Javascript està actualment desactivat al vostre navegador. Algunes funcions d'aquest lloc web no funcionaran quan Javascript estigui desactivat.
Registra't amb les teves dades específiques i el medicament específic que t'interessa i nosaltres compararem la informació que ens proporcionis amb els articles de la nostra extensa base de dades i t'enviarem una còpia en PDF per correu electrònic de seguida.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departament de Cardiologia, Hospital de la Fundació Poliambulanza, Brescia, 2 Departament de Cardiologia, Universitat Catòlica del Sagrat Cor de Roma, Itàlia Resum: Els stents liberadors de fàrmacs (DES) minimitzen les limitacions dels stents metàl·lics nus (BMS) després d'una intervenció coronària percutània. Tanmateix, tot i que la introducció del DES de segona generació sembla haver moderat aquest fenomen en comparació amb el DES de primera generació, persisteixen serioses preocupacions sobre les possibles complicacions tardanes de la implantació de stent, com ara la trombosi del stent (TS) i la resecció del stent. L'estenosi (ISR). L'EST és un esdeveniment potencialment catastròfic que s'ha reduït significativament mitjançant la col·locació de stents optimitzada, nous dissenys de stents i teràpia antiplaquetària dual. El mecanisme exacte que explica la seva aparició s'està investigant i, de fet, hi ha múltiples factors responsables. L'ISR en el BMS es considerava anteriorment un estat estacionari amb un pic primerenc d'hiperplàsia íntima (als 6 mesos) seguit d'un període de regressió de més d'1 any. En canvi, tant els estudis clínics com els histològics dels DES van demostrar evidència d'un creixement neointimal persistent durant el seguiment a llarg termini, un fenomen conegut com a fenomen de "recuperació tardana". La percepció que l'ISR és una condició clínica relativament benigna s'ha vist recentment qüestionada per l'evidència que els pacients amb ISR poden desenvolupar síndromes coronàries agudes. La imatge intracoronària és una tècnica invasiva que pot identificar plaques ateroscleròtiques amb stents i característiques de la curació dels vasos post-stent; Sovint s'utilitza per completar angiografies coronàries de diagnòstic i impulsar procediments d'intervenció. La tomografia de coherència òptica intracoronària es considera actualment la tècnica d'imatge més avançada. En comparació amb l'ecografia intravascular, proporciona una millor resolució (almenys >10 vegades), permetent una caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas. Els estudis d'imatge "in vivo" consistents amb les troballes histològiques suggereixen que la inflamació crònica i/o la disfunció endotelial poden induir neoaterosclerosi en fase tardana dins del BMS i el DES. Per tant, la neoaterosclerosi s'ha convertit en el principal sospitós en la patogènesi del fracàs tardà del stent. Paraules clau: stent coronari, trombosi del stent, restenosi, neoaterosclerosi
La intervenció coronària percutània (ICP) amb implantació de stent és el procediment més utilitzat per al tractament de la malaltia coronària simptomàtica, i la tècnica continua evolucionant.1 Tot i que els stents liberadors de fàrmacs (DES) minimitzen les limitacions dels stents metàl·lics nus (BMS), poden aparèixer complicacions tardanes com la trombosi del stent (TS) i la reestenosi dins del stent (RIS) amb la implantació de stent. , persisteixen greus preocupacions.2-5
Si l'TS és un esdeveniment potencialment catastròfic, el reconeixement que la ISR és una malaltia relativament benigna s'ha vist recentment qüestionat per l'evidència de síndrome coronària aguda (SCA) en pacients amb ISR.4
Avui dia, la tomografia de coherència òptica intracoronària (OCT)6-9 es considera la tècnica d'imatge més moderna, i ofereix una millor resolució que l'ecografia intravascular (IVUS). Els estudis d'imatge "in vivo",10-12 d'acord amb les troballes histològiques, mostren un "nou" mecanisme de resposta vascular després de la implantació de stent, amb "neoaterosclerosi" de novo dins del BMS i el DES.
El 1964, Charles Theodore Dotter i Melvin P Judkins van descriure la primera angioplàstia. El 1978, Andreas Grunzig va realitzar la primera angioplàstia amb baló (angioplàstia amb baló senzilla); va ser un tractament revolucionari però tenia els inconvenients del tancament agut dels vasos i la restenosi.13 Això va impulsar el descobriment dels stents coronaris: Puel i Sigwart van desplegar el primer stent coronari el 1986, proporcionant un stent per prevenir el tancament agut dels vasos i la retracció sistòlica tardana.14 Tot i que aquests stents inicials van prevenir el tancament brusc del vas, van causar danys endotelials greus i inflamació. Més tard, dos assajos històrics, el Belgian-Dutch Stent Trial 15 i el Stent Restenosis Study 16, van defensar la seguretat de la col·locació de stents amb teràpia antiplaquetària dual (DAPT) i/o tècniques de desplegament adequades.17,18 Després d'aquests assajos, hi va haver un augment significatiu en el nombre d'ICP realitzades.
Tanmateix, es va identificar ràpidament el problema de la hiperplàsia neointimal iatrogènica intrastent després de la col·locació de BMS, cosa que va provocar una ISR en el 20%-30% de les lesions tractades. El 2001, es va introduir el DES19 per minimitzar la necessitat de restenosi i reintervenció. Els DES han augmentat la confiança dels cardiòlegs, permetent tractar un nombre creixent de lesions complexes que abans es pensava que es resolien amb un empelt de bypass coronari. El 2005, el 80%-90% de totes les intervencions coronàries percutanies anaven acompanyades de DES.
Tot té els seus inconvenients i, des del 2005, han augmentat les preocupacions sobre la seguretat dels DES de "primera generació" i s'han desenvolupat i introduït stents de nova generació com ara el 20,21.22 Des de llavors, els esforços per millorar el rendiment dels stents han crescut ràpidament i s'han continuat descobrint i comercialitzant noves tecnologies sorprenents amb rapidesa.
El BMS és un tub de filferro prim de malla. Després de la primera experiència amb el suport "de paret", el suport Gianturco-Roubin i el suport Palmaz-Schatz, ara hi ha molts BMS diferents disponibles.
Hi ha tres dissenys diferents possibles: espiral, malla tubular i tub ranurat. Els dissenys de espiral presenten fils o tires metàl·liques formades en una forma de bobina circular; els dissenys de malla tubular presenten fils embolicats junts en una malla per formar un tub; els dissenys de tub ranurat consisteixen en tubs metàl·lics tallats amb làser. Aquests dispositius varien en composició (acer inoxidable, nicrom, crom cobalt), disseny estructural (diferents patrons i amplades de puntals, diàmetres i longituds, resistència radial, radioopacitat) i sistemes de subministrament (autoexpandibles o expandibles amb globus).
Generalment, el nou BMS consisteix en un aliatge de cobalt-crom, que resulta en puntals més prims amb una millor navegabilitat, mantenint la resistència mecànica.
Consisteixen en una plataforma de stent metàl·lic (normalment d'acer inoxidable) i estan recoberts amb un polímer que elueix teràpies antiproliferatives i/o antiinflamatòries.
El sirolimus (també conegut com a rapamicina) va ser dissenyat originalment com a agent antifúngic. El seu mecanisme d'acció prové del bloqueig de la progressió del cicle cel·lular bloquejant la transició de la fase G1 a la fase S i inhibint la formació de neoíntima. El 2001, la "primera experiència en humans" amb SES va mostrar resultats prometedors, cosa que va conduir al desenvolupament del stent Cypher.23 Grans assajos van demostrar la seva eficàcia en la prevenció de la ISR. vint-i-quatre
El paclitaxel es va aprovar originalment per al càncer d'ovari, però les seves potents propietats citostàtiques (el fàrmac estabilitza els microtúbuls durant la mitosi, provoca l'aturada del cicle cel·lular i inhibeix la formació de neointimal) el converteixen en el compost per a Taxus Express PES. Els assajos TAXUS V i VI van demostrar l'eficàcia a llarg termini del PES en la malaltia coronària complexa d'alt risc.25,26 El posterior TAXUS Liberté presentava una plataforma d'acer inoxidable per facilitar l'administració.
L'evidència concloent de dues revisions sistemàtiques i metaanàlisis suggereix que el SES té un avantatge sobre el PES a causa de taxes més baixes d'ISR i de revascularització del vas diana (TVR), així com una tendència cap a l'augment de l'infart agut de miocardi (IAM) a la cohort PES.27,28
Els dispositius de segona generació han reduït el gruix del puntal, han millorat la flexibilitat/administrabilitat, han millorat la biocompatibilitat dels polímers/els perfils d'elució de fàrmacs i la cinètica de reendotelització és excel·lent. En la pràctica contemporània, són els dissenys de DES i els principals stents coronaris implantats a nivell mundial més avançats.
Taxus Elements és un avenç addicional amb un polímer únic dissenyat per maximitzar l'alliberament ràpid i un nou sistema de puntals de platí-crom que proporciona puntals més prims i una radioopacitat millorada. L'assaig PERSEUS 29 va observar resultats similars entre Element i Taxus Express durant un màxim de 12 mesos. Tanmateix, falten assajos que comparin elements de teix amb altres DES de segona generació.
El stent liberador de *zotarolimus* (ZES) Endeavor es basa en una plataforma de stent de cobalt-crom més forta amb major flexibilitat i una mida de puntal de stent més petita. El *zotarolimus* és un anàleg de sirolimus amb efectes immunosupressors similars però amb una lipofilicitat millorada per millorar la localització de la paret vascular. El *ZES* utilitza un nou recobriment de polímer de fosforilcolina dissenyat per maximitzar la biocompatibilitat i minimitzar la inflamació. La majoria dels fàrmacs s'elueixen durant la fase inicial de la lesió, seguida de la reparació arterial. Després del primer assaig ENDEAVOR, el posterior assaig ENDEAVOR III va comparar el *ZES* amb el *SES*, que va mostrar una major pèrdua de lumen tardà i ISR, però menys esdeveniments cardiovasculars adversos majors (MACE) que el *SES*.30 L'assaig ENDEAVOR IV, que va comparar el *ZES* amb el *PES*, va trobar de nou una major incidència d'ISR, però una menor incidència d'IAM, aparentment a causa d'un TS molt avançat en el grup *ZES*.31 Tanmateix, l'assaig PROTECT no va demostrar una diferència en les taxes d'TS entre els stents Endeavor i Cypher.32
Endeavor Resolute és una versió millorada del stent Endeavor amb un nou polímer de tres capes. El nou Resolute Integrity (de vegades anomenat DES de tercera generació) es basa en una nova plataforma amb capacitats d'administració més elevades (la plataforma Integrity BMS), i un nou polímer de tres capes més biocompatible pot suprimir la resposta inflamatòria inicial i eluir la major part del fàrmac durant els següents 60 dies. Un assaig que comparava Resolute amb Xience V (stent liberador d'everolimus [EES]) va demostrar la no inferioritat del sistema Resolute pel que fa a la mort i el fracàs de la lesió diana.33,34
L'everòlimus, un derivat del sirolimus, també és un inhibidor del cicle cel·lular utilitzat en el desenvolupament del SEE de Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). L'assaig SPIRIT 35-37 va demostrar un rendiment millorat i una reducció de l'ECA màxima amb Xience V en comparació amb el PES, mentre que l'assaig EXCELLENT va demostrar que el SES no era inferior al SES en la supressió de la pèrdua tardana als 9 mesos i dels esdeveniments clínics als 12 mesos.38 Finalment, el stent Xience va demostrar avantatges sobre el SMS en el context de l'infart de miocardi (IM) amb elevació del segment ST.39
Les EPC són un subconjunt de cèl·lules circulants implicades en l'homeòstasi vascular i la reparació endotelial. La millora de les EPC al lloc de la lesió vascular promourà una reendotelització primerenca, reduint potencialment el risc de ST. El primer intent de la biologia de les EPC en el camp del disseny de stents és el stent Genous recobert d'anticossos CD34, capaç d'unir-se a les EPC circulants a través dels seus marcadors hematopoètics per millorar la reendotelització. Tot i que els estudis inicials van ser encoratjadors, l'evidència recent apunta a altes taxes de TVR.40
Tenint en compte els efectes potencialment perjudicials del retard en la curació induït per polímers, que s'associa amb el risc de ST, els polímers bioabsorbibles ofereixen els beneficis del DES, evitant les preocupacions de llarga data sobre la persistència del polímer. Fins ara, s'han aprovat diferents sistemes bioabsorbibles (per exemple, Nobori i Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), però la literatura que dóna suport als seus resultats a llarg termini és limitada.41
Els materials bioabsorbibles tenen l'avantatge teòric de proporcionar inicialment suport mecànic quan es considera la retrocés elàstic i reduir els riscos a llarg termini associats amb els puntals metàl·lics existents. Les noves tecnologies han conduït al desenvolupament de polímers basats en àcid làctic (àcid poli-l-làctic [PLLA]), però molts sistemes de stents estan en desenvolupament, tot i que determinar l'equilibri ideal entre l'elució del fàrmac i la cinètica de degradació continua sent un repte. L'assaig ABSORB va demostrar la seguretat i l'eficàcia dels stents de PLLA liberadors d'everolimus.43 La revisió del stent Absorb de segona generació va ser una millora respecte a l'anterior amb un bon seguiment de 2 anys.44 L'assaig ABSORB II en curs, el primer assaig aleatoritzat que compara el stent Absorb amb el stent Xience Prime, hauria de proporcionar més dades, i els primers resultats disponibles són prometedors.45 Tanmateix, cal aclarir millor la configuració ideal, la tècnica d'implantació òptima i el perfil de seguretat per a les lesions coronàries.
La trombosi tant en el BMS com en el DES té mals resultats clínics. En un registre de pacients que van rebre implantació de DES,47 el 24% dels casos d'EST van resultar en la mort, el 60% per infart de miocardi no mortal i el 7% per angina inestable. La ICP en l'EST d'urgència sol ser subòptima, amb recurrència en el 12% dels casos.48
L'TS avançada té resultats clínics potencialment adversos. A l'estudi BASKET-LATE, de 6 a 18 mesos després de la col·locació del stent, les taxes de mortalitat cardíaca i infart de miocardi no fatal van ser més altes en el grup DES que en el grup BMS (4,9% i 1,3%, respectivament).20 Una metaanàlisi de nou assajos, en què 5.261 pacients van ser assignats aleatòriament a SES, PES o BMS, va informar que als 4 anys de seguiment, el SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) i el PES (0,7%) van augmentar la incidència d'TS molt tardana en comparació amb BMS en un 0,2%, p = 0,028).49 En canvi, en una metaanàlisi que va incloure 5.108 pacients,21 es va informar d'un augment relatiu del 60% en la mort o l'IM amb SES en comparació amb BMS (p = 0,03), mentre que el PES es va associar amb un augment no significatiu del 15% (seguiment de 9 mesos a 3 anys).
Nombrosos registres, assajos aleatoris i metaanàlisis han investigat el risc relatiu d'EST després de la implantació de BMS i DES i han reportat resultats contradictoris. En un registre de 6.906 pacients que rebien BMS o DES, no hi va haver diferències en els resultats clínics ni en les taxes d'EST durant el seguiment d'1 any.48 En un altre registre de 8.146 pacients, es va trobar que el risc d'excés persistent d'EST era del 0,6%/any en comparació amb BMS.49 Una metaanàlisi d'assajos que comparaven SES o PES amb BMS va mostrar un major risc de mortalitat i IM amb DES de primera generació en comparació amb BMS,21 i una altra metaanàlisi de 4.545 pacients aleatoritzats a SES o No hi va haver diferència en la incidència d'EST entre PES i BMS als 4 anys de seguiment.50 Altres estudis del món real han demostrat un major risc d'EST avançada i IM en pacients que reben DES de primera generació després de la interrupció de la DAPT.51
Atesa l'evidència contradictòria, diverses anàlisis agrupades i metaanàlisis van determinar que el DES de primera generació i els BMS no difereixen significativament en el risc de mort o infart de miocardi, però el SES i el PES tenien un major risc d'estrès muscular molt avançat en comparació amb el BMS. Per revisar l'evidència disponible, la Food and Drug Administration (FDA) dels Estats Units va nomenar un panell d'experts53 que va emetre una declaració reconeixent que els DES de primera generació eren eficaços per a les indicacions indicades i que el risc d'estrès muscular molt avançat era petit però petit. Un augment significatiu. Com a resultat, la FDA i l'associació recomanen ampliar el període de tractament amb dosi alta de tractament amb ampolla de tractament (DAPT) a 1 any, tot i que hi ha poques dades que donin suport a aquesta afirmació.
Com s'ha esmentat anteriorment, s'han desenvolupat DES de segona generació amb característiques de disseny avançades. Els CoCr-EES han estat objecte dels estudis clínics més extensos. En una metaanàlisi de Baber et al.,54 que incloïa 17.101 pacients, el CoCr-EES va reduir significativament l'TS i el MI definits/probables en comparació amb PES, SES i ZES després de 21 mesos. Finalment, Palmerini et al. van mostrar en una metaanàlisi de 16.775 pacients que el CoCr-EES tenia una TS definitiva significativament més baixa a principis, finals, a 1 i 2 anys en comparació amb altres DES agrupats.55 Estudis del món real han demostrat una reducció del risc de TS amb CoCr-EES en comparació amb els DES de primera generació.56
Es va comparar Re-ZES amb CoCr-EES en els assajos RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 No hi va haver cap diferència significativa en la incidència de mortalitat, infart de miocardi o TS definitiva entre els dos stents.
En una metaanàlisi en xarxa de 50.844 pacients, incloent-hi 49 ECA,58 el CoCr-EES es va associar amb una incidència significativament menor d'TS definitiva que el BMS, un resultat que no s'ha observat en altres DES; la reducció no només va ser significativament primerenca i als 30 dies (odds ratio [OR] 0,21, interval de confiança [IC] del 95% 0,11-0,42) i també a l'1 any (OR 0,27, IC del 95% 0,08-0,74) i als 2 anys (OR 0,35, IC del 95% 0,17-0,69). En comparació amb PES, SES i ZES, el CoCr-EES es va associar amb una menor incidència d'TS a l'1 any.
L'EST precoç està relacionada amb diferents factors. La morfologia de la placa subjacent i la càrrega de trombe semblen influir en els resultats després de l'ICP; 59 Penetració més profunda de l'strut a causa del prolapse del nucli necròtic (NC), esquinçaments medials en la longitud del stent, dissecció secundària amb marges residuals o estrenyiment significatiu dels marges Col·locació de stents òptima, aposició incompleta i expansió incompleta60 El règim de tractament amb fàrmacs antiplaquetaris no afecta significativament la incidència d'EST precoç: la incidència d'EST aguda i subaguda durant la TAPD en un assaig aleatoritzat que comparava els BMS amb els DES. Les taxes van ser similars (<1%).61 Per tant, l'EST precoç sembla estar principalment relacionada amb lesions terapèutiques subjacents i factors quirúrgics.
Avui dia, es posa un enfocament particular en l'ET tardana/molt tardana. Si bé els factors procedimentals i tècnics semblen tenir un paper important en el desenvolupament de l'ET aguda i subaguda, el mecanisme dels esdeveniments trombòtics retardats sembla ser més complex. S'ha suggerit que certes característiques del pacient poden ser factors de risc per a l'ET avançada i molt avançada: diabetis mellitus, síndrome coronaria aguda (SCA) durant la cirurgia inicial, insuficiència renal, edat avançada, fracció d'ejecció reduïda, esdeveniments cardíacs adversos importants dins dels 30 dies posteriors a la cirurgia inicial. Per a BMS i stents llargs, les variables procedimentals, com ara la mida petita dels vasos, les bifurcacions, la malaltia polivascular, la calcificació, l'oclusió total, els stents llargs, semblen estar associades amb el risc d'ET avançada.62,63 La resposta insuficient a la teràpia antiplaquetària és un factor de risc important per a la trombosi avançada del DES 51. Aquesta resposta pot ser deguda a la inadherència del pacient, la infradosificació, les interaccions medicamentoses, les comorbiditats que afecten la resposta al fàrmac, els polimorfismes genètics a nivell del receptor (especialment la resistència al clopidogrel) i la regulació a l'alça d'altres vies d'activació plaquetària. La neoaterosclerosi intrastent es considera un mecanisme important. de fallada tardana del stent, inclosa la ST tardana64 (secció "Neoaterosclerosi dins del stent"). L'endoteli intacte separa la paret del vas trombosat i els puntals del stent del flux sanguini i segrega substàncies antitrombòtiques i vasodilatadores. El DES exposa la paret del vas a fàrmacs antiproliferatius i a una plataforma d'al·lució de fàrmacs amb efectes diferencials sobre la curació i la funció endotelial, amb risc de trombosi tardana.65 Els estudis patològics suggereixen que els polímers duradors del DES de primera generació poden contribuir a la inflamació crònica, la deposició crònica de fibrina, una mala curació endotelial i un consegüent augment del risc de trombosi.3 La hipersensibilitat tardana al DES sembla ser un altre mecanisme que condueix a la ST. Virmani et al66 van informar de troballes post mortem post-ST que mostren una expansió de l'aneurisma al segment del stent amb reaccions d'hipersensibilitat locals compostes per limfòcits T i eosinòfils; Aquestes troballes poden reflectir la influència dels polímers no erosionables.67 La mala aposició del stent pot ser deguda a una expansió subòptima del stent o produir-se mesos després de l'ICP. Tot i que la mala aposició procedimental és un factor de risc per a l'TS aguda i subaguda, la importància clínica de la mala aposició adquirida del stent pot dependre d'una remodelació arterial agressiva o d'una curació retardada induïda per fàrmacs, però la seva importància clínica és controvertida.68
Els efectes protectors del DES de segona generació poden incloure una endotelització més ràpida i intacta, així com diferències en l'aliatge i l'estructura del stent, el gruix del puntal, les propietats del polímer i el tipus, la dosi i la cinètica del fàrmac antiproliferatiu.
En comparació amb el CoCr-EES, els puntals de stent de cobalt-crom prims (81 µm), els fluoropolímers antitrombòtics, la baixa càrrega de polímers i de fàrmacs poden contribuir a una menor incidència de ST. Estudis experimentals han demostrat que la trombosi i la deposició de plaquetes dels stents recoberts de fluoropolímer són significativament inferiors a les dels stents de metall nu.69 Cal estudiar més a fons si altres DES de segona generació tenen propietats similars.
Els stents coronaris milloren la taxa d'èxit quirúrgic de les intervencions coronàries en comparació amb l'angioplàstia coronària transluminal percutània (ACTP) tradicional, que té complicacions mecàniques (oclusió vascular, dissecció, etc.) i taxes elevades de restenosi (fins a un 40%-50% dels casos). A finals de la dècada de 1990, gairebé el 70% de les intervencions coronàries percutànies es van realitzar amb implantació de BMS.70
No obstant això, malgrat els avenços en la tecnologia, les tècniques i els tractaments mèdics, el risc de restenosi després de la implantació de BMS és d'aproximadament el 20%, amb >40% en subgrups específics.71 En general, els estudis clínics han demostrat que la restenosi després de la implantació de BMS, similar a la que s'observa amb l'ACTP convencional, arriba al màxim als 3-6 mesos i es resol després d'1 any.72
El DES redueix encara més la incidència de la ISR,73 tot i que aquesta reducció depèn de l'angiografia i del context clínic. El recobriment polimèric del DES allibera agents antiinflamatoris i antiproliferatius, inhibeix la formació de neoíntima i retarda el procés de reparació vascular durant mesos o anys.74 En estudis clínics i histològics es va observar un creixement neoíntimal persistent durant el seguiment a llarg termini després de la implantació de DES, un fenomen conegut com a "recuperació tardana".75
La lesió vascular durant la intervenció coronaria percutània (PCI) produeix un procés complex d'inflamació i reparació en un període de temps relativament curt (setmanes o mesos), cosa que porta a l'endotelització i a la cobertura neointimal. Segons les observacions histopatològiques, la hiperplàsia neointimal (BMS i DES) després de la implantació de stent estava composta principalment per cèl·lules musculars llises proliferatives en una matriu extracel·lular rica en proteoglicans.70
Així doncs, la hiperplàsia neointimal representa un procés de reparació que implica la coagulació i els factors inflamatoris, així com cèl·lules que indueixen la proliferació de cèl·lules musculars llises i la formació de matriu extracel·lular. Immediatament després de la PCI, les plaquetes i la fibrina es dipositen a la paret del vas i recluten leucòcits a través d'una sèrie de molècules d'adhesió cel·lular. Els leucòcits enrotllats s'uneixen a les plaquetes adherents mitjançant la interacció entre la integrina leucocitària Mac-1 (CD11b/CD18) i la glicoproteïna plaquetària Ibα 53 o el fibrinogen unit a la glicoproteïna plaquetària IIb/IIIa.76,77
Segons dades emergents, les cèl·lules progenitores derivades de la medul·la òssia estan implicades en respostes vasculars i processos de reparació. La mobilització de les EPC de la medul·la òssia a la sang perifèrica promou la regeneració endotelial i la neovascularització postnatal. Sembla que les cèl·lules progenitores del múscul llis de la medul·la òssia (SMPC) migren al lloc de la lesió vascular, cosa que provoca la proliferació neointimal.78 Anteriorment, les cèl·lules CD34 positives es consideraven una població fixa d'EPC; estudis posteriors han demostrat que l'antigen de superfície CD34 en realitat reconeix les cèl·lules mare de la medul·la òssia indiferenciades amb la capacitat de diferenciar-se en EPC i SMPC. La transdiferenciació de les cèl·lules CD34 positives al llinatge EPC o SMPC depèn de l'entorn local; les condicions isquèmiques indueixen la diferenciació cap al fenotip EPC per promoure la reendotelització, mentre que les condicions inflamatòries indueixen la diferenciació cap al fenotip SMPC per promoure la proliferació neointimal.79
La diabetis augmenta el risc de restenosi intravascular (RSI) entre un 30% i un 50% després de la implantació de BMS,80 i la major incidència de restenosi en pacients diabètics en comparació amb pacients no diabètics també va persistir a l'era dels DES. Els mecanismes subjacents a aquesta observació són probablement multifactorials, i impliquen factors sistèmics (per exemple, variabilitat en la resposta inflamatòria) i anatòmics (per exemple, vasos de diàmetre més petit, lesions més llargues, malaltia difusa, etc.) que augmenten independentment el risc de RSI.70
El diàmetre del vas i la longitud de la lesió van afectar independentment la incidència de reestenosi intravascular (RSI), i les lesions de diàmetre més petit/més llargues van augmentar significativament les taxes de restenosi en comparació amb les lesions de diàmetre més gran/més curtes.71
Les plataformes de stents de primera generació van mostrar puntals de stent més gruixuts i taxes d'ISR més altes en comparació amb les plataformes de stent de segona generació amb puntals més prims.
A més, la incidència de restenosi estava relacionada amb la longitud del stent, amb longituds de stent > 35 mm gairebé el doble de llargues que les de < 20 mm. El diàmetre mínim final del lumen del stent també va tenir un paper important: un diàmetre mínim final del lumen més petit va predir un risc significativament més gran de restenosi.81,82
Tradicionalment, la hiperplàsia íntima després de la implantació de BMS es considera estable, amb un pic primerenc entre 6 mesos i 1 any, seguit d'un període de latència tardà. Anteriorment s'havia informat d'un pic primerenc de creixement íntimal, seguit d'una regressió íntima amb augment del lumen diversos anys després de la implantació del stent;71 s'ha suggerit la maduració de les cèl·lules musculars llises i les alteracions de la matriu extracel·lular com a possibles mecanismes per a la regressió neointimal tardana.83 Tanmateix, estudis amb un seguiment a llarg termini més llarg han demostrat una resposta trifàsica després de la col·locació de BMS, amb restenosi primerenca, regressió intermèdia i restenosi lumen tardana.84
A l'era dels DES, el creixement neointimal tardà es va demostrar inicialment després de la implantació de SES o PES en models animals.85 Diversos estudis d'IVUS han demostrat una atenuació primerenca del creixement íntimal seguida d'una recuperació tardana al llarg del temps després de la implantació de SES o PES, possiblement a causa d'un procés inflamatori en curs.86
Malgrat l'"estabilitat" tradicionalment atribuïda a la ISR, aproximadament un terç dels pacients amb ISR amb BMS desenvolupen SCA.4
Hi ha cada cop més evidència que la inflamació crònica i/o la insuficiència endotelial indueixen neoaterosclerosi avançada dins del BMS i el DES (principalment DES de primera generació), que pot ser un mecanisme important per a la ISR avançada o l'ST avançada. Inoue et al. 87 van informar de troballes histològiques de mostres d'autòpsia després de la implantació de stents coronaris de Palmaz-Schatz, cosa que suggereix que la inflamació peristent pot accelerar nous canvis ateroscleròtics indolents dins del stent. Altres estudis10 han demostrat que el teixit restenòtic dins del BMS, durant 5 anys, consisteix en aterosclerosi emergent, amb o sense inflamació peristent; Les mostres de casos d'ACS mostren plaques vulnerables típiques a les artèries coronàries natives. Morfologia histològica del bloc amb macròfags escumosos i cristalls de colesterol. A més, en comparar els BMS i els DES, es va observar una diferència significativa en el temps fins al desenvolupament de nova aterosclerosi. 11,12 Els canvis ateroscleròtics més primerencs en la infiltració de macròfags escumosos van començar 4 mesos després de la implantació de SES, mentre que els mateixos canvis en les lesions dels BMS es van produir 2 anys després i van seguir sent una troballa rara fins als 4 anys. A més, la col·locació de stents amb DES per a lesions inestables com la fibroaterosclerosi de capa fina (TCFA) o la ruptura íntima té un temps de desenvolupament més curt en comparació amb els BMS. Per tant, la neoaterosclerosi sembla ser més freqüent i es produeix abans en els DES de primera generació que en els BMS, possiblement a causa d'una patogènesi diferent.
L'impacte del DES de segona generació o del DES en el desenvolupament encara s'ha d'estudiar; tot i que algunes observacions existents de DES de segona generació88 suggereixen menys inflamació, la incidència de neoaterosclerosi és similar a la de la primera generació, però encara cal més recerca.