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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardiología, Hospital Fundación Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardiología, Universidad Católica del Sagrado Corazón de Roma, Italia Resumen: Los stents farmacológicos recubiertos (DES) minimizan las limitaciones del uso de stents metálicos desnudos (BMS) después de una intervención coronaria percutánea. Sin embargo, aunque la introducción de DES de segunda generación parece haber reducido este fenómeno en comparación con los DES de primera generación, persisten preocupaciones significativas sobre las posibles complicaciones tardías de la implantación del stent, como la trombosis del stent (TS) y la resección del stent, estenosis (SSI). La TS es un evento potencialmente catastrófico que se ha reducido en gran medida mediante la implantación optimizada de stents, los nuevos diseños de stents y la terapia antiplaquetaria dual. El mecanismo exacto que explica su aparición está bajo investigación y, de hecho, varios factores son responsables. Anteriormente, la ISR en el SBA se consideraba un estado estable con un pico temprano de hiperplasia intimal (a los 6 meses), seguido de un período de regresión de más de 1 año. Por el contrario, estudios clínicos e histológicos de DES han demostrado evidencia de crecimiento neointimal persistente durante un largo período de seguimiento, un fenómeno conocido como el fenómeno de "recuperación tardía". La noción de que la ISR es una condición clínica relativamente benigna ha sido refutada recientemente por la evidencia de que los pacientes con ISR pueden desarrollar síndromes coronarios agudos. La imagen intracoronaria es una técnica invasiva para identificar placas ateroscleróticas con stent y signos de cicatrización vascular después de la implantación del stent, y se utiliza a menudo para completar la angiografía coronaria diagnóstica y realizar procedimientos intervencionistas. La tomografía de coherencia óptica intracoronaria se considera actualmente la modalidad de imagen más avanzada. Proporciona, en comparación con la ecografía intravascular, una mejor resolución (al menos >10 veces), permitiendo la caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso. Proporciona, en comparación con la ecografía intravascular, una mejor resolución (al menos >10 veces), permitiendo la caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет detalno охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Proporciona, en comparación con la ecografía intravascular, una mejor resolución (al menos >10 veces), lo que permite una caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10）,允许详细表征血管壁的表面结构.En comparación con la ecografía intravascular, proporciona una mejor resolución (al menos 10 veces), lo que permite una caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso.Estudios de imagen in vivo, consistentes con hallazgos histológicos, sugieren que la inflamación crónica o la disfunción endotelial pueden inducir neoateroesclerosis avanzada en HMS y SLF. Por lo tanto, la neoateroesclerosis se ha convertido en el principal sospechoso de la patogénesis del fallo tardío del stent. Palabras clave: stent coronario, trombosis del stent, reestenosis, neoateroesclerosis.
La intervención coronaria percutánea (ICP) con stent es el procedimiento más utilizado para el tratamiento de la enfermedad coronaria sintomática, y la técnica continúa evolucionando. 1 Si bien los stents liberadores de fármacos (SLF) minimizan las limitaciones de los stents no recubiertos (SES), pueden ocurrir complicaciones tardías, como la trombosis del stent (TS) y la reestenosis del stent (RSI), con la implantación del stent, y persisten serias preocupaciones. 2-5
Si la ST es un evento potencialmente catastrófico, la aceptación de que la ISR es una enfermedad relativamente benigna ha sido cuestionada recientemente por la evidencia del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con ISR. cuatro
Hoy en día, la tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT)6-9 se considera una técnica de imagen de vanguardia que ofrece una resolución superior a la ecografía intravascular (IVUS). Estudios de imagen in vivo10-12, congruentes con los hallazgos histológicos, muestran un nuevo mecanismo de respuesta vascular tras la implantación de stents con neoateroesclerosis de novo en BMS y SLF.
En 1964, Charles Theodore Dotter y Melvin P. Judkins describieron la primera angioplastia. En 1978, Andreas Grunzig realizó la primera angioplastia con balón (la antigua angioplastia con balón convencional); fue un tratamiento revolucionario, pero también tuvo las desventajas del cierre vascular agudo y la reestenosis. 13 Esto condujo al descubrimiento de los stents coronarios: Puel y Sigwart instalaron el primer stent coronario en 1986, proporcionando un stent para prevenir el cierre vascular agudo y la retracción sistólica tardía. 14 Aunque estos stents iniciales evitaron el cierre abrupto del vaso, causaron daño endotelial grave e inflamación. Más recientemente, dos estudios de referencia, el Estudio Belga-Holandés de Stents 15 y el Estudio de Reestenosis de Stents 16, han defendido la seguridad de la colocación de stents con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y/o métodos de despliegue apropiados. 17,18 Después de estos ensayos, el número de ICP realizadas aumentó significativamente.
Sin embargo, el problema de la hiperplasia iatrogénica de la neoíntima intrastent tras la colocación de BMS se identificó rápidamente, lo que resultó en ISR en el 20-30% de las lesiones tratadas. El DES19 se introdujo en 2001 para minimizar la necesidad de reestenosis y reintervención. El DES ha aumentado la confianza de los cardiólogos al permitir el tratamiento de un número cada vez mayor de lesiones complejas que anteriormente se consideraban tratables con injerto de derivación coronaria. En 2005, entre el 80% y el 90% de todas las ICP se acompañaron de DES.
Todo tiene sus inconvenientes y, desde 2005, las preocupaciones sobre la seguridad de los stents de “primera generación” han aumentado y se han desarrollado e introducido stents de nueva generación, como el 20,21. 22 Desde entonces, los esfuerzos para mejorar el rendimiento de los stents han crecido rápidamente y se han seguido descubriendo y comercializando nuevas tecnologías apasionantes.
El BMS es un tubo de malla fina. Tras la primera experiencia con soportes de pared, soportes Gianturco-Roubin y soportes Palmaz-Schatz, ahora hay muchos BMS diferentes disponibles.
Hay tres diseños diferentes disponibles: serpentina, malla tubular y tubo ranurado. Los diseños en espiral consisten en alambres o tiras metálicas que forman una espiral circular; en los diseños de malla tubular, el alambre enrollado forma un tubo; los diseños ranurados consisten en tubos metálicos cortados con láser. Estos dispositivos varían en composición (acero inoxidable, nicromo, cromo-cobalto), diseño (diversas formas y anchos de espaciadores, diámetros y longitudes, resistencia radial, radiopacidad) y sistemas de administración (autoexpandibles o con balón expandible).
Por regla general, el nuevo BMS está compuesto de una aleación de cobalto y cromo, lo que se traduce en puntales más delgados, un mejor rendimiento de conducción y una mayor resistencia mecánica.
Consisten en una plataforma de stent metálico (generalmente de acero inoxidable) y están recubiertos con un polímero que libera agentes terapéuticos antiproliferativos y/o antiinflamatorios.
El sirolimus (también conocido como rapamicina) se desarrolló originalmente como un agente antifúngico. Su mecanismo de acción se asocia con el bloqueo de la progresión del ciclo celular al bloquear la transición de la fase G1 a la fase S e inhibir la formación de neoíntima. En 2001, la primera experiencia en humanos con SES mostró resultados prometedores, lo que condujo al desarrollo del stent Cypher. 23 Estudios a gran escala han demostrado su eficacia en la prevención de la RI. 24
El paclitaxel se aprobó originalmente para el tratamiento del cáncer de ovario, pero sus potentes propiedades citostáticas (el fármaco estabiliza los microtúbulos durante la mitosis, detiene el ciclo celular e inhibe la formación de neoíntima) lo convierten en un compuesto para Taxus Express PES. Los ensayos TAXUS V y VI demostraron la eficacia a largo plazo de PES en la cardiopatía coronaria compleja de alto riesgo. 25,26 El posterior TAXUS Liberté contaba con una plataforma de acero inoxidable para facilitar su administración.
Una evidencia sólida de dos revisiones sistemáticas y metanálisis sugiere que los SES tienen una ventaja sobre los PES debido a las tasas más bajas de IVR y revascularización del vaso diana (TVA), así como una tendencia hacia un aumento del infarto agudo de miocardio (IAM) en la cohorte PES. 27.28
Los dispositivos de segunda generación presentan un grosor de vástago reducido, mayor flexibilidad y capacidad de administración, mejores perfiles de biocompatibilidad de polímeros y depuración de fármacos, y una cinética de reendotelización superior. En la práctica actual, estos son los diseños de DES y los stents coronarios mayores más avanzados implantados en todo el mundo.
Taxus Elements va un paso más allá con un polímero único diseñado para una liberación temprana máxima y un nuevo sistema espaciador de platino-cromo que proporciona espaciadores más delgados y mayor radiopacidad. El estudio PERSEUS 29 observó resultados similares entre Element y Taxus Express hasta por 12 meses. Sin embargo, no existen suficientes estudios que comparen elementos de tejo con otros DES de segunda generación.
El stent recubierto de zotarolimus Endeavor (ZES) se basa en una plataforma de stent de cobalto-cromo más resistente, con mayor flexibilidad y un strut de stent más pequeño. El zotarolimus es un análogo del sirolimus con efectos inmunosupresores similares, pero con mayor lipofilicidad para mejorar su localización en la pared vascular. El ZES utiliza un nuevo recubrimiento de polímero de fosforilcolina diseñado para maximizar la biocompatibilidad y minimizar la inflamación. La mayoría de los fármacos se eliminan por lavado en la fase inicial de la lesión, seguida de la reparación arterial. Tras el primer ensayo ENDEAVOR, el posterior ensayo ENDEAVOR III comparó el ZES con el SES, que mostró una mayor pérdida tardía de luz y FC, pero menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) que el SES. 30 El estudio ENDEAVOR IV, que comparó el ZES con el PES, volvió a encontrar una mayor incidencia de SIS, pero una menor incidencia de IM, presumiblemente debido a la alta frecuencia de ST en el grupo ZES. 31 Sin embargo, el estudio PROTECT no logró demostrar una diferencia en la frecuencia de ST entre los stents Endeavor y Cypher. 32
El Endeavor Resolute es una versión mejorada del stent Endeavor con un nuevo polímero de tres capas. El nuevo Resolute Integrity (a veces denominado DES de tercera generación) se basa en una nueva plataforma con mayor capacidad de administración (la plataforma Integrity BMS) y un nuevo polímero de tres capas más biocompatible que puede suprimir la respuesta inflamatoria inicial y liberar una mayor cantidad del fármaco durante los 60 días siguientes. Un ensayo comparativo de Resolute con Xience V (stent liberador de everolimus [SLE]) demostró que el sistema Resolute fue igualmente eficaz en términos de mortalidad y fallo de la lesión diana. 33.34
Everolimus, un derivado del sirolimus, también es un inhibidor del ciclo celular utilizado en el desarrollo de Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium) para EES. El ensayo SPIRIT 35-37 demostró mejores resultados y una reducción de MACE con Xience V en comparación con PES, mientras que el ensayo EXCELLENT demostró que el EES fue tan eficaz como el SES en la supresión de la pérdida tardía a los 9 meses y de los eventos clínicos a los 12 meses. 38 Finalmente, se ha demostrado que el stent Xience es superior al BMS en el contexto del infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST. 39
Las células madre epiteliales (CPE) son un subconjunto de células circulantes que participan en la homeostasis vascular y la reparación endotelial. Un aumento de CPE en el sitio de la lesión vascular promoverá la reendotelización temprana, lo que podría reducir el riesgo de TS. La primera incursión de EPC Biology en el diseño de stents es el stent Genous, recubierto con anticuerpos anti-CD34, capaz de unirse a las CPE circulantes a través de sus marcadores hematopoyéticos para mejorar la reendotelización. Si bien los estudios iniciales han sido alentadores, la evidencia reciente apunta a altas tasas de reendotelización vascular transluminal (RVT). 40
Dados los posibles efectos perjudiciales de la cicatrización retardada inducida por polímeros, asociados con el riesgo de ST, los polímeros bioabsorbibles ofrecen las ventajas de los DES al evitar las preocupaciones tradicionales sobre la persistencia de los polímeros. Hasta la fecha, se han aprobado diversos sistemas bioabsorbibles (p. ej., Nobori y Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), pero la literatura que respalda sus resultados a largo plazo es limitada. 41
Los materiales bioabsorbibles tienen la ventaja teórica de proporcionar soporte mecánico inicialmente cuando se tiene en cuenta la retracción elástica y reducir los riesgos a largo plazo asociados con los puntales metálicos existentes. Las nuevas tecnologías han llevado al desarrollo de polímeros de ácido láctico (ácido poli-L-láctico [PLLA]), pero muchos sistemas de stent están en desarrollo, aunque encontrar el equilibrio ideal entre la elución del fármaco y la cinética de degradación sigue siendo un desafío. El estudio ABSORB demostró la seguridad y eficacia de los stents de PLLA recubiertos con everolimus. 43 La revisión del stent Absorb de segunda generación fue mejor que la anterior con un buen seguimiento de 2 años. 44 El actual estudio ABSORB II, el primer ensayo aleatorizado que compara el stent Absorb con el stent Xience Prime, debería proporcionar datos adicionales, y los primeros resultados disponibles son prometedores. 45 Sin embargo, es necesario aclarar las condiciones ideales, la técnica óptima de implantación y el perfil de seguridad en la enfermedad de la arteria coronaria.
La trombosis, tanto en los SBA como en los SLF, tiene resultados clínicos adversos. En un registro de pacientes con SLF implantados, el 24 % de los casos de tromboembolia pulmonar (TS) resultó en muerte, el 60 % en infarto de miocardio no mortal y el 7 % en angina inestable. La ICP para la TS urgente suele ser subóptima, con recurrencia en el 12 % de los casos.
La TS prolongada tiene resultados clínicos potencialmente adversos. En el estudio BASKET-LATE, entre 6 y 18 meses después de la colocación del stent, las tasas de mortalidad cardíaca e infarto de miocardio no mortal fueron mayores en el grupo SLF que en el grupo SMP (4,9 % y 1,3 %, respectivamente). 20 Un metaanálisis de nueve estudios en los que 5261 pacientes fueron aleatorizados a SES, PES o BMS mostró que, tras 4 años de seguimiento, SES (0,6 % frente a 0 %, p = 0,025) y PES (0,7 %) aumentaron la incidencia de TS muy tardía en comparación con BMS en un 0,2 % (p = 0,028). 49 Por el contrario, en un metanálisis que incluyó a 5108 pacientes,21 se informó un aumento relativo del 60% en la mortalidad o el infarto de miocardio con SES en comparación con BMS (p = 0,03), mientras que PES se asoció con un aumento no significativo del 15% (ver – hasta 9 meses a 3 años).
Numerosos registros, ensayos aleatorizados y metaanálisis han examinado el riesgo relativo de TS tras la implantación de BMS y DES, y han presentado resultados contradictorios. En un registro de 6906 pacientes tratados con BMS o DES, no se observaron diferencias en los resultados clínicos ni en las tasas de TS al año de seguimiento.⁴⁸ En otro registro de 8146 pacientes, se observó un riesgo de exceso persistente de TS del 0,6 % anual en comparación con BMS.⁴⁹ Un metaanálisis de estudios que comparaban SES o PES con SMP mostró un mayor riesgo de mortalidad e infarto de miocardio con SFA de primera generación en comparación con SMP,²¹ y otro metaanálisis de 4545 pacientes aleatorizados a SES o TS entre PES y BMS a los 4 años de seguimiento.⁵⁰ Otros estudios en la práctica clínica han demostrado un mayor riesgo de TS progresiva e infarto de miocardio en pacientes tratados con SFA de primera generación tras la interrupción del tratamiento antiplaquetario doble.⁵¹
Ante la contradicción de los datos, varios análisis agrupados y metanálisis determinaron que el DES y el SGM de primera generación no presentaban diferencias significativas en el riesgo de muerte o infarto de miocardio, pero que los pacientes con SES y PES presentaban un mayor riesgo de TS muy común en comparación con el SGM. Para revisar la evidencia disponible, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) designó un panel de expertos53 que emitió una declaración reconociendo que el DES de primera generación es eficaz según lo indicado y que el riesgo de TS en estadios muy avanzados es pequeño, pero no elevado. , Aumento significativo. En consecuencia, la FDA y la asociación recomiendan extender el período de TAPD a un año, aunque hay poca evidencia que respalde esta afirmación.
Como se mencionó anteriormente, los SLF de segunda generación se han desarrollado con características de diseño mejoradas. Los SLF-CoCr han sido objeto de la investigación clínica más exhaustiva. En un metaanálisis de Baber et al.54 con 17 101 pacientes, los SLF-CoCr redujeron significativamente la TS y el infarto de miocardio (IM) definitivos/probables en comparación con los SLF, los SLF y los SLF a los 21 meses. Finalmente, Palmerini et al. demostraron en un metaanálisis de 16 775 pacientes que los SLF-CoCr presentan una TS definida temprana, tardía y a los 1 y 2 años significativamente menor en comparación con otros SLF agrupados.55 Estudios en la práctica clínica han demostrado una reducción del riesgo de TS con los SLF-CoCr en comparación con los SLF de primera generación.56
Se comparó Re-ZES con CoCr-EES en los estudios RESOLUTE-AC y TWENTE.33,57 No hubo diferencias significativas en mortalidad, infarto de miocardio o segmento ST definido entre los dos stents.
En un metaanálisis en red de 50.844 pacientes, que incluyó 49 RCTs,58 los CoCr-EES se asociaron con una incidencia significativamente menor de ST definida que los BMS, un hallazgo no observado con otros DES; la disminución no solo se produjo en el momento "significativamente temprano" ni después de 30 días (58). odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confianza del 95% [IC] 0,11-0,42) y al año (OR 0,27, IC del 95% 0,08-0,74) y a los 2 años (OR 0,35, IC del 95% 0,17-0,69). En comparación con PES, SES y ZES, los CoCr-EES se asociaron con una menor tasa de ST al año.
La ST temprana está asociada a varios factores. La morfología de la placa subyacente y la carga de trombo parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda de los struts por prolapso del núcleo necrótico (NC), desgarro medial largo dentro del stent, colocación subóptima del stent con disecciones residuales en los bordes o estenosis significativa del borde, aposición incompleta y expansión incompleta del stent implantado pueden aumentar el riesgo de TS.60 El régimen terapéutico de fármacos antiplaquetarios no influye sustancialmente en la incidencia de TS temprana: en un ensayo aleatorizado que comparó BMS con DES, las tasas de TS aguda y subaguda durante la DAPT fueron similares (<1%).61 Por lo tanto, la TS temprana parece estar relacionada principalmente con lesiones tratadas subyacentes y con factores de procedimiento. La morfología de la placa subyacente y la carga de trombo parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda de los puntales por prolapso del núcleo necrótico (NC), desgarro medial largo dentro del stent, colocación subóptima del stent con disecciones residuales en los bordes o estenosis significativa del borde, aposición incompleta y expansión incompleta del stent implantado pueden aumentar el riesgo de TS.60 El régimen terapéutico de fármacos antiplaquetarios no influye sustancialmente en la incidencia de TS temprana: en un ensayo aleatorio que comparó BMS con DES, las tasas de TS aguda y subaguda durante la DAPT fueron similares (<1%).61 Por lo tanto, la TS temprana parece estar relacionada principalmente con lesiones tratadas subyacentes y con factores de procedimiento. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной апозицией неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS and DES, частота острого and подострого ST во во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. La morfología de la placa subyacente y la trombosis parecen influir en el resultado después de la ICP;59 una penetración más profunda del puntal debido al prolapso del núcleo necrótico (NC), desgarro medial largo dentro del stent, colocación subóptima del stent con delaminaciones marginales residuales o estenosis marginal significativa, aposición incompleta y expansión incompleta de un stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 El régimen terapéutico de fármacos antiplaquetarios no afecta significativamente la incidencia de ST temprana: en un ensayo aleatorio que comparó BMS y DES, la incidencia de ST aguda y subaguda durante DAPT fue la misma (<1%).61 Por lo tanto, la ST temprana parece estar relacionada principalmente con lesiones tratadas subyacentes y factores de procedimiento.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） .61La morfología de la placa subyacente y la trombosis parecen influir en los resultados después de la ICP; 59 La penetración más profunda del puntal debido al prolapso del núcleo necrótico (NC), rupturas mediales en la longitud del stent, disección secundaria con márgenes residuales o estrechamiento significativo de los márgenes La colocación óptima de stents, la aposición incompleta y la expansión incompleta60 El régimen antiplaquetario no tiene un efecto significativo en la incidencia temprana de ST: incidencia de ST aguda y subaguda durante DAPT en un ensayo aleatorizado que compara BMS y DES. se relacionan principalmente con lesiones terapéuticas subyacentes y factores quirúrgicos.
Hoy en día, la atención se centra en la TS tardía/muy tardía. Si bien los factores procedimentales y técnicos parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de la TS aguda y subaguda, el mecanismo de los eventos trombóticos tardíos parece ser más complejo. Se ha sugerido que ciertas características de los pacientes pueden ser factores de riesgo para la TS progresiva y muy avanzada: diabetes mellitus, SCA en el momento de la cirugía inicial, insuficiencia renal, edad avanzada, fracción de eyección reducida, eventos cardíacos adversos mayores dentro de los 30 días posteriores a la cirugía inicial. Para BMS y DES, las variables procedimentales como el tamaño pequeño de los vasos, las bifurcaciones, la enfermedad multivascular, la calcificación, la oclusión completa y los stents largos parecen estar asociadas con el riesgo de TS progresiva. 62,63 La mala respuesta a la terapia antiplaquetaria es un factor de riesgo importante para la trombosis progresiva de DES 51 . Esta respuesta puede deberse al incumplimiento del paciente, la infradosificación, las interacciones farmacológicas, las comorbilidades que afectan la respuesta farmacológica, el polimorfismo genético a nivel de receptor (especialmente la resistencia al clopidogrel) y la activación de otras vías para la activación plaquetaria. La neoateroesclerosis del stent se considera un mecanismo importante para el fallo tardío del stent, incluyendo la ST tardía64 (sección “Neoateroesclerosis del stent”). El endotelio intacto separa la pared del vaso trombosado y los postes del stent del torrente sanguíneo y secreta sustancias antitrombóticas y vasodilatadoras. El DES expone la pared del vaso a fármacos antiproliferativos y a una plataforma de liberación de fármacos, con efectos variables en la cicatrización y la función endotelial, con un riesgo de trombosis tardía. 65 Estudios patológicos han demostrado que los polímeros fuertes de DES de primera generación pueden contribuir a la inflamación crónica, la deposición crónica de fibrina, la cicatrización endotelial deficiente y, en consecuencia, al aumento del riesgo de trombosis. 3 La hipersensibilidad tardía al DES parece ser otro mecanismo que conduce a la ST. Virmani et al. [66] informaron de hallazgos post mortem después de la ST que mostraban la expansión del aneurisma en el segmento del stent con reacciones de hipersensibilidad local que consistían en linfocitos T y eosinófilos; Estos hallazgos podrían reflejar la influencia de polímeros indestructibles. 67 El desajuste del stent podría deberse a una expansión subóptima del mismo o ocurrir varios meses después de una ICP. Si bien la mala aposición del procedimiento es un factor de riesgo para la TS aguda y subaguda, la relevancia clínica de la mala aposición adquirida del stent podría depender de una remodelación arterial agresiva o de un retraso en la cicatrización inducido por fármacos, pero su relevancia clínica es controvertida. 68
Los efectos protectores de los DES de segunda generación pueden incluir una endotelización más rápida y más intacta, así como diferencias en la aleación y la estructura del stent, el espesor del puntal, las propiedades del polímero y el tipo, la dosis y la cinética del fármaco antiproliferativo.
En comparación con los SLE-CoCr, las estructuras delgadas de stent de cobalto-cromo (81 µm), los fluoropolímeros antitrombóticos, el bajo contenido de polímeros y la carga de fármacos pueden contribuir a una menor tasa de tromboembolia pulmonar (TS). Estudios experimentales han demostrado que la trombosis y el depósito de plaquetas son significativamente menores en los stents recubiertos con fluoropolímero que en los stents sin recubrimiento. 69 Se requiere mayor investigación para determinar si otros SLE de segunda generación poseen propiedades similares.
Los stents coronarios mejoran el éxito quirúrgico de las intervenciones coronarias en comparación con la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) tradicional, que presenta complicaciones mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) y una alta tasa de reestenosis (hasta un 40-50 % de los casos). A finales de la década de 1990, casi el 70 % de las ICP se realizaban con implante de BGM.
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率>40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSSin embargo, a pesar de los avances en tecnología, técnicas y tratamientos, el riesgo de reestenosis después de la implantación de BMS es de aproximadamente el 20%, con tasas que superan el 40% en ciertos subgrupos. 71 En general, los estudios clínicos han demostrado que la reestenosis después de la implantación de BMS, similar a la observada con la ACTP convencional, alcanza su punto máximo a los 3-6 meses y se resuelve al año. 72
El DES reduce aún más las tasas de ISR,73 aunque esta reducción depende de la angiografía y la clínica. El recubrimiento de polímero del DES libera agentes antiinflamatorios y antiproliferativos, inhibe la formación de neoíntima y retrasa la reparación vascular meses o años.74 En estudios clínicos e histológicos, se ha observado un crecimiento persistente de la neoíntima durante un largo período de seguimiento tras la implantación del DES, un fenómeno conocido como «recuperación tardía»75.
La lesión vascular durante la ICP induce un proceso complejo de inflamación y reparación en un período relativamente corto (de semanas a meses), lo que resulta en endotelización y cobertura neointimal. Según observaciones histopatológicas, la hiperplasia neointimal (HMS y DES) tras la implantación del stent consistió principalmente en células musculares lisas proliferativas en una matriz extracelular rica en proteoglicanos. 70
Por lo tanto, la hiperplasia neointimal es un proceso de reparación que involucra factores de coagulación e inflamación, así como células que inducen la proliferación de células musculares lisas y la formación de la matriz extracelular. Inmediatamente después de la ICP, las plaquetas y la fibrina se depositan en la pared vascular y atraen leucocitos mediante una serie de moléculas de adhesión celular. Los leucocitos rodantes se unen a las plaquetas adheridas mediante una interacción entre la integrina leucocítica Mac-1 (CD11b/CD18) y la glucoproteína plaquetaria Ibα 53 o el fibrinógeno asociado a la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa. 76.77
Según nuevos datos, las células progenitoras de la médula ósea participan en reacciones vasculares y procesos de reparación. La movilización de células progenitoras de músculo liso (CPE) desde la médula ósea a la sangre periférica promueve la regeneración endotelial y la neovascularización posnatal. Parece que las células progenitoras de músculo liso (CMP) de la médula ósea migran al sitio de la lesión vascular, lo que resulta en la proliferación neointimal. 78 Anteriormente, las células CD34-positivas se consideraban una población fija de CPE; estudios posteriores han demostrado que el antígeno de superficie CD34 reconoce células madre indiferenciadas de la médula ósea con la capacidad de diferenciarse en CPE y CMSP. La transdiferenciación de células CD34-positivas en un linaje de CPE o CMP depende del entorno local; las condiciones isquémicas inducen la diferenciación hacia el fenotipo CPE, lo que promueve la reendotelización, mientras que las condiciones inflamatorias inducen la diferenciación hacia el fenotipo CMP, lo que promueve la proliferación neointimal. 79
La diabetes aumenta el riesgo de reestenosis inducida por la insulina (RI) entre un 30 % y un 50 % tras la implantación de un SLB, y la mayor tasa de reestenosis en pacientes diabéticos, en comparación con los no diabéticos, también persistió durante la era de los SLF. Los mecanismos subyacentes a esta observación son probablemente multifactoriales, incluyendo factores sistémicos (p. ej., variabilidad en la respuesta inflamatoria) y anatómicos (p. ej., vasos más pequeños, lesiones más largas, enfermedad difusa, etc.), que aumentan de forma independiente el riesgo de RI. 70
El diámetro del vaso y la longitud de la lesión afectaron de forma independiente las tasas de ISR, y las lesiones de menor diámetro y mayor longitud aumentaron significativamente las tasas de reestenosis en comparación con las lesiones de mayor diámetro y menor longitud. 71
Las plataformas de stent de primera generación mostraron puntales de stent más gruesos e ISR más altos en comparación con las plataformas de stent de segunda generación con puntales más delgados.
Además, la incidencia de reestenosis está asociada con la longitud del stent, y casi se duplica para longitudes de stent >35 mm en comparación con las de <20 mm. Además, la incidencia de reestenosis está asociada con la longitud del stent, y casi se duplica para longitudes de stent >35 mm en comparación con las de <20 mm. Además, la restauración se realiza con un stent de doble altura, con una longitud de stent >35 mm para un stent de doble <20 mmm. Además, la tasa de reestenosis está relacionada con la longitud del stent, y casi se duplica con una longitud del stent >35 mm en comparación con una longitud del stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Además, la restauración se realiza mediante un stent: un stent >35 mm con una longitud mayor, un stent <20 mm. Además, la frecuencia de reestenosis dependía de la longitud del stent: la longitud del stent >35 mm es casi el doble que la del stent <20 mm.El diámetro mínimo final del lumen del stent también jugó un papel importante: un diámetro mínimo final del lumen más pequeño predijo un riesgo significativamente mayor de reestenosis. 81.82
Tradicionalmente, la hiperplasia intimal tras la implantación de BMS se considera estable, con un pico temprano entre 6 meses y 1 año, seguido de un período de latencia tardía. Se ha descrito previamente un pico temprano de crecimiento intimal, seguido de regresión intimal con agrandamiento de la luz varios años después de la implantación del stent; la maduración de las células musculares lisas y los cambios en la matriz extracelular se han propuesto como posibles mecanismos para la regresión tardía de la neoíntima. 83 Sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado una respuesta trifásica tras la implantación de BMS con reestenosis temprana, regresión intermedia y reestenosis luminal tardía. 84
En la era DES, el crecimiento neointimal tardío se demostró inicialmente después de la implantación de SES o PES en modelos animales. 85 Varios estudios IVUS han mostrado una atenuación temprana del crecimiento intimal seguida de una recuperación tardía con el tiempo después de la implantación de SES o RPE, posiblemente debido a un proceso inflamatorio en curso.86
A pesar de la “estabilidad” tradicionalmente atribuida a la ISR, aproximadamente un tercio de los pacientes con ISR de BMS desarrollan SCA. cuatro
Cada vez hay más pruebas de que la inflamación crónica o la insuficiencia endotelial inducen neoateroesclerosis progresiva en la miocardiopatía hipertrófica (HCM) y los DES (principalmente los DES de primera generación), lo que puede ser un mecanismo importante para el desarrollo de IR progresiva o ST progresiva. Inoue et al. [87] informaron de hallazgos histológicos de autopsia tras la implantación de stents coronarios Palmaz-Schatz, lo que sugiere que la inflamación alrededor del stent puede precipitar nuevos cambios ateroscleróticos indolentes dentro del stent. Otros estudios10 han demostrado que el tejido reestenótico en la CGM a 5 años consiste en aterosclerosis de inicio reciente con o sin inflamación peritoneal; las muestras de casos de SCA muestran placas vulnerables típicas en las arterias coronarias nativas. Morfología del bloque histológico con macrófagos espumosos y cristales de colesterol. Además, al comparar BMS y DES, se observó una diferencia significativa en el tiempo hasta el desarrollo de nueva aterosclerosis. 11,12 Los cambios ateroscleróticos más tempranos en la infiltración de macrófagos espumosos comenzaron 4 meses después de la implantación de SLS, mientras que los mismos cambios en las lesiones de CGM ocurrieron después de 2 años y siguieron siendo un hallazgo poco frecuente hasta 4 años. Además, la implantación de stents DES para lesiones inestables, como la fibroateroesclerosis tegmental delgada (FCD) o la rotura de la íntima, presenta un tiempo de desarrollo más corto en comparación con los SBA. Por lo tanto, la neoateroesclerosis parece ser más común y presentarse antes en los SBA de primera generación que en los SBA, posiblemente debido a una patogénesis diferente.
Queda por explorar el impacto de los DES de segunda generación o DES en el desarrollo; aunque algunas observaciones existentes de DES de segunda generación88 sugieren una menor inflamación, la incidencia de neoaterosclerosis es similar en comparación con la primera generación, pero aún se necesitan más estudios.