Javascript hazırda brauzerinizdə deaktiv edilib.JavaScript deaktiv edilərsə, bu veb-saytın bəzi funksiyaları işləməyəcək.
Xüsusi təfərrüatlarınız və maraqlandığınız xüsusi dərmanla qeydiyyatdan keçin və biz geniş məlumat bazamızdakı məqalələrlə təmin etdiyiniz məlumatları uyğunlaşdıracağıq və dərhal PDF nüsxəsini sizə e-poçtla göndərəcəyik.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiya şöbəsi, Poliambulanza Vəqf Xəstəxanası, Brescia, 2 Kardiologiya şöbəsi, Müqəddəs Qəlb Katolik Universitetinin kardiologiya şöbəsi, Roma, İtaliya sərhədindən istifadə etməklə: perkutan koronar müdaxilədən sonra metal stentlər (BMS).Bununla belə, ikinci nəsil DES-in tətbiqi birinci nəsil DES ilə müqayisədə bu fenomeni azaltmış kimi görünsə də, stent trombozu (ST) və stent rezeksiyası, stenoz (SSI) kimi stent implantasiyasının mümkün gec fəsadları ilə bağlı əhəmiyyətli narahatlıqlar qalmaqdadır.ST, optimallaşdırılmış stent implantasiyası, yeni stent dizaynları və ikili antiplatelet terapiya ilə əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmış potensial fəlakətli hadisədir.Onun baş verməsini izah edən dəqiq mexanizm araşdırılır və əslində bir neçə amil məsuliyyət daşıyır.BMS-də İSR əvvəllər intimal hiperplaziyanın erkən zirvəsi (6 ayda) və ardınca 1 ildən çox reqressiya dövrü ilə sabit vəziyyət hesab olunurdu.Bunun əksinə olaraq, DES-in həm klinik, həm də histoloji tədqiqatları uzun təqib dövründə davamlı neointimal böyümənin sübutunu nümayiş etdirdi, bu fenomen "gec tutma" fenomeni olaraq bilinir.İSR-nin nisbətən xoşxassəli kliniki vəziyyət olması fikri bu yaxınlarda İSR olan xəstələrdə kəskin koronar sindromların inkişaf edə biləcəyinə dair sübutlarla təkzib edilmişdir.İntrakoronar görüntüləmə stent qoyulmuş aterosklerotik lövhələri və stent qoyulduqdan sonra damarların sağalma əlamətlərini müəyyən etmək üçün invaziv bir üsuldur və tez-tez diaqnostik koronar angioqrafiyanı tamamlamaq və müdaxilə prosedurlarını yerinə yetirmək üçün istifadə olunur.İntrakoronar optik koherens tomoqrafiya hazırda ən qabaqcıl görüntüləmə üsulu hesab olunur. damardaxili ultrasəs ilə müqayisədə daha yaxşı rezolyasiya (ən azı >10 dəfə) təmin edir, damar divarının səthi strukturunun ətraflı səciyyələndirilməsinə imkan verir. damardaxili ultrasəs ilə müqayisədə daha yaxşı rezolyasiya (ən azı >10 dəfə) təmin edir, damar divarının səthi strukturunun ətraflı səciyyələndirilməsinə imkan verir. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), belə ki, hərtərəfli oharakterizovat poverxnostnuyu strukturu stenki sosuda pozvolyaet. damardaxili ultrasəs ilə müqayisədə daha yaxşı rezolyasiya (ən azı >10 dəfə) təmin edir ki, bu da damar divarının səth strukturunun ətraflı səciyyələndirilməsinə imkan verir.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许篦绁血表块构。与 血管 内 超声 相比, 它 提供 了 更 好 的 的 分辨率 (至少> 10), 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面..Damardaxili ultrasəs ilə müqayisədə, damar divarının səthi strukturunun ətraflı səciyyələndirilməsinə imkan verən daha yaxşı rezolyasiya (ən azı 10 dəfə) təmin edir.Histoloji tapıntılara uyğun in vivo görüntüləmə tədqiqatları göstərir ki, xroniki iltihab və/yaxud endotel disfunksiyası HMS və DES-də inkişaf etmiş neoateroskleroza səbəb ola bilər.Beləliklə, neoateroskleroz gec stent çatışmazlığının patogenezində əsas şübhəli halına gəldi.Açar sözlər: koronar stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz.
Stentli perkutan koronar müdaxilə (PCI) simptomatik koronar arteriya xəstəliyinin müalicəsi üçün ən çox istifadə edilən prosedurdur və texnika təkamül etməkdə davam edir.1 Dərman elüsyonlu stentlər (DES) örtülməmiş stentlərin (UES) məhdudiyyətlərini minimuma endirsə də, stent trombozu (ST) və stent restenozu (ISR) kimi gec fəsadlar stent implantasiyası zamanı baş verə bilər və ciddi narahatlıqlar hələ də qalmaqdadır.2-5
Əgər ST potensial fəlakətli hadisədirsə, İSR-nin nisbətən xoşxassəli xəstəlik olduğunun qəbul edilməsi bu yaxınlarda İSR olan xəstələrdə kəskin koronar sindromun (AKS) sübutu ilə mübahisələndirilir.dörd
Bu gün intrakoronar optik koherens tomoqrafiya (OKT)6-9 damardaxili ultrasəsdən (IVUS) daha yaxşı rezolyasiya təklif edən ən müasir görüntüləmə üsulu hesab olunur.Histoloji tapıntılara uyğun in vivo görüntüləmə tədqiqatları10-12 BMS və DES daxilində de novo “neoateroskleroz” ilə stent implantasiyasından sonra “yeni” damar reaksiya mexanizmini göstərir.
1964-cü ildə Charles Theodore Dotter və Melvin P. Judkins ilk angioplastikanı təsvir etdilər.1978-ci ildə Andreas Grunzig ilk balon angioplastikasını (köhnə şərti balon angioplastikasını) həyata keçirdi;bu, inqilabi müalicə idi, həm də kəskin damarların bağlanması və restenozun mənfi cəhətləri var idi.13 Bu, koronar stentlərin kəşfinə gətirib çıxardı: Puel və Siqvart 1986-cı ildə ilk koronar stent quraşdırdılar, damarların kəskin bağlanmasının və gec sistolik geri çəkilməsinin qarşısını almaq üçün stent təmin etdilər.14 Bu ilkin stentlər damarın qəfil bağlanmasının qarşısını alsa da, ciddi endotel zədələnməsinə və iltihaba səbəb oldu.Bu yaxınlarda iki əlamətdar tədqiqat, Belçika-Hollandiya Stent Araşdırması 15 və Stent Restenozu Araşdırması 16, ikili antiplatelet terapiyasının (DAPT) stentləmə və/və ya müvafiq yerləşdirmə üsullarının təhlükəsizliyini müdafiə etmişdir.17,18 Bu sınaqlardan sonra yerinə yetirilən PCI-lərin sayı əhəmiyyətli dərəcədə artdı.
Bununla belə, BMS yerləşdirildikdən sonra yatrogenik in-stent neointima hiperplaziyası problemi tez bir zamanda müəyyən edildi, nəticədə müalicə olunan lezyonların 20-30% -də ISR meydana gəldi.DES19 restenoz və təkrar əməliyyat ehtiyacını minimuma endirmək üçün 2001-ci ildə təqdim edilmişdir.DES əvvəllər koronar arter bypass transplantasiyası ilə müalicə edilə bilən sayılan mürəkkəb lezyonların sayının artmasına imkan verməklə kardioloqların etibarını artırdı.2005-ci ildə bütün PCI-lərin 80-90%-i DES ilə müşayiət olunurdu.
Hər şeyin öz çatışmazlıqları var və 2005-ci ildən “birinci nəsil” DES-in təhlükəsizliyi ilə bağlı narahatlıqlar artıb, 20,21 kimi yeni nəsil stentlər hazırlanıb tətbiq edilib.22 O vaxtdan bəri, stentlərin performansını yaxşılaşdırmaq səyləri sürətlə artdı və maraqlı yeni texnologiyalar kəşf edilərək tez bir zamanda bazara çıxarıldı.
BMS incə məftilli borudur.Divar montajı, Gianturco-Roubin montajı və Palmaz-Schatz montajı ilə ilk təcrübədən sonra indi bir çox müxtəlif BMS mövcuddur.
Üç müxtəlif dizayn mövcuddur: serpantin, boruşəkilli mesh və yivli boru.Bobin dizaynları yuvarlaq bir rulon formasını meydana gətirən metal tellərdən və ya zolaqlardan ibarətdir;boruşəkilli mesh dizaynlarında, bir tor şəklində bir-birinə yuvarlanan tel bir boru meydana gətirir;yivli dizaynlar lazerlə kəsilmiş metal borulardan ibarətdir.Bu cihazlar tərkibində (paslanmayan polad, nikrom, kobalt xrom), dizaynda (müxtəlif boşluq formaları və genişlikləri, diametrlər və uzunluqlar, radial güc, radiopaklıq) və çatdırılma sistemləri (özünü genişləndirən və ya balonla genişlənən) ilə fərqlənir.
Bir qayda olaraq, yeni BMS kobalt-xrom ərintisindən ibarətdir, nəticədə daha incə dayaqlar, təkmilləşdirilmiş idarəetmə performansı və saxlanmış mexaniki möhkəmlik əldə edilir.
Onlar metal stent platformasından (adətən paslanmayan poladdan) ibarətdir və antiproliferativ və/yaxud iltihab əleyhinə terapevtik maddələri buraxan polimerlə örtülür.
Sirolimus (həmçinin rapamisin kimi tanınır) əvvəlcə antifungal agent kimi hazırlanmışdır.Onun fəaliyyət mexanizmi G1 fazasından S fazasına keçidi bloklamaq və neointimanın əmələ gəlməsini maneə törətməklə hüceyrə dövrünün inkişafını bloklamaqla əlaqələndirilir.2001-ci ildə SES ilə "ilk insan" təcrübəsi ümidverici nəticələr göstərdi və Cypher stentinin inkişafına səbəb oldu.23 Böyük sınaqlar onun İR-nin qarşısının alınmasında effektivliyini nümayiş etdirdi.24
Paklitaksel əvvəlcə yumurtalıq xərçənginin müalicəsi üçün təsdiq edilmişdir, lakin onun güclü sitostatik xüsusiyyətləri - dərman mitoz zamanı mikrotubulları sabitləşdirir, hüceyrə dövrünün dayanmasına səbəb olur və neointimal formalaşmanı maneə törədir - onu Taxus Express PES üçün birləşmə edir.TAXUS V və VI sınaqları yüksək riskli kompleks koronar ürək xəstəliyində PES-in uzunmüddətli effektivliyini nümayiş etdirdi.25,26 Sonrakı TAXUS Liberté çatdırılma rahatlığı üçün paslanmayan polad platforma ilə təchiz edilmişdir.
İki sistematik baxış və meta-analizdən əldə edilən güclü dəlillər göstərir ki, İVR və hədəf damar revaskulyarizasiyası (TVA), həmçinin PES kohortunda kəskin miokard infarktı (AMİ) artımı tendensiyası səbəbindən SES-in PES-dən üstünlüyü var.27.28
İkinci nəsil cihazlar azaldılmış şaft qalınlığına, təkmilləşdirilmiş elastikliyə/çatdırılma qabiliyyətinə, təkmilləşdirilmiş polimer biouyğunluğu/dərmanların təmizlənməsi profillərinə və üstün reendotelizasiya kinetikasına malikdir.Mövcud təcrübədə bunlar bütün dünyada implantasiya edilmiş ən qabaqcıl DES dizaynları və əsas koronar stentlərdir.
Taxus Elements, maksimum erkən buraxılış üçün nəzərdə tutulmuş unikal polimer və daha nazik boşluqları və artan radiopaklığı təmin edən yeni platin-xrom ayırıcı sistemi ilə bunu bir addım irəli aparır.PERSEUS 29 araşdırması Element və Taxus Express arasında 12 aya qədər oxşar nəticələri qeyd etdi.Bununla belə, yew elementlərini digər ikinci nəsil DES-lərlə müqayisə edən kifayət qədər sınaqlar yoxdur.
Endeavour Zotarolimus örtüklü stent (ZES) daha yüksək elastikliyə və daha kiçik stent dayağına malik daha güclü kobalt-xrom stent platformasına əsaslanır.Zotarolimus, oxşar immunosupressiv təsirləri olan, lakin damar divarında lokalizasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün artan lipofilliyi olan sirolimusun analoqudur.ZES biouyğunluğu artırmaq və iltihabı minimuma endirmək üçün nəzərdə tutulmuş yeni fosforilxolin polimer örtükdən istifadə edir.Əksər dərmanlar zədələnmənin ilkin mərhələsində yuyulur, sonra arterial təmir aparılır.İlk ENDEAVOR sınağından sonra, sonrakı ENDEAVOR III sınağı ZES ilə SES ilə müqayisə edildi, bu da SES ilə müqayisədə daha yüksək gec lümen itkisi və HR, lakin daha az ciddi mənfi ürək-damar hadisələri (MACE) göstərdi.30 ZES-i PES ilə müqayisə edən ENDEAVOR IV tədqiqatı yenidən SIS-in daha yüksək olduğunu, lakin MI-nin daha az tezliyini aşkar etdi, ehtimal ki, ZES qrupunda çox yayılmış ST ilə əlaqədardır.31 Bununla belə, PROTECT tədqiqatı Endeavour və Cypher stentləri arasında ST tezliyində fərqi nümayiş etdirə bilmədi.32
Endeavour Resolute yeni üç qatlı polimerlə Endeavour stentinin təkmilləşdirilmiş versiyasıdır.Daha yeni Qətiyyətli Dürüstlük (bəzən üçüncü nəsil DES olaraq da adlandırılır) daha yüksək çatdırılma imkanları olan yeni platformaya (İntegrity BMS platforması) və ilkin iltihab reaksiyasını yatıra bilən və növbəti 60 gün ərzində daha çox dərmanı silə bilən yeni, daha biouyğun üç qatlı polimerə əsaslanır.Resolute ilə Xience V (everolimus eluting stent [EES]) ilə müqayisə edilən sınaq, Resolute sisteminin ölüm və hədəf lezyon çatışmazlığı baxımından eyni dərəcədə effektiv olduğunu nümayiş etdirdi.33.34
Sirolimus törəməsi olan Everolimus həm də EES Xience (Multi-link Vision BMS platforması)/Promus (Platinum Chromium platforması) inkişafında istifadə edilən hüceyrə dövrünün inhibitorudur.SPIRIT 35-37 sınağı PES ilə müqayisədə Xience V ilə təkmilləşdirilmiş nəticələr və azaldılmış MACE nümayiş etdirdi, ƏLA sınağı isə göstərdi ki, EES 9 ayda gec itkilərin və 12 ayda klinik hadisələrin qarşısını almaqda SES qədər yaxşı idi.38 Nəhayət, Xience stentinin ST yüksəlişli miokard infarktı (MI) vəziyyətində BMS-dən üstün olduğu göstərilmişdir.39
EPC-lər damar homeostazında və endotelin təmirində iştirak edən dövran edən hüceyrələrin bir hissəsidir.Damar zədələnmə yerində artan EPC erkən re-endotelizasiyaya kömək edəcək, potensial olaraq ST riskini azaldır.EPC Biology-nin stent dizaynında ilk addımı anti-CD34 antikorları ilə örtülmüş Genous stentdir, yenidən endotelizasiyanı gücləndirmək üçün öz hematopoetik markerləri vasitəsilə dövran edən EPC-ləri bağlaya bilir.İlkin tədqiqatlar həvəsləndirici olsa da, son sübutlar yüksək TVR dərəcələrinə işarə edir.40
ST riski ilə əlaqəli olan polimerin səbəb olduğu gecikmiş sağalmanın potensial zərərli təsirlərini nəzərə alaraq, bioresorbasiya olunan polimerlər polimerin davamlılığı ilə bağlı uzun müddət davam edən narahatlıqlardan qaçaraq DES-in faydalarını təklif edir.Bu günə qədər müxtəlif bioresorbable sistemlər təsdiq edilmişdir (məsələn, Nobori və Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), lakin onların uzunmüddətli nəticələrini dəstəkləyən ədəbiyyat məhduddur.41
Bioabsorbable materialların nəzəri üstünlüyü ilkin olaraq elastik geri çəkilmə nəzərə alındıqda mexaniki dəstək təmin etmək və mövcud metal dayaqlarla bağlı uzunmüddətli riskləri azaltmaqdır.Yeni texnologiyalar laktik turşu polimerlərinin (poli-l-laktik turşu [PLLA]) inkişafına gətirib çıxardı, lakin bir çox stent sistemləri inkişaf mərhələsindədir, baxmayaraq ki, dərmanın elüsyonu və deqradasiya kinetikası arasında ideal tarazlığın tapılması problem olaraq qalır.ABSORB tədqiqatı everolimusla örtülmüş PLLA stentlərinin təhlükəsizliyini və effektivliyini nümayiş etdirdi.43 İkinci nəsil Absorb stentinin təftişi 2 illik yaxşı izləmə ilə əvvəlkindən daha yaxşı idi.44 Absorb stentini Xience Prime stentlə müqayisə edən ilk randomizə edilmiş sınaq olan cari ABSORB II tədqiqatı əlavə məlumat təqdim etməlidir və ilk mövcud nəticələr ümidvericidir.45 Bununla belə, koronar arteriya xəstəliyində ideal şərait, optimal implantasiya texnikası və təhlükəsizlik profili aydınlaşdırılmalıdır.
Həm BMS, həm də DES-də tromboz mənfi klinik nəticələrə malikdir.DES implantasiya edilmiş xəstələrin reyestrində47 ST hallarının 24%-i ölümlə, 60%-i ölümcül olmayan Mİ-lə, 7%-i isə qeyri-sabit angina ilə nəticələnmişdir.Təcili ST üçün PCI adətən suboptimal olur, 12% hallarda residiv olur.48
Genişləndirilmiş ST potensial olaraq mənfi klinik nəticələrə malikdir.BASKET-LATE tədqiqatında, stent qoyulmasından 6-18 ay sonra ürək ölümü və ölümcül olmayan MI nisbətləri DES qrupunda SMP qrupuna nisbətən daha yüksək olmuşdur (müvafiq olaraq 4,9% və 1,3%).20 5261 xəstənin SES, PES və ya BMS-ə randomizə edildiyi doqquz tədqiqatın meta-analizi göstərdi ki, 4 illik təqibdən sonra SES (0% -ə qarşı 0,6%, p = 0,025) və PES (0,7%) ) BMS ilə müqayisədə çox gec ST hallarının artdığını, p = 02.0).49 Bunun əksinə olaraq, 5108 xəstəni əhatə edən meta-analizdə 21 BMS ilə müqayisədə SES ilə ölüm və ya MI-də 60% nisbi artım (p = 0.03), PES isə 15% qeyri-əhəmiyyətli artımla əlaqəli olduğu bildirildi (bax - 9 aydan 3 ilə qədər).
Çoxsaylı reyestrlər, randomizə edilmiş sınaqlar və meta-analizlər BMS və DES implantasiyasından sonra ST-nin nisbi riskini araşdırmış və ziddiyyətli nəticələr bildirmişdir.BMS və ya DES ilə müalicə olunan 6906 xəstənin reyestrində 1 illik təqibdə klinik nəticələr və ya ST dərəcələrində heç bir fərq yox idi.48 8146 xəstədən ibarət başqa bir reyestrdə davamlı ST artıqlığı riskinin BMS ilə müqayisədə ildə 0,6% olduğu aşkar edilmişdir.49 SES və ya PES-ni SMP-lərlə müqayisə edən tədqiqatların meta-analizi SMP-lərlə müqayisədə birinci nəsil DES-də ölüm və MI riskinin artdığını göstərdi, 21 və 4 illik təqibdə PES və BMS arasında SES və ya ST-yə randomizə edilmiş 4545 xəstənin başqa bir meta-analizi.50 Digər real tədqiqatlar DAPT-nin dayandırılmasından sonra birinci nəsil DES ilə müalicə olunan xəstələrdə mütərəqqi ST və MI riskinin artdığını nümayiş etdirdi.51
Bir-birinə zidd olan məlumatları nəzərə alaraq, bir neçə birləşdirilmiş təhlillər və meta-analizlər birlikdə müəyyən etdi ki, DES və birinci nəsil SGM ölüm və ya MI riskində əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir, lakin SES və PES SGM ilə müqayisədə çox yayılmış ST riskinə malikdir.Mövcud sübutları nəzərdən keçirmək üçün ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) ekspertlər panelini53 təyin etdi və o, birinci nəsil DES-nin qeyd edildiyi kimi effektiv olduğunu və ST-nin çox inkişaf etmiş mərhələlərinin riskinin kiçik, lakin böyük olmadığını qəbul edən bir bəyanat verdi., Əhəmiyyətli artım.Nəticədə, FDA və assosiasiya DAPT müddətini 1 ilə qədər uzatmağı tövsiyə edir, baxmayaraq ki, bu iddianı dəstəkləmək üçün çox az dəlil var.
Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, ikinci nəsil DES təkmilləşdirilmiş dizayn xüsusiyyətləri ilə hazırlanmışdır.CoCr-EES ən geniş klinik tədqiqatdan keçmişdir.Baber et al.54 tərəfindən 17101 xəstənin meta-analizində CoCr-EES 21 ayda PES, SES və ZES ilə müqayisədə müəyyən/ehtimal ST və MI-ni əhəmiyyətli dərəcədə azaldıb.Nəhayət, Palmerini və digərləri 16,775 xəstənin meta-analizində göstərdi ki, CoCr-EES digər birləşdirilmiş DES ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə aşağı erkən, gec, 1 və 2 illik müəyyən edilmiş ST-yə malikdir.55 Real həyatda aparılan tədqiqatlar birinci nəsil DES ilə müqayisədə CoCr-EES ilə ST riskinin azaldığını nümayiş etdirdi.56
RESOLUTE-AC və TWENTE tədqiqatlarında Re-ZES CoCr-EES ilə müqayisə edilmişdir.33,57 İki stent arasında ölüm, miokard infarktı və ya müəyyən edilmiş ST seqmentində əhəmiyyətli fərq yox idi.
49 RCT daxil olmaqla 50,844 xəstənin şəbəkə meta-analizində, 58 CoCr-EES, BMS ilə müqayisədə müəyyən edilmiş ST-nin əhəmiyyətli dərəcədə aşağı tezliyi ilə əlaqələndirildi, digər DES-də görülmədi;azalma təkcə “əhəmiyyətli dərəcədə erkən” və 30 gündən sonra deyildi (58).odds nisbəti [OR] 0,21, 95% etimad intervalı [CI] 0,11-0,42) və 1 il (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) və 2 il (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).PES, SES və ZES ilə müqayisədə CoCr-EES 1 ildə daha aşağı ST dərəcəsi ilə əlaqələndirildi.
Erkən ST müxtəlif amillərlə əlaqələndirilir. Əsas lövhə morfologiyası və tromb yükü PCI-dən sonra nəticəyə təsir göstərir;59 nekrotik nüvənin (NC) prolapsası, stent daxilində uzun medial yırtıq, qalıq kənar disseksiyalar və ya əhəmiyyətli kənar stenoz ilə suboptimal stentləmə, natamam yerləşdirmə və implantasiyanın tamamlanmaması riskini artıra bilər. antiplatelet dərmanların rejimi erkən ST-nin tezliyinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS-ləri DES-lərlə müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və yarımkəskin ST-nin nisbətləri oxşar idi (<1%).61 Beləliklə, erkən ST ilk növbədə əsas müalicə olunan lezyonlarla və prosedur amillərlə əlaqəli görünür. Əsas lövhə morfologiyası və tromb yükü PCI-dən sonra nəticəyə təsir göstərir;59 nekrotik nüvənin (NC) prolapsası, stent daxilində uzun medial yırtıq, qalıq kənar disseksiyalar və ya əhəmiyyətli kənar stenoz ilə suboptimal stentləmə, natamam yerləşdirmə və implantasiyanın tamamlanmaması riskini artıra bilər. antiplatelet dərmanların rejimi erkən ST-nin tezliyinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS-ləri DES-lərlə müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və yarımkəskin ST-nin nisbətləri oxşar idi (<1%) .61 Beləliklə, erkən ST ilk növbədə əsas müalicə olunan lezyonlarla və prosedur amillərlə əlaqəli görünür. Morfologiya lejaschey v əsas blyashki və tromboz, po-vidimomu, влияют влияются posle ChKV;59 bolee glubokaya penetration rasporok iz-za prolapsa nekroticheskogo yadra (NC), hər hansı bir tibbi genişlənmə, hər hansı bir zədələnmə var ST.60 Terapevtichesky rejim antitrombosik preparatları heç bir şəkildə aradan qaldıra bilməz, MS-də MS-də MS-də istifadə edilə bilməz, lakin hər hansı bir problem yoxdur. , частота острого и подострого ST в время DAPT ilə одинаковой (<1%) .61 Takim obrazom, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в пролечеными пролечениями və процедурными факторами. Əsas lövhənin morfologiyası və trombozu PCI-dən sonra nəticəyə təsir göstərir;59 nekrotik nüvənin (NC) prolapsası, stent içərisində uzun medial yırtıq, qalıq marjinal delaminasiyalarla suboptimal stentləmə və ya əhəmiyyətli marjinal stenoz, natamam yerləşdirmə və implantasiya riskini artıra bilər. antiplatelet dərmanların tik rejimi erkən ST-nin tezliyinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS və DES-i müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və yarımkəskin ST-nin tezliyi eyni idi (<1%) .61 Beləliklə, erkən ST ilk növbədə əsas müalicə olunan lezyonlarla və prosedur amillərlə əlaqəli görünür.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱死核心(NC) 脱死核心(NC) 脱淿籄淿籱垂导荷似乎影响PCI 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优狭窄的次优支架的内侧撕裂、具有残余边缘剥扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项BS生率：在一项BS比与页比七，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎渻要主要丅国术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Əsas lövhənin morfologiyası və trombozu PCI-dən sonra nəticələrə təsir göstərir;59 Nekrotik nüvənin (NC) prolapsası, stent uzunluğunda medial yırtıqlar, qalıq kənarları olan ikincil disseksiya və ya əhəmiyyətli kənarın daralması nəticəsində dayaqların daha dərin penetrasiyası Optimal stentləmə, natamam yerləşdirmə və natamam genişlənmə60 Antiplatelet rejimi STDA-nın erkən kəskinləşməsi zamanı təsadüfi təsir göstərmir: BMS və DES-i müqayisə edən sınaq.ilk növbədə əsas terapevtik lezyonlar və cərrahi amillərlə bağlıdır.
Bu gün diqqət gec/çox gec ST-yə yönəlib.Kəskin və yarımkəskin ST-nin inkişafında prosedur və texniki amillər böyük rol oynasa da, gecikmiş trombotik hadisələrin mexanizmi daha mürəkkəb görünür.Müəyyən xəstə xüsusiyyətlərinin mütərəqqi və çox inkişaf etmiş ST üçün risk faktorları ola biləcəyi irəli sürülür: diabetes mellitus, ilkin əməliyyat zamanı ACS, böyrək çatışmazlığı, irəli yaş, ejeksiyon fraksiyasının azalması, ilkin əməliyyatdan sonra 30 gün ərzində ciddi mənfi ürək hadisələri.BMS və DES üçün kiçik damar ölçüsü, bifurkasiya, multivaskulyar xəstəlik, kalsifikasiya, tam tıkanıklıq, uzun stentlər kimi prosedur dəyişənlər proqressiv ST riski ilə əlaqəli görünür.62,63 Antiplatelet terapiyaya zəif cavab mütərəqqi DES trombozu üçün əsas risk faktorudur 51 .Bu cavab xəstənin uyğunsuzluğu, dozanın az olması, dərman qarşılıqlı təsirləri, dərman reaksiyasına təsir edən əlavə xəstəliklər, reseptor səviyyəli genetik polimorfizm (xüsusilə klopidoqrel müqaviməti) və trombositlərin aktivləşməsi üçün digər yolların aktivləşdirilməsi ilə bağlı ola bilər.Stent neoaterosklerozu gec ST64 ("Stent Neoateroskleroz" bölməsi) daxil olmaqla gec stent çatışmazlığı üçün vacib mexanizm hesab olunur.İntakt endotel trombozlaşmış damar divarını və stent dirəklərini qan dövranından ayırır və antitrombotik və vazodilatator maddələr ifraz edir.DES, damar divarını anti-proliferativ dərmanlara və dərman buraxma platformasına məruz qoyur, şəfa və endotel funksiyasına müxtəlif təsirlərlə, gec tromboz riski ilə.65 Patoloji tədqiqatlar göstərdi ki, güclü birinci nəsil DES polimerləri xroniki iltihaba, xroniki fibrin çökməsinə, zəif endotelin sağalmasına və nəticədə tromboz riskinin artmasına kömək edə bilər.3 DES-ə gec həssaslıq ST-yə səbəb olan başqa bir mexanizm kimi görünür.Virmani və başqaları.[66] T-limfositlərdən və eozinofillərdən ibarət yerli hiperhəssaslıq reaksiyaları ilə stent seqmentində anevrizmanın genişlənməsini göstərən ST-dən sonra postmortem tapıntıları bildirdi;bu tapıntılar pozulmaz polimerlərin təsirini əks etdirə bilər.67 Stent uyğunsuzluğu stent genişlənməsinin optimal olmaması ilə əlaqədar ola bilər və ya PCI-dən bir neçə ay sonra baş verə bilər.Prosessual pozğunluq kəskin və yarımkəskin ST üçün risk faktoru olsa da, qazanılmış stent pozğunluğunun klinik əhəmiyyəti aqressiv arteriyaların yenidən qurulmasından və ya dərman vasitəsi ilə gecikmiş sağalmadan asılı ola bilər, lakin onun klinik əhəmiyyəti mübahisəlidir.68
İkinci nəsil DES-in qoruyucu təsirlərinə daha sürətli və daha bütöv endotelizasiya, həmçinin stent ərintisi və strukturunda, dayaq qalınlığında, polimer xüsusiyyətlərində və antiproliferativ dərman növü, dozası və kinetikası fərqləri daxil ola bilər.
CoCr-EES ilə müqayisədə nazik (81 µm) kobalt-xrom stent iskeleleri, antitrombotik flüoropolimerlər, aşağı polimer tərkibi və dərman yüklənməsi ST dərəcələrinin aşağı düşməsinə kömək edə bilər.Eksperimental tədqiqatlar göstərmişdir ki, floropolimerlə örtülmüş stentlərdə tromboz və trombositlərin çökməsi örtülməmiş stentlərə nisbətən xeyli aşağıdır.69 Digər ikinci nəsil DES-lərin oxşar xüsusiyyətlərə malik olub-olmaması əlavə araşdırmaya layiqdir.
Koronar stentlər mexaniki ağırlaşmaları (damar tıkanıklığı, disseksiya və s.) və yüksək restenozlar (halların 40-50% -i) olan ənənəvi perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) ilə müqayisədə koronar müdaxilələrin cərrahi müvəffəqiyyətini artırır.1990-cı illərin sonunda PCI-lərin demək olar ki, 70%-i BGM implantasiyası ilə həyata keçirilirdi.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的后再狭的风再狭的风伩狺店组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSBununla belə, texnologiya, texnika və müalicələrdəki irəliləyişlərə baxmayaraq, BMS implantasiyasından sonra restenoz riski təqribən 20% təşkil edir və müəyyən alt qruplarda bu nisbət 40%-i ötür.71 Ümumiyyətlə, klinik tədqiqatlar göstərdi ki, BMS implantasiyasından sonra adi PTCA ilə müşahidə olunana bənzər restenoz 3-6 ayda pik həddinə çatır və 1 ildən sonra yox olur.72
DES ISR dərəcələrini daha da azaldır,73 baxmayaraq ki, bu azalma angioqrafik və klinik cəhətdən asılıdır.DES polimer örtüyü antiinflamatuar və antiproliferativ maddələr buraxır, neointimanın meydana gəlməsini maneə törədir və damarların təmirini aylar və ya illərlə gecikdirir.74 Klinik və histoloji tədqiqatlarda DES implantasiyasından sonra uzun izləmə müddətində davamlı neointima artımı müşahidə edilmişdir ki, bu fenomen "gec tutma" olaraq bilinir 75.
PCI zamanı damar zədələnməsi nisbətən qısa müddət ərzində (həftələrdən aylara qədər) mürəkkəb iltihab və təmir prosesinə səbəb olur ki, bu da endotelizasiya və neointimal əhatə ilə nəticələnir.Histopatoloji müşahidələrə əsasən, stent implantasiyasından sonra neointimal hiperplaziya (HMS və DES) əsasən proteoqlikanla zəngin hüceyrədənkənar matriksdə proliferativ hamar əzələ hüceyrələrindən ibarət olmuşdur.70
Beləliklə, neointimal hiperplaziya laxtalanma və iltihab faktorlarını, həmçinin hamar əzələ hüceyrələrinin proliferasiyasına və hüceyrədənkənar matrisin əmələ gəlməsinə səbəb olan hüceyrələri əhatə edən təmir prosesidir.PCI-dən dərhal sonra trombositlər və fibrin damar divarına yerləşdirilir və bir sıra hüceyrə yapışma molekulları vasitəsilə leykositləri cəlb edir.Rolling leykositlər lökosit inteqrin Mac-1 (CD11b/CD18) və trombosit qlikoproteini Ibα 53 və ya trombosit qlikoproteini IIb/IIIa ilə əlaqəli fibrinogen arasında qarşılıqlı təsir vasitəsilə birləşmiş trombositlərə bağlanır.76.77
Yeni məlumatlara görə, sümük iliyinin progenitor hüceyrələri damar reaksiyalarında və təmir proseslərində iştirak edir.EPC-nin sümük iliyindən periferik qana mobilizasiyası endotelin bərpasını və postnatal neovaskulyarizasiyanı təşviq edir.Görünür ki, sümük iliyinin hamar əzələ progenitor hüceyrələri (SMPC) damar zədələnmə yerinə miqrasiya edir və nəticədə neointimal proliferasiya baş verir.78 Əvvəllər CD34-müsbət hüceyrələr EPC-lərin sabit populyasiyası hesab olunurdu, sonrakı tədqiqatlar göstərdi ki, CD34 səth antigeni həqiqətən EPC və PBMC-lərə differensiasiya etmək qabiliyyətinə malik differensiallaşmamış sümük iliyi kök hüceyrələrini tanıyır.CD34-müsbət hüceyrələrin EPC və ya SMPC nəslinə transdiferensasiyası yerli mühitdən asılıdır;işemik vəziyyətlər reendotelizasiyanı təşviq edən EPC fenotipinə doğru diferensiallaşmaya səbəb olur, iltihablı vəziyyətlər neointimal proliferasiyanı təşviq edən SMPC fenotipinə doğru diferensiallaşmaya səbəb olur.79
Şəkərli diabet BMS implantasiyasından sonra İSR riskini 30-50% artırır və diabetli xəstələrdə qeyri-diabet xəstələri ilə müqayisədə daha yüksək restenoz dərəcəsi DES dövründə də davam etmişdir.Bu müşahidənin altında yatan mexanizmlər çox güman ki, sistemli (məsələn, iltihablı reaksiyanın dəyişkənliyi) və anatomik (məsələn, daha kiçik damarlar, uzun lezyonlar, diffuz xəstəlik və s.) daxil olmaqla, çox güman ki, İSR riskini müstəqil şəkildə artırır.70
Damar diametri və lezyon uzunluğu müstəqil olaraq ISR dərəcələrinə təsir etdi, daha kiçik diametrli/daha uzun lezyonlar böyük diametrli/qısa lezyonlarla müqayisədə restenoz nisbətlərini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.71
Birinci nəsil stent platformaları daha incə dayaqlı ikinci nəsil stent platformaları ilə müqayisədə daha qalın stent dayaqları və daha yüksək ISR göstərdi.
Bundan əlavə, restenozun tezliyi stent uzunluğu ilə əlaqələndirilir, stent uzunluğu >35 mm olanlar üçün <20 mm olanlarla müqayisədə təxminən iki dəfə artır. Üstəlik, restenozun tezliyi stent uzunluğu ilə əlaqədardır, stent uzunluğu >35 mm olanlar üçün <20 mm olanlarla müqayisədə təxminən iki dəfə artır. Krome togo, çaстота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению ilə длиной стента <20 mm. Bundan əlavə, restenozun dərəcəsi stent uzunluğu ilə bağlıdır, stent uzunluğu <20 mm ilə müqayisədə stent uzunluğu >35 mm ilə demək olar ki, iki dəfə artır.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎架长度几。乀是乀是此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Krome togo, частота рестеноза зависела от длины стента: dlina stenta >35 mm pochti v dva raza bolьshe, chem stenta <20 mm. Bundan əlavə, restenozun tezliyi stent uzunluğundan asılı idi: stent >35 mm uzunluğu 20 mm-dən az olan stentdən iki dəfə azdır.Stentin son minimum lümen diametri də mühüm rol oynamışdır: daha kiçik yekun minimum lümen diametri restenoz riskinin əhəmiyyətli dərəcədə artacağını proqnozlaşdırırdı.81.82
Ənənəvi olaraq, BMS implantasiyasından sonra intimal hiperplaziya stabil hesab olunur, erkən pik 6 ay ilə 1 il arasında, sonra isə gec hərəkətsiz dövrdür.Stent implantasiyasından bir neçə il sonra lümen genişlənməsi ilə intimal reqressiya ilə müşayiət olunan intimal böyümənin erkən zirvəsi əvvəllər bildirilmişdir;hamar əzələ hüceyrələrinin olgunlaşması və hüceyrədənkənar matriksdə dəyişikliklər gec neointima reqressiyasının mümkün mexanizmləri kimi təklif edilmişdir.83 Bununla belə, uzunmüddətli təqib tədqiqatları BMS yerləşdirmədən sonra erkən restenoz, ara reqressiya və gec luminal restenoz ilə üç fazalı cavabı göstərdi.84
DES dövründə gec neointimal artım əvvəlcə heyvan modellərində SES və ya PES implantasiyasından sonra nümayiş etdirildi.85 Bir neçə IVUS tədqiqatı intimal böyümənin erkən zəifləməsini və sonra SES və ya RPE implantasiyasından sonra, ola bilsin ki, davam edən iltihab prosesi səbəbindən zamanla gec yetişdiyini göstərdi.86
Ənənəvi olaraq ISR ilə əlaqəli "sabitliyə" baxmayaraq, BMS ISR olan xəstələrin təxminən üçdə birində ACS inkişaf edir.dörd
Xroniki iltihabın və/və ya endotel çatışmazlığının HKM və DES-də (əsasən birinci nəsil DES) mütərəqqi neoateroskleroza səbəb olduğuna dair artan sübutlar var ki, bu da mütərəqqi İQ və ya mütərəqqi ST-nin inkişafı üçün mühüm mexanizm ola bilər.Inoue və digərləri [87] Palmaz-Schatz koronar stentlərinin implantasiyasından sonra histoloji yarılma nəticələrini bildirdilər ki, bu da stent ətrafındakı iltihabın stent daxilində yeni laqeyd aterosklerotik dəyişikliklərə səbəb ola biləcəyini göstərir.Digər tədqiqatlar10 göstərmişdir ki, 5 illik CGM ərzində restenotik toxuma peritonun iltihabı ilə və ya olmayan yeni başlayan aterosklerozdan ibarətdir;ACS hallarından nümunələr yerli koronar arteriyalarda tipik həssas lövhələr göstərir. Köpüklü makrofaqlar və xolesterol kristalları ilə histoloji blok morfologiyası.Bundan əlavə, BMS və DES-i müqayisə edərkən, yeni aterosklerozun inkişafı üçün vaxt baxımından əhəmiyyətli bir fərq qeyd edildi.11,12 Köpüklü makrofaq infiltrasiyasında ən erkən aterosklerotik dəyişikliklər SES implantasiyasından 4 ay sonra başlamış, CGM lezyonlarında isə eyni dəyişikliklər 2 ildən sonra baş vermiş və 4 ilə qədər nadir tapıntı olaraq qalmışdır.Bundan əlavə, nazik tegmental fibroateroskleroz (TCFA) və ya intimal yırtıq kimi qeyri-stabil lezyonlar üçün DES stentlənməsi BMS ilə müqayisədə inkişaf üçün daha qısa müddətə malikdir.Beləliklə, neoateroskleroz daha tez-tez görünür və birinci nəsil DES-də BMS ilə müqayisədə daha tez baş verir, ola bilsin ki, fərqli patogenezlə əlaqədardır.
İkinci nəsil DES və ya DES-in inkişafa təsiri hələ də araşdırılmalıdır;İkinci nəsil DES88-in bəzi mövcud müşahidələri daha az iltihabı təklif etsə də, neoaterosklerozun tezliyi birinci nəsillə müqayisədə oxşardır, lakin hələ də əlavə tədqiqatlara ehtiyac var.