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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Dipartimento di Cardiologia, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Dipartimento di Cardiologia, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Italia.In ogni casu, mentri l'intruduzioni di DES di seconda generazione pare avè riduciutu stu fenomenu cumparatu cù DES di prima generazione, preoccupazioni significativu restanu per e pussibuli cumplicazioni tardive di l'implantazione di stent cum'è a trombosi di stent (ST) è a resezione di stent, stenosi (SSI).ST hè un avvenimentu potenzialmente catastròficu chì hè statu riduttu assai da l'implantazione di stent ottimizzata, novi disinni di stent, è a terapia antiplaquetaria doppia.U mecanismu esattu chì spiega a so avvene hè in investigazione, è in verità parechji fatturi sò rispunsevuli.L'ISR in BMS era prima cunzidiratu un statu fermu cù un primu piccu di iperplasia intimale (à 6 mesi) seguitu da un periodu di regressione di più di 1 annu.In cuntrastu, i studii clinichi è istologichi di DES anu dimustratu evidenza di una crescita neointima persistente per un longu periodu di seguitu, un fenomenu cunnisciutu cum'è u fenomenu di "late catch-up".L'idea chì l'ISR hè una cundizione clinica relativamente benigna hè stata recentemente refutata da l'evidenza chì i pazienti cù ISR ponu sviluppà sindromi coronari aguti.L'imaghjini intracoronarii hè una tecnica invasiva per identificà e placche aterosclerotiche stented è segni di guariscenza di i vasi dopu à stenting, è hè spessu usata per cumplettà l'angiografia coronaria diagnostica è eseguisce i prucessi d'interventu.A tomografia di coherenza ottica intracoronaria hè attualmente cunsiderata a modalità di imaging più avanzata. furnisce, paragunatu à l'ultrasound intravascular, una risoluzione megliu (almenu> 10 volte), chì permette a carattarizazione dettagliata di a struttura superficiale di u muru di u vasu. furnisce, paragunatu à l'ultrasound intravascular, una risoluzione megliu (almenu> 10 volte), chì permette a carattarizazione dettagliata di a struttura superficiale di u muru di u vasu. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайнение, по крайней зм), лучшее разрешение яет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. furnisce, paragunatu à l'ultrasound intravascular, una risuluzione megliu (almenu> 10 volte), chì permette una carattarizazione dettagliata di a struttura di a superficia di u muru di u vasu.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详础允许详细術皀好的分辨率（至少>构。与与 内 超声 相比, 它 提供 了 更 好 的 分辨率 (至少> 10), 允许 详细 表 征血 管壁 管壁 的 表面 管壁.Comparatu à l'ultrasound intravascular, furnisce una risuluzione megliu (almenu 10 volte), chì permette una carattarizazione dettagliata di a struttura di a superficia di u muru di u vasu.Studi d'imaghjini in vivo in cunfurmità cù i risultati istologichi suggerenu chì a inflamazioni crònica è / o disfunzioni endoteliali ponu induce neoatherosclerosi avanzata in HMS è DES.Cusì, a neoatherosclerosis hè diventata un suspettatu primu in a patogenesi di fallimentu tardiu di stent.Parole chiavi: stent coronario, trombosi di stent, restenosi, neoaterosclerosi.
L'intervenzione coronaria percutanea stent (PCI) hè a prucedura più utilizata per u trattamentu di a malatia coronaria sintomatica, è a tecnica cuntinueghja à evoluzione.1 Ancu se stent eluting drugs (DES) minimizzanu e limitazioni di stent senza rivestimentu (UES), cumplicazioni tardive cum'è in stent thrombosis (ST) è in stent restenosis (ISR) ponu accade cù l'implantazione di stent, è restanu seri preoccupazioni.2-5
Se ST hè un avvenimentu potenzialmente catastròficu, l'accettazione chì l'ISR hè una malatia relativamente benigna hè stata recentemente sfidata da l'evidenza per u sindromu coronariu agutu (ACS) in i malati cù ISR.quattru
Oghje, a tomografia di coherenza ottica intracoronaria (OCT) 6-9 hè cunsiderata una modalità di imaging di punta chì offre una risoluzione megliu cà l'ultrasound intravascular (IVUS).Studi di imaging in vivo 10-12 cunsistenti cù i risultati istologichi mostranu un "novu" mecanismu di risposta vascular dopu l'implantazione di stent cù "neoatherosclerosis" de novo in BMS è DES.
In u 1964 Charles Theodore Dotter è Melvin P. Judkins hà descrittu a prima angioplastia.In u 1978, Andreas Grunzig hà realizatu a prima angioplastia di balloon (l'antica angioplastia di balloon convenzionale);era un trattamentu rivoluzionariu, ma hà ancu avutu i disadvantages di a chjusura vascular aguda è a restenosis.13 Questu hà purtatu à a scuperta di stent coronary: Puel è Sigwart installatu u primu stent coronary in u 1986, furnisce un stent per prevene a chjusa acuta di i vasi è a retrazione sistolica tardiva.14 Ancu se sti stents iniziali impediscenu a chjusura brusca di u vasu, anu causatu danni è inflammazioni endoteliali severi.Più recentemente, dui studii di riferimentu, u Stent Study Belga-Olandese 15 è u Stent Restenosis Study 16, anu favuritu a sicurità di a terapia antiplaquetaria duale (DAPT) stenting è / o metudi di implementazione adattati.17,18 Dopu à sti prucessi, u nùmeru di PCI realizati hà aumentatu significativamente.
In ogni casu, u prublema di iatrogenic in-stent neointima hyperplasia dopu à a piazza BMS hè stata identificata rapidamente, risultatu in ISR in 20-30% di e lesioni trattate.DES19 hè statu introduttu in u 2001 per minimizzà a necessità di restenosis è reoperation.DES hà aumentatu a cunfidenza di i cardiologi permettendu u trattamentu di un numeru crescente di lesioni cumplessi chì prima eranu cunsiderate trattabili cù l'injertu di bypass di l'arteria coronaria.In u 2005, 80-90% di tutti i PCI eranu accumpagnati da DES.
Tuttu hà i so svantaghji, è dapoi u 2005 e preoccupazioni nantu à a sicurità di a "prima generazione" DES anu aumentatu, stent di nova generazione cum'è 20,21 sò stati sviluppati è intrudutti.22 Da tandu, i sforzi per migliurà a prestazione di stent sò cresciuti rapidamente, è e tecnulugia novi eccitanti anu cuntinuatu à esse scuperte è purtate rapidamente à u mercatu.
BMS hè un tubu di maglia fina.Dopu à a prima sperienza cù a muntagna Wall, a muntagna Gianturco-Roubin è a muntagna Palmaz-Schatz, parechji BMS diffirenti sò avà dispunibili.
Trè disinni diffirenti sò dispunibuli: serpentina, maglia tubulare è tubu slotted.I disinni di bobina sò custituiti da fili metallichi o strisce chì formanu una forma di bobina tonda;in disinni di maglia tubulare, u filu rotulatu in una maglia forma un tubu;disinni slotted custituitu di tubi di metallu chì sò tagliati laser.Sti dispusitivi varienu in cumpusizioni (acciaio inossidabile, nichrome, cromu di cobalt), cuncepimentu (diverse forme è larghezza di spacer, diametri è lunghezze, forza radiale, radiopacità), è sistemi di consegna (auto-expandibile o pallone-espansibile).
In regula, u novu BMS hè custituitu da una alea di cobalt-cromu, risultatu in struts più sottili, un rendimentu di guida megliu è mantene a forza meccanica.
Sò custituiti da una piattaforma di stent metallicu (di solitu in acciaio inox) è sò rivestiti cù un polimeru chì libera agenti terapèuti anti-proliferativi è / o antiinflamatori.
Sirolimus (cunnisciutu ancu rapamycin) hè statu sviluppatu urigginariamente com'è agenti antifungali.U so miccanisimu di l'azzione hè assuciatu à u bloccu di a prugressione di u ciculu cellulare bluccà a transizione da a fase G1 à a fase S è inibendu a furmazione di neointima.In u 2001, u "primu umanu" spirienza cù SES mustrò risultati promettenti, purtendu à u sviluppu di u Cypher stent.23 Grandi prucessi anu dimustratu a so efficacità in a prevenzione di l'IR.24
Paclitaxel hè statu urigginariamente appruvatu per u trattamentu di u cancru di l'ovaru, ma e so proprietà citostatici potenti - a droga stabilizza i microtubuli durante a mitosi, pruvuca l'arrestu di u ciculu cellulare, è impedisce a furmazione di neointima - facenu un compostu per Taxus Express PES.Les essais TAXUS V et VI ont démontré l'efficacité à long terme du PES dans les maladies coronariennes complexes à haut risque.25,26 U TAXUS Liberté successivo hà presentatu una piattaforma in acciaio inox per facilità di consegna.
Evidenze forti da duie riviste sistematiche è meta-analisi suggerisce chì SES hà un vantaghju annantu à PES per via di i tassi più bassi di IVR è di revascularizazione di u vasu di destinazione (TVA), è ancu di una tendenza versu un aumentu di l'infartu miocardicu agutu (AMI) in a cohorte PES.27.28
I dispositi di a seconda generazione anu ridottu u spessore di l'arburetu, una flessibilità / consegna mejorata, una biocompatibilità di polimeri / profili di eliminazione di droghe megliu, è una cinetica di reendotelializazione superiore.In a pratica attuale, questi sò i disinni DES più avanzati è i stent coronarii maiò implantati in u mondu.
Taxus Elements porta questu un passu più avanti cun un polimeru unicu cuncepitu per a liberazione anticipata massima è un novu sistema di spaziatore di platinu-cromu chì furnisce spaziatori più sottili è radiopacità aumentata.U studiu PERSEUS 29 hà nutatu risultati simili trà Element è Taxus Express finu à 12 mesi.Tuttavia, ùn ci sò micca abbastanza prucessi paragunendu elementi di tassu cù altri DES di seconda generazione.
L'Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) hè basatu nantu à una piattaforma di stent di cobalto-cromu più forte cù una flessibilità più alta è un stent strut più chjucu.Zotarolimus hè un analogu di sirolimus cù effetti immunosuppressivi simili, ma cù una lipofilia aumentata per migliurà a localizazione in u muru di u vasu.ZES usa un novu revestimentu di polimeru di fosforilcolina pensatu per maximizà a biocompatibilità è minimizzà l'infiammazione.A maiò parte di e droghe sò lavate in a fase iniziale di a ferita, seguita da a riparazione arteriale.Dopu à u primu prucessu ENDEAVOR, u prucessu ENDEAVOR III sussegwente hà paragunatu ZES cù SES, chì dimustrava una perdita di lumen tardiva è HR più altu, ma menu eventi cardiovascular avversi gravi (MACE) cà SES.30 U studiu ENDEAVOR IV paragunendu ZES cù PES hà trovu novu una incidenza più alta di SIS ma una incidenza più bassa di MI, presumibbilmente per via di u ST assai cumuni in u gruppu ZES.31 Tuttavia, u studiu PROTECT hà fallutu per dimustrà una differenza di frequenza ST trà i stents Endeavour è Cypher.32
L'Endeavour Resolute hè una versione mejorata di u stent Endeavour cù un novu polimeru di trè strati.A più recente Resolute Integrity (a volte chjamata DES di terza generazione) hè basatu annantu à una nova piattaforma cù capacità di consegna più elevate (a piattaforma Integrity BMS) è un novu polimeru di trè strati più biocompatibile chì pò supprime a risposta inflammatoria iniziale è elute più di a droga in i prossimi 60 ghjorni.Un essai comparant Resolute à Xience V (stent à élution d'everolimus [EES]) a démontré que le système Resolute était également efficace en termes de mortalité et d'échec de la lésion cible.33.34
Everolimus, un derivatu di sirolimus, hè ancu un inhibitore di u ciculu cellulare utilizatu in u sviluppu di EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS) / Promus (piattaforma Platinum Chromium).U prucessu SPIRIT 35-37 hà dimustratu risultati megliu è riduzzione MACE cù Xience V cumparatu cù PES, mentri l'ECCELLENT prucessu hà dimustratu chì EES era bonu cum'è SES in suppressione di perdita tardiva à 9 mesi è avvenimenti clinichi à 12 mesi.38 Infine, u stent Xience hè statu dimustratu per esse superiore à BMS in l'ambienti di l'infartu di miocardi (MI) cù elevazione ST.39
EPC sò un sottumessu di cellule circulanti implicate in l'omeostasi vascular è a riparazione endoteliale.L'EPC aumentatu in u situ di a ferita vascular prumove a re-endothelialization precoce, potenzialmente riducendu u risicu di ST.A prima incursione di EPC Biology in u disignu di stent hè u stent Genous, rivestitu di anticorpi anti-CD34, capaci di unisce l'EPC circulanti via i so marcatori ematopoietici per rinfurzà a re-endotelializazione.Mentre i studii iniziali sò stati incuraghjiti, l'evidenza recente punta à i tassi di TVR elevati.40
Dati l'effetti potenzialmente dannosi di a guarigione ritardata indotta da polimeri chì sò assuciati à u risicu di ST, i polimeri bioresorbabili offrenu i benefici di DES evitendu preoccupazioni longu nantu à a persistenza di polimeri.A data, diversi sistemi bioresorbable sò stati appruvati (per esempiu, Nobori è Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ma a literatura chì sustene i so risultati à longu andà hè limitata.41
I materiali bioassorbabili anu u vantaghju teoricu di furnisce un supportu meccanicu inizialmente quandu u ricucimentu elasticu hè cunsideratu è riducendu i risichi à longu andà assuciati à i struts metallici esistenti.Nuvelle tecnulugii anu purtatu à u sviluppu di polimeri di l'acidu latticu (acidu poli-l-latticu [PLLA]), ma parechji sistemi di stent sò in sviluppu, ancu s'è truvà l'equilibriu ideale trà l'eluzione di droga è a cinetica di degradazione resta una sfida.U studiu ABSORB hà dimustratu a sicurezza è l'efficacità di stents PLLA rivestiti d'everolimus.43 A rivisione di a seconda generazione Absorb stent era megliu cà a precedente cù un bonu seguitu di 2 anni.44 L'attuale studiu ABSORB II, u primu prucessu randomizatu chì compara u stent Absorb cù u stent Xience Prime, deve furnisce dati supplementari, è i primi risultati dispunibuli sò promettenti.45 Tuttavia, e cundizioni ideali, a tecnica di implantazione ottimali è u prufilu di sicurezza in a malatia di l'arteria coronaria deve esse chjarificatu.
A trombosi sia in BMS sia in DES hà risultati clinichi avversi.In un registru di pazienti impiantati cù DES, 24% di i casi ST anu risultatu in a morte, 60% in MI non fatale, è 7% in angina instabile.PCI per ST urgente hè generalmente subottimali, cù recurrenza in u 12% di i casi.48
ST allargata hà risultati clinichi potenzialmente avversi.In u studiu BASKET-LATE, 6-18 mesi dopu a piazzamentu di stent, i tassi di mortalità cardiaca è MI non fatali eranu più altu in u gruppu DES chì in u gruppu SMP (4.9% è 1.3%, rispettivament).20 Una meta-analisi di novi studii in quale 5261 pazienti sò stati randomizzati à SES, PES, o BMS hà dimustratu chì dopu à 4 anni di seguitu, SES (0.6% versus 0%, p = 0.025) è PES (0.7%) anu aumentatu l'incidenza di ST assai tardi cumparatu cù BMS, p = 80.202.49 In cuntrastu, in una meta-analisi chì include 5108 pazienti, 21 un 60% d'aumentu relativo di a mortalità o MI hè statu infurmatu cù SES cumparatu cù BMS (p = 0.03), mentri PES era assuciatu cù un incrementu non significativu di 15% (vede - finu à 9 mesi à 3 anni).
Numerosi registri, prucessi randomizzati è meta-analisi anu esaminatu u risicu relativo di ST dopu l'implantazione di BMS è DES è anu riportatu risultati cunflitti.In un registru di 6906 pazienti trattati cù BMS o DES, ùn ci era micca differenze in i risultati clinichi o ST rates à 1 annu di seguitu.48 In un altru registru di 8146 pazienti, u risicu di l'excedente ST persistente hè stata trovata à 0.6% per annu cumparatu cù BMS.49 Una meta-analisi di studii paragunendu SES o PES cù SMPs hà dimustratu un risicu aumentatu di mortalità è MI cù DES di prima generazione cumparatu cù SMP, 21 è un'altra meta-analisi di 4545 pazienti randomizzati à SES o ST trà PES è BMS à 4 anni di seguitu.50 Altri studii di u mondu reale anu dimustratu un risicu aumentatu di ST è MI progressiva in i pazienti trattati cù DES di prima generazione dopu a discontinuazione di DAPT.51
Dati dati cunflitti, parechje analisi cumulate è meta-analisis determinanu in modu cullettivu chì DES è SGM di prima generazione ùn anu micca diffirenti significativamente in risicu di morte o MI, ma SES è PES avianu un risicu aumentatu di ST assai cumuni cumparatu cù SGM.Per riviseghjà l'evidenza dispunibile, l'US Food and Drug Administration (FDA) hà numinatu un panel espertu53 chì hà publicatu una dichjarazione chì ricunnosce chì DES di prima generazione hè efficace cum'è marcatu è chì u risicu di stadi assai avanzati ST hè chjucu, ma micca grande., Aumentu significativu.In u risultatu, a FDA è l'associazione ricumandenu di allargà u periodu DAPT à 1 annu, ancu s'ellu ci hè pocu evidenza per sustene sta pretensione.
Comu diciatu prima, i DES di seconda generazione sò stati sviluppati cù funzioni di cuncepimentu mejorate.CoCr-EES hà subitu a ricerca clinica più estensiva.In una meta-analisi di Baber et al.54 di i pazienti 17,101, CoCr-EES hà riduciutu significativamente ST è MI definitu / prubabile cumparatu cù PES, SES è ZES à 21 mesi.Infine, Palmerini et al hà dimustratu in una meta-analisi di 16,775 pazienti chì CoCr-EES hà un ST definitu precoce, tardu, di 1 è 2 anni significativamente più bassu cumparatu cù altri DES cumulati.55 Studi di a vita reale anu dimustratu una riduzione di u risicu di ST cù CoCr-EES cumparatu cù DES di prima generazione.56
Re-ZES hè statu paragunatu cù CoCr-EES in i studii RESOLUTE-AC è TWENTE.33,57 Ùn ci era micca differenza significativa in a mortalità, infartu miocardicu, o segmentu ST definitu trà i dui stents.
In una meta-analisi di rete di 50,844 pazienti, cumprese 49 RCTs, 58 CoCr-EES hè stata assuciata cù una incidenza significativamente più bassa di ST definitu chì BMS, una scuperta micca vistu cù altre DES;a diminuzione ùn era micca solu à "significativamente prima" è dopu à 30 ghjorni (58).odds ratio [OR] 0,21, intervallu di cunfidenza 95% [IC] 0,11-0,42) è à 1 annu (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) è 2 anni (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).Comparatu à PES, SES è ZES, CoCr-EES hè stata assuciata cù una freccia di ST più bassa à 1 annu.
ST iniziale hè assuciatu cù diversi fatturi. A morfologia di a placca sottostante è a carica di trombu parenu influenzà u risultatu dopu a PCI; 59 penetrazione più profonda di struts da prolasso di core necroticu (NC), strappatura mediale longa in u stent, stenting subottimale cù dissezioni di bordu residuale o stenosi di bordu significativa, apposizione incompleta, è espansione incompleta di stent implantatu. incidenza di ST precoce: in un prucessu randomized comparing BMSs with DESs, i rates of acute and subacute ST durante DAPT eranu simili (<1%).61 Allora, ST precoce pare esse principarmenti ligati à e lesioni trattate sottostanti è à fatturi procedurali. A morfologia di a placca sottostante è a carica di trombu parenu influenzà u risultatu dopu a PCI; 59 penetrazione più profonda di struts da prolasso di core necroticu (NC), strappatura mediale longa in u stent, stenting subottimale cù dissezioni di bordu residuale o stenosi di bordu significativa, apposizione incompleta, è espansione incompleta di stent implantatu. incidenza di ST precoce: in un prucessu randomized comparing BMSs with DESs, i rates of acute and subacute ST during DAPT were similar (<1%) .61 So, early ST pares to be principarly related to underlying treated lesions and to processal factors. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Чебоз; етрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва некротического ядра стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, незнозом, нез полниями расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антрапиторова не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследованном исследованном исследованном, срандомизированном исследованном, DES, срастоту раннего а острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-виру,веди вострого зана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. A morfologia di a placca sottostante è a trombosi parenu influenzà u risultatu dopu a PCI; 59 una penetrazione più profonda di strut a causa di un prolasso di nucleu necroticu (NC), una strappa mediale longa in u stent, stenting subottimale cù delaminazioni marginali residuali o stenosi marginale significativa, apposizione incompleta è espansione incompleta di un stent implantatu ùn pò micca influenzallu significativamente u risicu di stent implantatu. incidenza di ST precoce: in un prucessu randomized comparing BMS è DES, l'incidenza di ST aguda è subacuta durante DAPT era a listessa (<1%).潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导果；59 坏死核心(NC) 脱垂导果；59 潜在的斑块形栓负荷似乎影响PCI 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍优支架庮剥离或显着边缘狭窄的次优支架市扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比一项比踀项比踀项比辕，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要斜生率相似早期ST术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 帿孛 坠 渿响核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具䜉 杹 缉 杹 朙狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 次不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影 影 睓 显着：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生似（<1%） .61A morfologia di a placca sottostante è a trombosi parenu influenzà i risultati dopu à PCI;59 Penetrazione di strut più profonda per prolasso di nucleu necroticu (NC), rotture mediali in a lunghezza di stent, dissezione secundaria cù margini residuali, o ristrettu significativu di u margine Stent ottimale, apposizione incompleta è espansione incompleta 60 U regime antiplaquetariu ùn hà micca un effettu significativu nantu à l'incidenza ST precoce: incidenza di STMS aguda è subacuta durante a triPT è STMS random.sò principarmenti ligati à e lesioni terapèuti sottostanti è fattori chirurgici.
Oghje, l'enfasi hè nantu à a fine / assai tardi ST.Mentre chì i fatturi prucedurali è tecnichi parenu ghjucà un rolu maiò in u sviluppu di ST aguti è subacuti, u mecanismu di l'avvenimenti trombotichi ritardati pare più cumplessu.Hè statu suggeritu chì certe caratteristiche di i pazienti ponu esse fattori di risichi per ST progressiva è assai avanzata: diabete mellitus, SCA à u mumentu di a cirurgia iniziale, fallimentu renale, età avanzata, frazione di ejection ridutta, eventi cardiaci avversi maiò in 30 ghjorni di a cirurgia iniziale.Per BMS è DES, variabili procedurali cum'è a dimensione di u vasu chjucu, bifurcazioni, malatie multivascular, calcificazione, occlusione cumpleta, stents longu parenu esse assuciati cù u risicu di ST progressiva.62,63 A risposta povera à a terapia antiplaquetaria hè un fattore di risicu maiò per a trombosi DES progressiva 51 .Questa risposta pò esse dovuta à a mancata conformità di u paziente, a sottodose, l'interazzione di droghe, a comorbidità chì affettanu a risposta di a droga, u polimorfismu geneticu à u nivellu di u receptore (in particulare a resistenza di clopidogrel) è l'attivazione di altre vie per l'attivazione di piastrine.A stent neoatherosclerosis hè cunsiderata un mecanismu impurtante per a fallimentu tardiu di stent, cumpresa a fine ST64 (sezzione "Stent Neoatherosclerosis").L'endoteliu intactu separa a parete di i vasi trombosi è i posti di stent da u sangue è secreta sustanzi antitrombotici è vasodilatatori.DES espone u muru di u vasu à droghe anti-proliferative è una piattaforma di liberazione di droga, cù effetti variati nantu à a curazione è a funzione endoteliale, cù un risicu di trombosi tardiva.65 Studi patologichi anu dimustratu chì i polimeri DES forti di prima generazione ponu cuntribuisce à l'infiammazione cronica, a deposizione cronica di fibrina, a mala guariscenza endoteliale, è in cunsequenza un risicu aumentatu di trombosi.3 L'ipersensibilità tardiva à DES pare esse un altru mecanismu chì porta à ST.Virmani et al.[66] hà riportatu risultati post-mortem dopu ST chì mostra l'espansione di l'aneurisma in u segmentu di stent cù reazzioni di ipersensibilità lucali cunsistenti di T-lymphocytes è eosinophils;sti scuperti ponu riflette l'influenza di polimeri indestructible.67 Stent misfit pò esse dovutu à l'espansione suboptimale di stent o accade parechji mesi dopu à PCI.Ancu se a malapposizione procedurale hè un fattore di risicu per a ST aguda è subacuta, u significatu clinicu di a malapposizione di stent acquistata pò dipende da una rimodellazione arteriosa aggressiva o da una guarigione ritardata indotta da droga, ma a so rilevanza clinica hè cuntruversa.68
L'effetti protettivi di i DES di a seconda generazione ponu include endotelializazione più veloce è più intacta, è ancu differenze in l'alliage è a struttura di stent, u spessore di strut, proprietà di polimeru, è u tipu di droga antiproliferativa, a dosa è a cinetica.
Paragunatu à CoCr-EES, sottili (81 µm) scaffolds di stent di cobalto-cromu, fluoropolimeri antitrombotici, pocu cuntenutu di polimeru, è carica di droga pò cuntribuisce à i tassi di ST più bassi.Studi sperimentali anu dimustratu chì a trombosi è a deposizione di piastrine sò significativamente più bassu in stent rivestiti di fluoropolimeru cà in stent senza rivestimentu.69 Se altri DES di seconda generazione anu proprietà simili merita un studiu più.
Stent coronary migliurà u successu kirurggicu di l'intervenzioni coronary cumparatu cù l'angioplastia coronaria transluminale percutanea tradiziunale (PTCA), chì hà cumplicazioni meccaniche (occlusione vascular, dissection, etc.) è un altu ritmu di restenosi (finu à 40-50% di i casi).À a fine di l'anni 1990, quasi u 70% di i PCI sò stati realizati cù l'implantazione di BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的再狭窄的狭窄的険窄的険得了进步，但BMS组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTuttavia, malgradu l'avanzati in tecnulugia, tecniche è trattamenti, u risicu di restenosi dopu l'implantazione di BMS hè di circa 20%, cù tassi chì superanu u 40% in certi sottogruppi.71 In generale, i studii clinichi anu dimustratu chì a restenosi dopu l'implantazione di BMS, simile à quellu vistu cù PTCA convenzionale, picchi à 3-6 mesi è risolve à 1 annu.72
DES réduit encore les taux d'ISR,73 bien que cette réduction soit angiographie et cliniquement dépendante.U revestimentu di polimeru DES libera agenti antiinflamatori è anti-proliferativi, impedisce a furmazione di neointima, è ritarda a riparazione vascular di mesi o anni.74 In studii clinichi è histologichi, a crescita persistente di a neointima hè stata osservata per un longu periodu di seguitu dopu à l'implantazione di DES, un fenomenu cunnisciutu cum'è "late catch-up" 75.
A ferita vascular durante a PCI induce un prucessu cumplessu di inflammazione è riparazione in un periudu di tempu relativamente curtu (settimane à mesi), risultatu in l'endotelializazione è a cobertura neointimale.Sicondu l'osservazioni istopatologiche, l'iperplasia neointimale (HMS è DES) dopu l'implantazione di stent consistia principalmente di cellule di musculus lisci proliferativi in ​​una matrice extracellulare ricca di proteoglicani.70
Cusì, l'iperplasia neointimale hè un prucessu di riparazione chì implica fattori di coagulazione è inflammazioni, è ancu e cellule chì inducenu a proliferazione di e cellule muscolari lisce è a furmazione di matrice extracellulare.Immediatamente dopu à PCI, i platelets è a fibrina sò dipositati nantu à u muru di u vasu è attrae i leucociti attraversu una seria di molécule di aderenza cellulare.I leucociti rotanti si attaccanu à e piastrine attaccate attraversu una interazzione trà l'integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) è a glicoproteina piastrinica Ibα 53 o fibrinogenu assuciatu cù a glicoproteina piastrinica IIb/IIIa.76,77
Sicondu i novi dati, e cellule progenitrici di a medula di l'osse sò implicati in reazzioni vascular è prucessi di riparazione.A mobilizazione di l'EPC da a medula ossea à u sangue perifericu prumove a regenerazione endoteliale è a neovascularizazione postnatale.Sembra chì e cellule progenitrici di musculus lisci di a medula ossea (SMPC) migranu à u situ di ferita vascular, risultatu in a proliferazione neointimale.78 Auparavant, les cellules CD34 positives étaient considérées comme une population fixe d'EPC, plus d'études ont montré que l'antigène de surface CD34 reconnaît effectivement les cellules souches médullaires non différenciées avec la capacité de se différencier en EPC et PBMC.A transdifferentiazione di e cellule CD34 pusitivi in ​​una linea EPC o SMPC dipende da l'ambiente lucale;I cundizioni ischemichi inducenu a differenziazione versu u fenotipu EPC, chì prumove a reendothelialization, mentre chì e cundizioni inflammatorii inducenu a differenziazione versu u fenotipu SMPC, chì prumove a proliferazione neointimale.79
A diabetes aumenta u risicu di l'ISR da 30-50% dopu à l'implantazione di BMS, è a più alta rata di restenosi in i diabetici paragunate à i pazienti non-diabetici persiste ancu in l'era DES.I miccanismi sottumessi à sta osservazione sò prubabilmente multifattoriali, cumpresi sistemichi (per esempiu, variabilità in a risposta inflamatoria) è anatomichi (per esempiu, navi più chjuche, lesioni più longu, malatie diffusa, etc.), chì aumentanu indipindentamente u risicu di ISR.70
U diametru di u vasu è a lunghezza di a lesione affettanu indipindentamente i tassi di ISR, cù un diametru più chjucu / lesioni più longu chì aumentanu significativamente i tassi di restenosi cumparatu cù diametru più grande / lesioni più brevi.71
E piattaforme di stent di prima generazione mostravanu stent struts più grossi è ISR più elevati cumparatu cù e plataforme stent di seconda generazione cù struts più sottili.
Inoltre, l'incidenza di restenosi hè assuciata cù a lunghezza di stent, quasi radduppiendu per lunghezze di stent> 35 mm cumparatu cù quelli <20 mm. Inoltre, l'incidenza di restenosi hè assuciata cù a lunghezza di stent, quasi radduppiendu per lunghezze di stent> 35 mm cumparatu cù quelli <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стеним при длине стени стента > 35 ой стента <20 мм. Inoltre, a rata di restenosi hè ligata à a lunghezza di stent, quasi duppiu cù a lunghezza di stent> 35 mm cumparatu cù a lunghezza di stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎昀几乎昀几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента > 35 мм почти в дть ра,зта ш ра,зта 20 мм. Inoltre, a freccia di restenosis dipende da a durata di u stent: a durata di u stent> 35 mm hè quasi duie volte di u stent <20 mm.U diametru di lumen minimu finale di u stent hà ancu ghjucatu un rolu impurtante: un diametru di lumen minimu finale più chjucu predice un risicu significativamente aumentatu di restenosis.81,82
Tradizionalmente, l'iperplasia intimale dopu l'implantazione di BMS hè cunsiderata stabile, cù un piccu precoce trà 6 mesi è 1 annu seguitu da un periodu di dorme tardu.Un primu piccu di a crescita intimale seguita da a regressione intimale cù l'allargamentu di lumen parechji anni dopu à l'implantazione di stent hè statu infurmatu prima;A maturazione di i musculi lisci è i cambiamenti in a matrice extracellular sò stati pruposti cum'è miccanismi pussibuli per a regressione di neointima tardiva.83 In ogni casu, studii di seguitu più longu anu dimustratu una risposta trifasica dopu a piazza BMS cù restenosis precoce, regressione intermediata è restenosi luminale tardiva.84
In l'era DES, a crescita neointima tardiva hè stata inizialmente dimustrata dopu l'implantazione di SES o PES in mudelli animali.85 Diversi studii IVUS anu dimustratu l'attenuazione precoce di a crescita intimale seguita da una ripresa tardiva cù u tempu dopu à l'implantazione di SES o RPE, possibbilmente per un prucessu inflammatory continuu.
Malgradu a "stabilità" tradiziunale attribuita à l'ISR, circa un terzu di i pazienti cù BMS ISR sviluppanu ACS.quattru
Ci hè una evidenza crescente chì a inflamazioni crònica è / o l'insufficienza endoteliale induce neoatherosclerosis progressiva in HCM è DES (principalmente DES di prima generazione), chì pò esse un mecanismu impurtante per u sviluppu di IR progressiva o ST progressiva.Inoue et al [87] anu riportatu risultati di l'autopsia istologica dopu l'implantazione di stent coronari Palmaz-Schatz, suggerenu chì l'infiammazione intornu à u stent pò precipitate novi cambiamenti aterosclerotici indolenti in u stent.Altri studii10 anu dimustratu chì u tissutu restenotic in 5-year CGM hè custituitu di l'aterosclerosi di l'iniziu recente cù o senza inflammazioni peritoneali;I campioni di i casi di ACS mostranu placche vulnerabili tipiche in arterie coronarie native Morfologia di blocchi istologici cù macrofagi spumosi è cristalli di colesterolu.Inoltre, quandu si compara BMS è DES, hè stata nutata una diferenza significativa in u tempu à u sviluppu di a nova ateroesclerose.11,12 I primi cambiamenti aterosclerosi in l'infiltrazione di macrophage foamy accuminciaru 4 mesi dopu l'implantazione di SES, mentre chì i stessi cambiamenti in e lesioni CGM sò accaduti dopu à 2 anni è fermanu un raru scupertu finu à 4 anni.Inoltre, DES stenting per lesioni inestabile, cum'è fibroatherosclerosis tegmentale sottile (TCFA) o rupture intimale hà un tempu più breve per u sviluppu cumparatu cù BMS.Cusì, a neoatherosclerosi pare esse più cumuna è accade prima in DES di prima generazione cà in BMS, possibbilmente per una patogenesi diversa.
L'impattu di a seconda generazione DES o DES nantu à u sviluppu resta per esse esploratu;ancu s'è certi osservazioni esistenti di a seconda generazione DES88 suggerenu menu inflammazioni, l'incidenza di neoatherosclerosis hè simili à a prima generazione, ma più studii sò sempre necessarii.