Javascript està actualment desactivat al vostre navegador. Algunes funcions d'aquest lloc web no funcionaran si JavaScript està desactivat.
Registra't amb les teves dades específiques i el medicament que t'interessa, i nosaltres compararem la informació que ens proporcionis amb els articles de la nostra extensa base de dades i t'enviarem una còpia en PDF immediatament per correu electrònic.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departament de Cardiologia, Hospital de la Fundació Poliambulanza, Brescia, 2 Departament de Cardiologia, Universitat Catòlica del Sagrat Cor de Roma, Itàlia Resum: Els stents recoberts amb fàrmacs (DES) minimitzen les limitacions de l'ús de stents metàl·lics nus (BMS) després d'una intervenció coronària percutània. Tanmateix, tot i que la introducció dels DES de segona generació sembla haver reduït aquest fenomen en comparació amb els DES de primera generació, persisteixen importants preocupacions sobre les possibles complicacions tardanes de la implantació de stent, com ara la trombosi del stent (TS) i la resecció i estenosi del stent (ISQ). La TS és un esdeveniment potencialment catastròfic que s'ha reduït considerablement mitjançant la implantació de stent optimitzada, els nous dissenys de stents i la teràpia antiplaquetària dual. El mecanisme exacte que explica la seva aparició s'està investigant i, de fet, diversos factors en són responsables. La ISR en el BMS es considerava anteriorment un estat estacionari amb un pic primerenc d'hiperplàsia íntima (als 6 mesos) seguit d'un període de regressió de més d'1 any. En canvi, tant els estudis clínics com els histològics del DES han demostrat evidències d'un creixement neointimal persistent durant un llarg període de seguiment, un fenomen conegut com a fenomen de "recuperació tardana". La idea que la ISR és una condició clínica relativament benigna ha estat recentment refutada per l'evidència que els pacients amb ISR poden desenvolupar síndromes coronàries agudes. La imatge intracoronària és una tècnica invasiva per identificar plaques ateroscleròtiques amb stents i signes de curació dels vasos després de la col·locació de stents, i sovint s'utilitza per completar l'angiografia coronària diagnòstica i realitzar procediments intervencionistes. La tomografia de coherència òptica intracoronària es considera actualment la modalitat d'imatge més avançada. proporciona, en comparació amb l'ecografia intravascular, una millor resolució (almenys >10 vegades), permetent la caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas. proporciona, en comparació amb l'ecografia intravascular, una millor resolució (almenys >10 vegades), permetent la caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению), по крайне, зм 10 позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. proporciona, en comparació amb l'ecografia intravascular, una millor resolució (almenys >10 vegades), cosa que permet una caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。En comparació amb l'ecografia intravascular, proporciona una millor resolució (almenys 10 vegades), cosa que permet una caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas.Els estudis d'imatge in vivo consistents amb les troballes histològiques suggereixen que la inflamació crònica i/o la disfunció endotelial poden induir neoaterosclerosi avançada en HMS i DES. Per tant, la neoaterosclerosi s'ha convertit en una sospitosa principal en la patogènesi del fracàs tardà del stent. Paraules clau: stent coronari, trombosi del stent, restenosi, neoaterosclerosi.
La intervenció coronària percutània (ICP) amb stent és el procediment més utilitzat per al tractament de la malaltia coronària simptomàtica, i la tècnica continua evolucionant.1 Tot i que els stents liberadors de fàrmacs (DES) minimitzen les limitacions dels stents sense recobriment (UES), es poden produir complicacions tardanes com ara la trombosi del stent (TS) i la reestenosi del stent (RIS) amb la implantació de stent, i persisteixen preocupacions serioses.2-5
Si la TS és un esdeveniment potencialment catastròfic, l'acceptació que la ISR és una malaltia relativament benigna ha estat qüestionada recentment per l'evidència de síndrome coronària aguda (SCA) en pacients amb ISR. quatre
Avui dia, la tomografia de coherència òptica intracoronària (OCT)6-9 es considera una modalitat d'imatge d'avantguarda que ofereix una millor resolució que l'ecografia intravascular (IVUS). Els estudis d'imatge in vivo10-12, d'acord amb les troballes histològiques, mostren un "nou" mecanisme de resposta vascular després de la implantació de stent amb "neoaterosclerosi" de novo dins del BMS i el DES.
El 1964, Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins van descriure la primera angioplàstia. El 1978, Andreas Grunzig va realitzar la primera angioplàstia amb baló (l'antiga angioplàstia amb baló convencional); va ser un tractament revolucionari, però també tenia els desavantatges del tancament vascular agut i la restenosi. 13 Això va conduir al descobriment dels stents coronaris: Puel i Sigwart van instal·lar el primer stent coronari el 1986, proporcionant un stent per prevenir el tancament agut del vas i la retracció sistòlica tardana. 14 Tot i que aquests stents inicials van prevenir el tancament brusc del vas, van causar danys endotelials i inflamació greus. Més recentment, dos estudis emblemàtics, l'Estudi Belga-Holandès de Stent 15 i l'Estudi de Restenosis de Stent 16, han defensat la seguretat de la col·locació de stents amb teràpia antiplaquetària dual (TAPD) i/o mètodes de desplegament adequats. 17,18 Després d'aquests assajos, el nombre d'ICP realitzades va augmentar significativament.
Tanmateix, el problema de la hiperplàsia iatrogènica de la neoíntima intrastent després de la col·locació de BMS es va identificar ràpidament, cosa que va provocar una ISR en el 20-30% de les lesions tractades. El DES19 es va introduir el 2001 per minimitzar la necessitat de restenosi i reoperació. El DES ha augmentat la confiança dels cardiòlegs en permetre el tractament d'un nombre creixent de lesions complexes que anteriorment es consideraven tractables amb empelt de bypass coronari. El 2005, el 80-90% de totes les intervencions coronàries percutanies anaven acompanyades de DES.
Tot té els seus inconvenients, i des del 2005 han augmentat les preocupacions sobre la seguretat dels DES de "primera generació", s'han desenvolupat i introduït stents de nova generació com ara 20, 21. 22 Des de llavors, els esforços per millorar el rendiment dels stents han crescut ràpidament, i s'han continuat descobrint i comercialitzant noves tecnologies interessants.
El BMS és un tub de malla metàl·lica fina. Després de la primera experiència amb el muntatge a la paret, el muntatge Gianturco-Roubin i el muntatge Palmaz-Schatz, ara hi ha disponibles molts BMS diferents.
Hi ha tres dissenys diferents disponibles: serpentina, malla tubular i tub ranurat. Els dissenys en espiral consisteixen en filferros o tires metàl·liques que formen una forma de bobina rodona; en els dissenys de malla tubular, el filferro enrotllat junt en una malla forma un tub; els dissenys ranurats consisteixen en tubs metàl·lics tallats amb làser. Aquests dispositius varien en composició (acer inoxidable, nicrom, crom cobalt), disseny (diverses formes i amplades dels separadors, diàmetres i longituds, resistència radial, radiopacitat) i sistemes de subministrament (autoexpandibles o expandibles amb globus).
Com a regla general, el nou BMS consisteix en un aliatge de cobalt-crom, la qual cosa resulta en puntals més prims, un millor rendiment de conducció i una resistència mecànica més estable.
Consisteixen en una plataforma de stent metàl·lic (normalment d'acer inoxidable) i estan recoberts amb un polímer que allibera agents terapèutics antiproliferatius i/o antiinflamatoris.
El sirolimus (també conegut com a rapamicina) es va desenvolupar originalment com a agent antifúngic. El seu mecanisme d'acció s'associa amb el bloqueig de la progressió del cicle cel·lular bloquejant la transició de la fase G1 a la fase S i inhibint la formació de neoíntima. El 2001, la "primera experiència humana" amb SES va mostrar resultats prometedors, cosa que va conduir al desenvolupament del stent Cypher. 23 Grans assajos han demostrat la seva eficàcia en la prevenció de la RI. 24
El paclitaxel es va aprovar originalment per al tractament del càncer d'ovari, però les seves potents propietats citostàtiques (el fàrmac estabilitza els microtúbuls durant la mitosi, provoca l'aturada del cicle cel·lular i inhibeix la formació de neointimal) el converteixen en un compost per a Taxus Express PES. Els assajos TAXUS V i VI van demostrar l'eficàcia a llarg termini del PES en la cardiopatia coronària complexa d'alt risc. 25,26 El posterior TAXUS Liberté presentava una plataforma d'acer inoxidable per facilitar l'administració.
L'evidència sòlida de dues revisions sistemàtiques i metaanàlisis suggereix que el SES té un avantatge sobre el PES a causa de taxes més baixes de RVI i revascularització del vas diana (TVA), així com una tendència cap a un augment de l'infart agut de miocardi (IAM) a la cohort PES.27.28
Els dispositius de segona generació han reduït el gruix de la tija, han millorat la flexibilitat/administrabilitat, han millorat la biocompatibilitat dels polímers/els perfils d'eliminació de fàrmacs i una cinètica de reendotelització superior. En la pràctica actual, aquests són els dissenys de DES i els principals stents coronaris implantats més avançats a tot el món.
Taxus Elements porta això un pas més enllà amb un polímer únic dissenyat per a una alliberació ràpida màxima i un nou sistema separador de platí-crom que proporciona separadors més prims i una major radioopacitat. L'estudi PERSEUS 29 va observar resultats similars entre Element i Taxus Express durant un màxim de 12 mesos. Tanmateix, no hi ha prou assajos que comparen elements de teix amb altres DES de segona generació.
El stent recobert de zotarolimus (ZES) Endeavor es basa en una plataforma de stent de cobalt-crom més forta amb més flexibilitat i un puntal de stent més petit. El zotarolimus és un anàleg de sirolimus amb efectes immunosupressors similars, però amb una major lipofilicitat per millorar la localització a la paret del vas. El ZES utilitza un nou recobriment de polímer de fosforilcolina dissenyat per maximitzar la biocompatibilitat i minimitzar la inflamació. La majoria dels fàrmacs s'eliminen en la fase inicial de la lesió, seguits de la reparació arterial. Després del primer assaig ENDEAVOR, el posterior assaig ENDEAVOR III va comparar el ZES amb el SES, que va mostrar una major pèrdua de lumen tardà i FC, però menys esdeveniments cardiovasculars adversos greus (MACE) que el SES. 30 L'estudi ENDEAVOR IV que comparava el ZES amb el PES va trobar de nou una major incidència de SIS però una menor incidència d'IM, presumiblement a causa de la TS molt comuna en el grup ZES. 31 Tanmateix, l'estudi PROTECT no va demostrar una diferència en la freqüència de TS entre els stents Endeavor i Cypher. 32
L'Endeavor Resolute és una versió millorada del stent Endeavor amb un nou polímer de tres capes. El nou Resolute Integrity (de vegades anomenat DES de tercera generació) es basa en una nova plataforma amb capacitats d'administració més elevades (la plataforma Integrity BMS) i un nou polímer de tres capes més biocompatible que pot suprimir la resposta inflamatòria inicial i eluir més fàrmac durant els següents 60 dies. Un assaig que comparava Resolute amb Xience V (stent liberador d'everolimus [EES]) va demostrar que el sistema Resolute era igualment eficaç pel que fa a la mortalitat i al fracàs de la lesió diana. 33.34
L'everòlimus, un derivat del sirolimus, també és un inhibidor del cicle cel·lular utilitzat en el desenvolupament de l'EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). L'assaig SPIRIT 35-37 va demostrar millors resultats i una reducció de l'accident cerebrovascular màxim (MACE) amb Xience V en comparació amb PES, mentre que l'assaig EXCELLENT va demostrar que l'EES era tan bo com el SES a l'hora de suprimir la pèrdua tardana als 9 mesos i els esdeveniments clínics als 12 mesos. 38 Finalment, s'ha demostrat que el stent Xience és superior al BMS en el context de l'infart de miocardi (IM) amb elevació del segment ST. 39
Les EPC són un subconjunt de cèl·lules circulants implicades en l'homeòstasi vascular i la reparació endotelial. L'augment de EPC al lloc de la lesió vascular promourà una reendotelització primerenca, reduint potencialment el risc de ST. La primera incursió d'EPC Biology en el disseny de stents és el stent Genous, recobert amb anticossos anti-CD34, capaç d'unir-se a les EPC circulants a través dels seus marcadors hematopoètics per millorar la reendotelització. Tot i que els estudis inicials han estat encoratjadors, les evidències recents apunten a taxes elevades de TVR. 40
Donats els efectes potencialment perjudicials del retard en la curació induït per polímers que s'associen amb el risc de ST, els polímers bioresorbibles ofereixen els beneficis del DES en evitar les preocupacions de llarga data sobre la persistència del polímer. Fins ara, s'han aprovat diversos sistemes bioresorbibles (per exemple, Nobori i Biomatrix, stent eluent de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), però la literatura que dóna suport als seus resultats a llarg termini és limitada.41
Els materials bioabsorbibles tenen l'avantatge teòric de proporcionar suport mecànic inicialment quan es té en compte la retrocés elàstic i reduir els riscos a llarg termini associats amb els puntals metàl·lics existents. Les noves tecnologies han conduït al desenvolupament de polímers d'àcid làctic (àcid poli-l-làctic [PLLA]), però molts sistemes de stents estan en desenvolupament, tot i que trobar l'equilibri ideal entre l'elució del fàrmac i la cinètica de degradació continua sent un repte. L'estudi ABSORB va demostrar la seguretat i l'eficàcia dels stents de PLLA recoberts d'everolimus. 43 La revisió del stent Absorb de segona generació va ser millor que l'anterior amb un bon seguiment de 2 anys. 44 L'estudi ABSORB II actual, el primer assaig aleatoritzat que compara el stent Absorb amb el stent Xience Prime, hauria de proporcionar dades addicionals, i els primers resultats disponibles són prometedors. 45 Tanmateix, cal aclarir les condicions ideals, la tècnica d'implantació òptima i el perfil de seguretat en la malaltia coronària.
La trombosi tant en el BMS com en el DES té resultats clínics adversos. En un registre de pacients implantats amb DES,47 el 24% dels casos d'estrès posttraumàtic van resultar en mort, el 60% en infart de miocardi no mortal i el 7% en angina inestable. L'ICP per a l'estrès posttraumàtic urgent sol ser subòptima, amb recurrència en el 12% dels casos.48
L'TS perllongada té resultats clínics potencialment adversos. A l'estudi BASKET-LATE, entre 6 i 18 mesos després de la col·locació del stent, les taxes de mortalitat cardíaca i infart de miocardi no fatal van ser més altes en el grup DES que en el grup SMP (4,9% i 1,3%, respectivament).20 Una metaanàlisi de nou estudis en què 5261 pacients van ser assignats aleatòriament a SES, PES o BMS va mostrar que després de 4 anys de seguiment, el SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) i el PES (0,7%) van augmentar la incidència d'TS molt tardana en comparació amb BMS en un 0,2%, p = 0,028).49 En canvi, en una metaanàlisi que va incloure 5108 pacients,21 es va informar d'un augment relatiu del 60% en la mortalitat o l'IM amb SES en comparació amb BMS (p = 0,03), mentre que el PES es va associar amb un augment no significatiu del 15% (vegeu – fins a 9 mesos a 3 anys).
Nombrosos registres, assajos aleatoris i metaanàlisis han examinat el risc relatiu d'EST després de la implantació de BMS i DES i han reportat resultats contradictoris. En un registre de 6906 pacients tractats amb BMS o DES, no hi va haver diferències en els resultats clínics ni en les taxes d'EST al cap d'1 any de seguiment.48 En un altre registre de 8146 pacients, es va trobar que el risc d'excés persistent d'EST era del 0,6% per any en comparació amb BMS.49 Una metaanàlisi d'estudis que comparaven SES o PES amb SMP va mostrar un major risc de mortalitat i IM amb DES de primera generació en comparació amb SMP,21 i una altra metaanàlisi de 4545 pacients aleatoritzats a SES o ST entre PES i BMS als 4 anys de seguiment.50 Altres estudis del món real han demostrat un major risc d'EST progressiva i IM en pacients tractats amb DES de primera generació després de la interrupció de la DOPT.51
Ateses dades contradictòries, diverses anàlisis agrupades i metaanàlisis van determinar col·lectivament que el DES i la SGM de primera generació no difereixen significativament en el risc de mort o infart de miocardi, però el SES i el PES tenien un major risc d'estrès posttraumàtic molt comú en comparació amb la SGM. Per revisar l'evidència disponible, la Food and Drug Administration (FDA) dels Estats Units va nomenar un panell d'experts53 que va emetre una declaració reconeixent que el DES de primera generació és eficaç tal com s'etiqueta i que el risc d'estrès posttraumàtic en estadis molt avançats és petit, però no gran. , Augment significatiu. Com a resultat, la FDA i l'associació recomanen ampliar el període de tractament amb antidolor de pell (DAPT) a 1 any, tot i que hi ha poca evidència que doni suport a aquesta afirmació.
Com s'ha esmentat anteriorment, s'han desenvolupat DES de segona generació amb característiques de disseny millorades. El CoCr-EES ha estat objecte de la investigació clínica més extensa. En una metaanàlisi de Baber et al.54 de 17.101 pacients, el CoCr-EES va reduir significativament l'TS i el MI definits/probables en comparació amb PES, SES i ZES als 21 mesos. Finalment, Palmerini et al. van mostrar en una metaanàlisi de 16.775 pacients que el CoCr-EES té un TS definit precoç, tardà, a 1 i 2 anys significativament més baix en comparació amb altres DES agrupats.55 Estudis en la vida real han demostrat una reducció del risc d'TS amb CoCr-EES en comparació amb els DES de primera generació.56
Es va comparar Re-ZES amb CoCr-EES en els estudis RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 No hi va haver cap diferència significativa en la mortalitat, l'infart de miocardi o el segment ST definit entre els dos stents.
En una metaanàlisi en xarxa de 50.844 pacients, incloent-hi 49 ECA,58 el CoCr-EES es va associar amb una incidència significativament menor d'TS definida que el BMS, una troballa que no es va observar amb altres DES; la disminució no només va ser "significativament aviat" i després de 30 dies (58). odds ratio [OR] 0,21, interval de confiança [IC] del 95% 0,11-0,42) i a 1 any (OR 0,27, IC del 95% 0,08-0,74) i 2 anys (OR 0,35, IC del 95% 0,17-0,69). En comparació amb PES, SES i ZES, CoCr-EES es va associar amb una taxa de TS més baixa a 1 any.
La ST precoç s'associa amb diversos factors. La morfologia de la placa subjacent i la càrrega de trombe semblen influir en el resultat després de l'ICP;59 la penetració més profunda dels puntals pel prolapse del nucli necròtic (NC), un esquinçament medial llarg dins del stent, la col·locació de stents subòptim amb disseccions de vora residuals o estenosi de vora significativa, l'aposició incompleta i l'expansió incompleta del stent implantat poden augmentar el risc d'EST.60 El règim terapèutic de fàrmacs antiplaquetaris no influeix substancialment en la incidència d'EST precoç: en un assaig aleatoritzat que comparava els BMS amb els DES, les taxes d'EST aguda i subaguda durant la DAPT van ser similars (<1%).61 Per tant, l'EST precoç sembla estar relacionada principalment amb les lesions tractades subjacents i amb factors procedimentals. La morfologia de la placa subjacent i la càrrega de trombe semblen influir en el resultat després de l'ICP;59 la penetració més profunda dels puntals pel prolapse del nucli necròtic (NC), un esquinçament medial llarg dins del stent, la col·locació de stents subòptim amb disseccions de vora residuals o estenosi de vora significativa, l'aposició incompleta i l'expansió incompleta del stent implantat poden augmentar el risc d'EST.60 El règim terapèutic de fàrmacs antiplaquetaris no influeix substancialment en la incidència d'EST precoç: en un assaig aleatoritzat que comparava els BMS amb els DES, les taxes d'EST aguda i subaguda durant la DAPT van ser similars (<1%).61 Per tant, l'EST precoç sembla estar relacionada principalment amb les lesions tractades subjacents i amb factors procedimentals. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧеВКбоз; глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального медиального медиального вриального вральнокая пролапса некротического ядра субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантирением имплантиротовам ннтонтеровас увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает сулический суличить риск на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS i DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, раннназом, раннназом, ранннаковой, по-мурив, пимо-ув, пимово очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. La morfologia de la placa subjacent i la trombosi semblen influir en el resultat després de l'ICP;59 una penetració més profunda de l'strut a causa del prolapse del nucli necròtic (NC), un esquinçament medial llarg dins del stent, una col·locació de stents subòptima amb delaminacions marginals residuals o estenosi marginal significativa, una aposició incompleta i una expansió incompleta d'un stent implantat poden augmentar el risc d'EST.60 El règim terapèutic de fàrmacs antiplaquetaris no afecta significativament la incidència d'EST precoç: en un assaig aleatoritzat que comparava el BMS i el DES, la incidència d'EST aguda i subaguda durant la DAPT va ser la mateixa (<1%).61 Per tant, l'EST precoç sembla estar relacionada principalment amb lesions tractades subjacents i factors procedimentals.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的厏，（甛%中， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 渿孛 坠 渿响核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内 侧 、 内 侧 䜼 慾 晉 晿透 、或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 收、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不影影彍 显早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 矑生 发生 生 发生 生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） ,61La morfologia de la placa subjacent i la trombosi semblen influir en els resultats després de l'ICP; 59 Penetració més profunda de l'strut a causa del prolapse del nucli necròtic (NC), ruptures medials en la longitud del stent, dissecció secundària amb marges residuals o estrenyiment significatiu dels marges Col·locació de stents òptima, aposició incompleta i expansió incompleta60 El règim antiplaquetari no té cap efecte significatiu sobre la incidència precoç de l'EST: incidència d'EST aguda i subaguda durant la DAPT en un assaig aleatoritzat que comparava BMS i DES. estan principalment relacionades amb lesions terapèutiques subjacents i factors quirúrgics.
Avui dia, l'atenció se centra en l'ET tardana/molt tardana. Si bé els factors procedimentals i tècnics semblen tenir un paper important en el desenvolupament de l'ET aguda i subaguda, el mecanisme dels esdeveniments trombòtics retardats sembla ser més complex. S'ha suggerit que certes característiques dels pacients poden ser factors de risc per a l'ET progressiva i molt avançada: diabetis mellitus, síndrome coronaria aguda (SCA) en el moment de la cirurgia inicial, insuficiència renal, edat avançada, fracció d'ejecció reduïda, esdeveniments cardíacs adversos importants dins dels 30 dies posteriors a la cirurgia inicial. Per al BMS i el stents llargs, les variables procedimentals com la mida petita dels vasos, les bifurcacions, la malaltia multivascular, la calcificació, l'oclusió completa i els stents llargs semblen estar associades amb el risc d'ET progressiva. 62,63 La mala resposta a la teràpia antiplaquetària és un factor de risc important per a la trombosi progressiva del DES51. Aquesta resposta pot ser deguda a l'incompliment del pacient, a la infradosificació, a les interaccions medicamentoses, a les comorbiditats que afecten la resposta als fàrmacs, al polimorfisme genètic a nivell de receptor (especialment la resistència al clopidogrel) i a l'activació d'altres vies per a l'activació plaquetària. La neoaterosclerosi del stent es considera un mecanisme important per al fracàs tardà del stent, inclosa la ST tardana64 (secció "Neoaterosclerosi del stent"). L'endoteli intacte separa la paret del vas trombosat i els pilars del stent del torrent sanguini i segrega substàncies antitrombòtiques i vasodilatadores. El DES exposa la paret del vas a fàrmacs antiproliferatius i a una plataforma d'alliberament de fàrmacs, amb efectes variables sobre la curació i la funció endotelial, amb un risc de trombosi tardana.65 Estudis patològics han demostrat que els polímers DES forts de primera generació poden contribuir a la inflamació crònica, la deposició crònica de fibrina, una mala curació endotelial i, en conseqüència, un augment del risc de trombosi.3 La hipersensibilitat tardana al DES sembla ser un altre mecanisme que condueix a la ST. Virmani et al. [66] van informar de troballes post mortem després de la ST que mostraven una expansió de l'aneurisma al segment del stent amb reaccions d'hipersensibilitat locals que consisteixen en limfòcits T i eosinòfils; aquestes troballes poden reflectir la influència de polímers indestructibles. 67 El desajustament del stent pot ser degut a una expansió subòptima del stent o produir-se diversos mesos després de l'ICP. Tot i que la mala aposició procedimental és un factor de risc per a l'TS aguda i subaguda, la importància clínica de la mala aposició adquirida del stent pot dependre d'una remodelació arterial agressiva o d'un retard en la curació induït per fàrmacs, però la seva rellevància clínica és controvertida. 68
Els efectes protectors del DES de segona generació poden incloure una endotelització més ràpida i intacta, així com diferències en l'aliatge i l'estructura del stent, el gruix del puntal, les propietats del polímer i el tipus, la dosi i la cinètica del fàrmac antiproliferatiu.
En comparació amb el CoCr-EES, les bastides de stents de cobalt-crom prims (81 µm), els fluoropolímers antitrombòtics, el baix contingut de polímer i la càrrega de fàrmacs poden contribuir a taxes d'ST més baixes. Estudis experimentals han demostrat que la trombosi i el dipòsit de plaquetes són significativament més baixos en els stents recoberts de fluoropolímer que en els stents sense recobriment.69 Val més estudi si altres DES de segona generació tenen propietats similars.
Els stents coronaris milloren l'èxit quirúrgic de les intervencions coronàries en comparació amb l'angioplàstia coronària transluminal percutània (ACTP) tradicional, que té complicacions mecàniques (oclusió vascular, dissecció, etc.) i una alta taxa de restenosis (fins a un 40-50% dels casos). A finals de la dècada de 1990, gairebé el 70% de les intervencions coronàries percutànies es realitzaven amb implantació de biomassa coronaria.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNo obstant això, malgrat els avenços en tecnologia, tècniques i tractaments, el risc de restenosi després de la implantació de BMS és d'aproximadament el 20%, amb taxes superiors al 40% en certs subgrups. 71 En general, els estudis clínics han demostrat que la restenosi després de la implantació de BMS, similar a la que s'observa amb l'ACTP convencional, arriba al màxim als 3-6 mesos i es resol a l'any. 72
El DES redueix encara més les taxes d'ISR,73 tot i que aquesta reducció depèn angiogràficament i clínicament. El recobriment de polímer DES allibera agents antiinflamatoris i antiproliferatius, inhibeix la formació de neoíntima i retarda la reparació vascular mesos o anys.74 En estudis clínics i histològics, s'ha observat un creixement persistent de la neoíntima durant un llarg període de seguiment després de la implantació de DES, un fenomen conegut com a "recuperació tardana"75.
La lesió vascular durant la intervenció coronaria percutània (ICP) indueix un procés complex d'inflamació i reparació durant un període de temps relativament curt (setmanes o mesos), cosa que resulta en endotelització i cobertura neointimal. Segons les observacions histopatològiques, la hiperplàsia neointimal (HMS i DES) després de la implantació de stent consistia principalment en cèl·lules musculars llises proliferatives en una matriu extracel·lular rica en proteoglicans. 70
Així doncs, la hiperplàsia neointimal és un procés de reparació que implica factors de coagulació i inflamació, així com cèl·lules que indueixen la proliferació de cèl·lules musculars llises i la formació de matriu extracel·lular. Immediatament després de la PCI, les plaquetes i la fibrina es dipositen a la paret del vas i atrauen els leucòcits a través d'una sèrie de molècules d'adhesió cel·lular. Els leucòcits en rodament s'uneixen a les plaquetes adherides mitjançant una interacció entre la integrina leucocitària Mac-1 (CD11b/CD18) i la glicoproteïna plaquetària Ibα 53 o el fibrinogen associat a la glicoproteïna plaquetària IIb/IIIa. 76,77
Segons noves dades, les cèl·lules progenitores de la medul·la òssia estan implicades en reaccions vasculars i processos de reparació. La mobilització de les EPC des de la medul·la òssia a la sang perifèrica promou la regeneració endotelial i la neovascularització postnatal. Sembla que les cèl·lules progenitores del múscul llis de la medul·la òssia (SMPC) migren al lloc de la lesió vascular, donant lloc a la proliferació neointimal. 78 Anteriorment, les cèl·lules CD34 positives es consideraven una població fixa d'EPC, estudis posteriors han demostrat que l'antigen de superfície CD34 sí que reconeix les cèl·lules mare de la medul·la òssia indiferenciades amb la capacitat de diferenciar-se en EPC i PBMC. La transdiferenciació de les cèl·lules CD34 positives en un llinatge EPC o SMPC depèn de l'entorn local; les condicions isquèmiques indueixen la diferenciació cap al fenotip EPC, que promou la reendotelització, mentre que les condicions inflamatòries indueixen la diferenciació cap al fenotip SMPC, que promou la proliferació neointimal. 79
La diabetis augmenta el risc de restenosi intravascular (RSI) entre un 30 i un 50% després de la implantació de BMS, i la taxa més alta de restenosi en pacients diabètics en comparació amb els no diabètics també va persistir a l'era dels DES. Els mecanismes subjacents a aquesta observació són probablement multifactorials, incloent-hi sistèmics (per exemple, variabilitat en la resposta inflamatòria) i anatòmics (per exemple, vasos més petits, lesions més llargues, malaltia difusa, etc.), que augmenten independentment el risc de RSI. 70
El diàmetre del vas i la longitud de la lesió van afectar independentment les taxes de restenosi intravascular (RISR), i les lesions de diàmetre més petit/més llargues van augmentar significativament les taxes de restenosi en comparació amb les lesions de diàmetre més gran/més curtes. 71
Les plataformes de stents de primera generació van mostrar puntals de stent més gruixuts i ISR ​​més alts en comparació amb les plataformes de stent de segona generació amb puntals més prims.
A més, la incidència de restenosi s'associa amb la longitud del stent, gairebé duplicant-se per a longituds de stent > 35 mm en comparació amb les < 20 mm. A més, la incidència de restenosi s'associa amb la longitud del stent, gairebé duplicant-se per a longituds de stent > 35 mm en comparació amb les < 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стен стента >35 длиной стента <20 мм. A més, la taxa de restenosi està relacionada amb la longitud del stent, gairebé duplicant-se amb una longitud del stent >35 mm en comparació amb una longitud del stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в двисела от длины стента стента <20 мм. A més, la freqüència de restenosi depenia de la longitud del stent: la longitud del stent >35 mm és gairebé el doble que la del stent <20 mm.El diàmetre mínim final del lumen del stent també va tenir un paper important: un diàmetre mínim final del lumen més petit prediu un risc significativament més gran de restenosi.81,82
Tradicionalment, la hiperplàsia íntima després de la implantació de BMS es considera estable, amb un pic inicial entre 6 mesos i 1 any seguit d'un període de latència tardà. Ja s'ha informat anteriorment d'un pic inicial de creixement íntima seguit de regressió íntima amb augment del lumen diversos anys després de la implantació del stent; s'ha proposat la maduració de les cèl·lules musculars llises i els canvis en la matriu extracel·lular com a possibles mecanismes per a la regressió tardana de la neoíntima.83 Tanmateix, estudis de seguiment a llarg termini han demostrat una resposta trifàsica després de la col·locació de BMS amb restenosi inicial, regressió intermèdia i restenosi luminal tardana.84
A l'era dels DES, el creixement neointimal tardà es va demostrar inicialment després de la implantació de SES o PES en models animals.85 Diversos estudis d'IVUS han demostrat una atenuació precoç del creixement íntimal seguida d'una recuperació tardana amb el temps després de la implantació de SES o RPE, possiblement a causa d'un procés inflamatori en curs.86
Malgrat l'"estabilitat" tradicionalment atribuïda a la ISR, aproximadament un terç dels pacients amb ISR amb BMS desenvolupen SCA. quatre
Hi ha cada cop més evidència que la inflamació crònica i/o la insuficiència endotelial indueixen neoaterosclerosi progressiva en HCM i DES (principalment DES de primera generació), que pot ser un mecanisme important per al desenvolupament de IR progressiva o ST progressiva. Inoue et al. [87] van informar de troballes d'autòpsia histològica després de la implantació de stents coronaris de Palmaz-Schatz, cosa que suggereix que la inflamació al voltant del stent pot precipitar nous canvis ateroscleròtics indolents dins del stent. Altres estudis10 han demostrat que el teixit restenòtic dins de la CGM de 5 anys consisteix en aterosclerosi d'aparició recent amb o sense inflamació peritoneal; mostres de casos d'ACS mostren plaques vulnerables típiques a les artèries coronàries natives. Morfologia de bloc histològic amb macròfags escumosos i cristalls de colesterol. A més, en comparar BMS i DES, es va observar una diferència significativa en el temps fins al desenvolupament de nova aterosclerosi. 11,12 Els canvis ateroscleròtics més primerencs en la infiltració de macròfags escumosos van començar 4 mesos després de la implantació del SES, mentre que els mateixos canvis en les lesions de la CGM es van produir després de 2 anys i van continuar sent una troballa poc freqüent fins als 4 anys. A més, la col·locació de stents DES per a lesions inestables com la fibroaterosclerosi tegmental fina (TCFA) o la ruptura íntima té un temps de desenvolupament més curt en comparació amb el BMS. Per tant, la neoaterosclerosi sembla ser més freqüent i aparèixer abans en el DES de primera generació que en el BMS, possiblement a causa d'una patogènesi diferent.
L'impacte del DES de segona generació o del DES en el desenvolupament encara s'ha d'explorar; tot i que algunes observacions existents del DES88 de segona generació suggereixen menys inflamació, la incidència de neoaterosclerosi és similar en comparació amb la de primera generació, però encara calen més estudis.