Mae Javascript wedi'i analluogi yn eich porwr ar hyn o bryd. Ni fydd rhai nodweddion y wefan hon yn gweithio pan fydd javascript wedi'i analluogi.
Cofrestrwch gyda'ch manylion penodol a'r cyffur penodol sydd o ddiddordeb i chi a byddwn yn paru'r wybodaeth a ddarparwch ag erthyglau yn ein cronfa ddata helaeth ac yn e-bostio copi PDF atoch ar unwaith.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Adran Cardioleg, Ysbyty Sefydliad Poliambulanza, Brescia, 2 Adran Cardioleg, Prifysgol Gatholig Calon Sanctaidd Rhufain, yr Eidal Crynodeb: Mae Stentiau sy'n Eliwtio Cyffuriau (DES) yn lleihau cyfyngiadau stentiau metel noeth (BMS) ar ôl ymyrraeth goronaidd trwy'r croen. Fodd bynnag, er bod cyflwyno DES ail genhedlaeth i bob golwg wedi cymedroli'r ffenomen hon o'i gymharu â DES cenhedlaeth gyntaf, mae pryderon difrifol yn parhau ynghylch cymhlethdodau hwyr posibl mewnblannu stent, megis thrombosis stent (ST) ac echdoriad stent. Stenosis (ISR). Mae ST yn ddigwyddiad a allai fod yn drychinebus sydd wedi'i leihau'n sylweddol trwy stentio wedi'i optimeiddio, dyluniadau stent newydd, a therapi gwrthblatennau deuol. Mae'r union fecanwaith sy'n egluro ei ddigwyddiad dan ymchwiliad, ac yn wir, mae sawl ffactor yn gyfrifol. Yn flaenorol, ystyriwyd bod yr ISR mewn BMS yn gyflwr cyson gyda brig cynnar o hyperplasia intimal (ar ôl 6 mis) ac yna cyfnod atchweliad o dros 1 flwyddyn. Mewn cyferbyniad, dangosodd astudiaethau clinigol a histolegol o DESs dystiolaeth o dwf neointimal parhaus yn ystod dilyniant hirdymor, ffenomen a elwir yn ffenomen "dal i fyny hwyr". Mae'r canfyddiad bod ISR yn gyflwr clinigol cymharol ddiniwed wedi'i herio'n ddiweddar gan dystiolaeth y gall cleifion ag ISR ddatblygu syndromau coronaidd acíwt. Mae delweddu mewngoronaidd yn dechneg ymledol a all nodi placiau atherosglerotig stentiedig a nodweddion iachâd pibellau gwaed ar ôl stent; fe'i defnyddir yn aml i gwblhau angiograffeg goronaidd ddiagnostig a gyrru gweithdrefnau ymyrrol. Ar hyn o bryd, ystyrir tomograffeg cydlyniant optegol mewngoronaidd fel y dechneg delweddu fwyaf datblygedig. O'i gymharu ag uwchsain mewnfasgwlaidd, mae'n darparu gwell datrysiad (o leiaf >10 gwaith), gan ganiatáu nodweddu strwythur wyneb wal y bibell waed yn fanwl. Mae astudiaethau delweddu "in vivo" sy'n gyson â chanfyddiadau histolegol yn awgrymu y gall llid cronig a/neu gamweithrediad endothelaidd achosi neo-atherosglerosis cam hwyr o fewn BMS a DES. Felly, neo-atherosglerosis yw'r prif ddrwgdybiedig ym pathogenesis methiant stent hwyr. Allweddeiriau: stent coronaidd, thrombosis stent, restenosis, neoatherosglerosis
Ymyrraeth goronaidd trwy'r croen (PCI) gydag mewnblannu stent yw'r weithdrefn a ddefnyddir fwyaf eang ar gyfer trin clefyd rhydwelïau coronaidd symptomatig, ac mae'r dechneg yn parhau i esblygu.1 Er bod stentiau sy'n echdynnu cyffuriau (DES) yn lleihau cyfyngiadau stentiau metel noeth (BMSs), gall cymhlethdodau hwyr fel thrombosis stent (ST) a restenosis yn y stent (ISR) ddigwydd gydag mewnblannu stent. , mae pryderon difrifol yn parhau.2-5
Os yw ST yn ddigwyddiad a allai fod yn drychinebus, mae'r gydnabyddiaeth bod ISR yn glefyd cymharol ddiniwed wedi'i herio'n ddiweddar gan dystiolaeth o syndrom coronaidd acíwt (ACS) mewn cleifion ISR.4
Heddiw, ystyrir tomograffeg cydlyniant optegol mewngoronaidd (OCT)6-9 fel y dechneg delweddu ddiweddaraf ar hyn o bryd, gan gynnig datrysiad gwell nag uwchsain mewnfasgwlaidd (IVUS). Mae astudiaethau delweddu ”in vivo”,10-12 sy'n gyson â chanfyddiadau histolegol, yn dangos mecanwaith “newydd” o ymateb fasgwlaidd ar ôl mewnblannu stent, gyda “neoatherosclerosis” de novo o fewn BMS a DES.
Ym 1964, disgrifiodd Charles Theodore Dotter a Melvin P Judkins yr angioplasti cyntaf. Ym 1978, perfformiodd Andreas Gruntzig yr angioplasti balŵn cyntaf (angioplasti balŵn plaen); roedd yn driniaeth chwyldroadol ond roedd ganddi'r anfanteision o gau pibellau gwaed acíwt a restenosis.13 Hyn a ysgogodd ddarganfod stentiau coronaidd: Defnyddiodd Puel a Sigwart y stent coronaidd cyntaf ym 1986, gan ddarparu stent i atal cau pibellau gwaed acíwt a thynnu'n ôl systolig hwyr.14 Er bod y stentiau cychwynnol hyn wedi atal cau sydyn y pibellau gwaed, fe achosasant ddifrod a llid endothelaidd difrifol. Yn ddiweddarach, dadleuodd dau dreial nodedig, Treial Stent Gwlad Belg-Iseldiroedd 15 ac Astudiaeth Restenosis Stent 16, dros ddiogelwch stentio gyda therapi gwrthblatennau deuol (DAPT) a/neu dechnegau defnyddio priodol.17,18 Ar ôl y treialon hyn, bu cynnydd sylweddol yn nifer y PCIs a berfformiwyd.
Fodd bynnag, nodwyd problem hyperplasia neointimal iatrogenig mewn-stent yn dilyn gosod BMS yn gyflym, gan arwain at ISR mewn 20%–30% o friwiau a gafodd eu trin. Yn 2001, cyflwynwyd DES19 i leihau'r angen am restenosis ac ailymyrraeth. Mae DESs wedi cynyddu hyder cardiolegwyr, gan ganiatáu i nifer gynyddol o friwiau cymhleth gael eu trin y credid yn gynharach y gellid eu datrys trwy drawsblaniad rhydweli coronaidd. Yn 2005, roedd 80%–90% o'r holl PCIs yn cyd-fynd â DES.
Mae gan bopeth ei anfanteision, ac ers 2005, mae pryderon ynghylch diogelwch DES “cenhedlaeth gyntaf” wedi codi, ac mae stentiau cenhedlaeth newydd fel 20,21 wedi cael eu datblygu a’u cyflwyno.22 Ers hynny, mae ymdrechion i wella perfformiad stentiau wedi tyfu’n gyflym, ac mae technolegau newydd, annisgwyl wedi parhau i gael eu darganfod a’u dwyn i’r farchnad yn gyflym.
Tiwb gwifren denau rhwyllog yw BMS. Ar ôl y profiad cyntaf gyda'r mowntiad "Wal", mowntiad Gianturco-Roubin a mowntiad Palmaz-Schatz, mae llawer o BMSs gwahanol ar gael nawr.
Mae tri dyluniad gwahanol yn bosibl: coil, rhwyll tiwbaidd a thiwb slotiog. Mae dyluniadau coil yn cynnwys gwifrau neu stribedi metel wedi'u ffurfio'n siâp coil crwn; mae dyluniadau rhwyll tiwbaidd yn cynnwys gwifrau wedi'u lapio gyda'i gilydd mewn rhwyll i ffurfio tiwb; mae dyluniadau tiwb slotiog yn cynnwys tiwbiau metel sydd wedi'u torri â laser. Mae'r dyfeisiau hyn yn amrywio o ran cyfansoddiad (dur di-staen, nichrome, cobalt chrome), dyluniad strwythurol (gwahanol batrymau a lledau strut, diamedrau a hydau, cryfder rheiddiol, radiopant) a systemau dosbarthu (hunan-ehangu neu ehangu-balŵn).
Yn gyffredinol, mae'r BMS newydd yn cynnwys aloi cobalt-cromiwm, sy'n arwain at strutiau teneuach gyda llywio gwell, gan gynnal cryfder mecanyddol.
Maent yn cynnwys platfform stent metel (dur di-staen fel arfer) ac wedi'u gorchuddio â polymer sy'n allyrru therapïau gwrth-ymlediadol a/neu wrthlidiol.
Cafodd sirolimus (a elwir hefyd yn rapamycin) ei gynllunio'n wreiddiol fel asiant gwrthffyngol. Mae ei fecanwaith gweithredu yn deillio o rwystro dilyniant y gylchred gell trwy rwystro'r newid o gyfnod G1 i gyfnod S ac atal ffurfio neointima. Yn 2001, dangosodd y profiad "cyntaf mewn bodau dynol" gyda SES ganlyniadau addawol, gan arwain at ddatblygu'r stent Cypher.23 Dangosodd treialon mawr ei effeithiolrwydd wrth atal ISR. pedwar ar hugain
Cafodd Paclitaxel ei gymeradwyo'n wreiddiol ar gyfer canser yr ofari, ond mae ei briodweddau cytostatig cryf — mae'r cyffur yn sefydlogi microdiwbynnau yn ystod mitosis, yn arwain at ataliad cylchred celloedd ac yn atal ffurfio neointimal — yn ei wneud yn gyfansoddyn ar gyfer Taxus Express PES. Dangosodd treialon TAXUS V a VI effeithiolrwydd hirdymor PES mewn clefyd rhydwelïau coronaidd cymhleth risg uchel.25,26 Roedd gan y TAXUS Liberté dilynol blatfform dur di-staen ar gyfer ei gyflwyno'n haws.
Mae tystiolaeth bendant o ddau adolygiad systematig a meta-dadansoddiad yn awgrymu bod gan SES fantais dros PES oherwydd cyfraddau is o ISR ac ailfasgwlareiddio pibellau gwaed targed (TVR), yn ogystal â thuedd tuag at gynnydd mewn trawiad ar y galon acíwt (AMI) yn y garfan PES. 27,28
Mae gan ddyfeisiau ail genhedlaeth drwch strut llai, hyblygrwydd/cyflwyniad gwell, proffiliau biogydnawsedd polymer/elution cyffuriau gwell, a chineteg ail-endothelization rhagorol. Mewn ymarfer cyfoes, nhw yw'r dyluniadau DES mwyaf datblygedig a'r stentiau coronaidd mawr sydd wedi'u mewnblannu'n fyd-eang.
Mae Taxus Elements yn ddatblygiad pellach gyda pholymer unigryw wedi'i gynllunio i wneud y mwyaf o ryddhau cynnar a system strut platinwm-cromiwm newydd sy'n darparu struts teneuach a radiopant gwell. Nododd treial PERSEUS 29 ganlyniadau tebyg rhwng Element a Taxus Express am hyd at 12 mis. Fodd bynnag, mae diffyg treialon sy'n cymharu elfennau ywen â DES ail genhedlaeth eraill.
Mae'r stent sy'n echludo zotarolimus (ZES) Endeavor wedi'i seilio ar blatfform stent cobalt-cromiwm cryfach gyda hyblygrwydd uwch a maint strut stent llai. Mae Zotarolimus yn analog sirolimus gydag effeithiau imiwnosuppressive tebyg ond lipoffiligrwydd gwell i wella lleoleiddio wal pibellau gwaed. Mae ZES yn defnyddio haen polymer ffosfforylcolin newydd wedi'i chynllunio i wneud y mwyaf o fiogydnawsedd a lleihau llid. Mae'r rhan fwyaf o gyffuriau'n cael eu echludo yn ystod y cyfnod anaf cychwynnol, ac yna atgyweirio rhydwelïol. Ar ôl y treial ENDEAVOR cyntaf, cymharodd y treial ENDEAVOR III dilynol ZES â SES, a ddangosodd golled lumen hwyr ac ISR mwy ond llai o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd niweidiol mawr (MACE) na SES.30 Canfu'r treial ENDEAVOR IV, a gymharodd ZES â PES, unwaith eto gyfradd uwch o ISR, ond cyfraddau is o AMI, yn ôl pob golwg o ST datblygedig iawn yn y grŵp ZES.31 Fodd bynnag, methodd y treial PROTECT â dangos gwahaniaeth mewn cyfraddau ST rhwng y stentiau Endeavor a Cypher.32
Mae Endeavor Resolute yn fersiwn well o'r stent Endeavor gyda polymer tair haen newydd. Mae'r Resolute Integrity newydd (a elwir weithiau'n DES y drydedd genhedlaeth) yn seiliedig ar blatfform newydd gyda galluoedd dosbarthu uwch (y platfform Integrity BMS), a gall polymer tair haen newydd, mwy biogydnaws, atal yr ymateb llidiol cychwynnol ac elwtio'r rhan fwyaf o'r cyffur dros y 60 diwrnod nesaf. Dangosodd treial a gymharodd Resolute â Xience V (stent elwtio everolimus [EES]) nad oedd system Resolute yn israddol o ran marwolaeth a methiant briwiau targed.33,34
Mae Everolimus, deilliad o sirolimus, hefyd yn atalydd cylchred celloedd a ddefnyddir wrth ddatblygu EES Xience (platfform Multi-link Vision BMS)/Promus (platfform Platinum Chromium). Dangosodd treial SPIRIT 35-37 berfformiad gwell a MACE llai gyda Xience V o'i gymharu â PES, tra bod y treial EXCELLENT wedi dangos nad oedd EES yn israddol i SES wrth atal colled hwyr ar ôl 9 mis a digwyddiadau clinigol ar ôl 12 mis.38 Yn olaf, dangosodd y stent Xience fanteision dros BMS yng nghyd-destun trawiad ar y galon (MI) uchder segment ST.39
Mae EPCs yn is-set o gelloedd sy'n cylchredeg ac sy'n ymwneud â homeostasis fasgwlaidd ac atgyweirio endothelaidd. Bydd gwella EPCs yn safle anaf fasgwlaidd yn hyrwyddo ail-endotheleiddio cynnar, gan leihau'r risg o ST o bosibl. Ymgais gyntaf bioleg EPC ym maes dylunio stent yw'r stent Genous wedi'i orchuddio ag gwrthgorff CD34, sy'n gallu rhwymo EPCs sy'n cylchredeg trwy ei farcwyr hematopoietig i wella ail-endotheleiddio. Er bod yr astudiaethau cychwynnol yn galonogol, mae tystiolaeth ddiweddar yn pwyntio at gyfraddau uchel o TVR.40
O ystyried effeithiau niweidiol posibl iachâd oedi a achosir gan bolymer, sy'n gysylltiedig â'r risg o ST, mae polymerau bioamsugnadwy yn cynnig manteision DES, gan osgoi pryderon hirhoedlog ynghylch parhad polymer. Hyd yn hyn, mae gwahanol systemau bioamsugnadwy wedi'u cymeradwyo (e.e. Nobori a Biomatrix, stent elwtio biolimws, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ond mae'r llenyddiaeth sy'n cefnogi eu canlyniadau hirdymor yn gyfyngedig.41
Mae gan ddeunyddiau bioamsugnadwy y fantais ddamcaniaethol o ddarparu cefnogaeth fecanyddol i ddechrau pan ystyrir adlam elastig a lleihau'r risgiau hirdymor sy'n gysylltiedig â strutiau metel presennol. Mae technolegau newydd wedi arwain at ddatblygu polymerau sy'n seiliedig ar asid lactig (asid poly-l-lactig [PLLA]), ond mae llawer o systemau stent yn cael eu datblygu, er bod pennu'r cydbwysedd delfrydol rhwng elutio cyffuriau a chineteg diraddio yn parhau i fod yn her. Dangosodd y treial ABSORB ddiogelwch ac effeithiolrwydd stentiau PLLA sy'n elutio everolimus.43 Roedd yr adolygiad stent Absorb ail genhedlaeth yn welliant dros yr un blaenorol gyda dilyniant da o 2 flynedd.44 Dylai'r treial ABSORB II parhaus, y treial ar hap cyntaf sy'n cymharu'r stent Absorb â'r stent Xience Prime, ddarparu data pellach, ac mae'r canlyniadau cyntaf sydd ar gael yn addawol.45 Fodd bynnag, mae angen egluro'r lleoliad delfrydol, y dechneg fewnblannu orau, a'r proffil diogelwch ar gyfer briwiau coronaidd yn well.
Mae gan thrombosis mewn BMS a DES ganlyniadau clinigol gwael. Mewn cofrestr o gleifion sy'n derbyn mewnblaniad DES,47 arweiniodd 24% o achosion ST at farwolaeth, 60% o MI nad oedd yn angheuol, a 7% o angina ansefydlog. Mae PCI mewn ST brys fel arfer yn is-optimaidd, gydag ailddigwyddiad mewn 12% o achosion.48
Mae gan ST uwch ganlyniadau clinigol niweidiol posibl. Yn astudiaeth BASKET-LATE, 6 i 18 mis ar ôl gosod stent, roedd cyfraddau marwolaethau cardiaidd a MI nad oedd yn angheuol yn uwch yn y grŵp DES nag yn y grŵp BMS (4.9% ac 1.3%, yn y drefn honno).20 Adroddodd meta-dadansoddiad o naw treial, lle cafodd 5,261 o gleifion eu rhoi ar hap i SES, PES, neu BMS, fod SES (0.6% vs 0%, p=0.025) a PES (0.7%) wedi cynyddu nifer yr achosion o ST hwyr iawn o'i gymharu â BMS o 0.2%, p=0.028).49 I'r gwrthwyneb, mewn meta-dadansoddiad a oedd yn cynnwys 5,108 o gleifion,21 adroddwyd am gynnydd cymharol o 60% mewn marwolaeth neu MI gydag SES o'i gymharu â BMS (p=0.03), tra bod PES yn gysylltiedig â chynnydd anarwyddocaol o 15% (Dilyniant 9 mis i 3 blynedd).
Mae nifer o gofrestrfeydd, treialon ar hap, a meta-dadansoddiadau wedi ymchwilio i'r risg gymharol o ST ar ôl mewnblaniad BMS a DES ac wedi adrodd canlyniadau gwrthgyferbyniol. Mewn cofrestrfa o 6,906 o gleifion a dderbyniodd BMS neu DES, nid oedd unrhyw wahaniaethau mewn canlyniadau clinigol na chyfraddau ST yn ystod dilyniant 1 flwyddyn.48 Mewn cofrestrfa arall o 8,146 o gleifion, canfuwyd bod y risg o ST gormodol parhaus yn 0.6%/blwyddyn o'i gymharu â BMS.49 Dangosodd meta-ddadansoddiad o dreialon a gymharodd SES neu PES â BMS risg uwch o farwolaethau a MI gyda DES cenhedlaeth gyntaf o'i gymharu â BMS, 21 a meta-ddadansoddiad arall o 4,545 o gleifion a gafodd eu hapwyntio i SES neu BMS. Nid oedd unrhyw wahaniaeth yn nifer yr achosion o ST rhwng PES a BMS ar ôl 4 blynedd o ddilyniant.50 Mae astudiaethau byd go iawn eraill wedi dangos risg uwch o ST a MI datblygedig mewn cleifion sy'n derbyn DES cenhedlaeth gyntaf ar ôl rhoi'r gorau i DAPT.51
O ystyried y dystiolaeth gwrthgyferbyniol, penderfynodd nifer o ddadansoddiadau a meta-dadansoddiadau cronedig gyda'i gilydd nad oedd DES cenhedlaeth gyntaf a BMS yn wahanol yn sylweddol o ran y risg o farwolaeth neu MI, ond roedd gan SES a PES risg uwch o ST datblygedig iawn o'i gymharu â BMS. I adolygu'r dystiolaeth sydd ar gael, penododd Gweinyddiaeth Bwyd a Chyffuriau'r Unol Daleithiau (FDA) banel arbenigol53 a gyhoeddodd ddatganiad yn cydnabod bod DES cenhedlaeth gyntaf yn effeithiol ar gyfer yr arwyddion ar y label a bod y risg o ST datblygedig iawn yn fach ond yn fach. Cynnydd sylweddol. O ganlyniad, mae'r FDA a'r gymdeithas yn argymell ymestyn y cyfnod DAPT i 1 flwyddyn, er nad oes llawer o ddata i gefnogi'r honiad hwn.
Fel y soniwyd yn gynharach, mae DES ail genhedlaeth gyda nodweddion dylunio uwch wedi'u datblygu. Mae CoCr-EESs wedi cael yr astudiaethau clinigol mwyaf helaeth. Mewn meta-ddadansoddiad gan Baber et al,54 a oedd yn cynnwys 17,101 o gleifion, gostyngodd CoCr-EES ST a MI pendant/tebygol yn sylweddol o'i gymharu â PES, SES, a ZES ar ôl 21 mis. Yn olaf, dangosodd Palmerini et al mewn meta-ddadansoddiad o 16,775 o gleifion fod gan CoCr-EES ST pendant cynnar, hwyr, 1- a 2 flynedd sylweddol is o'i gymharu â DES cronedig eraill.55 Mae astudiaethau byd go iawn wedi dangos gostyngiad yn y risg ST gyda CoCr-EES o'i gymharu â DES cenhedlaeth gyntaf.56
Cymharwyd Re-ZES â CoCr-EES mewn treialon RESOLUTE-AC a TWENTE.33,57 Nid oedd gwahaniaeth arwyddocaol yn nifer yr achosion o farwolaeth, trawiad ar y galon, na ST pendant rhwng y ddau stent.
Mewn meta-dadansoddiad rhwydwaith o 50,844 o gleifion gan gynnwys 49 o dreialon rheoledig ar hap,58roedd CoCr-EES yn gysylltiedig â chyfradd sylweddol is o ST pendant na BMS, canlyniad na welwyd mewn DES eraill; nid yn unig yn gynnar ac ar 30 diwrnod (cymhareb siawns [OR] 0.21, cyfwng hyder 95% [CI] 0.11-0.42) yr oedd y gostyngiad a hefyd ar ôl 1 flwyddyn (OR 0.27, CI 95% 0.08-0.74) a 2 flynedd (OR 0.35, CI 95% 0.17–0.69). O'i gymharu â PES, SES, a ZES, roedd CoCr-EES yn gysylltiedig â chyfradd is o ST ar ôl 1 flwyddyn.
Mae ST cynnar yn gysylltiedig â gwahanol ffactorau. Ymddengys bod morffoleg plac sylfaenol a baich thrombws yn dylanwadu ar ganlyniadau ar ôl PCI; 59 Treiddiad strut dyfnach oherwydd prolaps craidd necrotig (NC), rhwygiadau medial mewn hyd stent, dyraniad eilaidd gydag ymylon gweddilliol, neu gulhau ymyl sylweddol Stentio gorau posibl, aposodiad anghyflawn, ac ehangu anghyflawn60 Nid yw'r regimen triniaeth gyda chyffuriau gwrthblatennau yn effeithio'n sylweddol ar nifer yr achosion o ST cynnar: nifer yr achosion o ST acíwt ac is-acíwt yn ystod DAPT mewn treial ar hap a gymharodd BMS â DES Roedd y cyfraddau'n debyg (<1%).61 Felly, ymddengys bod ST cynnar yn gysylltiedig yn bennaf â briwiau therapiwtig sylfaenol a ffactorau llawfeddygol.
Heddiw, mae ffocws penodol ar ST hwyr/hwyr iawn. Os yw ffactorau gweithdrefnol a thechnegol yn ymddangos i chwarae rhan fawr yn natblygiad ST acíwt ac is-acíwt, mae'n ymddangos bod mecanwaith digwyddiadau thrombotig oedi yn fwy cymhleth. Awgrymwyd y gallai rhai nodweddion cleifion fod yn ffactorau risg ar gyfer ST datblygedig a datblygedig iawn: diabetes mellitus, ACS yn ystod llawdriniaeth gychwynnol, methiant arennol, oedran uwch, ffracsiwn alldaflu is, digwyddiadau cardiaidd niweidiol mawr o fewn 30 diwrnod i'r llawdriniaeth gychwynnol. Ar gyfer BMS a DES, mae newidynnau gweithdrefnol, megis maint pibellau gwaed bach, bifurcations, clefyd polyfasgwlaidd, calcheiddio, occlusion llwyr, stentiau hir, yn ymddangos yn gysylltiedig â'r risg o ST datblygedig.62,63 Mae ymateb annigonol i therapi gwrthblatennau yn ffactor risg mawr ar gyfer thrombosis DES datblygedig 51. Gall yr ymateb hwn fod oherwydd diffyg glynu wrth y claf, tan-ddosio, rhyngweithiadau cyffuriau, cyd-morbidrwydd sy'n effeithio ar ymateb cyffuriau, polymorffismau genetig ar lefel y derbynnydd (yn enwedig ymwrthedd i clopidogrel), ac uwchreoleiddio llwybrau actifadu platennau eraill. Ystyrir neoatherosclerosis mewn-stent yn fecanwaith pwysig. methiant stent hwyr, gan gynnwys ST64 hwyr (adran “Neoatherosglerosis mewn-stent”). Mae'r endotheliwm cyfan yn gwahanu wal y bibell waed sydd wedi'i thromboseiddio a'r strutiau stent o lif y gwaed ac yn secretu sylweddau gwrththrombotig a fasgwlaidd-lediadol. Mae DES yn amlygu wal y bibell waed i gyffuriau gwrth-ymlediadol a llwyfan sy'n echdynnu cyffuriau gydag effeithiau gwahanol ar iachâd a swyddogaeth endothelaidd, gyda risg o thrombosis hwyr.65 Mae astudiaethau patholegol yn awgrymu y gallai polymerau gwydn DES cenhedlaeth gyntaf gyfrannu at lid cronig, dyddodiad ffibrin cronig, iachâd endothelaidd gwael, a risg uwch o thrombosis o ganlyniad.3 Ymddengys bod gorsensitifrwydd hwyr i DES yn fecanwaith arall sy'n arwain at ST. Adroddodd Virmani et al66 ganfyddiadau ôl-ST post-mortem yn dangos ehangu aneurism yn segment y stent gydag adweithiau gorsensitifrwydd lleol sy'n cynnwys lymffocytau T ac eosinoffiliau; gall y canfyddiadau hyn adlewyrchu dylanwad polymerau an-erydadwy.67 Gall camleoli stent fod oherwydd ehangu stent is-optimaidd neu ddigwydd fisoedd ar ôl PCI. Er bod camleoli gweithdrefnol yn ffactor risg ar gyfer ST acíwt ac is-acíwt, gall arwyddocâd clinigol camleoli stent a gafwyd ddibynnu ar ailfodelu rhydwelïol ymosodol neu oedi wrth wella a achosir gan gyffuriau, ond mae ei arwyddocâd clinigol yn ddadleuol.68
Gall effeithiau amddiffynnol DES ail genhedlaeth gynnwys endothelization cyflymach a mwy cyfan, yn ogystal â gwahaniaethau mewn aloi a strwythur stent, trwch strut, priodweddau polymer, a math, dos a chineteg cyffur gwrthymlediadol.
O'i gymharu â CoCr-EES, gall strutiau stent cobalt-cromiwm tenau (81 µm), fflworpolymerau gwrththrombotig, polymer isel, a llwyth cyffuriau gyfrannu at gyfradd is o ST. Mae astudiaethau arbrofol wedi dangos bod thrombosis a dyddodiad platennau stentiau wedi'u gorchuddio â fflworpolymer yn sylweddol is na stentiau metel noeth.69 Mae'n haeddu astudiaeth bellach a oes gan DES ail genhedlaeth eraill briodweddau tebyg.
Mae stentiau coronaidd yn gwella cyfradd llwyddiant llawfeddygol ymyriadau coronaidd o'i gymharu ag angioplasti coronaidd trawsluminal percutaneous (PTCA) traddodiadol, sydd â chymhlethdodau mecanyddol (rhwystr fasgwlaidd, dyraniad, ac ati) a chyfraddau restenosis uchel (hyd at 40%–50% o achosion). Erbyn diwedd y 1990au, perfformiwyd bron i 70% o PCIs gyda mewnblaniad BMS.70
Fodd bynnag, er gwaethaf datblygiadau mewn technoleg, technegau a thriniaethau meddygol, mae'r risg o restenosis ar ôl mewnblaniad BMS tua 20%, gyda >40% mewn is-grwpiau penodol.71 Ar y cyfan, mae astudiaethau clinigol wedi dangos bod restenosis ar ôl mewnblaniad BMS, yn debyg i'r hyn a welwyd gyda PTCA confensiynol, yn cyrraedd uchafbwynt ar ôl 3-6 mis ac yn diflannu ar ôl blwyddyn.72
Mae DES yn lleihau nifer yr achosion o ISR ymhellach,73 er ​​bod y gostyngiad hwn yn dibynnu ar yr angiograffeg a'r lleoliad clinigol. Mae'r haen polymer ar y DES yn rhyddhau asiantau gwrthlidiol a gwrth-ymlediadol, yn atal ffurfio neointima, ac yn gohirio'r broses atgyweirio fasgwlaidd am fisoedd i flynyddoedd.74 Gwelwyd twf neointimal parhaus yn ystod dilyniant hirdymor ar ôl mewnblannu DES, ffenomen a elwir yn "dal i fyny hwyr", mewn astudiaethau clinigol a histolegol.75
Mae anaf fasgwlaidd yn ystod PCI yn cynhyrchu proses gymhleth o lid ac atgyweirio mewn cyfnod cymharol fyr (wythnosau i fisoedd), gan arwain at endothelization a gorchudd neointimal. Yn ôl arsylwadau histopatholegol, roedd yr hyperplasia neointimal (BMS a DES) ar ôl mewnblannu stent yn cynnwys celloedd cyhyrau llyfn ymledol mewn matrics allgellog cyfoethog o proteoglycan yn bennaf.70
Felly, mae hyperplasia neointimal yn cynrychioli proses atgyweirio sy'n cynnwys ffactorau ceulo a llidiol yn ogystal â chelloedd sy'n ysgogi amlhau celloedd cyhyrau llyfn a ffurfio matrics allgellog. Yn syth ar ôl PCI, mae platennau a ffibrin yn dyddodi ar wal y bibell ac yn recriwtio leukocytes trwy gyfres o foleciwlau adlyniad celloedd. Mae leukocytes rholio yn glynu wrth blatennau glynu trwy'r rhyngweithio rhwng integrin leukocyte Mac-1 (CD11b/CD18) a glycoprotein platennau Ibα 53 neu ffibrinogen wedi'i rwymo i glycoprotein platennau IIb/IIIa.76,77
Yn ôl data sy'n dod i'r amlwg, mae celloedd rhagflaenol sy'n deillio o fêr esgyrn yn rhan o ymatebion fasgwlaidd a phrosesau atgyweirio. Mae symud celloedd rhagflaenol cyhyrau llyfn mêr esgyrn (SMPC) yn hyrwyddo adfywiad endothelaidd a neofasgwlareiddio ôl-enedigol. Ymddengys bod celloedd rhagflaenol cyhyrau llyfn mêr esgyrn (SMPC) yn mudo i safle anaf fasgwlaidd, gan arwain at amlhau neointimal.78 Yn flaenorol, ystyriwyd bod celloedd CD34-positif yn boblogaeth sefydlog o EPCs; mae astudiaethau pellach wedi dangos bod antigen arwyneb CD34 mewn gwirionedd yn adnabod celloedd bonyn mêr esgyrn heb eu gwahaniaethu gyda'r gallu i wahaniaethu i EPCs ac SMPCs. Mae trawswahaniaethu celloedd CD34-positif i'r llinach EPC neu SMPC yn dibynnu ar yr amgylchedd lleol; mae cyflyrau isgemig yn ysgogi gwahaniaethu tuag at y ffenoteip EPC i hyrwyddo ail-endotheleiddio, tra bod cyflyrau llidiol yn ysgogi gwahaniaethu tuag at y ffenoteip SMPC i hyrwyddo amlhau neointimal.79
Mae diabetes yn cynyddu'r risg o ISR 30%–50% ar ôl mewnblaniad BMS,80 ac roedd yr achosion uwch o restenosis mewn cleifion diabetig o'i gymharu â chleifion nad ydynt yn ddiabetig hefyd yn parhau yn oes y DES. Mae'n debyg bod y mecanweithiau sy'n sail i'r arsylwi hwn yn amlffactoraidd, gan gynnwys ffactorau systemig (e.e., amrywioldeb mewn ymateb llidiol) ac anatomegol (e.e., pibellau gwaed â diamedr llai, briwiau hirach, clefyd gwasgaredig, ac ati) sy'n cynyddu'n annibynnol Risg ISR.70
Roedd diamedr pibellau gwaed a hyd y briw yn effeithio'n annibynnol ar nifer yr achosion o ISR, gyda briwiau diamedr llai/hirach yn cynyddu cyfraddau restenosis yn sylweddol o'i gymharu â briwiau diamedr mwy/byrrach.71
Dangosodd llwyfannau stent y genhedlaeth gyntaf strutiau stent mwy trwchus a chyfraddau ISR uwch o'i gymharu â llwyfannau stent yr ail genhedlaeth gyda strutiau teneuach.
Yn ogystal, roedd nifer yr achosion o restenosis yn gysylltiedig â hyd y stent, gyda hyd stentiau >35 mm bron ddwywaith mor hir â'r rhai <20 mm. Roedd diamedr lumen lleiaf terfynol y stent hefyd yn chwarae rhan bwysig: rhagfynegodd diamedr lumen lleiaf terfynol llai risg sylweddol uwch o restenosis.81,82
Yn draddodiadol, ystyrir bod hyperplasia intimal yn dilyn mewnblannu BMS yn sefydlog, gyda uchafbwynt cynnar rhwng 6 mis ac 1 flwyddyn, ac yna cyfnod tawel hwyr. Adroddwyd yn flaenorol am uchafbwynt cynnar twf intimal, ac yna atchweliad intimal gydag ehangu lumen sawl blwyddyn ar ôl mewnblannu stent;71 awgrymwyd aeddfedu celloedd cyhyrau llyfn a newidiadau yn y matrics allgellog fel mecanweithiau posibl ar gyfer atchweliad neointimal hwyr .83 Fodd bynnag, mae astudiaethau gyda dilyniant hirdymor hirach wedi dangos ymateb triphlyg ar ôl gosod BMS, gydag restenosis cynnar, atchweliad canolradd, a restenosis lumen hwyr.84
Yn oes y DES, dangoswyd twf neointimal hwyr i ddechrau yn dilyn mewnblannu SES neu PES mewn modelau anifeiliaid.85 Mae sawl astudiaeth IVUS wedi dangos gwanhad cynnar mewn twf intimal ac yna dal i fyny'n hwyr dros amser ar ôl mewnblannu SES neu PES, o bosibl oherwydd proses llidiol barhaus.86
Er gwaethaf y "sefydlogrwydd" a briodolir yn draddodiadol i ISR, mae tua thraean o gleifion BMS ISR yn datblygu ACS.4
Mae tystiolaeth gynyddol bod llid cronig a/neu annigonolrwydd endothelaidd yn achosi neoatherosglerosis datblygedig o fewn BMS a DES (DES cenhedlaeth gyntaf yn bennaf), a all fod yn fecanwaith pwysig ar gyfer ISR datblygedig neu ST datblygedig. Adroddodd Inoue et al. 87 ganfyddiadau histolegol o samplau awtopsi yn dilyn mewnblannu stentiau coronaidd Palmaz-Schatz, gan awgrymu y gallai llid peri-stent gyflymu newidiadau atherosglerotig diog newydd o fewn y stent. Mae astudiaethau eraill10 wedi dangos bod meinwe restenotig o fewn y BMS, dros 5 mlynedd, yn cynnwys atherosglerosis sy'n dod i'r amlwg o'r newydd, gyda neu heb lid peri-stent; Mae samplau o achosion ACS yn dangos placiau nodweddiadol agored i niwed mewn rhydwelïau coronaidd brodorol Morffoleg histolegol y bloc gyda macroffagau ewynog a chrisialau colesterol.Yn ogystal, wrth gymharu BMS a DES, nodwyd gwahaniaeth sylweddol yn yr amser i ddatblygu atherosglerosis newydd.11,12 Dechreuodd y newidiadau atherosglerotig cynharaf mewn ymdreiddiad macroffag ewynog 4 mis ar ôl mewnblannu SES, tra bod yr un newidiadau mewn briwiau BMS wedi digwydd 2 flynedd yn ddiweddarach ac yn parhau i fod yn ganfyddiad prin tan 4 blynedd.Ar ben hynny, mae stentio DES ar gyfer briwiau ansefydlog fel ffibroatherosglerosis cap tenau (TCFA) neu rwygiad intimal yn cymryd amser byrrach i ddatblygu o'i gymharu â BMS.Felly, mae'n ymddangos bod neoatherosglerosis yn fwy cyffredin ac yn digwydd yn gynharach mewn DES cenhedlaeth gyntaf nag mewn BMS, o bosibl oherwydd pathogenesis gwahanol.
Mae effaith DES ail genhedlaeth neu DES ar ddatblygiad yn parhau i fod i'w hastudio; er bod rhai arsylwadau presennol o DESs ail genhedlaeth88 yn awgrymu llai o lid, mae nifer yr achosion o neoatherosglerosis yn debyg i nifer y genhedlaeth gyntaf, ond mae angen ymchwil pellach o hyd.