JavaScript er i øjeblikket deaktiveret i din browser.Nogle funktioner på denne hjemmeside virker ikke, hvis JavaScript er deaktiveret.
Registrer dig med dine specifikke oplysninger og det specifikke lægemiddel af interesse, og vi vil matche de oplysninger, du giver, med artikler i vores omfattende database og sende dig en PDF-kopi med det samme.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italien Resumé : minated metal stents-grænser (Bare metal stents) ) efter perkutan koronar intervention.Men mens introduktionen af ​​andengenerations DES ser ud til at have reduceret dette fænomen sammenlignet med førstegenerations DES, er der stadig betydelige bekymringer om mulige sene komplikationer af stentimplantation såsom stenttrombose (ST) og stentresektion, stenose (SSI).ST er en potentielt katastrofal hændelse, der er blevet stærkt reduceret af optimeret stentimplantation, nye stentdesigns og dobbelt antiblodpladebehandling.Den nøjagtige mekanisme, der forklarer dens forekomst, er under undersøgelse, og faktisk er flere faktorer ansvarlige.ISR i BMS blev tidligere betragtet som en steady state med en tidlig top af intimal hyperplasi (ved 6 måneder) efterfulgt af en regressionsperiode på mere end 1 år.I modsætning hertil har både kliniske og histologiske undersøgelser af DES påvist tegn på vedvarende neointimal vækst over en lang opfølgningsperiode, et fænomen kendt som fænomenet "late catch-up".Forestillingen om, at ISR er en relativt godartet klinisk tilstand, er for nylig blevet tilbagevist af beviser for, at patienter med ISR kan udvikle akutte koronare syndromer.Intrakoronar billeddannelse er en invasiv teknik til at identificere stented aterosklerotiske plaques og tegn på karheling efter stenting og bruges ofte til at fuldføre diagnostisk koronar angiografi og udføre interventionelle procedurer.Intrakoronar optisk kohærenstomografi betragtes i øjeblikket som den mest avancerede billeddannelsesmodalitet. det giver, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre opløsning (mindst >10 gange), hvilket muliggør detaljeret karakterisering af karvæggens overfladiske struktur. det giver, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre opløsning (mindst >10 gange), hvilket muliggør detaljeret karakterisering af karvæggens overfladiske struktur. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 perioder), арактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. det giver, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, en bedre opløsning (mindst >10 gange), som tillader en detaljeret karakterisering af karvæggens overfladestruktur.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 至少>构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 至少> 10） ， 允许 详细 征血 管壁 的 表面 结构 结构Sammenlignet med intravaskulær ultralyd giver det en bedre opløsning (mindst 10 gange), hvilket tillader en detaljeret karakterisering af karvæggens overfladestruktur.In vivo billeddannelsesundersøgelser i overensstemmelse med histologiske fund tyder på, at kronisk inflammation og/eller endothelial dysfunktion kan inducere fremskreden neoatherosklerose i HMS og DES.Således er neoatherosclerosis blevet en hovedmistænkt i patogenesen af ​​sen stentsvigt.Nøgleord: koronar stent, stent trombose, restenose, neoatherosclerosis.
Stentet perkutan koronar intervention (PCI) er den mest udbredte procedure til behandling af symptomatisk koronararteriesygdom, og teknikken fortsætter med at udvikle sig.1 Selvom lægemiddeleluerende stents (DES) minimerer begrænsningerne af ucoatede stents (UES), kan sene komplikationer såsom stenttrombose (ST) og stentrestenose (ISR) forekomme med stentimplantation, og der er stadig alvorlige bekymringer.2-5
Hvis ST er en potentielt katastrofal hændelse, er accepten af, at ISR er en relativt godartet sygdom, for nylig blevet udfordret af beviser for akut koronarsyndrom (ACS) hos patienter med ISR.fire
I dag betragtes intrakoronar optisk kohærenstomografi (OCT)6-9 som en state-of-the-art billedbehandlingsmodalitet, der tilbyder bedre opløsning end intravaskulær ultralyd (IVUS).In vivo billeddannelsesundersøgelser10-12 i overensstemmelse med histologiske fund viser en "ny" vaskulær responsmekanisme efter stentimplantation med de novo "neoaterosklerose" inden for BMS og DES.
I 1964 beskrev Charles Theodore Dotter og Melvin P. Judkins den første angioplastik.I 1978 udførte Andreas Grunzig den første ballonangioplastik (den gamle konventionelle ballonangioplastik);det var en revolutionerende behandling, men den havde også ulemperne ved akut vaskulær lukning og restenose.13 Dette førte til opdagelsen af ​​koronarstents: Puel og Sigwart installerede den første koronarstent i 1986, hvilket gav en stent til at forhindre akut karlukning og sen systolisk retraktion.14 Selvom disse indledende stents forhindrede pludselig lukning af karret, forårsagede de alvorlig endotelskade og betændelse.For nylig har to skelsættende undersøgelser, den belgisk-hollandske stentundersøgelse 15 og stentrestenoseundersøgelsen 16, slået til lyd for sikkerheden ved dobbelt antiplatelet-terapi (DAPT) stenting og/eller passende implementeringsmetoder.17,18 Efter disse forsøg steg antallet af udførte PCI'er betydeligt.
Imidlertid blev problemet med iatrogen neointima-hyperplasi i stent efter BMS-placering hurtigt identificeret, hvilket resulterede i ISR ​​i 20-30% af de behandlede læsioner.DES19 blev introduceret i 2001 for at minimere behovet for restenose og reoperation.DES har øget kardiologernes tillid ved at tillade behandling af et stigende antal komplekse læsioner, som tidligere blev anset for at kunne behandles med koronar bypass-transplantation.I 2005 var 80-90% af alle PCI'er ledsaget af DES.
Alt har sine ulemper, og siden 2005 er bekymringerne for sikkerheden af ​​"første generation" DES steget, ny generation af stents som 20,21 er blevet udviklet og introduceret.22 Siden da er indsatsen for at forbedre stents ydeevne vokset hurtigt, og spændende nye teknologier er fortsat blevet opdaget og hurtigt bragt på markedet.
BMS er et fint trådnet rør.Efter første erfaring med vægbeslag, Gianturco-Roubin beslag og Palmaz-Schatz beslag, er mange forskellige BMS nu tilgængelige.
Tre forskellige designs er tilgængelige: serpentin, rørformet mesh og slidset rør.Spoledesign består af metaltråde eller -strimler, der danner en rund spoleform;i rørformede mesh-designs danner tråd rullet sammen til et net et rør;slidsede designs består af metalrør, der er laserskåret.Disse enheder varierer i sammensætning (rustfrit stål, nichrom, koboltkrom), design (forskellige afstandsstykkers former og bredder, diametre og længder, radial styrke, radiopacitet) og leveringssystemer (selv-ekspanderende eller ballon-ekspanderbare).
Som regel består det nye BMS af en kobolt-chrom-legering, hvilket resulterer i tyndere stivere, forbedret køreegenskaber og bevaret mekanisk styrke.
De består af en metalstentplatform (normalt rustfrit stål) og er belagt med en polymer, der frigiver anti-proliferative og/eller anti-inflammatoriske terapeutiske midler.
Sirolimus (også kendt som rapamycin) blev oprindeligt udviklet som et svampedræbende middel.Dets virkningsmekanisme er forbundet med at blokere cellecyklusprogression ved at blokere overgangen fra G1-fase til S-fase og hæmme neointima-dannelse.I 2001 viste den "første menneskelige" erfaring med SES lovende resultater, hvilket førte til udviklingen af ​​Cypher-stenten.23 Store forsøg har vist, at de er effektive til at forhindre IR.24
Paclitaxel blev oprindeligt godkendt til behandling af kræft i æggestokkene, men dets potente cytostatiske egenskaber - lægemidlet stabiliserer mikrotubuli under mitose, forårsager cellecyklusstop og hæmmer neointimal dannelse - gør det til en forbindelse til Taxus Express PES.TAXUS V- og VI-forsøgene demonstrerede den langsigtede effektivitet af PES ved højrisikokompleks koronar hjertesygdom.25,26 Den efterfølgende TAXUS Liberté indeholdt en platform i rustfrit stål for nem levering.
Stærk evidens fra to systematiske reviews og metaanalyser tyder på, at SES har en fordel i forhold til PES på grund af lavere rater af IVR og målkarrevaskularisering (TVA), samt en tendens til en stigning i akut myokardieinfarkt (AMI) i PES-kohorten.27.28
Anden generations enheder har reduceret skafttykkelse, forbedret fleksibilitet/leverbarhed, forbedret polymer biokompatibilitet/lægemiddelclearance profiler og overlegen reendotelialiseringskinetik.I den nuværende praksis er disse de mest avancerede DES-designs og større koronare stents implanteret på verdensplan.
Taxus Elements tager dette et skridt videre med en unik polymer designet til maksimal tidlig frigivelse og et nyt platin-chrom spacer-system, der giver tyndere spacere og øget radiopacitet.PERSEUS 29-undersøgelsen bemærkede lignende resultater mellem Element og Taxus Express i op til 12 måneder.Der er dog ikke nok forsøg, der sammenligner taks-elementer med andre anden generations DES'er.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) er baseret på en stærkere kobolt-krom stentplatform med højere fleksibilitet og en mindre stentstiver.Zotarolimus er en sirolimus-analog med lignende immunsuppressive virkninger, men med øget lipofilicitet for at forbedre lokaliseringen i karvæggen.ZES bruger en ny phosphorylcholin polymer coating designet til at maksimere biokompatibilitet og minimere inflammation.De fleste lægemidler vaskes ud i den indledende fase af skaden, efterfulgt af arteriel reparation.Efter det første ENDEAVOUR-forsøg sammenlignede det efterfølgende ENDEAVOUR III-forsøg ZES med SES, som viste højere sene lumentab og HR, men færre alvorlige kardiovaskulære bivirkninger (MACE'er) end SES.30 ENDEAVOUR IV-studiet, der sammenlignede ZES med PES, fandt igen en højere forekomst af SIS, men en lavere forekomst af MI, formentlig på grund af den meget almindelige ST i ZES-gruppen.31 PROTECT-undersøgelsen kunne dog ikke påvise en forskel i ST-frekvens mellem Endeavour- og Cypher-stents.32
Endeavour Resolute er en forbedret version af Endeavour stenten med en ny tre-lags polymer.Den nyere Resolute Integrity (nogle gange omtalt som tredje generation DES) er baseret på en ny platform med højere leveringsevner (Integrity BMS platformen) og en ny, mere biokompatibel tre-lags polymer, der kan undertrykke den indledende inflammatoriske respons og eluere mere af lægemidlet i løbet af de næste 60 dage.Et forsøg, der sammenlignede Resolute med Xience V (everolimus eluerende stent [EES]) viste, at Resolute-systemet var lige så effektivt med hensyn til dødelighed og mållæsionssvigt.33,34
Everolimus, et sirolimus-derivat, er også en cellecyklushæmmer, der bruges i udviklingen af ​​EES Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform).SPIRIT 35-37-studiet viste forbedrede resultater og reduceret MACE med Xience V sammenlignet med PES, mens EXCELLENT-studiet viste, at EES var lige så god som SES til at undertrykke sent tab efter 9 måneder og kliniske hændelser efter 12 måneder.38 Endelig har Xience-stenten vist sig at være overlegen i forhold til BMS i forbindelse med ST elevation myokardieinfarkt (MI).39
EPC'er er en undergruppe af cirkulerende celler involveret i vaskulær homeostase og endotelreparation.Øget EPC på stedet for vaskulær skade vil fremme tidlig re-endotelisering, hvilket potentielt reducerer risikoen for ST.EPC Biologys første indtog i stentdesign er Genous-stenten, belagt med anti-CD34-antistoffer, der er i stand til at binde cirkulerende EPC'er via dets hæmatopoietiske markører for at forbedre re-endotelialisering.Mens indledende undersøgelser har været opmuntrende, peger nylige beviser på høje TVR-rater.40
I betragtning af de potentielt skadelige virkninger af polymer-induceret forsinket heling, der er forbundet med ST-risiko, tilbyder bioresorberbare polymerer fordelene ved DES ved at undgå langvarige bekymringer om polymerpersistens.Til dato er forskellige bioresorberbare systemer blevet godkendt (f.eks. Nobori og Biomatrix, biolimus eluerende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen, der understøtter deres langsigtede resultater, er begrænset.41
Bioabsorberbare materialer har den teoretiske fordel, at de giver mekanisk støtte i starten, når der tages hensyn til elastisk rekyl og reducerer de langsigtede risici forbundet med eksisterende metalstivere.Nye teknologier har ført til udviklingen af ​​mælkesyrepolymerer (poly-l-mælkesyre [PLLA]), men mange stentsystemer er under udvikling, selvom det stadig er en udfordring at finde den ideelle balance mellem lægemiddeleluering og nedbrydningskinetik.ABSORB-studiet viste sikkerheden og effektiviteten af ​​everolimus-coatede PLLA-stents.43 Revisionen af ​​anden generation af Absorb stent var bedre end den forrige med en god 2-års opfølgning.44 Det nuværende ABSORB II-studie, det første randomiserede forsøg, der sammenligner Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, skulle give yderligere data, og de første tilgængelige resultater er lovende.45 De ideelle forhold, optimal implantationsteknik og sikkerhedsprofil ved koronararteriesygdom skal dog afklares.
Trombose i både BMS og DES har ugunstige kliniske resultater.I et register over patienter implanteret med DES47 resulterede 24 % af ST-tilfældene i død, 60 % i ikke-dødelig MI og 7 % i ustabil angina.PCI for presserende ST er normalt suboptimal, med recidiv i 12 % af tilfældene.48
Udvidet ST har potentielt negative kliniske resultater.I BASKET-LATE-studiet, 6-18 måneder efter stentplacering, var rater af hjertedødelighed og ikke-dødelig MI højere i DES-gruppen end i SMP-gruppen (henholdsvis 4,9 % og 1,3 %).20 En meta-analyse af ni studier, hvor 5261 patienter blev randomiseret til SES, PES eller BMS, viste, at efter 4 års opfølgning øgede SES (0,6 % versus 0 %, p = 0,025) og PES (0,7 %) forekomsten af ​​meget sen ST sammenlignet med BMS med 02,0 %, p = 02,0 %.49 I modsætning hertil blev der i en metaanalyse omfattende 5108 patienter 21 rapporteret en 60 % relativ stigning i dødelighed eller MI med SES sammenlignet med BMS (p = 0,03), mens PES var forbundet med en ikke-signifikant stigning på 15 % (se – op til 9 måneder til 3 år).
Talrige registre, randomiserede forsøg og metaanalyser har undersøgt den relative risiko for ST efter BMS- og DES-implantation og har rapporteret modstridende resultater.I et register på 6906 patienter behandlet med BMS eller DES var der ingen forskelle i kliniske resultater eller ST-rater ved 1 års opfølgning.48 I et andet register med 8146 patienter blev risikoen for vedvarende ST-overskud fundet at være 0,6 % om året sammenlignet med BMS.49 En meta-analyse af studier, der sammenlignede SES eller PES med SMP'er, viste en øget risiko for dødelighed og MI med førstegenerations DES sammenlignet med SMP'er, 21 og en anden meta-analyse af 4545 patienter randomiseret til SES eller ST mellem PES og BMS efter 4 års opfølgning.50 Andre studier i den virkelige verden har vist en øget risiko for progressiv ST og MI hos patienter behandlet med førstegenerations DES efter seponering af DAPT.51
På baggrund af modstridende data, bestemte flere poolede analyser og metaanalyser samlet, at DES og førstegenerations SGM ikke adskilte sig signifikant i risiko for død eller MI, men SES og PES havde en øget risiko for meget almindelig ST sammenlignet med SGM.For at gennemgå den tilgængelige evidens udnævnte US Food and Drug Administration (FDA) et ekspertpanel53, der udsendte en erklæring, der anerkendte, at førstegenerations DES er effektiv som mærket, og at risikoen for meget fremskredne stadier ST er lille, men ikke stor., Betydelig stigning.Som følge heraf anbefaler FDA og sammenslutningen at forlænge DAPT-perioden til 1 år, selvom der er meget få beviser, der understøtter denne påstand.
Som tidligere nævnt er anden generation DES blevet udviklet med forbedrede designfunktioner.CoCr-EES har gennemgået den mest omfattende kliniske forskning.I en meta-analyse af Baber et al.54 af 17.101 patienter reducerede CoCr-EES signifikant/sandsynlig ST og MI sammenlignet med PES, SES og ZES efter 21 måneder.Endelig viste Palmerini et al i en meta-analyse af 16.775 patienter, at CoCr-EES har en signifikant lavere tidlig, sen, 1- og 2-årig defineret ST sammenlignet med andre poolede DES.55 Real-life undersøgelser har vist en reduktion i risikoen for ST med CoCr-EES sammenlignet med første generations DES.56
Re-ZES blev sammenlignet med CoCr-EES i RESOLUTE-AC og TWENTE undersøgelserne.33,57 Der var ingen signifikant forskel i dødelighed, myokardieinfarkt eller defineret ST-segment mellem de to stenter.
I en netværksmetaanalyse af 50.844 patienter, inklusive 49 RCT'er, var 58 CoCr-EES forbundet med en signifikant lavere forekomst af defineret ST end BMS, et fund, der ikke er set med andre DES;faldet var ikke kun "betydeligt tidligt" og efter 30 dage (58).odds ratio [OR] 0,21, 95 % konfidensinterval [CI] 0,11-0,42) og ved 1 år (OR 0,27, 95 % CI 0,08-0,74) og 2 år (OR 0,35, 95 % CI 0,17-0,69).Sammenlignet med PES, SES og ZES var CoCr-EES forbundet med en lavere ST-rate efter 1 år.
Tidlig ST er forbundet med forskellige faktorer. Underliggende plakmorfologi og trombebelastning ser ud til at påvirke resultatet efter PCI;59 dybere struts penetration af nekrotisk kerne (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med resterende kantdissektioner eller signifikant kantstenose, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion af implanteret antiplate-lægemidler kan øge risikoen for ikke-implanteret steneuplate-regime6. har væsentlig indflydelse på forekomsten af ​​tidlig ST: i et randomiseret forsøg, der sammenlignede BMS'er med DES'er, var frekvensen af ​​akut og subakut ST under DAPT ens (<1%).61 Så tidlig ST ser ud til primært at være relateret til underliggende behandlede læsioner og til proceduremæssige faktorer. Underliggende plakmorfologi og trombebelastning ser ud til at påvirke resultatet efter PCI;59 dybere struts penetration af nekrotisk kerne (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med resterende kantdissektioner eller signifikant kantstenose, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion af implanteret antiplate-lægemidler kan øge risikoen for ikke-implanteret steneuplate-regime6. har væsentlig indflydelse på forekomsten af ​​tidlig ST: i et randomiseret forsøg, der sammenlignede BMS'er med DES'er, var frekvensen af ​​akut og subakut ST under DAPT ens (<1%) .61 Så tidlig ST ser ud til primært at være relateret til underliggende behandlede læsioner og til proceduremæssige faktorer. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВолепра;59 бог рок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стами расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией og неполным расширением имплантировантич ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частаннов: исследовании, сравнивающем BMS og DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 макрами, макраин. му, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями og процедурными факторами. Underliggende plaquemorfologi og trombose ser ud til at påvirke resultatet efter PCI;59 dybere strutpenetration på grund af nekrotisk nucleus (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med resterende marginale delaminationer eller signifikant marginal stenose, ufuldstændig apposition og ufuldstændig udvidelse af STrapneu-lægemidler kan øge risikoen for STrapneu-stentregime6. påvirker ikke forekomsten af ​​tidlig ST signifikant: i et randomiseret forsøg, der sammenlignede BMS og DES, var forekomsten af ​​akut og subakut ST under DAPT den samme (<1%) .61 Tidlig ST ser således ud til primært at være relateret til underliggende behandlede læsioner og proceduremæssige faktorer.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心栄栄栱心栄鄱垔籴怚鄱垂籷导、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的的笡优攅兌完帮攅娶「扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一顎BMS 眨一顎S眪较，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） ,61 因此，早期ST 早期ST 漼乎与罄和丨罄省丨罄省术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； 僠 帿 僠 渿 僠核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具羼狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影物 嚄在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发瑇生 发瑇生似 (<1 %) .61Den underliggende plakmorfologi og trombose ser ud til at påvirke resultaterne efter PCI;59 Dybere strut penetration på grund af nekrotisk nucleus (NC) prolaps, mediale rupturer i stentlængde, sekundær dissektion med resterende marginer eller signifikant marginindsnævring Optimal stenting, ufuldstændig apposition og ufuldstændig ekspansion60 Antitrombocytbehandling har ingen signifikant effekt på tidlig STMS-incidens med subcid incidens ved en B-tilfældig STMS-incidens: og DES.er primært relateret til underliggende terapeutiske læsioner og kirurgiske faktorer.
I dag er der fokus på sent/meget sent ST.Mens proceduremæssige og tekniske faktorer synes at spille en stor rolle i udviklingen af ​​akut og subakut ST, synes mekanismen for forsinkede trombotiske hændelser at være mere kompleks.Det er blevet foreslået, at visse patientkarakteristika kan være risikofaktorer for progressiv og meget fremskreden ST: diabetes mellitus, ACS på tidspunktet for den første operation, nyresvigt, fremskreden alder, reduceret ejektionsfraktion, alvorlige uønskede hjertehændelser inden for 30 dage efter den første operation.For BMS og DES synes procedurevariable såsom lille karstørrelse, bifurkationer, multivaskulær sygdom, forkalkning, fuldstændig okklusion, lange stenter at være forbundet med risikoen for progressiv ST.62,63 Dårlig respons på trombocythæmmende behandling er en væsentlig risikofaktor for progressiv DES-trombose 51 .Dette respons kan skyldes patientens manglende overholdelse, underdosering, lægemiddelinteraktioner, komorbiditeter, der påvirker lægemiddelresponsen, genetisk polymorfi på receptorniveau (især clopidogrelresistens) og aktivering af andre veje til blodpladeaktivering.Stent neoatherosclerosis betragtes som en vigtig mekanisme for sen stentfejl, herunder sen ST64 (afsnit "Stent neoatherosclerosis").Det intakte endotel adskiller den tromboserede karvæg og stentposter fra blodbanen og udskiller antitrombotiske og vasodilaterende stoffer.DES udsætter karvæggen for anti-proliferative lægemidler og en platform til frigivelse af lægemidler, med varierende virkning på heling og endotelfunktion, med risiko for sen trombose.65 Patologiske undersøgelser har vist, at stærke førstegenerations DES-polymerer kan bidrage til kronisk inflammation, kronisk fibrinaflejring, dårlig endotelheling og dermed øget risiko for trombose.3 Sen overfølsomhed over for DES synes at være en anden mekanisme, der fører til ST.Virmani et al.[66] rapporterede postmortem fund efter ST, der viste aneurismeudvidelse i stentsegmentet med lokale overfølsomhedsreaktioner bestående af T-lymfocytter og eosinofiler;disse fund kan afspejle indflydelsen fra uforgængelige polymerer.67 Stentfejltilpasning kan skyldes suboptimal stentudvidelse eller forekomme flere måneder efter PCI.Selvom procedurefejl er en risikofaktor for akut og subakut ST, kan den kliniske betydning af erhvervet stentmalapposition afhænge af aggressiv arteriel ombygning eller lægemiddelinduceret forsinket heling, men dens kliniske relevans er kontroversiel.68
De beskyttende virkninger af anden generations DES kan omfatte hurtigere og mere intakt endotelisering, såvel som forskelle i stentlegering og struktur, stivertykkelse, polymeregenskaber og antiproliferativ lægemiddeltype, dosis og kinetik.
Sammenlignet med CoCr-EES kan tynde (81 µm) kobolt-chrom stentstilladser, antitrombotiske fluorpolymerer, lavt polymerindhold og lægemiddelbelastning bidrage til lavere ST-rater.Eksperimentelle undersøgelser har vist, at trombose og blodpladeaflejring er signifikant lavere i fluorpolymer-coatede stenter end i ucoatede stents.69 Hvorvidt andre andengenerations DES'er har lignende egenskaber, fortjener yderligere undersøgelse.
Koronarstents forbedrer den kirurgiske succes af koronarinterventioner sammenlignet med traditionel perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA), som har mekaniske komplikationer (vaskulær okklusion, dissektion osv.) og en høj frekvens af restenoser (op til 40-50% af tilfældene).I slutningen af ​​1990'erne blev næsten 70% af PCI'er udført med BGM-implantation.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄纮再狭窄纮稺风麩0%Ｚ组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSPå trods af fremskridt inden for teknologi, teknikker og behandlinger er risikoen for restenose efter BMS-implantation dog ca. 20%, med hastigheder på over 40% i visse undergrupper.71 Generelt har kliniske undersøgelser vist, at restenose efter BMS-implantation, svarende til den, der ses med konventionel PTCA, topper ved 3-6 måneder og forsvinder efter 1 år.72
DES reducerer yderligere ISR-rater,73 selvom denne reduktion er angiografisk og klinisk afhængig.DES-polymerbelægningen frigiver anti-inflammatoriske og anti-proliferative midler, hæmmer neointima-dannelsen og forsinker vaskulær reparation med måneder eller år.74 I kliniske og histologiske undersøgelser er vedvarende neointima-vækst blevet observeret over en lang opfølgningsperiode efter DES-implantation, et fænomen kendt som "late catch-up" 75.
Vaskulær skade under PCI inducerer en kompleks proces med inflammation og reparation over en relativt kort periode (uger til måneder), hvilket resulterer i endotelisering og neointimal dækning.Ifølge histopatologiske observationer bestod neointimal hyperplasi (HMS og DES) efter stentimplantation hovedsageligt af proliferative glatte muskelceller i en proteoglycan-rig ekstracellulær matrix.70
Således er neointimal hyperplasi en reparationsproces, der involverer koagulations- og inflammationsfaktorer, såvel som celler, der inducerer glatmuskelcelleproliferation og ekstracellulær matrixdannelse.Umiddelbart efter PCI aflejres blodplader og fibrin på karvæggen og tiltrækker leukocytter gennem en række celleadhæsionsmolekyler.Rullende leukocytter hæfter til vedhæftede blodplader gennem en interaktion mellem leukocytintegrinet Mac-1 (CD11b/CD18) og blodpladeglycoprotein Iba 53 eller fibrinogen forbundet med blodpladeglycoprotein IIb/IIIa.76,77
Ifølge nye data er knoglemarvsprogenitorceller involveret i vaskulære reaktioner og reparationsprocesser.Mobilisering af EPC fra knoglemarv til perifert blod fremmer endotelregenerering og postnatal neovaskularisering.Det ser ud til, at knoglemarvs glatte muskel progenitorceller (SMPC'er) migrerer til stedet for vaskulær skade, hvilket resulterer i neointimal proliferation.78 Tidligere blev CD34-positive celler betragtet som en fast population af EPC'er, yderligere undersøgelser har vist, at CD34-overfladeantigenet faktisk genkender udifferentierede knoglemarvsstamceller med evnen til at differentiere til EPC'er og PBMC'er.Transdifferentiering af CD34-positive celler til en EPC- eller SMPC-linje er afhængig af det lokale miljø;iskæmiske tilstande inducerer differentiering mod EPC-fænotypen, som fremmer reendotelialisering, mens inflammatoriske tilstande inducerer differentiering mod SMPC-fænotypen, som fremmer neointimal proliferation.79
Diabetes øger risikoen for ISR med 30-50% efter BMS-implantation, og den højere forekomst af restenose hos diabetikere sammenlignet med ikke-diabetespatienter fortsatte også i DES-æraen.De mekanismer, der ligger til grund for denne observation, er sandsynligvis multifaktorielle, herunder systemiske (f.eks. variabilitet i det inflammatoriske respons) og anatomiske (f.eks. mindre kar, længere læsioner, diffus sygdom osv.), som uafhængigt øger risikoen for ISR.70
Kardiameter og læsionslængde påvirkede uafhængigt ISR-rater, med mindre diameter/længere læsioner, der signifikant øgede restenosehastigheden sammenlignet med større diameter/kortere læsioner.71
Første generations stentplatforme viste tykkere stentstivere og højere ISR'er sammenlignet med andengenerations stentplatforme med tyndere stivere.
Desuden er forekomsten af ​​restenose forbundet med stentlængden, næsten en fordobling for stentlængder >35 mm sammenlignet med dem <20 mm. Desuden er forekomsten af ​​restenose forbundet med stentlængden, næsten en fordobling for stentlængder >35 mm sammenlignet med dem <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм på 2000-tallet. Derudover er frekvensen af ​​restenose relateret til stentlængden, næsten en fordobling med stentlængde >35 mm sammenlignet med stentlængde <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤 是<20此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Optimal værdi, der er beregnet til at være mere end 2000 mio. Desuden afhang hyppigheden af ​​restenose af stentens længde: stentens længde >35 mm er næsten det dobbelte af stentens længde <20 mm.Den endelige minimumslumendiameter af stenten spillede også en vigtig rolle: en mindre endelig minimumslumendiameter forudsagde en signifikant øget risiko for restenose.81,82
Traditionelt anses intimal hyperplasi efter BMS-implantation for at være stabil, med en tidlig top mellem 6 måneder og 1 år efterfulgt af en sen hvileperiode.En tidlig top af intimal vækst efterfulgt af intimal regression med lumenforstørrelse flere år efter stentimplantation er tidligere blevet rapporteret;modning af glatte muskelceller og ændringer i den ekstracellulære matrix er blevet foreslået som mulige mekanismer for sen neointima-regression.83 Imidlertid har længerevarende opfølgningsundersøgelser vist en trifasisk respons efter BMS-placering med tidlig restenose, mellemliggende regression og sen luminal restenose.84
I DES-æraen blev sen neointimal vækst oprindeligt påvist efter SES- eller PES-implantation i dyremodeller.85 Adskillige IVUS-studier har vist tidlig svækkelse af intimal vækst efterfulgt af sen indhentning over tid efter SES- eller RPE-implantation, muligvis på grund af en igangværende inflammatorisk proces.86
På trods af den "stabilitet", der traditionelt tilskrives ISR, udvikler omkring en tredjedel af patienter med BMS ISR ACS.fire
Der er stigende evidens for, at kronisk inflammation og/eller endotelinsufficiens inducerer progressiv neoatherosclerosis i HCM og DES (hovedsageligt førstegenerations DES), som kan være en vigtig mekanisme for udviklingen af ​​progressiv IR eller progressiv ST.Inoue et al [87] rapporterede histologiske obduktionsfund efter implantation af Palmaz-Schatz koronarstents, hvilket tyder på, at betændelse omkring stenten kan fremkalde nye indolente aterosklerotiske ændringer i stenten.Andre undersøgelser10 har vist, at restenotisk væv inden for 5-års CGM består af nylig opstået åreforkalkning med eller uden peritoneal inflammation;prøver fra ACS-tilfælde viser typiske sårbare plaques i native kranspulsårer Histologisk blokmorfologi med skummende makrofager og kolesterolkrystaller.Derudover blev der ved sammenligning af BMS og DES bemærket en signifikant forskel i tid til udviklingen af ​​ny åreforkalkning.11,12 De tidligste aterosklerotiske ændringer i skumagtig makrofaginfiltration begyndte 4 måneder efter SES-implantation, mens de samme ændringer i CGM-læsioner opstod efter 2 år og forblev et sjældent fund i op til 4 år.Derudover har DES-stenting for ustabile læsioner såsom tynd tegmental fibroatherosclerosis (TCFA) eller intimal ruptur kortere tid til udvikling sammenlignet med BMS.Således ser neoatherosklerose ud til at være mere almindelig og forekomme tidligere i førstegenerations DES end i BMS, muligvis på grund af en anden patogenese.
Indvirkningen af ​​anden generations DES eller DES på udviklingen mangler at blive undersøgt;selvom nogle eksisterende observationer af anden generation DES88 tyder på mindre inflammation, er forekomsten af ​​neoatherosclerosis ens sammenlignet med første generation, men yderligere undersøgelser er stadig nødvendige.