Η Javascript είναι απενεργοποιημένη αυτήν τη στιγμή στο πρόγραμμα περιήγησής σας. Ορισμένες λειτουργίες αυτού του ιστότοπου δεν θα λειτουργούν όταν το javascript είναι απενεργοποιημένο.
Εγγραφείτε με τα συγκεκριμένα στοιχεία σας και το συγκεκριμένο φάρμακο που σας ενδιαφέρει και θα αντιστοιχίσουμε τις πληροφορίες που παρέχετε με άρθρα στην εκτενή βάση δεδομένων μας και θα σας στείλουμε αμέσως ένα αντίγραφο σε μορφή PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Cardiology Department, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Italy) μεταλλικά stents (BMS) μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση. Ωστόσο, αν και η εισαγωγή του DES δεύτερης γενιάς φαίνεται να έχει μετριάσει αυτό το φαινόμενο σε σύγκριση με το DES πρώτης γενιάς, εξακολουθούν να υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες σχετικά με πιθανές καθυστερημένες επιπλοκές της εμφύτευσης stent, όπως η θρόμβωση stent (ST) και η εκτομή του stent.Η στένωση (ISR). Το ST είναι ένα δυνητικά καταστροφικό συμβάν που έχει μειωθεί σημαντικά μέσω βελτιστοποιημένης τοποθέτησης στεντ, νέων σχεδίων στεντ και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας. Ο ακριβής μηχανισμός που εξηγεί την εμφάνισή της είναι υπό διερεύνηση και, πράγματι, πολλοί παράγοντες ευθύνονται. Αντίθετα, τόσο οι κλινικές όσο και οι ιστολογικές μελέτες των DES έδειξαν ενδείξεις επίμονης νεοεσωτερικής ανάπτυξης κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση, ένα φαινόμενο που είναι γνωστό ως φαινόμενο «late catch-up». επούλωση αγγείου στεντ?Χρησιμοποιείται συχνά για την ολοκλήρωση της διαγνωστικής στεφανιαίας αγγειογραφίας και την οδήγηση επεμβατικών διαδικασιών. Η ενδοστεφανιαία τομογραφία οπτικής συνοχής θεωρείται σήμερα η πιο προηγμένη απεικονιστική τεχνική. νεο-αθηροσκλήρωση τελικού σταδίου εντός BMS και DES. Ως εκ τούτου, η νεο-αθηροσκλήρωση έχει γίνει ο κύριος ύποπτος για την παθογένεση της όψιμης αποτυχίας στεντ. Λέξεις-κλειδιά: στεφανιαία ενδοπρόθεση, θρόμβωση στεντ, επαναστένωση, νεοαθηροσκλήρωση
Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) με εμφύτευση στεντ είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη διαδικασία για τη θεραπεία της συμπτωματικής στεφανιαίας νόσου και η τεχνική συνεχίζει να εξελίσσεται. ., παραμένουν σοβαροί προβληματισμοί.2-5
Εάν το ST είναι ένα δυνητικά καταστροφικό συμβάν, η αναγνώριση ότι η ISR είναι μια σχετικά καλοήθη νόσος αμφισβητήθηκε πρόσφατα από ενδείξεις οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ACS) σε ασθενείς με ISR.4
Σήμερα, η ενδοστεφανιαία τομογραφία οπτικής συνοχής (OCT) 6-9 θεωρείται η τρέχουσα τεχνική απεικόνισης αιχμής, προσφέροντας καλύτερη ανάλυση από το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS). Οι "In vivo" απεικονιστικές μελέτες, 10-12, σύμφωνα με τα ιστολογικά ευρήματα, δείχνουν έναν "νέο" μηχανισμό αγγειακής απόκρισης μετά από εμφύτευση αγγειακού εμφυτεύματος DMS και εμφύτευση στεντ.
Το 1964, ο Charles Theodore Dotter και ο Melvin P Judkins περιέγραψαν την πρώτη αγγειοπλαστική. Το 1978, ο Andreas Gruntzig πραγματοποίησε την πρώτη αγγειοπλαστική με μπαλόνι (απλή παλιά αγγειοπλαστική με μπαλόνι).ήταν μια επαναστατική θεραπεία αλλά είχε τα μειονεκτήματα της οξείας σύγκλεισης αγγείων και της επαναστένωσης.13 Αυτό οδήγησε στην ανακάλυψη των στεφανιαίων στεντ: οι Puel και Sigwart ανέπτυξαν το πρώτο στεφανιαίο στεντ το 1986, παρέχοντας ένα στεντ για την πρόληψη της οξείας σύγκλεισης αγγείου και της όψιμης συστολικής ανάκλησης. , δύο δοκιμές ορόσημο, η δοκιμή βελγικής-ολλανδικής ενδοπρόθεσης 15 και η μελέτη επαναστένωσης στεντ 16, υποστήριξαν την ασφάλεια του stenting με διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) ή/και κατάλληλες τεχνικές ανάπτυξης.17,18 Μετά από αυτές τις δοκιμές, υπήρξε σημαντική αύξηση στον αριθμό των PCI που πραγματοποιήθηκαν.
Ωστόσο, το πρόβλημα της ιατρογενούς υπερπλασίας του νεοέσω χιτώνα σε στεντ μετά την τοποθέτηση BMS εντοπίστηκε γρήγορα, με αποτέλεσμα ISR στο 20%-30% των θεραπευόμενων βλαβών. με μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας. Το 2005, το 80%-90% όλων των PCI συνοδεύονταν από DES.
Όλα έχουν τα μειονεκτήματά τους και από το 2005, οι ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια του DES «πρώτης γενιάς» έχουν αυξηθεί και τα στεντ νέας γενιάς όπως το 20,21 έχουν αναπτυχθεί και εισαχθεί.
Το BMS είναι ένας διχτυωτός λεπτός συρμάτινος σωλήνας. Μετά την πρώτη εμπειρία με τη βάση "Wall", τη βάση Gianturco-Roubin και τη βάση Palmaz-Schatz, πολλά διαφορετικά BMS είναι πλέον διαθέσιμα.
Τρία διαφορετικά σχέδια είναι δυνατά: πηνίο, σωληνοειδές πλέγμα και σωλήνας με σχισμή. Τα σχέδια πηνίων διαθέτουν μεταλλικά σύρματα ή λωρίδες διαμορφωμένες σε κυκλικό σχήμα πηνίου.Τα σχέδια με σωληνοειδές πλέγμα διαθέτουν σύρματα τυλιγμένα μεταξύ τους σε ένα πλέγμα για να σχηματίσουν έναν σωλήνα.Τα σχέδια σωλήνων με σχισμές αποτελούνται από μεταλλικούς σωλήνες που έχουν κοπεί με λέιζερ. Αυτές οι συσκευές διαφέρουν ως προς τη σύνθεση (ανοξείδωτο χάλυβα, νιχρώμιο, χρώμιο κοβαλτίου), τη δομική σχεδίαση (διαφορετικά σχέδια και πλάτη αντηρίδων, διαμέτρους και μήκη, ακτινική αντοχή, ραδιοδιαπερατότητα) και συστήματα παροχής (αυτοδιαστελλόμενα ή με δυνατότητα επέκτασης με μπαλόνι).
Γενικά, το νέο BMS αποτελείται από ένα κράμα κοβαλτίου-χρωμίου, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα λεπτότερα στηρίγματα με βελτιωμένη πλοήγηση, διατηρώντας τη μηχανική αντοχή.
Αποτελούνται από μια μεταλλική πλατφόρμα stent (συνήθως από ανοξείδωτο χάλυβα) και επικαλυμμένα με ένα πολυμερές που εκλούει αντι-πολλαπλασιαστικά ή/και αντιφλεγμονώδη θεραπευτικά.
Το σιρόλιμους (γνωστό και ως ραπαμυκίνη) σχεδιάστηκε αρχικά ως αντιμυκητιακός παράγοντας. Ο μηχανισμός δράσης του πηγάζει από την παρεμπόδιση της εξέλιξης του κυτταρικού κύκλου παρεμποδίζοντας τη μετάβαση από τη φάση G1 στη φάση S και αναστέλλοντας το σχηματισμό του νεοέσω χιτώνα. icacy στην πρόληψη ISR.είκοσι τέσσερα
Η πακλιταξέλη είχε αρχικά εγκριθεί για τον καρκίνο των ωοθηκών, αλλά οι ισχυρές κυτταροστατικές ιδιότητές της - το φάρμακο σταθεροποιεί τους μικροσωληνίσκους κατά τη μίτωση, οδηγεί σε διακοπή του κυτταρικού κύκλου και αναστέλλει το σχηματισμό του νεοεσώρου - το καθιστούν την ένωση για το Taxus Express PES. Οι δοκιμές TAXUS V και VI απέδειξαν τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα του συμπλέγματος PES25 της τέχνης2TA. Το XUS Liberté διέθετε πλατφόρμα από ανοξείδωτο χάλυβα για ευκολότερη παράδοση.
Συμπερασματικά στοιχεία από δύο συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις υποδηλώνουν ότι το SES έχει πλεονέκτημα έναντι του PES λόγω των χαμηλότερων ποσοστών ISR και επαναγγείωσης αγγείων στόχου (TVR), καθώς και μιας τάσης προς αυξημένο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΜΙ) στην κοόρτη PES.27,28
Οι συσκευές δεύτερης γενιάς έχουν μειωμένο πάχος αντηρίδας, βελτιωμένη ευελιξία/διανομή, βελτιωμένα προφίλ βιοσυμβατότητας πολυμερών/έκλουσης φαρμάκων και εξαιρετική κινητική επανενδοθηλιοποίησης. Στη σύγχρονη πρακτική, είναι τα πιο προηγμένα σχέδια DES και τα κύρια στεφανιαία στεντ που εμφυτεύονται παγκοσμίως.
Το Taxus Elements είναι μια περαιτέρω πρόοδος με ένα μοναδικό πολυμερές που έχει σχεδιαστεί για να μεγιστοποιεί την πρώιμη απελευθέρωση και ένα νέο σύστημα αντηρίδας πλατίνας-χρωμίου που παρέχει λεπτότερα στηρίγματα και ενισχυμένη ραδιοδιαφάνεια. Η δοκιμή PERSEUS 29 σημείωσε παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ Element και Taxus Express για έως και 12 μήνες. Ωστόσο, οι δοκιμές που συγκρίνουν τα στοιχεία δευτερεύουσας γέννησης γονιδίων DES δεν έχουν άλλα στοιχεία.
Το zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavor βασίζεται σε μια ισχυρότερη πλατφόρμα stent κοβαλτίου-χρωμίου με μεγαλύτερη ευελιξία και μικρότερο μέγεθος stent. Τα φάρμακα ost εκλούονται κατά την αρχική φάση τραυματισμού, ακολουθούμενη από αρτηριακή αποκατάσταση. Μετά την πρώτη δοκιμή ENDEAVOR, η επόμενη δοκιμή ENDEAVOR III συνέκρινε το ZES με το SES, το οποίο έδειξε μεγαλύτερη όψιμη απώλεια αυλού και ISR αλλά λιγότερα μείζονα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα (MACE) από το SES επίπτωση ΑΜΙ, φαινομενικά από πολύ προχωρημένο ST στην ομάδα ZES.31 Ωστόσο, η δοκιμή PROTECT απέτυχε να καταδείξει διαφορά στα ποσοστά ST μεταξύ των στεντ Endeavor και Cypher.32
Το Endeavor Resolute είναι μια βελτιωμένη έκδοση του στεντ Endeavor με ένα νέο πολυμερές τριών στρωμάτων. Το νεότερο Resolute Integrity (μερικές φορές αναφέρεται ως DES τρίτης γενιάς) βασίζεται σε μια νέα πλατφόρμα με υψηλότερες δυνατότητες χορήγησης (η πλατφόρμα Integrity BMS) και σε μια νέα, πιο βιοσυμβατή πολυμερή τριών επιπέδων και την αρχική ανταπόκριση του elu. μια δοκιμή που συνέκρινε το Resolute με το Xience V (ενδαγγειακή πρόθεση έκλουσης everolimus [EES]) έδειξε μη κατωτερότητα του συστήματος Resolute όσον αφορά τον θάνατο και την αποτυχία της βλάβης στόχου.33,34
Το Everolimus, ένα παράγωγο του σιρόλιμους, είναι επίσης ένας αναστολέας του κυτταρικού κύκλου που χρησιμοποιείται στην ανάπτυξη του Xience (πλατφόρμα Multi-link Vision BMS)/Promus (πλατφόρμα Platinum Chromium) EES. Η δοκιμή SPIRIT 35-37 έδειξε βελτιωμένη απόδοση και μείωσε το MACE με το Xience V σε σύγκριση με το SELLESUP σε σύγκριση με το PESUp. όψιμη απώλεια στους 9 μήνες και κλινικά συμβάντα στους 12 μήνες.38 Τέλος, το στεντ Xience έδειξε πλεονεκτήματα έναντι του BMS στη ρύθμιση του εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST.39
Τα EPC είναι ένα υποσύνολο κυκλοφορούντων κυττάρων που εμπλέκονται στην αγγειακή ομοιόσταση και την επιδιόρθωση του ενδοθηλίου. Η ενίσχυση των EPCs στο σημείο της αγγειακής βλάβης θα προάγει την πρώιμη επανενδοθηλιοποίηση, πιθανώς μειώνοντας τον κίνδυνο της ST.EPC biology στον τομέα του σχεδιασμού stent είναι οι επικαλυμμένοι με αντισώματα CD34 με επικαλυμμένα με αντισώματα CD34 των Genous St. Ενδοθηλιοποίηση. Αν και οι αρχικές μελέτες ήταν ενθαρρυντικές, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν υψηλά ποσοστά TVR.40
Λαμβάνοντας υπόψη τις δυνητικά επιζήμιες επιπτώσεις της καθυστερημένης επούλωσης που προκαλείται από πολυμερή, η οποία σχετίζεται με τον κίνδυνο ST, τα βιοαπορροφήσιμα πολυμερή προσφέρουν τα οφέλη του DES, αποφεύγοντας μακροχρόνιες ανησυχίες σχετικά με την ανθεκτικότητα του πολυμερούς. Μέχρι σήμερα, έχουν εγκριθεί διαφορετικά βιοαπορροφήσιμα συστήματα (π. τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι περιορισμένα.41
Τα βιοαπορροφήσιμα υλικά έχουν το θεωρητικό πλεονέκτημα ότι αρχικά παρέχουν μηχανική υποστήριξη όταν λαμβάνεται υπόψη η ελαστική ανάκρουση και μειώνουν τους μακροπρόθεσμους κινδύνους που σχετίζονται με τα υπάρχοντα μεταλλικά στηρίγματα. Νέες τεχνολογίες οδήγησαν στην ανάπτυξη πολυμερών με βάση το γαλακτικό οξύ (πολυ-l-γαλακτικό οξύ [PLLA]), αλλά πολλά συστήματα stent βρίσκονται σε εξέλιξη, αν και εξακολουθούν να αναπτύσσονται ιδανικά συστήματα stent μεταξύ BSOR και προσδιορισμού της εξισορρόπησης φαρμάκων. al έδειξε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των στεντ PLLA με έκλουση everolimus.43 Ωστόσο, η αναθεώρηση Absorb stent δεύτερης γενιάς ήταν μια βελτίωση σε σχέση με την προηγούμενη με καλή παρακολούθηση 2 ετών.44 Η εν εξελίξει δοκιμή ABSORB II, η πρώτη τυχαιοποιημένη δοκιμή που συγκρίνει το Absorb stent με τα ιδανικά διαθέσιμα δεδομένα. Η βέλτιστη τεχνική εμφύτευσης και το προφίλ ασφάλειας για στεφανιαίες βλάβες πρέπει να διευκρινιστούν καλύτερα.
Η θρόμβωση τόσο στο BMS όσο και στο DES έχει φτωχά κλινικά αποτελέσματα. Σε ένα μητρώο ασθενών που έλαβαν εμφύτευση DES, 47 το 24% των περιπτώσεων ST οδήγησαν σε θάνατο, το 60% από μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου και το 7% από ασταθή στηθάγχη. Η PCI στην επείγουσα ST είναι συνήθως υποβέλτιστη, με υποτροπή στο 148% των περιπτώσεων.
Το προχωρημένο ST έχει δυνητικά ανεπιθύμητες κλινικές εκβάσεις. Στη μελέτη BASKET-LATE, 6 έως 18 μήνες μετά την τοποθέτηση stent, τα ποσοστά καρδιακής θνησιμότητας και μη θανατηφόρου MI ήταν υψηλότερα στην ομάδα SES απ' ότι στην ομάδα BMS (4,9% και 1,3%, αντίστοιχα). , ανέφερε ότι σε 4 χρόνια παρακολούθησης, το SES (0,6% έναντι 0%, p=0,025) και το PES (0,7%) ) αύξησαν τη συχνότητα εμφάνισης πολύ όψιμου ST σε σύγκριση με το BMS κατά 0,2%, p=0,028). ), ενώ το PES συσχετίστηκε με μη σημαντική αύξηση 15% (Παρακολούθηση 9 μήνες έως 3 χρόνια).
Πολυάριθμα μητρώα, τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις έχουν διερευνήσει τον σχετικό κίνδυνο ST μετά από εμφύτευση BMS και DES και έχουν αναφέρει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Σε ένα μητρώο 6.906 ασθενών που έλαβαν BMS ή DES, δεν υπήρχαν διαφορές στα κλινικά αποτελέσματα ή στα ποσοστά ST κατά τη διάρκεια παρακολούθησης 1 έτους. είναι 0,6%/έτος σε σύγκριση με το BMS.49 Μια μετα-ανάλυση δοκιμών που συνέκριναν SES ή PES με BMS έδειξε αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας και MI με DES πρώτης γενιάς σε σύγκριση με BMS, 21 και μια άλλη μετα-ανάλυση 4.545 ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε SES ή Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των μελετών STES-up και των άλλων ετών παρακολούθησης του PMS. έδειξε αυξημένο κίνδυνο προχωρημένου ST και MI σε ασθενείς που έλαβαν DES πρώτης γενιάς μετά τη διακοπή του DAPT.51
Δεδομένων των αντικρουόμενων στοιχείων, πολλές συγκεντρωτικές αναλύσεις και μετα-αναλύσεις μαζί προσδιόρισαν ότι το DES και το BMS πρώτης γενιάς δεν διέφεραν σημαντικά στον κίνδυνο θανάτου ή MI, αλλά το SES και το PES είχαν αυξημένο κίνδυνο πολύ προχωρημένου ST σε σύγκριση με το BMS.Για την ανασκόπηση των διαθέσιμων αποδεικτικών στοιχείων, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) διόρισε μια ομάδα εμπειρογνωμόνων53 η οποία εξέδωσε μια δήλωση που αναγνώριζε ότι τα DES πρώτης γενιάς ήταν αποτελεσματικά για τις ενδείξεις στην ετικέτα και ότι ο κίνδυνος πολύ προχωρημένου ST ήταν μικρός αλλά μικρός.Μια σημαντική αύξηση. Ως αποτέλεσμα, η FDA και η ένωση συνιστούν την παράταση της περιόδου DAPT σε 1 έτος, αν και υπάρχουν λίγα δεδομένα για να υποστηρίξουν αυτόν τον ισχυρισμό.
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, έχουν αναπτυχθεί DES δεύτερης γενιάς με προηγμένα χαρακτηριστικά σχεδίασης. Τα CoCr-EES έχουν υποβληθεί στις πιο εκτεταμένες κλινικές μελέτες. Σε μια μετα-ανάλυση από τους Baber et al,54, συμπεριλαμβανομένων 17.101 ασθενών, το CoCr-EES μείωσε σημαντικά τα οριστικά/πιθανά ST και MI σε σύγκριση με PES, SES, και παλαιωμένη ανάλυση σε μήνες μετά από 16.775 ασθενείς στους οποίους το CoCr-EES είχε σημαντικά χαμηλότερο πρώιμο, όψιμο, καθορισμένο ST 1 και 2 ετών σε σύγκριση με άλλα συγκεντρωτικά DES.55 Μελέτες πραγματικού κόσμου έχουν δείξει μείωση του κινδύνου ST με CoCr-EES σε σύγκριση με DES πρώτης γενιάς.56
Το Re-ZES συγκρίθηκε με το CoCr-EES στις δοκιμές RESOLUTE-AC και TWENTE.33,57 Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συχνότητα της θνησιμότητας, του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή του καθορισμένου ST μεταξύ των δύο στεντ.
Σε μια δικτυακή μετα-ανάλυση 50.844 ασθενών, συμπεριλαμβανομένων 49 RCT, το 58CoCr-EES συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερη επίπτωση ορισμένου ST από το BMS, αποτέλεσμα που δεν παρατηρήθηκε σε άλλες DES.η μείωση δεν ήταν μόνο στο Σημαντικό πρώιμο και στις 30 ημέρες (λόγος πιθανοτήτων [OR] 0,21, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI] 0,11-0,42) και επίσης σε 1 έτος (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) και 2 έτη (OR 0,95% CI). Το SES και το ZES, το CoCr-EES συσχετίστηκε με χαμηλότερη επίπτωση ST σε 1 έτος.
Η πρώιμη ST σχετίζεται με διαφορετικούς παράγοντες. Η υποκείμενη μορφολογία της πλάκας και το φορτίο θρόμβου φαίνεται να επηρεάζουν τα αποτελέσματα μετά από PCI.59 Βαθύτερη διείσδυση δοκού λόγω πρόπτωσης νεκρωτικού πυρήνα (NC), έσω ρήξεις σε μήκος stent, δευτερογενής ανατομή με υπολειμματικά όρια ή σημαντική στένωση του ορίου Βέλτιστη τοποθέτηση στεντ, ατελής τοποθέτηση και ατελής επέκταση60 Το θεραπευτικό σχήμα με ST δεν επηρεάζει σημαντικά την πρώιμη οξεία εμφάνιση φαρμάκων κατά των αιμοπεταλίων: Το DAPT σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που συνέκρινε το BMS με το DES Τα ποσοστά ήταν παρόμοια (<1%).61 Έτσι, το πρώιμο ST φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με υποκείμενες θεραπευτικές βλάβες και χειρουργικούς παράγοντες.
Σήμερα, ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στο όψιμο/πολύ όψιμο ST. Εάν διαδικαστικοί και τεχνικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη οξείας και υποξείας ST, ο μηχανισμός των καθυστερημένων θρομβωτικών επεισοδίων φαίνεται να είναι πιο περίπλοκος. Έχει προταθεί ότι ορισμένα χαρακτηριστικά του ασθενούς μπορεί να είναι παράγοντες κινδύνου για προχωρημένο και πολύ προχωρημένο ST: σακχαρώδης διαβήτης, ACS κατά την αρχική χειρουργική επέμβαση, μειωμένη νεφρική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια. Για την αρχική χειρουργική επέμβαση BMS και DES, διαδικαστικές μεταβλητές, όπως μικρό μέγεθος αγγείου, διακλαδώσεις, πολυαγγειακή νόσο, ασβεστοποίηση, ολική απόφραξη, μακριές ενδοπροθέσεις, φαίνεται να σχετίζονται με τον κίνδυνο προχωρημένου ST.62,63 Η ανεπαρκής ανταπόκριση στην αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για προχωρημένη θρόμβωση DES, μπορεί να οφείλεται σε προχωρημένη θρόμβωση DES. που επηρεάζει την απόκριση του φαρμάκου, τους γενετικούς πολυμορφισμούς σε επίπεδο υποδοχέα (ειδικά την αντίσταση στην κλοπιδογρέλη) και την ανοδική ρύθμιση άλλων οδών ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. Η νεοαρτηριοσκλήρωση σε στεντ θεωρείται ένας σημαντικός μηχανισμός όψιμης ανεπάρκειας του στεντ, συμπεριλαμβανομένου του όψιμου ST64 (ενότητα "Στο στεντ νεοαθηροσκλήρωση"). αντιθρομβωτικές και αγγειοδιασταλτικές ουσίες. Το DES εκθέτει το τοίχωμα του αγγείου σε αντιπολλαπλασιαστικά φάρμακα και μια πλατφόρμα έκλουσης φαρμάκων με διαφορικές επιδράσεις στην επούλωση και λειτουργία του ενδοθηλίου, με κίνδυνο όψιμης θρόμβωσης. Η υπερευαισθησία στο DES φαίνεται να είναι ένας άλλος μηχανισμός που οδηγεί στο γεγονός ότι οι ST.Virmani et al66 ανέφεραν μεταθανάτια ευρήματα μετά το ST που δείχνουν επέκταση του ανευρύσματος στο τμήμα του στεντ με τοπικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας που αποτελούνται από Τ λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα.Αυτά τα ευρήματα μπορεί να αντικατοπτρίζουν την επιρροή των μη διαβρώσιμων πολυμερών.67 Η κακή τοποθέτηση του στεντ μπορεί να οφείλεται σε υποβέλτιστη επέκταση του στεντ ή να συμβεί μήνες μετά την PCI. Αν και η διαδικαστική κακή τοποθέτηση είναι παράγοντας κινδύνου για οξεία και υποξεία ST, η κλινική σημασία της επίκτητης δυσαρέσκειας του στεντ μπορεί να εξαρτάται από την επιθετική αρτηριακή αναδιαμόρφωση, την κλινική αναδιαμόρφωση ή τη φαρμακευτική σήμανση8.
Οι προστατευτικές επιδράσεις του DES δεύτερης γενιάς μπορεί να περιλαμβάνουν πιο γρήγορη και ανέπαφη ενδοθηλίωση, καθώς και διαφορές στο κράμα και τη δομή του στεντ, το πάχος του αντηρίδας, τις ιδιότητες πολυμερούς και τον τύπο, τη δόση και την κινητική του αντιπολλαπλασιαστικού φαρμάκου.
Σε σχέση με το CoCr-EES, οι λεπτές (81 μm) αντηρίδες stent κοβαλτίου-χρωμίου, τα αντιθρομβωτικά φθοροπολυμερή, το χαμηλό πολυμερές και η φόρτωση φαρμάκων μπορεί να συμβάλλουν σε χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ST. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η θρόμβωση και η εναπόθεση αιμοπεταλίων των στεντών με φθοριοπολυμερή είναι σημαντικά χαμηλότερα από τα επικαλυμμένα με δευτερεύοντα μεταλλικά στέντα. Η γενιά DES έχει παρόμοιες ιδιότητες αξίζει περαιτέρω μελέτη.
Τα στεφανιαία στεντ βελτιώνουν το ποσοστό χειρουργικής επιτυχίας των στεφανιαίων επεμβάσεων σε σύγκριση με την παραδοσιακή διαδερμική διααυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική (PTCA), η οποία έχει μηχανικές επιπλοκές (αγγειακή απόφραξη, ανατομή κ.λπ.) και υψηλά ποσοστά επαναστένωσης (έως 40%-50% των περιπτώσεων).Στα τέλη της δεκαετίας του 1990, σχεδόν το 70% των PCIs πραγματοποιούνταν με εμφύτευση BMS.70
Ωστόσο, παρά τις προόδους στην τεχνολογία, τις τεχνικές και τις ιατρικές θεραπείες, ο κίνδυνος επαναστένωσης μετά την εμφύτευση BMS είναι περίπου 20%, με >40% σε συγκεκριμένες υποομάδες.71 Συνολικά, κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η επαναστένωση μετά την εμφύτευση BMS, παρόμοια με αυτή που παρατηρείται με τη συμβατική PTCA, κορυφώνεται σε 3-6 μήνες και υποχωρεί μετά από 1 έτος.
Το DES μειώνει περαιτέρω τη συχνότητα εμφάνισης ISR,73, αν και αυτή η μείωση εξαρτάται από την αγγειογραφία και την κλινική ρύθμιση. Η επίστρωση πολυμερούς στο DES απελευθερώνει αντιφλεγμονώδεις και αντι-πολλαπλασιαστικούς παράγοντες, αναστέλλει τον σχηματισμό νεοέσω χιτώνα και καθυστερεί τη διαδικασία αγγειακής επιδιόρθωσης για μήνες έως χρόνια.74 δ σε κλινικές και ιστολογικές μελέτες.75
Ο αγγειακός τραυματισμός κατά τη διάρκεια της PCI προκαλεί μια πολύπλοκη διαδικασία φλεγμονής και αποκατάστασης σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα (εβδομάδες έως μήνες), που οδηγεί σε ενδοθηλίωση και κάλυψη του νεοέσω χιτώνα.
Έτσι, η υπερπλασία του νεοέσω χιτώνα αντιπροσωπεύει μια διαδικασία επιδιόρθωσης που περιλαμβάνει παράγοντες πήξης και φλεγμονώδεις παράγοντες καθώς και κύτταρα που επάγουν πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων και σχηματισμό εξωκυτταρικής μήτρας. ιντεγκρίνη Mac-1 (CD11b/CD18) και γλυκοπρωτεΐνη αιμοπεταλίων Ibα 53 ή ινωδογόνο δεσμευμένο στη γλυκοπρωτεΐνη των αιμοπεταλίων IIb/IIIa.76,77
Σύμφωνα με τα αναδυόμενα δεδομένα, τα προγονικά κύτταρα που προέρχονται από τον μυελό των οστών εμπλέκονται σε αγγειακές αποκρίσεις και διεργασίες επιδιόρθωσης. Η κινητοποίηση των EPCs από το μυελό των οστών στο περιφερικό αίμα προάγει την αναγέννηση του ενδοθηλίου και τη μεταγεννητική νεοαγγείωση. Τα CD34-θετικά κύτταρα θεωρήθηκαν ως ένας σταθερός πληθυσμός EPC.περαιτέρω μελέτες έχουν δείξει ότι το επιφανειακό αντιγόνο CD34 αναγνωρίζει στην πραγματικότητα αδιαφοροποίητα βλαστοκύτταρα μυελού των οστών με την ικανότητα να διαφοροποιούνται σε EPCs και SMPCs.Οι ισχαιμικές καταστάσεις επάγουν διαφοροποίηση προς τον φαινότυπο EPC για την προώθηση της επανενδοθηλιοποίησης, ενώ οι φλεγμονώδεις καταστάσεις επάγουν διαφοροποίηση προς τον φαινότυπο SMPC για την προώθηση του πολλαπλασιασμού του νεοέσω χιτώνα.79
Ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο ISR κατά 30%-50% μετά την εμφύτευση BMS,80 και η υψηλότερη συχνότητα επαναστένωσης σε διαβητικούς ασθενείς σε σύγκριση με μη διαβητικούς ασθενείς παρέμεινε επίσης και στην εποχή του DES. που αυξάνουν ανεξάρτητα Κίνδυνος ISR.70
Η διάμετρος του αγγείου και το μήκος της βλάβης επηρέασαν ανεξάρτητα τη συχνότητα εμφάνισης ISR, με μικρότερη διάμετρο/μεγαλύτερες βλάβες να αυξάνουν σημαντικά τα ποσοστά επαναστένωσης σε σύγκριση με βλάβες μεγαλύτερης διαμέτρου/μικρότερης διάρκειας.71
Οι πλατφόρμες stent πρώτης γενιάς εμφάνισαν παχύτερες αντηρίδες stent και υψηλότερα ποσοστά ISR σε σύγκριση με τις πλατφόρμες stent δεύτερης γενιάς με λεπτότερα στηρίγματα.
Επιπλέον, η συχνότητα επαναστένωσης σχετιζόταν με το μήκος του στεντ, με μήκη στεντ >35 mm σχεδόν διπλάσια από αυτά <20 mm. Η τελική ελάχιστη διάμετρος αυλού του στεντ έπαιξε επίσης σημαντικό ρόλο: μια μικρότερη τελική ελάχιστη διάμετρος αυλού προέβλεπε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο επαναστένωσης.81,82
Παραδοσιακά, η υπερπλασία του εσωτερικού έσω χιτώνα μετά την εμφύτευση BMS θεωρείται σταθερή, με πρώιμη αιχμή μεταξύ 6 μηνών και 1 έτους, ακολουθούμενη από όψιμη περίοδο ηρεμίας. Έχει αναφερθεί προηγουμένως πρώιμη αιχμή έσω χιτώνα, ακολουθούμενη από παλινδρόμηση έσω χιτώνα με διεύρυνση αυλού αρκετά χρόνια μετά την εμφύτευση στεντ. χρονική παλινδρόμηση .83 Ωστόσο, μελέτες με μεγαλύτερη μακροχρόνια παρακολούθηση έχουν δείξει τριφασική απόκριση μετά την τοποθέτηση BMS, με πρώιμη επαναστένωση, ενδιάμεση παλινδρόμηση και όψιμη επαναστένωση αυλού.84
Στην εποχή του DES, η όψιμη ανάπτυξη του έσω χιτώνα καταδείχθηκε αρχικά μετά από εμφύτευση SES ή PES σε ζωικά μοντέλα.85 Αρκετές μελέτες IVUS έχουν δείξει πρώιμη εξασθένηση της ανάπτυξης του εσωτερικού χιτώνα ακολουθούμενη από καθυστερημένη κάλυψη με την πάροδο του χρόνου μετά την εμφύτευση SES ή PES, πιθανώς λόγω μιας συνεχιζόμενης φλεγμονώδους διαδικασίας.86
Παρά τη «σταθερότητα» που αποδίδεται παραδοσιακά στην ISR, περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με BMS ISR αναπτύσσουν ACS.4
Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι η χρόνια φλεγμονή και/ή η ενδοθηλιακή ανεπάρκεια προκαλεί προχωρημένη νεοαθηροσκλήρωση εντός του BMS και του DES (κυρίως DES πρώτης γενιάς), που μπορεί να είναι ένας σημαντικός μηχανισμός για προχωρημένο ISR ή προχωρημένο ST.Inoue et al.87 ανέφεραν ιστολογικά ευρήματα από δείγματα αυτοψίας μετά την εμφύτευση στεφανιαίων στεντ Palmaz-Schatz, υποδηλώνοντας ότι η φλεγμονή του περιστεντ μπορεί να επιταχύνει νέες άτονες αθηροσκληρωτικές αλλαγές μέσα στο stent. Άλλες μελέτες10 έχουν δείξει ότι ο επαναστενωτικός ιστός εντός του BMS, άνω των 5 ετών, αποτελείται από φλεγμονή, χωρίς φλεγμονή, φλεγμονή ή φλεγμονή.δείγματα από περιπτώσεις ACS δείχνουν τυπικές ευάλωτες πλάκες σε εγγενείς στεφανιαίες αρτηρίες Ιστολογική μορφολογία του μπλοκ με αφρώδη μακροφάγα και κρυστάλλους χοληστερόλης.Επιπλέον, κατά τη σύγκριση BMS και DES, σημειώθηκε σημαντική διαφορά στον χρόνο έως την ανάπτυξη νέας αθηροσκλήρωσης. ενώ οι ίδιες αλλαγές στις βλάβες BMS συνέβησαν 2 χρόνια αργότερα και παρέμειναν ένα σπάνιο εύρημα έως και 4 χρόνια. Επιπλέον, το stenting DES για ασταθείς βλάβες όπως η ινοαθηροσκλήρωση με λεπτό καπάκι (TCFA) ή η ρήξη του εσωτερικού χιτώνα έχει μικρότερο χρόνο ανάπτυξης σε σύγκριση με το BMS. μάλλον λόγω διαφορετικής παθογένειας.
Ο αντίκτυπος του DES ή του DES δεύτερης γενιάς στην ανάπτυξη μένει να μελετηθεί.αν και ορισμένες υπάρχουσες παρατηρήσεις των DESs δεύτερης γενιάς88 υποδηλώνουν λιγότερη φλεγμονή, η συχνότητα εμφάνισης της νεοαθηροσκλήρωσης είναι παρόμοια με αυτή της πρώτης γενιάς, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα.