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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Dipartimentu di Cardiologia, Ospedale di a Fundazione Poliambulanza, Brescia, 2 Dipartimentu di Cardiologia, Università Cattolica di u Sacru Cuore di Roma, Italia Riassuntu: I stent à rilascio di farmaci (DES) minimizanu e limitazioni di i stent in metallo nudo (BMS) dopu l'interventu coronaricu percutaneu. Tuttavia, ancu s'è l'introduzione di u DES di seconda generazione pare avè moderatu stu fenomenu paragunatu à u DES di prima generazione, permangenu serie preoccupazioni per e pussibili cumplicazioni tardive di l'impiantu di stent, cum'è a trombosi di stent (ST) è a resezione di stent. A stenosi (ISR). A ST hè un avvenimentu potenzialmente catastroficu chì hè statu significativamente riduttu per via di stenting ottimizzati, novi disinni di stent è doppia terapia antipiastrinica. U mecanismu esattu chì spiega a so occorrenza hè sottu investigazione, è in effetti, parechji fattori sò rispunsevuli. L'ISR in BMS era prima cunsideratu cum'è un statu stabile cù un piccu precoce di iperplasia intimale (à 6 mesi) seguitu da un periodu di regressione di più di 1 annu. In cuntrastu, studii sia clinichi sia istologichi di DES anu dimustratu evidenza di crescita neointimale persistente durante u seguitu à longu andà, un fenomenu cunnisciutu cum'è u fenomenu di "catch-up tardivu". A percezione chì l'ISR hè una cundizione clinica relativamente benigna hè stata recentemente sfidata da l'evidenza chì i pazienti cù ISR ponu sviluppà sindromi coronarie acute. L'imaghjini intracoronaria hè una tecnica invasiva chì pò identificà placche aterosclerotiche stent è caratteristiche di guarigione di i vasi post-stent; Hè spessu adupratu per cumpletà l'angiografia coronaria diagnostica è guidà e procedure intervenzionali. A tomografia di coerenza ottica intracoronaria hè attualmente cunsiderata a tecnica d'imaghjini più avanzata. Rispetto à l'ecografia intravasculare, furnisce una migliore risoluzione (almenu> 10 volte), chì permette una caratterizazione dettagliata di a struttura superficiale di a parete di u vasu. Studi d'imaghjini "in vivo" coerenti cù i risultati istologichi suggerenu chì l'inflammazione cronica è / o a disfunzione endoteliale ponu induce neo-aterosclerosi in fase tardiva in BMS è DES. Dunque, a neo-aterosclerosi hè diventata u principale suspettatu in a patogenesi di u fallimentu tardivu di u stent. Parole chjave: stent coronariu, trombosi di stent, restenosi, neoaterosclerosi
L'interventu coronariu percutaneu (PCI) cù l'impiantu di stent hè a prucedura a più aduprata per u trattamentu di a malatia coronarica sintomatica, è a tecnica cuntinueghja à evoluzione.1 Ancu s'è i stent à rilasciu di farmaci (DES) minimizanu i limiti di i stent in metallo nudu (BMS), cumplicazioni tardive cum'è a trombosi di stent (ST) è a restenosi in stent (ISR) ponu accade cù l'impiantu di stent. , preoccupazioni serie restanu.2-5
Sè a ST hè un avvenimentu putenzialmente catastroficu, u ricunniscimentu chì l'ISR hè una malatia relativamente benigna hè stata recentemente sfidata da l'evidenza di sindrome coronaria acuta (ACS) in i pazienti ISR.4
Oghje, a tomografia à cuerenza ottica intracoronaria (OCT)6-9 hè cunsiderata a tecnica d'imaghjini d'avanguardia, chì offre una risoluzione megliu cà l'ecografia intravasculare (IVUS). Studi d'imaghjini "in vivo",10-12 coerenti cù i risultati istologichi, mostranu un "novu" mecanismu di risposta vasculare dopu l'impiantu di stent, cù "neoaterosclerosi" de novo in BMS è DES.
In u 1964, Charles Theodore Dotter è Melvin P Judkins anu discrittu a prima angioplastia. In u 1978, Andreas Grunzig hà realizatu a prima angioplastia à palloncinu (angia semplice à palloncinu); era un trattamentu rivoluzionariu, ma avia l'inconvenienti di a chjusura acuta di i vasi è di a restenosi.13 Questu hà purtatu à a scuperta di i stent coronarii: Puel è Sigwart anu implementatu u primu stent coronariu in u 1986, furnendu un stent per prevene a chjusura acuta di i vasi è a retrazione sistolica tardiva.14 Ancu s'è questi stent iniziali anu impeditu a chjusura brusca di u vasu, anu causatu gravi danni endoteliali è infiammazione. Più tardi, dui studii impurtanti, u Belgian-Dutch Stent Trial 15 è u Stent Restenosis Study 16, anu difesu a sicurezza di u stenting cù doppia terapia antipiastrinica (DAPT) è/o tecniche di spiegamentu appropriate.17,18 Dopu à questi studii, ci hè statu un aumentu significativu di u numeru di PCI realizati.
Tuttavia, u prublema di l'iperplasia neointimale iatrogena in-stent dopu à u piazzamentu di BMS hè statu identificatu rapidamente, risultendu in ISR in u 20%-30% di e lesioni trattate. In u 2001, u DES hè statu introduttu19 per minimizà a necessità di restenosi è reinterventu. I DES anu aumentatu a fiducia di i cardiologi, permettendu di trattà un numeru crescente di lesioni cumplesse chì prima si pensava esse risolte da l'injertu di bypass coronaricu. In u 2005, l'80%-90% di tutti i PCI eranu accumpagnati da DES.
Tuttu hà i so svantaghji, è dapoi u 2005, sò cresciute e preoccupazioni per a sicurezza di i DES di "prima generazione", è sò stati sviluppati è introdutti stent di nova generazione cum'è 20,21.22 Da tandu, i sforzi per migliurà e prestazioni di i stent sò cresciuti rapidamente, è e nuove tecnulugie sorprendenti anu cuntinuatu à esse scuperte è messe in vendita rapidamente.
U BMS hè un tubu di filu maglia fina. Dopu à a prima sperienza cù u supportu "Wall", u supportu Gianturco-Roubin è u supportu Palmaz-Schatz, parechji BMS diversi sò avà dispunibili.
Trè disinni diffirenti sò pussibuli: bobina, maglia tubulare è tubu à fessure. I disinni di bobina presentanu fili o strisce metalliche furmate in una forma di bobina circulare; i disinni di maglia tubulare presentanu fili avvolti inseme in una maglia per furmà un tubu; i disinni di tubi à fessure sò custituiti da tubi metallichi tagliati à laser. Questi dispositivi varianu in cumpusizione (acciaio inox, nicrom, cromu di cobaltu), cuncepimentu strutturale (diversi mudelli è larghezze di montanti, diametri è lunghezze, resistenza radiale, radiopacità) è sistemi di consegna (autoespandibili o espandibili à palloncino).
In generale, u novu BMS hè custituitu da una lega di cobaltu-cromu, chì dà cum'è risultatu puntelli più fini cù una navigabilità migliorata, mantenendu a resistenza meccanica.
Sò custituiti da una piattaforma di stent metallicu (di solitu in acciaio inox) è rivestiti cù un polimeru chì elue terapie antiproliferative è/o antiinflamatorie.
Sirolimus (cunnisciutu ancu cum'è rapamicina) hè statu inizialmente cuncipitu cum'è agente antifunginu. U so mecanismu d'azione deriva da u bloccu di a progressione di u ciclu cellulare bluccendu a transizione da a fase G1 à a fase S è inibendu a furmazione di neointima. In u 2001, l'esperienza "prima in l'omu" cù SES hà mostratu risultati promettenti, purtendu à u sviluppu di u stent Cypher.23 Grandi studii anu dimustratu a so efficacia in a prevenzione di l'ISR. vintiquattru
U paclitaxel hè statu inizialmente appruvatu per u cancru di l'ovaru, ma e so putenti proprietà citostatiche - a droga stabilizza i microtubuli durante a mitosi, porta à l'arrestu di u ciclu cellulare è inibisce a furmazione neointimale - ne facenu u compostu per Taxus Express PES. I studii TAXUS V è VI anu dimustratu l'efficacia à longu andà di PES in a malatia coronarica cumplessa à altu risicu.25,26 U TAXUS Liberté successivu presentava una piattaforma in acciaio inox per una consegna più faciule.
L'evidenza conclusiva da duie revisioni sistematiche è meta-analisi suggerisce chì SES hà un vantaghju annantu à PES per via di tassi più bassi di ISR ​​è di rivascolarizazione di i vasi bersaglio (TVR), è ancu una tendenza versu un aumentu di l'infartu miocardicu acutu (AMI) in a coorte PES. 27,28
I dispositivi di seconda generazione anu riduttu u spessore di u montante, una flessibilità/sostituibilità migliorata, profili di biocompatibilità polimerica/eluizione di farmaci migliorati è una cinetica di reendotelizzazione eccellente. In a pratica cuntempuranea, sò i disinni DES più avanzati è i principali stent coronari impiantati in u mondu.
Taxus Elements hè un ulteriore avanzamentu cù un polimeru unicu cuncipitu per massimizà a liberazione precoce è un novu sistema di montanti platinu-cromu chì furnisce montanti più sottili è una radiopacità migliorata. U studiu PERSEUS 29 hà nutatu risultati simili trà Element è Taxus Express finu à 12 mesi. Tuttavia, mancanu studii chì paragunanu elementi di tasso cù altri DES di seconda generazione.
U stent à eluizione di zotarolimus (ZES) Endeavor hè basatu annantu à una piattaforma di stent di cobaltu-cromu più forte cù una maggiore flessibilità è una dimensione di strut di stent più chjuca. Zotarolimus hè un analogu di sirolimus cù effetti immunosoppressivi simili ma una lipofilia migliorata per migliurà a lucalizazione di a parete di i vasi. ZES usa un novu rivestimentu di polimeru di fosforilcolina cuncipitu per massimizà a biocompatibilità è minimizà l'inflammazione. A maiò parte di i farmaci sò eluiti durante a fase iniziale di a ferita, seguita da a riparazione arteriale. Dopu à u primu studiu ENDEAVOR, u studiu ENDEAVOR III successivu hà paragunatu ZES cù SES, chì hà mostratu una maggiore perdita di lume tardivu è ISR, ma menu eventi cardiovascolari avversi maiò (MACE) cà SES.30 U studiu ENDEAVOR IV, chì hà paragunatu ZES cù PES, hà trovu di novu una maggiore incidenza di ISR, ma una minore incidenza di AMI, apparentemente da ST assai avanzata in u gruppu ZES.31 Tuttavia, u studiu PROTECT ùn hà micca riesciutu à dimustrà una differenza in i tassi di ST trà i stent Endeavor è Cypher.32
Endeavor Resolute hè una versione migliorata di u stent Endeavor cù un novu polimeru à trè strati. U più recente Resolute Integrity (qualchì volta chjamatu DES di terza generazione) hè basatu annantu à una nova piattaforma cù capacità di consegna più elevate (a piattaforma Integrity BMS), è un novu polimeru à trè strati più biocompatibile, pò supprimà a risposta infiammatoria iniziale è eluisce a maiò parte di a droga in i prossimi 60 ghjorni. Un studiu chì paragunava Resolute cù Xience V (stent à eluizione di everolimus [EES]) hà dimustratu a non inferiorità di u sistema Resolute in termini di morte è fallimentu di a lesione bersaglio.33,34
Everolimus, un derivatu di sirolimus, hè ancu un inhibitore di u ciclu cellulare utilizatu in u sviluppu di Xience (piattaforma Multi-link Vision BMS)/Promus (piattaforma Platinum Chromium) EES. U studiu SPIRIT 35-37 hà dimustratu prestazioni migliorate è MACE riduttu cù Xience V paragunatu à PES, mentre chì u studiu EXCELLENT hà dimustratu chì EES era micca inferiore à SES in a soppressione di a perdita tardiva à 9 mesi è di l'eventi clinichi à 12 mesi.38 Infine, u stent Xience hà dimustratu vantaghji rispetto à BMS in u cuntestu di l'infartu miocardicu (MI) cù elevazione di u segmentu ST.39
L'EPC sò un sottoinsieme di cellule circulanti implicate in l'omeostasi vasculare è a riparazione endoteliale. U rinfurzamentu di l'EPC in u situ di a ferita vasculare prumoverà una ri-endotelizazione precoce, riducendu potenzialmente u risicu di ST. U primu tentativu di a biologia di l'EPC in u campu di a cuncepzione di stent hè u stent Genous rivestitu di anticorpi CD34, capace di ligà l'EPC circulanti attraversu i so marcatori ematopoietici per migliurà a ri-endotelizazione. Ancu s'è i studii iniziali eranu incoraggianti, l'evidenza recente indica alti tassi di TVR.40
Cunsiderendu l'effetti potenzialmente dannosi di a guarigione ritardata indotta da i polimeri, chì hè assuciata à u risicu di ST, i polimeri bioassorbibili offrenu i benefici di u DES, evitendu preoccupazioni di longa data nantu à a persistenza di i polimeri. Finu à oghje, sò stati appruvati diversi sistemi bioassorbibili (per esempiu Nobori è Biomatrix, stent à eluzione di biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ma a literatura chì sustene i so risultati à longu andà hè limitata.41
I materiali bioassorbibili anu u vantaghju teoricu di furnisce inizialmente un supportu meccanicu quandu si cunsidereghja u rinculu elasticu è di riduce i risichi à longu andà assuciati à i montanti metallichi esistenti. E nuove tecnulugie anu purtatu à u sviluppu di polimeri à basa di l'acidu latticu (acidu poli-l-latticu [PLLA]), ma parechji sistemi di stent sò in sviluppu, ancu s'è a determinazione di l'equilibriu ideale trà l'eluzione di i farmaci è a cinetica di degradazione ferma una sfida. U studiu ABSORB hà dimustratu a sicurezza è l'efficacia di i stent PLLA eluenti di everolimus.43 A revisione di u stent Absorb di seconda generazione hè stata una migliurazione rispetto à a precedente cù un bon seguitu di 2 anni.44 U studiu ABSORB II in corsu, u primu studiu randomizatu chì paraguna u stent Absorb à u stent Xience Prime, duveria furnisce ulteriori dati, è i primi risultati dispunibili sò promettenti.45 Tuttavia, l'ambiente ideale, a tecnica di impiantazione ottimale è u prufilu di sicurezza per e lesioni coronarie devenu esse megliu chiariti.
A trombosi in BMS è DES hà risultati clinichi scarsi. In un registru di pazienti chì ricevenu l'implantu di DES,47 24% di i casi di ST anu risultatu in morte, 60% da IM non fatale, è 7% da angina instabile. PCI in ST d'urgenza hè generalmente subottimale, cù recidiva in u 12% di i casi.48
L'ST avanzata hà potenzialmente risultati clinichi avversi. In u studiu BASKET-LATE, da 6 à 18 mesi dopu u piazzamentu di u stent, i tassi di mortalità cardiaca è di IM non fatale eranu più alti in u gruppu DES chè in u gruppu BMS (4,9% è 1,3%, rispettivamente).20 Una meta-analisi di nove studii, in quale 5.261 pazienti sò stati randomizzati à SES, PES o BMS, hà riportatu chì à 4 anni di seguitu, SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) è PES (0,7%) anu aumentatu l'incidenza di ST assai tardiva paragunata à BMS di 0,2%, p = 0,028).49 In cuntrastu, in una meta-analisi chì includeva 5.108 pazienti, 21 hè statu riportatu un aumentu relativu di u 60% di a morte o di l'IM cù SES paragunatu à BMS (p = 0,03), mentre chì PES era assuciatu à un aumentu non significativu di u 15% (Follow-up da 9 mesi à 3 anni).
Numerosi registri, studii randomizzati è meta-analisi anu investigatu u risicu relativu di ST dopu l'impiantu di BMS è DES è anu riportatu risultati cuntradittori. In un registru di 6.906 pazienti chì ricevenu BMS o DES, ùn ci era micca differenze in i risultati clinichi o in i tassi di ST durante u seguitu di 1 annu.48 In un altru registru di 8.146 pazienti, u risicu di ST in eccessu persistente hè statu trovu à 0,6% / annu paragunatu à BMS.49 Una meta-analisi di studii chì paragunavanu SES o PES cù BMS hà mostratu un risicu aumentatu di mortalità è MI cù DES di prima generazione paragunatu à BMS, 21 è un'altra meta-analisi di 4.545 pazienti randomizzati à SES o Ùn ci era micca differenza in l'incidenza di ST trà PES è BMS à 4 anni di seguitu.50 Altri studii di u mondu reale anu dimustratu un risicu aumentatu di ST avanzata è MI in pazienti chì ricevenu DES di prima generazione dopu a discontinuazione di DAPT.51
Data l'evidenza cuntrastante, parechje analisi raggruppate è meta-analisi inseme anu determinatu chì u DES è u BMS di prima generazione ùn differianu micca significativamente in u risicu di morte o MI, ma SES è PES avianu un risicu aumentatu di ST assai avanzatu paragunatu à BMS. Per rivedere l'evidenza dispunibule, l'Agenzia di l'Alimentazione è di i Medicinali di i Stati Uniti (FDA) hà numinatu un pannellu di esperti53 chì hà publicatu una dichjarazione chì ricunnosce chì u DES di prima generazione era efficace per l'indicazioni in etichetta è chì u risicu di ST assai avanzatu era chjucu ma chjucu. Un aumentu significativu. Di cunsiguenza, l'FDA è l'associu raccomandanu di allargà u periodu DAPT à 1 annu, ancu s'ellu ci sò pochi dati per sustene sta dichjarazione.
Cum'è digià mintuvatu, sò stati sviluppati DES di seconda generazione cù caratteristiche di cuncepimentu avanzate. I CoCr-EES sò stati sottumessi à i studii clinichi più estensivi. In una meta-analisi di Baber et al,54 chì include 17.101 pazienti, CoCr-EES hà riduttu significativamente ST è MI definiti/probabili paragunatu à PES, SES è ZES dopu à 21 mesi. Infine, Palmerini et al anu dimustratu in una meta-analisi di 16.775 pazienti chì CoCr-EES avia ST definitu significativamente più bassu precoce, tardivu, à 1 è 2 anni paragunatu à altri DES raggruppati.55 Studi di u mondu reale anu dimustratu una riduzione di u risicu di ST cù CoCr-EES paragunatu à DES di prima generazione.56
Re-ZES hè statu paragunatu cù CoCr-EES in i studii RESOLUTE-AC è TWENTE.33,57 Ùn ci era nisuna differenza significativa in l'incidenza di mortalità, infartu miocardicu, o ST definitu trà i dui stent.
In una meta-analisi di rete di 50.844 pazienti, cumpresi 49 RCT,58 CoCr-EES hè statu assuciatu à una incidenza significativamente più bassa di ST definitu cà BMS, un risultatu micca osservatu in altri DES; a riduzione ùn hè stata solu in Significative precoce è à 30 ghjorni (odds ratio [OR] 0,21, intervallu di cunfidenza di 95% [CI] 0,11-0,42) è ancu à 1 annu (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) è 2 anni (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). Paragunatu à PES, SES è ZES, CoCr-EES hè statu assuciatu à una incidenza più bassa di ST à 1 annu.
L'ST precoce hè ligata à diversi fattori. A morfologia di a placca sottostante è a carica di trombi parenu influenzà i risultati dopu à u PCI; 59 Penetrazione più profonda di u strut per via di u prolapse di u core necroticu (NC), strappi mediali in a lunghezza di u stent, dissezione secundaria cù margini residuali, o restringimentu significativu di i margini Stent ottimale, apposizione incompleta è espansione incompleta60 U regime di trattamentu cù farmaci antipiastrinici ùn influenza micca significativamente l'incidenza di ST precoce: l'incidenza di ST acuta è subacuta durante DAPT in un studiu randomizatu chì paragunava BMS cù DES I tassi eranu simili (<1%).61 Cusì, l'ST precoce pare esse principalmente ligata à e lesioni terapeutiche sottostanti è à i fattori chirurgichi.
Oghje, una attenzione particulare hè focalizzata nantu à a ST tardiva/moltu tardiva. Se i fattori procedurali è tecnichi parenu ghjucà un rolu maiò in u sviluppu di a ST acuta è subacuta, u mecanismu di l'eventi trombotici ritardati pare esse più cumplessu. Hè statu suggeritu chì certe caratteristiche di i pazienti possinu esse fattori di risicu per a ST avanzata è assai avanzata: diabete mellitus, ACS durante a chirurgia iniziale, insufficienza renale, età avanzata, frazione di eiezione ridotta, eventi cardiaci avversi maiò in 30 ghjorni da a chirurgia iniziale. Per BMS è DES, e variabili procedurali, cum'è a piccula dimensione di i vasi, biforcazioni, malattia polivascolare, calcificazione, occlusione totale, stent lunghi, parenu esse assuciate à u risicu di ST avanzata.62,63 Una risposta insufficiente à a terapia antipiastrinica hè un fattore di risicu maiò per a trombosi DES avanzata 51. Questa risposta pò esse dovuta à a non aderenza di u paziente, u sottodosaggio, l'interazioni farmacologiche, e comorbidità chì influenzanu a risposta à i farmaci, i polimorfismi genetichi à u livellu di u receptore (in particulare a resistenza à u clopidogrel) è a sovra-regulazione di altre vie di attivazione piastrinica. A neoaterosclerosi in-stent hè cunsiderata un mecanismu impurtante. di fallimentu tardu di u stent, cumpresu u ST tardu64 (sezione "Neoaterosclerosi in u stent"). L'endoteliu intattu separa a parete di u vasu trombosatu è i montanti di u stent da u flussu di sangue è secerne sostanze antitrombotiche è vasodilatatorie. U DES espone a parete di u vasu à farmaci antiproliferativi è una piattaforma elutiva di farmaci cù effetti differenziali nantu à a guarigione è a funzione endoteliale, cù un risicu di trombosi tardiva.65 Studi patologichi suggerenu chì i polimeri durevuli di u DES di prima generazione ponu cuntribuisce à l'inflammazione cronica, a deposizione cronica di fibrina, a scarsa guarigione endoteliale è un conseguente aumentu di u risicu di trombosi.3 L'ipersensibilità tardiva à u DES pare esse un altru mecanismu chì porta à u ST. Virmani et al66 anu riportatu risultati post-mortem post-ST chì mostranu espansione di l'aneurisma in u segmentu di u stent cù reazioni di ipersensibilità lucali cumposte da linfociti T è eosinofili; Sti risultati ponu riflettà l'influenza di i polimeri non erodibili.67 A malapposizione di u stent pò esse duvuta à l'espansione subottimale di u stent o accade mesi dopu à l'interventu coronaricu percutaneo (PCI). Ancu s'è a malapposizione procedurale hè un fattore di risicu per a ST acuta è subacuta, u significatu clinicu di a malapposizione di u stent acquistata pò dipende da un rimodellamentu arteriale aggressivu o da una guarigione ritardata indotta da farmaci, ma u so significatu clinicu hè cuntruversu.68
L'effetti protettivi di u DES di seconda generazione ponu include una endotelizazione più rapida è intatta, è ancu differenze in a lega è a struttura di u stent, u spessore di u montante, e proprietà di u polimeru, è u tipu, a dosa è a cinetica di u medicamentu antiproliferativu.
Relativu à u CoCr-EES, i montanti di stent in cobalto-cromu fini (81 µm), i fluoropolimeri antitrombotici, a bassa concentrazione di polimeri è a carica di farmaci ponu cuntribuisce à una minore incidenza di ST. Studi sperimentali anu dimustratu chì a trombosi è a deposizione di piastrine di stent rivestiti di fluoropolimeri sò significativamente più basse di quelle di stent in metallo nudo.69 Se altri DES di seconda generazione anu proprietà simili merita un ulteriore studio.
I stent coronarii migliuranu u tassu di successu chirurgicu di l'intervenzioni coronarie paragunatu à l'angioplastica coronaria transluminale percutanea tradiziunale (PTCA), chì hà cumplicazioni meccaniche (occlusione vasculare, dissezione, ecc.) è alti tassi di restenosi (finu à u 40%-50% di i casi). À a fine di l'anni 1990, quasi u 70% di l'interventi coronarii percutanei sò stati realizati cù l'impiantu di BMS.70
Tuttavia, malgradu i progressi in a tecnulugia, e tecniche è i trattamenti medichi, u risicu di restenosi dopu l'impiantu BMS hè di circa 20%, cù >40% in sottogruppi specifici.71 In generale, i studii clinichi anu dimustratu chì a restenosi dopu l'impiantu BMS, simile à quella osservata cù a PTCA convenzionale, righjunghje un piccu à 3-6 mesi è si risolve dopu à 1 annu.72
U DES riduce ulteriormente l'incidenza di l'ISR,73 ancu s'è sta riduzione dipende da l'angiografia è da u cuntestu clinicu. U rivestimentu polimericu nantu à u DES libera agenti antiinflamatori è antiproliferativi, inibisce a furmazione di neointima è ritarda u prucessu di riparazione vasculare per mesi o anni.74 Una crescita neointimale persistente durante u seguitu à longu andà dopu l'impiantu di DES, un fenomenu cunnisciutu cum'è "retrapamentu tardivu", hè stata osservata in studii clinichi è istologichi.75
A ferita vasculare durante l'interventu coronaricu percutaneo (PCI) produce un prucessu cumplessu d'inflammazione è di riparazione in un periodu di tempu relativamente cortu (settimane à mesi), chì porta à l'endotelizazione è à a cupertura neointimale. Sicondu l'osservazioni istopatologiche, l'iperplasia neointimale (BMS è DES) dopu l'impiantu di stent era cumposta principalmente da cellule musculari lisce proliferative in una matrice extracellulare ricca di proteoglicani.70
Cusì, l'iperplasia neointimale rapprisenta un prucessu di riparazione chì implica a coagulazione è i fattori inflammatori, è ancu e cellule chì inducenu a proliferazione di e cellule musculari lisce è a furmazione di matrice extracellulare. Subitu dopu à l'interventu coronaricu percutaneo (PCI), e piastrine è a fibrina si depositanu nantu à a parete di u vasu è reclutanu i leucociti attraversu una seria di molecule d'adesione cellulare. I leucociti chì rotolanu si attaccanu à e piastrine aderenti attraversu l'interazione trà l'integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) è a glicoproteina piastrinica Ibα 53 o u fibrinogenu ligatu à a glicoproteina piastrinica IIb/IIIa.76,77
Sicondu i dati emergenti, e cellule progenitrici derivate da u midullu osseu sò implicate in e risposte vasculari è in i prucessi di riparazione. A mobilizazione di l'EPC da u midullu osseu in u sangue perifericu prumove a rigenerazione endoteliale è a neovascularizazione postnatale. Pare chì e cellule progenitrici di u musculu lisciu di u midullu osseu (SMPC) migranu versu u situ di a ferita vasculare, purtendu à a proliferazione neointimale.78 Prima, e cellule CD34-positive eranu cunsiderate cum'è una pupulazione fissa di EPC; ulteriori studii anu dimustratu chì l'antigenu di superficie CD34 ricunnosce in realtà e cellule staminali di u midullu osseu indifferenziate cù a capacità di differenziassi in EPC è SMPC. A transdifferenziazione di e cellule CD34-positive à a ligna EPC o SMPC dipende da l'ambiente lucale; e cundizioni ischemiche inducenu a differenziazione versu u fenotipu EPC per prumove a re-endotelizazione, mentre chì e cundizioni infiammatorie inducenu a differenziazione versu u fenotipu SMPC per prumove a proliferazione neointimale.79
U diabete aumenta u risicu di restenosi di 30%-50% dopu l'impiantu di BMS,80 è a più alta incidenza di restenosi in i pazienti diabetici paragunata à i pazienti non diabetici hà ancu persistitu in l'era DES. I meccanismi chì sò à a basa di sta osservazione sò probabilmente multifattoriali, chì implicanu fattori sistemichi (per esempiu, variabilità in a risposta infiammatoria) è anatomichi (per esempiu, vasi di diametru più chjucu, lesioni più lunghe, malattia diffusa, ecc.) chì aumentanu indipindentamente u risicu di restenosi.70
U diametru di u vasu è a lunghezza di a lesione anu influenzatu indipindentamente l'incidenza di ISR, cù lesioni di diametru più chjucu / più lunghe chì aumentanu significativamente i tassi di restenosi paragunatu à lesioni di diametru più grande / più corte.71
E piattaforme di stent di prima generazione anu mostratu montanti di stent più spessi è tassi ISR ​​più alti paragunatu à e piattaforme di stent di seconda generazione cù montanti più sottili.
Inoltre, l'incidenza di restenosi era ligata à a lunghezza di u stent, cù lunghezze di stent >35 mm quasi duie volte più lunghe di quelle <20 mm. U diametru minimu di u lume di u stent finale hà ancu ghjucatu un rolu impurtante: un diametru minimu di u lume finale più chjucu hà preditu un risicu significativamente aumentatu di restenosi.81,82
Tradizionalmente, l'iperplasia intimale dopu l'impiantu di BMS hè cunsiderata stabile, cù un piccu precoce trà 6 mesi è 1 annu, seguitu da un periodu di quiesce tardivu. Un piccu precoce di crescita intimale hè statu signalatu prima, seguitu da regressione intimale cù allargamentu di u lume parechji anni dopu l'impiantu di stent;71 a maturazione di e cellule musculari lisce è l'alterazioni in a matrice extracellulare sò state suggerite cum'è pussibuli meccanismi per a regressione neointimale tardiva.83 Tuttavia, studii cù un seguitu à longu andà più longu anu dimustratu una risposta trifasica dopu u piazzamentu di BMS, cù restenosi precoce, regressione intermedia è restenosi di u lume tardiva.84
À l'era DES, a crescita neointimale tardiva hè stata inizialmente dimustrata dopu l'impiantu di SES o PES in mudelli animali.85 Parechji studii IVUS anu dimustratu una attenuazione precoce di a crescita intimale seguita da una recuperazione tardiva in u tempu dopu l'impiantu di SES o PES, forse per via di un prucessu infiammatoriu in corsu.86
Malgradu a "stabilità" tradiziunalmente attribuita à l'ISR, circa un terzu di i pazienti BMS ISR sviluppanu ACS.4
Ci hè una crescente evidenza chì l'inflammazione cronica è/o l'insufficienza endoteliale induce neoaterosclerosi avanzata in BMS è DES (principalmente DES di prima generazione), chì pò esse un mecanismu impurtante per ISR avanzata o ST avanzata. Inoue et al. 87 anu riportatu risultati istologichi da campioni di autopsia dopu l'impiantu di stent coronarii Palmaz-Schatz, suggerendu chì l'inflammazione peri-stent pò accelerà novi cambiamenti aterosclerotici indolenti in u stent. Altri studii10 anu dimustratu chì u tissutu restenoticu in u BMS, in 5 anni, hè custituitu da aterosclerosi emergente, cù o senza inflammazione peri-stent; I campioni di casi ACS mostranu placche vulnerabili tipiche in l'arterie coronarie native Morfologia istologica di u bloccu cù macrofagi schiumosi è cristalli di colesterolu. Inoltre, quandu si paragunanu BMS è DES, hè stata nutata una differenza significativa in u tempu di sviluppu di una nova aterosclerosi. 11,12 I primi cambiamenti aterosclerotici in l'infiltrazione di macrofagi schiumosi anu cuminciatu 4 mesi dopu l'impiantu di SES, mentre chì i stessi cambiamenti in e lesioni BMS sò accaduti 2 anni dopu è sò rimasti una scuperta rara finu à 4 anni. Inoltre, u stenting DES per lesioni instabili cum'è a fibroaterosclerosi à tappu sottile (TCFA) o a rottura intimale hà un tempu di sviluppu più cortu paragunatu à BMS. Cusì, a neoaterosclerosi pare esse più cumuna è si verifica prima in DES di prima generazione chè in BMS, forse per via di una patogenesi diversa.
L'impattu di u DES di seconda generazione o di u DES in u sviluppu ferma da studià; ancu s'è alcune osservazioni esistenti di i DES di seconda generazione88 suggerenu menu inflammazione, l'incidenza di a neoaterosclerosi hè simile à quella di a prima generazione, ma sò sempre necessarie ulteriori ricerche.