Javaskripto estas nuntempe malŝaltita en via retumilo. Kelkaj funkcioj de ĉi tiu retejo ne funkcios kiam Javaskripto estas malŝaltita.
Registriĝu per viaj specifaj detaloj kaj specifa drogo, kiu vin interesas, kaj ni kunigos la informojn, kiujn vi provizas, kun artikoloj en nia ampleksa datumbazo kaj tuj retpoŝtos al vi PDF-kopion.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Fako de Kardiologio, Poliambulanza Fondaĵa Hospitalo, Brescia, 2 Fako de Kardiologio, Katolika Universitato de la Sankta Koro de Romo, Italio Abstraktaĵo: Medikament-liberigantaj stentoj (DES) minimumigas la limigojn de nudaj metalaj stentoj (BMS) post perkutanea koronaria interveno. Tamen, kvankam la enkonduko de duageneracia DES ŝajnas esti moderiginta ĉi tiun fenomenon kompare kun unuageneracia DES, gravaj zorgoj restas pri eblaj malfruaj komplikaĵoj de stentenplantado, kiel ekzemple stenta trombozo (ST) kaj stenta resekco. Stenozo (ISR).ST estas eble katastrofa evento, kiu estis signife reduktita per optimumigita stentado, novaj stentaj dezajnoj kaj duobla kontraŭtrombocita terapio. La preciza mekanismo klariganta ĝian okazon estas sub esploro, kaj efektive, pluraj faktoroj respondecas. La ISR en BMS antaŭe estis konsiderata kiel stabila stato kun frua pinto de intima hiperplazio (je 6 monatoj) sekvata de regresperiodo de pli ol 1 jaro. Kontraste, kaj klinikaj kaj histologiaj studoj de DESoj montris signojn de persista neointimala kresko dum longdaŭra sekvado, fenomeno konata kiel la "malfrua reatinga" fenomeno. La percepto, ke ISR estas relative benigna klinika kondiĉo, ĵus estis defiita per indicoj, ke pacientoj kun ISR povas evoluigi akutajn koronariajn sindromojn. Intrakoronaria bildigo estas invada tekniko, kiu povas identigi stentitajn aterosklerozajn plakojn kaj trajtojn de post-stenta angia resaniĝo; Ĝi ofte estas uzata por kompletigi diagnozan koronarian angiografion kaj instigi intervenajn procedurojn. Intrakoronaria optika kohereca tomografio estas nuntempe konsiderata la plej progresinta bildiga tekniko. Kompare kun intravaskula ultrasono, ĝi provizas pli bonan rezolucion (almenaŭ >10 fojojn), permesante detalan karakterizadon de la surfaca strukturo de la angia muro. "En vivaj" bildigaj studoj kongruaj kun histologiaj trovoj sugestas, ke kronika inflamo kaj/aŭ endotela misfunkcio povas indukti malfruan neo-aterosklerozon ene de BMS kaj DES. Tial, neo-aterosklerozo fariĝis la ĉefa suspektato en la patogenezo de malfrua stenta malsukceso. Ŝlosilvortoj: koronaria stento, stenta trombozo, restenozo, neoaterosklerozo
Perkutana koronaria interveno (PCI) kun stenta implantado estas la plej vaste uzata proceduro por la traktado de simptoma koronaria arteria malsano, kaj la tekniko daŭre evoluas.1 Kvankam medikament-liberigantaj stentoj (DES) minimumigas la limigojn de nudmetalaj stentoj (BMS-oj), malfruaj komplikaĵoj kiel stenta trombozo (ST) kaj en-stenta restenozo (ISR) povas okazi kun stenta implantado. , gravaj zorgoj restas.2-5
Se ST estas eble katastrofa okazaĵo, la rekono ke ISR estas relative benigna malsano estis ĵus defiita per indikoj pri akuta koronaria sindromo (ACS) ĉe ISR-pacientoj.4
Hodiaŭ, intrakoronaria optika kohereca tomografio (OCT)6-9 estas konsiderata la nuna pintnivela bildiga tekniko, ofertante pli bonan rezolucion ol intravaskula ultrasono (IVUS). "En vivo" bildigaj studoj,10-12 kongruaj kun histologiaj trovoj, montras "novan" mekanismon de vaskula respondo post stenta implantado, kun de novo "neoaterosklerozo" ene de BMS kaj DES.
En 1964, Charles Theodore Dotter kaj Melvin P Judkins priskribis la unuan angioplastion. En 1978, Andreas Grunzig plenumis la unuan balonan angioplastion (simpla balona angioplastio); ĝi estis revolucia traktado sed havis la malavantaĝojn de akuta angiofermo kaj restenozo.13 Ĉi tio pelis la malkovron de koronariaj stentoj: Puel kaj Sigwart deplojis la unuan koronarian stenton en 1986, provizante stenton por malhelpi akutan angiofermon kaj malfruan sistolan retiriĝon.14 Kvankam ĉi tiuj komencaj stentoj malhelpis subitan fermon de la angio, ili kaŭzis severan endotelan difekton kaj inflamon. Poste, du gravaj provoj, la Belga-Nederlanda Stenta Provo 15 kaj la Stenta Restenoza Studo 16, rekomendis la sekurecon de stentado kun duobla kontraŭtrombocita terapio (DAPT) kaj/aŭ taŭgaj deplojaj teknikoj.17,18 Post ĉi tiuj provoj, estis signifa pliiĝo en la nombro da PCI-oj faritaj.
Tamen, la problemo de iatrogena en-stenta neointimala hiperplazio post BMS-lokigo estis rapide identigita, rezultante en ISR en 20%–30% de la traktitaj lezoj. En 2001, DES estis enkondukita19 por minimumigi la bezonon de restenozo kaj reinterveno. DES-oj pliigis la fidon de kardiologoj, permesante trakti kreskantan nombron da kompleksaj lezoj, kiujn oni antaŭe pensis esti solvitaj per koronaria arteria kirurgio. En 2005, 80%–90% de ĉiuj PCI-oj estis akompanataj de DES.
Ĉio havas siajn malavantaĝojn, kaj ekde 2005, zorgoj pri la sekureco de "unua-generaciaj" DES pliiĝis, kaj novgeneraciaj stentoj kiel ekzemple 20,21 estis evoluigitaj kaj enkondukitaj.22 Ekde tiam, klopodoj plibonigi la funkciadon de stentoj rapide kreskis, kaj novaj, surprizaj teknologioj daŭre estas malkovritaj kaj rapide surmerkatigitaj.
BMS estas maldika drata tubo el reto. Post la unua sperto kun la "Mura" muntado, la muntado Gianturco-Roubin kaj la muntado Palmaz-Schatz, multaj malsamaj BMS-oj nun haveblas.
Tri malsamaj dezajnoj eblas: volvaĵo, tubforma reto kaj fendita tubo. Volvaĵoj havas metalajn dratojn aŭ striojn formitajn en cirklan volvaĵformon; tubformaj retdezajnoj havas dratojn envolvitajn kune en reto por formi tubon; fenditaj tubdezajnoj konsistas el metalaj tuboj, kiuj estas lasertranĉitaj. Ĉi tiuj aparatoj varias laŭ konsisto (neoksidebla ŝtalo, nikromo, kobalta kromo), struktura dezajno (malsamaj apogtrabaj padronoj kaj larĝoj, diametroj kaj longoj, radiala forto, radiopakeco) kaj liversistemoj (mem-vastigeblaj aŭ balon-vastigeblaj).
Ĝenerale, la nova BMS konsistas el kobalt-kroma alojo, kiu rezultigas pli maldikajn apogtrabojn kun plibonigita navigadebleco, konservante mekanikan forton.
Ili konsistas el metala stenta platformo (kutime rustorezista ŝtalo) kaj estas kovritaj per polimero, kiu eluas kontraŭproliferajn kaj/aŭ kontraŭinflamatoriajn terapiaĵojn.
Sirolimus (ankaŭ konata kiel rapamicino) estis origine desegnita kiel kontraŭfunga agento. Ĝia agmekanismo devenas de blokado de la ĉelcikla progresado per blokado de la transiro de G1-fazo al S-fazo kaj inhibicio de neointima formado. En 2001, la "unua-en-homa" sperto kun SES montris promesplenajn rezultojn, kondukante al la disvolviĝo de la Cypher-stento.23 Grandaj provoj montris ĝian efikecon en preventado de ISR.dudek kvar
Paklitakselo estis origine aprobita por ovaria kancero, sed ĝiaj potencaj citostatikaj ecoj — la medikamento stabiligas mikrotubulojn dum mitozo, kondukas al ĉelcikla halto kaj inhibicias neointimalan formadon — igas ĝin la komponaĵo por Taxus Express PES. La TAXUS V kaj VI provoj montris la longdaŭran efikecon de PES en altriska, kompleksa koronaria arteria malsano.25,26 La posta TAXUS Liberté havis platformon el rustorezista ŝtalo por pli facila liverado.
Decida evidenteco el du sistemaj revizioj kaj metaanalizoj sugestas, ke SES havas avantaĝon super PES pro pli malaltaj indicoj de ISR kaj celaj angioj revaskularigo (TVR), same kiel tendenco al pliigita akuta miokardia infarkto (AMI) en la PES-kohorto. 27,28
Duageneraciaj aparatoj reduktis la dikecon de la apogilo, plibonigitan flekseblecon/livereblecon, plibonigitajn profilojn de polimeraj biokongrueco/medikamentaj eluado, kaj bonegajn kinetikojn de re-endoteligo. En nuntempa praktiko, ili estas la plej progresintaj DES-dezajnoj kaj gravaj koronariaj stentoj enplantitaj tutmonde.
Taxus Elements estas plia antaŭenigo kun unika polimero desegnita por maksimumigi fruan liberigon kaj nova platen-kroma apogilsistemo, kiu provizas pli maldikajn apogilojn kaj plibonigitan radiopacecon. La PERSEUS-studo 29 notis similajn rezultojn inter Element kaj Taxus Express dum ĝis 12 monatoj. Tamen, mankas provoj komparantaj taksuselementojn kun aliaj duageneraciaj DES.
La *zotarolimus-eluanta* stento (ZES) Endeavor baziĝas sur pli forta kobalt-kroma stenta platformo kun pli alta fleksebleco kaj pli malgranda stenta apogtrabo. Zotarolimus estas sirolimus-analogo kun similaj imunosupresivaj efikoj sed plibonigita lipofileco por plibonigi la lokalizon de la angiomuroj. ZES uzas novan fosforilkolinan polimeran tegaĵon desegnitan por maksimumigi biokongruecon kaj minimumigi inflamon. Plej multaj medikamentoj estas eluitaj dum la komenca vundfazo, sekvataj de arteria riparo. Post la unua ENDEAVOR-testo, la posta ENDEAVOR III-testo komparis ZES kun SES, kiu montris pli grandan malfruan lumenperdon kaj ISR sed malpli da gravaj malfavoraj kardiovaskulaj okazaĵoj (MACE) ol SES.30 La ENDEAVOR IV-testo, kiu komparis ZES kun PES, denove trovis pli altan incidencon de ISR, sed pli malaltan incidencon de AMI, ŝajne pro tre progresinta ST en la ZES-grupo.31 Tamen, la PROTECT-testo ne sukcesis montri diferencon en ST-oftecoj inter la Endeavor kaj Cypher-stentoj.32
Endeavor Resolute estas plibonigita versio de la Endeavor-stento kun nova tri-tavola polimero. La pli nova Resolute Integrity (foje nomata la triageneracia DES) baziĝas sur nova platformo kun pli altaj liverkapabloj (la Integrity BMS-platformo), kaj nova, pli biokongrua tri-tavola polimero povas subpremi la komencan inflaman respondon kaj elucii la plejparton de la medikamento dum la sekvaj 60 tagoj. Studo komparanta Resolute kun Xience V (everolimus-eliua stento [EES]) montris ne-malsuperecon de la Resolute-sistemo rilate al morto kaj fiasko de cela lezo.33,34
Everolimus, derivaĵo de sirolimus, estas ankaŭ ĉelcikla inhibiciilo uzata en la disvolviĝo de Xience (platformo Multi-link Vision BMS)/Promus (platformo Platinum Chromium) EES. La SPIRIT-studo 35-37 montris plibonigitan rendimenton kaj reduktitan MACE kun Xience V kompare kun PES, dum la EXCELLENT-studo montris, ke EES estis ne-malsupera al SES en subpremado de malfrua perdo je 9 monatoj kaj klinikaj okazaĵoj je 12 monatoj.38 Fine, la Xience-stento montris avantaĝojn super BMS en la konteksto de ST-segmenta leviĝo de miokardia infarkto (MI).39
EPC-oj estas subaro de cirkulantaj ĉeloj implikitaj en angia homeostazo kaj endotela riparo. Plifortigo de EPC-oj ĉe la loko de angia vundo antaŭenigos fruan re-endoteligon, eble reduktante la riskon de ST. La unua provo de EPC-biologio en la kampo de stento-dezajno estas la CD34-antikorpo-kovrita Genous-stento, kapabla ligi cirkulantajn EPC-ojn per siaj hematopoezaj markiloj por plifortigi re-endoteligon. Kvankam la komencaj studoj estis kuraĝigaj, lastatempaj pruvoj indikas altajn indicojn de TVR.40
Konsiderante la eble malutilajn efikojn de polimer-induktita malfrua resaniĝo, kiu estas asociita kun la risko de ST, bioresorbeblaj polimeroj ofertas la avantaĝojn de DES, evitante delongajn zorgojn pri polimera persisto. Ĝis nun, malsamaj bioresorbeblaj sistemoj estis aprobitaj (ekz. Nobori kaj Biomatrix, biolimus-eliua stento, Synergy, EES, Ultimaster, SES), sed la literaturo subtenanta iliajn longdaŭrajn rezultojn estas limigita.41
Bioresorbeblaj materialoj havas la teorian avantaĝon komence provizi mekanikan subtenon kiam oni konsideras elastan kontraŭfrapon kaj redukti la longdaŭrajn riskojn asociitajn kun ekzistantaj metalaj apogiloj. Novaj teknologioj kondukis al la disvolviĝo de laktaacido-bazitaj polimeroj (poli-l-lakta acido [PLLA]), sed multaj stentaj sistemoj estas en disvolviĝo, kvankam determini la idealan ekvilibron inter drogeluado kaj degradiĝa kinetiko restas defio. La ABSORB-studo montris la sekurecon kaj efikecon de everolimus-eluantaj PLLA-stentoj.43 La duageneracia Absorb-stenta revizio estis plibonigo kompare kun la antaŭa kun bona 2-jara sekvado.44 La daŭranta ABSORB II-studo, la unua randomigita studo komparanta la Absorb-stenton kun la Xience Prime-stento, devus provizi pliajn datumojn, kaj la unuaj haveblaj rezultoj estas promesplenaj.45 Tamen, la ideala agordo, optimuma implantada tekniko kaj sekureca profilo por koronariaj lezoj bezonas esti pli bone klarigitaj.
Trombozo en kaj BMS kaj DES havas malbonajn klinikajn rezultojn. En registro de pacientoj ricevantaj DES-implantadon,47 24% de ST-kazoj rezultigis morton, 60% pro ne-mortiga MI, kaj 7% pro malstabila angino. PCI en urĝa ST kutime estas suboptimala, kun ripetiĝo en 12% de la kazoj.48
Progresinta ST havas eble malfavorajn klinikajn rezultojn. En la studo BASKET-LATE, 6 ĝis 18 monatojn post la enmeto de stenta stent, la oftecoj de kora morteco kaj ne-mortiga MI estis pli altaj en la DES-grupo ol en la BMS-grupo (4,9% kaj 1,3%, respektive).20 Metaanalizo de naŭ studoj, en kiuj 5 261 pacientoj estis hazarde asignitaj al SES, PES aŭ BMS, raportis, ke post 4 jaroj da sekvado, SES (0,6% kontraŭ 0%, p=0,025) kaj PES (0,7%) pliigis la incidencon de tre malfrua ST kompare kun BMS je 0,2%, p=0,028).49 Kontraste, en metaanalizo inkluzivanta 5 108 pacientojn,21 60% relativa pliiĝo de morto aŭ MI estis raportita kun SES kompare kun BMS (p=0,03), dum PES estis asociita kun 15% ne-signifa pliiĝo (Sekvado 9 monatoj ĝis 3 jaroj).
Multnombraj registroj, hazardigitaj provoj, kaj metaanalizoj esploris la relativan riskon de ST post BMS kaj DES-implantado kaj raportis konfliktantajn rezultojn. En registro de 6 906 pacientoj ricevantaj BMS aŭ DES, ne estis diferencoj en klinikaj rezultoj aŭ ST-procentoj dum 1-jara sekvado.48 En alia registro de 8 146 pacientoj, la risko de persista troa ST estis trovita je 0,6%/jaro kompare kun BMS.49 Metaanalizo de provoj komparantaj SES aŭ PES kun BMS montris pliigitan riskon de morteco kaj MI kun unua-generacia DES kompare kun BMS,21 kaj alia metaanalizo de 4 545 pacientoj hazardigitaj al SES aŭ Ne estis diferenco en la incidenco de ST inter PES kaj BMS post 4 jaroj da sekvado.50 Aliaj real-mondaj studoj montris pliigitan riskon de progresinta ST kaj MI ĉe pacientoj ricevantaj unua-generacian DES post ĉesigo de DAPT.51
Konsiderante la konfliktantajn pruvojn, pluraj kunigitaj analizoj kaj metaanalizoj kune determinis, ke unua-generaciaj DES kaj BMS ne signife diferencis laŭ la risko de morto aŭ miokardia infarkto, sed SES kaj PES havis pliigitan riskon de tre progresinta ST kompare kun BMS. Por revizii disponeblajn pruvojn, la Usona Manĝaĵo kaj Droga Administracio (FDA) nomumis fakulan panelon53, kiu eldonis deklaron agnoskante, ke unua-generaciaj DES estis efikaj por la suretikedaj indikoj kaj ke la risko de tre progresinta ST estis malgranda, sed malgranda. Signifa pliiĝo. Rezulte, la FDA kaj la asocio rekomendas plilongigi la DAPT-periodon al 1 jaro, kvankam ekzistas malmultaj datumoj por subteni ĉi tiun aserton.
Kiel menciite antaŭe, duageneraciaj DES kun progresintaj dezajnaj trajtoj estis evoluigitaj. CoCr-EES-oj spertis la plej ampleksajn klinikajn studojn. En metaanalizo de Baber et al.,54 inkluzivante 17 101 pacientojn, CoCr-EES signife reduktis definitivan/verŝajnan ST kaj MI kompare kun PES, SES kaj ZES post 21 monatoj. Fine, Palmerini et al. montris en metaanalizo de 16 775 pacientoj, ke CoCr-EES havis signife pli malaltan fruan, malfruan, 1- kaj 2-jaran definitivan ST kompare kun aliaj agregitaj DES.55 Real-mondaj studoj montris redukton de ST-risko kun CoCr-EES kompare kun unuageneracia DES.56
Re-ZES estis komparita kun CoCr-EES en la studoj RESOLUTE-AC kaj TWENTE.33,57 Ne estis signifa diferenco en la incidenco de morteco, miokardia infarkto aŭ definitiva ST inter la du stentoj.
En reta metaanalizo de 50 844 pacientoj inkluzive de 49 hazardaj kontrolitaj studoj (HKE),58 CoCr-EES estis asociita kun signife pli malalta incidenco de definitiva ST ol BMS (bazmeraj muskolspermoj), rezulto ne observita en aliaj DES; la redukto estis ne nur en signifa frua periodo kaj je 30 tagoj (probablecproporcio [OR] 0,21, 95%-konfidencintervalo [KI] 0,11-0,42) kaj ankaŭ je 1 jaro (OR 0,27, 95%-KI 0,08-0,74) kaj 2 jaroj (OR 0,35, 95%-KI 0,17-0,69). Kompare kun PES, SES kaj ZES, CoCr-EES estis asociita kun pli malalta incidenco de ST je 1 jaro.
Frua ST rilatas al malsamaj faktoroj. Subesta plaka morfologio kaj tromboŝarĝo ŝajnas influi rezultojn post PCI; 59 Pli profunda penetro de la apogilo pro nekroza kerno (NC) prolapso, medialaj ŝiroj en stentaj longoj, sekundara dissekcio kun restaj marĝenoj, aŭ signifa marĝena mallarĝiĝo. Optimuma stentado, nekompleta alpozicio kaj nekompleta ekspansio.60 Kuracreĝimo per kontraŭtrombocitaj drogoj ne signife influas la incidencon de frua ST: la incidenco de akuta kaj subakuta ST dum DAPT en randomigita studo komparanta BMS kun DES. La oftecoj estis similaj (<1%).61 Tiel, frua ST ŝajnas esti ĉefe rilata al subestaj terapiaj lezoj kaj kirurgiaj faktoroj.
Hodiaŭ, aparta fokuso estas sur malfrua/tre malfrua ST. Kvankam proceduraj kaj teknikaj faktoroj ŝajnas ludi gravan rolon en la disvolviĝo de akuta kaj subakuta ST, la mekanismo de malfruaj trombozaj eventoj ŝajnas esti pli kompleksa. Oni sugestis, ke certaj pacientaj karakterizaĵoj povus esti riskfaktoroj por progresinta kaj tre progresinta ST: diabeto, AKS dum komenca kirurgio, rena malfunkcio, progresinta aĝo, reduktita elĵetfrakcio, gravaj malfavoraj koraj eventoj ene de 30 tagoj post la komenca kirurgio. Por BMS kaj DES, proceduraj variabloj, kiel ekzemple malgranda angiograndeco, bifurkoj, polivaskula malsano, kalkiĝo, totala fermo, longaj stentoj, ŝajnas esti asociitaj kun la risko de progresinta ST.62,63 Nesufiĉa respondo al kontraŭtrombocita terapio estas grava riskfaktoro por progresinta DES-trombozo 51. Ĉi tiu respondo povas ŝuldiĝi al neglekto de la paciento, subdozado, droginteragoj, kunmorbidaĵoj influantaj drogrespondon, genetikaj polimorfismoj ĉe la receptornivelo (precipe klopidogrela rezisto), kaj suprenregulado de aliaj trombocitaj aktivigaj vojoj. En-stenta neoaterosklerozo estas konsiderata grava mekanismo. de malfrua stenta malsukceso, inkluzive de malfrua ST64 (sekcio "En-stenta neoaterosklerozo"). La sendifekta endotelio apartigas la trombozitan angian muron kaj stentajn apogilojn de la sangofluo kaj sekrecias kontraŭtrombozajn kaj vazodilatigajn substancojn. DES eksponas la angian muron al kontraŭproliferaj drogoj kaj drog-eluanta platformo kun diferencigaj efikoj sur endotela resaniĝo kaj funkcio, kun risko de malfrua trombozo.65 Patologiaj studoj sugestas, ke la daŭremaj polimeroj de unua-generacia DES povas kontribui al kronika inflamo, kronika fibrina deponado, malbona endotela resaniĝo kaj sekva pliigita risko de trombozo.3 Malfrua alergio al DES ŝajnas esti alia mekanismo kondukanta al ST. Virmani et al66 raportis nekropsiajn post-ST trovojn montrantajn aneŭrisman vastiĝon ĉe la stenta segmento kun lokaj alergiaj reagoj konsistantaj el T-limfocitoj kaj eozinofiloj; ĉi tiuj trovoj povas reflekti la influon de neerodeblaj polimeroj.67 Stenta malbon-apozicio povas ŝuldiĝi al suboptimala stenta ekspansio aŭ okazi monatojn post PCI. Kvankam procedura malbon-apozicio estas riskfaktoro por akuta kaj subakuta ST, la klinika signifo de akirita stenta malbon-apozicio povas dependi de agresema arteria remodelado aŭ medikament-induktita malfrua resaniĝo, sed ĝia klinika signifo estas kontestata.68
La protektaj efikoj de duageneracia DES povas inkluzivi pli rapidan kaj sendifektan endoteligon, same kiel diferencojn en la alojo kaj strukturo de la stenta, la dikeco de la apogilo, la ecoj de la polimeroj, kaj la tipo, dozo kaj kinetiko de la kontraŭproliferata medikamento.
Relative al CoCr-EES, maldikaj (81 µm) kobalt-kromaj stentaj apogtraboj, kontraŭtrombozaj fluoropolimeroj, malalta polimera kvanto kaj medikamenta ŝarĝo povas kontribui al pli malalta incidenco de ST. Eksperimentaj studoj montris, ke la trombozo kaj trombocita deponado de fluoropolimer-kovritaj stentoj estas signife pli malaltaj ol tiuj de nudmetalaj stentoj.69 Ĉu aliaj duageneraciaj DES havas similajn ecojn meritas plian studon.
Koronaraj stentoj plibonigas la kirurgian sukcesfrekvencon de koronariaj intervenoj kompare kun tradicia perkutana transluma koronaria angioplastio (PTCA), kiu havas mekanikajn komplikaĵojn (vaskula fermo, dissekcio, ktp.) kaj altajn restenozajn frekvencojn (ĝis 40%–50% de kazoj). Fine de la 1990-aj jaroj, preskaŭ 70% de PCI-oj estis faritaj kun BMS-implantado.70
Tamen, malgraŭ progresoj en teknologio, teknikoj kaj kuracado, la risko de restenozo post BMS-implantado estas proksimume 20%, kun >40% en specifaj subgrupoj.71 Ĝenerale, klinikaj studoj montris, ke restenozo post BMS-implantado, simile al tiu observita per konvencia PTCA, atingas sian pinton je 3-6 monatoj kaj solviĝas post 1 jaro.72
DES plue reduktas la incidencon de ISR,73 kvankam ĉi tiu redukto dependas de la angiografio kaj klinika konteksto. La polimera tegaĵo sur la DES liberigas kontraŭinflamatoriajn kaj kontraŭproliferajn agentojn, inhibicias neointimalan formadon, kaj prokrastas la vaskulan riparprocezon dum monatoj ĝis jaroj.74 Persista neointima kresko dum longdaŭra sekvado post DES-implantado, fenomeno konata kiel "malfrua reatingo", estis observita en klinikaj kaj histologiaj studoj.75
Vaskula vundo dum PCI produktas kompleksan procezon de inflamo kaj riparo en relative mallonga tempodaŭro (semajnoj ĝis monatoj), kondukante al endoteligo kaj neointimala kovro. Laŭ histopatologiaj observoj, la neointimala hiperplazio (BMS kaj DES) post stenta implantado konsistis ĉefe el proliferaj glataj muskolaj ĉeloj en proteoglikan-riĉa eksterĉela matrico.70
Tiel, neointimala hiperplazio reprezentas riparprocezon implikantan koaguliĝon kaj inflamajn faktorojn same kiel ĉelojn, kiuj induktas glatmuskolajn ĉelmultobliĝon kaj eksterĉelan matrican formadon. Tuj post PCI, trombocitoj kaj fibrino deponiĝas sur la angio-muro kaj rekrutas leŭkocitojn per serio de ĉeladheriĝaj molekuloj. Ruliĝantaj leŭkocitoj alkroĉiĝas al adheraj trombocitoj per la interago inter leŭkocita integrino Mac-1 (CD11b/CD18) kaj trombocita glikoproteino Ibα 53 aŭ fibrinogeno ligita al trombocita glikoproteino IIb/IIIa.76,77
Laŭ emerĝantaj datumoj, ostamedol-derivitaj praĉeloj partoprenas en angiaj respondoj kaj riparprocezoj. Mobilizado de EPC-oj (Epoksiaj Predĉeloj) el osta medolo en periferian sangon antaŭenigas endotelan regeneradon kaj postnaskan neovaskularigon. Ŝajnas, ke ostamedola glatamuskola praĉelo (SMPC) migras al la loko de angia vundo, kondukante al neointima proliferado.78 Antaŭe, CD34-pozitivaj ĉeloj estis konsiderataj fiksa populacio de EPC-oj; pliaj studoj montris, ke CD34-surfaca antigeno fakte rekonas nediferencigitajn ostamedolajn stamĉelojn kun la kapablo diferenciĝi en EPC-ojn kaj SMPC-ojn. Transdiferenciĝo de CD34-pozitivaj ĉeloj al la EPC- aŭ SMPC-linio dependas de la loka medio; iskemiaj kondiĉoj induktas diferenciĝon al la EPC-fenotipo por antaŭenigi re-endoteligon, dum inflamaj kondiĉoj induktas diferenciĝon al la SMPC-fenotipo por antaŭenigi neointimalan proliferadon.79
Diabeto pliigas la riskon de ISR je 30%–50% post BMS-implantado,80 kaj la pli alta incidenco de restenozo ĉe diabetuloj kompare kun nediabetesaj pacientoj ankaŭ daŭris en la DES-epoko. La mekanismoj subestantaj ĉi tiun observadon estas verŝajne multfaktorialaj, implikante sistemajn (ekz., ŝanĝeblecon en inflama respondo) kaj anatomiajn (ekz., angioj kun pli malgranda diametro, pli longaj lezoj, difuza malsano, ktp.) faktorojn, kiuj pliigas sendepende la riskon de ISR.70
La diametro de la angio kaj la longo de la lezio sendepende influis la incidencon de ISR, kun pli malgranda diametro/pli longaj lezioj signife pliigantaj la oftecon de restenozo kompare kun pli granda diametro/pli mallongaj lezioj.71
La unua-generaciaj stentaj platformoj montris pli dikajn stentajn apogtrabojn kaj pli altajn ISR-indicojn kompare kun dua-generaciaj stentaj platformoj kun pli maldikaj apogtraboj.
Krome, la incidenco de restenozo rilatis al la longo de la stenta sistemo, kun stentaj longoj >35 mm preskaŭ duoble pli longaj ol tiuj <20 mm. La fina minimuma lumena diametro de la stenta sistemo ankaŭ ludis gravan rolon: pli malgranda fina minimuma lumena diametro antaŭdiris signife pliigitan riskon de restenozo.81,82
Tradicie, intima hiperplazio post BMS-enplantado estas konsiderata stabila, kun frua pinto inter 6 monatoj kaj 1 jaro, sekvata de malfrua kvieta periodo. Frua pinto de intima kresko estis antaŭe raportita, sekvata de intima regreso kun lumena pligrandiĝo plurajn jarojn post stenta enplantado;71 maturiĝo de glataj muskolaj ĉeloj kaj ŝanĝoj en la eksterĉela matrico estis sugestitaj kiel eblaj mekanismoj por malfrua neointima regreso.83 Tamen, studoj kun pli longa longdaŭra sekvado montris trifazan respondon post BMS-enmeto, kun frua restenozo, meza regreso kaj malfrua lumena restenozo.84
En la DES-epoko, malfrua neointimala kresko estis komence montrita post SES- aŭ PES-implantado en bestaj modeloj.85 Pluraj IVUS-studoj montris fruan malpliiĝon de intima kresko sekvata de malfrua reatingo laŭlonge de la tempo post SES- aŭ PES-implantado, eble pro daŭranta inflama procezo.86
Malgraŭ la "stabileco" tradicie atribuita al ISR, ĉirkaŭ unu triono de BMS ISR-pacientoj evoluigas ACS.4
Ekzistas kreskanta evidenteco, ke kronika inflamo kaj/aŭ endotela nesufiĉeco induktas progresintan neoaterosklerozon ene de BMS kaj DES (ĉefe unua-generacia DES), kio povas esti grava mekanismo por progresinta ISR aŭ progresinta ST. Inoue et al. 87 raportis histologiajn trovojn el nekropsiaj specimenoj post implantado de Palmaz-Schatz koronariaj stentoj, sugestante, ke peri-stenta inflamo povas akceli novajn pigrajn aterosklerozajn ŝanĝojn ene de la stento. Aliaj studoj 10 montris, ke restenoza histo ene de la BMS, dum 5 jaroj, konsistas el nove aperanta aterosklerozo, kun aŭ sen peri-stenta inflamo; Specimenoj de ACS-kazoj montras tipajn vundeblajn plakojn en indiĝenaj koronariaj arterioj. Histologia morfologio de la bloko kun ŝaŭmaj makrofagoj kaj kolesterolaj kristaloj. Krome, komparante BMS kaj DES, oni notis signifan diferencon en la tempo ĝis disvolviĝo de nova aterosklerozo.11,12 La plej fruaj aterosklerozaj ŝanĝoj en ŝaŭma makrofaga enfiltriĝo komenciĝis 4 monatojn post SES-implantado, dum la samaj ŝanĝoj en BMS-lezoj okazis 2 jarojn poste kaj restis malofta trovo ĝis 4 jaroj. Plue, DES-stentado por malstabilaj lezoj kiel maldik-kapsula fibroaterosklerozo (TCFA) aŭ intima krevo havas pli mallongan tempon ĝis disvolviĝo kompare kun BMS. Tiel, neoaterosklerozo ŝajnas esti pli ofta kaj okazas pli frue en unua-generacia DES ol en BMS, eble pro malsama patogenezo.
La efiko de duageneracia DES aŭ DES en disvolviĝo restas studenda; kvankam iuj ekzistantaj observoj pri duageneraciaj DES-oj88 sugestas malpli da inflamo, la incidenco de neoaterosklerozo similas al tiu de la unua generacio, sed plia esplorado ankoraŭ necesas.