Javascript on teie brauseris hetkel keelatud. Mõned selle veebisaidi funktsioonid ei tööta, kui JavaScript on keelatud.
Registreeru oma täpsete andmete ja sind huvitava ravimiga ning me sobitame sinu esitatud teabe meie ulatuslikus andmebaasis olevate artiklitega ja saadame sulle kohe PDF-koopia e-postiga.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardioloogiaosakond, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardioloogiaosakond, Rooma Püha Südame Katoliiklik Ülikool, Itaalia Kokkuvõte: Ravimitega kaetud stendid (DES) minimeerivad paljaste metallstentide (BMS) kasutamise piiranguid pärast perkutaanset koronaarinterventsiooni. Kuigi teise põlvkonna DES-i kasutuselevõtt näib seda nähtust võrreldes esimese põlvkonna DES-iga vähendanud olevat, tekitab endiselt olulist muret stendi implanteerimise võimalike hilinenud tüsistuste, näiteks stendi tromboosi (ST) ja stendi resektsiooni, stenoosi (SSI) pärast. ST on potentsiaalselt katastroofiline sündmus, mida on optimeeritud stendi implanteerimine, uudsed stendi konstruktsioonid ja kahekordne trombotsüütidevastane ravi oluliselt vähendanud. Selle esinemise täpne mehhanism on uurimisel ja tõepoolest on selle põhjuseks mitu tegurit. Varem peeti BMS-i ISR-i stabiilseks seisundiks, kus intima hüperplaasia varajane haripunkt (6 kuu möödudes) saavutab teatud määral intima, millele järgneb enam kui aasta kestev regressiooniperiood. Seevastu nii DES-i kliinilised kui ka histoloogilised uuringud on näidanud püsivat neointimaalset kasvu pika jälgimisperioodi jooksul, mida tuntakse kui „hilise järelejõudmise“ fenomeni. Arusaam, et ISR on suhteliselt healoomuline kliiniline seisund, on hiljuti ümber lükatud tõenditega, et ISR-iga patsientidel võivad tekkida ägedad koronaarsündroomid. Intrakoronaarne pildistamine on invasiivne tehnika stendiga aterosklerootiliste naastude ja stendijärgse veresoonte paranemise tunnuste tuvastamiseks ning seda kasutatakse sageli diagnostilise koronaarangiograafia lõpuleviimiseks ja sekkumisprotseduuride tegemiseks. Intrakoronaarset optilist koherentstomograafiat peetakse praegu kõige arenenumaks pildistamisviisiks. See annab võrreldes intravaskulaarse ultraheliga parema lahutusvõime (vähemalt >10 korda), võimaldades veresoone seina pindmise struktuuri detailset iseloomustamist. See annab võrreldes intravaskulaarse ultraheliga parema lahutusvõime (vähemalt >10 korda), võimaldades veresoone seina pindmise struktuuri detailset iseloomustamist. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотап), чотелаз охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. See annab võrreldes intravaskulaarse ultraheliga parema lahutusvõime (vähemalt >10 korda), mis võimaldab veresoone seina pinnastruktuuri detailset iseloomustamist.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Võrreldes intravaskulaarse ultraheliga annab see parema lahutusvõime (vähemalt 10 korda), mis võimaldab veresoone seina pinnastruktuuri detailset iseloomustamist.Histoloogiliste leidudega kooskõlas olevad in vivo pildiuuringud viitavad sellele, et krooniline põletik ja/või endoteeli düsfunktsioon võivad HMS-i ja DES-i korral esile kutsuda kaugelearenenud neoateroskleroosi. Seega on neoateroskleroosist saanud peamine kahtlusalune tegur stendi hilise rikke patogeneesis. Märksõnad: koronaarstent, stendi tromboos, restenoos, neoateroskleroos.
Stendiga perkutaanne koronaarinterventsioon (PCI) on sümptomaatilise koronaararterite haiguse raviks kõige laialdasemalt kasutatav protseduur ja tehnika areneb pidevalt.1 Kuigi ravimeid elueerivad stendid (DES) minimeerivad katmata stentide (UES) piiranguid, võivad stendi implanteerimisel esineda hilinenud tüsistusi, nagu stendi tromboos (ST) ja stendi restenoos (ISR), ning tõsised probleemid jäävad püsima.2-5
Kui ST on potentsiaalselt katastroofiline sündmus, siis hiljuti on ägeda koronaarsündroomi (AKS) esinemise tõendid ISR-iga patsientidel kahtluse alla seadnud arvamust, et ISR on suhteliselt healoomuline haigus.
Tänapäeval peetakse intrakoronaarset optilist koherentstomograafiat (OCT)6-9 tipptasemel pildistamismeetodiks, mis pakub paremat lahutusvõimet kui intravaskulaarne ultraheli (IVUS). In vivo pildistamisuuringud10-12, mis on kooskõlas histoloogiliste leidudega, näitavad stendi implanteerimise järgselt „uut“ vaskulaarset vastusemehhanismi koos de novo „neoateroskleroosiga“ BMS-i ja DES-i sees.
1964. aastal kirjeldasid Charles Theodore Dotter ja Melvin P. Judkins esimest angioplastiat. 1978. aastal viis Andreas Grunzig läbi esimese balloonangioplastika (vana tavapärane balloonangioplastika); see oli revolutsiooniline ravi, kuid sellel olid ka puudused ägeda veresoonte sulgumise ja restenoosi näol.13 See viis koronaarstentide avastamiseni: Puel ja Sigwart paigaldasid esimese koronaarstendi 1986. aastal, pakkudes stenti ägeda veresoone sulgumise ja hilise süstoolse retraktsiooni vältimiseks.14 Kuigi need esialgsed stendid takistasid veresoone järsku sulgumist, põhjustasid nad tõsiseid endoteeli kahjustusi ja põletikku. Hiljuti on kaks olulist uuringut, Belgia-Hollandi stendi uuring15 ja stendi restenoosi uuring16, toetanud kahekordse trombotsüütidevastase ravi (DAPT) stendi paigaldamise ja/või sobivate paigaldusmeetodite ohutust.17,18 Pärast neid uuringuid suurenes teostatud PCI-de arv märkimisväärselt.
Siiski tuvastati kiiresti iatrogeense stendisisese neointima hüperplaasia probleem pärast BMS-i paigaldamist, mille tulemusel tekkis ISR 20–30% ravitud kahjustustest. DES19 võeti kasutusele 2001. aastal, et minimeerida restenoosi ja kordusoperatsiooni vajadust. DES on suurendanud kardioloogide enesekindlust, võimaldades ravida üha rohkem keerulisi kahjustusi, mida varem peeti koronaararteri šunteerimisega ravitavaks. 2005. aastal kaasnes 80–90% kõigist PCI-dest DES-iga.
Kõigel on omad puudused ja alates 2005. aastast on suurenenud mure „esimese põlvkonna” DES-i ohutuse pärast, välja on töötatud ja kasutusele võetud uue põlvkonna stente, näiteks 20, 21.22 Sellest ajast alates on stentide toimivuse parandamise jõupingutused kiiresti kasvanud ning jätkuvalt on avastatud ja kiiresti turule toodud uusi põnevaid tehnoloogiaid.
BMS on peenest traatvõrgust toru. Pärast esimesi kogemusi seinale kinnitatava, Gianturco-Roubini ja Palmaz-Schatzi kinnitusega on nüüd saadaval palju erinevaid BMS-e.
Saadaval on kolm erinevat konstruktsiooni: looklev, torukujuline ja piludega toru. Mähiskonstruktsioonid koosnevad metalltraatidest või -ribadest, mis moodustavad ümmarguse mähise kuju; torukujulise võrgu puhul moodustab võrguks kokku rullitud traat toru; piludega konstruktsioonid koosnevad laserlõigatud metalltorudest. Need seadmed erinevad koostise (roostevaba teras, nikroom, koobaltkroom), disaini (erinevad vahetüki kujud ja laiused, läbimõõdud ja pikkused, radiaalne tugevus, röntgenkontrastsus) ja manustamissüsteemide (isepaisuv või ballooniga paisuv) poolest.
Reeglina koosneb uus BMS koobalt-kroomi sulamist, mille tulemuseks on õhemad vedrustused, parem sõiduomadus ja säilinud mehaaniline tugevus.
Need koosnevad metallist stendiplatvormist (tavaliselt roostevabast terasest) ja on kaetud polümeeriga, mis vabastab proliferatsioonivastaseid ja/või põletikuvastaseid ravimeid.
Siroliimus (tuntud ka kui rapamütsiin) töötati algselt välja seenevastase ainena. Selle toimemehhanism on seotud rakutsükli progresseerumise blokeerimisega, blokeerides üleminekut G1-faasist S-faasi ja pärssides neointima moodustumist. 2001. aastal näitas „esimene inimese“ kogemus SES-iga paljulubavaid tulemusi, mis viis Cypher-stendi väljatöötamiseni.23 Suured uuringud on näidanud selle efektiivsust insuliiniresistentsuse ennetamisel.24
Paklitaksel kiideti algselt heaks munasarjavähi raviks, kuid selle tugevad tsütostaatilised omadused – ravim stabiliseerib mikrotuubuleid mitoosi ajal, põhjustab rakutsükli peatuse ja pärsib neointima moodustumist – teevad sellest Taxus Express PES-i ühendi. TAXUS V ja VI uuringud näitasid PES-i pikaajalist efektiivsust kõrge riskiga keerulise südame isheemiatõve ravis.25,26 Järgneval TAXUS Liberté'l oli roostevabast terasest platvorm manustamise hõlbustamiseks.
Kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist pärinevad tugevad tõendid viitavad sellele, et SES-il on PES-i ees eelis tänu madalamale IVR-i ja sihtveresoonte revaskularisatsiooni (TVA) määrale, samuti ägeda müokardiinfarkti (ÄMI) esinemissageduse suurenemisele PES-i kohordis. 27,28
Teise põlvkonna seadmetel on vähendatud varre paksus, parem paindlikkus/tarnevõime, paremad polümeeride biosobivuse/ravimite kliirensi profiilid ja parem reendotelisatsiooni kineetika. Praeguses praktikas on need kõige kaasaegsemad DES-konstruktsioonid ja peamised koronaarstentid, mida implanteeritakse kogu maailmas.
Taxus Elements viib selle sammu edasi ainulaadse polümeeriga, mis on loodud maksimaalseks varajaseks vabanemiseks, ja uue plaatina-kroom vahetükkide süsteemiga, mis pakub õhemaid vahetükke ja suuremat röntgenkontrastsust. PERSEUS 29 uuring näitas Elementi ja Taxus Expressi vahel sarnaseid tulemusi kuni 12 kuu jooksul. Siiski pole piisavalt uuringuid, mis võrdleksid jugapuu elemente teiste teise põlvkonna DES-idega.
Endeavouri zotarolimuskattega stent (ZES) põhineb tugevamal koobalt-kroomi stendiplatvormil, millel on suurem paindlikkus ja väiksem stendi tugipost. Zotarolimus on siroliimuse analoog, millel on sarnane immunosupressiivne toime, kuid suurem lipofiilsus, et parandada lokaliseerimist veresoone seinas. ZES kasutab uut fosforüülkoliini polümeerkatet, mis on loodud biosobivuse maksimeerimiseks ja põletiku minimeerimiseks. Enamik ravimeid uhutakse vigastuse algfaasis välja, millele järgneb arteriaalne parandamine. Pärast esimest ENDEAVOR-uuringut võrreldi järgnevas ENDEAVOR III uuringus ZES-i SES-iga, mis näitas suuremat hilist luumenikaotust ja südame löögisagedust, kuid vähem tõsiseid kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid (MACE) kui SES.30 ENDEAVOR IV uuringus, mis võrdles ZES-i PES-iga, leiti taas suurem SIS-i esinemissagedus, kuid väiksem müokardiinfarkti esinemissagedus, arvatavasti tänu väga sagedasele ST-le ZES-rühmas.31 PROTECT-uuringus ei õnnestunud aga näidata ST-sageduse erinevust Endeavouri ja Cypher-stentide vahel.32
Endeavour Resolute on Endeavouri stendi täiustatud versioon uue kolmekihilise polümeeriga. Uuem Resolute Integrity (mida mõnikord nimetatakse ka kolmanda põlvkonna DES-iks) põhineb uuel platvormil, millel on suurem manustamisvõime (Integrity BMS platvorm) ja uuel, bioühilduvamal kolmekihilisel polümeeril, mis suudab pärssida esialgset põletikulist reaktsiooni ja elueerida rohkem ravimit järgmise 60 päeva jooksul. Uuring, milles võrreldi Resolute'i Xience V-ga (everoliimust elueeriv stent [EES]), näitas, et Resolute'i süsteem oli suremuse ja sihtkahjustuse ägenemise osas võrdselt efektiivne. 33.34
Everoliimus, siroliimuse derivaat, on samuti rakutsükli inhibiitor, mida kasutatakse EES Xience'i (Multi-link Vision BMS platvorm)/Promuse (Platinum Chromium platvorm) väljatöötamisel. Uuring SPIRIT 35-37 näitas Xience V puhul paremaid tulemusi ja vähenenud MACE-d võrreldes PES-iga, samas kui uuring EXCELLENT näitas, et EES oli sama hea kui SES hilise kaotuse supresseerimisel 9 kuu möödudes ja kliiniliste sündmuste supresseerimisel 12 kuu möödudes.38 Lõpuks on näidatud, et Xience'i stent on BMS-ist parem ST-elevatsiooniga müokardiinfarkti (MI) korral.39
EPC-d on tsirkuleerivate rakkude alamhulk, mis osaleb veresoonte homöostaasis ja endoteeli parandamises. Suurem EPC veresoonte vigastuse kohas soodustab varajast reendotelisatsiooni, mis potentsiaalselt vähendab ST riski. EPC Biology esimene katsetus stendi disainiga on Genous stent, mis on kaetud anti-CD34 antikehadega ja on võimeline siduma tsirkuleerivaid EPC-sid oma hematopoeetiliste markerite kaudu, et suurendada reendotelisatsiooni. Kuigi esialgsed uuringud on olnud julgustavad, viitavad hiljutised tõendid kõrgele TVR-i määrale.40
Arvestades polümeeri poolt põhjustatud hilinenud paranemise potentsiaalselt kahjulikke mõjusid, mis on seotud ST-riskiga, pakuvad bioresorbeeruvad polümeerid DES-i eeliseid, vältides pikaajalisi probleeme polümeeri püsivuse pärast. Praeguseks on heaks kiidetud mitmesuguseid bioresorbeeruvaid süsteeme (nt Nobori ja Biomatrix, bioliimust elueeriv stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), kuid nende pikaajalisi tulemusi toetav kirjandus on piiratud.41
Bioabsorbeeruvatel materjalidel on teoreetiline eelis pakkuda esialgu mehaanilist tuge, kui arvestada elastset tagasilööki, ning vähendada olemasolevate metalltugedega seotud pikaajalisi riske. Uued tehnoloogiad on viinud piimhappepolümeeride (polü-l-piimhape [PLLA]) väljatöötamiseni, kuid paljud stendisüsteemid on väljatöötamisel, kuigi ideaalse tasakaalu leidmine ravimi elueerimise ja lagunemiskineetika vahel on endiselt väljakutse. ABSORB uuring näitas everoliimusega kaetud PLLA stentide ohutust ja efektiivsust.43 Teise põlvkonna Absorb stendi revisjon oli parem kui eelmine ja hea kaheaastase jälgimisperioodiga.44 Praegune ABSORB II uuring, esimene randomiseeritud uuring, mis võrdleb Absorb stenti Xience Prime stendiga, peaks andma täiendavaid andmeid ja esimesed saadaolevad tulemused on paljulubavad.45 Siiski tuleb selgitada ideaalseid tingimusi, optimaalset implanteerimistehnikat ja ohutusprofiili koronaararterite haiguse korral.
Nii BMS-i kui ka DES-i tromboosil on ebasoodsad kliinilised tulemused. DES-iga implanteeritud patsientide registris47 lõppes 24% ST juhtudest surmaga, 60% mittefataalse müokardiinfarktiga ja 7% ebastabiilse stenokardiaga. Kiireloomulise ST korral on PCI tavaliselt suboptimaalne ja 12% juhtudest kordub.48
Pikaajalisel ST-l on potentsiaalselt ebasoodsad kliinilised tulemused. BASKET-LATE uuringus oli 6–18 kuud pärast stendi paigaldamist kardiaalse suremuse ja mittefataalse müokardiinfarkti esinemissagedus DES-rühmas kõrgem kui SMP-rühmas (vastavalt 4,9% ja 1,3%).20 Üheksa uuringu metaanalüüs, milles 5261 patsienti randomiseeriti SES-, PES- või BMS-rühma, näitas, et pärast 4-aastast jälgimisperioodi suurendasid SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) ja PES (0,7%) väga hilise ST esinemissagedust võrreldes BMS-iga 0,2% võrra, p = 0,028).49 Seevastu 5108 patsienti hõlmavas metaanalüüsis21 teatati SES-i puhul suremuse või müokardiinfarkti 60% suhtelisest suurenemisest võrreldes BMS-iga (p = 0,03), samas kui PES oli seotud statistiliselt mitteolulise 15% suurenemisega (vt – kuni 9 kuud kuni 3 aastat).
Arvukad registrid, randomiseeritud uuringud ja metaanalüüsid on uurinud ST suhtelist riski pärast BMS-i ja DES-i implanteerimist ning on andnud vastuolulisi tulemusi. 6906 patsiendi registris, keda raviti BMS-i või DES-iga, ei täheldatud kliinilistes tulemustes ega ST esinemissageduses erinevusi ühe aasta jooksul pärast jälgimisperioodi.48 Teises 8146 patsiendi registris leiti, et püsiva ST liiasuse risk oli 0,6% aastas võrreldes BMS-iga.49 SES-i või PES-i ja SMP-sid võrdlevate uuringute metaanalüüs näitas esimese põlvkonna DES-i puhul suurenenud suremuse ja müokardiinfarkti riski võrreldes SMP-dega,21 ja teine ​​metaanalüüs 4545 patsiendi kohta, kes randomiseeriti SES-i või ST-i rühma, kus PES ja BMS olid nelja aasta jooksul pärast jälgimisperioodi.50 Teised reaalsed uuringud on näidanud progresseeruva ST ja müokardiinfarkti suurenenud riski patsientidel, keda raviti esimese põlvkonna DES-iga pärast DAPT-ravi lõpetamist.51
Vastuoluliste andmete tõttu tegid mitmed koondatud analüüsid ja metaanalüüsid ühiselt kindlaks, et DES ja esimese põlvkonna SGM ei erinenud oluliselt surma või müokardiinfarkti riski osas, kuid SES-il ja PES-il oli SGM-iga võrreldes suurem risk väga levinud ST tekkeks. Olemasolevate tõendite läbivaatamiseks määras USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) eksperdipaneeli,53 kes avaldas avalduse, milles tunnistas, et esimese põlvkonna DES on efektiivne vastavalt etiketile ja et väga kaugelearenenud staadiumis ST risk on väike, kuid mitte suur. Märkimisväärne suurenemine. Seetõttu soovitavad FDA ja ühing pikendada DAPT-perioodi ühe aastani, kuigi selle väite toetuseks on vähe tõendeid.
Nagu varem mainitud, on teise põlvkonna DES-id välja töötatud täiustatud disainifunktsioonidega. CoCr-EES on läbinud kõige ulatuslikuma kliinilise uuringu. Baberi jt54 17 101 patsiendi metaanalüüsis vähendas CoCr-EES 21 kuu möödudes oluliselt kindla/tõenäolise ST ja müokardiinfarkti esinemissagedust võrreldes PES-i, SES-i ja ZES-iga. Lõpuks näitasid Palmerini jt 16 775 patsiendi metaanalüüsis, et CoCr-EES-il on oluliselt madalam varajane, hiline, 1- ja 2-aastane määratletud ST võrreldes teiste koondatud DES-idega.55 Reaalsed uuringud on näidanud ST riski vähenemist CoCr-EES-i puhul võrreldes esimese põlvkonna DES-iga.56
Re-ZES-i võrreldi CoCr-EES-iga uuringutes RESOLUTE-AC ja TWENTE.33,57 Kahe stendi vahel ei täheldatud olulist erinevust suremuse, müokardiinfarkti ega määratletud ST-segmendi osas.
50 844 patsiendi (sh 49 randomiseeritud kontrollitud uuringu) võrgustiku metaanalüüsis seostati CoCr-EES-i oluliselt madalama defineeritud ST esinemissagedusega kui BMS-i puhul, mida teiste DES-ide puhul ei täheldatud; langus ei toimunud mitte ainult „oluliselt varakult“ ja 30 päeva pärast (58). koefitsient [OR] 0,21, 95% usaldusvahemik [CI] 0,11–0,42) ning 1 aasta (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) ja 2 aasta (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69) möödudes. Võrreldes PES-i, SES-i ja ZES-iga seostati CoCr-EES-i madalama ST esinemissagedusega 1 aasta möödudes.
Varajane ST on seotud erinevate teguritega. Alusnaastu morfoloogia ja trombikoormus näivad mõjutavat PCI järgset tulemust;59 sügavamate tugistruktuuride penetratsioon nekrootilise südamiku (NC) prolapsi tõttu, stendi pikk mediaalne rebend, suboptimaalne stentimine koos jääkservade dissektsioonide või olulise servastenoosiga, implanteeritud stendi mittetäielik apositsioon ja mittetäielik laienemine võivad suurendada ST riski.60 Trombotsüütidevastaste ravimite raviskeem ei mõjuta oluliselt varajase ST esinemissagedust: randomiseeritud uuringus, milles võrreldi BMS-e DES-idega, oli ägeda ja subakuutse ST esinemissagedus DAPT ajal sarnane (<1%).61 Seega näib varajane ST olevat peamiselt seotud ravitud kahjustuste ja protseduuriliste teguritega. Alusnaastu morfoloogia ja trombikoormus näivad mõjutavat PCI järgset tulemust;59 sügavamate tugistruktuuride penetratsioon nekrootilise südamiku (NC) prolapsi tõttu, stendi pikk mediaalne rebend, suboptimaalne stentimine koos jääkservade dissektsioonide või olulise servastenoosiga, implanteeritud stendi mittetäielik apositsioon ja mittetäielik laienemine võivad suurendada ST riski.60 Trombotsüütidevastaste ravimite raviskeem ei mõjuta oluliselt varajase ST esinemissagedust: randomiseeritud uuringus, milles võrreldi BMS-e DES-idega, oli ägeda ja subakuutse ST esinemissagedus DAPT ajal sarnane (<1%).61 Seega näib varajane ST olevat peamiselt seotud ravitud kahjustuste ja protseduuriliste teguritega. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлобуло;59 пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субольнопта стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией апипозицией апимреницией иныным имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных пренепарато оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS ja DES, чотаоственного подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очереза лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Alusplaagi morfoloogia ja tromboos näivad mõjutavat PCI järgset tulemust;59 sügavam tugisamba penetratsioon nekrootilise tuuma (NC) prolapsi tõttu, stendi pikk mediaalne rebend, suboptimaalne stentimine koos jääkmarginaalide delaminatsioonide või olulise marginaalse stenoosiga, implanteeritud stendi mittetäielik apositsioon ja mittetäielik laienemine võivad suurendada ST riski.60 Trombotsüütidevastaste ravimite raviskeem ei mõjuta oluliselt varajase ST esinemissagedust: randomiseeritud uuringus, milles võrreldi BMS-i ja DES-i, oli ägeda ja subakuutse ST esinemissagedus DAPT ajal sama (<1%).61 Seega näib varajane ST olevat peamiselt seotud ravitud kahjustuste ja protseduuriliste teguritega.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和会急性ST 的厇：急性ST 的厇１甈的厇， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； ； ＃ 渃 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 内长 的 内侧 、或 显着 边缘 100 000 000 000 tk 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 当 屓 昍早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） 0,61Näib, et aluseks olev naastu morfoloogia ja tromboos mõjutavad PCI järgseid tulemusi;59 Sügavam tugivarda penetratsioon nekrootilise tuuma (NC) prolapsi tõttu, stendi pikkuse mediaalsed rebendid, sekundaarne dissektsioon jääkservadega või serva märkimisväärne ahenemine Optimaalne stentimine, mittetäielik apositsioon ja mittetäielik laienemine60 Trombotsüütidevastasel raviskeemil ei ole olulist mõju ST varajasele esinemissagedusele: ägeda ja subakuutse ST esinemissagedus DAPT ajal randomiseeritud uuringus, milles võrreldi BMS-i ja DES-i, on peamiselt seotud aluseks olevate terapeutiliste kahjustuste ja kirurgiliste teguritega.
Tänapäeval on tähelepanu keskmes hiline/väga hiline ST. Kuigi protseduurilised ja tehnilised tegurid näivad mängivat olulist rolli ägeda ja subakuutse ST tekkes, näib hilinenud trombootiliste sündmuste mehhanism olevat keerulisem. On oletatud, et teatud patsiendi omadused võivad olla progresseeruva ja väga kaugelearenenud ST riskiteguriteks: suhkurtõbi, AKS esmase operatsiooni ajal, neerupuudulikkus, kõrge iga, vähenenud väljutusfraktsioon, olulised südamehaigused 30 päeva jooksul pärast esmast operatsiooni. BMS-i ja DES-i puhul näivad protseduurilised muutujad, nagu väike veresoone suurus, bifurkatsioonid, multivaskulaarne haigus, kaltsifikatsioon, täielik oklusioon, pikad stendid, olevat seotud progresseeruva ST riskiga. 62,63 Nõrk ravivastus trombotsüütidevastasele ravile on progresseeruva DES-tromboosi peamine riskitegur 51. See ravivastus võib olla tingitud patsiendi ravi mittejärgimisest, aladoseerimisest, ravimite koostoimetest, ravimivastust mõjutavatest kaasuvatest haigustest, retseptori tasemel geneetilisest polümorfismist (eriti klopidogreeli resistentsusest) ja teiste trombotsüütide aktiveerimise radade aktiveerimisest. Stendi neoateroskleroosi peetakse oluliseks mehhanismiks stendi hilise rikke, sealhulgas hilise ST64 korral (peatükk „Stendi neoateroskleroos“). Terve endoteel eraldab trombeerunud veresoone seina ja stendi postid vereringest ning eritab antitrombootilisi ja vasodilataatoreid. DES paljastab veresoone seina proliferatsioonivastastele ravimitele ja ravimite vabastamise platvormile, millel on erinev mõju paranemisele ja endoteeli funktsioonile, millega kaasneb hilise tromboosi oht.65 Patoloogilised uuringud on näidanud, et tugevad esimese põlvkonna DES-polümeerid võivad kaasa aidata kroonilisele põletikule, kroonilisele fibriini ladestumisele, nõrgale endoteeli paranemisele ja sellest tulenevalt suurenenud tromboosiriskile.3 Hiline ülitundlikkus DES-i suhtes näib olevat veel üks mehhanism, mis viib ST-ni. Virmani jt [66] teatasid pärast ST-d surma leitud leidudest, mis näitasid aneurüsmi laienemist stendi segmendis koos lokaalsete ülitundlikkusreaktsioonidega, mis koosnesid T-lümfotsüütidest ja eosinofiilidest; need leiud võivad peegeldada hävimatute polümeeride mõju.67 Stendi sobimatus võib olla tingitud stendi suboptimaalsest laienemisest või tekkida mitu kuud pärast PCI-d. Kuigi protseduuriline valepositsioon on ägeda ja subakuutse ST riskitegur, võib omandatud stendi valepositsiooni kliiniline tähtsus sõltuda agressiivsest arteriaalsest remodelleerumisest või ravimite poolt põhjustatud hilinenud paranemisest, kuid selle kliiniline olulisus on vastuoluline.68
Teise põlvkonna DES-i kaitsvad toimed võivad hõlmata kiiremat ja tervemat endoteeliseerumist, samuti stendi sulami ja struktuuri, tugiposti paksuse, polümeeri omaduste ning proliferatsioonivastase ravimi tüübi, annuse ja kineetika erinevusi.
Võrreldes CoCr-EES-iga võivad õhukesed (81 µm) koobalt-kroom stendi karkassid, antitrombootilised fluoropolümeerid, madal polümeerisisaldus ja ravimikoormus kaasa aidata madalamatele ST esinemissagedustele. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et tromboos ja trombotsüütide ladestumine on fluoropolümeeriga kaetud stentides oluliselt madalam kui katmata stentides. 69 Kas teistel teise põlvkonna DES-idel on sarnased omadused, väärib edasist uurimist.
Koronaarstentid parandavad koronaarinterventsioonide kirurgilist edu võrreldes traditsioonilise perkutaanse transluminaalse koronaarangioplastikaga (PTCA), millel on mehaanilised tüsistused (vaskulaarne oklusioon, dissektsioon jne) ja kõrge restenoosi esinemissagedus (kuni 40–50% juhtudest). 1990. aastate lõpuks tehti peaaegu 70% PCI-dest BGM-i implanteerimisega.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSVaatamata tehnoloogia, tehnikate ja ravi edusammudele on BMS-i implanteerimise järgse restenoosi risk ligikaudu 20%, teatud alarühmades ületades 40%.71 Üldiselt on kliinilised uuringud näidanud, et BMS-i implanteerimise järgne restenoos, sarnaselt tavapärase PTKA puhul täheldatule, saavutab haripunkti 3–6 kuu pärast ja taandub 1 aasta pärast.72
DES vähendab veelgi ISR-i esinemissagedust,73 kuigi see vähenemine on angiograafiliselt ja kliiniliselt sõltuv. DES-polümeerkate vabastab põletikuvastaseid ja proliferatsioonivastaseid aineid, pärsib neointima moodustumist ja lükkab veresoonte paranemist edasi kuude või aastate võrra.74 Kliinilistes ja histoloogilistes uuringutes on täheldatud püsivat neointima kasvu pika jälgimisperioodi jooksul pärast DES-i implanteerimist, nähtust, mida tuntakse kui „hilist järelejõudmist“75.
PCI ajal tekkiv veresoonte kahjustus kutsub suhteliselt lühikese aja jooksul (nädalatest kuudeni) esile keeruka põletiku ja paranemisprotsessi, mille tulemuseks on endoteeliseerumine ja neointimaalne katvus. Histopatoloogiliste vaatluste kohaselt koosnes stendi implanteerimise järgne neointimaalne hüperplaasia (HMS ja DES) peamiselt proliferatiivsetest silelihasrakkudest proteoglükaanirikkas rakuvälises maatriksis. 70
Seega on neointimaalne hüperplaasia parandusprotsess, mis hõlmab hüübimis- ja põletikufaktoreid, samuti rakke, mis indutseerivad silelihasrakkude proliferatsiooni ja rakuvälise maatriksi moodustumist. Vahetult pärast PCI-d ladestuvad trombotsüüdid ja fibriin veresoone seinale ning meelitavad leukotsüüte läbi rea rakkude adhesioonimolekulide. Veerevad leukotsüüdid kinnituvad kinnitunud trombotsüütidele leukotsüütide integriini Mac-1 (CD11b/CD18) ja trombotsüütide glükoproteiini Ibα 53 või trombotsüütide glükoproteiiniga IIb/IIIa seotud fibrinogeeni interaktsiooni kaudu. 76,77
Uute andmete kohaselt osalevad luuüdi eellasrakud veresoonte reaktsioonides ja parandusprotsessides. EPC mobiliseerimine luuüdist perifeersesse verre soodustab endoteeli regeneratsiooni ja postnataalset neovaskularisatsiooni. Näib, et luuüdi silelihaste eellasrakud (SMPC-d) migreeruvad veresoonte kahjustuse kohta, mille tulemuseks on neointimaalne proliferatsioon.78 Varem peeti CD34-positiivseid rakke EPC-de fikseeritud populatsiooniks, kuid edasised uuringud on näidanud, et CD34 pinnaantigeen tunneb tõepoolest ära diferentseerumata luuüdi tüvirakke, millel on võime diferentseeruda EPC-deks ja PBMC-deks. CD34-positiivsete rakkude transdiferentseerumine EPC või SMPC liiniks sõltub kohalikust keskkonnast; isheemilised seisundid indutseerivad diferentseerumist EPC fenotüübi suunas, mis soodustab reendotelialisatsiooni, samas kui põletikulised seisundid indutseerivad diferentseerumist SMPC fenotüübi suunas, mis soodustab neointimaalset proliferatsiooni.79
Diabeet suurendab pärast BMS-i implanteerimist ISR-i riski 30–50% võrra ning diabeetikutel esinev suurem restenoosi esinemissagedus võrreldes mittediabeetikutega püsis ka DES-ajastul. Selle tähelepaneku aluseks olevad mehhanismid on tõenäoliselt multifaktoriaalsed, sealhulgas süsteemsed (nt põletikulise reaktsiooni varieeruvus) ja anatoomilised (nt väiksemad veresooned, pikemad kahjustused, difuusne haigus jne), mis iseseisvalt suurendavad ISR-i riski. 70
Veresoone läbimõõt ja kahjustuse pikkus mõjutasid ISR-i esinemissagedust sõltumatult, kusjuures väiksema läbimõõduga/pikemad kahjustused suurendasid oluliselt restenoosi esinemissagedust võrreldes suurema läbimõõduga/lühemate kahjustustega.71
Esimese põlvkonna stendiplatvormidel olid paksemad stendi tugipostid ja kõrgemad ISR-id võrreldes teise põlvkonna stendiplatvormidega, millel olid õhemad tugipostid.
Lisaks on restenoosi esinemissagedus seotud stendi pikkusega, peaaegu kahekordistudes stendi pikkuse korral >35 mm võrreldes stendi pikkusega <20 mm. Lisaks on restenoosi esinemissagedus seotud stendi pikkusega, peaaegu kahekordistudes stendi pikkuse korral >35 mm võrreldes stendi pikkusega <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента <35 мм по сравнению по сравнению мм. Lisaks on restenoosi määr seotud stendi pikkusega, peaaegu kahekordistudes stendi pikkusega >35 mm võrreldes stendi pikkusega <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чтем. Lisaks sõltus restenoosi sagedus stendi pikkusest: stendi pikkus >35 mm on peaaegu kaks korda suurem kui stendil <20 mm.Olulist rolli mängis ka stendi lõplik minimaalne valendiku läbimõõt: väiksem lõplik minimaalne valendiku läbimõõt ennustas oluliselt suurenenud restenoosi riski. 81,82
Traditsiooniliselt peetakse intima hüperplaasiat pärast BMS-i implanteerimist stabiilseks, varajase haripunktiga 6 kuu kuni 1 aasta vahel, millele järgneb hiline puhkeperiood. Varem on teatatud intima kasvu varasest haripunktist, millele järgneb intima regressioon koos valendiku suurenemisega mitu aastat pärast stendi implanteerimist; silelihasrakkude küpsemist ja muutusi rakuvälises maatriksis on pakutud välja hilise neointima regressiooni võimalike mehhanismidena.83 Pikemaajalised jälgimisuuringud on aga näidanud kolmefaasilist vastust pärast BMS-i paigaldamist varajase restenoosi, vahepealse regressiooni ja hilise luminaalse restenoosiga.84
DES-ajastul demonstreeriti loommudelites esmalt hilist neointimaalset kasvu pärast SES-i või PES-i implanteerimist.85 Mitmed IVUS-uuringud on näidanud intimaalse kasvu varajast nõrgenemist, millele järgneb hiline järelejõudmine aja jooksul pärast SES-i või RPE implanteerimist, mis võib olla tingitud käimasolevast põletikulisest protsessist.86
Vaatamata traditsiooniliselt ISR-ile omistatud „stabiilsusele“, tekib umbes kolmandikul BMS-i ISR-iga patsientidest AKS.
Üha rohkem on tõendeid selle kohta, et krooniline põletik ja/või endoteeli puudulikkus kutsub esile progresseeruva neoateroskleroosi HCM-is ja DES-is (peamiselt esimese põlvkonna DES-is), mis võib olla oluline mehhanism progresseeruva IR või progresseeruva ST tekkeks. Inoue jt [87] teatasid histoloogilise lahkamise leidudest pärast Palmaz-Schatzi koronaarstentide implanteerimist, mis viitab sellele, et stendi ümbritsev põletik võib esile kutsuda stendis uusi indolentseid aterosklerootilisi muutusi. Teised uuringud10 on näidanud, et 5-aastase kroonilise kroonilise stenti restenoosne kude koosneb hiljuti alanud ateroskleroosist koos kõhukelme põletikuga või ilma; ACS-i juhtude proovid näitavad tüüpilisi haavatavaid naastusid natiivsetes koronaararterites. Histoloogiline ploki morfoloogia vahuste makrofaagide ja kolesterooli kristallidega. Lisaks täheldati BMS-i ja DES-i võrdlemisel olulist aja erinevust uue ateroskleroosi tekkes.11,12 Varaseimad aterosklerootilised muutused vahuse makrofaagide infiltratsioonis algasid 4 kuud pärast SES-i implanteerimist, samas kui samad muutused CGM-i kahjustustes tekkisid 2 aasta pärast ja jäid haruldaseks leiuks kuni 4 aastaks. Lisaks on DES-stentimise puhul ebastabiilsete kahjustuste, näiteks õhukese tegmentaalse fibroateroskleroosi (TCFA) või intima rebendi korral lühem arenguaeg võrreldes BMS-iga. Seega näib neoateroskleroos olevat sagedasem ja ilmneb esimese põlvkonna DES-i puhul varem kui BMS-i puhul, mis on võimalik, et tingitud erinevast patogeneesist.
Teise põlvkonna DES-i või DES-i mõju arengule tuleb veel uurida; kuigi mõned olemasolevad teise põlvkonna DES88 vaatlused viitavad väiksemale põletikule, on neoateroskleroosi esinemissagedus sarnane esimese põlvkonnaga, kuid edasisi uuringuid on siiski vaja.