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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardiología, Hospital de la Fundación Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardiología, Universidad Católica del Sagrado Corazón de Roma, Italia Resumen: Los stents recubiertos con fármacos (DES) minimizan las limitaciones del uso de stents metálicos desnudos (BMS) después de una intervención coronaria percutánea.Sin embargo, aunque la introducción de DES de segunda generación parece haber reducido este fenómeno en comparación con los DES de primera generación, persisten preocupaciones importantes sobre las posibles complicaciones tardías de la implantación de stent, como la trombosis del stent (ST) y la resección del stent, estenosis (SSI).La ST es un evento potencialmente catastrófico que se ha reducido en gran medida gracias a la implantación optimizada de stents, los nuevos diseños de stents y la terapia antiplaquetaria dual.El mecanismo exacto que explica su aparición está bajo investigación y, de hecho, varios factores son responsables.La ISR en BMS se consideraba previamente un estado estacionario con un pico temprano de hiperplasia de la íntima (a los 6 meses) seguido de un período de regresión de más de 1 año.Por el contrario, los estudios clínicos e histológicos de DES han demostrado evidencia de crecimiento neointimal persistente durante un largo período de seguimiento, un fenómeno conocido como fenómeno de "puesta al día tardía".La noción de que la ISR es una condición clínica relativamente benigna ha sido refutada recientemente por la evidencia de que los pacientes con ISR pueden desarrollar síndromes coronarios agudos.La imagenología intracoronaria es una técnica invasiva para identificar las placas ateroscleróticas con stent y los signos de curación de los vasos después de la colocación del stent, y a menudo se usa para completar la angiografía coronaria de diagnóstico y realizar procedimientos intervencionistas.La tomografía de coherencia óptica intracoronaria se considera actualmente la modalidad de imagen más avanzada. proporciona, en comparación con la ecografía intravascular, una mejor resolución (al menos> 10 veces), lo que permite la caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso. proporciona, en comparación con la ecografía intravascular, una mejor resolución (al menos> 10 veces), lo que permite la caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. proporciona, en comparación con la ecografía intravascular, una mejor resolución (al menos >10 veces), lo que permite una caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 imágenes），允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。En comparación con la ecografía intravascular, proporciona una mejor resolución (al menos 10 veces), lo que permite una caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso.Los estudios de imágenes in vivo consistentes con los hallazgos histológicos sugieren que la inflamación crónica y/o la disfunción endotelial pueden inducir neoaterosclerosis avanzada en HMS y DES.Por lo tanto, la neoaterosclerosis se ha convertido en el principal sospechoso en la patogenia de la falla tardía del stent.Palabras clave: stent coronario, trombosis de stent, reestenosis, neoaterosclerosis.
La intervención coronaria percutánea (ICP) con stent es el procedimiento más utilizado para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria sintomática, y la técnica sigue evolucionando.1 Aunque los stents liberadores de fármacos (DES) minimizan las limitaciones de los stents no recubiertos (UES), pueden ocurrir complicaciones tardías como la trombosis del stent (ST) y la reestenosis del stent (ISR) con la implantación del stent, y persisten serias preocupaciones.2-5
Si ST es un evento potencialmente catastrófico, la aceptación de que ISR es una enfermedad relativamente benigna ha sido cuestionada recientemente por la evidencia de síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con ISR.cuatro
Hoy en día, la tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT)6-9 se considera una modalidad de imagen de última generación que ofrece una mejor resolución que la ecografía intravascular (IVUS).Los estudios de imágenes in vivo10-12 consistentes con los hallazgos histológicos muestran un “nuevo” mecanismo de respuesta vascular después de la implantación del stent con “neoaterosclerosis” de novo dentro de BMS y DES.
En 1964 Charles Theodore Dotter y Melvin P. Judkins describieron la primera angioplastia.En 1978, Andreas Grunzig realizó la primera angioplastia con balón (la antigua angioplastia con balón convencional);era un tratamiento revolucionario, pero también tenía las desventajas del cierre vascular agudo y la reestenosis.13 Esto condujo al descubrimiento de los stents coronarios: Puel y Sigwart instalaron el primer stent coronario en 1986, proporcionando un stent para prevenir el cierre agudo de vasos y la retracción sistólica tardía.14 Aunque estos stents iniciales impidieron el cierre abrupto del vaso, causaron daño e inflamación endotelial severos.Más recientemente, dos estudios emblemáticos, el Belga-Holandés Stent Study 15 y el Stent Restenosis Study 16, han defendido la seguridad de la colocación de stents con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y/o los métodos de despliegue apropiados.17,18 Después de estos ensayos, el número de PCI realizadas aumentó significativamente.
Sin embargo, el problema de la hiperplasia iatrogénica de la neoíntima en el stent después de la colocación de BMS se identificó rápidamente, lo que resultó en RSI en el 20-30% de las lesiones tratadas.DES19 se introdujo en 2001 para minimizar la necesidad de restenosis y reoperación.DES ha aumentado la confianza de los cardiólogos al permitir el tratamiento de un número cada vez mayor de lesiones complejas que antes se consideraban tratables con un injerto de derivación de la arteria coronaria.En 2005, el 80-90% de todas las ICP iban acompañadas de DES.
Todo tiene sus inconvenientes, y desde 2005 ha aumentado la preocupación por la seguridad de los SLF de “primera generación”, se han desarrollado e introducido stents de nueva generación como el 20,21.22 Desde entonces, los esfuerzos para mejorar el rendimiento de los stents han aumentado rápidamente, y se han seguido descubriendo y comercializando nuevas y emocionantes tecnologías.
BMS es un tubo de malla de alambre fino.Después de la primera experiencia con el soporte de pared, el soporte Gianturco-Roubin y el soporte Palmaz-Schatz, ahora hay muchos BMS diferentes disponibles.
Hay tres diseños diferentes disponibles: serpentina, malla tubular y tubo ranurado.Los diseños de bobinas consisten en alambres o tiras de metal que forman una bobina redonda;en los diseños de malla tubular, el alambre enrollado en una malla forma un tubo;Los diseños ranurados consisten en tubos de metal cortados con láser.Estos dispositivos varían en composición (acero inoxidable, nicromo, cromo cobalto), diseño (diferentes formas y anchos de espaciadores, diámetros y longitudes, resistencia radial, radiopacidad) y sistemas de administración (autoexpandibles o con balón expandible).
Por regla general, el nuevo BMS consta de una aleación de cobalto y cromo, lo que da como resultado puntales más delgados, un mejor rendimiento de conducción y una mayor resistencia mecánica.
Consisten en una plataforma de stent metálica (generalmente de acero inoxidable) y están recubiertas de un polímero que libera agentes terapéuticos antiproliferativos y/o antiinflamatorios.
Sirolimus (también conocido como rapamicina) se desarrolló originalmente como agente antifúngico.Su mecanismo de acción está asociado con el bloqueo de la progresión del ciclo celular al bloquear la transición de la fase G1 a la fase S e inhibir la formación de neoíntima.En 2001, la “primera experiencia humana” con SES mostró resultados prometedores, lo que condujo al desarrollo del stent Cypher.23 Grandes ensayos han demostrado su eficacia en la prevención de la RI.24
El paclitaxel se aprobó originalmente para el tratamiento del cáncer de ovario, pero sus potentes propiedades citostáticas (el fármaco estabiliza los microtúbulos durante la mitosis, provoca la detención del ciclo celular e inhibe la formación de neoíntima) lo convierten en un compuesto para Taxus Express PES.Los ensayos TAXUS V y VI demostraron la eficacia a largo plazo de PES en enfermedades coronarias complejas de alto riesgo.25,26 El TAXUS Liberté posterior presentaba una plataforma de acero inoxidable para facilitar la entrega.
Evidencia sólida de dos revisiones sistemáticas y metanálisis sugiere que SES tiene una ventaja sobre PES debido a tasas más bajas de IVR y revascularización del vaso objetivo (TVA), así como una tendencia hacia un aumento en el infarto agudo de miocardio (IAM) en la cohorte de PES.27.28
Los dispositivos de segunda generación tienen un grosor de eje reducido, flexibilidad/capacidad de entrega mejoradas, biocompatibilidad de polímeros/perfiles de eliminación de fármacos mejorados y una cinética de reendotelización superior.En la práctica actual, estos son los diseños de DES más avanzados y los principales stents coronarios implantados en todo el mundo.
Taxus Elements va un paso más allá con un polímero único diseñado para una máxima liberación temprana y un nuevo sistema espaciador de cromo-platino que proporciona espaciadores más delgados y una mayor radiopacidad.El estudio PERSEUS 29 observó resultados similares entre Element y Taxus Express hasta por 12 meses.Sin embargo, no hay suficientes ensayos que comparen elementos de tejo con otros SFA de segunda generación.
El stent recubierto de zotarolimus Endeavour (ZES) se basa en una plataforma de stent de cobalto-cromo más fuerte con mayor flexibilidad y un puntal de stent más pequeño.Zotarolimus es un análogo de sirolimus con efectos inmunosupresores similares, pero con mayor lipofilicidad para mejorar la localización en la pared del vaso.ZES utiliza un nuevo recubrimiento de polímero de fosforilcolina diseñado para maximizar la biocompatibilidad y minimizar la inflamación.La mayoría de los fármacos se eliminan por lavado en la fase inicial de la lesión, seguida de la reparación arterial.Después del primer ensayo ENDEAVOR, el ensayo ENDEAVOR III posterior comparó ZES con SES, que mostró una mayor pérdida de luz tardía y FC pero menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) que SES.30 El estudio ENDEAVOR IV que comparó ZES con PES nuevamente encontró una mayor incidencia de SIS pero una menor incidencia de IM, presumiblemente debido a la muy común ST en el grupo ZES.31 Sin embargo, el estudio PROTECT no logró demostrar una diferencia en la frecuencia de ST entre los stents Endeavour y Cypher.32
El Endeavour Resolute es una versión mejorada del stent Endeavor con un nuevo polímero de tres capas.El Resolute Integrity más nuevo (a veces denominado DES de tercera generación) se basa en una nueva plataforma con mayores capacidades de administración (la plataforma Integrity BMS) y un nuevo polímero de tres capas más biocompatible que puede suprimir la respuesta inflamatoria inicial y eluir más medicamento durante los próximos 60 días.Un ensayo que comparó Resolute con Xience V (stent liberador de everolimus [EES]) demostró que el sistema Resolute fue igualmente eficaz en términos de mortalidad y fracaso de la lesión diana.33.34
Everolimus, un derivado de sirolimus, también es un inhibidor del ciclo celular utilizado en el desarrollo de EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium).El ensayo SPIRIT 35-37 demostró mejores resultados y redujo los MACE con Xience V en comparación con PES, mientras que el ensayo EXCELLENT demostró que EES era tan bueno como SES para suprimir la pérdida tardía a los 9 meses y los eventos clínicos a los 12 meses.38 Finalmente, se ha demostrado que el stent Xience es superior al BMS en el contexto del infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST.39
Las EPC son un subconjunto de células circulantes involucradas en la homeostasis vascular y la reparación endotelial.El aumento de la EPC en el sitio de la lesión vascular promoverá la reendotelización temprana, lo que podría reducir el riesgo de ST.La primera incursión de EPC Biology en el diseño de stents es el stent Genous, recubierto con anticuerpos anti-CD34, capaz de unirse a las EPC circulantes a través de sus marcadores hematopoyéticos para mejorar la reendotelización.Si bien los estudios iniciales han sido alentadores, la evidencia reciente apunta a altas tasas de TVR.40
Dados los efectos potencialmente perjudiciales del retraso en la cicatrización inducido por polímeros que están asociados con el riesgo de ST, los polímeros biorreabsorbibles ofrecen los beneficios de los DES al evitar las preocupaciones de larga data sobre la persistencia del polímero.Hasta la fecha, se han aprobado varios sistemas biorreabsorbibles (p. ej., Nobori y Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), pero la literatura que respalda sus resultados a largo plazo es limitada.41
Los materiales bioabsorbibles tienen la ventaja teórica de proporcionar soporte mecánico inicialmente cuando se tiene en cuenta el retroceso elástico y reducir los riesgos a largo plazo asociados con los puntales metálicos existentes.Las nuevas tecnologías han llevado al desarrollo de polímeros de ácido láctico (ácido poli-l-láctico [PLLA]), pero muchos sistemas de stent están en desarrollo, aunque sigue siendo un desafío encontrar el equilibrio ideal entre la elución del fármaco y la cinética de degradación.El estudio ABSORB demostró la seguridad y eficacia de los stents PLLA recubiertos con everolimus.43 La revisión del stent Absorb de segunda generación fue mejor que la anterior con un buen seguimiento a los 2 años.44 El estudio actual ABSORB II, el primer ensayo aleatorizado que compara el stent Absorb con el stent Xience Prime, debería proporcionar datos adicionales, y los primeros resultados disponibles son prometedores.45 Sin embargo, es necesario aclarar las condiciones ideales, la técnica de implantación óptima y el perfil de seguridad en la enfermedad de las arterias coronarias.
La trombosis tanto en BMS como en DES tiene resultados clínicos adversos.En un registro de pacientes implantados con SLF47, el 24% de los casos de TS resultaron en muerte, el 60% en IM no fatal y el 7% en angina inestable.La PCI para ST urgente suele ser subóptima, con recurrencia en el 12% de los casos.48
El ST extendido tiene resultados clínicos potencialmente adversos.En el estudio BASKET-LATE, 6 a 18 meses después de la colocación del stent, las tasas de mortalidad cardíaca e IM no fatal fueron más altas en el grupo DES que en el grupo SMP (4,9% y 1,3%, respectivamente).20 Un metanálisis de nueve estudios en los que 5261 pacientes fueron aleatorizados a SES, PES o BMS mostró que después de 4 años de seguimiento, SES (0,6 % frente a 0 %, p = 0,025) y PES (0,7 %) aumentaron la incidencia de ST muy tardía en comparación con BMS en un 0,2 %, p = 0,028).49 Por el contrario, en un metanálisis que incluyó 5108 pacientes, 21 se notificó un aumento relativo del 60 % en la mortalidad o el IM con SES en comparación con BMS (p = 0,03), mientras que PES se asoció con un aumento no significativo del 15 % (ver – hasta 9 meses a 3 años).
Numerosos registros, ensayos aleatorizados y metanálisis han examinado el riesgo relativo de ST después de la implantación de BMS y SLF y han informado resultados contradictorios.En un registro de 6906 pacientes tratados con BMS o DES, no hubo diferencias en los resultados clínicos o las tasas de ST al año de seguimiento.48 En otro registro de 8146 pacientes, se encontró que el riesgo de exceso persistente de ST era del 0,6% por año en comparación con BMS.49 Un metanálisis de estudios que compararon SES o PES con SMP mostró un mayor riesgo de mortalidad e IM con DES de primera generación en comparación con SMP, 21 y otro metanálisis de 4545 pacientes aleatorizados a SES o ST entre PES y BMS a los 4 años de seguimiento.50 Otros estudios del mundo real han demostrado un aumento del riesgo de ST e IM progresivos en pacientes tratados con DES de primera generación después de la interrupción del TAPD.51
Dados los datos contradictorios, varios análisis combinados y metanálisis determinaron colectivamente que DES y SGM de primera generación no diferían significativamente en el riesgo de muerte o infarto de miocardio, pero SES y PES tenían un mayor riesgo de ST muy común en comparación con SGM.Para revisar la evidencia disponible, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) nombró un panel de expertos53 que emitió una declaración que reconoce que el DES de primera generación es efectivo tal como está etiquetado y que el riesgo de ST en etapas muy avanzadas es pequeño, pero no grande., Aumento significante.Como resultado, la FDA y la asociación recomiendan extender el período DAPT a 1 año, aunque hay poca evidencia que respalde esta afirmación.
Como se mencionó anteriormente, los DES de segunda generación se han desarrollado con características de diseño mejoradas.CoCr-EES ha sido objeto de la investigación clínica más extensa.En un metanálisis realizado por Baber et al.54 de 17.101 pacientes, CoCr-EES redujo significativamente el ST y el IM definitivos/probables en comparación con PES, SES y ZES a los 21 meses.Finalmente, Palmerini et al. demostraron en un metanálisis de 16 775 pacientes que el CoCr-EES tiene una ST definida temprana, tardía, a 1 y 2 años significativamente más baja en comparación con otros SLF agrupados.55 Los estudios de la vida real han demostrado una reducción en el riesgo de ST con CoCr-EES en comparación con los DES de primera generación.56
Re-ZES se comparó con CoCr-EES en los estudios RESOLUTE-AC y TWENTE.33,57 No hubo diferencias significativas en la mortalidad, el infarto de miocardio o el segmento ST definido entre los dos stents.
En un metanálisis en red de 50 844 pacientes, incluidos 49 ECA,58 el CoCr-EES se asoció con una incidencia significativamente menor de ST definido que BMS, un hallazgo que no se observa con otros DES;la disminución no fue solo “significativamente temprana” y después de 30 días (58).odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,11-0,42) y al año (OR 0,27, IC del 95 % 0,08-0,74) y a los 2 años (OR 0,35, IC del 95 % 0,17-0,69).En comparación con PES, SES y ZES, CoCr-EES se asoció con una tasa de ST más baja al año.
El ST temprano se asocia con varios factores. La morfología de la placa subyacente y la carga del trombo parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda de los puntales por el prolapso del núcleo necrótico (NC), el desgarro interno largo del stent, la colocación subóptima del stent con disecciones del borde residual o estenosis significativa del borde, la aposición incompleta y la expansión incompleta del stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 , las tasas de TS aguda y subaguda durante el TAPD fueron similares (<1%).61 Por lo tanto, la TS temprana parece estar relacionada principalmente con las lesiones subyacentes tratadas y con factores del procedimiento. La morfología de la placa subyacente y la carga del trombo parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda de los puntales por el prolapso del núcleo necrótico (NC), el desgarro interno largo del stent, la colocación subóptima del stent con disecciones del borde residual o estenosis significativa del borde, la aposición incompleta y la expansión incompleta del stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 , las tasas de TS aguda y subaguda durante el TAPD fueron similares (<1 %).61 Por lo tanto, la TS temprana parece estar relacionada principalmente con las lesiones subyacentes tratadas y con factores del procedimiento. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 б олее глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального ра внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значитель no hay comentarios увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного вли яния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS y DES, частота острого и подостро го ST во время DAPT была одинаковой (<1 %). язана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. La morfología de la placa subyacente y la trombosis parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda del puntal debido al prolapso del núcleo necrótico (NC), el desgarro interno largo del stent, la colocación subóptima del stent con delaminaciones marginales residuales o estenosis marginal significativa, la aposición incompleta y la expansión incompleta de un stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 de ST agudo y subagudo durante el TAPD fue el mismo (<1%).61 Por lo tanto, el ST temprano parece estar relacionado principalmente con las lesiones subyacentes tratadas y los factores del procedimiento.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透-扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ; ; ; ; ; · 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生似（<1%） .61La morfología de la placa subyacente y la trombosis parecen influir en los resultados después de la PCI;59 Penetración más profunda del strut debido al prolapso del núcleo necrótico (NC), roturas mediales en la longitud del stent, disección secundaria con márgenes residuales o estrechamiento significativo del margen Colocación óptima del stent, aposición incompleta y expansión incompleta60 El régimen antiplaquetario no tiene un efecto significativo en la incidencia temprana de ST: incidencia de ST aguda y subaguda durante TAPD en un ensayo aleatorizado que compara BMS y SLF.se relacionan principalmente con lesiones terapéuticas subyacentes y factores quirúrgicos.
Hoy, la atención se centra en el ST tardío/muy tardío.Si bien los factores técnicos y de procedimiento parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de ST aguda y subaguda, el mecanismo de los eventos trombóticos tardíos parece ser más complejo.Se ha sugerido que ciertas características de los pacientes pueden ser factores de riesgo de ST progresiva y muy avanzada: diabetes mellitus, SCA en el momento de la cirugía inicial, insuficiencia renal, edad avanzada, fracción de eyección reducida, eventos cardíacos adversos mayores dentro de los 30 días posteriores a la cirugía inicial.Para BMS y DES, las variables de procedimiento como el tamaño de los vasos pequeños, las bifurcaciones, la enfermedad multivascular, la calcificación, la oclusión completa y los stents largos parecen estar asociados con el riesgo de ST progresiva.62,63 La mala respuesta a la terapia antiplaquetaria es un factor de riesgo importante para la trombosis progresiva del DES 51 .Esta respuesta puede deberse al incumplimiento por parte del paciente, la infradosificación, las interacciones farmacológicas, las comorbilidades que afectan la respuesta farmacológica, el polimorfismo genético a nivel del receptor (especialmente la resistencia al clopidogrel) y la activación de otras vías para la activación plaquetaria.La neoaterosclerosis del stent se considera un mecanismo importante para la falla tardía del stent, incluido el ST64 tardío (sección “Neoaterosclerosis del stent”).El endotelio intacto separa la pared del vaso trombosado y los postes del stent del torrente sanguíneo y secreta sustancias antitrombóticas y vasodilatadoras.DES expone la pared del vaso a fármacos antiproliferativos y una plataforma de liberación de fármacos, con efectos variables sobre la cicatrización y la función endotelial, con riesgo de trombosis tardía.65 Los estudios patológicos han demostrado que los polímeros DES fuertes de primera generación pueden contribuir a la inflamación crónica, la deposición crónica de fibrina, la cicatrización endotelial deficiente y, en consecuencia, un mayor riesgo de trombosis.3 La hipersensibilidad tardía a DES parece ser otro mecanismo que conduce a ST.Virmani et al.[66] informaron hallazgos post mortem después de ST que mostraban expansión del aneurisma en el segmento del stent con reacciones de hipersensibilidad local que consisten en linfocitos T y eosinófilos;estos hallazgos pueden reflejar la influencia de polímeros indestructibles.67 El desajuste del stent puede deberse a una expansión subóptima del stent o puede ocurrir varios meses después de la PCI.Aunque la mala aposición del procedimiento es un factor de riesgo para ST aguda y subaguda, la importancia clínica de la mala aposición adquirida del stent puede depender de la remodelación arterial agresiva o del retraso en la cicatrización inducido por fármacos, pero su relevancia clínica es controvertida.68
Los efectos protectores de los DES de segunda generación pueden incluir una endotelización más rápida e intacta, así como diferencias en la aleación y la estructura del stent, el grosor del puntal, las propiedades del polímero y el tipo, la dosis y la cinética del fármaco antiproliferativo.
En comparación con CoCr-EES, las estructuras de stent de cobalto-cromo delgadas (81 µm), los fluoropolímeros antitrombóticos, el bajo contenido de polímeros y la carga de fármacos pueden contribuir a tasas de ST más bajas.Los estudios experimentales han demostrado que la trombosis y el depósito de plaquetas son significativamente menores en los stents recubiertos de fluoropolímero que en los stents sin recubrimiento.69 Si otros DES de segunda generación tienen propiedades similares merece más estudio.
Los stents coronarios mejoran el éxito quirúrgico de las intervenciones coronarias en comparación con la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) tradicional, que presenta complicaciones mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) y una alta tasa de reestenosis (hasta un 40-50% de los casos).A fines de la década de 1990, casi el 70% de las ICP se realizaron con implantación de BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。BMSSin embargo, a pesar de los avances en tecnología, técnicas y tratamientos, el riesgo de reestenosis después de la implantación de BMS es de aproximadamente el 20 %, con tasas que superan el 40 % en ciertos subgrupos.71 En general, los estudios clínicos han demostrado que la reestenosis después de la implantación de BMS, similar a la que se observa con la PTCA convencional, alcanza su punto máximo a los 3 a 6 meses y se resuelve al año.72
El DES reduce aún más las tasas de ISR,73 aunque esta reducción depende de la angiografía y la clínica.El recubrimiento de polímero DES libera agentes antiinflamatorios y antiproliferativos, inhibe la formación de neoíntima y retrasa la reparación vascular por meses o años.74 En estudios clínicos e histológicos, se ha observado crecimiento persistente de neoíntima durante un largo período de seguimiento después de la implantación de SLF, un fenómeno conocido como "puesta al día tardía" 75.
La lesión vascular durante la ICP induce un proceso complejo de inflamación y reparación en un período de tiempo relativamente corto (semanas a meses), lo que da como resultado la endotelización y la cobertura neointimal.Según las observaciones histopatológicas, la hiperplasia neointimal (HMS y DES) después de la implantación del stent consistió principalmente en células de músculo liso proliferativas en una matriz extracelular rica en proteoglicanos.70
Por lo tanto, la hiperplasia neointimal es un proceso de reparación que involucra factores de coagulación e inflamación, así como células que inducen la proliferación de células del músculo liso y la formación de matriz extracelular.Inmediatamente después de la PCI, las plaquetas y la fibrina se depositan en la pared del vaso y atraen leucocitos a través de una serie de moléculas de adhesión celular.Los leucocitos rodantes se adhieren a las plaquetas adheridas a través de una interacción entre la integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) y la glicoproteína plaquetaria Ibα 53 o el fibrinógeno asociado con la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa.76.77
Según nuevos datos, las células progenitoras de la médula ósea están involucradas en reacciones vasculares y procesos de reparación.La movilización de EPC desde la médula ósea a la sangre periférica promueve la regeneración endotelial y la neovascularización posnatal.Parece que las células progenitoras del músculo liso de la médula ósea (SMPC) migran al sitio de la lesión vascular, lo que da como resultado una proliferación de la neoíntima.78 Anteriormente, las células positivas para CD34 se consideraban como una población fija de EPC; estudios posteriores han demostrado que el antígeno de superficie CD34 sí reconoce células madre de médula ósea indiferenciadas con la capacidad de diferenciarse en EPC y PBMC.La transdiferenciación de células positivas para CD34 en un linaje EPC o SMPC depende del entorno local;las condiciones isquémicas inducen la diferenciación hacia el fenotipo EPC, que promueve la reendotelización, mientras que las condiciones inflamatorias inducen la diferenciación hacia el fenotipo SMPC, que promueve la proliferación neointimal.79
La diabetes aumenta el riesgo de ISR en un 30-50% después de la implantación de BMS, y la tasa más alta de reestenosis en pacientes diabéticos en comparación con los no diabéticos también persistió en la era de los SLF.Los mecanismos subyacentes a esta observación probablemente sean multifactoriales, incluidos sistémicos (p. ej., variabilidad en la respuesta inflamatoria) y anatómicos (p. ej., vasos más pequeños, lesiones más largas, enfermedad difusa, etc.), que aumentan de forma independiente el riesgo de ISR.70
El diámetro del vaso y la longitud de la lesión afectaron de forma independiente las tasas de ISR, con un diámetro más pequeño/lesiones más largas aumentando significativamente las tasas de reestenosis en comparación con un diámetro más grande/lesiones más cortas.71
Las plataformas de stent de primera generación mostraron struts de stent más gruesos y mayores ISR en comparación con las plataformas de stent de segunda generación con struts más delgados.
Además, la incidencia de reestenosis está asociada con la longitud del stent, casi duplicándose para longitudes de stent > 35 mm en comparación con aquellas < 20 mm. Además, la incidencia de reestenosis está asociada con la longitud del stent, casi duplicándose para longitudes de stent > 35 mm en comparación con aquellas < 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по с равнению с длиной стента <20 mm. Además, la tasa de reestenosis está relacionada con la longitud del stent, casi se duplica con una longitud del stent > 35 mm en comparación con una longitud del stent < 20 mm.>35 mm <20 mm >35 mm <20 mm >35 mm <20 mm35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Además, la frecuencia de reestenosis dependía de la longitud del stent: la longitud del stent > 35 mm es casi el doble que la del stent < 20 mm.El diámetro del lumen mínimo final del stent también desempeñó un papel importante: un diámetro del lumen mínimo final más pequeño predijo un riesgo significativamente mayor de reestenosis.81.82
Tradicionalmente, la hiperplasia de la íntima después de la implantación de BMS se considera estable, con un pico temprano entre 6 meses y 1 año seguido de un período de latencia tardío.Anteriormente se informó un pico temprano de crecimiento de la íntima seguido de una regresión de la íntima con agrandamiento de la luz varios años después de la implantación del stent;La maduración de las células del músculo liso y los cambios en la matriz extracelular se han propuesto como posibles mecanismos para la regresión tardía de la neoíntima.83 Sin embargo, los estudios de seguimiento a más largo plazo han mostrado una respuesta trifásica después de la colocación de un BMS con reestenosis temprana, regresión intermedia y reestenosis luminal tardía.84
En la era DES, el crecimiento tardío de la neoíntima se demostró inicialmente después de la implantación de SES o PES en modelos animales.85 Varios estudios de IVUS han demostrado una atenuación temprana del crecimiento de la íntima seguida de una recuperación tardía con el tiempo después de la implantación de SES o RPE, posiblemente debido a un proceso inflamatorio en curso.86
A pesar de la "estabilidad" tradicionalmente atribuida a la RSI, alrededor de un tercio de los pacientes con BMS RSI desarrollan SCA.cuatro
Cada vez hay más pruebas de que la inflamación crónica y/o la insuficiencia endotelial inducen una neoaterosclerosis progresiva en la MCH y los DES (principalmente los DES de primera generación), lo que puede ser un mecanismo importante para el desarrollo de IR progresiva o ST progresiva.Inoue et al [87] comunicaron hallazgos histológicos de autopsia después de la implantación de stents coronarios Palmaz-Schatz, lo que sugiere que la inflamación alrededor del stent puede precipitar nuevos cambios ateroscleróticos indolentes dentro del stent.Otros estudios10 han demostrado que el tejido reestenótico dentro de la MCG de 5 años consiste en aterosclerosis de aparición reciente con o sin inflamación peritoneal;muestras de casos de SCA muestran placas vulnerables típicas en arterias coronarias nativas Morfología de bloque histológico con macrófagos espumosos y cristales de colesterol.Además, al comparar BMS y DES, se observó una diferencia significativa en el tiempo hasta el desarrollo de nueva aterosclerosis.11,12 Los cambios ateroscleróticos más tempranos en la infiltración de macrófagos espumosos comenzaron 4 meses después de la implantación de SES, mientras que los mismos cambios en las lesiones de CGM ocurrieron después de 2 años y siguieron siendo un hallazgo raro hasta 4 años.Además, la colocación de stent DES para lesiones inestables como la fibroaterosclerosis tegmental delgada (TCFA) o la ruptura de la íntima tiene un tiempo de desarrollo más corto en comparación con el BMS.Por lo tanto, la neoaterosclerosis parece ser más común y ocurrir antes en los DES de primera generación que en los BMS, posiblemente debido a una patogenia diferente.
Queda por explorar el impacto de DES de segunda generación o DES en el desarrollo;aunque algunas observaciones existentes de DES88 de segunda generación sugieren menos inflamación, la incidencia de neoaterosclerosis es similar en comparación con la primera generación, pero aún se necesitan más estudios.