الجافا سكريبت غير مفعل حاليا في متصفحك.لن تعمل بعض ميزات هذا الموقع إذا تم تعطيل JavaScript.
سجل مع التفاصيل الخاصة بك والعقار المحدد الذي يهمك ، وسنطابق المعلومات التي تقدمها مع المقالات الموجودة في قاعدة البيانات الشاملة الخاصة بنا وسنرسل لك نسخة PDF على الفور عبر البريد الإلكتروني.
Marta Francesca Brancati ، 1 Francesco Burzotta ، 2 Carlo Trani ، 2 Ornella Leonzi ، 1 Claudio Cuccia ، 1 Filippo Crea2 1 قسم أمراض القلب ، مستشفى Poliambulanza Foundation ، Brescia ، 2 قسم أمراض القلب ، الجامعة الكاثوليكية للقلب المقدس لروما ، إيطاليا ملخص: Drug Stents المغلفة باستخدام (DES) تقلل من القيود.ومع ذلك ، في حين يبدو أن إدخال الجيل الثاني من DES قد قلل من هذه الظاهرة مقارنة بالجيل الأول من DES ، لا تزال هناك مخاوف كبيرة بشأن المضاعفات المتأخرة المحتملة لزرع الدعامة مثل تجلط الدعامات (ST) واستئصال الدعامة والتضيق (SSI).ST هو حدث كارثي محتمل تم تقليله بشكل كبير من خلال زرع الدعامة المحسنة ، وتصميمات الدعامات الجديدة ، والعلاج المزدوج المضاد للصفيحات.الآلية الدقيقة التي تفسر حدوثها قيد التحقيق ، وبالفعل هناك عدة عوامل مسؤولة.تم اعتبار ISR في BMS سابقًا حالة مستقرة مع ذروة مبكرة من تضخم داخلي (في 6 أشهر) تليها فترة انحدار لأكثر من 1 سنة.في المقابل ، أظهرت كل من الدراسات السريرية والنسيجية لـ DES دليلًا على النمو العصبي المستمر على مدى فترة متابعة طويلة ، وهي ظاهرة تُعرف باسم ظاهرة "اللحاق المتأخر".فكرة أن ISR هي حالة سريرية حميدة نسبيًا تم دحضها مؤخرًا من خلال الدليل على أن المرضى الذين يعانون من ISR قد يصابون بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.التصوير داخل التاج هو تقنية جائرة لتحديد لويحات تصلب الشرايين وعلامات شفاء الأوعية الدموية بعد الدعامة ، وغالبًا ما تستخدم لإكمال تصوير الأوعية التاجية التشخيصية وإجراء الإجراءات التدخلية.يعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري داخل التاج حاليًا أكثر طرق التصوير تقدمًا. إنه يوفر ، مقارنة بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية ، دقة أفضل (على الأقل> 10 مرات) ، مما يسمح بالتوصيف التفصيلي للبنية السطحية لجدار الوعاء الدموي. إنه يوفر ، مقارنة بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية ، دقة أفضل (على الأقل> 10 مرات) ، مما يسمح بالتوصيف التفصيلي للبنية السطحية لجدار الوعاء الدموي. оно обеспечивает، по сравнению с внутрисосудистым УЗИ، лучшее разрешение (по крайней мере،> 10 ооз) ، арактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. إنه يوفر ، مقارنة بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية ، دقة أفضل (على الأقل> 10 مرات) ، مما يسمح بتوصيف مفصل للبنية السطحية لجدار الوعاء الدموي.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更好 的 分辨率 （至少> 10 倍） ， 允许 详细 表征 血管 壁 的 表面 结构与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表征 血管 壁 表面 结构。بالمقارنة مع الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية ، فإنه يوفر دقة أفضل (10 مرات على الأقل) ، مما يسمح بتوصيف مفصل للهيكل السطحي لجدار الوعاء الدموي.تشير دراسات التصوير في الجسم الحي المتسقة مع النتائج النسيجية إلى أن الالتهاب المزمن و / أو الخلل البطاني قد يؤدي إلى حدوث تصلب عصبي متقدم في HMS و DES.وهكذا ، أصبح التصلب العصبي الجديد المشتبه به الرئيسي في التسبب في فشل الدعامة المتأخرة.الكلمات المفتاحية: الدعامة التاجية ، تجلط الدعامات ، عودة التضيق ، التصلب العصبي الحديث.
يعد التدخل التاجي عن طريق الجلد باستخدام الدعامة هو الإجراء الأكثر استخدامًا لعلاج مرض الشريان التاجي المصحوب بأعراض ، وتستمر هذه التقنية في التطور.1 على الرغم من أن دعامات التصفية الدوائية (DES) تقلل من قيود الدعامات غير المطلية (UES) ، إلا أن المضاعفات المتأخرة مثل تجلط الدعامات (ST) وفي عودة تضيق الدعامة (ISR) يمكن أن تحدث مع زرع الدعامة ، ولا تزال هناك مخاوف خطيرة.2-5
إذا كانت ST حدثًا كارثيًا محتملاً ، فإن قبول أن ISR هو مرض حميد نسبيًا قد تم الطعن فيه مؤخرًا من خلال دليل على متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) في المرضى الذين يعانون من ISR.أربعة
اليوم ، يعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري داخل التاج (OCT) 6-9 طريقة تصوير حديثة تقدم دقة أفضل من الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية (IVUS).تظهر دراسات التصوير في الجسم الحي 10-12 المتسقة مع النتائج النسيجية آلية استجابة وعائية "جديدة" بعد زرع الدعامة مع "التصلب العصبي الجديد" de novo داخل BMS و DES.
في عام 1964 ، وصف تشارلز ثيودور دوتر وميلفن بي جودكينز أول عملية رأب للأوعية.في عام 1978 ، أجرى أندرياس جرونزيغ أول قسطرة بالبالون (رأب الوعاء بالبالون التقليدي) ؛لقد كان علاجًا ثوريًا ، ولكن كان له أيضًا عيوب انسداد الأوعية الدموية الحاد وتضيقها.13 أدى ذلك إلى اكتشاف الدعامات التاجية: قام بويل وسيغوارت بتركيب أول دعامة للشريان التاجي في عام 1986 ، مما يوفر دعامة لمنع إغلاق الوعاء الدموي الحاد والتراجع الانقباضي المتأخر.14 على الرغم من أن هذه الدعامات الأولية حالت دون الإغلاق المفاجئ للأوعية ، إلا أنها تسببت في تلف شديد في بطانة الأوعية الدموية والتهاب.في الآونة الأخيرة ، دعت دراستان بارزتان ، دراسة الدعامات البلجيكية الهولندية 15 ودراسة عودة تضيق الدعامة 16 ، إلى سلامة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) و / أو طرق النشر المناسبة.17،18 بعد هذه التجارب ، زاد عدد PCIs بشكل ملحوظ.
ومع ذلك ، تم التعرف بسرعة على مشكلة تضخم neointima علاجي المنشأ في الدعامة بعد وضع BMS ، مما أدى إلى ISR في 20-30 ٪ من الآفات المعالجة.تم تقديم DES19 في عام 2001 لتقليل الحاجة إلى عودة التضيق وإعادة الجراحة.زاد DES من ثقة أطباء القلب من خلال السماح بعلاج عدد متزايد من الآفات المعقدة التي كانت تعتبر في السابق قابلة للعلاج عن طريق تطعيم مجازة الشريان التاجي.في عام 2005 ، كان 80-90٪ من جميع الـ PCI مصحوبة بـ DES.
كل شيء له عيوبه ، ومنذ عام 2005 ازدادت المخاوف بشأن سلامة "الجيل الأول" من DES ، تم تطوير وإدخال جيل جديد من الدعامات مثل 20،21.22 منذ ذلك الحين ، نمت الجهود المبذولة لتحسين أداء الدعامات بسرعة ، واستمر اكتشاف تقنيات جديدة ومثيرة وعرضها بسرعة في السوق.
BMS عبارة عن أنبوب شبكي سلكي ناعم.بعد التجربة الأولى مع Wall mount و Gianturco-Roubin mount و Palmaz-Schatz mount ، تتوفر الآن العديد من أنظمة BMS المختلفة.
تتوفر ثلاثة تصميمات مختلفة: سربنتين ، وشبكة أنبوبية وأنبوب مشقوق.تتكون تصميمات اللفائف من أسلاك أو شرائط معدنية تشكل شكل ملف دائري ؛في تصميمات الشبكات الأنبوبية ، يتم لف الأسلاك معًا في شبكة تشكل أنبوبًا ؛تتكون التصميمات المشقوقة من أنابيب معدنية مقطوعة بالليزر.تختلف هذه الأجهزة من حيث التركيب (الفولاذ المقاوم للصدأ ، والنيكروم ، والكروم الكوبالت) ، والتصميم (مختلف أشكال وأبعاد المباعد ، والأقطار والأطوال ، والقوة الشعاعية ، والسعة الإشعاعية) ، وأنظمة التوصيل (ذاتية التمدد أو قابلة للتوسيع بالبالون).
كقاعدة عامة ، يتكون نظام BMS الجديد من سبيكة الكوبالت والكروم ، مما ينتج عنه دعامات أرق وأداء قيادة محسن وقوة ميكانيكية محتفظ بها.
وهي تتكون من دعامة معدنية (عادة من الفولاذ المقاوم للصدأ) ومغلفة ببوليمر يطلق عوامل علاجية مضادة للتكاثر و / أو مضادة للالتهابات.
تم تطوير Sirolimus (المعروف أيضًا باسم rapamycin) في الأصل كعامل مضاد للفطريات.ترتبط آلية عملها بمنع تقدم دورة الخلية عن طريق منع الانتقال من طور G1 إلى طور S وتثبيط تكوين neointima.في عام 2001 ، أظهرت التجربة "البشرية الأولى" مع SES نتائج واعدة ، مما أدى إلى تطوير الدعامة Cypher.أثبتت 23 تجربة كبيرة فعاليتها في منع الأشعة تحت الحمراء.24
تمت الموافقة على باكليتاكسيل في الأصل لعلاج سرطان المبيض ، ولكن خصائصه الفعالة في تثبيط الخلايا - حيث يعمل الدواء على تثبيت الأنابيب الدقيقة أثناء الانقسام ، ويسبب توقف دورة الخلية ، ويمنع تكوين الخلايا العصبية - تجعله مركبًا لـ Taxus Express PES.أظهرت تجارب TAXUS V و VI فعالية طويلة الأمد لـ PES في أمراض القلب التاجية المعقدة عالية الخطورة.25،26 تميزت TAXUS Liberté اللاحقة بمنصة من الفولاذ المقاوم للصدأ لسهولة التسليم.
تشير أدلة قوية من مراجعتين منهجيتين وتحليلات تلوية إلى أن SES لها ميزة على PES نظرًا لانخفاض معدلات IVR وإعادة توعية الأوعية المستهدفة (TVA) ، بالإضافة إلى اتجاه نحو زيادة احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) في مجموعة PES.27.28
لقد قللت أجهزة الجيل الثاني من سماكة العمود ، وتحسين المرونة / القابلية للتسليم ، وتحسين التوافق الحيوي للبوليمر / ملامح إزالة العقاقير ، وحركية إعادة التهيئة الفائقة.في الممارسة الحالية ، هذه هي تصميمات DES الأكثر تقدمًا والدعامات التاجية الرئيسية المزروعة في جميع أنحاء العالم.
تأخذ Taxus Elements هذه الخطوة إلى الأمام مع بوليمر فريد مصمم لإطلاق مبكر للغاية ونظام مباعد جديد من البلاتين والكروم يوفر فواصل أرق وزيادة سعة الإشعاع.لاحظت دراسة PERSEUS 29 نتائج مماثلة بين Element و Taxus Express لمدة تصل إلى 12 شهرًا.ومع ذلك ، لا توجد تجارب كافية تقارن عناصر الطقسوس مع الجيل الثاني من DESs.
تعتمد دعامة Endeavor Zotarolimus المطلية (ZES) على منصة أقوى من الدعامات المصنوعة من الكوبالت والكروم مع مرونة أعلى ودعامة أصغر.Zotarolimus هو نظير sirolimus له تأثيرات مثبطة للمناعة مماثلة ، ولكن مع زيادة محبة الدهون لتحسين التوطين في جدار الوعاء الدموي.تستخدم ZES طلاء بوليمر فسفوريل كولين جديدًا مصممًا لزيادة التوافق الحيوي وتقليل الالتهاب.تُغسل معظم الأدوية في المرحلة الأولى من الإصابة ، يليها إصلاح الشرايين.بعد تجربة ENDEAVOR الأولى ، قارنت تجربة ENDEAVOR III اللاحقة ZES مع SES ، والتي أظهرت فقدانًا أعلى في التجويف المتأخر ونبضات القلب ولكن أقل من أحداث القلب والأوعية الدموية العكسية الخطيرة (MACEs) مقارنة بـ SES.30 وجدت دراسة ENDEAVOR IV التي قارنت ZES مع PES مرة أخرى ارتفاعًا في حدوث SIS ولكن انخفاض معدل MI ، ويفترض أنه يرجع إلى ST الشائع جدًا في مجموعة ZES.31 ومع ذلك ، فشلت دراسة PROTECT في إثبات وجود اختلاف في تردد ST بين دعامات Endeavour و Cypher.32
إن Endeavour Resolute هو نسخة محسنة من دعامة إنديفور ببوليمر جديد ثلاثي الطبقات.تعتمد تقنية Resolute Integrity الأحدث (التي يشار إليها أحيانًا بالجيل الثالث من DES) على منصة جديدة ذات إمكانات توصيل أعلى (منصة Integrity BMS) وبوليمر جديد أكثر توافقًا حيويًا ثلاثي الطبقات يمكنه كبح الاستجابة الالتهابية الأولية وإزالة المزيد من الدواء خلال الـ 60 يومًا القادمة.أظهرت تجربة قارنت Resolute مع Xience V (دعامة التملق everolimus [EES]) أن نظام Resolute كان فعالًا بنفس القدر من حيث الوفيات وفشل الآفة المستهدفة.33.34
Everolimus ، أحد مشتقات sirolimus ، هو أيضًا مثبط لدورة الخلية يستخدم في تطوير EES Xience (منصة BMS متعددة الوصلات) / Promus (منصة Platinum Chromium).أظهرت تجربة SPIRIT 35-37 نتائج محسّنة وخفضت MACE مع Xience V مقارنة بـ PES ، بينما أظهرت تجربة EXCELLENT أن EES كانت جيدة مثل SES في قمع الخسارة المتأخرة في 9 أشهر والأحداث السريرية في 12 شهرًا.38 أخيرًا ، ثبت أن دعامة Xience متفوقة على BMS في حالة احتشاء عضلة القلب الناتج عن ارتفاع ST (MI).39
EPCs هي مجموعة فرعية من الخلايا المنتشرة المشاركة في التوازن الوعائي وإصلاح البطانة.ستؤدي زيادة EPC في موقع إصابة الأوعية الدموية إلى تعزيز إعادة التوطيد المبكر ، مما قد يقلل من خطر الإصابة بـ ST.أول غزوة EPC Biology في تصميم الدعامات هي الدعامة Genous ، المغلفة بأجسام مضادة لـ CD34 ، قادرة على ربط EPCs المتداولة عبر علامات مكونة للدم لتعزيز إعادة التكاثر البطاني.بينما كانت الدراسات الأولية مشجعة ، تشير الأدلة الحديثة إلى ارتفاع معدلات TVR.40
نظرًا للتأثيرات الضارة المحتملة للشفاء المتأخر الناجم عن البوليمر والمرتبط بمخاطر ST ، تقدم البوليمرات القابلة للامتصاص فوائد DES من خلال تجنب المخاوف طويلة الأمد بشأن ثبات البوليمر.حتى الآن ، تمت الموافقة على العديد من الأنظمة القابلة للامتصاص الحيوي (على سبيل المثال ، Nobori و Biomatrix ، biolimus eluting stent ، Synergy ، EES ، Ultimaster ، SES) ، ولكن الأدبيات التي تدعم نتائجها على المدى الطويل محدودة.41
تتمتع المواد القابلة للامتصاص الحيوي بميزة نظرية تتمثل في توفير الدعم الميكانيكي في البداية عند أخذ الارتداد المرن في الاعتبار وتقليل المخاطر طويلة الأجل المرتبطة بالدعامات المعدنية الموجودة.أدت التقنيات الجديدة إلى تطوير بوليمرات حمض اللاكتيك (بولي-إل-لاكتيك حمض [PLLA]) ، ولكن العديد من أنظمة الدعامات قيد التطوير ، على الرغم من أن إيجاد التوازن المثالي بين شطف الدواء وحركية التحلل لا يزال يمثل تحديًا.أظهرت دراسة ABSORB سلامة وفعالية دعامات PLLA المطلية بـ everolimus.43 كانت مراجعة الجيل الثاني من دعامة الامتصاص أفضل من النسخة السابقة مع متابعة جيدة لمدة عامين.44 يجب أن توفر دراسة ABSORB II الحالية ، وهي أول تجربة عشوائية تقارن دعامة الامتصاص مع دعامة Xience Prime ، بيانات إضافية ، والنتائج الأولى المتاحة واعدة.45 ومع ذلك ، يجب توضيح الظروف المثالية وتقنية الزرع المثلى وملف الأمان في مرض الشريان التاجي.
التخثر في كل من BMS و DES له نتائج سريرية سلبية.في سجل المرضى المزروعين بـ DES ، أدى 47 24٪ من حالات ST إلى الوفاة ، و 60٪ في MI غير المميتة ، و 7٪ في الذبحة الصدرية غير المستقرة.عادة ما يكون التداخل الإكليلي عبر الجلد للـ ST العاجل دون المستوى الأمثل ، مع تكرار في 12٪ من الحالات.48
الموسعة ST لها نتائج سريرية سلبية محتملة.في دراسة BASKET-LATE ، بعد 6-18 شهرًا من وضع الدعامة ، كانت معدلات الوفيات القلبية والاحتيال القلبي غير المميت أعلى في مجموعة DES مقارنة بمجموعة SMP (4.9٪ و 1.3٪ على التوالي).20 أظهر التحليل التلوي لتسع دراسات تم فيها اختيار 5261 مريضًا عشوائيًا إلى SES أو PES أو BMS أنه بعد 4 سنوات من المتابعة ، زاد SES (0.6٪ مقابل 0٪ ، p = 0.025) و PES (0.7٪)) حدوث ST في وقت متأخر جدًا مقارنة بـ BMS بنسبة 0.2٪ ، p = 0.028).49 في المقابل ، في التحليل التلوي الذي شمل 5108 مريضًا ، 21 تم الإبلاغ عن زيادة نسبية بنسبة 60 ٪ في معدل الوفيات أو MI مع SES مقارنة مع BMS (p = 0.03) ، بينما ارتبط PES بزيادة غير مهمة بنسبة 15 ٪ (انظر - حتى 9 أشهر إلى 3 سنوات).
فحصت العديد من السجلات والتجارب العشوائية والتحليلات التلوية الخطر النسبي لـ ST بعد زرع BMS و DES وأبلغت عن نتائج متضاربة.في سجل 6906 مريضًا تم علاجهم بـ BMS أو DES ، لم تكن هناك فروق في النتائج السريرية أو معدلات ST في 1 سنة من المتابعة.48 في سجل آخر لـ 8146 مريضًا ، وجد أن خطر زيادة ST المستمرة بنسبة 0.6 ٪ سنويًا مقارنة بـ BMS.49 أظهر التحليل التلوي للدراسات التي تقارن SES أو PES مع SMPs زيادة خطر الوفيات و MI مع الجيل الأول DES مقارنة مع SMPs ، 21 وتحليل تلوي آخر لـ 4545 مريضًا تم اختيارهم عشوائياً لـ SES أو ST بين PES و BMS في 4 سنوات من المتابعة.أظهرت 50 دراسات أخرى في العالم الحقيقي زيادة خطر الإصابة بـ ST و MI التقدمي في المرضى الذين عولجوا بالجيل الأول من DES بعد التوقف عن DAPT.51
بالنظر إلى البيانات المتضاربة ، حددت العديد من التحليلات المجمعة والتحليلات التلوية بشكل جماعي أن DES والجيل الأول من SGM لا يختلفان بشكل كبير في خطر الوفاة أو MI ، لكن SES و PES كان لهما خطر متزايد من ST الشائع جدًا مقارنة بـ SGM.لمراجعة الأدلة المتاحة ، عينت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لجنة خبراء 53 أصدرت بيانًا يعترف بأن الجيل الأول من DES فعال كما هو موصوف وأن مخاطر المراحل المتقدمة جدًا من ST صغيرة ، ولكنها ليست كبيرة.، زيادة كبيرة.نتيجة لذلك ، توصي إدارة الغذاء والدواء والجمعية بتمديد فترة DAPT إلى سنة واحدة ، على الرغم من وجود القليل من الأدلة لدعم هذا الادعاء.
كما ذكرنا سابقًا ، تم تطوير الجيل الثاني من DES بميزات تصميم محسّنة.خضع CoCr-EES لأكثر الأبحاث السريرية شمولاً.في تحليل تلوي أجراه Baber وزملاؤه 54 من 17101 مريضًا ، قلل CoCr-EES بشكل كبير / محتمل ST و MI مقارنةً بـ PES و SES و ZES في 21 شهرًا.أخيرًا ، أظهر Palmerini et al في التحليل التلوي لـ 16775 مريضًا أن CoCr-EES لديه ST أقل بكثير مبكرًا ومتأخرًا وعامًا واحدًا وسنتين مقارنةً بـ DES المجمعة الأخرى.أظهرت 55 دراسات من واقع الحياة انخفاضًا في خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي باستخدام CoCr-EES مقارنةً بالجيل الأول من DES.56
تمت مقارنة Re-ZES مع CoCr-EES في دراسات RESOLUTE-AC و TWENTE.33،57 لم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات أو احتشاء عضلة القلب أو مقطع ST محدد بين الدعامتين.
في تحليل تلوي شبكي لـ 50844 مريضًا ، بما في ذلك 49 تجربة معشاة ذات شواهد ، ارتبط 58 CoCr-EES بحدوث أقل بكثير من ST من BMS ، وهو اكتشاف لم يُشاهد مع DES الآخر ؛لم يكن الانخفاض "مبكرًا بشكل ملحوظ" وبعد 30 يومًا فقط (58).نسبة الأرجحية [OR] 0.21 ، فاصل الثقة 95٪ [CI] 0.11-0.42) وفي سنة واحدة (OR 0.27 ، 95٪ CI 0.08-0.74) وسنتين (OR 0.35 ، 95٪ CI 0.17-0.69).مقارنة بـ PES و SES و ZES ، ارتبط CoCr-EES بمعدل ST أقل في سنة واحدة.
يرتبط ST المبكر بعوامل مختلفة. يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية وعبء الجلطة يؤثران على النتيجة بعد PCI ؛ 59 من تغلغل الدعامات العميقة بواسطة هبوط النواة النخرية (NC) ، التمزق الإنسي الطويل داخل الدعامة ، الدعامات دون المستوى الأمثل مع تشريح الحافة المتبقية أو تضيق الحافة الكبير ، التطبيق غير المكتمل ، والتوسع غير الكامل للدعامة المزروعة قد يزيد من مخاطر العقاقير العلاجية غير المنتظمة. في BMSs مع DESs ، كانت معدلات ST الحادة وتحت الحاد أثناء DAPT متشابهة (<1٪) .وبالتالي ، يبدو أن ST المبكر مرتبط بشكل أساسي بالآفات المعالجة الكامنة والعوامل الإجرائية. يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية وعبء الجلطة يؤثران على النتيجة بعد PCI ؛ 59 من تغلغل الدعامات العميقة بواسطة هبوط النواة النخرية (NC) ، التمزق الإنسي الطويل داخل الدعامة ، الدعامات دون المستوى الأمثل مع تشريح الحافة المتبقية أو تضيق الحافة الكبير ، التطبيق غير المكتمل ، والتوسع غير الكامل للدعامة المزروعة قد يزيد من مخاطر العقاقير العلاجية غير المنتظمة. في BMSs مع DESs ، كانت معدلات ST الحادة وتحت الحاد خلال DAPT متشابهة (<1 ٪). لذا ، يبدو أن ST في وقت مبكر مرتبط بشكل أساسي بالآفات المعالجة الأساسية والعوامل الإجرائية. орфология лежащей в основе бляшки и тромбоз، по-видимому، влияют на исход после؛ 59 более арбоз з-за пролапса некротического ядра (NC) ، длинного медиального разрыва внутри стента، субоптималстьно ми краевыми раслоениями или значительным краевым стенозом، неполной аппозицией и неполнитрасшнито нта может увеличить риск ST.60 Терапевтический рерапевтический режим антитромбоцитарных препаратов препаратов оказывает сущнснсто аннего ST: в рандомизированном иследовании، сравнивающем BMS и DES، астота острого и подострого ST во во во. 61 аким образом، ранняя ST، по-видимому، в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченонининия факторами. يبدو أن مورفولوجيا البلاك والتخثر الأساسيين يؤثران على النتيجة بعد PCI ؛ 59 من خلال اختراق دعامة أعمق بسبب هبوط النواة النخرية (NC) في وقت مبكر ، لا يؤثر التمزق الإنسي الطويل داخل الدعامة ، والدعامات دون المستوى الأمثل مع التضييق الهامشي المتبقي أو تضيق هامشي كبير ، والتطبيق غير المكتمل والتوسع غير الكامل للدعامة المزروعة قد يؤدي إلى زيادة خطر العلاج الناقص للدعامة المزروعة. تجربة مقارنة BMS و DES ، كان وقوع ST الحادة وتحت الحاد أثناء DAPT هو نفسه (<1 ٪). وهكذا ، يبدو أن ST المبكر مرتبط بشكل أساسي بالآفات المعالجة الكامنة والعوامل الإجرائية.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 负荷 似乎 PCI 后 的 结果 ； 59 坏死 核心 (NC) 脱垂 导致 的 更深 支柱 穿透 、 支架 内 长 撕裂 、 具有 残余 边缘 显 着 边缘 狭窄 的 次.لا شيء لا شيء发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 率 相似 （<1٪） .61يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية والتخثر يؤثران على النتائج بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد ؛59 تغلغل أعمق للدعامة بسبب هبوط النواة النخرية (NC) ، أو التمزق الإنسي في طول الدعامة ، أو التشريح الثانوي مع الهوامش المتبقية ، أو تضييق الهامش بشكل كبير الدعامات المثلى ، والتركيب غير الكامل ، والتوسع غير الكامل 60 ليس لنظام مضاد الصفيحات تأثير كبير على الوقوع المبكر لـ ST: حدوث مقارنة ST الحادة وتحت الحاد أثناء تجربة DAPT العشوائية.ترتبط في المقام الأول بالآفات العلاجية الكامنة والعوامل الجراحية.
اليوم ، يتم التركيز على ST في وقت متأخر / متأخر جدًا.بينما يبدو أن العوامل الإجرائية والتقنية تلعب دورًا رئيسيًا في تطوير ST الحادة وتحت الحاد ، يبدو أن آلية الأحداث الخثارية المتأخرة أكثر تعقيدًا.لقد تم اقتراح أن بعض خصائص المريض قد تكون عوامل خطر للإصابة بـ ST التدريجي والمتقدم للغاية: داء السكري ، ACS في وقت الجراحة الأولية ، الفشل الكلوي ، تقدم العمر ، انخفاض الكسر القذفي ، الأحداث القلبية العكسية الكبرى في غضون 30 يومًا من الجراحة الأولية.بالنسبة إلى BMS و DES ، يبدو أن المتغيرات الإجرائية مثل حجم الوعاء الصغير ، والتشعبات ، والأمراض متعددة الأوعية الدموية ، والتكلس ، والانسداد الكامل ، والدعامات الطويلة مرتبطة بخطر الإصابة بـ ST التدريجي.62،63 ضعف الاستجابة للعلاج بمضادات الصفيحات هو عامل خطر رئيسي لتجلط DES التدريجي 51.قد تكون هذه الاستجابة بسبب عدم امتثال المريض ، والجرعة المنخفضة ، والتفاعلات الدوائية ، والأمراض المصاحبة التي تؤثر على الاستجابة للأدوية ، وتعدد الأشكال الجيني على مستوى المستقبلات (خاصة مقاومة الكلوبيدوجريل) ، وتفعيل المسارات الأخرى لتنشيط الصفائح الدموية.يعتبر تصلب الدعامة الحديثة آلية مهمة لفشل الدعامة المتأخرة ، بما في ذلك ST64 المتأخر (قسم "التصلب العصبي الدعامات").تفصل البطانة السليمة جدار الوعاء الدموي المخثر وأعمدة الدعامة عن مجرى الدم وتفرز مواد مضادة للتخثر وتوسع الأوعية.يعرض DES جدار الوعاء الدموي للأدوية المضادة للتكاثر ومنصة إطلاق الدواء ، مع تأثيرات متفاوتة على الشفاء والوظيفة البطانية ، مع خطر تجلط الدم المتأخر.65 وقد أظهرت الدراسات الباثولوجية أن الجيل الأول القوي من بوليمرات DES يمكن أن يساهم في الالتهاب المزمن ، وترسب الفيبرين المزمن ، وضعف الالتئام البطاني ، وبالتالي زيادة خطر تجلط الدم.3 يبدو أن فرط الحساسية المتأخرة لـ DES هو آلية أخرى تؤدي إلى ST.فيرماني وآخرون.[66] النتائج التي تم الإبلاغ عنها بعد الوفاة بعد ST تظهر تمدد الأوعية الدموية في مقطع الدعامة مع تفاعلات فرط الحساسية الموضعية التي تتكون من الخلايا اللمفاوية التائية والحمضات.قد تعكس هذه النتائج تأثير البوليمرات غير القابلة للتدمير.67 قد يكون عدم توافق الدعامات ناتجًا عن توسع الدعامة دون المستوى الأمثل أو يحدث بعد عدة أشهر من التداخل عبر الجلد (PCI).على الرغم من أن الخلل الإجرائي هو عامل خطر للإصابة بـ ST الحادة وتحت الحاد ، إلا أن الأهمية السريرية لسوء وضع الدعامة المكتسبة قد تعتمد على إعادة تشكيل الشرايين العدوانية أو تأخر الشفاء الناجم عن الأدوية ، ولكن أهميتها السريرية مثيرة للجدل.68
قد تشتمل التأثيرات الوقائية للجيل الثاني من DES على التوطيد البطاني الأسرع والأكثر سلامة ، بالإضافة إلى الاختلافات في سبيكة الدعامات وهيكلها ، وسمك الدعامة ، وخصائص البوليمر ، ونوع الدواء المضاد للتكاثر ، والجرعة ، والحركية.
مقارنةً بـ CoCr-EES ، قد تساهم الدعامات الرقيقة (81 ميكرومتر) المصنوعة من الكوبالت والكروم والبوليمرات الفلورية المضادة للتخثر ومحتوى البوليمر المنخفض وتحميل الدواء في انخفاض معدلات ST.أظهرت الدراسات التجريبية أن تجلط الدم وترسب الصفائح الدموية أقل بشكل ملحوظ في الدعامات المغلفة بالبوليمرات الفلورية مقارنة بالدعامات غير المطلية.69 ما إذا كان للجيل الثاني من DESs خصائص مماثلة يستحق مزيدًا من الدراسة.
تعمل الدعامات التاجية على تحسين النجاح الجراحي للتدخلات التاجية مقارنةً بعملية رأب الأوعية التاجية التقليدية عن طريق الجلد (PTCA) ، والتي لها مضاعفات ميكانيكية (انسداد الأوعية الدموية ، والتسلخ ، وما إلى ذلك) ومعدل مرتفع من عمليات إعادة التضييق (تصل إلى 40-50٪ من الحالات).بحلول نهاية التسعينيات ، تم إجراء ما يقرب من 70 ٪ من PCIs باستخدام غرس BGM.70
然而 ， 尽管 技术 、 技术 和 药物 治疗 取得 了 进步 ， 但 BMS 植入 后再 狭窄 的 风险 约为 20٪ 在 特定 亚 组 中 发生 率> 40٪然而 ， 尽管 技术 、 技术 和 药物 治疗 取得 了 进步 ， 但 BMSومع ذلك ، على الرغم من التقدم في التكنولوجيا والتقنيات والعلاجات ، فإن خطر عودة التضيق بعد زرع BMS يبلغ حوالي 20 ٪ ، مع معدلات تتجاوز 40 ٪ في بعض المجموعات الفرعية.71 بشكل عام ، أظهرت الدراسات السريرية أن عودة التضيق بعد زرع BMS ، على غرار ما يحدث مع PTCA التقليدي ، يبلغ ذروته في 3-6 أشهر ويختفي في عام واحد.72
يقلل DES أيضًا من معدلات ISR ، 73 على الرغم من أن هذا التخفيض يعتمد على تصوير الأوعية الدموية والسريري.يطلق طلاء البوليمر DES عوامل مضادة للالتهابات ومضادة للتكاثر ، ويمنع تكوين neointima ، ويؤخر إصلاح الأوعية الدموية لأشهر أو سنوات.74 في الدراسات السريرية والنسيجية ، لوحظ نمو neointima المستمر على مدى فترة متابعة طويلة بعد زرع DES ، وهي ظاهرة تعرف باسم "اللحاق المتأخر" 75.
تؤدي إصابة الأوعية الدموية أثناء التداخل الإكليلي عبر الجلد إلى عملية معقدة من الالتهاب والإصلاح على مدى فترة زمنية قصيرة نسبيًا (من أسابيع إلى شهور) ، مما يؤدي إلى التضميد البطاني والتغطية العصبية.وفقًا لملاحظات التشريح المرضي ، فإن تضخم الخلايا العصبية (HMS و DES) بعد زرع الدعامة يتكون أساسًا من خلايا عضلية ملساء تكاثرية في مصفوفة خارج خلوية غنية بالبروتيوجليكان.70
وبالتالي ، فإن تضخم الخلايا العصبية هو عملية إصلاح تنطوي على عوامل التخثر والالتهاب ، وكذلك الخلايا التي تحفز تكاثر خلايا العضلات الملساء وتكوين المصفوفة خارج الخلية.مباشرة بعد PCI ، تترسب الصفائح الدموية والفيبرين على جدار الوعاء الدموي وتجذب الكريات البيض من خلال سلسلة من جزيئات التصاق الخلية.ترتبط الكريات البيض المتدحرجة بالصفائح الدموية المرفقة من خلال تفاعل بين كريات الدم البيضاء إنتجرين ماك -1 (CD11b / CD18) وبروتين سكري الصفائح الدموية Ibα 53 أو الفيبرينوجين المرتبط بالصفائح الدموية بروتين سكري IIb / IIIa.76.77
وفقًا للبيانات الجديدة ، تشارك الخلايا السلفية لنخاع العظم في تفاعلات الأوعية الدموية وعمليات الإصلاح.إن تعبئة EPC من نخاع العظام إلى الدم المحيطي يعزز تجديد البطانة وتكوين الأوعية الدموية بعد الولادة.يبدو أن الخلايا السلفية للعضلات الملساء لنخاع العظم (SMPCs) تهاجر إلى موقع إصابة الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى تكاثر الخلايا العصبية.78 سابقًا ، تم اعتبار الخلايا الإيجابية لـ CD34 كمجموعة ثابتة من EPCs ، وقد أظهرت دراسات أخرى أن مستضد CD34 السطحي يتعرف بالفعل على الخلايا الجذعية لنخاع العظم غير المتمايزة مع القدرة على التمايز إلى EPCs و PBMCs.يعتمد تحويل الخلايا الإيجابية CD34 إلى سلالة EPC أو SMPC على البيئة المحلية ؛تؤدي الظروف الإقفارية إلى التمايز تجاه النمط الظاهري لـ EPC ، والذي يشجع على إعادة التكاثر ، بينما تحفز الظروف الالتهابية التمايز تجاه النمط الظاهري SMPC ، مما يعزز التكاثر العصبي.79
يزيد مرض السكري من خطر الإصابة بـ ISR بنسبة 30-50٪ بعد زرع BMS ، كما استمر ارتفاع معدل عودة التضيق في مرضى السكري مقارنةً بالمرضى غير المصابين بالسكري في عصر DES.من المحتمل أن تكون الآليات الكامنة وراء هذه الملاحظة متعددة العوامل ، بما في ذلك الجهازية (على سبيل المثال ، التباين في الاستجابة الالتهابية) والتشريحية (على سبيل المثال ، الأوعية الصغيرة ، والآفات الأطول ، والأمراض المنتشرة ، وما إلى ذلك) ، والتي تزيد بشكل مستقل من مخاطر ISR.70
أثر قطر الوعاء وطول الآفة بشكل مستقل على معدلات ISR ، مع آفات ذات قطر أصغر / أطول مما أدى إلى زيادة معدلات عودة التضيق بشكل ملحوظ مقارنة بالآفات ذات القطر الأكبر / الأقصر.71
أظهرت منصات الدعامات من الجيل الأول دعامات دعامة أكثر سمكًا و ISRs أعلى مقارنة بمنصات الدعامات من الجيل الثاني ذات الدعامات الرقيقة.
علاوة على ذلك ، يرتبط حدوث عودة التضيق بطول الدعامة ، حيث يتضاعف تقريبًا لأطوال الدعامات التي تزيد عن 35 مم مقارنةً بتلك التي تقل عن 20 مم. علاوة على ذلك ، يرتبط حدوث عودة التضيق بطول الدعامة ، حيث يتضاعف تقريبًا لأطوال الدعامات التي تزيد عن 35 مم مقارنةً بتلك التي تقل عن 20 مم. роме того، астота рестеноза связана стеной стента ، почти удваиваясь при длине стентай> 35 على بعد أميال <20 ميليمترا. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط معدل عودة التضيق بطول الدعامة ، حيث يتضاعف تقريبًا بطول الدعامة> 35 مم مقارنة بطول الدعامة <20 مم.此外 ， 再 狭窄 的 发生 率 与 支架 长度 有关 ， 支架 长度> 35 مم 的 支架 长度 几乎 是 <20 مم 的 两倍。此外 ， 再 狭窄 的 发生 率 与 支架 长度 有关 ， 支架 长度> 35 ملم роме того، астота рестеноза зависела от длины стента: длина стента> 35 мм почти в два раза، беть. بالإضافة إلى ذلك ، يعتمد تواتر عودة التضيق على طول الدعامة: طول الدعامة> 35 مم تقريبًا ضعف طول الدعامة <20 مم.لعب الحد الأدنى لقطر التجويف النهائي للدعامة أيضًا دورًا مهمًا: فقد توقع الحد الأدنى لقطر التجويف النهائي الأصغر زيادة كبيرة في خطر عودة التضيق.81.82
تقليديا ، يعتبر فرط التنسج الداخلي بعد زرع BMS مستقرًا ، مع ذروة مبكرة بين 6 أشهر و 1 سنة تليها فترة خمول متأخرة.ذروة مبكرة للنمو الداخلي متبوعة بانحدار داخلي مع تضخم التجويف بعد عدة سنوات من الإبلاغ عن زرع الدعامة ؛تم اقتراح نضج خلايا العضلات الملساء والتغيرات في المصفوفة خارج الخلية كآليات محتملة لانحدار neointima المتأخر.83 ومع ذلك ، فقد أظهرت دراسات المتابعة طويلة المدى استجابة ثلاثية الأطوار بعد وضع BMS مع عودة التضيق المبكر ، والانحدار المتوسط ​​، وعودة التضيق اللمعي المتأخر.84
في عصر DES ، تم إظهار النمو النقطي المتأخر في البداية بعد غرس SES أو PES في النماذج الحيوانية.85 أظهرت العديد من دراسات IVUS توهينًا مبكرًا للنمو الداخلي يليه اللحاق المتأخر بمرور الوقت بعد زرع SES أو RPE ، ربما بسبب عملية التهابية مستمرة .86
على الرغم من "الاستقرار" الذي يُنسب تقليديًا إلى ISR ، فإن حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من BMS ISR يصابون بـ ACS.أربعة
هناك أدلة متزايدة على أن الالتهاب المزمن و / أو القصور البطاني يؤديان إلى حدوث تصلب عصبي متقدم في HCM و DES (بشكل أساسي من الجيل الأول من DES) ، والذي قد يكون آلية مهمة لتطوير الأشعة تحت الحمراء التقدمية أو ST التدريجي.أبلغ Inoue وآخرون [87] عن نتائج التشريح النسيجي للجثة بعد زرع الدعامات التاجية من Palmaz-Schatz ، مما يشير إلى أن الالتهاب حول الدعامة قد يؤدي إلى حدوث تغيرات جديدة في تصلب الشرايين البطيئة داخل الدعامة.أظهرت دراسات أخرى 10 أن الأنسجة المتضخمة في غضون 5 سنوات من CGM تتكون من تصلب عصيدي حديث الظهور مع أو بدون التهاب الصفاق.تُظهر العينات المأخوذة من حالات الـ ACS لويحات ضعيفة نموذجية في الشرايين التاجية الأصلية مورفولوجيا الكتلة النسيجية مع الضامة الرغوية وبلورات الكوليسترول.بالإضافة إلى ذلك ، عند مقارنة BMS و DES ، لوحظ اختلاف كبير في الوقت المناسب لتطور تصلب الشرايين الجديد.بدأت التغييرات المبكرة لتصلب الشرايين في تسلل البلاعم الرغوي بعد 4 أشهر من زرع SES ، بينما حدثت نفس التغييرات في آفات CGM بعد عامين وظلت اكتشافًا نادرًا حتى 4 سنوات.بالإضافة إلى ذلك ، فإن دعامات DES للآفات غير المستقرة مثل التصلب الليفي السقفي الرقيق (TCFA) أو التمزق الداخلي لها وقت أقصر للتطور مقارنة بـ BMS.وبالتالي ، يبدو أن التصلب العصبي الجديد أكثر شيوعًا ويحدث مبكرًا في الجيل الأول من DES منه في BMS ، ربما بسبب إمراضية مختلفة.
لا يزال يتعين استكشاف تأثير الجيل الثاني من DES أو DES على التنمية ؛على الرغم من أن بعض الملاحظات الحالية للجيل الثاني DES88 تشير إلى وجود التهاب أقل ، فإن حدوث التصلب العصبي الجديد مشابه مقارنة بالجيل الأول ، ولكن لا تزال هناك حاجة لمزيد من الدراسات.