В момента Javascript е деактивиран във вашия браузър.Някои функции на този уебсайт няма да работят, ако JavaScript е деактивиран.
Регистрирайте се с вашите конкретни данни и конкретното лекарство, което ви интересува, и ние ще съпоставим предоставената от вас информация със статиите в нашата обширна база данни и незабавно ще ви изпратим PDF копие по имейл.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Катедра по кардиология, болница Poliambulanza Foundation, Бреша, 2 Катедра по кардиология, Католически университет на Свещеното сърце на Рим, Италия Резюме: Стентовете с лекарствено покритие (DES) минимизират ограниченията от използването на голи метални s палатки (BMS) след перкутанна коронарна интервенция.Въпреки това, докато въвеждането на DES от второ поколение изглежда е намалило този феномен в сравнение с DES от първо поколение, остават значителни опасения относно възможните късни усложнения на имплантирането на стент, като тромбоза на стент (ST) и резекция на стент, стеноза (SSI).ST е потенциално катастрофално събитие, което е значително намалено чрез оптимизирано имплантиране на стент, нов дизайн на стент и двойна антитромбоцитна терапия.Точният механизъм, който обяснява възникването му, се проучва и наистина са отговорни няколко фактора.ISR в BMS преди се считаше за стабилно състояние с ранен пик на хиперплазия на интимата (на 6 месеца), последван от период на регресия от повече от 1 година.За разлика от това, както клиничните, така и хистологичните изследвания на DES демонстрират доказателства за персистиращ неоинтимен растеж за дълъг период на проследяване, феномен, известен като феномен на „късно наваксване“.Идеята, че ISR е относително доброкачествено клинично състояние, наскоро беше опровергана от доказателства, че пациентите с ISR могат да развият остър коронарен синдром.Интракоронарното изобразяване е инвазивна техника за идентифициране на стентирани атеросклеротични плаки и признаци на заздравяване на съдовете след стентиране и често се използва за завършване на диагностична коронарна ангиография и извършване на интервенционни процедури.Интракоронарната оптична кохерентна томография понастоящем се счита за най-напредналия образен метод. той осигурява, в сравнение с вътресъдовия ултразвук, по-добра разделителна способност (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена. той осигурява, в сравнение с вътресъдовия ултразвук, по-добра разделителна способност (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена. то осигурява, в сравнение с вътрешносъдовия УЗИ, по-добро разрешение (при крайна мярка, >10 пъти), което позволява да се охарактеризира подробно повърхностната структура на стенки на съда. осигурява, в сравнение с вътресъдовия ултразвук, по-добра разделителна способност (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍，，允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。。。。。。。。。。。。 结构。。 结构。 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 表面 结构 结构 表面 结构 结构 结构 表面 表面 表面 结构 表面 结构 表面 表面 结构В сравнение с интраваскуларния ултразвук, той осигурява по-добра резолюция (поне 10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена.In vivo образни изследвания, съответстващи на хистологичните находки, предполагат, че хроничното възпаление и/или ендотелна дисфункция могат да индуцират напреднала неоатеросклероза при HMS и DES.По този начин неоатеросклерозата се е превърнала в основен заподозрян в патогенезата на късната недостатъчност на стента.Ключови думи: коронарен стент, стентова тромбоза, рестеноза, неоатеросклероза.
Стентираната перкутанна коронарна интервенция (PCI) е най-широко използваната процедура за лечение на симптоматична коронарна артериална болест и техниката продължава да се развива.1 Въпреки че отделящите лекарството стентове (DES) минимизират ограниченията на стентовете без покритие (UES), късни усложнения като тромбоза на стента (ST) и рестеноза на стента (ISR) могат да възникнат при имплантиране на стент и остават сериозни опасения.2-5
Ако ST е потенциално катастрофално събитие, приемането, че ISR е относително доброкачествено заболяване, наскоро беше оспорено от доказателства за остър коронарен синдром (ACS) при пациенти с ISR.четири
Днес интракоронарната оптична кохерентна томография (OCT)6-9 се счита за най-съвременен образен метод, предлагащ по-добра резолюция от интраваскуларния ултразвук (IVUS).In vivo образни изследвания10-12 в съответствие с хистологичните находки показват "нов" механизъм на съдов отговор след имплантиране на стент с de novo "неоатеросклероза" в BMS и DES.
През 1964 г. Charles Theodore Dotter и Melvin P. Judkins описват първата ангиопластика.През 1978 г. Andreas Grunzig извършва първата балонна ангиопластика (старата конвенционална балонна ангиопластика);това беше революционно лечение, но имаше и недостатъците на остро съдово затваряне и рестеноза.13 Това доведе до откриването на коронарни стентове: Puel и Sigwart инсталираха първия коронарен стент през 1986 г., осигурявайки стент за предотвратяване на остро затваряне на съда и късно систолно прибиране.14 Въпреки че тези първоначални стентове предотвратиха рязкото затваряне на съда, те причиниха тежко ендотелно увреждане и възпаление.Съвсем наскоро две забележителни проучвания, белгийско-холандското изследване на стента 15 и проучването на рестенозата на стента 16, подкрепят безопасността на стентирането с двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) и/или подходящите методи за разгръщане.17,18 След тези проучвания, броят на извършените PCI се увеличи значително.
Въпреки това, проблемът с ятрогенната хиперплазия на неоинтимата в стент след поставяне на BMS бързо беше идентифициран, което доведе до ISR в 20-30% от лекуваните лезии.DES19 беше въведен през 2001 г., за да се сведе до минимум необходимостта от рестеноза и повторна операция.DES повиши доверието на кардиолозите, като позволи лечението на нарастващ брой сложни лезии, които преди се смятаха за лечими с коронарен артериален байпас.През 2005 г. 80–90% от всички PCI са придружени от DES.
Всичко има своите недостатъци и от 2005 г. опасенията за безопасността на DES от „първо поколение“ се увеличиха, бяха разработени и въведени стентове от ново поколение като 20,21.22 Оттогава усилията за подобряване на ефективността на стентовете нарастват бързо и вълнуващи нови технологии продължават да се откриват и бързо да се пускат на пазара.
BMS е тръба от фина телена мрежа.След първи опит със стойка за стена, стойка Gianturco-Roubin и стойка Palmaz-Schatz, вече са налични много различни BMS.
Предлагат се три различни дизайна: серпентина, тръбна мрежа и тръба с прорези.Конструкциите на намотки се състоят от метални жици или ленти, образуващи кръгла форма на намотка;в дизайна на тръбна мрежа телта, навита заедно в мрежа, образува тръба;прорезните конструкции се състоят от метални тръби, които са лазерно изрязани.Тези устройства се различават по състав (неръждаема стомана, нихром, кобалтов хром), дизайн (различни дистанционни форми и ширини, диаметри и дължини, радиална якост, рентгеноконтрастност) и системи за доставяне (саморазширяващи се или разширяващи се с балон).
По правило новият BMS се състои от кобалтово-хромова сплав, което води до по-тънки подпори, подобрена производителност при шофиране и запазена механична якост.
Те се състоят от метална платформа за стент (обикновено неръждаема стомана) и са покрити с полимер, който освобождава антипролиферативни и/или противовъзпалителни терапевтични агенти.
Сиролимус (известен също като рапамицин) първоначално е разработен като противогъбично средство.Механизмът му на действие е свързан с блокиране на прогресията на клетъчния цикъл чрез блокиране на прехода от G1 фаза към S фаза и инхибиране на образуването на неоинтима.През 2001 г. „първият човешки“ опит със SES показа обещаващи резултати, водещи до разработването на стента Cypher.23 Големи проучвания са показали неговата ефективност при предотвратяване на ИР.24
Паклитаксел първоначално е одобрен за лечение на рак на яйчниците, но неговите мощни цитостатични свойства - лекарството стабилизира микротубулите по време на митоза, причинява спиране на клетъчния цикъл и инхибира образуването на неоинтима - го правят съединение за Taxus Express PES.Проучванията TAXUS V и VI демонстрираха дългосрочната ефикасност на PES при комплексна коронарна болест на сърцето с висок риск.25,26 Следващият TAXUS Liberté се отличава с платформа от неръждаема стомана за лесна доставка.
Силни доказателства от два систематични прегледа и мета-анализа предполагат, че SES има предимство пред PES поради по-ниските нива на IVR и реваскуларизация на таргетния съд (TVA), както и тенденция към увеличаване на острия миокарден инфаркт (AMI) в кохортата на PES.27.28
Устройствата от второ поколение имат намалена дебелина на ствола, подобрена гъвкавост/доставимост, подобрени профили на полимерна биосъвместимост/клирънс на лекарството и превъзходна кинетика на реендотелиализация.В настоящата практика това са най-модерните дизайни на DES и големи коронарни стентове, имплантирани в световен мащаб.
Taxus Elements прави тази крачка напред с уникален полимер, предназначен за максимално ранно освобождаване и нова система от платина-хром, която осигурява по-тънки разделители и повишена рентгеноконтрастност.Проучването PERSEUS 29 отбеляза подобни резултати между Element и Taxus Express за период до 12 месеца.Въпреки това, няма достатъчно опити, сравняващи тисови елементи с други DES от второ поколение.
Стентът Endeavour Zotarolimus Coated (ZES) се основава на по-здрава стентова платформа от кобалт-хром с по-висока гъвкавост и по-малка опора на стента.Зотаролимус е аналог на сиролимус със сходни имуносупресивни ефекти, но с повишена липофилност за подобряване на локализацията в съдовата стена.ZES използва ново фосфорилхолиново полимерно покритие, предназначено да увеличи максимално биосъвместимостта и да минимизира възпалението.Повечето лекарства се измиват в началната фаза на нараняване, последвано от артериално възстановяване.След първото изпитване ENDEAVOR, последващото проучване ENDEAVOR III сравнява ZES със SES, което показва по-висока късна загуба на лумен и HR, но по-малко сериозни неблагоприятни сърдечно-съдови събития (MACEs) от SES.30 Проучването ENDEAVOR IV, сравняващо ZES с PES, отново установи по-висока честота на SIS, но по-ниска честота на MI, вероятно поради много често срещания ST в групата на ZES.31 Въпреки това, проучването PROTECT не успя да демонстрира разлика в честотата на ST между стентовете Endeavour и Cypher.32
Endeavour Resolute е подобрена версия на стента Endeavour с нов трислоен полимер.По-новият Resolute Integrity (понякога наричан трето поколение DES) се основава на нова платформа с по-високи възможности за доставка (платформата Integrity BMS) и нов, по-биосъвместим трислоен полимер, който може да потисне първоначалния възпалителен отговор и да отдели повече от лекарството през следващите 60 дни.Проучване, сравняващо Resolute с Xience V (стент, излъчващ еверолимус [EES]), показа, че системата Resolute е еднакво ефективна по отношение на смъртността и неуспеха на целевата лезия.33.34
Еверолимус, производно на сиролимус, също е инхибитор на клетъчния цикъл, използван при разработването на EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium).Проучването SPIRIT 35-37 демонстрира подобрени резултати и намален MACE с Xience V в сравнение с PES, докато изпитването EXCELLENT демонстрира, че EES е толкова добър, колкото SES за потискане на късна загуба на 9 месеца и клинични събития на 12 месеца.38 И накрая, доказано е, че стентът Xience превъзхожда BMS при миокарден инфаркт (MI) с елевация на ST.39
EPCs са подгрупа от циркулиращи клетки, участващи в съдовата хомеостаза и възстановяването на ендотела.Повишеният EPC на мястото на съдово увреждане ще насърчи ранна повторна ендотелизация, потенциално намалявайки риска от ST.Първият набег на EPC Biology в дизайна на стента е стентът Genous, покрит с анти-CD34 антитела, способни да свързват циркулиращите EPC чрез своите хемопоетични маркери, за да подобрят повторното ендотелизиране.Въпреки че първоначалните проучвания са обнадеждаващи, последните доказателства сочат високи нива на TVR.40
Като се имат предвид потенциално вредните ефекти от индуцираното от полимери забавено заздравяване, които са свързани с риск от ST, биорезорбируемите полимери предлагат предимствата на DES, като избягват дългогодишни опасения относно устойчивостта на полимера.Към днешна дата са одобрени различни биорезорбируеми системи (напр. Nobori и Biomatrix, елуиращ стент с биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата, подкрепяща техните дългосрочни резултати, е ограничена.41
Биоабсорбируемите материали имат теоретичното предимство да осигуряват механична опора първоначално, когато се вземе предвид еластичният откат и намаляват дългосрочните рискове, свързани със съществуващите метални подпори.Новите технологии доведоха до разработването на полимери на млечна киселина (поли-1-млечна киселина [PLLA]), но много стентови системи са в процес на разработка, въпреки че намирането на идеалния баланс между елуирането на лекарството и кинетиката на разграждане остава предизвикателство.Проучването ABSORB демонстрира безопасността и ефикасността на покрити с еверолимус PLLA стентове.43 Ревизията на стент Absorb от второ поколение беше по-добра от предишната с добро 2-годишно проследяване.44 Настоящото проучване ABSORB II, първото рандомизирано проучване, сравняващо стента Absorb със стента Xience Prime, трябва да предостави допълнителни данни и първите налични резултати са обещаващи.45 Идеалните условия, оптималната техника на имплантиране и профилът на безопасност при коронарна артериална болест обаче трябва да бъдат изяснени.
Тромбозата както при BMS, така и при DES има неблагоприятни клинични резултати.В регистър на пациенти с имплантиран DES47 24% от ST случаите са довели до смърт, 60% до нефатален МИ и 7% до нестабилна стенокардия.PCI за спешна ST обикновено е неоптимална, с рецидив в 12% от случаите.48
Разширената ST има потенциално неблагоприятни клинични резултати.В проучването BASKET-LATE, 6–18 месеца след поставянето на стента, нивата на сърдечна смъртност и нефатален МИ са по-високи в групата на DES, отколкото в групата на SMP (съответно 4,9% и 1,3%).20 Мета-анализ на девет проучвания, в които 5261 пациенти са били рандомизирани на SES, PES или BMS, показва, че след 4 години проследяване SES (0,6% спрямо 0%, p = 0,025) и PES (0,7%)) повишават честотата на много късна ST в сравнение с BMS с 0,2%, p = 0,028).49 За разлика от това, в мета-анализ, включващ 5108 пациенти, 21 се съобщава за 60% относително увеличение на смъртността или МИ със SES в сравнение с BMS (p = 0,03), докато PES е свързано с незначително увеличение от 15% (вижте – до 9 месеца до 3 години).
Многобройни регистри, рандомизирани проучвания и мета-анализи са изследвали относителния риск от ST след имплантиране на BMS и DES и са докладвали противоречиви резултати.В регистър от 6906 пациенти, лекувани с BMS или DES, няма разлики в клиничните резултати или честотата на ST при 1 година проследяване.48 В друг регистър от 8146 пациенти е установено, че рискът от персистиращ излишък на ST е 0,6% годишно в сравнение с BMS.49 Мета-анализ на проучвания, сравняващи SES или PES със SMPs, показва повишен риск от смъртност и МИ с DES от първо поколение в сравнение със SMPs, 21 и друг мета-анализ на 4545 пациенти, рандомизирани на SES или ST между PES и BMS при 4 години проследяване.50 Други проучвания в реалния свят показват повишен риск от прогресивна ST и MI при пациенти, лекувани с DES от първо поколение след прекратяване на DAPT.51
Като се имат предвид противоречиви данни, няколко сборни анализа и мета-анализа колективно определят, че DES и SGM от първо поколение не се различават значително по отношение на риска от смърт или MI, но SES и PES имат повишен риск от много често ST в сравнение с SGM.За да прегледа наличните доказателства, Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) назначи експертна група53, която издаде изявление, признаващо, че DES от първо поколение е ефективен според етикета и че рискът от много напреднали стадии на ST е малък, но не голям., Значително увеличение.В резултат на това FDA и асоциацията препоръчват удължаване на периода на DAPT до 1 година, въпреки че има малко доказателства в подкрепа на това твърдение.
Както бе споменато по-рано, второто поколение DES е разработено с подобрени дизайнерски характеристики.CoCr-EES е подложен на най-обширните клинични изследвания.В мета-анализ от Baber et al.54 на 17 101 пациенти, CoCr-EES значително намалява определен/вероятен ST и MI в сравнение с PES, SES и ZES на 21 месеца.И накрая, Palmerini et al показаха в мета-анализ на 16 775 пациенти, че CoCr-EES има значително по-ниска ранна, късна, 1- и 2-годишна дефинирана ST в сравнение с други обобщени DES.55 Проучванията в реалния живот показват намаляване на риска от ST с CoCr-EES в сравнение с DES от първо поколение.56
Re-ZES е сравнен с CoCr-EES в проучванията RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Няма значителна разлика в смъртността, миокарден инфаркт или дефиниран ST сегмент между двата стента.
В мрежов мета-анализ на 50 844 пациенти, включително 49 RCTs, 58 CoCr-EES се свързва със значително по-ниска честота на дефинирана ST в сравнение с BMS, находка, която не се наблюдава при други DES;спадът не е само при „значително рано“ и след 30 дни (58).коефициент на вероятност [OR] 0,21, 95% доверителен интервал [CI] 0,11-0,42) и на 1 година (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).В сравнение с PES, SES и ZES, CoCr-EES се свързва с по-ниска честота на ST на 1 година.
Ранният ST е свързан с различни фактори. Морфологията на подлежащата плака и тромбното натоварване изглежда влияят върху резултата след PCI;59 по-дълбоко проникване на подпори чрез пролапс на некротично ядро ​​(NC), дълго медиално разкъсване в рамките на стента, неоптимално стентиране с дисекции на остатъчния ръб или значителна стеноза на ръба, непълно прилепване и непълно разширяване на имплантирания стент може да повиши риска от ST.60 Терапевтичен режим на антиагрегантно лечение лекарства не оказва съществено влияние върху честотата на ранна ST: в рандомизирано проучване, сравняващо BMSs с DES, честотата на остра и подостра ST по време на DAPT е сходна (<1%).61 Така че ранната ST изглежда е свързана основно с подлежащите лекувани лезии и с процедурните фактори. Морфологията на подлежащата плака и тромбното натоварване изглежда влияят върху резултата след PCI;59 по-дълбоко проникване на подпори чрез пролапс на некротично ядро ​​(NC), дълго медиално разкъсване в рамките на стента, неоптимално стентиране с дисекции на остатъчния ръб или значителна стеноза на ръба, непълно прилепване и непълно разширяване на имплантирания стент може да повиши риска от ST.60 Терапевтичен режим на антиагрегантно лечение лекарствата не влияят съществено на честотата на ранен ST: в рандомизирано проучване, сравняващо BMSs с DES, нивата на остър и подостър ST по време на DAPT са сходни (<1%).61 Така че ранният ST изглежда е свързан основно с подлежащите лекувани лезии и с процедурните фактори. Морфология лежащей в основата на бляшките и тромбоза, по-видимому, влияят върху изхода след ЧКВ;59 по-дълбоката пенетрация на разпределението из-за пролапса на некротичното ядро ​​(NC), дългото медиално разрива вътре в стената, субоптималното стентиране с окончателни краеви разслоения или значителна краева стеноза, непълна апозиция и непълно разширение на имплантирания стент може да се увеличи риск ST.60 Терапевтичният режим на антитромбоцитарни препарати не оказва съществено влияние върху честотата на ранния ST: при рандомизирано изследване, сравняващо BMS и DES, честотата на острото и подострото ST по време на DAPT е единична (<1%). Морфологията на подлежащата плака и тромбозата изглежда оказват влияние върху изхода след PCI;59 по-дълбокото проникване на подпора поради пролапс на некротично ядро ​​(NC), дълго медиално разкъсване в рамките на стента, неоптимално стентиране с остатъчни маргинални деламинации или значителна маргинална стеноза, непълно прилепване и непълно разширяване на имплантиран стент може да повиши риска от ST.60 Терапевтичен режим на антиплочка пускането на лекарства не повлиява значително честотата на ранна ST: в рандомизирано проучване, сравняващо BMS и DES, честотата на остра и подостра ST по време на DAPT е една и съща (<1%).61 Следователно ранната ST изглежда е свързана основно с подлежащите лекувани лезии и процедурни фактори.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似＼(<1%）) 0,61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1 %） .61Основната морфология на плаките и тромбозата изглежда оказват влияние върху резултатите след PCI;59 По-дълбоко проникване на подпора поради пролапс на некротично ядро ​​(NC), медиални разкъсвания в дължината на стента, вторична дисекция с остатъчни ръбове или значително стесняване на ръба Оптимално стентиране, непълна апозиция и непълна експанзия60 Антиагрегантният режим няма значим ефект върху ранната честота на ST: честота на остра и подостра ST по време на DAPT в рандомизирани изпитване, сравняващо BMS и DES.са свързани предимно с подлежащи терапевтични лезии и хирургични фактори.
Днес фокусът е върху късния/много късния ST.Докато процедурните и техническите фактори изглежда играят основна роля в развитието на остър и подостър ST, механизмът на забавените тромботични събития изглежда е по-сложен.Предполага се, че някои характеристики на пациента могат да бъдат рискови фактори за прогресивна и много напреднала ST: захарен диабет, ACS по време на първоначалната операция, бъбречна недостатъчност, напреднала възраст, намалена фракция на изтласкване, сериозни нежелани сърдечни събития в рамките на 30 дни след първоначалната операция.За BMS и DES, процедурни променливи като размер на малък съд, бифуркации, мултиваскуларно заболяване, калцификация, пълна оклузия, дълги стентове изглежда са свързани с риска от прогресивна ST.62,63 Слабият отговор на антитромбоцитната терапия е основен рисков фактор за прогресивна DES тромбоза 51 .Този отговор може да се дължи на несъответствие от страна на пациента, недостатъчно дозиране, лекарствени взаимодействия, съпътстващи заболявания, засягащи лекарствения отговор, генетичен полиморфизъм на ниво рецептор (особено резистентност към клопидогрел) и активиране на други пътища за активиране на тромбоцитите.Неоатеросклерозата на стента се счита за важен механизъм за късна недостатъчност на стента, включително късен ST64 (раздел „Неоатеросклероза на стента“).Интактният ендотел разделя тромбираната стена на съда и стълбовете на стента от кръвния поток и секретира антитромботични и вазодилататорни вещества.DES излага съдовата стена на антипролиферативни лекарства и платформа за освобождаване на лекарства, с различни ефекти върху заздравяването и ендотелната функция, с риск от късна тромбоза.65 Патологични проучвания показват, че силните DES полимери от първо поколение могат да допринесат за хронично възпаление, хронично отлагане на фибрин, лошо заздравяване на ендотела и следователно повишен риск от тромбоза.3 Късната свръхчувствителност към DES изглежда е друг механизъм, водещ до ST.Вирмани и др.[66] съобщават за постмортални находки след ST, показващи разширяване на аневризмата в сегмента на стента с локални реакции на свръхчувствителност, състоящи се от Т-лимфоцити и еозинофили;тези констатации може да отразяват влиянието на неразрушимите полимери.67 Неправилното прилягане на стента може да се дължи на неоптимално разширение на стента или да се появи няколко месеца след PCI.Въпреки че процедурната малпозиция е рисков фактор за остра и подостра ST, клиничното значение на придобитата малапозиция на стента може да зависи от агресивно артериално ремоделиране или предизвикано от лекарства забавено заздравяване, но клиничната му значимост е противоречива.68
Защитните ефекти на DES от второ поколение могат да включват по-бърза и по-интактна ендотелизация, както и разлики в сплавта и структурата на стента, дебелината на подпората, свойствата на полимера и вида на антипролиферативното лекарство, дозата и кинетиката.
В сравнение с CoCr-EES, тънки (81 µm) стентови скелета от кобалт-хром, антитромботични флуорополимери, ниско съдържание на полимер и натоварване с лекарства могат да допринесат за по-ниски нива на ST.Експерименталните проучвания показват, че тромбозата и отлагането на тромбоцити са значително по-ниски при покрити с флуорополимер стентове, отколкото при стентове без покритие.69 Дали други DES от второ поколение имат подобни свойства заслужава допълнително проучване.
Коронарните стентове подобряват хирургичния успех на коронарните интервенции в сравнение с традиционната перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), която има механични усложнения (съдова оклузия, дисекция и др.) и висок процент на рестенози (до 40–50% от случаите).До края на 90-те години почти 70% от PCI са извършени с имплантиране на BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSВъпреки напредъка в технологиите, техниките и леченията, рискът от рестеноза след имплантиране на BMS е приблизително 20%, като нивата надвишават 40% в определени подгрупи.71 Като цяло клиничните проучвания показват, че рестенозата след имплантиране на BMS, подобна на тази, наблюдавана при конвенционалната PTCA, достига пик на 3-6 месеца и отзвучава на 1 година.72
DES допълнително намалява нивата на ISR,73 въпреки че това намаление е ангиографски и клинично зависимо.Полимерното покритие DES освобождава противовъзпалителни и антипролиферативни агенти, инхибира образуването на неоинтима и забавя възстановяването на съдовете с месеци или години.74 В клинични и хистологични проучвания се наблюдава персистиращ растеж на неоинтима в продължение на дълъг период на проследяване след имплантиране на DES, феномен, известен като „късно наваксване“ 75.
Съдовото увреждане по време на PCI предизвиква сложен процес на възпаление и възстановяване за сравнително кратък период от време (седмици до месеци), което води до ендотелиализация и неоинтимално покритие.Според хистопатологични наблюдения, неоинтималната хиперплазия (HMS и DES) след имплантиране на стент се състои главно от пролиферативни гладкомускулни клетки в богата на протеогликан извънклетъчна матрица.70
По този начин неоинтималната хиперплазия е възстановителен процес, включващ коагулационни и възпалителни фактори, както и клетки, които индуцират пролиферация на гладкомускулни клетки и образуване на извънклетъчен матрикс.Непосредствено след PCI, тромбоцитите и фибринът се отлагат върху съдовата стена и привличат левкоцити чрез серия от клетъчни адхезионни молекули.Подвижните левкоцити се прикрепят към прикрепените тромбоцити чрез взаимодействие между левкоцитния интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитния гликопротеин Ibα 53 или фибриногена, свързан с тромбоцитния гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Според нови данни прогениторните клетки на костния мозък участват в съдови реакции и процеси на възстановяване.Мобилизирането на EPC от костния мозък към периферната кръв насърчава ендотелната регенерация и постнаталната неоваскуларизация.Изглежда, че прогениторните клетки на гладката мускулатура на костния мозък (SMPC) мигрират към мястото на съдово увреждане, което води до неоинтимална пролиферация.78 Преди CD34-позитивните клетки се считаха за фиксирана популация от EPCs, допълнителни проучвания показват, че CD34 повърхностният антиген наистина разпознава недиференцирани стволови клетки от костен мозък със способността да се диференцират в EPCs и PBMCs.Трансдиференцирането на CD34-положителни клетки в EPC или SMPC линия зависи от местната среда;исхемичните състояния индуцират диференциация към EPC фенотипа, който насърчава реендотелиализацията, докато възпалителните състояния индуцират диференциация към SMPC фенотипа, който насърчава неоинтималната пролиферация.79
Диабетът увеличава риска от ISR с 30–50% след имплантиране на BMS, а по-високият процент на рестеноза при диабетици в сравнение с пациенти без диабет също се запазва в ерата на DES.Механизмите, лежащи в основата на това наблюдение, вероятно са многофакторни, включително системни (напр. променливост във възпалителния отговор) и анатомични (напр. по-малки съдове, по-дълги лезии, дифузно заболяване и т.н.), които независимо повишават риска от ISR.70
Диаметърът на съда и дължината на лезията повлияват независимо степените на ISR, като лезиите с по-малък диаметър/по-дълги лезии значително увеличават честотата на рестеноза в сравнение с лезиите с по-голям диаметър/по-къси.71
Стентовите платформи от първо поколение показаха по-дебели стентови подпори и по-високи ISR в сравнение с второ поколение стентови платформи с по-тънки подпори.
Освен това, честотата на рестеноза е свързана с дължината на стента, почти удвояваща се за дължина на стента >35 mm в сравнение с тези <20 mm. Освен това, честотата на рестеноза е свързана с дължината на стента, почти удвояваща се за дължини на стента >35 mm в сравнение с тези <20 mm. Освен това, честотата на рестенозата е свързана с дължината на стената, почти се удваява при дължина на стената >35 mm в сравнение с дължината на стената <20 mm. В допълнение, скоростта на рестенозата е свързана с дължината на стента, като почти се удвоява при дължина на стента >35 mm в сравнение с дължина на стента <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Освен това, честотата на рестенозата е зависела от дължината на стентата: дължината на стентата >35 mm почти в два пъти повече, отколкото на стентата <20 mm. В допълнение, честотата на рестенозата зависи от дължината на стента: дължината на стента >35 mm е почти два пъти по-голяма от тази на стента <20 mm.Крайният минимален диаметър на лумена на стента също изигра важна роля: по-малък краен минимален диаметър на лумена прогнозира значително повишен риск от рестеноза.81,82
Традиционно хиперплазията на интимата след имплантиране на BMS се счита за стабилна, с ранен пик между 6 месеца и 1 година, последван от късен латентен период.По-рано се съобщава за ранен пик на растеж на интимата, последван от регресия на интимата с разширяване на лумена няколко години след имплантирането на стент;съзряването на гладкомускулните клетки и промените в екстрацелуларния матрикс са предложени като възможни механизми за късна регресия на неоинтимата.83 Въпреки това, дългосрочни последващи проучвания показват трифазен отговор след поставяне на BMS с ранна рестеноза, междинна регресия и късна луминална рестеноза.84
В ерата на DES, късният неоинтимен растеж първоначално беше демонстриран след имплантиране на SES или PES в животински модели.85 Няколко IVUS проучвания показват ранно отслабване на растежа на интимата, последвано от късно наваксване с течение на времето след имплантиране на SES или RPE, вероятно поради продължаващ възпалителен процес.86
Въпреки „стабилността“, традиционно приписвана на ISR, около една трета от пациентите с BMS ISR развиват ACS.четири
Има все повече доказателства, че хроничното възпаление и/или ендотелната недостатъчност индуцират прогресивна неоатеросклероза при HCM и DES (главно DES от първо поколение), което може да бъде важен механизъм за развитието на прогресивна IR или прогресивна ST.Inoue et al [87] съобщават за находки от хистологична аутопсия след имплантиране на коронарни стентове на Palmaz-Schatz, което предполага, че възпалението около стента може да предизвика нови индолентни атеросклеротични промени в стента.Други проучвания10 показват, че рестенотичната тъкан в рамките на 5-годишен CGM се състои от скорошна атеросклероза с или без перитонеално възпаление;проби от случаи на ACS показват типични уязвими плаки в нативните коронарни артерии Морфология на хистологичен блок с пенести макрофаги и холестеролни кристали.В допълнение, когато се сравняват BMS и DES, се отбелязва значителна разлика във времето до развитието на нова атеросклероза.11,12 Най-ранните атеросклеротични промени в инфилтрацията на пенести макрофаги започнаха 4 месеца след имплантирането на SES, докато същите промени в CGM лезиите настъпиха след 2 години и останаха рядка находка до 4 години.В допълнение, DES стентирането за нестабилни лезии като тънка тегментална фиброатеросклероза (TCFA) или руптура на интимата има по-кратко време за развитие в сравнение с BMS.По този начин изглежда, че неоатеросклерозата е по-често срещана и се появява по-рано при DES от първо поколение, отколкото при BMS, вероятно поради различна патогенеза.
Въздействието на второ поколение DES или DES върху развитието остава да бъде проучено;въпреки че някои съществуващи наблюдения на второ поколение DES88 предполагат по-малко възпаление, честотата на неоатеросклерозата е подобна в сравнение с първото поколение, но все още са необходими допълнителни проучвания.