Javascript je aktuálně ve vašem prohlížeči zakázán.Některé funkce tohoto webu nebudou fungovat, pokud je zakázán JavaScript.
Zaregistrujte se se svými konkrétními údaji a konkrétním lékem, který vás zajímá, a my vám poskytnuté informace spojíme s články v naší rozsáhlé databázi a okamžitě vám zašleme kopii PDF e-mailem.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologická klinika, Nemocnice Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardiologická klinika, Katolická univerzita Svatého Srdce Říma, Itálie) Shrnutí : omezení s použitím léků Droga minimalizovat ES (Lékové omezení StB) Shrnutí : Drug D aneózní koronární intervence.I když se však zdá, že zavedení DES druhé generace tento fenomén ve srovnání s DES první generace snížilo, přetrvávají značné obavy z možných pozdních komplikací implantace stentu, jako je trombóza stentu (ST) a resekce stentu, stenóza (SSI).ST je potenciálně katastrofální událost, která byla výrazně snížena optimalizovanou implantací stentu, novým designem stentu a duální protidestičkovou terapií.Přesný mechanismus, který vysvětluje jeho výskyt, je předmětem zkoumání a ve skutečnosti je odpovědných několik faktorů.ISR u BMS byla dříve považována za ustálený stav s časným vrcholem intimální hyperplazie (po 6 měsících), po kterém následovalo období regrese delší než 1 rok.Na rozdíl od toho, jak klinické, tak histologické studie DES prokázaly důkaz perzistujícího neointimálního růstu po dlouhé období sledování, fenoménu známého jako fenomén „late catch-up“.Názor, že ISR je relativně benigní klinický stav, byl nedávno vyvrácen důkazy, že u pacientů s ISR se mohou vyvinout akutní koronární syndromy.Intrakoronární zobrazování je invazivní technika k identifikaci stentovaných aterosklerotických plátů a známek hojení cév po zavedení stentu a často se používá k dokončení diagnostické koronarografie a provádění intervenčních výkonů.Intrakoronární optická koherentní tomografie je v současnosti považována za nejpokročilejší zobrazovací modalitu. poskytuje, ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem, lepší rozlišení (alespoň >10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny. poskytuje, ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem, lepší rozlišení (alespoň >10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение,зрешение (по крапосудистым зволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. poskytuje oproti intravaskulárnímu ultrazvuku lepší rozlišení (alespoň >10x), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍）缌允衸偻细表偻细表偻细言构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 了 更 好 的 （（至少> 10） ， 详细 表 管壁 的 表面 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面 表面Oproti intravaskulárnímu ultrazvuku poskytuje lepší rozlišení (nejméně 10x), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny.Zobrazovací studie in vivo v souladu s histologickými nálezy naznačují, že chronický zánět a/nebo endoteliální dysfunkce mohou indukovat pokročilou neoaterosklerózu u HMS a DES.Neoateroskleróza se tak stala hlavním podezřelým v patogenezi pozdního selhání stentu.Klíčová slova: koronární stent, trombóza stentu, restenóza, neoateroskleróza.
Stentovaná perkutánní koronární intervence (PCI) je nejrozšířenějším postupem pro léčbu symptomatického onemocnění koronárních tepen a tato technika se neustále vyvíjí.1 Ačkoli lékové stenty (DES) minimalizují omezení nepotažených stentů (UES), mohou při implantaci stentu nastat pozdní komplikace, jako je trombóza stentu (ST) a restenóza stentu (ISR), a přetrvávají vážné obavy.2-5
Pokud je ST potenciálně katastrofická událost, přijetí, že ISR je relativně benigní onemocnění, bylo nedávno zpochybněno důkazy pro akutní koronární syndrom (ACS) u pacientů s ISR.čtyři
Dnes je intrakoronární optická koherentní tomografie (OCT)6-9 považována za nejmodernější zobrazovací modalitu nabízející lepší rozlišení než intravaskulární ultrazvuk (IVUS).Zobrazovací studie in vivo10-12 v souladu s histologickými nálezy ukazují „nový“ mechanismus vaskulární odezvy po implantaci stentu s de novo „neoaterosklerózou“ v rámci BMS a DES.
V roce 1964 Charles Theodore Dotter a Melvin P. Judkins popsali první angioplastiku.V roce 1978 provedl Andreas Grunzig první balónkovou angioplastiku (stará konvenční balónková angioplastika);byla to revoluční léčba, ale měla i nevýhody akutního cévního uzávěru a restenózy.13 To vedlo k objevu koronárních stentů: Puel a Sigwart instalovali první koronární stent v roce 1986, poskytující stent zabraňující akutnímu uzavření cévy a pozdní systolické retrakci.14 Ačkoli tyto počáteční stenty zabránily náhlému uzavření cévy, způsobily vážné poškození endotelu a zánět.V nedávné době dvě přelomové studie, belgicko-nizozemská studie stentu 15 a studie stentové restenózy 16, obhajovaly bezpečnost stentu s duální antiagregační terapií (DAPT) a/nebo vhodné metody nasazení.17,18 Po těchto studiích se počet provedených PCI významně zvýšil.
Problém iatrogenní hyperplazie neointimy ve stentu po umístění BMS byl však rychle identifikován, což vedlo k ISR u 20–30 % léčených lézí.DES19 byl představen v roce 2001, aby se minimalizovala potřeba restenózy a reoperace.DES zvýšil důvěru kardiologů tím, že umožnil léčbu rostoucího počtu komplexních lézí, které byly dříve považovány za léčitelné pomocí bypassu koronárních tepen.V roce 2005 bylo 80–90 % všech PCI doprovázeno DES.
Všechno má své nevýhody a od roku 2005 vzrostly obavy o bezpečnost „první generace“ DES, byly vyvinuty a zavedeny stenty nové generace, jako je 20,21.22 Od té doby úsilí o zlepšení výkonu stentů rychle vzrostlo a stále byly objevovány a rychle uváděny na trh vzrušující nové technologie.
BMS je trubka z jemného drátěného pletiva.Po prvních zkušenostech s držákem na stěnu, držákem Gianturco-Roubin a držákem Palmaz-Schatz je nyní k dispozici mnoho různých BMS.
K dispozici jsou tři různá provedení: hadovitá, trubková síť a štěrbinová trubka.Konstrukce cívky se skládají z kovových drátů nebo pásů tvořících kruhový tvar cívky;v konstrukcích trubicového pletiva tvoří drát svinutý dohromady do pletiva trubku;drážkované konstrukce se skládají z kovových trubek, které jsou řezány laserem.Tato zařízení se liší složením (nerezová ocel, nichrom, kobalt-chrom), designem (různé tvary a šířky distančních vložek, průměry a délky, radiální pevnost, radioopacita) a zaváděcími systémy (samoexpanzní nebo balónově roztažitelné).
Nový BMS se zpravidla skládá ze slitiny kobaltu a chrómu, což má za následek tenčí vzpěry, lepší jízdní výkon a zachování mechanické pevnosti.
Skládají se z kovové platformy stentu (obvykle nerezové oceli) a jsou potaženy polymerem, který uvolňuje antiproliferativní a/nebo protizánětlivé terapeutické látky.
Sirolimus (také známý jako rapamycin) byl původně vyvinut jako antimykotikum.Jeho mechanismus účinku je spojen s blokováním progrese buněčného cyklu blokováním přechodu z G1 fáze do S fáze a inhibicí tvorby neointimy.V roce 2001 ukázala „první lidská“ zkušenost s SES slibné výsledky, které vedly k vývoji stentu Cypher.23 Velké studie prokázaly jeho účinnost v prevenci IR.24
Paklitaxel byl původně schválen pro léčbu rakoviny vaječníků, ale jeho silné cytostatické vlastnosti – lék stabilizuje mikrotubuly během mitózy, způsobuje zástavu buněčného cyklu a inhibuje tvorbu neointimy – z něj činí sloučeninu pro Taxus Express PES.Studie TAXUS V a VI prokázaly dlouhodobou účinnost PES u vysoce rizikového komplexního koronárního srdečního onemocnění.25,26 Následný TAXUS Liberté měl platformu z nerezové oceli pro snadné dodání.
Silné důkazy ze dvou systematických přehledů a metaanalýz naznačují, že SES má výhodu oproti PES díky nižší míře IVR a revaskularizaci cílových cév (TVA), stejně jako trendu k nárůstu akutního infarktu myokardu (AMI) v kohortě PES.27.28
Zařízení druhé generace mají sníženou tloušťku hřídele, zlepšenou flexibilitu/doručitelnost, zlepšenou biokompatibilitu polymeru/profily clearance léčiva a vynikající kinetiku reendotelizace.V současné praxi se jedná o nejpokročilejší konstrukce DES a hlavní koronární stenty implantované po celém světě.
Taxus Elements posouvá tento krok ještě o krok dále s jedinečným polymerem navrženým pro maximální brzké uvolnění a novým systémem platinově-chromových distančních vložek, který poskytuje tenčí distanční vložky a zvýšenou radioopacitu.Studie PERSEUS 29 zaznamenala podobné výsledky mezi Element a Taxus Express po dobu až 12 měsíců.Neexistuje však dostatek pokusů srovnávajících prvky tisu s jinými DES druhé generace.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) je založen na pevnější kobalt-chromové platformě stentu s vyšší flexibilitou a menší vzpěrou stentu.Zotarolimus je analog sirolimu s podobnými imunosupresivními účinky, ale se zvýšenou lipofilitou pro zlepšení lokalizace v cévní stěně.ZES používá nový fosforylcholinový polymerní povlak navržený tak, aby maximalizoval biokompatibilitu a minimalizoval zánět.Většina léků se vyplaví v počáteční fázi poranění, po které následuje oprava tepny.Po první studii ENDEAVOR srovnávala následující studie ENDEAVOR III ZES se SES, které prokázaly vyšší pozdní ztrátu lumen a HR, ale méně závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) než SES.30 Studie ENDEAVOR IV porovnávající ZES s PES opět zjistila vyšší výskyt SIS, ale nižší výskyt IM, pravděpodobně kvůli velmi častému ST ve skupině ZES.31 Studie PROTECT však neprokázala rozdíl ve frekvenci ST mezi stenty Endeavour a Cypher.32
Endeavour Resolute je vylepšená verze stentu Endeavour s novým třívrstvým polymerem.Novější Resolute Integrity (někdy označovaná jako DES třetí generace) je založena na nové platformě s vyššími schopnostmi doručování (platforma Integrity BMS) a novém, biokompatibilnějším třívrstvém polymeru, který dokáže potlačit počáteční zánětlivou reakci a během příštích 60 dnů uvolní větší množství léku.Studie porovnávající Resolute s Xience V (everolimus eluční stent [EES]) prokázala, že systém Resolute byl stejně účinný, pokud jde o mortalitu a selhání cílové léze.33,34
Everolimus, derivát sirolimu, je také inhibitor buněčného cyklu používaný při vývoji EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium).Studie SPIRIT 35-37 prokázala zlepšené výsledky a snížení MACE s Xience V ve srovnání s PES, zatímco studie EXCELLENT prokázala, že EES byla stejně dobrá jako SES v potlačení pozdních ztrát po 9 měsících a klinických příhod po 12 měsících.38 Nakonec se ukázalo, že stent Xience je lepší než BMS v případě infarktu myokardu s elevace ST (MI).39
EPC jsou podskupinou cirkulujících buněk zapojených do vaskulární homeostázy a endoteliální opravy.Zvýšená EPC v místě cévního poranění podpoří časnou reendotelizaci a potenciálně sníží riziko ST.Prvním vpádem EPC Biology do designu stentu je Genous stent, potažený anti-CD34 protilátkami, schopnými vázat cirkulující EPC prostřednictvím svých hematopoetických markerů, aby se zvýšila reendotelizace.Zatímco počáteční studie byly povzbudivé, nedávné důkazy poukazují na vysokou míru TVR.40
Vzhledem k potenciálně škodlivým účinkům polymerem indukovaného opožděného hojení, které je spojeno s rizikem ST, nabízejí bioresorbovatelné polymery výhody DES tím, že se vyhýbají dlouhodobým obavám z perzistence polymeru.K dnešnímu dni byly schváleny různé bioresorbovatelné systémy (např. Nobori a Biomatrix, biolimus eluční stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura podporující jejich dlouhodobé výsledky je omezená.41
Bioabsorbovatelné materiály mají teoretickou výhodu v tom, že poskytují mechanickou podporu zpočátku, když se vezme v úvahu elastický zpětný ráz, a snižují dlouhodobá rizika spojená s existujícími kovovými vzpěrami.Nové technologie vedly k vývoji polymerů kyseliny mléčné (kyselina poly-l-mléčná [PLLA]), ale mnoho stentových systémů je ve vývoji, ačkoli nalezení ideální rovnováhy mezi elucí léčiva a kinetikou degradace zůstává výzvou.Studie ABSORB prokázala bezpečnost a účinnost PLLA stentů potažených everolimem.43 Revize stentu Absorb druhé generace byla lepší než předchozí s dobrým 2letým sledováním.44 Současná studie ABSORB II, první randomizovaná studie srovnávající stent Absorb se stentem Xience Prime, by měla poskytnout další údaje a první dostupné výsledky jsou slibné.45 Je však třeba objasnit ideální podmínky, optimální implantační techniku ​​a bezpečnostní profil u ischemické choroby srdeční.
Trombóza u BMS i DES má nepříznivé klinické výsledky.V registru pacientů s implantovaným DES47 vedlo 24 % případů ST ke smrti, 60 % k nefatálnímu IM a 7 % k nestabilní angíně.PCI pro urgentní ST je obvykle suboptimální, s recidivou ve 12 % případů.48
Prodloužená ST má potenciálně nepříznivé klinické výsledky.Ve studii BASKET-LATE byla 6–18 měsíců po zavedení stentu míra srdeční mortality a nefatálního IM vyšší ve skupině DES než ve skupině SMP (4,9 %, resp. 1,3 %).20 Metaanalýza devíti studií, ve kterých bylo 5261 pacientů randomizováno k SES, PES nebo BMS, ukázala, že po 4 letech sledování SES (0,6 % versus 0 %, p = 0,025) a PES (0,7 %) zvýšily výskyt velmi pozdního ST ve srovnání s BMS o 0,2 %, p = 0.49 Naproti tomu v metaanalýze zahrnující 5 108 pacientů 21 bylo hlášeno 60% relativní zvýšení mortality nebo IM u SES ve srovnání s BMS (p = 0,03), zatímco PES bylo spojeno s nesignifikantním zvýšením o 15 % (viz – až 9 měsíců až 3 roky).
Četné registry, randomizované studie a metaanalýzy zkoumaly relativní riziko ST po implantaci BMS a DES a přinesly protichůdné výsledky.V registru 6906 pacientů léčených BMS nebo DES nebyly po 1 roce sledování žádné rozdíly v klinických výsledcích nebo četnosti ST.48 V jiném registru 8146 pacientů bylo zjištěno riziko přetrvávajícího nadbytku ST 0,6 % ročně ve srovnání s BMS.49 Metaanalýza studií porovnávajících SES nebo PES s SMP prokázala zvýšené riziko mortality a IM u DES první generace ve srovnání s SMP 21 a další metaanalýza 4545 pacientů randomizovaných k SES nebo ST mezi PES a BMS po 4 letech sledování.50 Jiné studie v reálném světě prokázaly zvýšené riziko progrese ST a IM u pacientů léčených DES první generace po přerušení DAPT.51
Vzhledem k protichůdným údajům několik sdružených analýz a metaanalýz společně určilo, že DES a SGM první generace se významně nelišily v riziku úmrtí nebo IM, ale SES a PES měly zvýšené riziko velmi časté ST ve srovnání s SGM.Aby přezkoumal dostupné důkazy, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jmenoval expertní panel53, který vydal prohlášení uznávající, že první generace DES je účinná tak, jak je označena, a že riziko velmi pokročilých stádií ST je malé, ale ne velké., Výrazný nárůst.V důsledku toho FDA a asociace doporučují prodloužit období DAPT na 1 rok, ačkoli existuje jen málo důkazů na podporu tohoto tvrzení.
Jak již bylo zmíněno dříve, druhá generace DES byla vyvinuta s vylepšenými konstrukčními prvky.CoCr-EES prošel nejrozsáhlejším klinickým výzkumem.V metaanalýze Babera et al.54 u 17 101 pacientů CoCr-EES významně snížil jednoznačný/pravděpodobný ST a IM ve srovnání s PES, SES a ZES po 21 měsících.Konečně Palmerini et al prokázali v metaanalýze 16 775 pacientů, že CoCr-EES má významně nižší časnou, pozdní, 1- a 2letou definovanou ST ve srovnání s jinými sdruženými DES.55 Studie z reálného života prokázaly snížení rizika ST u CoCr-EES ve srovnání s DES první generace.56
Re-ZES byl srovnáván s CoCr-EES ve studiích RESOLUTE-AC a TWENTE.33,57 Mezi těmito dvěma stenty nebyl žádný významný rozdíl v mortalitě, infarktu myokardu nebo definovaném úseku ST.
V síťové metaanalýze 50 844 pacientů, včetně 49 RCT,58 byl CoCr-EES spojen s významně nižší incidencí definované ST než BMS, což je nález, který nebyl pozorován u jiných DES;pokles nebyl pouze „výrazně brzy“ a po 30 dnech (58).poměr šancí [OR] 0,21, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,11-0,42) a po 1 roce (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) a 2 letech (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).Ve srovnání s PES, SES a ZES byl CoCr-EES spojen s nižší mírou ST po 1 roce.
Časná ST je spojena s různými faktory. Zdá se, že základní morfologie plaku a zátěž trombem ovlivňují výsledek po PCI;59 penetrace hlubších vzpěr prolapsem nekrotického jádra (NC), dlouhým mediálním natržením ve stentu, suboptimálním stentováním s reziduálními okrajovými disekcemi nebo významnou okrajovou stenózou, neúplnou apozicí a neúplnou expanzí implantovaného stentu000 režim ST léky významně neovlivňuje riziko ST rapetikum u ST. v randomizované studii porovnávající BMS s DES byly četnosti akutní a subakutní ST během DAPT podobné (<1 %).61 Zdá se tedy, že časná ST se primárně vztahuje k základním léčeným lézím a k procedurálním faktorům. Zdá se, že základní morfologie plaku a zátěž trombem ovlivňují výsledek po PCI;59 penetrace hlubších vzpěr prolapsem nekrotického jádra (NC), dlouhým mediálním natržením ve stentu, suboptimálním stentováním s reziduálními okrajovými disekcemi nebo významnou okrajovou stenózou, neúplnou apozicí a neúplnou expanzí implantovaného stentu000 režim ST léky významně neovlivňuje riziko ST rapetikum u ST. v randomizované studii porovnávající BMS s DES byly četnosti akutní a subakutní ST během DAPT podobné (<1 %).61 Zdá se tedy, že časná ST se primárně vztahuje k základním léčeným lézím a procedurálním faktorům. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исэ5еод глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинсногозлоронедра нта, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значитенельначитевель полной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увтьеличет увелиеречет увелелиѿем й режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияниго на часного на часнтов ванном исследовании, сравнивающем BMS a DES, частота острого a подострого ST во время%) DAPT.6нанамя DAPT. K ями и процедурными факторами. Zdá se, že základní morfologie plaku a trombóza ovlivňují výsledek po PCI;59 hlubší penetrace vzpěry v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), dlouhé mediální natržení ve stentu, suboptimální stentování s reziduálními marginálními delaminacemi nebo významnou marginální stenózou, neúplná apozice a neúplná expanze implantovaného protinárazového stentu, léčiva mohou významně zvýšit riziko implantovaného antistentu. časná ST: v randomizované studii srovnávající BMS a DES byla incidence akutní a subakutní ST během DAPT stejná (<1 %).61 Zdá se tedy, že časná ST primárně souvisí se základními léčenými lézemi a procedurálními faktory.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核穚隄 (NC) 汱垂忄核穚直、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架咅咶希丌完咶娌希完咶娌希完〠扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：錚在一顄B毪掔眚顄B毪一顄B比莔疗方案不会显着影响早期ST中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） 0,61 因此，早期ST 似乚主要嗨帗主要乚主要乚主要伎主要伎主要伎主要手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 心 歸堸堃 歸堸堃 歸堸核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 克有 殾湼 蘼有狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 怼不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 斚案 不 汄杼 不 显着在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发叔 生 发叔发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 玑发囔似(<1%) 0,61Zdá se, že základní morfologie plaku a trombóza ovlivňují výsledky po PCI;59 Hlubší průnik vzpěry v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), mediální ruptury v délce stentu, sekundární disekce s reziduálními okraji nebo významné zúžení okraje Optimální stentování, neúplná apozice a neúplná expanze60 Protidestičkový režim nemá významný vliv na časnou incidenci ST: výskyt akutních a subakutních komplementárních ST v průběhu STprimárně souvisí se základními terapeutickými lézemi a chirurgickými faktory.
Dnes se zaměřujeme na pozdní/velmi pozdní ST.Zatímco procesní a technické faktory zřejmě hrají hlavní roli ve vývoji akutní a subakutní ST, mechanismus opožděných trombotických příhod se zdá být složitější.Bylo navrženo, že určité charakteristiky pacientů mohou být rizikovými faktory pro progresivní a velmi pokročilý ST: diabetes mellitus, AKS v době počáteční operace, selhání ledvin, pokročilý věk, snížená ejekční frakce, závažné nežádoucí srdeční příhody do 30 dnů od počáteční operace.U BMS a DES se zdá, že procedurální proměnné, jako je malá velikost cév, bifurkace, multivaskulární onemocnění, kalcifikace, kompletní okluze, dlouhé stenty, jsou spojeny s rizikem progresivní ST.62,63 Špatná odpověď na protidestičkovou léčbu je hlavním rizikovým faktorem progresivní trombózy DES51.Tato odpověď může být způsobena nedodržováním léčby pacientem, poddávkováním, lékovými interakcemi, komorbiditami ovlivňujícími lékovou odpověď, genetickým polymorfismem na úrovni receptoru (zejména rezistencí na klopidogrel) a aktivací dalších cest pro aktivaci krevních destiček.Neoateroskleróza stentu je považována za důležitý mechanismus pozdního selhání stentu, včetně pozdního ST64 (část „Neoateroskleróza stentu“).Neporušený endotel odděluje trombotizovanou cévní stěnu a čepy stentu od krevního řečiště a vylučuje antitrombotické a vazodilatační látky.DES vystavuje cévní stěnu antiproliferativním lékům a platformě uvolňující léky s různými účinky na hojení a endoteliální funkci, s rizikem pozdní trombózy.65 Patologické studie ukázaly, že silné polymery DES první generace mohou přispívat k chronickému zánětu, chronickému ukládání fibrinu, špatnému hojení endotelu a následně zvýšenému riziku trombózy.3 Pozdní hypersenzitivita na DES se zdá být dalším mechanismem vedoucím k ST.Virmani a kol.[66] popsali posmrtné nálezy po ST ukazující expanzi aneuryzmatu v segmentu stentu s lokálními hypersenzitivními reakcemi skládajícími se z T-lymfocytů a eozinofilů;tato zjištění mohou odrážet vliv nezničitelných polymerů.67 Chybné uložení stentu může být způsobeno suboptimální expanzí stentu nebo k němu může dojít několik měsíců po PCI.Ačkoli procedurální malappozice je rizikovým faktorem pro akutní a subakutní ST, klinický význam získané malappozice stentu může záviset na agresivní arteriální remodelaci nebo lékem indukovaném opožděném hojení, ale její klinický význam je kontroverzní.68
Ochranné účinky DES druhé generace mohou zahrnovat rychlejší a neporušenější endotelizaci, stejně jako rozdíly ve slitině a struktuře stentu, tloušťce vzpěry, vlastnostech polymeru a typu, dávce a kinetice antiproliferativního léčiva.
Ve srovnání s CoCr-EES mohou tenké (81 µm) kobalt-chromové skelety stentu, antitrombotické fluoropolymery, nízký obsah polymeru a obsah léčiva přispívat k nižším četnostem ST.Experimentální studie ukázaly, že trombóza a ukládání krevních destiček jsou významně nižší u stentů potažených fluoropolymerem než u nepotažených stentů.69 Zda jiné DES druhé generace mají podobné vlastnosti, si zaslouží další studii.
Koronární stenty zlepšují chirurgickou úspěšnost koronárních intervencí ve srovnání s tradiční perkutánní transluminální koronární angioplastikou (PTCA), která má mechanické komplikace (cévní okluze, disekce atd.) a vysokou míru restenóz (až 40–50 % případů).Do konce 90. let bylo téměř 70 % PCI prováděno s implantací BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄定风亸窄定风亸窄嚄风于窄的风于窄的风于窄的风于窄嚄风于窄的风于窄的风于窄的风亸治疗取得了进步，组中发生率> 40 %。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNavzdory pokrokům v technologii, technikách a léčebných postupech je však riziko restenózy po implantaci BMS přibližně 20 %, přičemž u určitých podskupin je míra vyšší než 40 %.71 Obecně platí, že klinické studie ukázaly, že restenóza po implantaci BMS, podobná restenóze pozorované u konvenční PTCA, dosahuje vrcholu za 3–6 měsíců a odezní po 1 roce.72
DES dále snižuje míru ISR,73 ačkoli toto snížení je angiograficky a klinicky závislé.Polymerní povlak DES uvolňuje protizánětlivé a antiproliferativní látky, inhibuje tvorbu neointimy a oddaluje vaskulární opravu o měsíce nebo roky.74 V klinických a histologických studiích byl po dlouhé období sledování po implantaci DES pozorován přetrvávající růst neointimy, fenomén známý jako „pozdní dohánění“ 75.
Cévní poranění během PCI indukuje komplexní proces zánětu a opravy během relativně krátkého časového období (týdny až měsíce), což vede k endotelizaci a neointimálnímu pokrytí.Podle histopatologických pozorování se neointimální hyperplazie (HMS a DES) po implantaci stentu skládala hlavně z proliferativních buněk hladkého svalstva v extracelulární matrix bohaté na proteoglykany.70
Neointimální hyperplazie je tedy opravný proces zahrnující koagulační a zánětlivé faktory, stejně jako buňky, které indukují proliferaci buněk hladkého svalstva a tvorbu extracelulární matrix.Bezprostředně po PCI se krevní destičky a fibrin ukládají na cévní stěnu a přitahují leukocyty prostřednictvím řady buněčných adhezních molekul.Rotující leukocyty se připojují k připojeným krevním destičkám prostřednictvím interakce mezi leukocytárním integrinem Mac-1 (CD11b/CD18) a krevním destičkovým glykoproteinem Iba 53 nebo fibrinogenem spojeným s destičkovým glykoproteinem IIb/IIIa.76,77
Podle nových údajů se progenitorové buňky kostní dřeně podílejí na vaskulárních reakcích a opravných procesech.Mobilizace EPC z kostní dřeně do periferní krve podporuje endoteliální regeneraci a postnatální neovaskularizaci.Zdá se, že progenitorové buňky hladkého svalstva kostní dřeně (SMPC) migrují do místa vaskulárního poranění, což vede k neointimální proliferaci.78 Dříve byly CD34-pozitivní buňky považovány za fixní populaci EPC, další studie ukázaly, že povrchový antigen CD34 skutečně rozpoznává nediferencované kmenové buňky kostní dřeně se schopností diferencovat se na EPC a PBMC.Transdiferenciace CD34-pozitivních buněk do EPC nebo SMPC linie je závislá na místním prostředí;ischemické stavy indukují diferenciaci směrem k EPC fenotypu, který podporuje reendotelizaci, zatímco zánětlivé stavy indukují diferenciaci směrem k fenotypu SMPC, který podporuje neointimální proliferaci.79
Diabetes zvyšuje riziko ISR po implantaci BMS o 30–50 % a vyšší míra restenóz u diabetiků ve srovnání s nediabetickými pacienty přetrvávala i v éře DES.Mechanismy, které jsou základem tohoto pozorování, jsou pravděpodobně multifaktoriální, včetně systémových (např. variabilita zánětlivé odpovědi) a anatomických (např. menší cévy, delší léze, difuzní onemocnění atd.), které nezávisle zvyšují riziko ISR.70
Průměr cév a délka léze nezávisle ovlivnily míru ISR, přičemž menší průměr/delší léze významně zvýšily míru restenózy ve srovnání s lézemi s větším průměrem/kratšími.71
Platformy stentů první generace vykazovaly silnější vzpěry stentů a vyšší ISR ve srovnání s platformami stentů druhé generace s tenčími vzpěrami.
Kromě toho je výskyt restenózy spojen s délkou stentu, která se téměř zdvojnásobuje pro délky stentu > 35 mm ve srovnání s délkami stentu < 20 mm. Incidence restenózy je navíc spojena s délkou stentu, která se téměř zdvojnásobuje pro délky stentu > 35 mm ve srovnání s délkami stentu < 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь престен5престен5престен5 ению с длиной стента <20 мм. Míra restenózy navíc souvisí s délkou stentu, téměř dvojnásobná při délce stentu > 35 mm ve srovnání s délkou stentu < 20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度並>35 mm 的支架长度凚2乎悄<几2乎昄<此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мма почтиоЈе в рам стента <20 мм. Frekvence restenózy navíc závisela na délce stentu: délka stentu >35 mm je téměř dvojnásobná než délka stentu <20 mm.Konečný minimální průměr lumen stentu také hrál důležitou roli: menší konečný minimální průměr lumen předpovídal významně zvýšené riziko restenózy.81,82
Tradičně je hyperplazie intimy po implantaci BMS považována za stabilní, s časným vrcholem mezi 6 měsíci a 1 rokem, po kterém následuje období pozdního klidu.Již dříve byl popsán časný vrchol růstu intimy následovaný regresí intimy se zvětšením lumenu několik let po implantaci stentu;zrání buněk hladkého svalstva a změny v extracelulární matrix byly navrženy jako možné mechanismy pozdní regrese neointimy.83 Dlouhodobější následné studie však ukázaly trojfázovou odpověď po umístění BMS s časnou restenózou, střední regresí a pozdní luminální restenózou.84
V éře DES byl pozdní neointimální růst zpočátku prokázán po implantaci SES nebo PES na zvířecích modelech.85 Několik studií IVUS prokázalo časný útlum růstu intimy následovaný pozdním dohoněním v průběhu času po implantaci SES nebo RPE, pravděpodobně v důsledku probíhajícího zánětlivého procesu.86
Navzdory „stabilitě“ tradičně připisované ISR se asi u třetiny pacientů s BMS ISR rozvine AKS.čtyři
Přibývá důkazů, že chronický zánět a/nebo endoteliální insuficience indukují progresivní neoaterosklerózu u HCM a DES (hlavně DES první generace), což může být důležitý mechanismus pro rozvoj progresivní IR nebo progresivní ST.Inoue et al [87] popsali nálezy histologické pitvy po implantaci Palmaz-Schatzových koronárních stentů, což naznačuje, že zánět v okolí stentu může vyvolat nové indolentní aterosklerotické změny ve stentu.Jiné studie10 ukázaly, že restenotická tkáň během 5letého CGM sestává z nedávného nástupu aterosklerózy s peritoneálním zánětem nebo bez něj;vzorky z případů ACS vykazují typické vulnerabilní plaky v nativních koronárních arteriích Histologická bloková morfologie s pěnivými makrofágy a krystaly cholesterolu.Navíc při srovnání BMS a DES byl zaznamenán významný rozdíl v čase do rozvoje nové aterosklerózy.11,12 Nejčasnější aterosklerotické změny v infiltraci pěnovými makrofágy začaly 4 měsíce po implantaci SES, zatímco stejné změny v lézích CGM se objevily po 2 letech a zůstaly vzácným nálezem až do 4 let.Navíc DES stenting pro nestabilní léze, jako je tenká tegmentální fibroateroskleróza (TCFA) nebo ruptura intimy, má kratší dobu do rozvoje ve srovnání s BMS.Zdá se tedy, že neoateroskleróza je častější a vyskytuje se dříve u DES první generace než u BMS, pravděpodobně v důsledku odlišné patogeneze.
Dopad druhé generace DES nebo DES na vývoj je třeba ještě prozkoumat;ačkoli některá existující pozorování druhé generace DES88 naznačují menší zánět, výskyt neoaterosklerózy je podobný ve srovnání s první generací, ale stále jsou zapotřebí další studie.