Javascript зараз адключаны ў вашым браўзеры. Некаторыя функцыі гэтага сайта не будуць працаваць, калі JavaScript адключаны.
Зарэгіструйцеся з вашымі канкрэтнымі дадзенымі і канкрэтным прэпаратам, які вас цікавіць, і мы супаставім вашу інфармацыю з артыкуламі ў нашай шырокай базе дадзеных і неадкладна адправім вам копію ў фармаце PDF па электроннай пошце.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Аддзяленне кардыялогіі, бальніца Poliambulanza Foundation, Брэшыа, 2 Аддзяленне кардыялогіі, Каталіцкі ўніверсітэт Найсвяцейшага Сэрца Рыма, Італія Анатацыя: Стэнты з лекавым пакрыццём (DES) зводзяць да мінімуму абмежаванні голага металу стэнты (BMS) пасля чрескожного каранарнага ўмяшання. Аднак, хоць увядзенне DES другога пакалення, па-відаць, змякчыла гэта з'ява ў параўнанні з DES першага пакалення, застаюцца сур'ёзныя асцярогі з нагоды магчымых позніх ускладненняў імплантацыі стэнты, такіх як трамбоз стэнты (ST) і рэзекцыя стэнты.Стэноз (ISR).ST з'яўляецца патэнцыйна катастрафічнай падзеяй, якая была значна зменшана дзякуючы аптымізаванаму стэнціраванне, новай канструкцыі стэнтаў і падвойнай антиагрегантной тэрапіі. Дакладны механізм, які тлумачыць яго ўзнікненне, даследуецца, і, сапраўды, адказныя шматлікія фактары. ISR у BMS раней лічыўся ўстойлівым станам з раннім пікам гіперплазіі інтым (праз 6 месяцаў) з наступным перыядам рэгрэсіі больш за 1 год. У адрозненне ад гэтага, як клінічныя, так і гісталагічныя даследаванні DES прадэманстравалі доказы пастаяннага росту неоинтимы падчас доўгатэрміновага назірання, феномен, вядомы як феномен «позняга даганяння». Меркаванне аб тым, што ISR з'яўляецца адносна дабраякасным клінічным станам, нядаўна было аспрэчана доказамі таго, што ў пацыентаў з ISR могуць развіцца вострыя каранарныя сіндромы. Унутрыкаранарная візуалізацыя - гэта інвазівной метад, які можа ідэнтыфікаваць стэнціраваны атэрасклератычны пласт пытанні і асаблівасці гаення сасудаў пасля стэнціравання;ён часта выкарыстоўваецца для завяршэння дыягнастычнай каранарнай ангіяграфіі і правядзення інтэрвенцыйных працэдур. Унутрыкаранарная аптычная кагерэнтная тамаграфія ў цяперашні час лічыцца найбольш прасунутым метадам візуалізацыі. У параўнанні з унутрысасудзістым ультрагукавым даследаваннем, яно забяспечвае лепшае разрозненне (прынамсі, у больш чым у 10 разоў), дазваляючы дэталёва ахарактарызаваць структуру паверхні сасудзістай сценкі. Даследаванні візуалізацыі in vivo ў адпаведнасці з гістологіческімі вынікамі сведчаць аб тым, што хранічнае запаленне і/або эндотелиальная дысфункцыя могуць выклікаць познюю стадыю неатэрасклероз у межах BMS і DES. Такім чынам, неатэрасклероз стаў асноўным падазроным у патагенезе позняй недастатковасці стэнтаў. Ключавыя словы: каранарны стент, трамбоз стэнта, рэстэноз, неатэрасклероз
Чрескожное каранарнае ўмяшанне (ЧКВ) з імплантацыяй стэнтаў з'яўляецца найбольш шырока выкарыстоўванай працэдурай для лячэння сімптаматычнай ішэмічнай хваробы сэрца, і гэтая методыка працягвае развівацца.1 Хоць стэнты з лекавым пакрыццём (DES) мінімізуюць абмежаванні голых металічных стэнтаў (BMS), познія ўскладненні, такія як трамбоз стэнтаў (ST) і рэстэноз у стэнце (ISR), могуць узнікнуць пры імплантацыі стэнтаў. ацыя., застаюцца сур'ёзныя заклапочанасці.2-5
Калі ST з'яўляецца патэнцыйна катастрафічнай падзеяй, прызнанне таго, што ISR з'яўляецца адносна дабраякасным захворваннем, нядаўна было аспрэчана доказамі вострага каранарнага сіндрому (АКС) у пацыентаў з ISR.4
Сёння внутрикоронарная аптычная кагерэнтная тамаграфія (ОКТ)6-9 лічыцца сучасным метадам візуалізацыі, які забяспечвае лепшае разрозненне, чым унутрысасудзістае ультрагукавое даследаванне (IVUS). «Даследаванні візуалізацыі in vivo»10-12, якія адпавядаюць гістологіческім знаходкам, паказваюць «новы» механізм сасудзістай рэакцыі пасля імплантацыі стэнты, з de novo «неатэрасклерозам» у BMS і DES.
У 1964 годзе Чарльз Тэадор Дотэр і Мелвін П. Джадкінс апісалі першую ангіяпластыку. У 1978 годзе Андрэас Грунцыг правёў першую балонную ангіяпластыку (звычайную балонную ангіяпластыку);гэта было рэвалюцыйнае лячэнне, але мела такія недахопы, як вострае закрыццё пасудзіны і рестеноз.13 Гэта прывяло да адкрыцця каранарных стэнтаў: Пуэль і Зігварт усталявалі першы каранарны стент ў 1986 годзе, забяспечыўшы стэнт для прадухілення вострага закрыцця пасудзіны і позняга сісталічнага ўцягвання.14 Хоць гэтыя першапачатковыя стэнты прадухілялі рэзкае закрыццё пасудзіны, яны выклікалі сур'ёзнае пашкоджанне эндатэлю і запаленне Пазней два знакавых выпрабаванні, бельгійска-галандскае выпрабаванне стэнтаў 15 і даследаванне рэстэнозу стэнтаў 16, выступалі за бяспеку стэнціравання з падвойнай антиагрегантной тэрапіяй (DAPT) і/або адпаведнымі метадамі разгортвання.17,18 Пасля гэтых выпрабаванняў значна павялічылася колькасць выкананых ЧКВ.
Тым не менш, праблема ятрогенной гіперплазіі неоинтимы ў стэнце пасля размяшчэння BMS была хутка выяўлена, што прывяло да ISR ў 20%-30% апрацаваных паражэнняў. У 2001 годзе DES быў уведзены19, каб мінімізаваць патрэбу ў рестенозе і паўторным умяшанні. DES павялічылі давер кардыёлагаў, дазваляючы лячыць усё большую колькасць складаных паражэнняў, якія раней лічыліся ліквідаванымі каранарным шляхам. артэрыяльнае шунтаванне. У 2005 г. 80-90% усіх ЧКВ суправаджаліся ДЭС.
Усё мае свае недахопы, і з 2005 года ўзрасла занепакоенасць бяспекай DES «першага пакалення», і былі распрацаваны і ўведзены стэнты новага пакалення, такія як 20,21.22 З тых часоў намаганні па паляпшэнні прадукцыйнасці стэнтаў хутка раслі, і новыя, дзіўныя тэхналогіі працягвалі адкрывацца і хутка выводзіцца на рынак.
BMS - гэта сеткаватая тонкая драцяная трубка. Пасля першага досведу працы з мацаваннем "На сцяне", мацаваннем Gianturco-Roubin і мацаваннем Palmaz-Schatz цяпер даступна мноства розных BMS.
Магчымы тры розныя канструкцыі: шпулька, трубчастая сетка і труба з шчылінамі. Канструкцыі шпулькі складаюцца з металічных дротаў або палос, сфармаваных у круглую форму шпулькі;трубчастыя сеткаватыя канструкцыі маюць правады, загорнутыя разам у сетку, утвараючы трубку;канструкцыі труб з шчылінамі складаюцца з металічных труб, выразаных лазерам. Гэтыя прылады адрозніваюцца па складзе (нержавеючая сталь, ніхром, кобальтавы хром), канструктыўнаму дызайну (розныя ўзоры і шырыня распорак, дыяметры і даўжыні, радыяльная трываласць, кантрастнасць) і сістэмам дастаўкі (самарасшыраюцца або пашыраюцца з дапамогай балона).
Як правіла, новы BMS складаецца з кобальта-хромавага сплаву, што прыводзіць да больш тонкіх стоек з палепшанай навігацыйнай здольнасцю, захоўваючы механічную трываласць.
Яны складаюцца з металічнай платформы стэнта (звычайна з нержавеючай сталі) і пакрытай палімерам, які вылучае антыпраліфератыўныя і/або супрацьзапаленчыя тэрапеўтычныя сродкі.
Сіралімус (таксама вядомы як рапаміцын) першапачаткова быў распрацаваны як супрацьгрыбковы сродак. Механізм яго дзеяння звязаны з блакаваннем прагрэсавання клеткавага цыклу шляхам блакіроўкі пераходу ад фазы G1 да фазы S і інгібіравання фарміравання неаінтымы. У 2001 годзе «першы ў чалавека» вопыт SES паказаў шматспадзеўныя вынікі, што прывяло да распрацоўкі стэнта Cypher.23 Буйныя выпрабаванні прадэманстравалі яго эфектыўнасць у прадухіленні ISR. дваццаць чатыры
Паклітаксел быў першапачаткова адобраны для лячэння рака яечнікаў, але яго магутныя цытастатычныя ўласцівасці - прэпарат стабілізуе мікратрубачкі падчас мітозу, прыводзіць да прыпынку клеткавага цыклу і інгібіруе адукацыю неоинтимы - робяць яго злучэннем для Taxus Express PES. Выпрабаванні TAXUS V і VI прадэманстравалі доўгатэрміновую эфектыўнасць PES пры складанай ішэмічнай хваробы высокага рызыкі.25,26 Наступны TAXUS Liberté паказаў платформа з нержавеючай сталі для палягчэння дастаўкі.
Канчатковыя дадзеныя з двух сістэматычных аглядаў і мета-аналізаў сведчаць аб тым, што SES мае перавагу перад PES дзякуючы больш нізкім паказчыкам ISR і рэваскулярызацыі сасудаў-мішэняў (TVR), а таксама тэндэнцыі да павелічэння вострага інфаркту міякарда (AIM) у кагорце PES.27,28
Прылады другога пакалення маюць паменшаную таўшчыню стойкі, палепшаную гнуткасць/дастаўку, палепшаныя профілі біясумяшчальнасці палімера/вылучэння лекаў і выдатную кінэтыку паўторнай эндатэлізацыі. У сучаснай практыцы гэта самыя перадавыя канструкцыі DES і асноўныя каранарныя стэнты, імплантаваныя ва ўсім свеце.
Taxus Elements - гэта далейшае ўдасканаленне з унікальным палімерам, прызначаным для максімальнага ранняга вызвалення, і новай плацінава-хромавай сістэмай распорак, якая забяспечвае больш тонкія распоркі і павышаную рэнтгенакантрыстальнасць. Выпрабаванне PERSEUS 29 адзначыла падобныя вынікі паміж Element і Taxus Express на працягу да 12 месяцаў. Аднак выпрабаванняў, якія б параўноўвалі элементы ціса з іншымі DES другога пакалення, не хапае.
Стэнт з затаролімусам (ZES) Endeavour заснаваны на больш трывалай кобальта-хромавай платформе стэнтаў з большай гнуткасцю і меншым памерам стойкі стэнта. Зотаролімус - гэта аналаг сыролімуса з аналагічным імунасупрэсіўным дзеяннем, але падвышанай ліпафільнасцю для паляпшэння лакалізацыі сценкі сасудаў. ZES выкарыстоўвае новае палімернае пакрыццё з фасфарылхаліну, распрацаванае для максімальнай біясумяшчальнасці і мінімізацыі запалення. Большасць лекаў вымываюцца падчас пачатковай фазы пашкоджанні з наступным аднаўленнем артэрый. Пасля першага выпрабавання ENDEAVOR наступнае даследаванне ENDEAVOR III параўноўвала ZES з SES, якія паказалі больш познюю страту прасвету і ISR, але менш сур'ёзных пабочных сардэчна-сасудзістых падзей (MACE), чым SES. напружана ад вельмі прасунутага ST у групе ZES.31 Аднак даследаванне PROTECT не змагло прадэманстраваць розніцу ў частаце ST паміж стэнтамі Endeavour і Cypher.32
Endeavour Resolute - гэта палепшаная версія стэнта Endeavour з новым трохслаёвым палімерам. Новы Resolute Integrity (часам яго называюць DES трэцяга пакалення) заснаваны на новай платформе з больш высокімі магчымасцямі дастаўкі (платформа Integrity BMS) і новым, больш біясумяшчальным трохслаёвым палімеры, які можа здушыць першапачатковую запаленчую рэакцыю і вылучыць большую частку лекавага сродку на працягу наступных 60 дзён. прымяненне Resolute з Xience V (стэнт з эверолімусам [EES]) прадэманстравала непераважнасць сістэмы Resolute з пункту гледжання смяротнасці і недастатковасці мэтавага паразы.33,34
Эверолімус, вытворнае сіралімуса, таксама з'яўляецца інгібітарам клеткавага цыклу, які выкарыстоўваецца пры распрацоўцы EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Выпрабаванне SPIRIT 35-37 прадэманстравала паляпшэнне прадукцыйнасці і зніжэнне MACE пры выкарыстанні Xience V у параўнанні з PES, у той час як даследаванне EXCELLENT паказала, што EES не саступае SES у падаўленні позняй страты праз 9 месяцаў. і клінічныя падзеі праз 12 месяцаў.38 Нарэшце, стэнт Xience прадэманстраваў перавагі перад BMS пры інфаркце міякарда (ІМ) з уздымам сегмента ST.39
EPC - гэта падмноства цыркулюючых клетак, якія ўдзельнічаюць у сасудзістым гамеастазе і аднаўленні эндатэлю. Паляпшэнне EPC ў месцы пашкоджання сасудаў будзе садзейнічаць ранняй паўторнай эндатэлізацыі, патэнцыйна зніжаючы рызыку ST. Першай спробай біялогіі EPC у галіне распрацоўкі стэнтаў з'яўляецца стент Genous, пакрыты антыцеламі CD34, здольны звязваць цыркулюючыя EPC праз свае гемапаэтычныя маркеры для ўзмацнення паўторная эндатэлізацыя. Хоць першапачатковыя даследаванні былі абнадзейлівымі, апошнія дадзеныя паказваюць на высокі ўзровень TVR.40
Улічваючы патэнцыйна шкодныя наступствы запаволенага гаення, выкліканага палімерамі, што звязана з рызыкай ST, біярассмоктвальныя палімеры даюць перавагі DES, пазбягаючы даўніх праблем з нагоды стойкасці палімераў. На сённяшні дзень былі зацверджаны розныя біярассасывальныя сістэмы (напрыклад, Nobori і Biomatrix, стент з біялімусам, Synergy, EES, Ultimaster, SES), але літаратура пацвярджае іх доўгатэрміновыя вынікі абмежаваныя.41
Біярассмоктвальныя матэрыялы маюць тэарэтычную перавагу ў тым, што першапачаткова забяспечваюць механічную падтрымку, калі разглядаецца пругкая аддача, і зніжаюць доўгатэрміновыя рызыкі, звязаныя з існуючымі металічнымі стойкамі. Новыя тэхналогіі прывялі да распрацоўкі палімераў на аснове малочнай кіслаты (полі-1-малочнай кіслаты [PLLA]), але многія сістэмы стэнтаў знаходзяцца ў стадыі распрацоўкі, хаця вызначэнне ідэальнага балансу паміж вывядзеннем лекаў і кінетыкай дэградацыі застаецца праблемай. Выпрабаванне ABSORB прадэманстравала бяспеку і эфектыўнасць стэнтаў PLLA з эверолімусам.43 Перагляд стэнтаў Absorb другога пакалення быў паляпшэннем у параўнанні з папярэднім з добрым 2-гадовым назіраннем.44 Бягучае даследаванне ABSORB II, першае рандомізірованное даследаванне, якое параўноўвае стент Absorb са стэнтам Xience Prime, павінна даць дадатковыя дадзеныя, і першыя даступныя вынікі шматспадзеўныя.45 Аднак ідэальнае становішча, аптымальная тэхніка імплантацыі і бяспека Профіль каранарных паражэнняў трэба лепш удакладніць.
Трамбоз як у BMS, так і ў DES мае дрэнныя клінічныя вынікі. У рэестры пацыентаў, якія атрымалі імплантацыю DES,47 24% выпадкаў ST прывялі да смерці, 60% - у выніку нефатальнага ІМ і 7% - у выніку нестабільнай стэнакардыі. ЧКВ пры экстранай ST звычайна не аптымальны, з рэцыдывам у 12% выпадкаў.48
Пашыраны ST мае патэнцыйна неспрыяльныя клінічныя вынікі. У даследаванні BASKET-LATE праз 6-18 месяцаў пасля ўстаноўкі стэнта паказчыкі сардэчнай смяротнасці і нефатальнага ІМ былі вышэй у групе DES, чым у групе BMS (4,9% і 1,3% адпаведна).20 Мета-аналіз дзевяці даследаванняў, у якіх 5261 пацыент быў рандомізірованный на SES, PES або BMS, паведаміў, што ў 4 гадоў назірання, SES (0,6% супраць 0%, p = 0,025) і PES (0,7%) павялічвалі частату вельмі позняга ST у параўнанні з BMS на 0,2%, p = 0,028).49 Наадварот, у мета-аналізе, які ўключае 5108 пацыентаў, 21 было зарэгістравана 60% адноснае павелічэнне смяротнасці або ІМ з SES у параўнанні з BMS (p = 0,03), тады як PES быў звязаны з нязначным павелічэннем на 15% (Назіранне ад 9 месяцаў да 3 гадоў).
Шматлікія рэестры, рандомізірованный даследаванні і метааналізы даследавалі адносны рызыка ST пасля імплантацыі BMS і DES і далі супярэчлівыя вынікі. У рэестры 6906 пацыентаў, якія атрымлівалі BMS або DES, не было адрозненняў у клінічных выніках або частаце ST на працягу 1 года назірання. BMS.49 Мета-аналіз даследаванняў, якія параўноўваюць SES або PES з BMS, паказаў павышаны рызыка смяротнасці і ІМ пры DES першага пакалення ў параўнанні з BMS, 21 і яшчэ адзін мета-аналіз 4545 пацыентаў, рандомізірованный на SES або Не было розніцы ў частаце ST паміж PES і BMS праз 4 гады назірання.50 Іншыя рэальныя даследаванні прадэманстравалі павышаны рызыка прасунутага ST і ІМ у пацыентаў. прыём DES першага пакалення пасля адмены DAPT.51
Улічваючы супярэчлівыя дадзеныя, некалькі аб'яднаных аналізаў і мета-аналізаў разам вызначылі, што DES і BMS першага пакалення істотна не адрозніваюцца ў рызыцы смерці або інфаркту міокарда, але SES і PES мелі павышаны рызыка вельмі прасунутага ST у параўнанні з BMS.Для прагляду наяўных доказаў Упраўленне па кантролі за прадуктамі і лекамі ЗША (FDA) прызначыла групу экспертаў53, якая выступіла з заявай, у якой прызнала, што ДЭС першага пакалення эфектыўны для паказанняў, указаных на этыкетцы, і што рызыка развіцця ЗП на вельмі развітой стадыі невялікі, але невялікі.Значнае павелічэнне. У выніку FDA і асацыяцыя рэкамендуюць падоўжыць перыяд DAPT да 1 года, хаця дадзеных, якія пацвярджаюць гэтую заяву, мала.
Як згадвалася раней, былі распрацаваны DES другога пакалення з пашыранымі асаблівасцямі канструкцыі. CoCr-EES прайшлі самыя шырокія клінічныя даследаванні. У мета-аналізе, праведзеным Baber et al.54 з удзелам 17 101 пацыента, CoCr-EES значна знізіў пэўны/верагодны ST і MI у параўнанні з PES, SES і ZES праз 21 месяц. Нарэшце, Palmerini і інш паказалі ў мета-аналізе 16,7 75 пацыентаў, у якіх CoCr-EES меў значна больш нізкі ранні, позні, 1- і 2-гадовы пэўны ST у параўнанні з іншымі аб'яднанымі DES.55 Даследаванні ў рэальным свеце прадэманстравалі зніжэнне рызыкі ST пры CoCr-EES у параўнанні з DES першага пакалення.56
Re-ZES параўноўвалі з CoCr-EES у даследаваннях RESOLUTE-AC і TWENTE.33,57 Не было істотнай розніцы ў частаце смяротнасці, інфаркту міякарда або дакладнага ST паміж двума стэнтамі.
У сеткавым метааналізе 50 844 пацыентаў, уключаючы 49 РКИ, 58CoCr-EES быў звязаны са значна меншай частатой пэўнага ST, чым BMS, вынік, які не назіраўся ў іншых DES;зніжэнне было не толькі ў значным раннім тэрміне і праз 30 дзён (каэфіцыент шанцаў [OR] 0,21, 95% даверны інтэрвал [CI] 0,11-0,42), а таксама праз 1 год (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) і 2 гады (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). У параўнанні з PES, SES і ZES, CoCr-EES былі звязаны з меншай частатой ST праз 1 год.
Ранні ST звязаны з рознымі фактарамі. Асноўная марфалогія бляшкі і нагрузка тромбамі, здаецца, уплываюць на вынікі пасля ЧКВ;59 Больш глыбокае пранікненне стрыжня з-за выпадзення некратычнага стрыжня (NC), медыяльных разрываў у даўжынях стэнтаў, другаснага расслаення з рэшткавымі краямі або значнага звужэння краю Аптымальнае стэнціраванне, няпоўнае прыстасаванне і няпоўнае пашырэнне60 Схема лячэння антыагрегантамі істотна не ўплывае на частату ранняга ST: частата вострага і подострой ST падчас DAPT у рандомізірованное даследаванні, у якім параўноўвалі BMS з DES, паказчыкі былі падобнымі (<1%).61 Такім чынам, ранні ST, здаецца, у першую чаргу звязаны з асноўнымі тэрапеўтычнымі паразамі і хірургічнымі фактарамі.
Сёння асаблівая ўвага надаецца позняй/вельмі позняй ST. Калі працэдурныя і тэхнічныя фактары, здаецца, гуляюць галоўную ролю ў развіцці вострага і подострой ST, механізм адтэрмінаваных тромбатычных падзей, здаецца, больш складаны. Было выказана здагадка, што некаторыя асаблівасці пацыента могуць быць фактарамі рызыкі запушчанага і вельмі запушчанага ST: цукровы дыябет, ACS падчас пачатковай аперацыі, нырачная недастатковасць, пажылы ўзрост, зніжэнне фракцыі выкіду, сур'ёзныя сардэчныя з'явы на працягу 30 гадоў. дзён пачатковай аперацыі. Для BMS і DES працэдурныя зменныя, такія як невялікі памер сасудаў, біфуркацыі, паліваскулярныя захворванні, кальцыноз, поўная аклюзія, доўгія стэнты, па-відаць, звязаны з рызыкай прасунутай ST.62,63. Недастатковы адказ на антиагрегантную тэрапію з'яўляецца асноўным фактарам рызыкі прасунутага трамбозу DES 51. Гэтая рэакцыя можа быць звязана з невыкананнем пацыентам прыхільнасці, недастатковай дазіроўкай, узаемадзеяннем з лекамі, спадарожнымі захворваннямі. эфекты, якія ўплываюць на рэакцыю на лекі, генетычны палімарфізм на ўзроўні рэцэптараў (асабліва рэзістэнтнасць да клопідагрэлю) і павышэнне рэгуляцыі іншых шляхоў актывацыі трамбацытаў. Неатэрасклероз у стэнце лічыцца важным механізмам позняй недастатковасці стэнтаў, у тым ліку позняга ST64 (раздзел «Неатэрасклероз у стэнце»). Інтактны эндатэлю аддзяляе тромбированную сценку пасудзіны і стойкі стэнты ад крывацёку і вылучае анты тромбатычныя і судзінапашыральныя рэчывы. ДЭС падвяргае сценку пасудзіны ўздзеянню антыпраліфератыўных прэпаратаў і платформы, якая вылучае лекі, з дыферэнцыяльным уздзеяннем на гаенне і функцыю эндатэлю, з рызыкай позняга трамбозу.65 Паталагічныя даследаванні паказваюць, што трывалыя палімеры ДЭС першага пакалення могуць спрыяць хранічнаму запаленню, хранічнаму адкладу фібрына, дрэннаму гаенню эндатэлю і, як следства, павышанаму рызыцы трамбозу.3 Позняя гіперчувствітельность да DES, відаць, з'яўляецца яшчэ адным механізмам, які прыводзіць да ST. Virmani et al66 паведамілі аб пасмяротных знаходках ST, якія паказваюць пашырэнне анеўрызмы ў сегменце стэнта з мясцовымі рэакцыямі гіперчувствітельності, якія складаюцца з Т-лімфацытаў і эозінофілов;гэтыя вынікі могуць адлюстроўваць уплыў палімераў, якія не разраджаюцца.67 Няправільнае размяшчэнне стэнтаў можа быць звязана з неаптымальным пашырэннем стэнты або адбывацца праз некалькі месяцаў пасля ЧКВ. Нягледзячы на ​​​​тое, што няправільнае размяшчэнне стэнтаў з'яўляецца фактарам рызыкі вострага і подострой ST, клінічнае значэнне набытага няправільнага размяшчэння стэнтаў можа залежаць ад агрэсіўнага артэрыяльнага рэканструкцыі або запаволенага гаення, выкліканага лекамі, але яго клінічнае значэнне спрэчнае.6 8
Ахоўныя эфекты DES другога пакалення могуць ўключаць больш хуткую і непашкоджаную эндатэлізацыю, а таксама адрозненні ў сплаве і структуры стэнтаў, таўшчыні стойкі, уласцівасцях палімера і тыпе антипролиферативного прэпарата, дозе і кінэтыцы.
У параўнанні з CoCr-EES, тонкія (81 мкм) кобальта-хромавыя стэнты, антытромбатычныя фторпалімеры, нізкая нагрузка палімерам і лекамі могуць спрыяць зніжэнню частаты ST. Эксперыментальныя даследаванні паказалі, што трамбоз і адклад трамбацытаў стэнтаў з фторпалімерным пакрыццём значна ніжэй, чым у стэнтаў з голага металу.69 Ці іншыя DES другога пакалення маюць падобныя ўласцівасці, заслугоўвае далейшага вывучэння.
Каранарныя стэнты паляпшаюць паспяховасць хірургічных умяшанняў у параўнанні з традыцыйнай чрескожной транслюминальной каранарнай ангіяпластыкай (ЧТКА), якая мае механічныя ўскладненні (закаркаванне сасудаў, расслаенне і г.д.) і высокую частату рестеноза (да 40%-50% выпадкаў).Да канца 1990-х гадоў амаль 70% ЧКВ выконваліся з імплантацыяй BMS.70
Тым не менш, нягледзячы на ​​прагрэс у тэхналогіі, метадах і медыцынскіх метадах лячэння, рызыка рестеноза пасля імплантацыі BMS складае прыкладна 20%, з> 40% у пэўных падгрупах.71 У цэлым, клінічныя даследаванні паказалі, што рестеноз пасля імплантацыі BMS, аналагічны таму, які назіраецца пры звычайнай PTCA, дасягае піка праз 3-6 месяцаў і праходзіць праз 1 год.72
DES дадаткова зніжае частату ISR,73 хоць гэта зніжэнне залежыць ад ангіяграфіі і клінічных умоў. Палімернае пакрыццё на DES вылучае супрацьзапаленчыя і антыпраліфератыўныя рэчывы, інгібіруе адукацыю неаінтымы і затрымлівае працэс аднаўлення сасудаў на некалькі месяцаў і гадоў.74 Устойлівы рост неоинтимы падчас доўгатэрміновага назірання пасля імплантацыі DES, феномен, вядомы як «позняе даганянне», назіраўся ў клінічных і яго талагічныя даследаванні.75
Пашкоджанне сасудаў падчас ЧКВ выклікае складаны працэс запалення і аднаўлення за адносна кароткі прамежак часу (ад некалькіх тыдняў да месяцаў), што прыводзіць да эндатэлізацыі і ахопу неоинтимы. Згодна з гистопатологическим назіранням, гіперплазія неоинтимы (BMS і DES) пасля імплантацыі стэнты ў асноўным складалася з праліфератыўных гладкомышечных клетак у багатым пратэагліканам пазаклеткавым матрыксе.70
Такім чынам, гіперплазія неоинтимы ўяўляе сабой працэс аднаўлення з удзелам фактараў каагуляцыі і запалення, а таксама клетак, якія індукуюць праліферацыі гладкомышечных клетак і фарміраванне пазаклеткавага матрікса. Адразу пасля ЧКВ трамбацыты і фібрын адкладаюцца на сценцы сасудаў і прыцягваюць лейкацыты праз шэраг малекул клетачнай адгезіі. Ролінгавыя лейкацыты прымацоўваюцца да прыліплых трамбацытаў праз узаемадзеянне паміж інтэгрынам лейкацытаў Mac-1 (CD11b/CD18) і глікапратэіна трамбацытаў Ibα 53 або фібрынаген, звязаны з глікапратэінам трамбацытаў IIb/IIIa.76,77
Згодна з новымі дадзенымі, клеткі-папярэднікі касцявога мозгу ўдзельнічаюць у сасудзістых рэакцыях і працэсах аднаўлення. Мабілізацыя EPC з касцявога мозгу ў перыферычную кроў спрыяе рэгенерацыі эндатэлю і постнатальной неоваскуляризации. Аказваецца, гладкомышечные клеткі-папярэднікі касцявога мозгу (SMPC) мігруюць да месца пашкоджання сасудаў, што прыводзіць да праліферацыі неоинтимы.78 Раней CD3 4-станоўчыя клеткі лічыліся фіксаванай папуляцыяй ЭПК;далейшыя даследаванні паказалі, што павярхоўны антыген CD34 сапраўды распазнае недыферэнцыяваныя ствалавыя клеткі касцявога мозгу са здольнасцю дыферэнцыявацца ў EPC і SMPC. Трансдыферэнцыяцыя CD34-пазітыўных клетак у лінію EPC або SMPC залежыць ад мясцовага асяроддзя;ішэмічныя ўмовы выклікаюць дыферэнцыяцыю ў бок фенатыпу EPC, каб спрыяць паўторнай эндатэлізацыі, у той час як запаленчыя ўмовы выклікаюць дыферэнцыяцыю ў бок фенатыпу SMPC, каб спрыяць праліферацыі неоинтимы.79
Дыябет павялічвае рызыку ISR на 30–50% пасля імплантацыі BMS80, і больш высокая частата рестеноза ў пацыентаў з цукровым дыябетам у параўнанні з пацыентамі без дыябету таксама захавалася ў эпоху DES. Механізмы, якія ляжаць у аснове гэтага назірання, верагодна, шматфактарныя і ўключаюць сістэмныя (напрыклад, зменлівасць запаленчай рэакцыі) і анатамічныя (напрыклад, сасуды меншага дыяметра, больш працяглыя паразы, дыфузнае захворванне і г.д.) фактары, якія павялічваць незалежна Рызыка ISR.70
Дыяметр пасудзіны і даўжыня паразы незалежна ўплываюць на частату ISR, пры гэтым пашкоджанні меншага дыяметра/даўжэй значна павялічваюць частату рестеноза ў параўнанні з пашкоджаннямі большага дыяметра/карацей.71
Платформы стэнтаў першага пакалення паказалі больш тоўстыя стойкі стэнтаў і больш высокія паказчыкі ISR у параўнанні з платформамі стэнтаў другога пакалення з больш тонкімі стойкамі.
Акрамя таго, частата рестеноза была звязана з даўжынёй стэнты, прычым даўжыня стэнтаў >35 мм амаль у два разы даўжэй, чым <20 мм. Канчатковы мінімальны дыяметр прасвету стэнта таксама адыграў важную ролю: меншы канчатковы мінімальны дыяметр прасвету прадказаў значна павышаны рызыка рестеноза.81,82
Традыцыйна гіперплазія інтым пасля імплантацыі BMS лічыцца стабільнай з раннім пікам ад 6 месяцаў да 1 года, за якім варта позні перыяд спакою. Раней паведамлялася аб раннім піку росту інтым, які суправаджаецца рэгрэсіяй інтым з пашырэннем прасвету праз некалькі гадоў пасля імплантацыі стэнты;71 паспяванне гладкомышечных клетак і змены пазаклеткавага матрікса былі прапанаваны ў якасці магчымых механізмаў позняга рэгрэсу неоинтимы. ion .83 Аднак даследаванні з больш доўгатэрміновым назіраннем паказалі трохфазны адказ пасля размяшчэння BMS з раннім рэстэнозам, прамежкавай рэгрэсіяй і познім рэстэнозам прасвету.84
У эпоху DES позні рост неоинтимы быў першапачаткова прадэманстраваны пасля імплантацыі SES або PES на мадэлях на жывёл.85 Некалькі даследаванняў IVUS паказалі ранняе паслабленне росту інтым з наступным познім даганяючым часам пасля імплантацыі SES або PES, магчыма, з-за працяглага запаленчага працэсу.86
Нягледзячы на ​​«стабільнасць», якую традыцыйна прыпісваюць ISR, прыкладна ў адной траціны пацыентаў з BMS ISR развіваецца ACS.4
З'яўляецца ўсё больш доказаў таго, што хранічнае запаленне і/або эндотелиальная недастатковасць выклікаюць развіты неатэрасклероз у BMS і DES (у асноўным DES першага пакалення), які можа быць важным механізмам для прасунутага ISR або прасунутага ST.Inoue et al.87 паведамілі аб гісталагічныя знаходках з узораў выкрыцця пасля імплантацыі каранарных стэнтаў Palmaz-Schatz, якія сведчаць аб тым, што запаленне перы-стента можа паскорыць новыя млявапраяўныя атэрасклератычныя змены ў стэнце. Іншыя даследаванні10 паказалі, што рэстэнозная тканіна ў межах BMS на працягу 5 гадоў складаецца з нядаўна ўзніклага атэрасклерозу, з або без запалення вакол стэнта;ўзоры з выпадкаў ACS паказваюць тыповыя ўразлівыя бляшкі ў натыўных каранарных артэрыях Гістологіческая марфалогія блока з пеністымі макрофагов і крышталямі халестэрыну. Акрамя таго, пры параўнанні BMS і DES была адзначана значная розніца ў часе да развіцця новага атэрасклерозу. паколькі такія ж змены ў паражэннях BMS адбыліся праз 2 гады і заставаліся рэдкай знаходкай да 4 гадоў. Акрамя таго, стэнціраванне DES для нестабільных паражэнняў, такіх як фібраатэрасклероз тонкай абалонкі (TCFA) або разрыў інтым, мае меншы час да развіцця ў параўнанні з BMS. Такім чынам, неатэрасклероз, здаецца, больш распаўсюджаны і ўзнікае раней пры DES першага пакалення, чым пры BMS, магчыма, з-за іншых патагенез.
Уплыў DES другога пакалення або DES на развіццё яшчэ трэба вывучыць;хоць некаторыя існуючыя назіранні за DES другога пакалення88 сведчаць аб меншым запаленні, частата неатэрасклерозу падобная да першага пакалення, але па-ранейшаму неабходныя дадатковыя даследаванні.