Javascript er i øjeblikket deaktiveret i din browser. Nogle funktioner på denne hjemmeside vil ikke fungere, hvis JavaScript er deaktiveret.
Registrer dig med dine specifikke oplysninger og det specifikke lægemiddel af interesse, så matcher vi de oplysninger, du giver, med artikler i vores omfattende database og sender dig straks en PDF-kopi via e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologisk Afdeling, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardiologisk Afdeling, Det Katolske Universitet i det Hellige Hjerte i Rom, Italien Resumé: Lægemiddelbelagte stents (DES) minimerer begrænsningerne ved brug af bare metal stents (BMS) efter perkutan koronar intervention. Men selvom introduktionen af ​​anden generations DES ser ud til at have reduceret dette fænomen sammenlignet med første generations DES, er der fortsat betydelig bekymring om mulige sene komplikationer ved stentimplantation, såsom stenttrombose (ST) og stentresektion, stenose (SSI). ST er en potentielt katastrofal hændelse, der er blevet reduceret kraftigt ved optimeret stentimplantation, nye stentdesigns og dobbelt antitrombocytbehandling. Den nøjagtige mekanisme, der forklarer dens forekomst, er under undersøgelse, og faktisk er flere faktorer ansvarlige. ISR ved BMS blev tidligere betragtet som en steady state med en tidlig top af intimal hyperplasi (efter 6 måneder) efterfulgt af en regressionsperiode på mere end 1 år. I modsætning hertil har både kliniske og histologiske studier af DES vist tegn på vedvarende neointimal vækst over en lang opfølgningsperiode, et fænomen kendt som "late catch-up"-fænomenet. Forestillingen om, at ISR er en relativt godartet klinisk tilstand, er for nylig blevet afkræftet af tegn på, at patienter med ISR kan udvikle akutte koronarsyndromer. Intrakoronar billeddannelse er en invasiv teknik til at identificere stenterede aterosklerotiske plaques og tegn på karheling efter stent og bruges ofte til at fuldføre diagnostisk koronarangiografi og udføre interventionelle procedurer. Intrakoronar optisk kohærenstomografi betragtes i øjeblikket som den mest avancerede billeddannelsesmodalitet. Det giver, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre opløsning (mindst >10 gange), hvilket muliggør detaljeret karakterisering af den overfladiske struktur af karvæggen. Det giver, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre opløsning (mindst >10 gange), hvilket muliggør detaljeret karakterisering af den overfladiske struktur af karvæggen. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 perioder), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Det giver, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, en bedre opløsning (mindst >10 gange), hvilket muliggør en detaljeret karakterisering af karvæggens overfladestruktur.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Sammenlignet med intravaskulær ultralyd giver den en bedre opløsning (mindst 10 gange), hvilket muliggør en detaljeret karakterisering af karvæggens overfladestruktur.In vivo-billeddiagnostiske undersøgelser, der er i overensstemmelse med histologiske fund, tyder på, at kronisk inflammation og/eller endotel dysfunktion kan inducere fremskreden neoaterosklerose ved HMS og DES. Neoaterosklerose er således blevet en hovedmistænkt i patogenesen af ​​sen stentsvigt. Nøgleord: koronarstent, stenttrombose, restenose, neoaterosklerose.
Stentbaseret perkutan koronarintervention (PCI) er den mest anvendte procedure til behandling af symptomatisk koronararteriesygdom, og teknikken udvikler sig fortsat.1 Selvom lægemiddeleluerende stents (DES) minimerer begrænsningerne ved ubelagte stents (UES), kan sene komplikationer såsom trombose i stenten (ST) og restenose i stenten (ISR) forekomme ved stentimplantation, og der er fortsat alvorlige bekymringer.2-5
Hvis ST er en potentielt katastrofal begivenhed, er accepten af, at ISR er en relativt godartet sygdom, for nylig blevet udfordret af evidens for akut koronarsyndrom (ACS) hos patienter med ISR.
I dag betragtes intrakoronar optisk kohærenstomografi (OCT)6-9 som en avanceret billeddannelsesmodalitet, der tilbyder bedre opløsning end intravaskulær ultralyd (IVUS). In vivo-billeddannelsesundersøgelser10-12, der er i overensstemmelse med histologiske fund, viser en "ny" vaskulær responsmekanisme efter stentimplantation med de novo "neoaterosklerose" inden for BMS og DES.
I 1964 beskrev Charles Theodore Dotter og Melvin P. Judkins den første angioplastik. I 1978 udførte Andreas Grunzig den første ballonangioplastik (den gamle konventionelle ballonangioplastik); det var en revolutionerende behandling, men den havde også ulemperne i form af akut karlukning og restenose.13 Dette førte til opdagelsen af ​​koronarstents: Puel og Sigwart installerede den første koronarstent i 1986, hvilket gav en stent til at forhindre akut karlukning og sen systolisk retraktion.14 Selvom disse første stents forhindrede pludselig lukning af karret, forårsagede de alvorlig endotelskade og inflammation. For nylig har to skelsættende studier, det belgisk-hollandske stentstudie15 og stent restenosestudiet16, argumenteret for sikkerheden ved dobbelt antiplatelet therapy (DAPT) stenting og/eller passende implementeringsmetoder.17,18 Efter disse forsøg steg antallet af udførte PCI'er betydeligt.
Problemet med iatrogen in-stent neointima hyperplasi efter BMS-placering blev imidlertid hurtigt identificeret, hvilket resulterede i ISR ​​i 20-30% af de behandlede læsioner. DES19 blev introduceret i 2001 for at minimere behovet for restenose og reoperation. DES har øget kardiologers tillid ved at muliggøre behandling af et stigende antal komplekse læsioner, der tidligere blev betragtet som behandlingsbare med koronararterie bypass-transplantation. I 2005 var 80-90% af alle PCI'er ledsaget af DES.
Alt har sine ulemper, og siden 2005 er bekymringerne omkring sikkerheden ved "første generation" af DES steget, og nye generationer af stents som 20,21 er blevet udviklet og introduceret. 22 Siden da er bestræbelserne på at forbedre stents ydeevne vokset hurtigt, og spændende nye teknologier er fortsat blevet opdaget og hurtigt bragt på markedet.
BMS er et fint trådnetrør. Efter første erfaring med vægmontering, Gianturco-Roubin-montering og Palmaz-Schatz-montering, er mange forskellige BMS nu tilgængelige.
Der findes tre forskellige designs: serpentin, rørformet net og slidset rør. Spiraldesigns består af metaltråde eller -strimler, der danner en rund spoleform; i rørformede netdesigns danner tråden, der rulles sammen til et net, et rør; slidsede designs består af metalrør, der er laserskåret. Disse anordninger varierer i sammensætning (rustfrit stål, nichrom, koboltkrom), design (forskellige afstandsstykkeformer og -bredder, diametre og længder, radial styrke, radiopacitet) og leveringssystemer (selvekspanderende eller ballonekspanderende).
Som regel består det nye BMS af en kobolt-kromlegering, hvilket resulterer i tyndere støddæmpere, forbedret køreevne og bevaret mekanisk styrke.
De består af en metalstentplatform (normalt rustfrit stål) og er belagt med en polymer, der frigiver antiproliferative og/eller antiinflammatoriske terapeutiske midler.
Sirolimus (også kendt som rapamycin) blev oprindeligt udviklet som et svampedræbende middel. Dets virkningsmekanisme er forbundet med at blokere cellecyklusprogression ved at blokere overgangen fra G1-fase til S-fase og hæmme dannelsen af ​​neointima. I 2001 viste den "første menneskelige" oplevelse med SES lovende resultater, hvilket førte til udviklingen af ​​Cypher-stenten. 23 Store forsøg har vist dets effektivitet i forebyggelsen af ​​IR. 24
Paclitaxel blev oprindeligt godkendt til behandling af kræft i æggestokkene, men dets potente cytostatiske egenskaber – lægemidlet stabiliserer mikrotubuli under mitose, forårsager cellecyklusarrest og hæmmer dannelsen af ​​neointima – gør det til et stof til Taxus Express PES. TAXUS V- og VI-forsøgene demonstrerede den langsigtede effekt af PES ved kompleks koronar hjertesygdom med høj risiko.25,26 Den efterfølgende TAXUS Liberté havde en platform i rustfrit stål for nem levering.
Stærke beviser fra to systematiske anmeldelser og metaanalyser tyder på, at SES har en fordel i forhold til PES på grund af lavere rater af IVR og revaskularisering af målkar (TVA), samt en tendens til en stigning i akut myokardieinfarkt (AMI) i PES-kohorten. 27.28
Anden generations enheder har reduceret skafttykkelse, forbedret fleksibilitet/afgivelsesevne, forbedrede polymerbiokompatibilitets-/lægemiddelclearance-profiler og overlegen reendotelialiseringskinetik. I nuværende praksis er disse de mest avancerede DES-designs og større koronarstents, der er implanteret på verdensplan.
Taxus Elements tager dette et skridt videre med en unik polymer designet til maksimal tidlig frigivelse og et nyt platin-krom spacer-system, der giver tyndere spacere og øget radiopacitet. PERSEUS 29-studiet bemærkede lignende resultater mellem Element og Taxus Express i op til 12 måneder. Der er dog ikke nok forsøg, der sammenligner takselementer med andre anden generations DES'er.
Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) er baseret på en stærkere kobolt-krom stentplatform med højere fleksibilitet og en mindre stentstøtte. Zotarolimus er en sirolimus-analog med lignende immunsuppressive effekter, men med øget lipofilicitet for at forbedre lokaliseringen i karvæggen. ZES bruger en ny phosphorylcholin-polymerbelægning designet til at maksimere biokompatibilitet og minimere inflammation. De fleste lægemidler udvaskes i den indledende fase af skaden, efterfulgt af arteriel reparation. Efter det første ENDEAVOR-forsøg sammenlignede det efterfølgende ENDEAVOR III-forsøg ZES med SES, som viste højere sent lumentab og HR, men færre alvorlige uønskede kardiovaskulære hændelser (MACE'er) end SES. 30 ENDEAVOR IV-undersøgelsen, der sammenlignede ZES med PES, fandt igen en højere forekomst af SIS, men en lavere forekomst af MI, formodentlig på grund af den meget almindelige ST i ZES-gruppen. 31 PROTECT-undersøgelsen kunne dog ikke påvise en forskel i ST-frekvens mellem Endeavor- og Cypher-stenterne. 32
Endeavor Resolute er en forbedret version af Endeavor-stenten med en ny trelagspolymer. Den nyere Resolute Integrity (undertiden omtalt som tredjegenerations DES) er baseret på en ny platform med højere leveringskapacitet (Integrity BMS-platformen) og en ny, mere biokompatibel trelagspolymer, der kan undertrykke den indledende inflammatoriske respons og eluere mere af lægemidlet i løbet af de næste 60 dage. Et forsøg, der sammenlignede Resolute med Xience V (everolimus-eluerende stent [EES]), viste, at Resolute-systemet var lige effektivt med hensyn til dødelighed og mållæsionssvigt. 33.34
Everolimus, et sirolimus-derivat, er også en cellecyklushæmmer, der anvendes i udviklingen af ​​EES Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform). SPIRIT 35-37-forsøget viste forbedrede resultater og reduceret MACE med Xience V sammenlignet med PES, mens EXCELLENT-forsøget viste, at EES var lige så god som SES til at undertrykke sent tab efter 9 måneder og kliniske hændelser efter 12 måneder. 38 Endelig har Xience-stenten vist sig at være bedre end BMS i forbindelse med myokardieinfarkt (MI) med ST-elevation. 39
EPC'er er en delmængde af cirkulerende celler, der er involveret i vaskulær homeostase og endotelreparation. Øget EPC på stedet for vaskulær skade vil fremme tidlig reendotelisering, hvilket potentielt reducerer risikoen for ST. EPC Biologys første forsøg med stentdesign er Genous-stenten, belagt med anti-CD34-antistoffer, der er i stand til at binde cirkulerende EPC'er via sine hæmatopoietiske markører for at forbedre reendotelisering. Mens de indledende undersøgelser har været opmuntrende, peger nyere beviser på høje TVR-rater. 40
I betragtning af de potentielt skadelige virkninger af polymerinduceret forsinket heling, der er forbundet med ST-risiko, tilbyder bioresorberbare polymerer fordelene ved DES ved at undgå langvarige bekymringer om polymerpersistens. Til dato er forskellige bioresorberbare systemer blevet godkendt (f.eks. Nobori og Biomatrix, biolimus-eluerende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen, der understøtter deres langsigtede resultater, er begrænset. 41
Bioabsorberbare materialer har den teoretiske fordel, at de i første omgang yder mekanisk støtte, når der tages højde for elastisk rekyl, og reducerer de langsigtede risici forbundet med eksisterende metalstivere. Nye teknologier har ført til udviklingen af ​​mælkesyrepolymerer (poly-l-mælkesyre [PLLA]), men mange stentsystemer er under udvikling, selvom det stadig er en udfordring at finde den ideelle balance mellem lægemiddeleluering og nedbrydningskinetik. ABSORB-studiet demonstrerede sikkerheden og effekten af ​​everolimus-coatede PLLA-stenter. 43 Revisionen af ​​anden generation af Absorb-stenten var bedre end den foregående med en god 2-årig opfølgning. 44 Det nuværende ABSORB II-studie, det første randomiserede forsøg, der sammenligner Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, bør give yderligere data, og de første tilgængelige resultater er lovende. 45 Imidlertid skal de ideelle forhold, den optimale implantationsteknik og sikkerhedsprofilen ved koronararteriesygdom afklares.
Trombose i både BMS og DES har negative kliniske udfald. I et register over patienter implanteret med DES,47 resulterede 24% af ST-tilfældene i død, 60% i ikke-fatalt myokardieinfarkt og 7% i ustabil angina. PCI for akut ST er normalt suboptimal, med recidiv i 12% af tilfældene.48
Forlænget ST har potentielt negative kliniske udfald. I BASKET-LATE-studiet var forekomsten af ​​hjertedødelighed og ikke-fatalt myokardieinfarkt højere i DES-gruppen end i SMP-gruppen (henholdsvis 4,9 % og 1,3 %) 6-18 måneder efter stentplacering.20 En metaanalyse af ni studier, hvor 5261 patienter blev randomiseret til SES, PES eller BMS, viste, at efter 4 års opfølgning øgede SES (0,6 % versus 0 %, p = 0,025) og PES (0,7 %) forekomsten af ​​meget sen ST sammenlignet med BMS med 0,2 %, p = 0,028. 49 I modsætning hertil blev der i en metaanalyse, der inkluderede 5108 patienter, 21 rapporteret en relativ stigning på 60 % i dødelighed eller myokardieinfarkt med SES sammenlignet med BMS (p = 0,03), mens PES var forbundet med en ikke-signifikant stigning på 15 % (se – op til 9 måneder til 3 år).
Talrige registre, randomiserede forsøg og metaanalyser har undersøgt den relative risiko for ST efter BMS- og DES-implantation og har rapporteret modstridende resultater. I et register med 6906 patienter behandlet med BMS eller DES var der ingen forskelle i kliniske resultater eller ST-rater ved 1 års opfølgning. 48 I et andet register med 8146 patienter blev risikoen for vedvarende ST-overskud fundet til at være 0,6 % pr. år sammenlignet med BMS. 49 En metaanalyse af studier, der sammenlignede SES eller PES med SMP'er, viste en øget risiko for dødelighed og myokardieinfarkt med førstegenerations DES sammenlignet med SMP'er, 21 og en anden metaanalyse af 4545 patienter randomiseret til SES eller ST mellem PES og BMS ved 4 års opfølgning. 50 Andre studier fra den virkelige verden har vist en øget risiko for progressiv ST og myokardieinfarkt hos patienter behandlet med førstegenerations DES efter seponering af DAPT. 51
I betragtning af modstridende data fastslog flere samlede analyser og metaanalyser tilsammen, at DES og førstegenerations SGM ikke adskilte sig signifikant i risiko for død eller hjerteinfarkt, men SES og PES havde en øget risiko for meget almindelig ST sammenlignet med SGM. For at gennemgå den tilgængelige evidens udpegede den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) et ekspertpanel53, der udsendte en erklæring, der anerkendte, at førstegenerations DES er effektiv som angivet, og at risikoen for meget fremskredne stadier ST er lille, men ikke stor. En signifikant stigning. Som følge heraf anbefaler FDA og foreningen at forlænge DAPT-perioden til 1 år, selvom der er kun lidt evidens til støtte for denne påstand.
Som tidligere nævnt er anden generations DES blevet udviklet med forbedrede designfunktioner. CoCr-EES har gennemgået den mest omfattende kliniske forskning. I en metaanalyse af Baber et al.54 af 17.101 patienter reducerede CoCr-EES signifikant definitiv/sandsynlig ST og MI sammenlignet med PES, SES og ZES efter 21 måneder. Endelig viste Palmerini et al. i en metaanalyse af 16.775 patienter, at CoCr-EES har en signifikant lavere tidlig, sen, 1- og 2-årig defineret ST sammenlignet med andre poolede DES.55 Praktiske studier har vist en reduktion i risikoen for ST med CoCr-EES sammenlignet med første generations DES.56
Re-ZES blev sammenlignet med CoCr-EES i RESOLUTE-AC- og TWENTE-studierne.33,57 Der var ingen signifikant forskel i dødelighed, myokardieinfarkt eller defineret ST-segment mellem de to stents.
I en netværksmetaanalyse af 50.844 patienter, inklusive 49 RCT'er,58 var CoCr-EES associeret med en signifikant lavere forekomst af defineret ST end BMS, et fund der ikke ses med andre DES; faldet var ikke kun "signifikant tidligt" og efter 30 dage (58). odds ratio [OR] 0,21, 95% konfidensinterval [CI] 0,11-0,42) og efter 1 år (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) og 2 år (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). Sammenlignet med PES, SES og ZES var CoCr-EES associeret med en lavere ST-rate efter 1 år.
Tidlig ST er forbundet med forskellige faktorer. Underliggende plakmorfologi og trombebyrde synes at påvirke resultatet efter PCI;59 dybere strutpenetration ved nekrotisk kerne (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med resterende kantdissektioner eller signifikant kantstenose, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion af den implanterede stent kan øge risikoen for ST.60 Terapeutisk behandling med trombocythæmmende lægemidler påvirker ikke væsentligt forekomsten af ​​tidlig ST: i et randomiseret forsøg, der sammenlignede BMS'er med DES'er, var forekomsten af ​​akut og subakut ST under DAPT ens (<1%).61 Så tidlig ST synes primært at være relateret til underliggende behandlede læsioner og til proceduremæssige faktorer. Underliggende plakmorfologi og trombebyrde synes at påvirke resultatet efter PCI;59 dybere strutpenetration ved nekrotisk kerne (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med resterende kantdissektioner eller signifikant kantstenose, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion af den implanterede stent kan øge risikoen for ST.60 Terapeutisk behandling med trombocythæmmende lægemidler påvirker ikke væsentligt forekomsten af ​​tidlig ST: i et randomiseret forsøg, der sammenlignede BMS'er med DES'er, var forekomsten af ​​akut og subakut ST under DAPT ens (<1%).61 Så tidlig ST synes primært at være relateret til underliggende behandlede læsioner og til proceduremæssige faktorer. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВВолекя 59 болекя распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией og неполным расшш имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратаных существенного влияния på частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS og DES, частого STого ST. время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежа основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Underliggende plakmorfologi og trombose synes at påvirke resultatet efter PCI;59 dybere strutpenetration på grund af nekrotisk kerneprolaps (NC), lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med resterende marginale delaminationer eller signifikant marginal stenose, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion af en implanteret stent kan øge risikoen for ST.60 Terapeutisk behandling med trombocythæmmende lægemidler påvirker ikke signifikant forekomsten af ​​tidlig ST: i et randomiseret forsøg, der sammenlignede BMS og DES, var forekomsten af ​​akut og subakut ST under DAPT den samme (<1%).61 Således synes tidlig ST primært at være relateret til underliggende behandlede læsioner og proceduremæssige faktorer.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的缎缇） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 僠核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 羼 具 具 具或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桽徱帍 方桽 帍 扩张早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） ,61Den underliggende plakmorfologi og trombose synes at påvirke resultaterne efter PCI; 59 Dybere strutpenetration på grund af nekrotisk kerneprolaps (NC), mediale rupturer i stentlængde, sekundær dissektion med resterende marginer eller signifikant marginforsnævring. Optimal stenting, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion. 60 Trombocythæmmende behandling har ingen signifikant effekt på tidlig ST-incidens: forekomsten af ​​akut og subakut ST under DAPT i et randomiseret forsøg, der sammenligner BMS og DES. er primært relateret til underliggende terapeutiske læsioner og kirurgiske faktorer.
I dag er fokus på sen/meget sen ST. Mens proceduremæssige og tekniske faktorer synes at spille en væsentlig rolle i udviklingen af ​​akut og subakut ST, synes mekanismen bag forsinkede trombotiske hændelser at være mere kompleks. Det er blevet foreslået, at visse patientkarakteristika kan være risikofaktorer for progressiv og meget avanceret ST: diabetes mellitus, ACS på tidspunktet for den første operation, nyresvigt, fremskreden alder, reduceret uddrivningsfraktion, større uønskede hjertehændelser inden for 30 dage efter den første operation. For BMS og DES synes proceduremæssige variabler såsom lille karstørrelse, bifurkationer, multivaskulær sygdom, forkalkning, fuldstændig okklusion og lange stents at være forbundet med risikoen for progressiv ST. 62,63 Dårlig respons på trombocythæmmende behandling er en væsentlig risikofaktor for progressiv DES-trombose 51. Denne respons kan skyldes patientens manglende compliance, underdosering, lægemiddelinteraktioner, komorbiditeter, der påvirker lægemiddelresponset, genetisk polymorfi på receptorniveau (især clopidogrelresistens) og aktivering af andre veje til trombocytaktivering. Stent-neoaterosklerose betragtes som en vigtig mekanisme for sen stentsvigt, herunder sen ST64 (afsnit "Stent-neoaterosklerose"). Det intakte endotel adskiller den tromboserede karvæg og stentposterne fra blodbanen og udskiller antitrombotiske og vasodilatoriske stoffer. DES udsætter karvæggen for antiproliferative lægemidler og en platform til frigivelse af lægemidler med varierende virkninger på heling og endotelfunktion med risiko for sen trombose. 65 Patologiske undersøgelser har vist, at stærke førstegenerations DES-polymerer kan bidrage til kronisk inflammation, kronisk fibrinaflejring, dårlig endotelheling og dermed øget risiko for trombose. 3 Sen overfølsomhed over for DES synes at være en anden mekanisme, der fører til ST. Virmani et al. [66] rapporterede obduktionsfund efter ST, der viste aneurismeekspansion i stentsegmentet med lokale overfølsomhedsreaktioner bestående af T-lymfocytter og eosinofiler; disse fund kan afspejle indflydelsen af ​​​​uforgængelige polymerer. 67 Stentmisfit kan skyldes suboptimal stentekspansion eller forekomme flere måneder efter PCI. Selvom proceduremæssig malapposition er en risikofaktor for akut og subakut ST, kan den kliniske betydning af erhvervet stentmalapposition afhænge af aggressiv arteriel remodellering eller lægemiddelinduceret forsinket heling, men dens kliniske relevans er kontroversiel. 68
De beskyttende virkninger af anden generations DES kan omfatte hurtigere og mere intakt endotelisering, samt forskelle i stentlegering og -struktur, struttykkelse, polymeregenskaber og antiproliferativ lægemiddeltype, dosis og kinetik.
Sammenlignet med CoCr-EES kan tynde (81 µm) kobolt-krom stent-scaffolds, antitrombotiske fluorpolymerer, lavt polymerindhold og lægemiddelbelastning bidrage til lavere ST-rater. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at trombose og blodpladeaflejring er signifikant lavere i fluorpolymer-coatede stents end i ubecoatede stents. 69 Hvorvidt andre anden generations DES'er har lignende egenskaber fortjener yderligere undersøgelse.
Koronarstenter forbedrer den kirurgiske succes af koronarinterventioner sammenlignet med traditionel perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA), som har mekaniske komplikationer (vaskulær okklusion, dissektion osv.) og en høj forekomst af restenose (op til 40-50 % af tilfældene). Ved udgangen af ​​1990'erne blev næsten 70 % af PCI'er udført med BGM-implantation. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTrods fremskridt inden for teknologi, teknikker og behandlinger er risikoen for restenose efter BMS-implantation dog cirka 20 %, med rater på over 40 % i visse undergrupper. 71 Generelt har kliniske studier vist, at restenose efter BMS-implantation, svarende til den, der ses ved konventionel PTCA, topper efter 3-6 måneder og forsvinder efter 1 år. 72
DES reducerer yderligere ISR-rater,73 selvom denne reduktion er angiografisk og klinisk afhængig. DES-polymerbelægningen frigiver antiinflammatoriske og antiproliferative midler, hæmmer dannelsen af ​​neointima og forsinker vaskulær reparation med måneder eller år.74 I kliniske og histologiske studier er der observeret vedvarende neointima-vækst over en lang opfølgningsperiode efter DES-implantation, et fænomen kendt som "sen catch-up" 75.
Vaskulær skade under PCI inducerer en kompleks proces med inflammation og reparation over en relativt kort periode (uger til måneder), hvilket resulterer i endotelisering og neointimal dækning. Ifølge histopatologiske observationer bestod neointimal hyperplasi (HMS og DES) efter stentimplantation hovedsageligt af proliferative glatte muskelceller i en proteoglykanrig ekstracellulær matrix. 70
Neointimal hyperplasi er således en reparationsproces, der involverer koagulations- og inflammationsfaktorer, såvel som celler, der inducerer proliferation af glatte muskelceller og dannelse af ekstracellulær matrix. Umiddelbart efter PCI aflejres blodplader og fibrin på karvæggen og tiltrækker leukocytter gennem en række celleadhæsionsmolekyler. Rullende leukocytter binder sig til vedhæftede blodplader gennem en interaktion mellem leukocytintegrinet Mac-1 (CD11b/CD18) og blodpladeglykoprotein Ibα 53 eller fibrinogen associeret med blodpladeglykoprotein IIb/IIIa. 76,77
Ifølge nye data er knoglemarvsprogenitorceller involveret i vaskulære reaktioner og reparationsprocesser. Mobilisering af EPC fra knoglemarv til perifert blod fremmer endotelregenerering og postnatal neovaskularisering. Det ser ud til, at glatmuskelprogenitorceller i knoglemarven (SMPC'er) migrerer til stedet for vaskulær skade, hvilket resulterer i neointimal proliferation. 78 Tidligere blev CD34-positive celler betragtet som en fast population af EPC'er, men yderligere undersøgelser har vist, at CD34-overfladeantigenet faktisk genkender udifferentierede knoglemarvsstamceller med evnen til at differentiere til EPC'er og PBMC'er. Transdifferentiering af CD34-positive celler til en EPC- eller SMPC-afstamning er afhængig af det lokale miljø; iskæmiske tilstande inducerer differentiering mod EPC-fænotypen, hvilket fremmer reendotelialisering, mens inflammatoriske tilstande inducerer differentiering mod SMPC-fænotypen, hvilket fremmer neointimal proliferation. 79
Diabetes øger risikoen for ISR med 30-50% efter BMS-implantation, og den højere forekomst af restenose hos diabetiske patienter sammenlignet med ikke-diabetiske patienter fortsatte også i DES-æraen. Mekanismerne bag denne observation er sandsynligvis multifaktorielle, herunder systemiske (f.eks. variation i den inflammatoriske respons) og anatomiske (f.eks. mindre kar, længere læsioner, diffus sygdom osv.), som uafhængigt øger risikoen for ISR. 70
Kardiameter og læsionslængde påvirkede uafhængigt ISR-rater, hvor læsioner med mindre diameter/længere øgede restenose-rater signifikant sammenlignet med læsioner med større diameter/kortere. 71
Første generations stentplatforme viste tykkere stentstivere og højere ISR'er sammenlignet med anden generations stentplatforme med tyndere stivere.
Derudover er forekomsten af ​​restenose forbundet med stentlængden og er næsten fordoblet for stentlængder >35 mm sammenlignet med dem <20 mm. Derudover er forekomsten af ​​restenose forbundet med stentlængden og næsten fordobles for stentlængder >35 mm sammenlignet med dem <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 mm i 2. måned мм. Derudover er restenoseraten relateret til stentlængden og fordobles næsten med stentlængde >35 mm sammenlignet med stentlængde <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤 是<20此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Optimal værdi, der er beregnet til at være mere end 2000 mio. Derudover afhang hyppigheden af ​​restenose af stentens længde: stentens længde >35 mm er næsten dobbelt så lang som stentens længde <20 mm.Stentens endelige minimumlumendiameter spillede også en vigtig rolle: en mindre endelig minimumlumendiameter forudsagde en signifikant øget risiko for restenose. 81,82
Traditionelt betragtes intimal hyperplasi efter BMS-implantation som stabil, med en tidlig top mellem 6 måneder og 1 år efterfulgt af en sen hvileperiode. En tidlig top af intimal vækst efterfulgt af intimal regression med lumenforstørrelse flere år efter stentimplantation er tidligere blevet rapporteret; modning af glatte muskelceller og ændringer i den ekstracellulære matrix er blevet foreslået som mulige mekanismer for sen neointima-regression.83 Imidlertid har længerevarende opfølgningsstudier vist en trefasisk respons efter BMS-placering med tidlig restenose, intermediær regression og sen luminal restenose.84
I DES-æraen blev sen neointimal vækst oprindeligt påvist efter SES- eller PES-implantation i dyremodeller.85 Adskillige IVUS-studier har vist tidlig dæmpning af intimal vækst efterfulgt af sen indhentning over tid efter SES- eller RPE-implantation, muligvis på grund af en igangværende inflammatorisk proces.86
Trods den "stabilitet", der traditionelt tilskrives ISR, udvikler omkring en tredjedel af patienter med BMS ISR ACS.
Der er stigende beviser for, at kronisk inflammation og/eller endotelinsufficiens inducerer progressiv neoaterosklerose i HCM og DES (primært førstegenerations DES), hvilket kan være en vigtig mekanisme for udviklingen af ​​progressiv IR eller progressiv ST. Inoue et al. [87] rapporterede histologiske obduktionsfund efter implantation af Palmaz-Schatz koronarstents, hvilket tyder på, at inflammation omkring stenten kan udløse nye indolente aterosklerotiske forandringer i stenten. Andre undersøgelser10 har vist, at restenosevæv inden for 5-årig CGM består af nyligt opstået aterosklerose med eller uden peritoneal inflammation; prøver fra ACS-tilfælde viser typiske sårbare plaques i native koronararterier. Histologisk blokmorfologi med skummende makrofager og kolesterolkrystaller. Derudover blev der ved sammenligning af BMS og DES observeret en signifikant forskel i tid til udvikling af ny aterosklerose. 11,12 De tidligste aterosklerotiske ændringer i skummakrofaginfiltration begyndte 4 måneder efter SES-implantation, mens de samme ændringer i CGM-læsioner forekom efter 2 år og forblev et sjældent fund i op til 4 år. Derudover har DES-stenting til ustabile læsioner såsom tynd tegmental fibroaterosklerose (TCFA) eller intimal ruptur en kortere udviklingstid sammenlignet med BMS. Neoaterosklerose synes således at være mere almindelig og forekomme tidligere i førstegenerations DES end i BMS, muligvis på grund af en anden patogenese.
Virkningen af ​​anden generations DES eller DES på udviklingen er stadig undersøgt; selvom nogle eksisterende observationer af anden generations DES88 tyder på mindre inflammation, er forekomsten af ​​neoaterosklerose ens sammenlignet med første generation, men yderligere undersøgelser er stadig nødvendige.