Javascript està actualment desactivat al vostre navegador.Algunes funcions d'aquest lloc web no funcionaran si JavaScript està desactivat.
Registreu-vos amb les vostres dades específiques i el medicament específic d'interès, i relacionarem la informació que proporcioneu amb els articles de la nostra àmplia base de dades i us enviarem una còpia en PDF immediatament.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departament de Cardiologia, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Departament de Cardiologia, Universitat Catòlica del Sagrat Cor de Roma, Itàlia.Tanmateix, tot i que la introducció del DES de segona generació sembla haver reduït aquest fenomen en comparació amb el DES de primera generació, encara hi ha preocupacions significatives sobre possibles complicacions tardanes de la implantació de stent com la trombosi de stent (ST) i la resecció de stent, estenosi (SSI).L'ST és un esdeveniment potencialment catastròfic que s'ha reduït molt gràcies a la implantació de stent optimitzada, nous dissenys de stent i la teràpia antiplaquetària dual.El mecanisme exacte que explica la seva aparició s'està investigant i, de fet, hi ha diversos factors que en són responsables.L'ISR en BMS es considerava anteriorment un estat estacionari amb un pic precoç d'hiperplàsia íntima (als 6 mesos) seguit d'un període de regressió de més d'1 any.En canvi, tant els estudis clínics com els histològics de DES han demostrat evidències d'un creixement neoíntim persistent durant un llarg període de seguiment, un fenomen conegut com el fenomen de "catch-up tard".La idea que l'ISR és una condició clínica relativament benigna ha estat refutada recentment per l'evidència que els pacients amb ISR poden desenvolupar síndromes coronàries agudes.La imatge intracoronària és una tècnica invasiva per identificar plaques ateroscleròtiques amb stent i signes de cicatrització dels vasos després de la implantació d'stent, i sovint s'utilitza per completar l'angiografia coronària diagnòstica i realitzar procediments d'intervenció.La tomografia de coherència òptica intracoronària es considera actualment la modalitat d'imatge més avançada. proporciona, en comparació amb l'ecografia intravascular, una millor resolució (almenys >10 vegades), permetent la caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas. proporciona, en comparació amb l'ecografia intravascular, una millor resolució (almenys >10 vegades), permetent la caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым) яет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. proporciona, en comparació amb l'ecografia intravascular, una millor resolució (almenys >10 vegades), que permet una caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详础允许详础允许详细術皀好的分辨率（至少构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构 结构En comparació amb l'ecografia intravascular, proporciona una millor resolució (almenys 10 vegades), que permet una caracterització detallada de l'estructura superficial de la paret del vas.Els estudis d'imatge in vivo consistents amb les troballes histològiques suggereixen que la inflamació crònica i/o la disfunció endotelial poden induir una neoaterosclerosi avançada en HMS i DES.Així, la neoaterosclerosi s'ha convertit en un sospitós principal en la patogènesi de la fallada tardana del stent.Paraules clau: stent coronari, trombosi de stent, restenosi, neoaterosclerosi.
La intervenció coronària percutània (ICP) amb stent és el procediment més utilitzat per al tractament de la malaltia arterial coronària simptomàtica, i la tècnica continua evolucionant.1 Tot i que els stents d'eliminació de fàrmacs (DES) minimitzen les limitacions dels stents no recoberts (UES), les complicacions tardanes com la trombosi de l'stent (ST) i la reestenosi de l'stent (ISR) poden produir-se amb la implantació de stent, i encara hi ha greus preocupacions.2-5
Si l'ST és un esdeveniment potencialment catastròfic, l'acceptació que l'ISR és una malaltia relativament benigna ha estat recentment desafiada per l'evidència de la síndrome coronària aguda (SCA) en pacients amb ISR.quatre
Avui dia, la tomografia de coherència òptica intracoronària (OCT) 6-9 es considera una modalitat d'imatge d'última generació que ofereix una millor resolució que l'ecografia intravascular (IVUS).Els estudis d'imatge in vivo10-12 consistents amb les troballes histològiques mostren un "nou" mecanisme de resposta vascular després de la implantació de stent amb "neoaterosclerosi" de novo dins de BMS i DES.
El 1964 Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins van descriure la primera angioplàstia.L'any 1978, Andreas Grunzig va realitzar la primera angioplàstia amb globus (l'antiga angioplàstia convencional amb globus);va ser un tractament revolucionari, però també tenia els inconvenients del tancament vascular agut i la reestenosi.13 Això va portar al descobriment dels stents coronaris: Puel i Sigwart van instal·lar el primer stent coronari el 1986, proporcionant un stent per evitar el tancament agut dels vasos i la retracció sistòlica tardana.14 Tot i que aquests stents inicials van evitar el tancament brusc del vas, van causar danys i inflamació endotelials greus.Més recentment, dos estudis emblemàtics, el Belga-Holandès Stent Study 15 i l'Stent Restenosis Study 16, han defensat la seguretat de la teràpia antiplaquetària dual (DAPT) i/o mètodes de desplegament adequats.17,18 Després d'aquests assaigs, el nombre d'ICP realitzats va augmentar significativament.
Tanmateix, es va identificar ràpidament el problema de la hiperplàsia iatrogènica de la neointima en stent després de la col·locació de BMS, donant lloc a ISR en un 20-30% de les lesions tractades.DES19 es va introduir l'any 2001 per minimitzar la necessitat de reestenosi i reoperació.DES ha augmentat la confiança dels cardiòlegs en permetre el tractament d'un nombre creixent de lesions complexes que abans es consideraven tractables amb un empelt de derivació de l'artèria coronària.L'any 2005, entre el 80 i el 90% de tots els PCI anaven acompanyats de DES.
Tot té els seus inconvenients, i des del 2005 les preocupacions sobre la seguretat dels DES de "primera generació" han augmentat, s'han desenvolupat i introduït stents de nova generació com el 20,21.22 Des d'aleshores, els esforços per millorar el rendiment dels stents han crescut ràpidament i s'han continuat descobrint noves tecnologies interessants i llançant-se ràpidament al mercat.
BMS és un tub de malla de filferro fina.Després de la primera experiència amb el suport de paret, el muntatge Gianturco-Roubin i el muntatge Palmaz-Schatz, ara hi ha disponibles molts BMS diferents.
Hi ha tres dissenys diferents disponibles: serpentina, malla tubular i tub ranurat.Els dissenys de bobines consisteixen en cables metàl·lics o tires que formen una forma de bobina rodona;en els dissenys de malla tubular, el filferro enrotllat en una malla forma un tub;Els dissenys ranurats consisteixen en tubs metàl·lics tallats amb làser.Aquests dispositius varien en composició (acer inoxidable, nicrom, crom cobalt), disseny (diverses formes i amplades d'espaiadors, diàmetres i longituds, força radial, radioopacitat) i sistemes de lliurament (autoexpansible o expandible amb globus).
Com a regla general, el nou BMS consisteix en un aliatge de cobalt-crom, el que resulta en puntals més prims, un rendiment de conducció millorat i una resistència mecànica retinguda.
Consisteixen en una plataforma de stent metàl·lica (generalment d'acer inoxidable) i estan recobertes d'un polímer que allibera agents terapèutics antiproliferatius i/o antiinflamatoris.
Sirolimus (també conegut com a rapamicina) es va desenvolupar originalment com a agent antifúngic.El seu mecanisme d'acció s'associa amb el bloqueig de la progressió del cicle cel·lular bloquejant la transició de la fase G1 a la fase S i inhibint la formació de neoíntima.L'any 2001, l'experiència del "primer humà" amb SES va mostrar resultats prometedors, que van portar al desenvolupament de l'stent Cypher.23 Grans assaigs han demostrat la seva eficàcia per prevenir la RI.24
El paclitaxel es va aprovar originalment per al tractament del càncer d'ovari, però les seves potents propietats citostàtiques: el fàrmac estabilitza els microtúbuls durant la mitosi, provoca l'aturada del cicle cel·lular i inhibeix la formació de neoíntims, el converteixen en un compost per a Taxus Express PES.Els assaigs TAXUS V i VI van demostrar l'eficàcia a llarg termini del PES en la malaltia coronària complexa d'alt risc.25,26 El TAXUS Liberté posterior va comptar amb una plataforma d'acer inoxidable per facilitar el lliurament.
L'evidència contundent de dues revisions sistemàtiques i metaanàlisis suggereix que el SES té un avantatge sobre el PES a causa de les taxes més baixes de IVR i de revascularització dels vasos objectiu (TVA), així com d'una tendència cap a un augment de l'infart agut de miocardi (IMA) a la cohort de PES.27.28
Els dispositius de segona generació tenen un gruix de l'eix reduït, una flexibilitat/entrega millorada, perfils de biocompatibilitat/eliminació de fàrmacs millorats i una cinètica de reendotelització superior.A la pràctica actual, aquests són els dissenys DES més avançats i els principals stents coronaris implantats a tot el món.
Taxus Elements fa un pas més enllà amb un polímer únic dissenyat per al màxim alliberament primerenc i un nou sistema separador de platí-crom que proporciona separadors més prims i una radioopacitat més gran.L'estudi PERSEUS 29 va observar resultats similars entre Element i Taxus Express durant un màxim de 12 mesos.Tanmateix, no hi ha prou assajos que comparen elements de teix amb altres DES de segona generació.
El stent recobert Endeavour Zotarolimus (ZES) es basa en una plataforma de stent de crom cobalt més resistent amb una major flexibilitat i un puntal de stent més petit.El zotarolimus és un anàleg de sirolimus amb efectes immunosupressors similars, però amb una lipofilia augmentada per millorar la localització a la paret del vaso.ZES utilitza un nou recobriment de polímer de fosforilcolina dissenyat per maximitzar la biocompatibilitat i minimitzar la inflamació.La majoria de fàrmacs s'eliminen en la fase inicial de la lesió, seguida de la reparació arterial.Després del primer assaig ENDEAVOR, l'assaig ENDEAVOR III posterior va comparar ZES amb SES, que va mostrar una pèrdua de lumen tardana i HR més alta, però menys esdeveniments cardiovasculars adversos greus (MACE) que SES.30 L'estudi ENDEAVOR IV que va comparar ZES amb PES va tornar a trobar una major incidència de SIS però una menor incidència d'IM, presumiblement a causa del ST molt comú en el grup ZES.31 Tanmateix, l'estudi PROTECT no va demostrar una diferència en la freqüència ST entre els stents Endeavour i Cypher.32
L'Endeavour Resolute és una versió millorada del stent Endeavour amb un nou polímer de tres capes.El nou Resolute Integrity (de vegades anomenat DES de tercera generació) es basa en una nova plataforma amb capacitats de lliurament més altes (la plataforma Integrity BMS) i un nou polímer de tres capes més biocompatible que pot suprimir la resposta inflamatòria inicial i eluir més del fàrmac durant els propers 60 dies.Un assaig que comparava Resolute amb Xience V (stent d'elució d'everolimus [EES]) va demostrar que el sistema Resolute era igual de efectiu en termes de mortalitat i fracàs de la lesió objectiu.33.34
L'everolimus, un derivat del sirolimus, també és un inhibidor del cicle cel·lular utilitzat en el desenvolupament d'EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma de crom platí).L'assaig SPIRIT 35-37 va demostrar resultats millorats i va reduir MACE amb Xience V en comparació amb PES, mentre que l'assaig EXCELLENT va demostrar que EES era tan bo com SES per suprimir la pèrdua tardana als 9 mesos i els esdeveniments clínics als 12 mesos.38 Finalment, s'ha demostrat que el stent Xience és superior al BMS en el context d'infart de miocardi (IM) amb elevació del ST.39
Els EPC són un subconjunt de cèl·lules circulants implicades en l'homeòstasi vascular i la reparació endotelial.L'augment de l'EPC al lloc de la lesió vascular promourà la reendotelialització primerenca, reduint potencialment el risc de ST.La primera incursió d'EPC Biology en el disseny de stent és l'stent Genous, recobert d'anticossos anti-CD34, capaç d'unir EPC circulants mitjançant els seus marcadors hematopoètics per millorar la reendotelialització.Tot i que els estudis inicials han estat encoratjadors, les proves recents apunten a taxes de TVR elevades.40
Tenint en compte els efectes potencialment perjudicials de la curació retardada induïda pel polímer que s'associen amb el risc de ST, els polímers bioresorbibles ofereixen els avantatges del DES evitant les preocupacions de llarga durada sobre la persistència del polímer.Fins ara, s'han aprovat diversos sistemes bioresorbibles (per exemple, Nobori i Biomatrix, stent d'elució de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), però la literatura que recolza els seus resultats a llarg termini és limitada.41
Els materials bioabsorbibles tenen l'avantatge teòric de proporcionar suport mecànic inicialment quan es té en compte el retrocés elàstic i reduir els riscos a llarg termini associats als puntals metàl·lics existents.Les noves tecnologies han donat lloc al desenvolupament de polímers d'àcid làctic (àcid poli-l-làctic [PLLA]), però molts sistemes de stent estan en desenvolupament, tot i que trobar l'equilibri ideal entre l'elució del fàrmac i la cinètica de degradació continua sent un repte.L'estudi ABSORB va demostrar la seguretat i l'eficàcia dels stents de PLLA recoberts d'everolimus.43 La revisió del stent Absorb de segona generació va ser millor que l'anterior amb un bon seguiment de 2 anys.44 L'estudi ABSORB II actual, el primer assaig aleatoritzat que compara el stent Absorb amb el stent Xience Prime, hauria de proporcionar dades addicionals, i els primers resultats disponibles són prometedors.45 Tanmateix, cal aclarir les condicions ideals, la tècnica d'implantació òptima i el perfil de seguretat en la malaltia de l'artèria coronària.
La trombosi tant en BMS com en DES té resultats clínics adversos.En un registre de pacients implantats amb DES47, el 24% dels casos de ST van provocar la mort, el 60% en IM no mortal i el 7% en angina inestable.La PCI per a ST urgent sol ser subòptima, amb recurrència en el 12% dels casos.48
La ST estesa té resultats clínics potencialment adversos.A l'estudi BASKET-LATE, entre 6 i 18 mesos després de la col·locació d'un stent, les taxes de mortalitat cardíaca i d'IM no mortal van ser més altes en el grup DES que en el grup SMP (4, 9% i 1, 3%, respectivament).20 Una metaanàlisi de nou estudis en què 5.261 pacients van ser aleatoritzats a SES, PES o BMS va mostrar que després de 4 anys de seguiment, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) van augmentar la incidència de ST molt tardana en comparació amb BMS un 80,202, p = 0,020%.49 En canvi, en una metaanàlisi que incloïa 5108 pacients, 21 es va informar d'un augment relatiu del 60% de la mortalitat o MI amb SES en comparació amb BMS (p = 0, 03), mentre que el PES es va associar amb un augment no significatiu del 15% (vegeu - fins a 9 mesos a 3 anys).
Nombrosos registres, assaigs aleatoris i metaanàlisis han examinat el risc relatiu de ST després de la implantació de BMS i DES i han informat de resultats contradictoris.En un registre de 6906 pacients tractats amb BMS o DES, no hi va haver diferències en els resultats clínics ni en les taxes de ST a 1 any de seguiment.48 En un altre registre de 8.146 pacients, es va trobar que el risc d'excés de ST persistent era del 0,6% anual en comparació amb BMS.49 Una metaanàlisi d'estudis que comparaven SES o PES amb SMP va mostrar un augment del risc de mortalitat i MI amb DES de primera generació en comparació amb SMP, 21 i una altra metaanàlisi de 4545 pacients aleatoritzats a SES o ST entre PES i BMS als 4 anys de seguiment.50 Altres estudis del món real han demostrat un augment del risc de ST i MI progressius en pacients tractats amb DES de primera generació després de la interrupció del DAPT.51
Tenint en compte dades contradictòries, diverses anàlisis i metaanàlisis agrupades van determinar col·lectivament que el DES i el SGM de primera generació no difereixen significativament en el risc de mort o MI, però el SES i el PES tenien un risc més gran de ST molt comú en comparació amb el SGM.Per revisar l'evidència disponible, la Food and Drug Administration (FDA) dels EUA va nomenar un grup d'experts53 que va emetre una declaració en què reconeixia que el DES de primera generació és eficaç tal com s'etiqueta i que el risc de ST en estadis molt avançats és petit, però no gran., Augment important.Com a resultat, la FDA i l'associació recomanen ampliar el període de DAPT a 1 any, tot i que hi ha poques evidències que donin suport a aquesta afirmació.
Com s'ha esmentat anteriorment, els DES de segona generació s'han desenvolupat amb característiques de disseny millorades.CoCr-EES ha estat sotmès a la investigació clínica més extensa.En una metaanàlisi de Baber et al.54 de 17.101 pacients, el CoCr-EES va reduir significativament l'ST i l'IM definits/probables en comparació amb PES, SES i ZES als 21 mesos.Finalment, Palmerini et al van demostrar en una metaanàlisi de 16.775 pacients que CoCr-EES té un ST definit precoç, tardà, d'1 i 2 anys significativament més baix en comparació amb altres DES agrupats.55 Els estudis de la vida real han demostrat una reducció del risc de ST amb CoCr-EES en comparació amb el DES de primera generació.56
Re-ZES es va comparar amb CoCr-EES als estudis RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 No hi va haver cap diferència significativa en mortalitat, infart de miocardi o segment ST definit entre els dos stents.
En una metaanàlisi de xarxa de 50.844 pacients, inclosos 49 ECA, 58 CoCr-EES es va associar amb una incidència significativament menor de ST definit que BMS, una troballa que no es va veure amb altres DES;la caiguda no només va ser "significativament primerenca" i després de 30 dies (58).odds ratio [OR] 0,21, interval de confiança del 95% [IC] 0,11-0,42) i a 1 any (OR 0,27, IC 95% 0,08-0,74) i 2 anys (OR 0,35, IC 95% 0,17-0,69).En comparació amb PES, SES i ZES, CoCr-EES es va associar amb una taxa de ST més baixa a 1 any.
ST precoç s'associa a diversos factors. La morfologia de la placa subjacent i la càrrega de trombes semblen influir en el resultat després de l'ICP;59 penetració de puntals més profunda per prolapse del nucli necròtic (NC), llàgrima medial llarga dins de l'stent, stenting subòptim amb disseccions de vora residuals o estenosi significativa de la vora, aposició incompleta i expansió incompleta del règim de stent implantat. incidència de ST precoç: en un assaig aleatori que compara BMS amb DES, les taxes de ST agut i subagut durant el DAPT eren similars (<1%).61 Així, la ST precoç sembla estar relacionada principalment amb les lesions tractades subjacents i amb factors de procediment. La morfologia de la placa subjacent i la càrrega de trombes semblen influir en el resultat després de l'ICP;59 penetració de puntals més profunda per prolapse del nucli necròtic (NC), llàgrima medial llarga dins de l'stent, stenting subòptim amb disseccions de vora residuals o estenosi significativa de la vora, aposició incompleta i expansió incompleta del règim de stent implantat. incidència de ST precoç: en un assaig aleatori que compara BMS amb DES, les taxes de ST agut i subagut durant el DAPT eren similars (<1%).61 Així, la ST precoç sembla estar relacionada principalment amb les lesions tractades subjacents i amb factors de procediment. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Чебобоз; етрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутриального разрыва внутрого стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, нез полной полной полнопия расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим режим режим антрапичить риск не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследованном исследованном исследованном исследованич, срастоту раннего а острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, ранняя ST, по-вируьд вострого зана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. La morfologia de la placa subjacent i la trombosi semblen influir en el resultat després de l'ICP;59 una penetració més profunda del puntal a causa d'un prolapse del nucli necròtic (NC), una llàgrima medial llarga dins del stent, un stent subòptim amb delaminacions marginals residuals o una estenosi marginal significativa, una aposició incompleta i una expansió incompleta d'un stent implantat60. incidència de ST precoç: en un assaig aleatori que compara BMS i DES, la incidència de ST aguda i subaguda durant el DAPT va ser la mateixa (<1%).61 Per tant, la ST precoç sembla estar relacionada principalment amb lesions tractades subjacents i factors de procediment.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导濴攂的果；59 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍优支架希宋余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍不不架缘剥离扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比一项比方案不会显着影响早期ST ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） ,61 因此，早期ST 似乎主要丨率相似早期ST术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 帿孛 杠 渿响核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 内侧 、 具有 杹 的 支柱 穿透狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 次不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 方案 不 显睓朓：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发甔 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生似（<1%） ,61La morfologia de la placa subjacent i la trombosi semblen influir en els resultats després de la PCI;59 Penetració més profunda del puntal a causa del prolapse del nucli necròtic (NC), ruptures medials de la longitud del stent, dissecció secundària amb marges residuals o estrenyiment significatiu del marge. Stent òptim, aposició incompleta i expansió incompleta60. El règim antiplaquetari no té cap efecte significatiu en la incidència ST precoç: incidència de STMS agut i subagut en comparació de STMS aguda i subaguda durant el DESPT B aleatoritzat.es relacionen principalment amb lesions terapèutiques subjacents i factors quirúrgics.
Avui, l'atenció se centra en ST tardà/molt tardà.Tot i que els factors procedimentals i tècnics semblen tenir un paper important en el desenvolupament de la ST aguda i subaguda, el mecanisme dels esdeveniments trombòtics retardats sembla ser més complex.S'ha suggerit que determinades característiques del pacient poden ser factors de risc per a un ST progressiu i molt avançat: diabetis mellitus, SCA en el moment de la cirurgia inicial, insuficiència renal, edat avançada, reducció de la fracció d'ejecció, esdeveniments cardíacs adversos importants dins dels 30 dies posteriors a la cirurgia inicial.Per a BMS i DES, les variables procedimentals com la mida del vas petit, les bifurcacions, la malaltia multivascular, la calcificació, l'oclusió completa, els stents llargs semblen estar associades amb el risc de ST progressiu.62,63 La mala resposta a la teràpia antiplaquetària és un factor de risc important per a la trombosi DES progressiva 51 .Aquesta resposta pot ser deguda a l'incompliment del pacient, la subdosi, les interaccions farmacològiques, les comorbiditats que afecten la resposta als fàrmacs, el polimorfisme genètic a nivell del receptor (especialment la resistència al clopidogrel) i l'activació d'altres vies d'activació plaquetària.La neoaterosclerosi del stent es considera un mecanisme important per a la fallada tardana del stent, inclosa la ST64 tardana (secció "Neoaterosclerosi del stent").L'endoteli intacte separa la paret del vas trombosat i els stent del torrent sanguini i secreta substàncies antitrombòtiques i vasodilatadores.DES exposa la paret del vaso a fàrmacs antiproliferatius i una plataforma d'alliberament de fàrmacs, amb diferents efectes sobre la curació i la funció endotelial, amb risc de trombosi tardana.65 Els estudis patològics han demostrat que els polímers DES de primera generació forts poden contribuir a la inflamació crònica, la deposició crònica de fibrina, la mala cicatrització endotelial i, per tant, un augment del risc de trombosi.3 La hipersensibilitat tardana al DES sembla ser un altre mecanisme que condueix al ST.Virmani et al.[66] van informar de troballes postmortem després de ST que mostraven l'expansió de l'aneurisma al segment del stent amb reaccions d'hipersensibilitat local consistents en limfòcits T i eosinòfils;aquestes troballes poden reflectir la influència dels polímers indestructibles.67 L'ajustament incorrecte de l'stent pot ser degut a una expansió subòptima de l'stent o es pot produir diversos mesos després de la PCI.Tot i que la malaposició de procediments és un factor de risc per a ST agut i subagut, la importància clínica de la malaposició de stent adquirida pot dependre de la remodelació arterial agressiva o de la curació retardada induïda per fàrmacs, però la seva rellevància clínica és controvertida.68
Els efectes protectors del DES de segona generació poden incloure una endotelialització més ràpida i intacta, així com diferències en l'aliatge i l'estructura del stent, el gruix del puntal, les propietats del polímer i el tipus, la dosi i la cinètica de fàrmacs antiproliferatius.
En comparació amb CoCr-EES, les bastides primes (81 µm) de stent de cobalt-crom, fluoropolímers antitrombòtics, baix contingut de polímers i càrrega de fàrmacs poden contribuir a reduir les taxes de ST.Els estudis experimentals han demostrat que la trombosi i la deposició de plaquetes són significativament més baixes en stents recoberts de fluoropolímer que en stents no recoberts.69 Si altres DES de segona generació tenen propietats similars mereix un estudi addicional.
Els stents coronaris milloren l'èxit quirúrgic de les intervencions coronàries en comparació amb l'angioplàstia coronària transluminal percutània (PTCA), que presenta complicacions mecàniques (oclusió vascular, dissecció, etc.) i una elevada taxa de reestenosis (fins al 40-50% dels casos).A finals de la dècada de 1990, gairebé el 70% de les ICP es van realitzar amb implantació de BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的再狭窄的狭窄的険得了进步，但BMS 植入后再狭窄的狭窄的険窄的険得了进步组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTanmateix, malgrat els avenços en tecnologia, tècniques i tractaments, el risc de reestenosi després de la implantació de BMS és aproximadament del 20%, amb taxes que superen el 40% en determinats subgrups.71 En general, els estudis clínics han demostrat que la reestenosi després de la implantació de BMS, similar a la observada amb PTCA convencional, arriba als 3-6 mesos i es resol a l'any.72
DES redueix encara més les taxes d'ISR,73 encara que aquesta reducció depèn angiogràficament i clínicament.El recobriment de polímer DES allibera agents antiinflamatoris i antiproliferatius, inhibeix la formació de neoíntima i retarda la reparació vascular en mesos o anys.74 En estudis clínics i histològics, s'ha observat un creixement persistent de la neoíntima durant un llarg període de seguiment després de la implantació del DES, un fenomen conegut com a "catch-up tard" 75.
La lesió vascular durant la PCI indueix un procés complex d'inflamació i reparació durant un període de temps relativament curt (de setmanes a mesos), donant lloc a endotelialització i cobertura neoíntima.Segons les observacions histopatològiques, la hiperplàsia neointimal (HMS i DES) després de la implantació de stent consistia principalment en cèl·lules musculars llises proliferatives en una matriu extracel·lular rica en proteoglicans.70
Així, la hiperplàsia neointimal és un procés de reparació que implica factors de coagulació i inflamació, així com cèl·lules que indueixen la proliferació de cèl·lules musculars llises i la formació de matriu extracel·lular.Immediatament després de la PCI, les plaquetes i la fibrina es dipositen a la paret del vas i atrauen els leucòcits a través d'una sèrie de molècules d'adhesió cel·lular.Els leucòcits enrotllables s'uneixen a les plaquetes adherides mitjançant una interacció entre la integrina leucòcita Mac-1 (CD11b/CD18) i la glicoproteïna plaquetària Ibα 53 o el fibrinogen associat a la glicoproteïna plaquetària IIb/IIIa.76,77
Segons noves dades, les cèl·lules progenitores de la medul·la òssia estan implicades en reaccions vasculars i processos de reparació.La mobilització de l'EPC de la medul·la òssia a la sang perifèrica afavoreix la regeneració endotelial i la neovascularització postnatal.Sembla que les cèl·lules progenitores del múscul llis de la medul·la òssia (SMPC) migren al lloc de la lesió vascular, donant lloc a una proliferació neoíntima.78 Anteriorment, les cèl·lules CD34 positives es consideraven com una població fixa d'EPC, estudis posteriors han demostrat que l'antigen de superfície CD34 reconeix efectivament cèl·lules mare de medul·la òssia indiferenciada amb la capacitat de diferenciar-se en EPC i PBMC.La transdiferenciació de cèl·lules CD34 positives en un llinatge EPC o SMPC depèn de l'entorn local;Les condicions isquèmiques indueixen la diferenciació cap al fenotip EPC, que afavoreix la reendotelització, mentre que les condicions inflamatòries indueixen la diferenciació cap al fenotip SMPC, que afavoreix la proliferació neoíntima.79
La diabetis augmenta el risc d'ISR en un 30-50% després de la implantació de BMS, i la taxa més alta de restenosi en pacients diabètics en comparació amb pacients no diabètics també va persistir a l'era DES.Els mecanismes subjacents a aquesta observació són probablement multifactorials, incloent sistèmics (per exemple, variabilitat en la resposta inflamatòria) i anatòmics (per exemple, vasos més petits, lesions més llargues, malaltia difusa, etc.), que augmenten de manera independent el risc d'ISR.70
El diàmetre del vas i la longitud de la lesió van afectar de manera independent les taxes d'ISR, amb lesions de diàmetre més petit/més llargues augmentant significativament les taxes de restenosi en comparació amb lesions de diàmetre més gran/lesions més curtes.71
Les plataformes de stent de primera generació van mostrar puntals de stent més gruixuts i ISR ​​més alts en comparació amb les plataformes de stent de segona generació amb puntals més prims.
A més, la incidència de reestenosi s'associa amb la longitud del stent, gairebé duplicant-se per a longituds de stent > 35 mm en comparació amb les <20 mm. A més, la incidència de reestenosi s'associa amb la longitud de l'stent, gairebé duplicant-se per a longituds de stent > 35 mm en comparació amb les <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стено стента > 35 ой стента <20 мм. A més, la taxa de reestenosi està relacionada amb la longitud del stent, gairebé duplicant-se amb una longitud del stent > 35 mm en comparació amb la longitud del stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в длисела от длины стента: длина стента >35 мм почти в длисела от длины стента 20 mm. A més, la freqüència de la reestenosi depenia de la longitud de l'stent: la longitud de l'stent > 35 mm és gairebé el doble que la de l'stent <20 mm.El diàmetre de llum mínim final de l'stent també va tenir un paper important: un diàmetre de llum mínim final més petit va predir un risc significativament augmentat de reestenosi.81,82
Tradicionalment, la hiperplàsia íntima després de la implantació de BMS es considera estable, amb un pic precoç entre 6 mesos i 1 any seguit d'un període de latència tardà.S'ha informat prèviament d'un pic precoç de creixement íntim seguit de regressió íntima amb augment del lumen diversos anys després de la implantació d'un stent;La maduració de les cèl·lules musculars llises i els canvis en la matriu extracel·lular s'han proposat com a possibles mecanismes per a la regressió tardana de la neoíntima.83 No obstant això, estudis de seguiment a llarg termini han demostrat una resposta trifàsica després de la col·locació de BMS amb restenosi precoç, regressió intermèdia i restenosi luminal tardana.84
A l'era DES, el creixement neoíntim tardà es va demostrar inicialment després de la implantació de SES o PES en models animals.85 Diversos estudis IVUS han demostrat una atenuació precoç del creixement de la íntima seguida d'una recuperació tardana amb el temps després de la implantació de SES o RPE, possiblement a causa d'un procés inflamatori en curs.86
Malgrat l'"estabilitat" que tradicionalment s'atribueix a l'ISR, aproximadament un terç dels pacients amb BMS ISR desenvolupen SCA.quatre
Cada vegada hi ha més evidències que la inflamació crònica i/o la insuficiència endotelial indueixen una neoaterosclerosi progressiva en HCM i DES (principalment DES de primera generació), que pot ser un mecanisme important per al desenvolupament d'IR progressiu o ST progressiu.Inoue et al [87] van informar de les troballes histològiques d'autòpsia després de la implantació de stents coronaris Palmaz-Schatz, cosa que suggereix que la inflamació al voltant de l'stent pot precipitar nous canvis ateroscleròtics indolents dins de l'stent.Altres estudis10 han demostrat que el teixit restenòtic dins de la CGM de 5 anys consisteix en aterosclerosi d'aparició recent amb o sense inflamació peritoneal;els exemplars de casos de SCA mostren plaques típiques vulnerables a les artèries coronàries natives Morfologia de blocs histològics amb macròfags espumosos i cristalls de colesterol.A més, en comparar BMS i DES, es va observar una diferència significativa en el temps amb el desenvolupament de nova aterosclerosi.11,12 Els canvis ateroscleròtics més primerencs en la infiltració de macròfags espumosos van començar 4 mesos després de la implantació de SES, mentre que els mateixos canvis en les lesions de CGM es van produir després de 2 anys i van continuar sent una troballa rara fins a 4 anys.A més, el stent DES per a lesions inestables com la fibroaterosclerosi tegmental fina (TCFA) o la ruptura de la íntima té un temps de desenvolupament més curt en comparació amb el BMS.Així, la neoaterosclerosi sembla ser més freqüent i es produeix abans en el DES de primera generació que en el BMS, possiblement a causa d'una patogènesi diferent.
Queda per explorar l'impacte del DES o DES de segona generació en el desenvolupament;tot i que algunes observacions existents del DES88 de segona generació suggereixen una menor inflamació, la incidència de la neoaterosclerosi és similar en comparació amb la de la primera generació, però encara calen estudis addicionals.