Javascript je trenutno onemogućen u vašem pretraživaču.Neke funkcije ove web stranice neće raditi ako je JavaScript onemogućen.
Registrirajte se sa svojim specifičnim podacima i određenim lijekom koji vas zanima, a mi ćemo uskladiti informacije koje nam date sa člancima u našoj opsežnoj bazi podataka i odmah vam poslati PDF kopiju.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Odjel za kardiologiju, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Odsjek za kardiologiju, Katolički univerzitet Sacred Heart of Rome, Ograničenje prema St. metalni stentovi (BMS) nakon perkutane koronarne intervencije.Međutim, dok se čini da je uvođenje druge generacije DES-a smanjilo ovu pojavu u odnosu na prvu generaciju DES-a, ostaje značajna zabrinutost oko mogućih kasnih komplikacija implantacije stenta kao što su tromboza stenta (ST) i resekcija stenta, stenoza (SSI).ST je potencijalno katastrofalan događaj koji je uvelike smanjen optimiziranom implantacijom stenta, novim dizajnom stenta i dvostrukom antiagregacijskom terapijom.Tačan mehanizam koji objašnjava njegovu pojavu se istražuje, a za to je zaista odgovorno nekoliko faktora.ISR u BMS-u se ranije smatrao stabilnim stanjem sa ranim vrhuncem hiperplazije intime (sa 6 mjeseci) nakon čega je uslijedio period regresije duži od 1 godine.Nasuprot tome, i kliničke i histološke studije DES-a pokazale su dokaze o postojanom rastu neointime tokom dugog perioda praćenja, fenomena poznat kao fenomen “kasnog sustizanja”.Mišljenje da je ISR relativno benigno kliničko stanje nedavno je opovrgnuto dokazima da pacijenti sa ISR mogu razviti akutne koronarne sindrome.Intrakoronarna slika je invazivna tehnika za identifikaciju stentiranih aterosklerotskih plakova i znakova cijeljenja krvnih žila nakon stentiranja, a često se koristi za kompletiranje dijagnostičke koronarne angiografije i izvođenje intervencijskih zahvata.Intrakoronarna optička koherentna tomografija se trenutno smatra najnaprednijim modalitetom snimanja. pruža, u poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), omogućavajući detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnih sudova. pruža, u poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), omogućavajući detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnih sudova. ono obezbeđuje, u odnosu na unutarsosudni UZI, bolje razrešenje (po krajnjoj meri, >10 raz), što omogućava detalno oharakterizovati poverhnostnu strukturu stenke posude. pruža, u poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), što omogućava detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnih sudova.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率 (至少> 10 倍)Ｂ允许详细血构。与 血管 内 超声 相比, 它 提供 了 更 好 的 分辨率 (至少> 10), 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构.U poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, daje bolju rezoluciju (najmanje 10 puta), što omogućava detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnih sudova.In vivo studije snimanja koje su u skladu s histološkim nalazima sugeriraju da kronična upala i/ili endotelna disfunkcija mogu izazvati uznapredovalu neoaterosklerozu u HMS i DES.Stoga je neoateroskleroza postala glavni osumnjičeni u patogenezi kasnog otkazivanja stenta.Ključne riječi: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza.
Perkutana koronarna intervencija sa stentom (PCI) je najrasprostranjenija procedura za liječenje simptomatske koronarne bolesti, a tehnika nastavlja da se razvija.1 Iako stentovi koji eluiraju lijekove (DES) minimiziraju ograničenja neobloženih stentova (UES), kasne komplikacije kao što su tromboza stenta (ST) i restenoza stenta (ISR) mogu se pojaviti s implantacijom stenta, a ozbiljna zabrinutost ostaje.2-5
Ako je ST potencijalno katastrofalan događaj, prihvatanje da je ISR relativno benigna bolest nedavno je dovedeno u pitanje dokazima za akutni koronarni sindrom (ACS) kod pacijenata sa ISR.četiri
Danas se intrakoronarna optička koherentna tomografija (OCT)6-9 smatra najsavremenijim modalitetom snimanja koji nudi bolju rezoluciju od intravaskularnog ultrazvuka (IVUS).In vivo studije slikanja10-12 koje su u skladu sa histološkim nalazima pokazuju “novi” mehanizam vaskularnog odgovora nakon implantacije stenta sa de novo “neoaterosklerozom” unutar BMS i DES.
1964. Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali su prvu angioplastiku.1978. Andreas Grunzig je izveo prvu balon angioplastiku (stara konvencionalna balon angioplastika);bio je to revolucionaran tretman, ali je imao i nedostatke akutnog vaskularnog zatvaranja i restenoze.13 Ovo je dovelo do otkrića koronarnih stentova: Puel i Sigwart su postavili prvi koronarni stent 1986. godine, koji je omogućio stent za sprječavanje akutnog zatvaranja krvnih žila i kasne sistoličke retrakcije.14 Iako su ovi početni stentovi spriječili naglo zatvaranje žile, izazvali su ozbiljno oštećenje endotela i upalu.Nedavno su dvije značajne studije, Belgijsko-holandska studija stentova 15 i studija restenoze stenta 16, zagovarale sigurnost stentiranja s dvostrukom antiagregacijskom terapijom (DAPT) i/ili odgovarajućih metoda postavljanja.17,18 Nakon ovih ispitivanja, broj izvršenih PCI značajno se povećao.
Međutim, problem jatrogene hiperplazije in-stenta neointima nakon postavljanja BMS-a je brzo identificiran, što je rezultiralo ISR-om u 20-30% liječenih lezija.DES19 je uveden 2001. godine kako bi se smanjila potreba za restenozom i ponovnom operacijom.DES je povećao povjerenje kardiologa omogućavajući liječenje sve većeg broja složenih lezija za koje se ranije smatralo da se mogu liječiti koronarnim premosnicama.U 2005. godini, 80–90% svih PCI je pratio DES.
Sve ima svoje nedostatke, a od 2005. godine povećana je zabrinutost za sigurnost “prve generacije” DES-a, razvijeni su i uvedeni stentovi nove generacije poput 20,21.22 Od tada, napori da se poboljšaju performanse stentova su brzo rasli, a uzbudljive nove tehnologije su nastavile da se otkrivaju i brzo stavljaju na tržište.
BMS je cijev od fine žičane mreže.Nakon prvog iskustva sa zidnim nosačem, Gianturco-Roubin nosačem i Palmaz-Schatz nosačem, sada su dostupni mnogi različiti BMS.
Dostupna su tri različita dizajna: serpentina, cevasta mreža i cev sa prorezima.Konstrukcije zavojnica sastoje se od metalnih žica ili traka koje formiraju okrugli oblik zavojnice;u dizajnu cjevastih mreža, žica umotana zajedno u mrežu formira cijev;dizajni sa prorezima sastoje se od metalnih cijevi koje su laserski rezane.Ovi uređaji se razlikuju po sastavu (nerđajući čelik, nihrom, kobalt hrom), dizajnu (različiti oblici i širine odstojnika, prečnici i dužine, radijalna čvrstoća, radioprovidnost) i sistemi isporuke (samoproširujući ili balonski proširivi).
Po pravilu, novi BMS se sastoji od legure kobalt-hrom, što rezultira tanjim podupiračima, poboljšanim voznim performansama i zadržanom mehaničkom čvrstoćom.
Sastoje se od metalne platforme za stent (obično od nehrđajućeg čelika) i obložene su polimerom koji oslobađa antiproliferativne i/ili protuupalne terapeutske agense.
Sirolimus (također poznat kao rapamicin) je prvobitno razvijen kao antifungalni agens.Njegov mehanizam djelovanja povezan je s blokiranjem progresije ćelijskog ciklusa blokiranjem prijelaza iz G1 faze u S fazu i inhibiranjem formiranja neointima.Godine 2001. „prvo ljudsko“ iskustvo sa SES-om pokazalo je obećavajuće rezultate, što je dovelo do razvoja Cypher stenta.23 Velika ispitivanja su pokazala njegovu efikasnost u prevenciji IR.24
Paklitaksel je prvobitno odobren za liječenje raka jajnika, ali njegova snažna citostatska svojstva - lijek stabilizira mikrotubule tokom mitoze, uzrokuje zaustavljanje ćelijskog ciklusa i inhibira neointimalno stvaranje - čine ga spojem za Taxus Express PES.TAXUS V i VI ispitivanja su pokazala dugoročnu efikasnost PES-a u visokorizičnim kompleksnim koronarnim bolestima srca.25,26 Naredni TAXUS Liberté je imao platformu od nehrđajućeg čelika radi lakše isporuke.
Jaki dokazi iz dva sistematska pregleda i meta-analize sugeriraju da SES ima prednost u odnosu na PES zbog niže stope IVR i revaskularizacije ciljnih krvnih žila (TVA), kao i trenda ka povećanju akutnog infarkta miokarda (AMI) u PES kohorti.27.28
Uređaji druge generacije imaju smanjenu debljinu osovine, poboljšanu fleksibilnost/isporučivost, poboljšanu biokompatibilnost polimera/profile klirensa lijeka i superiornu kinetiku reendotelizacije.U trenutnoj praksi, ovo su najnapredniji DES dizajni i veliki koronarni stentovi koji se implantiraju širom svijeta.
Taxus Elements ovo ide korak dalje sa jedinstvenim polimerom dizajniranim za maksimalno rano oslobađanje i novim sistemom odstojnika platina-hrom koji obezbeđuje tanje odstojnike i povećanu radionepropusnost.Studija PERSEUS 29 zabilježila je slične rezultate između Elementa i Taxus Expressa do 12 mjeseci.Međutim, nema dovoljno ispitivanja koja upoređuju elemente tise sa drugim DES-ovima druge generacije.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) baziran je na jačoj platformi kobalt-hroma sa većom fleksibilnošću i manjim stubom za stent.Zotarolimus je analog sirolimusa sa sličnim imunosupresivnim učincima, ali s povećanom lipofilnošću za poboljšanje lokalizacije u zidu krvnih žila.ZES koristi novu fosforilholin polimernu oblogu dizajniranu da maksimizira biokompatibilnost i minimizira upalu.Većina lijekova se ispere u početnoj fazi ozljede, nakon čega slijedi popravak arterija.Nakon prvog ispitivanja ENDEAVOR, sljedeće ispitivanje ENDEAVOR III je upoređivalo ZES sa SES, koji je pokazao veći kasni gubitak lumena i HR, ali manje ozbiljnih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACEs) od SES.30 Studija ENDEAVOR IV koja je upoređivala ZES i PES ponovo je otkrila veću incidencu SIS, ali nižu incidencu MI, vjerovatno zbog vrlo česte ST u ZES grupi.31 Međutim, PROTECT studija nije uspjela pokazati razliku u učestalosti ST između Endeavour i Cypher stentova.32
Endeavour Resolute je poboljšana verzija Endeavour stenta s novim troslojnim polimerom.Noviji Resolute Integrity (koji se ponekad naziva i treća generacija DES) baziran je na novoj platformi s većim mogućnostima isporuke (Integrity BMS platforma) i novom, biokompatibilnijem troslojnom polimeru koji može potisnuti početni upalni odgovor i eluirati više lijeka u narednih 60 dana.Ispitivanje koje je upoređivalo Resolute sa Xience V (stentom koji eluira everolimus [EES]) pokazalo je da je Resolute sistem bio podjednako efikasan u pogledu mortaliteta i neuspjeha ciljane lezije.33.34
Everolimus, derivat sirolimusa, također je inhibitor ćelijskog ciklusa koji se koristi u razvoju EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (platina Platinum Chromium platforma).Ispitivanje SPIRIT 35-37 pokazalo je poboljšane rezultate i smanjeni MACE sa Xience V u poređenju sa PES, dok je ispitivanje EXCELLENT pokazalo da je EES bio jednako dobar kao SES u suzbijanju kasnog gubitka nakon 9 mjeseci i kliničkih događaja nakon 12 mjeseci.38 Konačno, pokazalo se da je Xience stent superiorniji od BMS u postavci ST elevacije infarkta miokarda (MI).39
EPC su podskup cirkulirajućih ćelija uključenih u vaskularnu homeostazu i popravku endotela.Povećani EPC na mjestu vaskularne ozljede će promovirati ranu re-endotelizaciju, potencijalno smanjujući rizik od ST.Prvi prodor EPC Biology u dizajn stenta je Genous stent, obložen anti-CD34 antitelima, sposoban da veže cirkulišuće ​​EPC preko svojih hematopoetskih markera kako bi poboljšao re-endotelizaciju.Iako su početne studije bile ohrabrujuće, nedavni dokazi ukazuju na visoke stope TVR-a.40
S obzirom na potencijalno štetne efekte odloženog zacjeljivanja izazvanog polimerima koji su povezani sa ST rizikom, bioresorbabilni polimeri nude prednosti DES-a izbjegavanjem dugotrajne zabrinutosti oko postojanosti polimera.Do danas su odobreni različiti bioresorbabilni sistemi (npr. Nobori i Biomatrix, stent koji eluira biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ali je literatura koja podržava njihove dugoročne rezultate ograničena.41
Bioapsorbirajući materijali imaju teorijsku prednost pružanja mehaničke potpore na početku kada se uzme u obzir elastični trzaj i smanjuju dugoročne rizike povezane s postojećim metalnim podupiračima.Nove tehnologije dovele su do razvoja polimera mliječne kiseline (poli-l-mliječna kiselina [PLLA]), ali mnogi sistemi stentova su u razvoju, iako pronalaženje idealne ravnoteže između eluiranja lijeka i kinetike razgradnje ostaje izazov.Studija ABSORB pokazala je sigurnost i efikasnost PLLA stentova obloženih everolimusom.43 Revizija druge generacije Absorb stenta bila je bolja od prethodne uz dobro dvogodišnje praćenje.44 Trenutna studija ABSORB II, prva randomizirana studija koja upoređuje Absorb stent sa Xience Prime stentom, trebala bi pružiti dodatne podatke, a prvi dostupni rezultati obećavaju.45 Međutim, potrebno je razjasniti idealne uslove, optimalnu tehniku ​​implantacije i sigurnosni profil kod koronarne arterijske bolesti.
Tromboza u BMS i DES ima nepovoljne kliničke ishode.U registru pacijenata sa implantiranim DES,47 24% ST slučajeva rezultiralo je smrću, 60% nefatalnim IM, a 7% nestabilnom anginom pektoris.PCI za urgentni ST je obično suboptimalan, sa recidivom u 12% slučajeva.48
Produženi ST ima potencijalno negativne kliničke ishode.U studiji BASKET-LATE, 6-18 mjeseci nakon postavljanja stenta, stope srčanog mortaliteta i nefatalnog IM bile su veće u DES grupi nego u SMP grupi (4,9% i 1,3%, respektivno).20 Meta-analiza devet studija u kojima je 5261 pacijent randomiziran na SES, PES ili BMS pokazala je da su nakon 4 godine praćenja SES (0,6% naspram 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) povećali incidencu vrlo kasnog ST.2%, p8=0.0).49 Nasuprot tome, u meta-analizi koja je uključivala 5108 pacijenata, 21 je prijavljen relativni porast mortaliteta ili IM od 60% sa SES u poređenju sa BMS (p = 0,03), dok je PES bio povezan sa neznatnim povećanjem od 15% (vidjeti – do 9 mjeseci do 3 godine).
Brojni registri, randomizirana ispitivanja i meta-analize ispitali su relativni rizik od ST nakon implantacije BMS-a i DES-a i objavili su oprečne rezultate.U registru od 6906 pacijenata liječenih BMS-om ili DES-om, nije bilo razlika u kliničkim ishodima ili ST stopama nakon 1 godine praćenja.48 U drugom registru od 8146 pacijenata, rizik od perzistentnog viška ST je 0,6% godišnje u poređenju sa BMS.49 Meta-analiza studija koje su upoređivale SES ili PES sa SMP-om pokazala je povećani rizik od smrtnosti i IM sa DES prve generacije u poređenju sa SMP-om, 21 i druga meta-analiza od 4545 pacijenata randomiziranih na SES ili ST između PES-a i BMS-a nakon 4 godine praćenja.50 Druge studije u stvarnom svijetu pokazale su povećan rizik od progresivnog ST i IM kod pacijenata liječenih DES-om prve generacije nakon prestanka uzimanja DAPT-a.51
S obzirom na suprotstavljene podatke, nekoliko objedinjenih analiza i metaanaliza zbirno je utvrdilo da se DES i SGM prve generacije nisu značajno razlikovali u riziku od smrti ili MI, ali SES i PES su imali povećan rizik od vrlo čestog ST u odnosu na SGM.Kako bi pregledala dostupne dokaze, američka Uprava za hranu i lijekove (FDA) imenovala je stručni panel53 koji je izdao izjavu u kojoj se priznaje da je DES prve generacije učinkovit kao što je označeno i da je rizik od vrlo uznapredovale faze ST mali, ali ne veliki., Značajno povećanje.Kao rezultat toga, FDA i udruženje preporučuju produženje DAPT perioda na 1 godinu, iako postoji malo dokaza koji podržavaju ovu tvrdnju.
Kao što je ranije pomenuto, druga generacija DES-a je razvijena sa poboljšanim karakteristikama dizajna.CoCr-EES je prošao najopsežnija klinička istraživanja.U meta-analizi Babera et al.54 od 17.101 pacijenta, CoCr-EES je značajno smanjio definitivni/vjerovatni ST i MI u poređenju sa PES, SES i ZES nakon 21 mjeseca.Konačno, Palmerini i saradnici su u meta-analizi 16.775 pacijenata pokazali da CoCr-EES ima značajno niži rani, kasni, 1- i 2-godišnji definisani ST u poređenju sa drugim udruženim DES.55 Studije iz stvarnog života su pokazale smanjenje rizika od ST sa CoCr-EES u poređenju sa DES prve generacije.56
Re-ZES je upoređen sa CoCr-EES u studijama RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 Nije bilo značajne razlike u mortalitetu, infarktu miokarda ili definisanom ST segmentu između dva stenta.
U mrežnoj metaanalizi 50.844 pacijenata, uključujući 49 RCT-ova,58 CoCr-EES je bio povezan sa značajno nižom incidencom definisanog ST u odnosu na BMS, nalaz koji nije viđen kod drugih DES;pad nije bio samo „značajno rano” i nakon 30 dana (58).odnos šanse [OR] 0,21, 95% interval pouzdanosti [CI] 0,11-0,42) i na 1 godinu (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 godine (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).U poređenju sa PES, SES i ZES, CoCr-EES je bio povezan sa nižom stopom ST nakon 1 godine.
Rani ST je povezan sa različitim faktorima. Čini se da osnovna morfologija plaka i opterećenje tromba utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija upornjaka prolapsom nekrotične jezgre (NC), duga medijalna kidanje unutar stenta, suboptimalni stent sa rezidualnim rubnim disekcijama ili značajna stenoza ruba, nepotpuna apozicija i nepotpuni rizik od širenja ST-a može povećati rizik od širenja ST-a. s ne utječe značajno na incidencu ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je upoređivalo BMS sa DES-om, stope akutnog i subakutnog ST tokom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan sa osnovnim liječenim lezijama i proceduralnim faktorima. Čini se da osnovna morfologija plaka i opterećenje tromba utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija upornjaka prolapsom nekrotične jezgre (NC), duga medijalna kidanje unutar stenta, suboptimalni stent sa rezidualnim rubnim disekcijama ili značajna stenoza ruba, nepotpuna apozicija i nepotpuni rizik od širenja ST-a može povećati rizik od širenja ST-a. s ne utječe značajno na incidencu ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je upoređivalo BMS sa DES-om, stope akutnog i subakutnog ST tokom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan sa osnovnim liječenim lezijama i proceduralnim faktorima. Morfologija koja leži u osnovi bljaški i tromboza, po-vidimu, vlijaût na ishod nakon ČKV;59 više duboka penetracija rasporoka iz-za prolapsa nekrotičkog jadra (NC), dugog medijalnog razlivanja unutar stenta, suboptimalnog stentovanja s ostatkom kraevyh rasširenih rasslojenostima ili apsolutnim nekrotičkim rastojanjem ili značajnim stenta može povećati rizik ST.60 Terapevitički režim antitrombocitarnih preparata ne daje bitne utjecaje na frekvenciju ranog ST: u randomiziranom istraživanju, sporednom BMS i DES, frekvenciji ostroga i podostrogu ST u vrijeme DAPT-a bio je jedanak (<1%). Čini se da temeljna morfologija plaka i tromboza utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija stuba zbog prolapsa nekrotičnih jezgara (NC), dugog medijalnog kidanja unutar stenta, suboptimalnog stentiranja sa rezidualnim marginalnim delaminacijama ili značajnom marginalnom stenozom, nepotpuna apozicija i nepotpuni rizik od širenja STP-a može povećati60 rizik od širenja ST-a. lijekovi ne utječu značajno na incidencu ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je upoređivalo BMS i DES, incidencija akutnog i subakutnog ST tokom DAPT-a bila je ista (<1%).61 Stoga se čini da je rani ST prvenstveno povezan sa osnovnim liječenim lezijama i proceduralnim faktorima.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱由由枂导、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架㌀扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一疗方案不会显着影响早期 ST ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似(<1%) .61 因此,早期ST 似乎经率相似(<1%)术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 吿 结果 ； ； ； ； ； ； 渠 渻 坏核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 瘾 缝有狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 山 显 着在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发发生 发发生 发发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生（<1%） .61Čini se da osnovna morfologija plaka i tromboza utiču na ishode nakon PCI;59 Dublja penetracija stuba zbog prolapsa nekrotičnih jezgara (NC), medijalne rupture u dužini stenta, sekundarna disekcija sa rezidualnim rubovima ili značajno suženje ruba Optimalno stentiranje, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija60 Antiagregacijski režim nema značajan utjecaj na ranu ST i incidenciju ST i incidenciju ST. ispitivanje upoređujući BMS i DES.prvenstveno se odnose na osnovne terapijske lezije i hirurške faktore.
Danas je fokus na kasnom/veoma kasnom ST.Dok se čini da proceduralni i tehnički faktori igraju glavnu ulogu u razvoju akutnog i subakutnog ST, čini se da je mehanizam odgođenih trombotičkih događaja složeniji.Pretpostavlja se da određene karakteristike pacijenata mogu biti faktori rizika za progresivni i vrlo uznapredovali ST: dijabetes melitus, ACS u vrijeme inicijalne operacije, zatajenje bubrega, poodmakloj dobi, smanjena ejekciona frakcija, veliki neželjeni srčani događaji unutar 30 dana od inicijalne operacije.Za BMS i DES, čini se da su proceduralne varijable kao što su veličina malih krvnih žila, bifurkacije, multivaskularna bolest, kalcifikacija, potpuna okluzija, dugi stentovi povezani s rizikom od progresivne ST.62,63 Slab odgovor na antitrombocitnu terapiju je glavni faktor rizika za progresivnu DES trombozu 51 .Ovaj odgovor može biti posljedica neusklađenosti pacijenta, premalo doziranja, interakcija lijekova, komorbiditeta koji utječu na odgovor na lijek, genetskog polimorfizma na nivou receptora (posebno rezistencije na klopidogrel) i aktivacije drugih puteva za aktivaciju trombocita.Neoateroskleroza stenta se smatra važnim mehanizmom za kasno otkazivanje stenta, uključujući kasni ST64 (odjeljak “Neoateroskleroza stenta”).Intaktni endotel odvaja trombozirani zid krvnih žila i stupove stenta od krvotoka i luči antitrombotičke i vazodilatatorne supstance.DES izlaže zid krvnih žila antiproliferativnim lijekovima i platformi za oslobađanje lijeka, s različitim efektima na zacjeljivanje i funkciju endotela, uz rizik od kasne tromboze.65 Patološke studije su pokazale da jaki DES polimeri prve generacije mogu doprinijeti kroničnoj upali, kroničnom taloženju fibrina, lošem zacjeljivanju endotela i posljedično povećanom riziku od tromboze.3 Čini se da je kasna preosjetljivost na DES još jedan mehanizam koji vodi do ST.Virmani et al.[66] izvijestili su o postmortalnim nalazima nakon ST koji pokazuju proširenje aneurizme u segmentu stenta s lokalnim reakcijama preosjetljivosti koje se sastoje od T-limfocita i eozinofila;ovi nalazi mogu odražavati utjecaj neuništivih polimera.67 Neusklađenost stenta može biti posljedica neoptimalne ekspanzije stenta ili se može pojaviti nekoliko mjeseci nakon PCI.Iako je proceduralna malapozicija faktor rizika za akutni i subakutni ST, klinički značaj stečene malapozicije stenta može ovisiti o agresivnom arterijskom remodeliranju ili odloženom zacjeljivanju uzrokovanom lijekovima, ali je njegova klinička važnost kontroverzna.68
Zaštitni efekti druge generacije DES-a mogu uključivati ​​bržu i intaktniju endotelizaciju, kao i razlike u leguri i strukturi stenta, debljini potpornja, svojstvima polimera i tipu, dozi i kinetici antiproliferativnog lijeka.
U poređenju sa CoCr-EES, tanki (81 µm) kobalt-hrom stent skele, antitrombotički fluoropolimeri, nizak sadržaj polimera i opterećenje lijekom mogu doprinijeti nižim stopama ST.Eksperimentalne studije su pokazale da su tromboza i taloženje trombocita značajno niže kod stentova obloženih fluoropolimerom nego kod neobloženih stentova.69 Da li i druge DES druge generacije imaju slična svojstva zaslužuje dalje istraživanje.
Koronarni stentovi poboljšavaju hirurški uspjeh koronarnih intervencija u odnosu na tradicionalnu perkutanu transluminalnu koronarnu angioplastiku (PTCA), koja ima mehaničke komplikacije (vaskularna okluzija, disekcija, itd.) i visoku stopu restenoza (do 40-50% slučajeva).Do kraja 1990-ih, skoro 70% PCI je izvedeno sa BGM implantacijom.70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步, 但BMS 植入后再狭窄的风三窄的风陎组中发生率> 40%.然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMeđutim, uprkos napretku u tehnologiji, tehnikama i tretmanima, rizik od restenoze nakon implantacije BMS je približno 20%, sa stopama koje prelaze 40% u određenim podgrupama.71 Uopšteno govoreći, kliničke studije su pokazale da restenoza nakon implantacije BMS-a, slično kao kod konvencionalnog PTCA, dostiže vrhunac za 3-6 mjeseci i nestaje za 1 godinu.72
DES dodatno smanjuje stope ISR,73 iako je ovo smanjenje angiografski i klinički ovisno.DES polimerni premaz oslobađa protuupalne i antiproliferativne agense, inhibira stvaranje neointime i odgađa vaskularnu popravku mjesecima ili godinama.74 U kliničkim i histološkim studijama, uočen je uporan rast neointime tokom dugog perioda praćenja nakon implantacije DES-a, što je fenomen poznat kao „kasno nadoknađivanje” 75.
Vaskularna ozljeda tijekom PCI izaziva složen proces upale i popravke u relativno kratkom vremenskom periodu (tjednima do mjesecima), što rezultira endotelizacijom i neointimalnim pokrivanjem.Prema histopatološkim zapažanjima, neointimalna hiperplazija (HMS i DES) nakon implantacije stenta uglavnom se sastojala od proliferativnih glatkih mišićnih ćelija u ekstracelularnom matriksu bogatom proteoglikanima.70
Dakle, neointimalna hiperplazija je proces popravke koji uključuje faktore koagulacije i upale, kao i ćelije koje induciraju proliferaciju ćelija glatkih mišića i formiranje ekstracelularnog matriksa.Neposredno nakon PCI, trombociti i fibrin se talože na zidu krvnog suda i privlače leukocite kroz niz molekula stanične adhezije.Kotrljajući leukociti se vezuju za pričvršćene trombocite kroz interakciju između leukocitnog integrina Mac-1 (CD11b/CD18) i trombocitnog glikoproteina Ibα 53 ili fibrinogena povezanog sa trombocitnim glikoproteinom IIb/IIIa.76.77
Prema novim podacima, progenitorne ćelije koštane srži uključene su u vaskularne reakcije i procese popravke.Mobilizacija EPC iz koštane srži u perifernu krv pospješuje regeneraciju endotela i postnatalnu neovaskularizaciju.Čini se da progenitorne ćelije glatkih mišića koštane srži (SMPC) migriraju na mjesto vaskularne ozljede, što rezultira proliferacijom neointima.78 Ranije su se CD34-pozitivne ćelije smatrale fiksnom populacijom EPC, dalje studije su pokazale da površinski antigen CD34 zaista prepoznaje nediferencirane matične ćelije koštane srži sa sposobnošću da se diferenciraju u EPC i PBMC.Transdiferencijacija CD34-pozitivnih ćelija u EPC ili SMPC lozu zavisi od lokalnog okruženja;ishemijska stanja indukuju diferencijaciju prema EPC fenotipu, koji promoviše reendotelizaciju, dok inflamatorna stanja indukuju diferencijaciju prema SMPC fenotipu, koji promoviše neointimalnu proliferaciju.79
Dijabetes povećava rizik od ISR-a za 30-50% nakon implantacije BMS-a, a viša stopa restenoze kod dijabetičara u odnosu na nedijabetičare također se zadržala u DES eri.Mehanizmi koji su u osnovi ovog zapažanja su vjerovatno multifaktorski, uključujući sistemske (npr. varijabilnost u inflamatornom odgovoru) i anatomske (npr. manji krvni sudovi, duže lezije, difuzna bolest, itd.), koji nezavisno povećavaju rizik od ISR.70
Prečnik žila i dužina lezije nezavisno su uticali na stope ISR, pri čemu manji prečnik/duže lezije značajno povećavaju stopu restenoze u poređenju sa većim prečnikom/kraćim lezijama.71
Platforme za stentove prve generacije pokazale su deblje stentove i veće ISR u poređenju sa platformama za stentove druge generacije sa tanjim podupiračima.
Štaviše, incidencija restenoze povezana je sa dužinom stenta, skoro se udvostručuje za dužine stenta >35 mm u poređenju sa onima <20 mm. Štaviše, incidencija restenoze povezana je sa dužinom stenta, skoro se udvostručuje za dužine stenta >35 mm u poređenju sa onima <20 mm. Osim toga, frekvenca restenoze je povezana sa dužinom stenta, skoro pa se smanjuje pri dužini stenta >35 mm u odnosu na dužinu stenta <20 mm. Osim toga, stopa restenoze povezana je s dužinom stenta, gotovo se udvostručuje sa dužinom stenta >35 mm u poređenju sa dužinom stenta <20 mm.此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<2 mm此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Osim toga, frekvenca resenoze zavisi od dužine stenta: dužina stenta >35 mm skoro u dva puta više, nego što je stenta <20 mm. Osim toga, učestalost restenoze ovisila je o dužini stenta: dužina stenta >35 mm je skoro dvostruko veća od dužine stenta <20 mm.Konačni minimalni promjer lumena stenta je također igrao važnu ulogu: manji konačni minimalni promjer lumena predviđa značajno povećan rizik od restenoze.81.82
Tradicionalno, hiperplazija intime nakon implantacije BMS-a smatra se stabilnom, s ranim vrhuncem između 6 mjeseci i 1 godine nakon čega slijedi kasni period mirovanja.Rani vrhunac rasta intime praćen regresijom intime sa povećanjem lumena nekoliko godina nakon implantacije stenta je ranije zabilježen;sazrevanje glatkih mišićnih ćelija i promene u ekstracelularnom matriksu su predloženi kao mogući mehanizmi za kasnu regresiju neointime.83 Međutim, dugoročne studije praćenja pokazale su trifazni odgovor nakon postavljanja BMS-a s ranom restenozom, srednjom regresijom i kasnom restenozom lumina.84
U DES eri, kasni neointimalni rast je u početku pokazan nakon implantacije SES ili PES na životinjskim modelima.85 Nekoliko IVUS studija pokazalo je rano slabljenje rasta intime praćeno kasnim nadoknađivanjem tokom vremena nakon implantacije SES ili RPE, vjerovatno zbog tekućeg upalnog procesa.86
Uprkos „stabilnosti“ koja se tradicionalno pripisuje ISR, oko trećine pacijenata sa BMS ISR razvije AKS.četiri
Sve je više dokaza da hronična upala i/ili endotelna insuficijencija izazivaju progresivnu neoaterosklerozu u HCM i DES (uglavnom prve generacije DES), što može biti važan mehanizam za razvoj progresivne IR ili progresivne ST.Inoue i saradnici [87] su izvijestili o nalazima histološke autopsije nakon implantacije Palmaz-Schatz koronarnih stentova, sugerirajući da upala oko stenta može izazvati nove indolentne aterosklerotske promjene unutar stenta.Druge studije10 su pokazale da se restenotično tkivo unutar 5-godišnjeg CGM-a sastoji od nedavnog početka ateroskleroze sa ili bez peritonealne upale;uzorci iz slučajeva ACS pokazuju tipične ranjive plakove u nativnim koronarnim arterijama Histološku morfologiju bloka sa pjenastim makrofagima i kristalima holesterola.Pored toga, kada se porede BMS i DES, uočena je značajna razlika u vremenu do razvoja nove ateroskleroze.11,12 Najranije aterosklerotske promjene u infiltraciji pjenastih makrofaga počele su 4 mjeseca nakon implantacije SES-a, dok su se iste promjene u CGM lezijama javile nakon 2 godine i ostale su rijedak nalaz do 4 godine.Osim toga, DES stent za nestabilne lezije kao što je fibroateroskleroza tankog tegmenta (TCFA) ili ruptura intime ima kraće vrijeme do razvoja u odnosu na BMS.Stoga se čini da je neoateroskleroza češća i javlja se ranije kod prve generacije DES-a nego kod BMS-a, vjerojatno zbog različite patogeneze.
Ostaje da se istraži uticaj druge generacije DES-a ili DES-a na razvoj;iako neka postojeća zapažanja druge generacije DES88 ukazuju na manju upalu, incidencija neoateroskleroze je slična u poređenju sa prvom generacijom, ali su daljnje studije i dalje potrebne.