Javascript is tans gedeaktiveer in jou blaaier. Sommige kenmerke van hierdie webwerf sal nie werk wanneer JavaScript gedeaktiveer is nie.
Registreer met jou spesifieke besonderhede en spesifieke middel van belang en ons sal die inligting wat jy verskaf, pas by artikels in ons uitgebreide databasis en jou dadelik 'n PDF-kopie per e-pos stuur.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departement Kardiologie, Poliambulanza Stigting Hospitaal, Brescia, 2 Departement Kardiologie, Katolieke Universiteit van die Heilige Hart van Rome, Italië Opsomming: Geneesmiddel-eluerende stente (DES) minimaliseer die beperkings van kaalmetaalstente (BMS) na perkutane koronêre intervensie. Alhoewel die bekendstelling van tweede-generasie DES hierdie verskynsel blykbaar gemodereer het in vergelyking met die eerste-generasie DES, bly daar ernstige kommer oor moontlike laat komplikasies van stentinplanting, soos stenttrombose (ST) en stentreseksie. Stenose (ISR). ST is 'n potensieel katastrofiese gebeurtenis wat aansienlik verminder is deur geoptimaliseerde stenting, nuwe stentontwerpe en dubbele antiplaatjieterapie. Die presiese meganisme wat die voorkoms daarvan verklaar, word ondersoek, en inderdaad is verskeie faktore daarvoor verantwoordelik. Die ISR in BMS is voorheen beskou as 'n bestendige toestand met 'n vroeë piek van intimale hiperplasie (na 6 maande) gevolg deur 'n regressieperiode van meer as 1 jaar. In teenstelling hiermee het beide kliniese en histologiese studies van DES'e bewyse getoon van volgehoue ​​neointimale groei tydens langtermyn-opvolg, 'n verskynsel bekend as die "laat inhaal"-verskynsel. Die persepsie dat ISR 'n relatief goedaardige kliniese toestand is, is onlangs uitgedaag deur bewyse dat pasiënte met ISR akute koronêre sindrome kan ontwikkel. Intrakoronêre beeldvorming is 'n indringende tegniek wat gestenteerde aterosklerotiese plate en kenmerke van genesing van bloedvate na stent kan identifiseer; Dit word dikwels gebruik om diagnostiese koronêre angiografie te voltooi en intervensionele prosedures aan te dryf. Intrakoronêre optiese koherensietomografie word tans as die mees gevorderde beeldtegniek beskou. In vergelyking met intravaskulêre ultraklank, bied dit beter resolusie (ten minste >10 keer), wat gedetailleerde karakterisering van die oppervlakstruktuur van die vaatwand moontlik maak. "In vivo" beeldstudies wat ooreenstem met histologiese bevindinge dui daarop dat chroniese inflammasie en/of endoteliale disfunksie laatstadium neo-aterosklerose binne BMS en DES kan veroorsaak. Daarom het neo-aterosklerose die primêre verdagte geword in die patogenese van laat stentmislukking. Sleutelwoorde: koronêre stent, stenttrombose, restenose, neoaterosklerose
Perkutane koronêre intervensie (PCI) met stentinplanting is die mees gebruikte prosedure vir die behandeling van simptomatiese koronêre arteriesiekte, en die tegniek ontwikkel steeds.1 Alhoewel geneesmiddel-eluerende stente (DES) die beperkings van kaalmetaalstente (BMS'e) verminder, kan laat komplikasies soos stenttrombose (ST) en in-stent restenose (ISR) met stentinplanting voorkom. Ernstige kommer bly steeds bestaan.2-5
Indien ST 'n potensieel katastrofiese gebeurtenis is, is die erkenning dat ISR 'n relatief goedaardige siekte is onlangs betwis deur bewyse van akute koronêre sindroom (AKS) in ISR-pasiënte.4
Vandag word intrakoronêre optiese koherensietomografie (OCT)6-9 as die huidige, moderne beeldtegniek beskou, wat beter resolusie as intravaskulêre ultraklank (IVUS) bied. "In vivo" beeldstudies,10-12 in ooreenstemming met histologiese bevindinge, toon 'n "nuwe" meganisme van vaskulêre reaksie na stentinplanting, met de novo "neoaterosklerose" binne BMS en DES.
In 1964 het Charles Theodore Dotter en Melvin P Judkins die eerste angioplastie beskryf. In 1978 het Andreas Gruntzig die eerste ballonangioplastie (gewone ballonangioplastie) uitgevoer; dit was 'n revolusionêre behandeling, maar het die nadele van akute sluiting van die bloedvate en restenose gehad.13 Dit het die ontdekking van koronêre stents aangedryf: Puel en Sigwart het die eerste koronêre stent in 1986 ontplooi, wat 'n stent verskaf het om akute sluiting van die bloedvate en laat sistoliese terugtrekking te voorkom.14 Alhoewel hierdie aanvanklike stents die skielike sluiting van die bloedvat voorkom het, het hulle ernstige endoteelskade en inflammasie veroorsaak. Later het twee baanbrekersproewe, die Belgies-Nederlandse Stent-proef 15 en die Stent Restenose-studie 16, die veiligheid van stenting met dubbele antiplaatjie-terapie (DAPT) en/of toepaslike ontplooiingstegnieke bepleit.17,18 Na hierdie proewe was daar 'n beduidende toename in die aantal PCI's wat uitgevoer is.
Die probleem van iatrogene in-stent neointimale hiperplasie na BMS-plasing is egter vinnig geïdentifiseer, wat gelei het tot ISR in 20%–30% van behandelde letsels. In 2001 is DES bekendgestel19 om die behoefte aan restenose en herintervensie te verminder. DES'e het die vertroue van kardioloë verhoog, wat dit moontlik maak om 'n toenemende aantal komplekse letsels te behandel wat vroeër gedink is om deur koronêre arterie bypass-oorplanting opgelos te word. In 2005 is 80%–90% van alle PCI's vergesel deur DES.
Alles het sy nadele, en sedert 2005 het kommer oor die veiligheid van "eerste-generasie" DES toegeneem, en nuwe-generasie stents soos 20,21 is ontwikkel en bekendgestel.22 Sedertdien het pogings om stentprestasie te verbeter vinnig gegroei, en nuwe, verrassende tegnologieë is steeds ontdek en vinnig op die mark gebring.
BMS is 'n dun draadbuis van gaas. Na eerste ervaring met die "Muur"-montering, Gianturco-Roubin-montering en Palmaz-Schatz-montering, is baie verskillende BMS'e nou beskikbaar.
Drie verskillende ontwerpe is moontlik: spoel, buisvormige gaas en gleufbuis. Spoelontwerpe bevat metaaldrade of -stroke wat in 'n sirkelvorm gevorm word; buisvormige gaasontwerpe bevat drade wat in 'n gaas saamgedraai is om 'n buis te vorm; gleufbuisontwerpe bestaan ​​uit metaalbuise wat met lasersny gemaak is. Hierdie toestelle wissel in samestelling (vlekvrye staal, nichroom, kobaltchroom), strukturele ontwerp (verskillende stutpatrone en -wydtes, diameters en lengtes, radiale sterkte, radiopasiteit) en afleweringstelsels (selfuitbreidend of ballonuitbreidbaar).
Oor die algemeen bestaan ​​die nuwe BMS uit 'n kobalt-chroom-legering, wat lei tot dunner stutte met verbeterde navigeerbaarheid, wat meganiese sterkte behou.
Hulle bestaan ​​uit 'n metaalstentplatform (gewoonlik vlekvrye staal) en is bedek met 'n polimeer wat anti-proliferatiewe en/of anti-inflammatoriese terapeutiese middels elueer.
Sirolimus (ook bekend as rapamisien) is oorspronklik ontwerp as 'n antifungale middel. Die werkingsmeganisme daarvan spruit uit die blokkering van selsiklusprogressie deur die oorgang van G1-fase na S-fase te blokkeer en neointima-vorming te inhibeer. In 2001 het die "eerste-in-mens"-ervaring met SES belowende resultate getoon, wat gelei het tot die ontwikkeling van die Cypher-stent.23 Groot proewe het die doeltreffendheid daarvan in die voorkoming van ISR gedemonstreer. vier-en-twintig
Paclitaxel is oorspronklik goedgekeur vir eierstokkanker, maar die kragtige sitostatiese eienskappe daarvan – die middel stabiliseer mikrotubuli tydens mitose, lei tot selsiklusarres en inhibeer neointimale vorming – maak dit die verbinding vir Taxus Express PES. Die TAXUS V- en VI-proewe het die langtermyn-effektiwiteit van PES in hoërisiko, komplekse koronêre arteriesiekte gedemonstreer.25,26 Die daaropvolgende TAXUS Liberté het 'n vlekvrye staalplatform vir makliker aflewering gehad.
Afdoende bewyse uit twee sistematiese oorsigte en meta-analises dui daarop dat SES 'n voordeel bo PES het as gevolg van laer koerse van ISR en teikenvatrevaskularisering (TVR), sowel as 'n neiging tot verhoogde akute miokardiale infarksie (AMI) in die PES-kohort. 27,28
Tweedegenerasie-toestelle het verminderde stutdikte, verbeterde buigsaamheid/afleweringsvermoë, verbeterde polimeer-biokompatibiliteit/dwelm-elusieprofiele en uitstekende her-endoteliseringskinetika. In die hedendaagse praktyk is hulle die mees gevorderde DES-ontwerpe en belangrike koronêre stents wat wêreldwyd ingeplant word.
Taxus Elements is 'n verdere ontwikkeling met 'n unieke polimeer wat ontwerp is om vroeë vrystelling te maksimeer en 'n nuwe platinum-chroom stutstelsel wat dunner stutte en verbeterde radiopasiteit bied. Die PERSEUS-proef 29 het soortgelyke resultate tussen Element en Taxus Express vir tot 12 maande opgemerk. Proewe wat taxus-elemente met ander tweede-generasie DES vergelyk, ontbreek egter.
Die zotarolimus-eluerende stent (ZES) Endeavor is gebaseer op 'n sterker kobalt-chroom stentplatform met hoër buigsaamheid en kleiner stentstutgrootte. Zotarolimus is 'n sirolimus-analoog met soortgelyke immuunonderdrukkende effekte, maar verbeterde lipofilisiteit om vaskulêre wandlokalisering te verbeter. ZES gebruik 'n nuwe fosforilcholienpolimeerlaag wat ontwerp is om biokompatibiliteit te maksimeer en inflammasie te minimaliseer. Die meeste middels word geëlueer tydens die aanvanklike beseringsfase, gevolg deur arteriële herstel. Na die eerste ENDEAVOR-proef het die daaropvolgende ENDEAVOR III-proef ZES met SES vergelyk, wat groter laat lumenverlies en ISR getoon het, maar minder groot nadelige kardiovaskulêre gebeure (MACE) as SES.30 Die ENDEAVOR IV-proef, wat ZES met PES vergelyk het, het weer 'n hoër voorkoms van ISR gevind, maar 'n laer voorkoms van AMI, oënskynlik van baie gevorderde ST in die ZES-groep.31 Die PROTECT-proef het egter nie daarin geslaag om 'n verskil in ST-koerse tussen die Endeavor- en Cypher-stents aan te toon nie.32
Endeavor Resolute is 'n verbeterde weergawe van die Endeavor-stent met 'n nuwe drielaag-polimeer. Die nuwer Resolute Integrity (soms na verwys as die derde generasie DES) is gebaseer op 'n nuwe platform met hoër afleweringsvermoëns (die Integrity BMS-platform), en 'n nuwe, meer bioversoenbare drielaag-polimeer kan die aanvanklike inflammatoriese reaksie onderdruk en die meeste van die middel oor die volgende 60 dae elueer. 'n Proefneming wat Resolute met Xience V (everolimus-eluerende stent [EES]) vergelyk het, het die nie-inferioriteit van die Resolute-stelsel getoon in terme van dood en teikenletselmislukking.33,34
Everolimus, 'n afgeleide van sirolimus, is ook 'n selsiklusinhibeerder wat gebruik word in die ontwikkeling van Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) EES. Die SPIRIT-proef 35-37 het verbeterde prestasie en verminderde MACE met Xience V getoon in vergelyking met PES, terwyl die EXCELLENT-proef getoon het dat EES nie minderwaardig was as SES in die onderdrukking van laat verlies na 9 maande en kliniese gebeure na 12 maande nie.38 Laastens het die Xience-stent voordele bo BMS getoon in die konteks van ST-segment-elevasie miokardiale infarksie (MI).39
EPC's is 'n deelversameling van sirkulerende selle wat betrokke is by vaskulêre homeostase en endoteelserstel. Verbetering van EPC's op die plek van vaskulêre besering sal vroeë herendotelisering bevorder, wat moontlik die risiko van ST verminder. EPC-biologie se eerste poging op die gebied van stentontwerp is die CD34-teenliggaambedekte Genous-stent, wat in staat is om sirkulerende EPC's deur sy hematopoïetiese merkers te bind om herendotelisering te verbeter. Alhoewel die aanvanklike studies bemoedigend was, dui onlangse bewyse op hoë koerse van TVR.40
In die lig van die potensieel nadelige effekte van polimeer-geïnduseerde vertraagde genesing, wat verband hou met die risiko van ST, bied bioabsorbeerbare polimere die voordele van DES, wat langdurige kommer oor polimeer-persistensie vermy. Tot op hede is verskillende bioabsorbeerbare stelsels goedgekeur (bv. Nobori en Biomatrix, biolimus-eluerende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar die literatuur wat hul langtermynresultate ondersteun, is beperk.41
Bioabsorbeerbare materiale het die teoretiese voordeel dat hulle aanvanklik meganiese ondersteuning bied wanneer elastiese terugslag oorweeg word en die langtermynrisiko's wat met bestaande metaalstutte verband hou, verminder. Nuwe tegnologieë het gelei tot die ontwikkeling van melksuur-gebaseerde polimere (poli-l-melksuur [PLLA]), maar baie stentstelsels is in ontwikkeling, hoewel die bepaling van die ideale balans tussen geneesmiddeleluering en afbraakkinetika 'n uitdaging bly. Die ABSORB-proef het die veiligheid en doeltreffendheid van everolimus-eluerende PLLA-stente gedemonstreer.43 Die tweede generasie Absorb-stent-hersiening was 'n verbetering teenoor die vorige een met 'n goeie 2-jaar opvolg.44 Die voortgesette ABSORB II-proef, die eerste gerandomiseerde proef wat die Absorb-stent met die Xience Prime-stent vergelyk, behoort verdere data te verskaf, en die eerste beskikbare resultate is belowend.45 Die ideale instelling, optimale inplantingstegniek en veiligheidsprofiel vir koronêre letsels moet egter beter verduidelik word.
Trombose in beide BMS en DES het swak kliniese uitkomste. In 'n register van pasiënte wat DES-inplanting ontvang het,47 het 24% van ST-gevalle tot die dood gelei, 60% tot nie-fatale MI, en 7% tot onstabiele angina. PCI in nood-ST is gewoonlik suboptimaal, met herhaling in 12% van gevalle.48
Gevorderde ST het potensieel nadelige kliniese uitkomste. In die BASKET-LATE-studie, 6 tot 18 maande na stentplasing, was die koerse van kardiale mortaliteit en nie-fatale MI hoër in die DES-groep as in die BMS-groep (onderskeidelik 4,9% en 1,3%).20 'n Meta-analise van nege proewe, waarin 5 261 pasiënte gerandomiseer is na SES, PES of BMS, het berig dat na 4 jaar van opvolg, SES (0,6% vs 0%, p=0,025) en PES (0,7%) die voorkoms van baie laat ST in vergelyking met BMS met 0,2% verhoog het, p=0,028).49 In teenstelling hiermee, in 'n meta-analise wat 5 108 pasiënte ingesluit het,21 is 'n relatiewe toename van 60% in dood of MI gerapporteer met SES in vergelyking met BMS (p=0,03), terwyl PES geassosieer was met 'n nie-beduidende toename van 15% (Opvolg 9 maande tot 3 jaar).
Talle registers, gerandomiseerde proewe en meta-analises het die relatiewe risiko van ST na BMS- en DES-inplanting ondersoek en het teenstrydige resultate gerapporteer. In 'n register van 6 906 pasiënte wat BMS of DES ontvang het, was daar geen verskille in kliniese uitkomste of ST-koerse gedurende 1-jaar opvolg nie.48 In 'n ander register van 8 146 pasiënte is die risiko van aanhoudende oortollige ST gevind as 0,6%/jaar in vergelyking met BMS.49 'n Meta-analise van proewe wat SES of PES met BMS vergelyk het, het 'n verhoogde risiko van mortaliteit en MI met eerste-generasie DES getoon in vergelyking met BMS, 21 en 'n ander meta-analise van 4 545 pasiënte wat gerandomiseer is na SES of BMS. Daar was geen verskil in die voorkoms van ST tussen PES en BMS na 4 jaar opvolg nie.50 Ander werklike studies het 'n verhoogde risiko van gevorderde ST en MI getoon by pasiënte wat eerste-generasie DES ontvang na staking van DAPT.51
Gegewe die teenstrydige bewyse, het verskeie saamgevoegde ontledings en meta-ontledings saam bepaal dat eerste-generasie DES en BMS nie beduidend verskil het in die risiko van dood of MI nie, maar SES en PES het 'n verhoogde risiko van baie gevorderde ST in vergelyking met BMS gehad. Om die beskikbare bewyse te hersien, het die Amerikaanse Voedsel- en Medisyne-administrasie (FDA) 'n kundigepaneel53 aangestel wat 'n verklaring uitgereik het waarin erken word dat eerste-generasie DES effektief was vir die aanduidings op die etiket en dat die risiko van baie gevorderde ST klein maar klein was. 'n Beduidende toename. Gevolglik beveel die FDA en die vereniging aan om die DAPT-periode tot 1 jaar te verleng, hoewel daar min data is om hierdie bewering te staaf.
Soos vroeër genoem, is tweede-generasie DES met gevorderde ontwerpkenmerke ontwikkel. CoCr-EES'e het die mees uitgebreide kliniese studies ondergaan. In 'n meta-analise deur Baber et al,54 wat 17 101 pasiënte ingesluit het, het CoCr-EES definitiewe/waarskynlike ST en MI aansienlik verminder in vergelyking met PES, SES en ZES na 21 maande. Laastens het Palmerini et al in 'n meta-analise van 16 775 pasiënte getoon dat CoCr-EES aansienlik laer vroeë, laat, 1- en 2-jaar definitiewe ST gehad het in vergelyking met ander saamgevoegde DES.55 Werklike studies het 'n vermindering in ST-risiko met CoCr-EES getoon in vergelyking met eerste-generasie DES.56
Re-ZES is vergelyk met CoCr-EES in RESOLUTE-AC en TWENTE proewe.33,57 Daar was geen beduidende verskil in die voorkoms van mortaliteit, miokardiale infarksie of definitiewe ST tussen die twee stents nie.
In 'n netwerkmeta-analise van 50 844 pasiënte, insluitend 49 gerandomiseerde beheerde studies (RCT's),58was CoCr-EES geassosieer met 'n beduidend laer voorkoms van definitiewe ST as BMS, 'n resultaat wat nie in ander DES waargeneem is nie; die vermindering was nie net beduidend vroeg en na 30 dae (kansverhouding [OR] 0.21, 95%-vertrouensinterval [VI] 0.11-0.42) en ook na 1 jaar (OR 0.27, 95%-VI 0.08-0.74) en 2 jaar (OR 0.35, 95%-VI 0.17–0.69) nie. In vergelyking met PES, SES en ZES, was CoCr-EES geassosieer met 'n laer voorkoms van ST na 1 jaar.
Vroeë ST hou verband met verskillende faktore. Onderliggende plaakmorfologie en trombuslas blyk uitkomste na PCI te beïnvloed; 59 Dieper stutpenetrasie as gevolg van nekrotiese kern (NC) prolaps, mediale skeur in stentlengtes, sekondêre disseksie met oorblywende marges, of beduidende marge-vernouing Optimale stenting, onvolledige apposisie en onvolledige uitbreiding60 Behandelingsregime met antiplaatjiemiddels beïnvloed nie die voorkoms van vroeë ST beduidend nie: die voorkoms van akute en subakute ST tydens DAPT in 'n gerandomiseerde proef wat BMS met DES vergelyk. Die koerse was soortgelyk (<1%).61 Dus blyk vroeë ST hoofsaaklik verband te hou met onderliggende terapeutiese letsels en chirurgiese faktore.
Vandag word daar veral gefokus op laat/baie laat ST. Indien prosedurele en tegniese faktore 'n belangrike rol speel in die ontwikkeling van akute en subakute ST, blyk die meganisme van vertraagde trombotiese gebeurtenisse meer kompleks te wees. Daar is voorgestel dat sekere pasiëntkenmerke risikofaktore vir gevorderde en baie gevorderde ST kan wees: diabetes mellitus, ACS tydens aanvanklike chirurgie, nierversaking, gevorderde ouderdom, verminderde uitwerpfraksie, groot nadelige kardiale gebeurtenisse binne 30 dae na aanvanklike chirurgie. Vir BMS en DES blyk prosedurele veranderlikes, soos klein bloedvatgrootte, bifurkasies, polivaskulêre siekte, verkalking, totale okklusie, lang stents, geassosieer te wees met die risiko van gevorderde ST.62,63 Onvoldoende reaksie op antiplaatjie-terapie is 'n belangrike risikofaktor vir gevorderde DES-trombose 51. Hierdie reaksie kan wees as gevolg van pasiënt-nie-nakoming, onderdosering, geneesmiddelinteraksies, komorbiditeite wat geneesmiddelrespons beïnvloed, genetiese polimorfismes op reseptorvlak (veral klopidogrelweerstand), en opregulering van ander plaatjie-aktiveringspaaie. In-stent neoaterosklerose word as 'n belangrike meganisme beskou. van laat stentmislukking, insluitend laat ST64 (afdeling "In-stent neoaterosklerose"). Die intakte endoteel skei die getromboseerde vaatwand en stentstutte van die bloedvloei en skei antitrombotiese en vasodilatoriese stowwe af. DES stel die vaatwand bloot aan antiproliferatiewe middels en 'n middel-eluerende platform met differensiële effekte op endoteelgenesing en -funksie, met 'n risiko van laat trombose.65 Patologiese studies dui daarop dat die duursame polimere van eerste-generasie DES kan bydra tot chroniese inflammasie, chroniese fibrienafsetting, swak endoteelgenesing en 'n gevolglike verhoogde risiko van trombose.3 Laat hipersensitiwiteit vir DES blyk nog 'n meganisme te wees wat tot ST lei. Virmani et al66 het nadoodse na-ST bevindinge gerapporteer wat aneurisme-uitbreiding by die stentsegment toon met plaaslike hipersensitiwiteitsreaksies wat bestaan ​​uit T-limfosiete en eosinofiele; Hierdie bevindinge kan die invloed van nie-rodeerbare polimere weerspieël.67 Stent-wanapposisie kan te wyte wees aan suboptimale stent-uitbreiding of maande na PCI voorkom. Alhoewel prosedurele wanapposisie 'n risikofaktor vir akute en subakute ST is, kan die kliniese betekenis van verworwe stent-wanapposisie afhang van aggressiewe arteriële hermodellering of geneesmiddel-geïnduseerde vertraagde genesing, maar die kliniese betekenis daarvan is kontroversieel.68
Die beskermende effekte van tweede-generasie DES kan vinniger en intakter endoteelvorming insluit, sowel as verskille in stentlegering en -struktuur, stutdikte, polimeer-eienskappe, en antiproliferatiewe geneesmiddeltipe, dosis en kinetika.
Relatief tot CoCr-EES, kan dun (81 µm) kobalt-chroom stentstutte, antitrombotiese fluoropolimere, lae polimeer en geneesmiddellading bydra tot 'n laer voorkoms van ST. Eksperimentele studies het getoon dat die trombose en plaatjie-afsetting van fluoropolimeer-bedekte stents aansienlik laer is as dié van kaalmetaalstents.69 Of ander tweede-generasie DES soortgelyke eienskappe het, verdien verdere studie.
Koronêre stente verbeter die chirurgiese sukseskoers van koronêre intervensies in vergelyking met tradisionele perkutane transluminale koronêre angioplastie (PTCA), wat meganiese komplikasies (vaskulêre okklusie, disseksie, ens.) en hoë restenose-koerse (tot 40%–50% van gevalle) het. Teen die laat 1990's is byna 70% van PCI's met BMS-inplanting uitgevoer.70
Ten spyte van vooruitgang in tegnologie, tegnieke en mediese behandelings, is die risiko van restenose na BMS-inplanting egter ongeveer 20%, met >40% in spesifieke subgroepe.71 Oor die algemeen het kliniese studies getoon dat restenose na BMS-inplanting, soortgelyk aan dié wat met konvensionele PTCA waargeneem word, 'n piek bereik na 3-6 maande en na 1 jaar verdwyn.72
DES verminder die voorkoms van ISR verder,73 alhoewel hierdie vermindering afhang van die angiografie en kliniese omgewing. Die polimeerlaag op die DES stel anti-inflammatoriese en anti-proliferatiewe middels vry, inhibeer neointima-vorming en vertraag die vaskulêre herstelproses vir maande tot jare.74 Aanhoudende neointimale groei tydens langtermyn-opvolg na DES-inplanting, 'n verskynsel bekend as "laat inhaal", is in kliniese en histologiese studies waargeneem.75
Vaskulêre besering tydens PCI veroorsaak 'n komplekse proses van inflammasie en herstel in 'n relatief kort tydperk (weke tot maande), wat lei tot endoteelvorming en neointimale bedekking. Volgens histopatologiese waarnemings was die neointimale hiperplasie (BMS en DES) na stentinplanting hoofsaaklik saamgestel uit proliferatiewe gladde spierselle in 'n proteoglikaanryke ekstrasellulêre matriks.70
Dus verteenwoordig neointimale hiperplasie 'n herstelproses wat koagulasie- en inflammatoriese faktore behels, sowel as selle wat gladde spierselproliferasie en ekstrasellulêre matriksvorming veroorsaak. Onmiddellik na PCI deponeer bloedplaatjies en fibrien op die vaatwand en werf leukosiete deur 'n reeks seladhesiemolekules. Rol-leukosiete heg aan aanhegtende bloedplaatjies deur die interaksie tussen leukosiet-integrin Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjieglikoproteïen Ibα 53 of fibrinogeen gebind aan bloedplaatjieglikoproteïen IIb/IIIa.76,77
Volgens opkomende data is beenmurg-afgeleide voorloperselle betrokke by vaskulêre reaksies en herstelprosesse. Mobilisering van EPC's vanaf beenmurg na perifere bloed bevorder endoteelregenerasie en postnatale neovaskularisasie. Dit blyk dat beenmurg gladde spiervoorloperselle (SMPC) na die plek van vaskulêre besering migreer, wat lei tot neointimale proliferasie.78 Voorheen is CD34-positiewe selle beskou as 'n vaste populasie van EPC's; verdere studies het getoon dat CD34-oppervlakantigeen eintlik ongedifferensieerde beenmurgstamselle herken met die vermoë om te differensieer in EPC's en SMPC's. Transdifferensiasie van CD34-positiewe selle na die EPC- of SMPC-afstammingslyn hang af van die plaaslike omgewing; iskemiese toestande veroorsaak differensiasie na die EPC-fenotipe om her-endotelialisering te bevorder, terwyl inflammatoriese toestande differensiasie na die SMPC-fenotipe veroorsaak om neointimale proliferasie te bevorder.79
Diabetes verhoog die risiko van ISR met 30%–50% na BMS-inplanting,80 en die hoër voorkoms van restenose by diabetiese pasiënte in vergelyking met nie-diabetiese pasiënte het ook in die DES-era voortgeduur. Die meganismes onderliggend aan hierdie waarneming is waarskynlik multifaktoriaal, wat sistemiese (bv. veranderlikheid in inflammatoriese reaksie) en anatomiese (bv. kleiner deursnee vate, langer letsels, diffuse siekte, ens.) faktore behels wat onafhanklik die risiko van ISR verhoog.70
Vaatdiameter en letsellengte het onafhanklik die voorkoms van ISR beïnvloed, met kleiner deursnee/langer letsels wat restenose-tempo's aansienlik verhoog het in vergelyking met groter deursnee/korter letsels.71
Die eerste-generasie stentplatforms het dikker stentstutte en hoër ISR-tempo's getoon in vergelyking met tweede-generasie stentplatforms met dunner stutte.
Daarbenewens was die voorkoms van restenose verwant aan stentlengte, met stentlengtes >35 mm amper twee keer so lank as dié <20 mm. Die finale minimum lumendiameter van die stent het ook 'n belangrike rol gespeel: 'n kleiner finale minimum lumendiameter het 'n beduidend verhoogde risiko van restenose voorspel.81,82
Tradisioneel word intimale hiperplasie na BMS-inplanting as stabiel beskou, met 'n vroeë piek tussen 6 maande en 1 jaar, gevolg deur 'n laat rustperiode. 'n Vroeë piek van intimale groei is voorheen gerapporteer, gevolg deur intimale regressie met lumenvergroting etlike jare na stentinplanting;71 gladde spierselmaturasie en veranderinge in die ekstrasellulêre matriks is voorgestel as moontlike meganismes vir laat neointimale regressie.83 Studies met langer langtermynopvolg het egter 'n driefasige reaksie na BMS-plasing getoon, met vroeë restenose, intermediêre regressie en laat lumen restenose.84
In die DES-era is laat neointimale groei aanvanklik gedemonstreer na SES- of PES-inplanting in diermodelle.85 Verskeie IVUS-studies het 'n vroeë verswakking van intimale groei getoon, gevolg deur 'n laat inhaal oor tyd na SES- of PES-inplanting, moontlik as gevolg van 'n voortdurende inflammatoriese proses.86
Ten spyte van die "stabiliteit" wat tradisioneel aan ISR toegeskryf word, ontwikkel ongeveer een derde van BMS ISR-pasiënte ACS.4
Daar is toenemende bewyse dat chroniese inflammasie en/of endoteelinsufficiensie gevorderde neoaterosklerose binne BMS en DES (hoofsaaklik eerste-generasie DES) veroorsaak, wat 'n belangrike meganisme vir gevorderde ISR of gevorderde ST kan wees. Inoue et al. 87 het histologiese bevindinge van outopsiemonsters na die inplanting van Palmaz-Schatz-koronêre stents gerapporteer, wat daarop dui dat peri-stent-inflammasie nuwe indolente aterosklerotiese veranderinge binne die stent kan versnel. Ander studies10 het getoon dat restenotiese weefsel binne die BMS, oor 5 jaar, bestaan ​​uit nuut opkomende aterosklerose, met of sonder peri-stent-inflammasie; Monsters van ACS-gevalle toon tipiese kwesbare plate in inheemse koronêre arteries. Histologiese morfologie van die blok met skuimmakrofage en cholesterolkristalle. Daarbenewens is 'n beduidende verskil in die tyd tot ontwikkeling van nuwe aterosklerose opgemerk toe BMS en DES vergelyk is.11,12 Die vroegste aterosklerotiese veranderinge in skuimmakrofaaginfiltrasie het 4 maande na SES-inplanting begin, terwyl dieselfde veranderinge in BMS-letsels 2 jaar later plaasgevind het en 'n seldsame bevinding tot 4 jaar gebly het. Verder het DES-stenting vir onstabiele letsels soos dunkapfibroaterosklerose (TCFA) of intimale ruptuur 'n korter tyd tot ontwikkeling in vergelyking met BMS. Dus blyk neoaterosklerose meer algemeen te wees en kom vroeër voor in eerste-generasie DES as in BMS, moontlik as gevolg van 'n ander patogenese.
Die impak van tweede-generasie DES of DES in ontwikkeling moet nog bestudeer word; hoewel sommige bestaande waarnemings van tweede-generasie DES'e88 minder inflammasie aandui, is die voorkoms van neoaterosklerose soortgelyk aan dié van eerste-generasie, maar verdere navorsing is steeds nodig.