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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Abteilung für Kardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Abteilung für Kardiologie, Katholische Universität des Heiligen Herzens von Rom, Italien Zusammenfassung: Beschichtete Arzneimittelstents (DES) minimieren die Einschränkungen der Verwendung von Bare-Metal-Stents (BMS) nach Perkutan eine koronare Intervention.Obwohl die Einführung des DES der zweiten Generation dieses Phänomen im Vergleich zum DES der ersten Generation offenbar verringert hat, bestehen weiterhin erhebliche Bedenken hinsichtlich möglicher Spätkomplikationen der Stentimplantation wie Stentthrombose (ST) und Stentresektion, Stenose (SSI).ST ist ein potenziell katastrophales Ereignis, das durch optimierte Stentimplantation, neuartige Stentdesigns und duale Thrombozytenaggregationshemmung erheblich reduziert werden konnte.Der genaue Mechanismus, der sein Auftreten erklärt, wird derzeit untersucht, und tatsächlich sind mehrere Faktoren dafür verantwortlich.Bisher galt die ISR bei BMS als Steady State mit einem frühen Höhepunkt der Intimahyperplasie (nach 6 Monaten), gefolgt von einer Regressionsphase von mehr als einem Jahr.Im Gegensatz dazu haben sowohl klinische als auch histologische Studien zu DES Hinweise auf ein anhaltendes neointimales Wachstum über einen langen Nachbeobachtungszeitraum gezeigt, ein Phänomen, das als „Late Catch-up“-Phänomen bekannt ist.Die Annahme, dass es sich bei ISR ​​um eine relativ harmlose klinische Erkrankung handelt, wurde kürzlich durch Hinweise widerlegt, dass Patienten mit ISR akute Koronarsyndrome entwickeln können.Die intrakoronare Bildgebung ist eine invasive Technik zur Identifizierung atherosklerotischer Plaques und Anzeichen einer Gefäßheilung nach einer Stentimplantation und wird häufig zur Durchführung einer diagnostischen Koronarangiographie und zur Durchführung interventioneller Eingriffe eingesetzt.Die intrakoronare optische Kohärenztomographie gilt derzeit als die fortschrittlichste Bildgebungsmethode. Es bietet im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall eine bessere Auflösung (mindestens >10-fach) und ermöglicht die detaillierte Charakterisierung der oberflächlichen Struktur der Gefäßwand. Es bietet im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall eine bessere Auflösung (mindestens >10-fach) und ermöglicht die detaillierte Charakterisierung der oberflächlichen Struktur der Gefäßwand. Dies ist jedoch nicht der Fall, wenn Sie sich für eine kurze Zeitspanne (mehr als 10 Meter, mehr als 10 Punkte) entscheiden, die den Teilnehmern detailliert überprüft werden muss Ihre Struktur ist so groß. Es bietet im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall eine bessere Auflösung (mindestens >10-fach), was eine detaillierte Charakterisierung der Oberflächenstruktur der Gefäßwand ermöglicht.与血管内超声相比, 它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍）, 允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比, 它提供了更好的分辨率（至少> 10）, 允许详细表征血管壁的表面结构.Im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall bietet es eine bessere Auflösung (mindestens 10-fach), was eine detaillierte Charakterisierung der Oberflächenstruktur der Gefäßwand ermöglicht.In-vivo-Bildgebungsstudien, die mit histologischen Befunden übereinstimmen, legen nahe, dass chronische Entzündungen und/oder endotheliale Dysfunktionen bei HMS und DES eine fortgeschrittene Neoatherosklerose auslösen können.Daher ist Neoatherosklerose zu einem Hauptverdächtigen bei der Pathogenese des späten Stentversagens geworden.Schlüsselwörter: Koronarstent, Stentthrombose, Restenose, Neoatherosklerose.
Die perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stents ist das am weitesten verbreitete Verfahren zur Behandlung symptomatischer koronarer Herzkrankheiten und die Technik entwickelt sich ständig weiter.1 Obwohl medikamentenfreisetzende Stents (DES) die Einschränkungen von unbeschichteten Stents (UES) minimieren, können bei der Stentimplantation Spätkomplikationen wie Stentthrombose (ST) und Stentrestenose (ISR) auftreten, und es bestehen weiterhin ernsthafte Bedenken.2-5
Wenn es sich bei ST um ein potenziell katastrophales Ereignis handelt, wurde die Annahme, dass ISR eine relativ harmlose Erkrankung ist, kürzlich durch Hinweise auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) bei Patienten mit ISR in Frage gestellt.vier
Heute gilt die intrakoronare optische Kohärenztomographie (OCT)6-9 als hochmoderne Bildgebungsmethode mit besserer Auflösung als intravaskulärer Ultraschall (IVUS).In-vivo-Bildgebungsstudien10-12, die mit histologischen Befunden übereinstimmen, zeigen einen „neuen“ vaskulären Reaktionsmechanismus nach Stentimplantation mit de novo „Neoatherosklerose“ innerhalb von BMS und DES.
1964 beschrieben Charles Theodore Dotter und Melvin P. Judkins die erste Angioplastie.1978 führte Andreas Grunzig die erste Ballonangioplastie (die alte konventionelle Ballonangioplastie) durch;Es war eine revolutionäre Behandlung, hatte aber auch die Nachteile eines akuten Gefäßverschlusses und einer Restenose.13 Dies führte zur Entdeckung der Koronarstents: Puel und Sigwart installierten 1986 den ersten Koronarstent, der einen akuten Gefäßverschluss und einen späten systolischen Rückzug verhinderte.14 Obwohl diese ersten Stents einen plötzlichen Verschluss des Gefäßes verhinderten, verursachten sie schwere Endothelschäden und Entzündungen.In jüngerer Zeit haben sich zwei wegweisende Studien, die belgisch-niederländische Stent-Studie 15 und die Stent-Restenose-Studie 16, für die Sicherheit des Stents mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) und/oder geeigneter Einsatzmethoden ausgesprochen.17,18 Nach diesen Versuchen stieg die Anzahl der durchgeführten PCIs deutlich an.
Das Problem der iatrogenen In-Stent-Neointima-Hyperplasie nach BMS-Platzierung wurde jedoch schnell erkannt, was bei 20–30 % der behandelten Läsionen zu ISR führte.DES19 wurde 2001 eingeführt, um die Notwendigkeit einer Restenose und einer erneuten Operation zu minimieren.DES hat das Vertrauen der Kardiologen gestärkt, indem es die Behandlung einer zunehmenden Anzahl komplexer Läsionen ermöglicht, die zuvor als behandelbar mit einer Koronararterien-Bypass-Transplantation galten.Im Jahr 2005 waren 80–90 % aller PCIs von DES begleitet.
Alles hat seine Nachteile, und seit 2005 die Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von DES der „ersten Generation“ zugenommen haben, wurden Stents der neuen Generation wie 20,21 entwickelt und eingeführt.22 Seitdem haben die Bemühungen, die Leistung von Stents zu verbessern, rasant zugenommen und es wurden weiterhin spannende neue Technologien entdeckt und schnell auf den Markt gebracht.
BMS ist ein feines Drahtgeflechtrohr.Nach ersten Erfahrungen mit Wandhalterung, Gianturco-Roubin-Halterung und Palmaz-Schatz-Halterung sind mittlerweile viele verschiedene BMS erhältlich.
Es stehen drei verschiedene Designs zur Verfügung: Serpentinen-, Rohrgeflecht- und Schlitzrohrdesign.Spulendesigns bestehen aus Metalldrähten oder -streifen, die eine runde Spulenform bilden;Bei röhrenförmigen Maschenkonstruktionen bildet der zu einem Netz zusammengerollte Draht ein Rohr.Schlitzdesigns bestehen aus lasergeschnittenen Metallrohren.Diese Geräte unterscheiden sich in der Zusammensetzung (Edelstahl, Nichrom, Kobalt-Chrom), im Design (verschiedene Abstandshalterformen und -breiten, Durchmesser und Längen, radiale Festigkeit, Röntgenopazität) und in den Verabreichungssystemen (selbstexpandierend oder ballonexpandierbar).
Das neue BMS besteht in der Regel aus einer Kobalt-Chrom-Legierung, was zu dünneren Streben, verbesserter Fahrleistung und gleichbleibender mechanischer Festigkeit führt.
Sie bestehen aus einer Stentplattform aus Metall (normalerweise Edelstahl) und sind mit einem Polymer beschichtet, das antiproliferative und/oder entzündungshemmende therapeutische Wirkstoffe freisetzt.
Sirolimus (auch bekannt als Rapamycin) wurde ursprünglich als Antimykotikum entwickelt.Sein Wirkungsmechanismus ist mit der Blockierung des Fortschreitens des Zellzyklus verbunden, indem es den Übergang von der G1-Phase zur S-Phase blockiert und die Neointimabildung hemmt.Im Jahr 2001 zeigte die „erste menschliche“ Erfahrung mit SES vielversprechende Ergebnisse, die zur Entwicklung des Cypher-Stents führten.23 Große Studien haben seine Wirksamkeit bei der Prävention von IR nachgewiesen.24
Paclitaxel war ursprünglich für die Behandlung von Eierstockkrebs zugelassen, aber seine starken zytostatischen Eigenschaften – das Medikament stabilisiert Mikrotubuli während der Mitose, verursacht einen Stillstand des Zellzyklus und hemmt die Neointimalbildung – machen es zu einer Verbindung für Taxus Express PES.Die TAXUS V- und VI-Studien zeigten die langfristige Wirksamkeit von PES bei komplexen koronaren Herzerkrankungen mit hohem Risiko.25,26 Der nachfolgende TAXUS Liberté verfügte über eine Plattform aus Edelstahl, um die Lieferung zu erleichtern.
Starke Belege aus zwei systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen deuten darauf hin, dass SES gegenüber PES einen Vorteil hat, da die IVR- und Zielgefäßrevaskularisierungsrate (TVA) geringer ist und in der PES-Kohorte ein Trend zu einem Anstieg des akuten Myokardinfarkts (AMI) besteht.27.28
Geräte der zweiten Generation verfügen über eine geringere Schaftdicke, eine verbesserte Flexibilität/Einführbarkeit, verbesserte Polymer-Biokompatibilität/Arzneimittel-Clearance-Profile und eine überlegene Reendothelialisierungskinetik.In der aktuellen Praxis handelt es sich dabei um die fortschrittlichsten DES-Designs und die wichtigsten Koronarstents, die weltweit implantiert werden.
Taxus Elements geht mit einem einzigartigen Polymer, das für eine maximale frühe Freisetzung entwickelt wurde, und einem neuen Platin-Chrom-Abstandhaltersystem, das dünnere Abstandhalter und eine erhöhte Röntgenopazität bietet, noch einen Schritt weiter.In der PERSEUS-29-Studie wurden für einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten ähnliche Ergebnisse zwischen Element und Taxus Express festgestellt.Es gibt jedoch nicht genügend Versuche, Eibenelemente mit anderen DESs der zweiten Generation zu vergleichen.
Der Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) basiert auf einer stärkeren Kobalt-Chrom-Stentplattform mit höherer Flexibilität und einer kleineren Stentstrebe.Zotarolimus ist ein Sirolimus-Analogon mit ähnlicher immunsuppressiver Wirkung, jedoch mit erhöhter Lipophilie zur Verbesserung der Lokalisierung in der Gefäßwand.ZES verwendet eine neue Phosphorylcholin-Polymerbeschichtung, die die Biokompatibilität maximiert und Entzündungen minimiert.Die meisten Medikamente werden in der Anfangsphase der Verletzung ausgewaschen, gefolgt von der Arterienreparatur.Nach der ersten ENDEAVOR-Studie wurde in der darauffolgenden ENDEAVOR III-Studie ZES mit SES verglichen, das einen höheren späten Lumenverlust und eine höhere HR, aber weniger schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACEs) als SES zeigte.30 Die ENDEAVOR IV-Studie zum Vergleich von ZES mit PES ergab erneut eine höhere Inzidenz von SIS, aber eine geringere Inzidenz von MI, vermutlich aufgrund der sehr häufigen ST in der ZES-Gruppe.31 Die PROTECT-Studie konnte jedoch keinen Unterschied in der ST-Frequenz zwischen den Endeavor- und Cypher-Stents nachweisen.32
Der Endeavour Resolute ist eine verbesserte Version des Endeavour-Stents mit einem neuen dreischichtigen Polymer.Das neuere Resolute Integrity (manchmal auch als DES der dritten Generation bezeichnet) basiert auf einer neuen Plattform mit höheren Abgabefähigkeiten (der Integrity BMS-Plattform) und einem neuen, biokompatibleren dreischichtigen Polymer, das die anfängliche Entzündungsreaktion unterdrücken und in den nächsten 60 Tagen mehr Medikament freisetzen kann.Eine Studie, in der Resolute mit Xience V (Everolimus-freisetzender Stent [EES]) verglichen wurde, zeigte, dass das Resolute-System hinsichtlich Mortalität und Zielläsionsversagen gleichermaßen wirksam war.33,34
Everolimus, ein Sirolimus-Derivat, ist auch ein Zellzyklushemmer, der bei der Entwicklung von EES Xience (Multi-Link Vision BMS-Plattform)/Promus (Platinum Chromium-Plattform) verwendet wird.Die SPIRIT 35-37-Studie zeigte verbesserte Ergebnisse und reduzierte MACE mit Xience V im Vergleich zu PES, während die EXCELLENT-Studie zeigte, dass EES bei der Unterdrückung von Spätverlusten nach 9 Monaten und klinischen Ereignissen nach 12 Monaten genauso gut war wie SES.38 Schließlich hat sich gezeigt, dass der Xience-Stent dem BMS bei der Behandlung eines ST-Hebungs-Myokardinfarkts (MI) überlegen ist.39
EPCs sind eine Untergruppe zirkulierender Zellen, die an der Gefäßhomöostase und der Endothelreparatur beteiligt sind.Ein erhöhter EPC an der Stelle der Gefäßverletzung fördert eine frühe Reendothelialisierung und verringert möglicherweise das ST-Risiko.Der erste Vorstoß von EPC Biology in das Stentdesign ist der Genous-Stent, der mit Anti-CD34-Antikörpern beschichtet ist und in der Lage ist, zirkulierende EPCs über seine hämatopoetischen Marker zu binden, um die Reendothelialisierung zu fördern.Während erste Studien ermutigend waren, deuten neuere Erkenntnisse auf hohe TVR-Raten hin.40
Angesichts der potenziell schädlichen Auswirkungen einer polymerinduzierten verzögerten Heilung, die mit dem ST-Risiko verbunden sind, bieten bioresorbierbare Polymere die Vorteile von DES, indem sie seit langem bestehende Bedenken hinsichtlich der Polymerpersistenz vermeiden.Bisher wurden verschiedene bioresorbierbare Systeme zugelassen (z. B. Nobori und Biomatrix, Biolimus-freisetzender Stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), aber die Literatur, die ihre Langzeitergebnisse stützt, ist begrenzt.41
Bioresorbierbare Materialien haben den theoretischen Vorteil, dass sie zunächst mechanische Unterstützung bieten, wenn der elastische Rückstoß berücksichtigt wird, und die langfristigen Risiken verringern, die mit vorhandenen Metallstreben verbunden sind.Neue Technologien haben zur Entwicklung von Milchsäurepolymeren (Poly-L-Milchsäure [PLLA]) geführt, aber viele Stentsysteme befinden sich in der Entwicklung, obwohl es weiterhin eine Herausforderung bleibt, das ideale Gleichgewicht zwischen Arzneimittelfreisetzung und Abbaukinetik zu finden.Die ABSORB-Studie zeigte die Sicherheit und Wirksamkeit von Everolimus-beschichteten PLLA-Stents.43 Die Überarbeitung des Absorb-Stents der zweiten Generation war mit einer guten Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren besser als die vorherige.44 Die aktuelle ABSORB II-Studie, die erste randomisierte Studie zum Vergleich des Absorb-Stents mit dem Xience Prime-Stent, sollte zusätzliche Daten liefern, und die ersten verfügbaren Ergebnisse sind vielversprechend.45 Allerdings müssen die idealen Bedingungen, die optimale Implantationstechnik und das Sicherheitsprofil bei koronarer Herzkrankheit geklärt werden.
Thrombosen sowohl bei BMS als auch bei DES haben ungünstige klinische Folgen.In einem Register von Patienten, denen DES implantiert wurde,47 führten 24 % der ST-Fälle zum Tod, 60 % zu einem nicht tödlichen Myokardinfarkt und 7 % zu instabiler Angina pectoris.Die PCI bei dringender ST ist in der Regel nicht optimal und kommt in 12 % der Fälle zu einem Rezidiv.48
Eine verlängerte ST hat potenziell negative klinische Folgen.In der BASKET-LATE-Studie waren 6–18 Monate nach der Stentplatzierung die Raten kardialer Mortalität und nicht tödlicher MI in der DES-Gruppe höher als in der SMP-Gruppe (4,9 % bzw. 1,3 %).20 Eine Metaanalyse von neun Studien, in denen 5261 Patienten randomisiert SES, PES oder BMS zugeteilt wurden, zeigte, dass SES (0,6 % gegenüber 0 %, p = 0,025) und PES (0,7 %) nach 4-jähriger Nachbeobachtung die Inzidenz sehr später ST im Vergleich zu BMS um 0,2 %, p = 0,028, erhöhte.49 Im Gegensatz dazu wurde in einer Metaanalyse mit 5108 Patienten 21 ein relativer Anstieg der Mortalität oder MI um 60 % bei SES im Vergleich zu BMS berichtet (p = 0,03), während PES mit einem nicht signifikanten Anstieg von 15 % verbunden war (siehe – bis zu 9 Monate bis 3 Jahre).
Zahlreiche Register, randomisierte Studien und Metaanalysen haben das relative Risiko einer ST nach BMS- und DES-Implantation untersucht und widersprüchliche Ergebnisse gemeldet.In einem Register von 6906 Patienten, die mit BMS oder DES behandelt wurden, gab es nach einem Jahr Nachbeobachtung keine Unterschiede in den klinischen Ergebnissen oder ST-Raten.48 In einem anderen Register mit 8146 Patienten wurde festgestellt, dass das Risiko eines anhaltenden ST-Überschusses im Vergleich zu BMS 0,6 % pro Jahr beträgt.49 Eine Metaanalyse von Studien, in denen SES oder PES mit SMPs verglichen wurden, zeigte ein erhöhtes Mortalitäts- und MI-Risiko bei DES der ersten Generation im Vergleich zu SMPs, 21 und eine weitere Metaanalyse von 4545 Patienten, die randomisiert SES oder ST zwischen PES und BMS zugeteilt wurden, nach 4 Jahren Nachbeobachtung.50 Andere reale Studien haben ein erhöhtes Risiko für progressive ST und MI bei Patienten gezeigt, die nach Absetzen der DAPT mit DES der ersten Generation behandelt wurden.51
Aufgrund widersprüchlicher Daten ergaben mehrere gepoolte Analysen und Metaanalysen gemeinsam, dass DES und SGM der ersten Generation sich hinsichtlich des Sterbe- oder MI-Risikos nicht signifikant unterschieden, SES und PES jedoch im Vergleich zu SGM ein erhöhtes Risiko für sehr häufige ST aufwiesen.Um die verfügbaren Beweise zu prüfen, hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) ein Expertengremium53 eingesetzt, das in einer Stellungnahme anerkennt, dass DES der ersten Generation wie angegeben wirksam ist und dass das Risiko für ST in sehr fortgeschrittenen Stadien gering, aber nicht groß ist., Deutliche Steigerung.Daher empfehlen die FDA und der Verband, den DAPT-Zeitraum auf ein Jahr zu verlängern, obwohl es kaum Beweise gibt, die diese Behauptung stützen.
Wie bereits erwähnt, wurden DES der zweiten Generation mit verbesserten Designmerkmalen entwickelt.CoCr-EES wurde der umfangreichsten klinischen Forschung unterzogen.In einer Metaanalyse von Baber et al.54 mit 17.101 Patienten reduzierte CoCr-EES den definitiven/wahrscheinlichen ST und MI im Vergleich zu PES, SES und ZES nach 21 Monaten signifikant.Schließlich zeigten Palmerini et al. in einer Metaanalyse von 16.775 Patienten, dass CoCr-EES im Vergleich zu anderen gepoolten DES eine signifikant niedrigere frühe, späte, 1- und 2-Jahres-definierte ST aufweist.55 Studien aus der Praxis haben eine Verringerung des ST-Risikos mit CoCr-EES im Vergleich zu DES der ersten Generation gezeigt.56
Re-ZES wurde in den Studien RESOLUTE-AC und TWENTE mit CoCr-EES verglichen.33,57 Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Mortalität, Myokardinfarkt oder definiertes ST-Segment zwischen den beiden Stents.
In einer Netzwerk-Metaanalyse von 50.844 Patienten, darunter 49 RCTs,58 war CoCr-EES mit einer signifikant geringeren Inzidenz definierter ST verbunden als BMS, ein Befund, der bei anderen DES nicht beobachtet wurde;Der Rückgang erfolgte nicht nur „signifikant früh“ und nach 30 Tagen (58).Odds Ratio [OR] 0,21, 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,11–0,42) und nach 1 Jahr (OR 0,27, 95 %-KI 0,08–0,74) und nach 2 Jahren (OR 0,35, 95 %-KI 0,17–0,69).Im Vergleich zu PES, SES und ZES war CoCr-EES mit einer niedrigeren ST-Rate nach einem Jahr verbunden.
Eine frühe ST ist mit verschiedenen Faktoren verbunden. Die zugrunde liegende Plaque-Morphologie und die Thrombuslast scheinen das Ergebnis nach PCI zu beeinflussen;59 tiefere Strebenpenetration durch nekrotischen Kern (NC)-Prolaps, langer medialer Riss innerhalb des Stents, suboptimales Stenting mit verbleibenden Randdissektionen oder erheblicher Randstenose, unvollständige Apposition und unvollständige Expansion des implantierten Stents können das ST-Risiko erhöhen.60 Das Therapieschema mit Thrombozytenaggregationshemmern hat keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz früher ST: in einer randomisierten Studie zum Vergleich von BMS Bei DESs waren die Raten akuter und subakuter ST während der DAPT ähnlich (<1 %).61 Frühe ST scheinen also in erster Linie mit zugrunde liegenden behandelten Läsionen und verfahrensbedingten Faktoren zusammenzuhängen. Die zugrunde liegende Plaque-Morphologie und die Thrombuslast scheinen das Ergebnis nach PCI zu beeinflussen;59 tiefere Strebenpenetration durch nekrotischen Kern (NC)-Prolaps, langer medialer Riss innerhalb des Stents, suboptimales Stenting mit verbleibenden Randdissektionen oder erheblicher Randstenose, unvollständige Apposition und unvollständige Expansion des implantierten Stents können das ST-Risiko erhöhen.60 Das Therapieschema mit Thrombozytenaggregationshemmern hat keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz früher ST: in einer randomisierten Studie zum Vergleich von BMS Bei DESs waren die Raten akuter und subakuter ST während der DAPT ähnlich (<1 %).61 Frühe ST scheinen also in erster Linie mit zugrunde liegenden behandelten Läsionen und verfahrenstechnischen Faktoren zusammenzuhängen. Die Morphologie, die im Laufe der Zeit zu Blähungen und Thrombosen geführt hat, wird nach dem 59. September 2017 am Mittwoch veröffentlicht Nekrotisches Jahr (NC), mittleres mittleres Niveau in den USA, suboptimales Studium mit hochqualifizierten Studenten oder erstklassigen kreativen Studenten, nicht Durch die Verwendung einer modernen Anwendung und einer nepalesischen Behandlung von Implantaten kann das Risiko erhöht werden, dass ST.60 ein therapeutisches Regime zur Behandlung von Antibiotika darstellt, das nicht empfohlen wird Zufällige Ergebnisse für den ST-Zustand: in zufälliger Reihenfolge, zum Erstellen von BMS und DES, zum Auf- und Absetzen von ST in einer Zeitspanne, in der DAPT einen bestimmten Wert hat (<1 %). .61 Dies ist die Antwort, die von ST erstellt wurde, nachdem sie zuvor mit Änderungen im Rahmen aktueller Prozessplanungs- und Prozessfaktoren überprüft worden waren. Die zugrunde liegende Plaque-Morphologie und Thrombose scheinen das Ergebnis nach PCI zu beeinflussen;59 tiefere Penetration der Streben aufgrund eines Prolaps des nekrotischen Kerns (NC), langer medialer Riss innerhalb des Stents, suboptimales Stenting mit verbleibenden Randdelaminationen oder erheblicher Randstenose, unvollständige Apposition und unvollständige Expansion eines implantierten Stents können das ST-Risiko erhöhen.60 Das Therapieschema mit Thrombozytenaggregationshemmern hat keinen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz früher ST: in einer randomisierten Vergleichsstudie BMS und DES war die Inzidenz akuter und subakuter ST während der DAPT gleich (<1 %).61 Somit scheint frühe ST in erster Linie mit zugrunde liegenden behandelten Läsionen und verfahrenstechnischen Faktoren zusammenzuhängen.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中, DAPT期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的: 在 项比较 比较 bms 与 des 的 中, dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生(<1 %) .61Die zugrunde liegende Plaquemorphologie und Thrombose scheinen die Ergebnisse nach PCI zu beeinflussen;59 Tiefere Strebenpenetration aufgrund von nekrotischem Kern (NC)-Prolaps, medialen Brüchen in der Stentlänge, sekundärer Dissektion mit verbleibenden Rändern oder erheblicher Randverengung. Optimales Stenting, unvollständige Apposition und unvollständige Expansion.60 Die Thrombozytenaggregationshemmung hat keinen signifikanten Einfluss auf die frühe ST-Inzidenz: Inzidenz akuter und subakuter ST während DAPT in einer randomisierten Studie zum Vergleich von BMS und DES.hängen in erster Linie mit zugrunde liegenden therapeutischen Läsionen und chirurgischen Faktoren zusammen.
Heute liegt der Schwerpunkt auf der späten/sehr späten ST.Während verfahrenstechnische und technische Faktoren bei der Entstehung einer akuten und subakuten ST eine wichtige Rolle zu spielen scheinen, scheint der Mechanismus verzögerter thrombotischer Ereignisse komplexer zu sein.Es wurde vermutet, dass bestimmte Patientenmerkmale Risikofaktoren für progressive und sehr fortgeschrittene ST sein können: Diabetes mellitus, ACS zum Zeitpunkt der ersten Operation, Nierenversagen, fortgeschrittenes Alter, verringerte Ejektionsfraktion, schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse innerhalb von 30 Tagen nach der ersten Operation.Bei BMS und DES scheinen Verfahrensvariablen wie kleine Gefäßgröße, Bifurkationen, multivaskuläre Erkrankung, Verkalkung, vollständiger Verschluss und lange Stents mit dem Risiko einer progressiven ST verbunden zu sein.62,63 Ein schlechtes Ansprechen auf eine Thrombozytenaggregationshemmung ist ein Hauptrisikofaktor für eine fortschreitende DES-Thrombose 51 .Diese Reaktion kann auf die Nichteinhaltung der Therapie durch den Patienten, eine Unterdosierung, Arzneimittelwechselwirkungen, Komorbiditäten, die die Arzneimittelreaktion beeinflussen, genetischen Polymorphismus auf Rezeptorebene (insbesondere Clopidogrel-Resistenz) und die Aktivierung anderer Wege zur Thrombozytenaktivierung zurückzuführen sein.Stent-Neoatherosklerose gilt als wichtiger Mechanismus für spätes Stentversagen, einschließlich spätem ST64 (Abschnitt „Stent-Neoatherosklerose“).Das intakte Endothel trennt die thrombosierte Gefäßwand und die Stentpfosten vom Blutkreislauf und sondert antithrombotische und gefäßerweiternde Substanzen ab.DES setzt die Gefäßwand antiproliferativen Arzneimitteln und einer Arzneimittelfreisetzungsplattform aus, was unterschiedliche Auswirkungen auf die Heilung und die Endothelfunktion hat und das Risiko einer späten Thrombose birgt.65 Pathologische Studien haben gezeigt, dass starke DES-Polymere der ersten Generation zu chronischen Entzündungen, chronischer Fibrinablagerung, schlechter Endothelheilung und folglich einem erhöhten Thromboserisiko beitragen können.3 Eine späte Überempfindlichkeit gegen DES scheint ein weiterer Mechanismus zu sein, der zu ST führt.Virmani et al.[66] berichteten über postmortale Befunde nach ST, die eine Aneurysma-Ausdehnung im Stentsegment mit lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen bestehend aus T-Lymphozyten und Eosinophilen zeigten;Diese Ergebnisse könnten den Einfluss unzerstörbarer Polymere widerspiegeln.67 Eine Fehlpassung des Stents kann auf eine suboptimale Stentexpansion zurückzuführen sein oder mehrere Monate nach der PCI auftreten.Obwohl eine verfahrensbedingte Malapposition ein Risikofaktor für akute und subakute ST ist, kann die klinische Bedeutung einer erworbenen Stent-Malapposition von einem aggressiven arteriellen Umbau oder einer medikamenteninduzierten verzögerten Heilung abhängen, ihre klinische Relevanz ist jedoch umstritten.68
Zu den schützenden Wirkungen von DES der zweiten Generation können eine schnellere und intaktere Endothelialisierung sowie Unterschiede in der Stentlegierung und -struktur, der Strebendicke, den Polymereigenschaften sowie der Art, Dosis und Kinetik des antiproliferativen Arzneimittels gehören.
Im Vergleich zu CoCr-EES können dünne (81 µm) Kobalt-Chrom-Stentgerüste, antithrombotische Fluorpolymere, ein niedriger Polymergehalt und eine Arzneimittelbeladung zu niedrigeren ST-Raten beitragen.Experimentelle Studien haben gezeigt, dass Thrombosen und Blutplättchenablagerungen bei mit Fluorpolymer beschichteten Stents deutlich geringer sind als bei unbeschichteten Stents.69 Ob andere DESs der zweiten Generation ähnliche Eigenschaften haben, bedarf weiterer Untersuchungen.
Koronarstents verbessern den chirurgischen Erfolg von Koronarinterventionen im Vergleich zur herkömmlichen perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA), die mechanische Komplikationen (Gefäßverschluss, Dissektion etc.) und eine hohe Restenoserate (bis zu 40–50 % der Fälle) aufweist.Bis Ende der 1990er Jahre wurden fast 70 % der PCIs mit BGM-Implantation durchgeführt.70
然而, 尽管技术, 技术和药物治疗取得了进步, 但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发Höhe > 40 %.然而, 尽管技术, 技术和药物治疗取得了进步, 但BMSTrotz der Fortschritte in Technologie, Techniken und Behandlungen liegt das Risiko einer Restenose nach einer BMS-Implantation jedoch bei etwa 20 %, wobei die Rate in bestimmten Untergruppen über 40 % liegt.71 Im Allgemeinen haben klinische Studien gezeigt, dass die Restenose nach BMS-Implantation, ähnlich wie bei konventioneller PTCA, nach 3–6 Monaten ihren Höhepunkt erreicht und nach 1 Jahr verschwindet.72
DES reduziert die ISR-Raten weiter,73 obwohl diese Reduzierung angiographisch und klinisch abhängig ist.Die DES-Polymerbeschichtung setzt entzündungshemmende und antiproliferative Wirkstoffe frei, hemmt die Bildung von Neointima und verzögert die Gefäßreparatur um Monate oder Jahre.74 In klinischen und histologischen Studien wurde über einen langen Nachbeobachtungszeitraum nach DES-Implantation ein anhaltendes Neointimawachstum beobachtet, ein Phänomen, das als „spätes Aufholen“ bekannt ist 75.
Eine Gefäßverletzung während einer PCI induziert über einen relativ kurzen Zeitraum (Wochen bis Monate) einen komplexen Entzündungs- und Reparaturprozess, der zu einer Endothelialisierung und neointimalen Abdeckung führt.Histopathologischen Beobachtungen zufolge bestand die neointimale Hyperplasie (HMS und DES) nach Stentimplantation hauptsächlich aus proliferativen glatten Muskelzellen in einer proteoglykanreichen extrazellulären Matrix.70
Somit ist die neointimale Hyperplasie ein Reparaturprozess, an dem Gerinnungs- und Entzündungsfaktoren sowie Zellen beteiligt sind, die die Proliferation glatter Muskelzellen und die Bildung extrazellulärer Matrix induzieren.Unmittelbar nach der PCI lagern sich Blutplättchen und Fibrin an der Gefäßwand ab und ziehen über eine Reihe von Zelladhäsionsmolekülen Leukozyten an.Rollende Leukozyten heften sich durch eine Wechselwirkung zwischen dem Leukozyten-Integrin Mac-1 (CD11b/CD18) und dem Blutplättchen-Glykoprotein Ibα 53 oder Fibrinogen, das mit dem Blutplättchen-Glykoprotein IIb/IIIa assoziiert ist, an befestigte Blutplättchen.76,77
Neuen Daten zufolge sind Vorläuferzellen des Knochenmarks an Gefäßreaktionen und Reparaturprozessen beteiligt.Die Mobilisierung von EPC aus dem Knochenmark in das periphere Blut fördert die Endothelregeneration und die postnatale Neovaskularisation.Es scheint, dass Vorläuferzellen der glatten Muskulatur des Knochenmarks (SMPCs) zur Stelle der Gefäßverletzung wandern, was zu einer neointimalen Proliferation führt.78 Bisher galten CD34-positive Zellen als feste Population von EPCs. Weitere Studien haben gezeigt, dass das CD34-Oberflächenantigen tatsächlich undifferenzierte Knochenmarksstammzellen mit der Fähigkeit zur Differenzierung in EPCs und PBMCs erkennt.Die Transdifferenzierung CD34-positiver Zellen in eine EPC- oder SMPC-Linie hängt von der lokalen Umgebung ab;ischämische Zustände induzieren eine Differenzierung zum EPC-Phänotyp, der die Reendothelialisierung fördert, während entzündliche Zustände eine Differenzierung zum SMPC-Phänotyp induzieren, der die neointimale Proliferation fördert.79
Diabetes erhöht das ISR-Risiko nach BMS-Implantation um 30–50 %, und die höhere Restenoserate bei Diabetikern im Vergleich zu Nicht-Diabetikern blieb auch in der DES-Ära bestehen.Die dieser Beobachtung zugrunde liegenden Mechanismen sind wahrscheinlich multifaktoriell, einschließlich systemischer (z. B. Variabilität der Entzündungsreaktion) und anatomischer (z. B. kleinere Gefäße, längere Läsionen, diffuse Erkrankung usw.), die unabhängig voneinander das Risiko einer ISR erhöhen.70
Gefäßdurchmesser und Läsionslänge wirkten sich unabhängig voneinander auf die ISR-Raten aus, wobei Läsionen mit kleinerem Durchmesser/längere Läsionen die Restenoseraten im Vergleich zu Läsionen mit größerem Durchmesser/kürzeren signifikant erhöhten.71
Stentplattformen der ersten Generation zeigten dickere Stentstreben und höhere ISRs im Vergleich zu Stentplattformen der zweiten Generation mit dünneren Streben.
Darüber hinaus hängt die Inzidenz von Restenose mit der Stentlänge zusammen und verdoppelt sich nahezu bei Stentlängen >35 mm im Vergleich zu Stentlängen <20 mm. Darüber hinaus hängt die Inzidenz von Restenose mit der Stentlänge zusammen und verdoppelt sich nahezu bei Stentlängen >35 mm im Vergleich zu Stentlängen <20 mm. Darüber hinaus ist die Restlaufzeit bei einer Dauer von mehr als 35 mm oder weniger bei einer Dauer von weniger als 20 mm begrenzt. Darüber hinaus hängt die Restenoserate von der Stentlänge ab und verdoppelt sich nahezu bei einer Stentlänge >35 mm im Vergleich zu einer Stentlänge <20 mm.此外, 再狭窄的发率与支架长度有关, 支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍.Länge: 35 mm Darüber hinaus wurde eine Zeitspanne von mehr als 35 mm überschritten, d. h. die Zeitdauer beträgt mehr als 20 mm. Darüber hinaus war die Häufigkeit der Restenose von der Länge des Stents abhängig: Die Länge des Stents >35 mm ist fast doppelt so hoch wie die des Stents <20 mm.Auch der endgültige minimale Lumendurchmesser des Stents spielte eine wichtige Rolle: Ein kleinerer endgültiger minimaler Lumendurchmesser sagte ein deutlich erhöhtes Restenoserisiko voraus.81,82
Traditionell gilt die Intimahyperplasie nach einer BMS-Implantation als stabil, mit einem frühen Höhepunkt zwischen 6 Monaten und 1 Jahr, gefolgt von einer späten Ruhephase.Über einen frühen Höhepunkt des Intimawachstums, gefolgt von einer Intimarückbildung mit Lumenvergrößerung mehrere Jahre nach der Stentimplantation, wurde bereits berichtet;Als mögliche Mechanismen für die späte Neointima-Regression wurden die Reifung glatter Muskelzellen und Veränderungen in der extrazellulären Matrix vorgeschlagen.83 Allerdings haben längerfristige Folgestudien eine dreiphasige Reaktion nach BMS-Einlage mit früher Restenose, mittlerer Regression und später luminaler Restenose gezeigt.84
In der DES-Ära wurde das späte neointimale Wachstum erstmals nach SES- oder PES-Implantation in Tiermodellen nachgewiesen.85 Mehrere IVUS-Studien haben eine frühe Abschwächung des Intimawachstums gezeigt, gefolgt von einem späten Aufholen im Laufe der Zeit nach der SES- oder RPE-Implantation, möglicherweise aufgrund eines anhaltenden Entzündungsprozesses.86
Trotz der traditionell der ISR zugeschriebenen „Stabilität“ entwickelt etwa ein Drittel der Patienten mit BMS ISR ein ACS.vier
Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass chronische Entzündungen und/oder Endotheldinsuffizienz eine progressive Neoatherosklerose bei HCM und DES (hauptsächlich DES der ersten Generation) induzieren, was ein wichtiger Mechanismus für die Entwicklung einer progressiven IR oder einer progressiven ST sein könnte.Inoue et al. [87] berichteten über histologische Autopsiebefunde nach der Implantation von Palmaz-Schatz-Koronarstents, was darauf hindeutet, dass eine Entzündung um den Stent herum neue indolente atherosklerotische Veränderungen innerhalb des Stents auslösen könnte.Andere Studien10 haben gezeigt, dass restenotisches Gewebe innerhalb der 5-Jahres-CGM aus einer kürzlich aufgetretenen Atherosklerose mit oder ohne peritoneale Entzündung besteht;Proben aus ACS-Fällen zeigen typische anfällige Plaques in natürlichen Koronararterien. Histologische Blockmorphologie mit schaumigen Makrophagen und Cholesterinkristallen.Darüber hinaus wurde beim Vergleich von BMS und DES ein signifikanter Zeitunterschied bis zur Entstehung neuer Arteriosklerose festgestellt.11,12 Die frühesten atherosklerotischen Veränderungen bei der Infiltration schaumiger Makrophagen begannen 4 Monate nach der SES-Implantation, während die gleichen Veränderungen bei CGM-Läsionen nach 2 Jahren auftraten und bis zu 4 Jahre lang ein seltener Befund blieben.Darüber hinaus dauert die Entwicklung des DES-Stentings bei instabilen Läsionen wie dünner tegmentaler Fibroatherosklerose (TCFA) oder Intimaruptur im Vergleich zum BMS kürzer.Somit scheint Neoatherosklerose bei DES der ersten Generation häufiger vorzukommen und früher aufzutreten als bei BMS, möglicherweise aufgrund einer anderen Pathogenese.
Die Auswirkungen von DES oder DES der zweiten Generation auf die Entwicklung müssen noch untersucht werden;Obwohl einige bestehende Beobachtungen von DES88 der zweiten Generation auf eine geringere Entzündung hindeuten, ist die Inzidenz von Neoatherosklerose im Vergleich zur ersten Generation ähnlich, es sind jedoch noch weitere Studien erforderlich.