Une honetan Javascript desgaituta dago zure arakatzailean.Webgune honen eginbide batzuek ez dute funtzionatuko JavaScript desgaituta badago.
Erregistratu zure datu zehatzekin eta interesa duen droga zehatzarekin, eta ematen duzun informazioa gure datu-base zabaleko artikuluekin lotuko dugu eta PDF kopia bat bidaliko dizugu berehala.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologia Saila, Poliambulanza Fundazioaren Ospitalea, Brescia, 2 Kardiologia Saila, Erromako Bihotz Sakratuko Unibertsitate Katolikoa, Italia Laburpena: Drogen stent estaliak (DES) estents koronarioen esku-hartzearen mugak minimizatzen dituzte.Hala eta guztiz ere, bigarren belaunaldiko DES sartzeak fenomeno hau murriztu duela dirudi lehen belaunaldiko DESrekin alderatuta, stent ezartzearen berandu konplikazio posibleei buruzko kezka nabarmenak geratzen dira, hala nola stent tronbosia (ST) eta stent erresekzioa, estenosia (SSI).ST potentzialki hondamendia izan daitekeen gertaera bat da, stent optimizatuaren ezarpenaren, stent diseinu berrien eta plaketa-terapia bikoitzarekin asko murriztu dena.Bere agerraldia azaltzen duen mekanismo zehatza ikertzen ari da, eta, hain zuzen ere, hainbat faktore dira erantzuleak.BMS-n ISR egoera egonkorrean kontsideratzen zen hiperplasia intimaren gailur goiztiarrarekin (6 hilabetetan), eta ondoren urtebete baino gehiagoko erregresio-epea.Aitzitik, DES-ren azterketa klinikoek zein histologikoek hazkuntza neointimal iraunkorraren frogak frogatu dituzte jarraipen aldi luzean, "berandu harrapaketa" fenomenoa izenez ezagutzen den fenomenoa.ISR egoera kliniko onbera samarra dela duela gutxi, ISR duten pazienteek sindrome koronario akutua garatu dezaketela frogatu dute.Intrakoronary irudia teknika inbaditzailea da stented plaka aterosklerotikoak eta stent-en ondoren hodiak sendatzeko seinaleak identifikatzeko, eta askotan erabiltzen da diagnostiko koronario-angiografia osatzeko eta esku-hartze prozedurak egiteko.Koherentzia optiko barneko tomografia gaur egun irudi-modalitate aurreratuena da. ekografia intrabaskularrarekin alderatuta, bereizmen hobea ematen du (gutxienez >10 aldiz), ontziaren hormaren azaleko egitura zehatz-mehatz karakterizatzeko aukera emanez. ekografia intrabaskularrarekin alderatuta, bereizmen hobea ematen du (gutxienez >10 aldiz), ontziaren hormaren azaleko egitura zehatz-mehatz karakterizatzeko aukera emanez. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым), по крайне, по крайней >п10 яет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. hodi barneko ultrasoinuekin alderatuta, bereizmen hobea ematen du (gutxienez >10 aldiz), eta horrek ontziaren hormaren gainazaleko egitura zehatz-mehatz karakterizatzeko aukera ematen du.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详础允许详细術皀好的分辨率（至少>构.与 血管 内 超声 相比, 它 提供 了 更 好 的 分辨率 (至少> 10), 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 表面.Ultrasoinu intrabaskularrarekin alderatuta, bereizmen hobea ematen du (gutxienez 10 aldiz), eta horrek ontziaren hormaren gainazaleko egituraren ezaugarri zehatza ahalbidetzen du.Aurkikuntza histologikoekin bat datozen in vivo irudien ikerketek iradokitzen dute hantura kronikoak eta/edo disfuntzio endotelialak neoaterosklerosi aurreratua eragin dezaketela HMS eta DESn.Horrela, neoaterosklerosia stent berantiarraren porrotaren patogeniaren susmagarri nagusia bihurtu da.Gako-hitzak: stent koronarioa, stent tronbosia, restenosia, neoaterosklerosia.
Stent perkutaneoko esku-hartze koronarioa (PCI) da gaixotasun koronario sintomatikoaren tratamendurako gehien erabiltzen den prozedura, eta teknikak eboluzionatzen jarraitzen du.1 Medikamentuak ateratzeko stent-ek (DES) estali gabeko stent-en (UES) mugak minimizatzen dituzten arren, stent tronbosia (ST) eta stent restenosis (ISR) bezalako konplikazio berantiarrak sor daitezke stent ezartzean, eta kezka larriak daude.2-5
ST potentzialki hondamendia izan daitekeen gertaera bat bada, ISR gaixotasun onbera samarra dela onartzea duela gutxi zalantzan jarri da sindrome koronario akutua (ACS) ISR duten pazienteetan.lau
Gaur egun, koronario barneko koherentzia optikoko tomografia (OCT) 6-9 irudi-modalitate modernotzat hartzen da, ultrasoinu intrabaskularra (IVUS) baino bereizmen hobea eskaintzen duena.In vivo irudien ikerketek10-12 aurkikuntza histologikoekin bat datozenak erakusten dute erantzun baskularren mekanismo "berria" bat BMS eta DESren barruan stent ezarri ondoren "neoaterosklerosi" berriarekin.
1964an Charles Theodore Dotter eta Melvin P. Judkinsek lehen angioplastia deskribatu zuten.1978an, Andreas Grunzigek lehenengo puxika-angioplastia egin zuen (ohiko puxika-angioplastia zaharra);tratamendu iraultzailea izan zen, baina itxiera baskular akutua eta restenosiaren desabantailak ere bazituen.13 Honek stent koronarioen aurkikuntza ekarri zuen: Puelek eta Sigwart-ek lehen stent koronarioa jarri zuten 1986an, stent bat eskainiz, hodien itxiera akutua eta atzerapen sistoliko berantiarra ekiditeko.14 Hasierako stent hauek ontzia bat-batean ixtea eragozten bazuten ere, endotelioko kalte eta hantura larriak eragin zituzten.Duela gutxi, bi ikerketek, Belgikako-Holandako Stent Study 15 eta Stent Restenosis Study 16, plaketa-terapia bikoitzeko (DAPT) stenting eta/edo ezarpen-metodo egokien segurtasuna defendatu dute.17,18 Saiakuntza horien ondoren, egindako PCI kopurua nabarmen handitu zen.
Hala ere, stent-en neointima hiperplasia iatrogenikoaren arazoa BMS jarri ondoren azkar identifikatu zen, tratatutako lesioen % 20-30ean ISR eraginez.DES19 2001ean sartu zen restenosiaren eta berriro ebakuntzaren beharra minimizatzeko.DES-k kardiologoen konfiantza areagotu du, aurretik arteria koronarioen bypass injertoarekin tratagarritzat jotzen ziren lesio konplexuen tratamendua ahalbidetuz.2005ean, PCI guztien % 80-90 DESrekin batera zeuden.
Guztiak ditu bere eragozpenak, eta 2005etik "lehen belaunaldiko" DESen segurtasunari buruzko kezkak areagotu egin dira, belaunaldi berriko stent 20,21 bezalakoak garatu eta sartu dira.22 Harrezkero, stenten errendimendua hobetzeko ahaleginak azkar hazi dira, eta teknologia berri zirraragarriak deskubritzen eta azkar merkaturatzen jarraitu dira.
BMS alanbre-sare fineko hodi bat da.Horma-muntaiarekin, Gianturco-Roubin-ekin eta Palmaz-Schatz-ekin lehen esperientziaren ondoren, orain BMS desberdin asko daude eskuragarri.
Hiru diseinu desberdin daude eskuragarri: serpentina, sare tubularra eta tutu zirrikituduna.Bobina-diseinuak bobina forma biribila osatzen duten metalezko hari edo zerrendaz osatuta daude;sare tubular-diseinuetan, sare batean bildutako alanbreak hodi bat osatzen du;zirrikituzko diseinuak laser bidez moztutako metalezko hodiez osatuta daude.Gailu hauek konposizioa (altzairu herdoilgaitza, nikromoa, kobalto kromoa), diseinua (banatzaileen hainbat forma eta zabalera, diametroa eta luzera, erresistentzia erradiala, erradio-opakotasuna) eta entrega-sistemak (bere hedagarria edo puxika hedagarriak dira).
Oro har, BMS berria kobalto-kromo aleazio batez osatuta dago, eta ondorioz zutoin meheagoak, gidatzeko errendimendua hobetu eta erresistentzia mekanikoa mantentzen du.
Metalezko stent-plataforma batez osatuta daude (normalean altzairu herdoilgaitza) eta ugaltze-kontrako eta/edo hantura-kontrako agente terapeutikoak askatzen dituen polimero batez estalita daude.
Sirolimus (rapamicina bezala ere ezaguna) jatorriz onddoen aurkako agente gisa garatu zen.Bere ekintza-mekanismoa zelula-zikloaren progresioa blokeatzearekin lotzen da, G1 fasetik S faserako trantsizioa blokeatuz eta neointima eraketa inhibituz.2001ean, SESrekin izandako "lehen gizaki" esperientziak emaitza itxaropentsuak erakutsi zituen, eta Cypher stent-a garatu zen.23 Saiakuntza handiek frogatu dute eraginkortasuna IR prebenitzeko.24
Paclitaxel obulutegiko minbiziaren tratamendurako onartu zen jatorriz, baina bere propietate zitostatiko indartsuak —drogak mikrotubuluak egonkortzen ditu mitosian, zelula-zikloaren geldialdia eragiten du eta neointimaren eraketa galarazten du— Taxus Express PES-erako konposatu egiten da.TAXUS V eta VI entseguek PESen epe luzerako eraginkortasuna frogatu zuten arrisku handiko gaixotasun koronario konplexuetan.25,26 Ondorengo TAXUS Liberté-k altzairu herdoilgaitzezko plataforma bat izan zuen entrega errazteko.
Bi berrikuspen sistematiko eta meta-analisien ebidentzia sendoek iradokitzen dute SESek abantaila bat duela PESarekiko, IVR eta xede ontzien birbaskularizazioa (TVA) tasa txikiagoak direla eta, baita PES kohortean miokardioko infartu akutua (AMI) areagotzeko joera dagoelako.27.28
Bigarren belaunaldiko gailuek ardatzaren lodiera murriztu dute, malgutasuna/entregagarritasuna hobetu dute, polimeroen biobateragarritasuna/droga garbitzeko profilak hobetu dituzte eta reendotelializazio zinetika handiagoa.Gaur egungo praktikan, mundu osoan ezarri diren DES diseinurik aurreratuenak eta stent koronario garrantzitsuenak dira.
Taxus Elements-ek urrats bat gehiago ematen du lehen askapenerako diseinatutako polimero berezi batekin eta platino-kromo-tarte sistema berri batekin, bereizgailu meheagoak eta erradiopakotasun handiagoa eskaintzen dituena.PERSEUS 29 ikerketak Element eta Taxus Express-en antzeko emaitzak ikusi zituen 12 hilabetez.Hala ere, ez dago hagin elementuak bigarren belaunaldiko beste DESekin alderatzen dituzten proba nahikorik.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) kobalto-kromozko stent plataforma sendoago batean oinarritzen da, malgutasun handiagoarekin eta stent strut txikiagoarekin.Zotarolimus sirolimus analogoa da, antzeko efektu immunodepresiboak dituena, baina lipofilia handitu du ontziaren horman lokalizazioa hobetzeko.ZESek biobateragarritasuna maximizatzeko eta hantura minimizatzeko diseinatutako fosforilkolina polimeroaren estaldura berri bat erabiltzen du.Droga gehienak lesioaren hasierako fasean garbitzen dira, eta ondoren arteria konpontzen da.ENDEAVOR lehen saiakeraren ondoren, ondorengo ENDEAVOR III saiakuntzak ZES SESarekin alderatu zuen, eta horrek lumen galera berantiarra eta HR handiagoak erakutsi zituen baina gertakari kardiobaskular kaltegarri larri (MACE) gutxiago SES baino.30 ENDEAVOR IV ikerketak ZES eta PESarekin alderatuz berriro aurkitu zuen SISaren intzidentzia handiagoa baina MIren intzidentzia txikiagoa, ustez ZES taldean oso ohikoa den ST delako.31 Hala ere, PROTECT ikerketak ez zuen frogatu ST maiztasunaren alderik Endeavour eta Cypher stent-en artean.32
Endeavour Resolute Endeavour stent-aren bertsio hobetua da, hiru geruzako polimero berri batekin.Resolute Integrity berriagoa (batzuetan hirugarren belaunaldiko DES izenez aipatzen dena) entrega-gaitasun handiagoak dituen plataforma berri batean oinarritzen da (Integrity BMS plataforma) eta hiru geruzako polimero berri eta biobateragarriago batean oinarritzen da, hasierako hanturazko erantzuna kendu eta hurrengo 60 egunetan sendagaiaren gehiago kentzeko.Resolute Xience V-ekin (everolimus eluting stent [EES]) alderatuz egindako saiakuntza batek frogatu zuen Resolute sistema berdin eraginkorra zela hilkortasunari eta xede-lesioaren porrotari dagokionez.33.34
Everolimus, sirolimus deribatua, EES Xience (Multi-link Vision BMS plataforma)/Promus (Platinum Chromium plataforma) garatzeko erabiltzen den ziklo zelularraren inhibitzaile bat da.SPIRIT 35-37 saiakuntzak emaitza hobeak frogatu zituen eta Xience V-rekin MACE murriztu zuen PESarekin alderatuta, eta EXCELLENT saiakuntzak, berriz, frogatu zuen EES SES bezain ona zela 9 hilabetetan galera berandu eta 12 hilabetetan gertakari klinikoak ezabatzeko.38 Azkenik, Xience stent-a BMS baino handiagoa dela frogatu da ST igoeraren miokardioko infartuaren (MI) ezarpenean.39
EPCak homeostasi baskularra eta konponketa endotelialean parte hartzen duten zirkulazio zelulen azpimultzo bat dira.Lesio baskularren gunean EPC handitzeak berriro endotelializazio goiztiarra sustatuko du, eta potentzialki ST izateko arriskua murriztuko du.EPC Biology-k stent diseinuan egin duen lehen sarrera Genous stent da, CD34ren aurkako antigorputzez estalita, bere markatzaile hematopoietikoen bidez zirkulatzen dituzten EPCak lotzeko gai dena, re-endotelializazioa hobetzeko.Hasierako azterketak pozgarriak izan badira ere, azken frogak TVR tasa altuak direla adierazten dute.40
ST arriskuarekin lotutako polimeroek eragindako sendatze atzeratuaren efektu potentzial kaltegarriak kontuan hartuta, polimero biosorbagarriek DES-ren onurak eskaintzen dituzte polimeroen iraunkortasunari buruzko aspaldiko kezkak saihestuz.Orain arte, hainbat sistema bioresorbable onartu dira (adibidez, Nobori eta Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), baina epe luzerako emaitzak onartzen dituen literatura mugatua da.41
Material bioxurgagarriek abantaila teorikoa dute hasiera batean euskarri mekanikoa eskaintzeko atzerakada elastikoa kontuan hartzen denean eta dauden metalezko zutoinekin lotutako epe luzerako arriskuak murrizteko.Teknologia berriek azido laktikoaren polimeroen garapena ekarri dute (azido poli-l-laktikoa [PLLA]), baina stent sistema asko garatzen ari dira, nahiz eta sendagaien eluzioaren eta degradazioaren zinetikaren arteko oreka aproposa aurkitzea erronka izaten jarraitzen duen.ABSORB ikerketak everolimus estalitako PLLA stenten segurtasuna eta eraginkortasuna frogatu zuen.43 Absorb stent bigarren belaunaldiaren berrikuspena aurrekoa baino hobea izan zen 2 urteko jarraipen onarekin.44 Gaur egungo ABSORB II azterketak, Absorb stent-a Xience Prime stent-arekin alderatzen duen ausazko lehen entseguak, datu gehigarriak eman beharko lituzke, eta eskuragarri dauden lehen emaitzak itxaropentsuak dira.45 Hala ere, arteria koronarioen gaixotasunaren baldintza idealak, inplantazio-teknika optimoa eta segurtasun-profila argitu behar dira.
BMS eta DESn tronbosiak ondorio kliniko kaltegarriak ditu.DES-rekin txertatutako pazienteen erregistro batean,47 ST kasuen % 24k heriotza eragin zuen, % 60k MI hilgarria ez zenean eta % 7k angina ezegonkorra.Premiazko STrako PCI normalean ez da optimoa, kasuen %12an errepikatzen da.48
ST hedatuak emaitza kliniko potentzial kaltegarriak ditu.BASKET-LATE azterketan, stent jarri eta 6-18 hilabetera, bihotz-hilkortasun-tasa eta MI hilgarria ez den tasak handiagoak izan ziren DES taldean SMP taldean baino (% 4,9 eta % 1,3, hurrenez hurren).20 5261 paziente SES, PES edo BMSra ausazko banatu ziren bederatzi ikerketen meta-analisi batek erakutsi zuen 4 urteko jarraipenaren ondoren, SES (% 0,6 versus % 0, p = 0,025) eta PES (% 0,7) ST oso berantiarraren intzidentzia BMSarekin alderatuta, % 80,20.2, p = 0,025).49 Aitzitik, 5108 paziente barne hartutako metaanalisi batean, 21 hilkortasunaren edo MIaren % 60ko igoera erlatiboa izan zen SESarekin BMSarekin alderatuta (p = 0,03), eta PES % 15eko igoera ez esanguratsuarekin erlazionatu zen (ikus 9 hilabetetik 3 urtera arte).
Erregistro ugari, ausazko entsegu eta meta-analisiek BMS eta DES ezarri ondoren ST izateko arrisku erlatiboa aztertu dute eta emaitza kontrajarriak jakinarazi dituzte.BMS edo DESrekin tratatutako 6906 pazienteen erregistro batean, ez zegoen desberdintasunik emaitza klinikoetan edo ST tasetan 1 urteko jarraipenean.48 8146 pazientez osatutako beste erregistro batean, ST gehiegizko iraunkorra izateko arriskua urtean % 0,6koa zela aurkitu zen BMSarekin alderatuta.49 SES edo PES SMPekin alderatzen dituzten ikerketen metaanalisi batek lehen belaunaldiko DESrekin hilkortasun-arriskua areagotu eta MI-ren arrisku handiagoa erakutsi zuen SMPekin alderatuta, 21 eta 4.545 pazienteren beste meta-analisi bat PES eta BMS-ren artean ausazko SES edo STrako 4 urteko jarraipenean.50 Mundu errealeko beste ikerketek frogatu dute ST eta MI progresiboaren arriskua areagotu egiten dela DAPTa eten ondoren lehen belaunaldiko DESrekin tratatutako pazienteetan.51
Datu kontrajarriak ikusita, hainbat analisi eta meta-analisi bateratuek kolektiboki zehaztu zuten DES eta lehen belaunaldiko SGM ez zirela alde nabarmenik heriotza-arriskuan edo MI-n, baina SES eta PES-ek ST oso ohikoa izateko arriskua areagotu zuten SGMrekin alderatuta.Eskura dauden frogak berrikusteko, AEBetako Elikagaien eta Droga Administrazioak (FDA) aditu-panel bat izendatu zuen53, eta adierazpen bat egin zuen, eta aitortzen zuen lehen belaunaldiko DES eraginkorra dela etiketatu bezala eta ST fase oso aurreratuen arriskua txikia dela, baina ez handia., Igoera nabarmena.Ondorioz, FDAk eta elkarteak DAPT epea urtebetera luzatzea gomendatzen du, erreklamazio hori onartzen duen froga gutxi dagoen arren.
Lehen esan bezala, bigarren belaunaldiko DES diseinu-ezaugarri hobetuekin garatu da.CoCr-EESek ikerketa klinikorik zabalena egin du.Baber et al.54 17.101 pazienteren meta-analisi batean, CoCr-EES-k nabarmen murriztu zuen ST eta MI zehatza/probablea PES, SES eta ZESekin alderatuta 21 hilabeteetan.Azkenik, Palmerini et al-ek 16.775 pazienteren metaanalisi batean erakutsi zuten CoCr-EES-ek nabarmen txikiagoa duela hasieran, berandu, 1 eta 2 urteko ST definitutako beste DES batzuekin alderatuta.55 Bizitza errealeko ikerketek frogatu dute CoCr-EESarekin ST izateko arriskua murrizten dela lehen belaunaldiko DESrekin alderatuta.56
Re-ZES CoCr-EESekin alderatu zen RESOLUTE-AC eta TWENTE ikerketetan.33,57 Ez zen ezberdintasun esanguratsurik egon hilkortasunean, miokardioko infartuan edo ST segmentu definitu bi stenten artean.
50.844 pazienteren sareko metaanalisi batean, 49 RCT barne, 58 CoCr-EES definitutako STaren intzidentzia nabarmen txikiagoarekin erlazionatu zen BMS baino, beste DES batzuekin ikusi ez den aurkikuntza;gainbehera ez zen soilik "nabarmen goiz" eta 30 egun igaro ondoren (58).odds ratio [OR] 0,21, % 95eko konfiantza tartea [CI] 0,11-0,42) eta urtebetean (OR 0,27, % 95 CI 0,08-0,74) eta 2 urtetan (OR 0,35, % 95 CI 0,17-0,69).PES, SES eta ZESekin alderatuta, CoCr-EES ST tasa txikiagoarekin lotu zen urtebetean.
ST goiztiarra hainbat faktorerekin lotuta dago. Azpiko plaken morfologiak eta tronboen zamak PCIren ondoren emaitzan eragina duela dirudi;59 nukleo nekrotikoen (NC) prolapsoaren bidez sartze sakonagoak, stent barneko erdiko urratu luzea, stent ez-optimoa hondar ertz-disekzioak edo ertz estenosi esanguratsua, aposizio osatugabea eta inplantatutako stent-en aurkako sendagaiaren hedapen osatugabeak ez du stent antiplateletikoaren arriskua handitu. ST goiztiarren intzidentzia: BMSak DESekin alderatzen zituen ausazko saiakuntza batean, DAPT-an ST akutu eta azpiakutuaren tasak antzekoak izan ziren (<% 1).61 Beraz, ST goiztiarra batez ere tratatutako lesioekin eta prozedura-faktoreekin lotuta dagoela dirudi. Azpiko plaken morfologiak eta tronboen zamak PCIren ondoren emaitzan eragina duela dirudi;59 nukleo nekrotikoen (NC) prolapsoaren bidez sartze sakonagoak, stent barneko erdiko urratu luzea, stent ez-optimoa hondar ertz-disekzioak edo ertz estenosi esanguratsua, aposizio osatugabea eta inplantatutako stent-en aurkako sendagaiaren hedapen osatugabeak ez du stent antiplateletikoaren arriskua handitu. ST goiztiarren intzidentzia: BMSak DESekin alderatzen zituen ausazko saiakuntza batean, DAPTn zehar ST akutu eta azpiakutuaren tasak antzekoak izan ziren (<% 1).61 Beraz, ST goiztiarra batez ere tratatutako lesioekin eta prozedura-faktoreekin lotuta dagoela dirudi. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Чель после Чель после после после после после после послоги етрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва некротического ядра (NC) стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, незоми полной полной польным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим режим режим антапироть риск не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследованном исследованном исследованном исследованном, срандомизированном исследованном, срастоту раннего а острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, рання ST, по-вируьд вострого зана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Azpiko plaken morfologiak eta tronbosiak badirudi PCIren ondoren emaitzan eragina dutela;59 nukleo nekrotikoen (NC) prolapsoaren ondoriozko strut sartze sakonagoa, stent barneko erdiko urratu luzea, hondar-deslaminazio marjinalekin edo estenosi marjinal garrantzitsuarekin stenting ez-optimoa, aposizio osatugabea eta inplantatutako stent-en aurkako sendagaiaren erregimenaren hedapen osatugabea60. ST goiztiarren intzidentzia: BMS eta DES alderatzen dituen ausazko saiakuntza batean, DAPTn zehar ST akutu eta azpiakutuaren intzidentzia berdina izan zen (<% 1).61 Beraz, ST goiztiarra badirudi batez ere tratatutako lesioekin eta prozedura-faktoreekin lotuta dagoela.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导濴攂导果；59 坏死核心(NC) 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帅支架宅不架缘剥离或显着边缘狭窄扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比一项比方案不会显着影响早期ST ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<%1） .61 因此，早期ST 似乎主要朋帨率相似早期ST术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 孿 核 孛 坠核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 杹 缉 杹 有狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 次不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显睓 扩张:在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发甔 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生似（<%1） ,61Azpiko plaken morfologiak eta tronbosiak PCIren ondoren emaitzetan eragina dutela dirudi;59 Nukleo nekrotikoen (NC) prolapsoaren, stent luzeraren erdiko hausturak, bigarren disekzioa hondar ertzekin edo marjinaren murrizketa nabarmenaren ondoriozko strut sartze sakonagoa. Stent optimoa, aposizio osatugabea eta hedapen osatugabea60 Plaketa-erregimenak ez du eragin handirik ST intzidentzia goiztiarran: STMS akutu eta subakutuaren intzidentzia ausazko eta DESPT trial akutuetan.batez ere azpiko lesio terapeutikoekin eta faktore kirurgikoekin lotuta daude.
Gaur egun, fokua berandu/oso berandu ST-an dago.Faktore prozesalek eta teknikoek ST akutu eta subakutuaren garapenean zeresan handia dutela dirudien arren, gertakari tronbotiko atzeratuen mekanismoa konplexuagoa dela dirudi.Iradoki da pazientearen zenbait ezaugarri arrisku-faktore izan daitezkeela ST progresiboa eta oso aurreratua izateko: diabetes mellitus, SCA hasierako ebakuntzaren unean, giltzurrun-gutxiegitasuna, adin aurreratua, kanporatze-frakzioa murriztua, bihotzeko gertakari kaltegarri handiak hasierako kirurgiatik 30 eguneko epean.BMS eta DES-rako, ontzien tamaina txikia, bifurkazioak, gaixotasun multibaskularra, kaltzifikazioa, oklusio osoa, stent luzeak ST progresiboaren arriskuarekin erlazionatuta daudela dirudi.62,63 Plaketa-terapiaren aurkako erantzun eskasa DES tronbosi progresiborako arrisku-faktore nagusia da 51 .Erantzun hau pazientearen ez-betetze, gutxidosi, droga-interakzioak, sendagaien erantzuna eragiten duten komorbiditateak, hartzaileen mailako polimorfismo genetikoa (batez ere clopidogrel erresistentzia) eta plaketak aktibatzeko beste bide batzuen aktibazioa izan daiteke.Stent neoaterosklerosia stent berantiarraren porrotaren mekanismo garrantzitsutzat hartzen da, ST64 berantiarra barne ("Stent Neoaterosclerosis").Endotelio osoak tronbosatutako ontziaren horma eta stent zutabeak odoletik bereizten ditu eta substantzia antitronbotikoak eta basodilatatzaileak jariatzen ditu.DESk ontziaren horma ugaltzearen aurkako sendagaiak eta sendagaiak askatzeko plataforma baten aurrean jartzen ditu, sendatzeko eta endotelioaren funtzioan eragin desberdinak dituztenak, tronbosi berantiarreko arriskuarekin.65 Azterketa patologikoek frogatu dute lehen belaunaldiko DES polimero indartsuek hantura kronikoan, fibrina jalkitze kronikoan, endotelioaren sendatze txarran eta, ondorioz, tronbosi arriskua areagotzen lagun dezaketela.3 DESrekiko hipersentsibilitate berantiarra badirudi ST-era eramaten duen beste mekanismo bat dela.Virmani et al.[66] postmortem-en aurkikuntzak jakinarazi zituen STren ondoren, stent segmentuan aneurismaren hedapena erakutsiz, T-linfozitoz eta eosinofiloz osatutako hipersentsibilitate lokaleko erreakzioekin;aurkikuntza hauek polimero suntsiezinen eragina isla dezakete.67 Stent desegokitzea stent-en hedapen optimoaren ondorioz izan daiteke edo PCIren ondoren hainbat hilabetetan gerta daiteke.Prozedura-malaposizioa ST akutuaren eta subakutuaren arrisku-faktorea bada ere, eskuratutako stent-aren malaposizioaren esangura klinikoa arteria birmoldaketa oldarkorraren edo sendagaien ondoriozko sendatze atzeratuaren araberakoa izan daiteke, baina bere garrantzia klinikoa eztabaidagarria da.68
Bigarren belaunaldiko DES-ren babes-efektuek endotelializazio azkarrago eta oso gehiago izan dezakete, baita stent aleazio eta egitura, strut lodiera, polimero propietate eta antiproliferazio mota, dosi eta zinetika desberdintasunak ere.
CoCr-EES-ekin alderatuta, kobalto-kromozko stent-en aldamio meheak (81 µm), fluoropolimero antitronbotikoek, polimero-eduki baxuek eta droga-kargak ST tasa txikiagoak lagun ditzakete.Azterketa esperimentalek frogatu dute tronbosia eta plaketen deposizioa nabarmen txikiagoak direla fluoropolimeroz estalitako stentetan estali gabeko stentetan baino.69 Bigarren belaunaldiko beste DESek antzeko propietateak dituzten ala ez aztertzea merezi du.
Stent koronarioek esku-hartze koronarioen arrakasta kirurgikoa hobetzen dute perkutaneoko angioplastia koronario transluminal tradizionalarekin alderatuta, konplikazio mekanikoak (oklusio baskularra, disekzioa, etab.) eta restenosi-tasa handia (kasuen % 40-50 arte) dituenarekin alderatuta.1990eko hamarkadaren amaieran, PCIen ia % 70 BGM inplantazioarekin egin ziren.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的険入后再狭窄的険入后再狭窄的険得了进步组中发生率> %40。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSHala ere, teknologian, tekniketan eta tratamenduetan aurreratu diren arren, BMS ezarri ondoren restenosiaren arriskua % 20koa da gutxi gorabehera, eta tasak % 40 gainditzen ditu zenbait azpitaldetan.71 Oro har, ikerketa klinikoek frogatu dute BMS ezarri ondoren restenosiak, ohiko PTCArekin ikusten denaren antzera, 3-6 hilabetetan gailurra duela eta urtebetera konpontzen dela.72
DESk are gehiago murrizten ditu ISR tasak,73 murrizketa hori angiografikoki eta klinikoki menpe dagoen arren.DES polimerozko estaldurak antiinflamatorio eta anti-ugalketa-agenteak askatzen ditu, neointima eraketa galarazten du eta konponketa baskularra hilabete edo urtez atzeratzen du.74 Ikerketa kliniko eta histologikoetan, neointimaren hazkuntza iraunkorra ikusi da DES ezarri ondorengo jarraipen-epe luzean, "bere harrapaketa" izenez ezagutzen den fenomenoa 75.
PCI-n zehar lesio baskularrak hantura eta konponketa prozesu konplexua eragiten du denbora epe laburrean (astetik hilabeteetara), endotelializazioa eta estaldura neointimala eragiten du.Behaketa histopatologikoen arabera, stent ezarri ondoren hiperplasia neointimala (HMS eta DES) batez ere muskulu leun ugariko zelulek osatzen zuten proteoglikanotan aberatsa den matrize zelulaz kanpoko batean.70
Horrela, hiperplasia neointimala koagulazio- eta hantura-faktoreak dituen konponketa-prozesua da, baita muskulu leuneko zelulen ugalketa eta zelulaz kanpoko matrizearen eraketa eragiten duten zelulak ere.PCIaren ondoren berehala, plaketak eta fibrina ontziaren horman metatzen dira eta leukozitoak erakartzen dituzte zelulen atxikimendu-molekula batzuen bidez.Rolling leukozitoak atxikitako plaketetara atxikitzen dira Mac-1 leukozito integrinaren (CD11b/CD18) eta plaketen glikoproteinaren Ibα 53 edo plaketen IIb/IIIa glikoproteinarekin lotutako fibrinogenoaren arteko elkarrekintzaren bidez.76,77
Datu berrien arabera, hezur-muineko zelulek erreakzio baskularretan eta konponketa prozesuetan parte hartzen dute.EPC hezur-muinetik odol periferikora mugitzeak endotelioaren birsorkuntza eta jaio ondorengo neobaskularizazioa sustatzen ditu.Badirudi hezur-muineko muskulu leunen zelulak (SMPC) lesio baskularra migratzen dutela, neointima ugaltzea eraginez.78 Aurretik, CD34 zelula positiboak EPCen populazio finkotzat hartzen ziren, ikerketa gehiagok erakutsi dute CD34 gainazaleko antigenoak hezur-muineko zelula amak bereizten ez dituela EPC eta PBMCetan bereizteko gaitasuna dutela.CD34 zelula positiboak EPC edo SMPC leinu batean transdiferentziatzea tokiko ingurunearen menpe dago;Baldintza iskemikoek EPC fenotipoarekiko desberdintzea eragiten dute, eta horrek reendotelializazioa sustatzen du, eta hanturazko baldintzek, berriz, SMPC fenotipoarekiko desberdintzea eragiten dute, neointima ugalketa sustatzen duena.79
Diabetesak ISR izateko arriskua % 30-50 handitzen du BMS ezarri ondoren, eta diabetikoen errestenosi-tasa handiagoak paziente ez diabetikoekin alderatuta ere iraun zuen DES garaian.Behaketa honen azpian dauden mekanismoak faktore anitzekoak dira, sistematikoak (adibidez, hantura-erantzunaren aldakortasuna) eta anatomikoak (adibidez, ontzi txikiagoak, lesio luzeagoak, gaixotasun difusioa, etab.), ISR izateko arriskua modu independentean areagotzen dutenak.70
Ontzien diametroak eta lesioen luzerak modu independentean eragina izan zuten ISR tasak, diametro txikiagoak/lesio luzeagoak nabarmen handituz restnosis-tasak, diametro handiagoko/lesio laburrekin alderatuta.71
Lehenengo belaunaldiko stent-plataformek stent struts lodiagoak eta ISR handiagoak erakutsi zituzten bigarren belaunaldiko stent-plataformekin alderatuta, struts meheagoak dituztenekin alderatuta.
Gainera, restenosiaren intzidentzia stent luzerarekin lotuta dago, ia bikoiztu egiten da stent luzera > 35 mm-en <20 mm-ekin alderatuta. Gainera, restenosiaren intzidentzia stent luzerarekin lotuta dago, ia bikoiztu egiten da > 35 mm-ko luzera duten stent <20 mm-ekin alderatuta. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стени стента > 35 ой стента <20 мм. Gainera, restenosi-tasa stent luzerarekin erlazionatuta dago, ia bikoiztu egiten da stent luzera > 35 mm-rekin stent luzera <20 mm-arekin alderatuta.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в двисела от длины стента 20 mm. Gainera, restenosiaren maiztasuna stent-aren luzeraren araberakoa zen: stent-aren luzera >35 mm-ko stent-aren ia bikoitza da <20 mm-koa.Stentaren azken gutxieneko lumen diametroak ere zeresan handia izan zuen: azken gutxieneko lumen diametro txikiagoak restenosiaren arriskua nabarmen handitzea aurreikusten zuen.81,82
Tradizionalki, BMS inplantatzearen ondorengo hiperplasia intima egonkortzat jotzen da, 6 hilabetetik urtebetera bitarteko goi-gora batekin eta ondoren lozorro aldi berantiarrarekin.Intimoaren hazkundearen gailur goiztiarra eta jarraian erregresio intima batekin lumena handitzearekin batera stent ezarri zenetik hainbat urtetara jakinarazi da;muskulu leunen zelula heltzea eta zelulaz kanpoko matrizearen aldaketak neointima atzerapen berantiarraren mekanismo posible gisa proposatu dira.83 Hala ere, epe luzeagoko jarraipen-ikerketek erantzun trifasiko bat erakutsi dute BMS jarri ondoren restenosis goiztiarrarekin, tarteko erregresioarekin eta luminal restenosi berantiarrarekin.84
DES aroan, neointima-hazkunde berantiarra animalia-ereduetan SES edo PES ezarri ondoren frogatu zen hasieran.85 IVUS hainbat ikerketek erakutsi dute hazkuntza intimoaren arintze goiztiarra, eta, ondoren, denboran zehar berandu harrapatzen dela SES edo RPE ezarri ondoren, ziurrenik etengabeko hantura-prozesu baten ondorioz.
Tradizionalki ISRri egotzitako "egonkortasuna" izan arren, BMS ISR duten pazienteen heren batek ACS garatzen du.lau
Gero eta ebidentzia handiagoa dago hantura kronikoak eta/edo endotelio-gutxiegitasunak neoaterosklerosia progresiboa eragiten duela HCMn eta DESn (nagusiki lehen belaunaldiko DES), eta hori IR progresiboa edo ST progresiboa garatzeko mekanismo garrantzitsua izan daiteke.Inoue et al-ek [87] Palmaz-Schatz stent koronarioak ezarri ondoren autopsiaren aurkikuntza histologikoen berri eman zuten, eta iradokitzen dute stentaren inguruan hanturak aldaketa aterosklerotiko berriak eragin ditzakeela stent barruan.Beste ikerketa batzuek10 frogatu dute 5 urteko CGM barruko ehun restenotikoa hantura peritonealarekin edo ez duen aterosklerosia duela gutxi;ACS kasuetako aleek plaka zaurgarri tipikoak erakusten dituzte arteria koronario autoktonoetan Bloke histologikoen morfologia makrofago apartsuekin eta kolesterol-kristalekin.Horrez gain, BMS eta DES konparatzean, denboran diferentzia esanguratsua nabaritu zen aterosklerosi berriaren garapenarekin.11,12 Apar-makrofagoen infiltrazioan aldaketa aterosklerotiko goiztiarrenak SES ezarri eta 4 hilabetera hasi ziren, eta CGMren lesioetan aldaketa berdinak 2 urteren buruan gertatu ziren eta aurkikuntza arraroa izaten jarraitu zuten 4 urtera arte.Gainera, fibroaterosklerosia tegmental mehea (TCFA) edo intima haustura bezalako lesio ezegonkorretarako DES stent-ak garatzeko denbora laburragoa du BMSarekin alderatuta.Beraz, neoaterosklerosia ohikoagoa dela dirudi eta lehen belaunaldiko DESn BMSn baino lehenago gertatzen da, ziurrenik beste patogenia baten ondorioz.
Bigarren belaunaldiko DES edo DESek garapenean duten eragina aztertzeke dago;Bigarren belaunaldiko DES88ren behaketa batzuek hantura gutxiago iradokitzen duten arren, neoaterosklerosiaren intzidentzia lehen belaunaldiarekin alderatuta antzekoa da, baina oraindik ikerketa gehiago behar dira.