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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologieabteilung, Krankenhaus der Stiftung Poliambulanza, Brescia, 2 Kardiologieabteilung, Katholische Universität des Heiligen Herzens von Rom, Italien Zusammenfassung: Medikamentös beschichtete Stents (DES) minimieren die Einschränkungen bei der Verwendung von unbeschichteten Metallstents (BMS) nach perkutaner Koronarintervention. Obwohl die Einführung von DES der zweiten Generation dieses Phänomen im Vergleich zu DES der ersten Generation reduziert zu haben scheint, bleiben erhebliche Bedenken hinsichtlich möglicher Spätkomplikationen der Stentimplantation, wie Stentthrombose (ST) und Stentresektion, Stenose (SSI), bestehen. ST ist ein potenziell katastrophales Ereignis, das durch optimierte Stentimplantation, neuartige Stentdesigns und duale Thrombozytenaggregationshemmung stark reduziert werden konnte. Der genaue Mechanismus, der sein Auftreten erklärt, wird derzeit untersucht und tatsächlich sind mehrere Faktoren dafür verantwortlich. ISR bei BMS wurde früher als Steady-State mit einem frühen Höhepunkt der Intimahyperplasie (nach 6 Monaten) angesehen, gefolgt von einer Regressionsphase von mehr als einem Jahr. Im Gegensatz dazu haben sowohl klinische als auch histologische Studien zu DES Hinweise auf anhaltendes Neointimalwachstum über einen langen Nachbeobachtungszeitraum ergeben, ein Phänomen, das als „Late-Catch-up“-Phänomen bekannt ist. Die Vorstellung, dass ISR ein relativ gutartiger klinischer Zustand ist, wurde kürzlich durch Hinweise widerlegt, dass Patienten mit ISR akute Koronarsyndrome entwickeln können. Die intrakoronare Bildgebung ist eine invasive Technik, um mit Stents implantierte atherosklerotische Plaques und Anzeichen der Gefäßheilung nach Stenting zu identifizieren und wird oft verwendet, um diagnostische Koronarangiographien zu vervollständigen und interventionelle Verfahren durchzuführen. Die intrakoronare optische Kohärenztomographie gilt derzeit als das fortschrittlichste Bildgebungsverfahren. Es bietet im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall eine bessere Auflösung (mindestens > 10-mal) und ermöglicht so die detaillierte Charakterisierung der oberflächlichen Struktur der Gefäßwand. Es bietet im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall eine bessere Auflösung (mindestens > 10-mal) und ermöglicht so die detaillierte Charakterisierung der oberflächlichen Struktur der Gefäßwand. Es wird nur darauf hingewiesen, dass es sich um eine detaillierte Analyse der UNO-Untersuchung handelt поверхностную Strukturierte Bilder. Es bietet im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall eine bessere Auflösung (mindestens >10-fach), die eine detaillierte Charakterisierung der Oberflächenstruktur der Gefäßwand ermöglicht.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比, 它提供了更好的分辨率（至少> 10）, 允许详细表征血管壁的表面结构.Im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall bietet es eine bessere Auflösung (mindestens 10-fach), was eine detaillierte Charakterisierung der Oberflächenstruktur der Gefäßwand ermöglicht.In-vivo-Bildgebungsstudien, die mit histologischen Befunden übereinstimmen, deuten darauf hin, dass chronische Entzündungen und/oder endotheliale Dysfunktion eine fortgeschrittene Neoatherosklerose bei HMS und DES auslösen können. Daher gilt Neoatherosklerose als Hauptverdächtiger für die Pathogenese des späten Stentversagens. Schlüsselwörter: Koronarstent, Stentthrombose, Restenose, Neoatherosklerose.
Die perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stents ist das am häufigsten eingesetzte Verfahren zur Behandlung symptomatischer koronarer Herzkrankheiten, und die Technik entwickelt sich ständig weiter. 1 Obwohl medikamentenfreisetzende Stents (DES) die Einschränkungen unbeschichteter Stents (UES) minimieren, können bei der Stentimplantation Spätkomplikationen wie Stentthrombosen (ST) und Stentrestenosen (ISR) auftreten, die weiterhin Anlass zu ernsthaften Bedenken geben. 2-5
Wenn ST ein potenziell katastrophales Ereignis ist, wurde die Annahme, dass ISR eine relativ gutartige Krankheit ist, kürzlich durch Hinweise auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) bei Patienten mit ISR in Frage gestellt. vier
Die intrakoronare optische Kohärenztomographie (OCT)6-9 gilt heute als hochmodernes Bildgebungsverfahren und bietet eine bessere Auflösung als der intravaskuläre Ultraschall (IVUS). In-vivo-Bildgebungsstudien10-12, die mit histologischen Befunden übereinstimmen, zeigen einen „neuen“ vaskulären Reaktionsmechanismus nach Stentimplantation mit de novo „Neoatherosklerose“ innerhalb von BMS und DES.
1964 beschrieben Charles Theodore Dotter und Melvin P. Judkins die erste Angioplastie. 1978 führte Andreas Grunzig die erste Ballonangioplastie durch (die alte konventionelle Ballonangioplastie); es war eine revolutionäre Behandlung, aber sie hatte auch die Nachteile eines akuten Gefäßverschlusses und einer Restenose. 13 Dies führte zur Entdeckung der Koronarstents: Puel und Sigwart installierten 1986 den ersten Koronarstent, einen Stent zur Verhinderung eines akuten Gefäßverschlusses und einer späten systolischen Retraktion. 14 Obwohl diese ersten Stents einen abrupten Gefäßverschluss verhinderten, verursachten sie schwere Endothelschäden und Entzündungen. In jüngerer Zeit haben zwei wegweisende Studien, die belgisch-niederländische Stentstudie 15 und die Stent-Restenosestudie 16, die Sicherheit der dualen Plättchenhemmung (DAPT) mit Stents und/oder geeigneten Einsatzmethoden untermauert. 17,18 Im Anschluss an diese Studien stieg die Anzahl der durchgeführten PCIs deutlich an.
Das Problem der iatrogenen Neointima-Hyperplasie im Stent nach BMS-Implantation wurde jedoch schnell erkannt und führte bei 20–30 % der behandelten Läsionen zu einer ISR. DES19 wurde 2001 eingeführt, um die Notwendigkeit von Restenosen und erneuten Operationen zu minimieren. DES hat das Vertrauen der Kardiologen gestärkt, da es die Behandlung einer zunehmenden Anzahl komplexer Läsionen ermöglicht, die zuvor als mit einem Koronararterien-Bypass behandelbar galten. Im Jahr 2005 wurden 80–90 % aller PCIs mit DES begleitet.
Alles hat seine Nachteile, und seit 2005 haben die Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der DES der „ersten Generation“ zugenommen, Stents der neuen Generation wie 20,21 wurden entwickelt und eingeführt. 22 Seitdem haben die Bemühungen zur Verbesserung der Leistung von Stents schnell zugenommen, und es wurden weiterhin spannende neue Technologien entdeckt und schnell auf den Markt gebracht.
BMS ist ein feinmaschiges Drahtgeflechtrohr. Nach ersten Erfahrungen mit der Wandmontage, der Gianturco-Roubin-Montierung und der Palmaz-Schatz-Montierung sind mittlerweile viele verschiedene BMS erhältlich.
Es stehen drei verschiedene Designs zur Verfügung: Serpentinen-, Rohrgitter- und Schlitzrohr-Designs. Spulendesigns bestehen aus Metalldrähten oder -streifen, die eine runde Spulenform bilden; bei Rohrgitter-Designs bilden zu einem Netz zusammengerollte Drähte ein Rohr; Schlitzdesigns bestehen aus lasergeschnittenen Metallrohren. Diese Geräte unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung (Edelstahl, Nichrom, Kobalt-Chrom), ihrem Design (verschiedene Abstandshalterformen und -breiten, Durchmesser und Längen, radiale Festigkeit, Röntgenopazität) und ihren Verabreichungssystemen (selbstexpandierend oder ballonexpandierbar).
Das neue BMS besteht in der Regel aus einer Kobalt-Chrom-Legierung, was zu dünneren Streben, verbesserten Fahrleistungen und gleichbleibender mechanischer Festigkeit führt.
Sie bestehen aus einer metallischen Stentplattform (normalerweise Edelstahl) und sind mit einem Polymer beschichtet, das antiproliferative und/oder entzündungshemmende Therapeutika freisetzt.
Sirolimus (auch bekannt als Rapamycin) wurde ursprünglich als Antimykotikum entwickelt. Sein Wirkmechanismus ist die Blockierung des Zellzyklus, indem es den Übergang von der G1- zur S-Phase blockiert und die Neointimabildung hemmt. Im Jahr 2001 zeigten die ersten menschlichen Versuche mit SES vielversprechende Ergebnisse und führten zur Entwicklung des Cypher-Stents. 23 Große Studien haben seine Wirksamkeit bei der Vorbeugung von IR nachgewiesen. 24
Paclitaxel war ursprünglich zur Behandlung von Eierstockkrebs zugelassen, doch seine starken zytostatischen Eigenschaften – das Medikament stabilisiert Mikrotubuli während der Mitose, verursacht einen Zellzyklusarrest und hemmt die Neointimalbildung – machen es zu einem Wirkstoff für Taxus Express PES. Die Studien zu TAXUS V und VI zeigten die langfristige Wirksamkeit von PES bei hochriskanten, komplexen koronaren Herzerkrankungen. 25,26 Das nachfolgende TAXUS Liberté verfügte über eine Edelstahlplattform für eine einfache Verabreichung.
Starke Belege aus zwei systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen legen nahe, dass SES gegenüber PES im Vorteil ist, da die IVR- und Zielgefäßrevaskularisierungsraten (TVA) niedriger sind und in der PES-Kohorte eine Tendenz zu einem Anstieg akuter Myokardinfarkte (AMI) besteht. 27.28
Geräte der zweiten Generation zeichnen sich durch eine geringere Schaftdicke, verbesserte Flexibilität und Einführbarkeit, verbesserte Polymerbiokompatibilität und Arzneimittelclearance sowie eine überlegene Reendothelialisierungskinetik aus. Derzeit handelt es sich dabei um die fortschrittlichsten DES-Designs und die wichtigsten Koronarstents, die weltweit implantiert werden.
Taxus Elements geht mit einem einzigartigen Polymer für maximale Frühfreisetzung und einem neuen Platin-Chrom-Spacer-System, das dünnere Spacer und erhöhte Röntgenopazität bietet, noch einen Schritt weiter. Die PERSEUS 29-Studie zeigte ähnliche Ergebnisse zwischen Element und Taxus Express über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten. Es gibt jedoch nicht genügend Studien, die Eibenelemente mit anderen DES der zweiten Generation vergleichen.
Der Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) basiert auf einer stärkeren Kobalt-Chrom-Stentplattform mit höherer Flexibilität und einer kleineren Stentstrebe. Zotarolimus ist ein Sirolimus-Analogon mit ähnlicher immunsuppressiver Wirkung, aber erhöhter Lipophilie zur Verbesserung der Lokalisierung in der Gefäßwand. ZES verwendet eine neue Beschichtung aus Phosphorylcholinpolymer, um die Biokompatibilität zu maximieren und Entzündungen zu minimieren. Die meisten Medikamente werden in der Anfangsphase der Verletzung ausgewaschen, gefolgt von der Arterienreparatur. Nach der ersten ENDEAVOR-Studie wurde in der nachfolgenden ENDEAVOR III-Studie ZES mit SES verglichen. Dabei zeigten sich ein höherer später Lumenverlust und eine höhere Herzfrequenz, aber weniger schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACEs) als bei SES. 30 Die ENDEAVOR IV-Studie, in der ZES mit PES verglichen wurde, ergab erneut eine höhere Inzidenz von SIS, aber eine niedrigere Inzidenz von MI, vermutlich aufgrund der sehr häufigen ST in der ZES-Gruppe. 31 Allerdings konnte in der PROTECT-Studie kein Unterschied in der ST-Frequenz zwischen den Stents Endeavor und Cypher nachgewiesen werden. 32
Der Endeavor Resolute ist eine verbesserte Version des Endeavor-Stents mit einem neuen dreischichtigen Polymer. Der neuere Resolute Integrity (manchmal auch als DES der dritten Generation bezeichnet) basiert auf einer neuen Plattform mit verbesserten Freisetzungsmöglichkeiten (der Integrity BMS-Plattform) und einem neuen, biokompatibleren dreischichtigen Polymer, das die anfängliche Entzündungsreaktion unterdrücken und in den nächsten 60 Tagen mehr Wirkstoff freisetzen kann. Eine Studie, in der Resolute mit Xience V (Everolimus-freisetzender Stent [EES]) verglichen wurde, zeigte, dass das Resolute-System hinsichtlich Mortalität und Zielläsionsversagen gleich wirksam war.
Everolimus, ein Sirolimus-Derivat, ist ebenfalls ein Zellzyklushemmer, der bei der Entwicklung von EES Xience (Multi-Link Vision BMS-Plattform)/Promus (Platin-Chrom-Plattform) eingesetzt wurde. Die SPIRIT-Studie 35–37 zeigte verbesserte Ergebnisse und reduzierte MACE mit Xience V im Vergleich zu PES, während die EXCELLENT-Studie zeigte, dass EES nach neun Monaten den Spätverlust und nach zwölf Monaten klinische Ereignisse ebenso gut unterdrückte wie SES. 38 Schließlich erwies sich der Xience-Stent bei ST-Strecken-Hebungsinfarkten (MI) als dem BMS überlegen. 39
EPCs sind eine Untergruppe zirkulierender Zellen, die an der vaskulären Homöostase und der Endothelreparatur beteiligt sind. Erhöhte EPC-Konzentrationen an der Stelle einer Gefäßverletzung fördern eine frühzeitige Re-Endothelisierung und reduzieren möglicherweise das Risiko eines ST. Der erste Vorstoß von EPC Biology in die Stententwicklung ist der Genous-Stent, der mit Anti-CD34-Antikörpern beschichtet ist und über seine hämatopoetischen Marker zirkulierende EPCs binden und so die Re-Endothelisierung fördern kann. Erste Studien waren ermutigend, neuere Erkenntnisse deuten jedoch auf hohe TVR-Raten hin.
Angesichts der potenziell schädlichen Auswirkungen einer polymerinduzierten verzögerten Heilung, die mit dem Risiko eines ST verbunden ist, bieten bioresorbierbare Polymere die Vorteile von DES, indem sie langjährige Bedenken hinsichtlich der Polymerpersistenz ausräumen. Bisher wurden verschiedene bioresorbierbare Systeme zugelassen (z. B. Nobori und Biomatrix, Biolimus-freisetzender Stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), doch die Literatur zu ihren Langzeitergebnissen ist begrenzt.
Bioabsorbierbare Materialien haben den theoretischen Vorteil, dass sie unter Berücksichtigung der elastischen Rückstellkraft zunächst mechanischen Halt bieten und die mit vorhandenen Metallstreben verbundenen Langzeitrisiken mindern. Neue Technologien haben zur Entwicklung von Milchsäurepolymeren (Poly-L-Milchsäure [PLLA]) geführt, jedoch befinden sich viele Stentsysteme in der Entwicklung, obwohl es nach wie vor eine Herausforderung ist, das ideale Gleichgewicht zwischen Wirkstofffreisetzung und Abbaukinetik zu finden. Die ABSORB-Studie hat die Sicherheit und Wirksamkeit von mit Everolimus beschichteten PLLA-Stents nachgewiesen. 43 Die Revision des Absorb-Stents der zweiten Generation war besser als die des Vorgängers, mit einer guten 2-Jahres-Nachbeobachtung. 44 Die aktuelle ABSORB-II-Studie, die erste randomisierte Studie, in der der Absorb-Stent mit dem Xience Prime-Stent verglichen wird, sollte zusätzliche Daten liefern, und die ersten verfügbaren Ergebnisse sind vielversprechend. 45 Die idealen Bedingungen, die optimale Implantationstechnik und das Sicherheitsprofil bei koronarer Herzkrankheit müssen jedoch noch geklärt werden.
Thrombosen sowohl bei BMS als auch bei DES führen zu negativen klinischen Folgen. In einem Patientenregister mit DES-Implantation47 führten 24 % der ST-Fälle zum Tod, 60 % zu einem nicht tödlichen Herzinfarkt und 7 % zu einer instabilen Angina pectoris. Die PCI bei dringender ST ist in der Regel suboptimal, mit einem Rezidiv in 12 % der Fälle.48
Eine verlängerte ST kann negative klinische Folgen haben. In der BASKET-LATE-Studie waren 6–18 Monate nach Stentimplantation die kardiale Mortalität und die nichttödlichen Herzinfarkte in der DES-Gruppe höher als in der SMP-Gruppe (4,9 % bzw. 1,3 %). 20 Eine Metaanalyse von neun Studien mit 5.261 Patienten, die randomisiert SES, PES oder BMS erhielten, zeigte nach 4-jähriger Nachbeobachtung, dass SES (0,6 % vs. 0 %, p = 0,025) und PES (0,7 %) die Inzidenz sehr später ST im Vergleich zu BMS um 0,2 % erhöhten (p = 0,028). 49 Im Gegensatz dazu wurde in einer Metaanalyse mit 5.108 Patienten 21 ein relativer Anstieg der Mortalität oder des Herzinfarkts um 60 % bei SES im Vergleich zu BMS (p = 0,03) berichtet, während PES mit einem nicht signifikanten Anstieg von 15 % verbunden war (siehe – bis zu 9 Monate bis 3 Jahre).
Zahlreiche Register, randomisierte Studien und Metaanalysen haben das relative ST-Risiko nach BMS- und DES-Implantation untersucht und widersprüchliche Ergebnisse berichtet. In einem Register mit 6906 Patienten, die mit BMS oder DES behandelt wurden, gab es nach einem Jahr Nachbeobachtung keine Unterschiede bei den klinischen Ergebnissen oder der ST-Rate. 48 In einem anderen Register mit 8146 Patienten betrug das Risiko einer anhaltenden ST-Überschreitung 0,6 % pro Jahr im Vergleich zu BMS. 49 Eine Metaanalyse von Studien, in denen SES oder PES mit SMPs verglichen wurden, zeigte ein erhöhtes Mortalitäts- und MI-Risiko bei DES der ersten Generation im Vergleich zu SMPs 21, ebenso wie eine weitere Metaanalyse von 4545 Patienten, die nach vier Jahren Nachbeobachtung zwischen PES und BMS auf SES oder ST randomisiert wurden. 50 Andere Praxisstudien haben ein erhöhtes Risiko für progressive ST und MI bei Patienten gezeigt, die nach Absetzen der DAPT mit DES der ersten Generation behandelt wurden. 51
Angesichts widersprüchlicher Daten kamen mehrere gepoolte Analysen und Metaanalysen insgesamt zu dem Schluss, dass sich DES und SGM der ersten Generation hinsichtlich des Sterbe- oder Herzinfarktrisikos nicht signifikant unterschieden, SES und PES jedoch im Vergleich zu SGM ein erhöhtes Risiko für sehr häufige ST aufwiesen. Zur Überprüfung der verfügbaren Beweise setzte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) ein Expertengremium53 ein, das eine Erklärung herausgab, in der es anerkannte, dass DES der ersten Generation wie angegeben wirksam sind und das Risiko für sehr fortgeschrittene ST gering, aber nicht groß ist. , Signifikant erhöht. Daher empfehlen die FDA und der Verband, den DAPT-Zeitraum auf ein Jahr zu verlängern, obwohl es kaum Beweise gibt, die diese Behauptung stützen.
Wie bereits erwähnt, wurden DES der zweiten Generation mit verbesserten Designmerkmalen entwickelt. CoCr-EES wurde am umfangreichsten klinisch erforscht. In einer Metaanalyse von Baber et al.54 mit 17.101 Patienten reduzierte CoCr-EES nach 21 Monaten die Anzahl der definitiven/wahrscheinlichen STs und MIs im Vergleich zu PES, SES und ZES signifikant. Schließlich zeigten Palmerini et al. in einer Metaanalyse mit 16.775 Patienten, dass CoCr-EES im Vergleich zu anderen gepoolten DES signifikant niedrigere frühe, späte sowie nach einem und zwei Jahren definierte STs aufweist.55 Praxisstudien haben eine Reduzierung des ST-Risikos mit CoCr-EES im Vergleich zu DES der ersten Generation gezeigt.56
Re-ZES wurde in den Studien RESOLUTE-AC und TWENTE mit CoCr-EES verglichen.33,57 Zwischen den beiden Stents gab es keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Mortalität, Herzinfarkt oder definiertem ST-Segment.
In einer Netzwerk-Metaanalyse mit 50.844 Patienten, darunter 49 RCTs,58 war CoCr-EES mit einer signifikant geringeren Inzidenz definierter ST verbunden als BMS, ein Befund, der bei anderen DES nicht beobachtet wurde; der Rückgang trat nicht nur „signifikant früh“ und nach 30 Tagen auf (58). Odds Ratio [OR] 0,21, 95% Konfidenzintervall [CI] 0,11–0,42) und nach 1 Jahr (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) und 2 Jahren (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Im Vergleich zu PES, SES und ZES war CoCr-EES mit einer niedrigeren ST-Rate nach einem Jahr verbunden.
Eine frühe ST ist mit verschiedenen Faktoren verbunden. Die Morphologie der darunterliegenden Plaques und die Thrombuslast scheinen das Ergebnis nach PCI zu beeinflussen;59 eine tiefere Penetration der Streben durch einen Prolaps des nekrotischen Kerns (NC), ein langer medialer Riss innerhalb des Stents, eine nicht optimale Stentimplantation mit verbleibenden Randdissektionen oder erheblicher Randstenose, eine unvollständige Apposition und eine unvollständige Expansion des implantierten Stents können das Risiko eines ST erhöhen.60 Das therapeutische Schema mit Thrombozytenaggregationshemmern hat keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz eines frühen ST: In einer randomisierten Studie, in der BMS mit DES verglichen wurden, waren die Raten akuter und subakuter ST während der DAPT ähnlich (<1 %).61 Ein frühes ST scheint also in erster Linie mit den behandelten zugrunde liegenden Läsionen und Verfahrensfaktoren zusammenzuhängen. Die Morphologie der darunterliegenden Plaques und die Thrombuslast scheinen das Ergebnis nach PCI zu beeinflussen;59 eine tiefere Penetration der Streben durch einen Prolaps des nekrotischen Kerns (NC), ein langer medialer Riss innerhalb des Stents, eine nicht optimale Stentimplantation mit verbleibenden Randdissektionen oder erheblicher Randstenose, eine unvollständige Apposition und eine unvollständige Expansion des implantierten Stents können das Risiko eines ST erhöhen.60 Das therapeutische Schema mit Thrombozytenaggregationshemmern hat keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz eines frühen ST: In einer randomisierten Studie, in der BMS mit DES verglichen wurden, waren die Raten akuter und subakuter ST während der DAPT ähnlich (<1 %).61 Ein frühes ST scheint also in erster Linie mit den behandelten darunterliegenden Läsionen und Verfahrensfaktoren zusammenzuhängen. Die Morphologie, die in neuen Blähungen und Thrombosen verstreut ist, erscheint nach der Gerichtsbarkeit am Mittwoch; 59.000 Einwohner nekrotische Krankheit Januar (NC), 2016-2018, 2016-2016 Ein Test, eine nepalesische Anwendung und ein nepalesischer Testplan können das Risiko einer antithrombozytären Behandlung mit ST.60 erhöhen Die Vorbereitungen bieten keine zuverlässigen Ergebnisse für den ST-Zustand: in zufälliger Reihenfolge, erstellt von BMS und DES, nach dem Zufallsprinzip und nach ST во Die DAPT-Zeit wurde mit weniger als 1 % angegeben verfahren Schauspieler. Die Morphologie der darunterliegenden Plaques und Thrombosen scheinen das Ergebnis nach PCI zu beeinflussen;59 eine tiefere Penetration der Streben aufgrund eines Prolaps des nekrotischen Kerns (NC), ein langer medialer Riss innerhalb des Stents, eine nicht optimale Stentimplantation mit verbleibenden Randdelaminationen oder erheblicher Randstenose, eine unvollständige Apposition und eine unvollständige Expansion eines implantierten Stents können das Risiko eines ST erhöhen.60 Das therapeutische Schema mit Thrombozytenaggregationshemmern hat keinen signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit eines frühen ST: In einer randomisierten Studie, in der BMS und DES verglichen wurden, war die Häufigkeit eines akuten und subakuten ST während der DAPT gleich (<1 %).61 Ein frühes ST scheint also in erster Linie mit den behandelten darunterliegenden Läsionen und Verfahrensfaktoren zusammenzuhängen.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中, DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生生相似（<1%） .61因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中, dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） .61Die zugrunde liegende Plaquemorphologie und Thrombose scheinen die Ergebnisse nach PCI zu beeinflussen; 59 Tiefere Strebenpenetration aufgrund eines Prolaps des nekrotischen Kerns (NC), mediale Rupturen in der Stentlänge, sekundäre Dissektion mit Resträndern oder erhebliche Randverengung. Optimales Stenting, unvollständige Apposition und unvollständige Expansion. 60 Eine Thrombozytenaggregationshemmung hat keine signifikante Wirkung auf das frühe Auftreten von ST: Auftreten von akuten und subakuten ST während der DAPT in einer randomisierten Studie zum Vergleich von BMS und DES. hängen hauptsächlich mit den zugrunde liegenden therapeutischen Läsionen und chirurgischen Faktoren zusammen.
Heute richtet sich der Blick auf späte/sehr späte ST. Während verfahrenstechnische und technische Faktoren bei der Entwicklung akuter und subakuter ST eine wichtige Rolle zu spielen scheinen, ist der Mechanismus verzögerter thrombotischer Ereignisse offenbar komplexer. Es wurde vermutet, dass bestimmte Patientenmerkmale Risikofaktoren für progressive und sehr fortgeschrittene ST sein können: Diabetes mellitus, ACS zum Zeitpunkt der ersten Operation, Nierenversagen, hohes Alter, verringerte Ejektionsfraktion, schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse innerhalb von 30 Tagen nach der ersten Operation. Bei BMS und DES scheinen Verfahrensvariablen wie kleine Gefäßgröße, Bifurkationen, multivaskuläre Erkrankung, Verkalkung, kompletter Verschluss und lange Stents mit dem Risiko progressiver ST verbunden zu sein. 62,63 Ein schlechtes Ansprechen auf eine Thrombozytenaggregationshemmung ist ein wichtiger Risikofaktor für progressive DES-Thrombose 51 . Dieses Ansprechen kann auf mangelnde Compliance des Patienten, Unterdosierung, Arzneimittelwechselwirkungen, Komorbiditäten, die das Ansprechen auf die Medikamente beeinflussen, genetischen Polymorphismus auf Rezeptorebene (insbesondere Clopidogrel-Resistenz) und Aktivierung anderer Wege zur Thrombozytenaktivierung zurückzuführen sein. Stent-Neoatherosklerose gilt als wichtiger Mechanismus für spätes Stentversagen, einschließlich spätem ST64 (Abschnitt „Stent-Neoatherosklerose“). Das intakte Endothel trennt die thrombosierte Gefäßwand und die Stentpfosten vom Blutkreislauf und sondert antithrombotische und vasodilatatorische Substanzen ab. DES setzt die Gefäßwand antiproliferativen Medikamenten und einer Medikamentenfreisetzungsplattform aus, mit unterschiedlichen Auswirkungen auf Heilung und Endothelfunktion und dem Risiko einer späten Thrombose. 65 Pathologische Studien haben gezeigt, dass starke DES-Polymere der ersten Generation zu chronischer Entzündung, chronischer Fibrinablagerung, schlechter Endothelheilung und infolgedessen einem erhöhten Thromboserisiko beitragen können. 3 Eine späte Überempfindlichkeit gegenüber DES scheint ein weiterer Mechanismus zu sein, der zu ST führt. Virmani et al. [66] berichteten über Obduktionsbefunde nach ST, die eine Aneurysmaausdehnung im Stentsegment mit lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen von T-Lymphozyten und Eosinophilen zeigten; Diese Ergebnisse könnten den Einfluss unzerstörbarer Polymere widerspiegeln. 67 Eine Fehlpassung des Stents kann auf eine suboptimale Stentexpansion zurückzuführen sein oder mehrere Monate nach der PCI auftreten. Obwohl eine prozedurale Malapposition ein Risikofaktor für akute und subakute ST ist, kann die klinische Bedeutung einer erworbenen Stent-Malapposition von einem aggressiven arteriellen Remodeling oder einer medikamentös bedingten verzögerten Heilung abhängen. Ihre klinische Relevanz ist jedoch umstritten. 68
Zu den Schutzeffekten von DES der zweiten Generation können eine schnellere und intaktere Endothelisierung sowie Unterschiede in der Stentlegierung und -struktur, der Strebendicke, den Polymereigenschaften sowie der Art, Dosis und Kinetik des antiproliferativen Medikaments gehören.
Im Vergleich zu CoCr-EES können dünne (81 µm) Kobalt-Chrom-Stentgerüste, antithrombotische Fluorpolymere, ein geringer Polymergehalt und eine erhöhte Wirkstoffbeladung zu niedrigeren ST-Raten beitragen. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass Thrombosen und Thrombozytenablagerungen bei fluorpolymerbeschichteten Stents deutlich seltener auftreten als bei unbeschichteten Stents. 69 Ob andere DES der zweiten Generation ähnliche Eigenschaften aufweisen, bedarf weiterer Untersuchungen.
Koronarstents verbessern den chirurgischen Erfolg von Koronarinterventionen im Vergleich zur traditionellen perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA), die mechanische Komplikationen (Gefäßverschluss, Dissektion etc.) und eine hohe Restenoserate (bis zu 40–50 % der Fälle) aufweist. Ende der 1990er Jahre wurden fast 70 % der PCIs mit BGM-Implantation durchgeführt.
然而, 尽管技术, 技术和药物治疗取得了进步, 但BMS Mindestens 20 % und mehr als 40 %.然而, 尽管技术, 技术和药物治疗取得了进步, 但BMSTrotz der Fortschritte in Technologie, Verfahren und Behandlungen liegt das Risiko einer Restenose nach einer BMS-Implantation bei etwa 20 %, wobei die Rate in bestimmten Untergruppen 40 % übersteigt. 71 Im Allgemeinen haben klinische Studien gezeigt, dass eine Restenose nach einer BMS-Implantation, ähnlich wie bei einer konventionellen PTCA, nach 3–6 Monaten ihren Höhepunkt erreicht und nach einem Jahr abklingt. 72
DES senkt die ISR-Raten weiter,73 obwohl diese Reduktion angiographisch und klinisch abhängig ist. Die DES-Polymerbeschichtung setzt entzündungshemmende und antiproliferative Wirkstoffe frei, hemmt die Neointimabildung und verzögert die Gefäßreparatur um Monate oder Jahre.74 In klinischen und histologischen Studien wurde über einen langen Nachbeobachtungszeitraum nach der DES-Implantation ein anhaltendes Neointimawachstum beobachtet, ein Phänomen, das als „Late Catch-up“ bekannt ist75.
Gefäßverletzungen während der PCI induzieren einen komplexen Entzündungs- und Reparaturprozess über einen relativ kurzen Zeitraum (Wochen bis Monate), der zur Endothelisierung und Neointimalbedeckung führt. Histopathologischen Untersuchungen zufolge bestand die Neointimalhyperplasie (HMS und DES) nach Stentimplantation hauptsächlich aus proliferativen glatten Muskelzellen in einer proteoglykanreichen extrazellulären Matrix. 70
Die Neointimalhyperplasie ist ein Reparaturprozess, an dem Gerinnungs- und Entzündungsfaktoren sowie Zellen beteiligt sind, die die Proliferation glatter Muskelzellen und die Bildung der extrazellulären Matrix induzieren. Unmittelbar nach der PCI lagern sich Thrombozyten und Fibrin an der Gefäßwand ab und ziehen Leukozyten über eine Reihe von Zelladhäsionsmolekülen an. Rollende Leukozyten haften an anhaftenden Thrombozyten durch eine Interaktion zwischen dem Leukozytenintegrin Mac-1 (CD11b/CD18) und Thrombozytenglykoprotein Ibα 53 oder Fibrinogen, das mit Thrombozytenglykoprotein IIb/IIIa assoziiert ist. 76,77
Neuen Daten zufolge sind Knochenmarks-Progenitorzellen an vaskulären Reaktionen und Reparaturprozessen beteiligt. Die Mobilisierung von EPC aus dem Knochenmark ins periphere Blut fördert die endotheliale Regeneration und die postnatale Neovaskularisierung. Offenbar wandern Knochenmarks-Glattmuskel-Progenitorzellen (SMPCs) zum Ort der Gefäßverletzung, was zu einer neointimalen Proliferation führt. 78 Bisher galten CD34-positive Zellen als fixe Population von EPCs. Neuere Studien zeigten jedoch, dass das CD34-Oberflächenantigen tatsächlich undifferenzierte Knochenmarksstammzellen erkennt, die sich in EPCs und PBMCs differenzieren können. Die Transdifferenzierung CD34-positiver Zellen in eine EPC- oder SMPC-Linie hängt von der lokalen Umgebung ab. Ischämische Zustände induzieren die Differenzierung zum EPC-Phänotyp, der die Reendothelialisierung fördert, während entzündliche Zustände die Differenzierung zum SMPC-Phänotyp induzieren, der die neointimale Proliferation fördert. 79
Diabetes erhöht das ISR-Risiko nach BMS-Implantation um 30–50 %, und die höhere Restenoserate bei Diabetikern im Vergleich zu Nichtdiabetikern blieb auch in der DES-Ära bestehen. Die dieser Beobachtung zugrunde liegenden Mechanismen sind wahrscheinlich multifaktoriell, darunter systemische (z. B. Variabilität der Entzündungsreaktion) und anatomische (z. B. kleinere Gefäße, längere Läsionen, diffuse Erkrankung usw.), die unabhängig voneinander das ISR-Risiko erhöhen. 70
Gefäßdurchmesser und Läsionslänge beeinflussten die ISR-Raten unabhängig voneinander, wobei Läsionen mit kleinerem Durchmesser/längerer Länge die Restenoseraten im Vergleich zu Läsionen mit größerem Durchmesser/kürzerer Länge signifikant erhöhten. 71
Stentplattformen der ersten Generation zeigten dickere Stentstreben und höhere ISRs im Vergleich zu Stentplattformen der zweiten Generation mit dünneren Streben.
Darüber hinaus ist die Häufigkeit einer Restenose mit der Stentlänge verknüpft und verdoppelt sich bei Stentlängen über 35 mm im Vergleich zu Stentlängen unter 20 mm nahezu. Darüber hinaus ist die Häufigkeit einer Restenose mit der Stentlänge verknüpft und verdoppelt sich bei Stentlängen über 35 mm im Vergleich zu Stentlängen unter 20 mm nahezu. Darüber hinaus ist die Restlaufzeit bei einer Dauer von mehr als 35 mm oder weniger bei einer Dauer von weniger als 20 mm begrenzt. Darüber hinaus hängt die Restenoserate mit der Stentlänge zusammen und verdoppelt sich bei Stentlängen >35 mm fast im Vergleich zu Stentlängen <20 mm.此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关, 支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍.Länge: 35 mm Darüber hinaus wurde eine Zeitspanne von mehr als 35 mm überschritten, d. h. die Zeitdauer beträgt mehr als 20 mm. Darüber hinaus hing die Häufigkeit der Restenose von der Länge des Stents ab: Stents mit einer Länge von >35 mm sind fast doppelt so lang wie Stents mit einer Länge von <20 mm.Auch der endgültige minimale Lumendurchmesser des Stents spielte eine wichtige Rolle: Ein kleinerer endgültiger minimaler Lumendurchmesser sagte ein deutlich erhöhtes Risiko einer Restenose voraus. 81,82
Traditionell gilt die Intimahyperplasie nach BMS-Implantation als stabil, mit einem frühen Höhepunkt zwischen sechs Monaten und einem Jahr, gefolgt von einer späten Ruhephase. Ein früher Höhepunkt des Intimawachstums, gefolgt von einer Intimaregression mit Lumenvergrößerung mehrere Jahre nach Stentimplantation, wurde bereits berichtet; die Reifung glatter Muskelzellen und Veränderungen der extrazellulären Matrix wurden als mögliche Mechanismen für die späte Neointimaregression vorgeschlagen. 83 Längerfristige Nachuntersuchungen zeigten jedoch eine dreiphasige Reaktion nach BMS-Platzierung mit früher Restenose, intermediärer Regression und später luminaler Restenose. 84
In der DES-Ära wurde spätes Neointimalwachstum erstmals nach SES- oder PES-Implantation in Tiermodellen nachgewiesen.85 Mehrere IVUS-Studien zeigten eine frühe Abschwächung des Intimawachstums, gefolgt von einem späteren Aufholen im Laufe der Zeit nach der SES- oder RPE-Implantation, möglicherweise aufgrund eines anhaltenden Entzündungsprozesses.86
Trotz der „Stabilität“, die traditionell der ISR zugeschrieben wird, entwickelt etwa ein Drittel der Patienten mit BMS ISR ein ACS. vier
Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass chronische Entzündungen und/oder Endothelperussuffizienz eine progressive Neoatherosklerose bei HCM und DES (vor allem DES der ersten Generation) verursachen, was ein wichtiger Mechanismus für die Entwicklung einer progressiven IR oder eines progressiven ST sein kann. Inoue et al. [87] berichteten über histologische Autopsiebefunde nach Implantation von Palmaz-Schatz-Koronarstents und legten nahe, dass eine Entzündung um den Stent herum neue indolente atherosklerotische Veränderungen innerhalb des Stents auslösen kann. Andere Studien10 haben gezeigt, dass restenotisches Gewebe innerhalb einer 5-jährigen CGM aus kürzlich aufgetretener Atherosklerose mit oder ohne peritoneale Entzündung besteht; Proben von ACS-Fällen zeigen typische vulnerable Plaques in nativen Koronararterien. Histologische Blockmorphologie mit schaumigen Makrophagen und Cholesterinkristallen. Außerdem wurde beim Vergleich von BMS und DES ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Zeit bis zur Entwicklung einer neuen Atherosklerose festgestellt. 11,12 Die frühesten atherosklerotischen Veränderungen in der Schaummakrophageninfiltration begannen vier Monate nach der SES-Implantation, während die gleichen Veränderungen in CGM-Läsionen nach zwei Jahren auftraten und bis zu vier Jahre selten blieben. Darüber hinaus entwickelt sich die DES-Stentimplantation bei instabilen Läsionen wie der dünnen tegmentalen Fibroatherosklerose (TCFA) oder einer Intimaruptur im Vergleich zu BMS schneller. Daher scheint Neoatherosklerose bei DES der ersten Generation häufiger und früher aufzutreten als bei BMS, möglicherweise aufgrund einer anderen Pathogenese.
Die Auswirkungen von DES oder DES der zweiten Generation auf die Entwicklung müssen noch erforscht werden. Obwohl einige bestehende Beobachtungen von DES88 der zweiten Generation auf eine geringere Entzündung hindeuten, ist die Inzidenz von Neoatherosklerose im Vergleich zur ersten Generation ähnlich, es sind jedoch noch weitere Studien erforderlich.