В момента Javascript е деактивиран във вашия браузър. Някои функции на този уебсайт няма да работят, когато JavaScript е деактивиран.
Регистрирайте се с вашите конкретни данни и конкретно лекарство, което ви интересува, и ние ще съпоставим предоставената от вас информация със статии в нашата обширна база данни и незабавно ще ви изпратим PDF копие по имейл.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Катедра по кардиология, болница Poliambulanza Foundation, Бреша, 2 Катедра по кардиология, Католически университет на Свещеното сърце на Рим, Италия Резюме: Стентове, излъчващи лекарства (DES) минимизират ограниченията на голия метал стентове (BMS) след перкутанна коронарна интервенция. Въпреки това, въпреки че въвеждането на DES от второ поколение изглежда смекчи това явление в сравнение с DES от първо поколение, остават сериозни опасения относно възможни късни усложнения на имплантирането на стент, като тромбоза на стент (ST) и резекция на стент.Стенозата (ISR).ST е потенциално катастрофално събитие, което е значително намалено чрез оптимизирано стентиране, нови конструкции на стентове и двойна антиагрегантна терапия. Точният механизъм, обясняващ възникването му, се изследва и наистина са отговорни множество фактори. ISR в BMS преди се смяташе за стабилно състояние с ранен пик на хиперплазия на интимата (на 6 месеца), последван от период на регресия от над 1 година. За разлика от това, както клиничните, така и хистологичните изследвания на DES показват доказателства за персистиращ неоинтимен растеж по време на дългосрочно проследяване, феномен, известен като феномен на „късно наваксване“. Възприятието, че ISR е относително доброкачествено клинично състояние, наскоро беше оспорено от доказателства, че пациентите с ISR могат да развият остри коронарни синдроми. Интракоронарното изобразяване е инвазивна техника, която може да идентифицира стентирана атеросклеротична плака въпроси и особености на заздравяването на съдовете след стент;често се използва за завършване на диагностична коронарна ангиография и стимулиране на интервенционни процедури. Интракоронарната оптична кохерентна томография понастоящем се счита за най-модерната образна техника. В сравнение с интраваскуларния ултразвук, тя осигурява по-добра разделителна способност (поне >10 пъти), позволявайки подробно характеризиране на повърхностната структура на стената на съда. "In vivo" образни изследвания в съответствие с хистологичните находки предполагат, че хроничното възпаление и/или ендотелна дисфункция могат да предизвикат късен стадий неоатеросклероза в рамките на BMS и DES. Следователно неоатеросклерозата се е превърнала в основния заподозрян в патогенезата на късната недостатъчност на стента. Ключови думи: коронарен стент, стентова тромбоза, рестеноза, неоатеросклероза
Перкутанната коронарна интервенция (PCI) с имплантиране на стент е най-широко използваната процедура за лечение на симптоматична коронарна артериална болест и техниката продължава да се развива.1 Въпреки че отделящите лекарство стентове (DES) минимизират ограниченията на голите метални стентове (BMS), късни усложнения като тромбоза на стента (ST) и рестеноза в стента (ISR) могат да възникнат при имплантиране на стент действие.остават сериозни опасения. 2-5
Ако ST е потенциално катастрофално събитие, признанието, че ISR е относително доброкачествено заболяване, наскоро беше оспорено от доказателства за остър коронарен синдром (ACS) при пациенти с ISR.4
Днес интракоронарната оптична кохерентна томография (OCT)6-9 се счита за текущата най-съвременна техника за изобразяване, предлагаща по-добра разделителна способност от интраваскуларен ултразвук (IVUS). "In vivo" образни изследвания, 10-12 в съответствие с хистологичните находки, показват "нов" механизъм на съдов отговор след имплантиране на стент, с de novo "неоатеросклероза" в BMS и DES.
През 1964 г. Charles Theodore Dotter и Melvin P Judkins описват първата ангиопластика. През 1978 г. Andreas Gruntzig извършва първата балонна ангиопластика (обикновена стара балонна ангиопластика);това беше революционно лечение, но имаше недостатъците на острото затваряне на съда и рестенозата.13 Това доведе до откриването на коронарните стентове: Puel и Sigwart внедриха първия коронарен стент през 1986 г., осигурявайки стент за предотвратяване на остро затваряне на съд и късно систолно прибиране.14 Въпреки че тези първоначални стентове предотвратиха рязкото затваряне на съда, те причиниха тежко ендотелно увреждане и възпаление По-късно две забележителни проучвания, белгийско-холандското изпитване на стент 15 и проучването за рестеноза на стента 16, подкрепят безопасността на стентирането с двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) и/или подходящи техники за разгръщане.17,18 След тези проучвания имаше значително увеличение в броя на извършените PCI.
Въпреки това, проблемът с ятрогенната неоинтимална хиперплазия в стента след поставяне на BMS беше бързо идентифициран, което доведе до ISR в 20%-30% от лекуваните лезии. През 2001 г. DES беше въведен19, за да се сведе до минимум необходимостта от рестеноза и повторна интервенция. DES повишиха доверието на кардиолозите, позволявайки да се лекуват все по-голям брой сложни лезии, за които по-рано се смяташе, че се разрешават от коронарни артериален байпас. През 2005 г. 80%–90% от всички PCI са придружени от DES.
Всичко има своите недостатъци и от 2005 г. опасенията относно безопасността на „първото поколение“ DES се повишиха и бяха разработени и въведени стентове от ново поколение като 20,21.22 Оттогава усилията за подобряване на производителността на стента нараснаха бързо и нови, изненадващи технологии продължиха да се откриват и пускат на пазара бързо.
BMS е мрежеста тънка телена тръба. След първия опит с монтажа „стена“, монтажа Gianturco-Roubin и монтажа Palmaz-Schatz, вече са налични много различни BMS.
Възможни са три различни дизайна: намотка, тръбна мрежа и тръба с прорез. Дизайнът на намотка включва метални жици или ленти, оформени в кръгла форма на намотка;тръбните мрежести конструкции включват жици, увити заедно в мрежа, за да образуват тръба;конструкциите с прорезни тръби се състоят от метални тръби, които са изработени с лазерно изрязване. Тези устройства се различават по състав (неръждаема стомана, нихром, кобалтов хром), структурен дизайн (различни модели на подпори и ширини, диаметри и дължини, радиална якост, рентгеноконтрастност) и системи за доставяне (саморазширяващи се или разширяващи се с балон) .
Като цяло новият BMS се състои от кобалтово-хромова сплав, което води до по-тънки подпори с подобрена навигация, запазвайки механичната якост.
Те се състоят от метална платформа за стент (обикновено неръждаема стомана) и покрита с полимер, който отделя антипролиферативни и/или противовъзпалителни терапевтици.
Сиролимус (известен също като рапамицин) първоначално е проектиран като противогъбичен агент. Механизмът му на действие произтича от блокиране на прогресията на клетъчния цикъл чрез блокиране на прехода от G1 фаза към S фаза и инхибиране на образуването на неоинтима. През 2001 г. „първият в човека“ опит със SES показа обещаващи резултати, водещи до разработването на стента Cypher.23 Големи проучвания демонстрираха неговата ефикасност при предотвратяване на ISR. двадесет и четири
Паклитаксел първоначално беше одобрен за рак на яйчниците, но мощните му цитостатични свойства - лекарството стабилизира микротубулите по време на митоза, води до спиране на клетъчния цикъл и инхибира образуването на неоинтима - го правят съединението за Taxus Express PES. Проучванията TAXUS V и VI демонстрираха дългосрочната ефикасност на PES при високорискова, сложна коронарна артериална болест.25,26 Последвалото TAXUS Liberté включва платформа от неръждаема стомана за по-лесно доставяне.
Убедителни доказателства от два систематични прегледа и мета-анализа предполагат, че SES има предимство пред PES поради по-ниските нива на ISR и реваскуларизация на таргетния съд (TVR), както и тенденция към увеличаване на острия миокарден инфаркт (AMI) в кохортата на PES.27,28
Устройствата от второ поколение имат намалена дебелина на подпората, подобрена гъвкавост/доставимост, подобрени профили на полимерна биосъвместимост/отмиване на лекарството и отлична кинетика на повторна ендотелизация. В съвременната практика те са най-модерните DES дизайни и големи коронарни стентове, имплантирани в световен мащаб.
Taxus Elements е по-нататъшен напредък с уникален полимер, предназначен да увеличи максимално ранното освобождаване, и нова система от платина-хром, която осигурява по-тънки подпори и подобрена рентгеноконтрастност. Проучването PERSEUS 29 отбеляза подобни резултати между Element и Taxus Express за период до 12 месеца. Липсват обаче опити, сравняващи тисови елементи с други DES от второ поколение.
Зотаролимус-елуиращият стент (ZES) Endeavour е базиран на по-здрава кобалтово-хромова стентова платформа с по-висока гъвкавост и по-малък размер на стентовата подпора. Зотаролимус е аналог на сиролимус със сходни имуносупресивни ефекти, но повишена липофилност за подобряване на локализацията на съдовата стена. ZES използва ново фосфорилхолиново полимерно покритие, предназначено да увеличи максимално биосъвместимостта и да намали възпалението. Повечето лекарства се елуират по време на първоначалната фаза на нараняване, последвано от артериално възстановяване. След първото изпитване ENDEAVOR, последващото проучване ENDEAVOR III сравнява ZES със SES, което показва по-голяма късна загуба на лумен и ISR, но по-малко големи нежелани сърдечно-съдови събития (MACE) от SES.30 Проучването ENDEAVOR IV, което сравнява ZES с PES, отново открива по-висока честота на ISR, но по-ниска честота на AMI, os напрегнато от много напреднал ST в групата ZES.31 Въпреки това, проучването PROTECT не успя да демонстрира разлика в честотата на ST между стентовете Endeavour и Cypher.32
Endeavour Resolute е подобрена версия на стента Endeavour с нов трислоен полимер. По-новият Resolute Integrity (понякога наричан трето поколение DES) се основава на нова платформа с по-високи възможности за доставяне (платформата Integrity BMS) и нов, по-биосъвместим трислоен полимер, може да потисне първоначалния възпалителен отговор и да елуира по-голямата част от лекарството през следващите 60 дни. Пробен комп. Използването на Resolute с Xience V (стент, излъчващ еверолимус [EES]) демонстрира неинфериорност на системата Resolute по отношение на смърт и неуспех на целевата лезия.33,34
Еверолимус, производно на сиролимус, също е инхибитор на клетъчния цикъл, използван при разработването на Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (Platinum Chromium платформа) EES. Проучването SPIRIT 35-37 демонстрира подобрена производителност и намален MACE с Xience V в сравнение с PES, докато изпитването EXCELLENT демонстрира, че EES не е по-лош от SES при потискане на късна загуба на 9 месеца и клинични събития на 12-тия месец.38 И накрая, стентът Xience демонстрира предимства пред BMS при миокарден инфаркт (МИ) с елевация на ST-сегмента.39
EPCs са подгрупа от циркулиращи клетки, участващи във васкуларната хомеостаза и възстановяването на ендотела. Подобряването на EPCs на мястото на съдово увреждане ще насърчи ранна повторна ендотелизация, потенциално намалявайки риска от ST. Първият опит на биологията на EPC в областта на дизайна на стента е покритият с CD34 антитяло Genous стент, способен да свързва циркулиращите EPC чрез своите хематопоетични маркери за подобряване повторна ендотелизация. Въпреки че първоначалните проучвания бяха обнадеждаващи, последните доказателства сочат високи нива на TVR.40
Като се имат предвид потенциално вредните ефекти от индуцираното от полимери забавено заздравяване, което е свързано с риска от ST, биоабсорбируемите полимери предлагат предимствата на DES, избягвайки дългогодишни опасения относно устойчивостта на полимера. Към днешна дата са одобрени различни биоабсорбируеми системи (напр. Nobori и Biomatrix, стент, излъчващ биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата подкрепя техните дългосрочни резултати са ограничени.41
Биоабсорбируемите материали имат теоретичното предимство, че първоначално осигуряват механична опора, когато се има предвид еластичният откат, и намаляват дългосрочните рискове, свързани със съществуващите метални подпори. Новите технологии доведоха до разработването на полимери на основата на млечна киселина (поли-1-млечна киселина [PLLA]), но много стентови системи са в процес на разработка, въпреки че определянето на идеалния баланс между елуирането на лекарството и кинетиката на разграждане остава предизвикателство. Изпитването ABSORB демонстрира безопасността и ефикасността на отделящите еверолимус PLLA стентове.43 Ревизията на стента Absorb от второ поколение беше подобрение в сравнение с предишното с добро 2-годишно проследяване.44 Текущото проучване ABSORB II, първото рандомизирано проучване, сравняващо стента Absorb със стента Xience Prime, трябва да предостави допълнителни данни и първите налични резултати са обещаващи.45 Въпреки това, идеалната настройка, оптималната техника на имплантиране и безопасността профилът на коронарните лезии трябва да бъде по-добре изяснен.
Тромбозата както при BMS, така и при DES има лоши клинични резултати. В регистър на пациенти, получаващи имплантация на DES,47 24% от случаите на ST са довели до смърт, 60% от нефатален МИ и 7% от нестабилна ангина. PCI при спешна ST обикновено е неоптимална, с рецидив в 12% от случаите.48
Напредналият ST има потенциално неблагоприятни клинични резултати. В проучването BASKET-LATE, 6 до 18 месеца след поставянето на стент, нивата на сърдечна смъртност и нефатален МИ са по-високи в групата на DES, отколкото в групата на BMS (съответно 4,9% и 1,3%).20 Мета-анализ на девет проучвания, в които 5261 пациенти са рандомизирани на SES, PES или BMS, съобщава, че при 4 години на проследяване, SES (0,6% срещу 0%, p=0,025) и PES (0,7%) повишават честотата на много късна ST в сравнение с BMS с 0,2%, p=0,028).49 За разлика от това, в мета-анализ, включващ 5108 пациенти, 21 се съобщава за 60% относително увеличение на смъртността или МИ със SES в сравнение с BMS (p=0,03), докато PES е свързан с 15% незначително увеличение (Проследяване от 9 месеца до 3 години).
Многобройни регистри, рандомизирани проучвания и мета-анализи са изследвали относителния риск от ST след имплантиране на BMS и DES и са докладвали противоречиви резултати. В регистър от 6906 пациенти, получаващи BMS или DES, няма разлики в клиничните резултати или честотата на ST по време на 1-годишно проследяване.48 В друг регистър от 8146 пациенти е установено, че рискът от персистиращ излишък на ST е 0,6%/година в сравнение с BMS.49 Мета-анализ на проучвания, сравняващи SES или PES с BMS, показа повишен риск от смъртност и MI с DES от първо поколение в сравнение с BMS, 21 и друг мета-анализ на 4 545 пациенти, рандомизирани на SES или Няма разлика в честотата на ST между PES и BMS при 4 години проследяване.50 Други проучвания в реалния свят показват повишен риск от напреднал ST и MI при пациенти получаване на DES от първо поколение след спиране на DAPT.51
Като се имат предвид противоречивите доказателства, няколко сборни анализа и мета-анализа заедно установиха, че DES и BMS от първо поколение не се различават значително по отношение на риска от смърт или MI, но SES и PES имат повишен риск от много напреднал ST в сравнение с BMS.За да прегледа наличните доказателства, Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) назначи експертна група53, която издаде изявление, в което се признава, че DES от първо поколение са ефективни за показанията на етикета и че рискът от много напреднал ST е малък, но малък.Значително увеличение. В резултат на това FDA и асоциацията препоръчват удължаване на периода на DAPT до 1 година, въпреки че има малко данни в подкрепа на това твърдение.
Както бе споменато по-рано, разработено е второ поколение DES с усъвършенствани конструктивни характеристики. CoCr-EES са преминали през най-обширните клинични проучвания. В мета-анализ на Baber et al,54 включващ 17 101 пациенти, CoCr-EES значително намалява дефинитивните/вероятните ST и MI в сравнение с PES, SES и ZES след 21 месеца. И накрая, Palmerini et al показват в мета-анализ на 16,7 75 пациенти, при които CoCr-EES са имали значително по-ниски ранни, късни, 1- и 2-годишни дефинитивни ST в сравнение с други обобщени DES.55 Проучванията в реалния свят са показали намаляване на ST риска с CoCr-EES в сравнение с DES от първо поколение.56
Re-ZES е сравнен с CoCr-EES в проучванията RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Няма значителна разлика в честотата на смъртност, инфаркт на миокарда или определен ST между двата стента.
В мрежов мета-анализ на 50 844 пациенти, включително 49 RCTs, 58CoCr-EES се свързва със значително по-ниска честота на определен ST в сравнение с BMS, резултат, който не се наблюдава при други DES;намалението не е само при значимо рано и на 30 дни (съотношение на шансовете [OR] 0,21, 95% доверителен интервал [CI] 0,11-0,42), а също и на 1 година (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). В сравнение с PES, SES и ZES, CoCr-EES се свързва с по-ниска честота на ST на 1 година.
Ранният ST е свързан с различни фактори. Основната морфология на плаките и тромбното натоварване изглежда оказват влияние върху резултатите след PCI;59 По-дълбоко проникване на подпора поради пролапс на некротично ядро ​​(NC), медиални разкъсвания в дължините на стента, вторична дисекция с остатъчни ръбове или значително стесняване на ръба Оптимално стентиране, непълна апозиция и непълна експанзия60 Режимът на лечение с антитромбоцитни лекарства не повлиява значително честотата на ранна ST: честотата на остра и подостра ST по време на DAPT в рандомизирано проучване, сравняващо BMS с DES, процентите са сходни (<1%).61 По този начин ранната ST изглежда е свързана основно с основните терапевтични лезии и хирургични фактори.
Днес особен фокус е върху късния/много късния ST. Ако изглежда, че процедурните и техническите фактори играят основна роля в развитието на остра и подостра ST, механизмът на забавените тромботични събития изглежда е по-сложен. Предполага се, че определени характеристики на пациента могат да бъдат рискови фактори за напреднал и много напреднал ST: захарен диабет, ACS по време на първоначална операция, бъбречна недостатъчност, напреднала възраст, намалена фракция на изтласкване, сериозни нежелани сърдечни събития в рамките на 30 години дни от първоначалната операция. За BMS и DES процедурни променливи, като размер на малък съд, бифуркации, поливаскуларно заболяване, калцификация, тотална оклузия, дълги стентове, изглежда са свързани с риска от напреднал ST.62,63 Недостатъчният отговор на антитромбоцитната терапия е основен рисков фактор за напреднала DES тромбоза 51. Този отговор може да се дължи на непридържане на пациента, недостатъчно дозиране, лекарствени взаимодействия, коморбидни заболявания повлияващи лекарствения отговор, генетични полиморфизми на рецепторно ниво (особено резистентност към клопидогрел) и регулиране на други пътища за активиране на тромбоцитите. Неоатеросклерозата в стента се счита за важен механизъм на късна недостатъчност на стента, включително късен ST64 (раздел „Неоатеросклероза в стента“). Интактният ендотелиум разделя стената на тромбирания съд и опорите на стента от кръвния поток и отделя анти тромботични и вазодилататорни субстанции. DES излага съдовата стена на антипролиферативни лекарства и освобождаваща лекарство платформа с диференцирани ефекти върху заздравяването и функцията на ендотела, с риск от късна тромбоза.65 Патологичните проучвания предполагат, че трайните полимери на DES от първо поколение могат да допринесат за хронично възпаление, хронично отлагане на фибрин, лошо заздравяване на ендотела и последващ повишен риск от тромбоза.3 Късната свръхчувствителност към DES изглежда е друг механизъм, водещ до ST. Virmani et al66 съобщават постмортални пост-ST находки, показващи разширяване на аневризма в сегмента на стента с локални реакции на свръхчувствителност, съставени от Т лимфоцити и еозинофили;тези констатации могат да отразяват влиянието на неразграждащи се полимери.67 Малпозицията на стента може да се дължи на неоптимално разширяване на стента или да се появи месеци след PCI. Въпреки че процедурната малпозиция е рисков фактор за остра и подостра ST, клиничното значение на придобитата малпозиция на стента може да зависи от агресивно артериално ремоделиране или предизвикано от лекарства забавено зарастване, но клиничното му значение е противоречиво.6 8
Защитните ефекти на DES от второ поколение могат да включват по-бърза и непокътната ендотелизация, както и разлики в сплавта и структурата на стента, дебелината на подпората, свойствата на полимера и вида на антипролиферативното лекарство, дозата и кинетиката.
В сравнение с CoCr-EES, тънки (81 µm) кобалтово-хромови подпори за стентове, антитромботични флуорополимери, ниско полимерно и лекарствено натоварване могат да допринесат за по-ниска честота на ST. Експерименталните проучвания показват, че тромбозата и отлагането на тромбоцити на покрити с флуорополимер стентове са значително по-ниски от тези на голи метални стентове.69 Дали други второ поколение DES имат подобни свойства заслужава допълнително проучване.
Коронарните стентове подобряват хирургичния успех на коронарните интервенции в сравнение с традиционната перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), която има механични усложнения (съдова оклузия, дисекция и др.) и високи нива на рестеноза (до 40%–50% от случаите).До края на 90-те години почти 70% от PCI са извършени с имплантиране на BMS.70
Въпреки напредъка в технологиите, техниките и медицинските лечения, рискът от рестеноза след имплантиране на BMS е приблизително 20%, с >40% в специфични подгрупи.71 Като цяло клиничните проучвания показват, че рестенозата след имплантиране на BMS, подобна на тази, наблюдавана при конвенционалната PTCA, достига пик на 3-6 месеца и отзвучава след 1 година.72
DES допълнително намалява честотата на ISR,73 въпреки че това намаление зависи от ангиографията и клиничната обстановка. Полимерното покритие на DES освобождава противовъзпалителни и антипролиферативни агенти, инхибира образуването на неоинтима и забавя процеса на възстановяване на съдовете с месеци до години.74 Устойчив неоинтимен растеж по време на дългосрочно проследяване след имплантиране на DES, феномен, известен като „късно наваксване“, се наблюдава в клиничните и неговите тологични изследвания.75
Съдовото увреждане по време на PCI предизвиква сложен процес на възпаление и възстановяване за сравнително кратък период от време (седмици до месеци), водещ до ендотелизация и неоинтимално покритие. Според хистопатологични наблюдения, неоинтималната хиперплазия (BMS и DES) след имплантиране на стент е съставена главно от пролиферативни гладкомускулни клетки в богат на протеогликан екстрацелуларен матрикс.70
По този начин неоинтималната хиперплазия представлява възстановителен процес, включващ коагулационни и възпалителни фактори, както и клетки, които индуцират пролиферация на гладкомускулни клетки и образуване на извънклетъчен матрикс. Веднага след PCI, тромбоцитите и фибринът се отлагат върху съдовата стена и набират левкоцити чрез серия от клетъчни адхезионни молекули. Ролиращите левкоцити се прикрепят към прилепналите тромбоцити чрез взаимодействието между левкоцитния интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитен гликопротеин Ibα 53 или фибриноген, свързан с тромбоцитен гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Според новопоявилите се данни прогениторните клетки, получени от костния мозък, участват в съдовите реакции и процесите на възстановяване. Мобилизирането на EPCs от костния мозък в периферната кръв насърчава ендотелната регенерация и постнаталната неоваскуларизация. Изглежда, че прогениторните клетки на гладката мускулатура на костния мозък (SMPC) мигрират към мястото на съдово увреждане, което води до неоинтимална пролиферация.78 Преди това CD3 4-позитивните клетки се считат за фиксирана популация от EPCs;по-нататъшни проучвания показват, че CD34 повърхностният антиген всъщност разпознава недиференцирани стволови клетки от костен мозък със способността да се диференцират в EPCs и SMPCs. Трансдиференцирането на CD34-позитивните клетки към EPC или SMPC линията зависи от местната среда;исхемичните състояния индуцират диференциация към EPC фенотипа за насърчаване на повторната ендотелизация, докато възпалителните състояния индуцират диференциация към SMPC фенотипа за насърчаване на неоинтималната пролиферация.79
Диабетът повишава риска от ISR с 30%–50% след имплантиране на BMS80 и по-високата честота на рестеноза при пациенти с диабет в сравнение с пациенти без диабет също се запазва в ерата на DES. Механизмите, стоящи в основата на това наблюдение, вероятно са многофакторни, включващи системни (напр. променливост на възпалителния отговор) и анатомични (напр. съдове с по-малък диаметър, по-дълги лезии, дифузно заболяване и др.) фактори, които увеличава независимо Риска от ISR.70
Диаметърът на съда и дължината на лезията влияят независимо на честотата на ISR, като лезиите с по-малък диаметър/по-дълги лезии значително увеличават честотата на рестеноза в сравнение с лезии с по-голям диаметър/по-къси.71
Стентовите платформи от първо поколение показаха по-дебели подпори на стента и по-високи нива на ISR в сравнение с стентовите платформи от второ поколение с по-тънки подпори.
В допълнение, честотата на рестеноза е свързана с дължината на стента, с дължини на стента >35 mm почти два пъти по-дълги от тези <20 mm. Крайният минимален диаметър на лумена на стента също играе важна роля: по-малък краен минимален диаметър на лумена прогнозира значително повишен риск от рестеноза.81,82
Традиционно хиперплазията на интимата след имплантиране на BMS се счита за стабилна, с ранен пик между 6 месеца и 1 година, последван от късен период на покой. По-рано беше докладван ранен пик на растеж на интимата, последван от регресия на интимата с разширяване на лумена няколко години след имплантирането на стента;71 съзряването на гладкомускулните клетки и промените в екстрацелуларния матрикс бяха предложени като възможни механизми за късна регресия на неоинтимата йон .83 Въпреки това, проучвания с по-дългосрочно проследяване показват трифазен отговор след поставяне на BMS, с ранна рестеноза, междинна регресия и късна рестеноза на лумена.84
В ерата на DES първоначално е демонстриран късен неоинтимен растеж след имплантиране на SES или PES в животински модели.85 Няколко проучвания на IVUS показват ранно отслабване на растежа на интимата, последвано от късно наваксване във времето след имплантиране на SES или PES, вероятно поради продължаващ възпалителен процес.86
Въпреки „стабилността“, традиционно приписвана на ISR, около една трета от пациентите с BMS ISR развиват ACS.4
Има все повече доказателства, че хроничното възпаление и/или ендотелна недостатъчност индуцира напреднала неоатеросклероза в рамките на BMS и DES (главно DES от първо поколение), което може да бъде важен механизъм за напреднал ISR или напреднал ST.Inoue et al.87 съобщават за хистологични находки от аутопсионни проби след имплантиране на коронарни стентове на Palmaz-Schatz, което предполага, че възпалението на перистента може да ускори нови индолентни атеросклеротични промени в стента. Други проучвания10 показват, че рестенотичната тъкан в рамките на BMS, в продължение на 5 години, се състои от новопоявила се атеросклероза, със или без възпаление на перистента;проби от случаи на ОКС показват типични уязвими плаки в нативните коронарни артерии Хистологична морфология на блока с пенести макрофаги и холестеролни кристали. В допълнение, когато се сравняват BMS и DES, се забелязва значителна разлика във времето до развитие на нова атеросклероза. тъй като същите промени в лезиите на BMS са настъпили 2 години по-късно и остават рядка находка до 4 години. Освен това стентирането на DES за нестабилни лезии като фиброатеросклероза с тънка капачка (TCFA) или руптура на интимата има по-кратко време за развитие в сравнение с BMS. Следователно неоатеросклерозата изглежда по-често срещана и се появява по-рано при DES от първо поколение, отколкото при BMS, вероятно поради различно патогенеза.
Въздействието на DES от второ поколение или DES в разработката остава да бъде проучено;въпреки че някои съществуващи наблюдения на DES от второ поколение88 предполагат по-малко възпаление, честотата на неоатеросклерозата е подобна на тази при първо поколение, но все още са необходими допълнителни изследвания.