جاوا اسکریپت در حال حاضر در مرورگر شما غیرفعال است. در صورت غیرفعال بودن جاوا اسکریپت، برخی از ویژگی‌های این وب‌سایت کار نخواهند کرد.
با اطلاعات دقیق خود و داروی مورد علاقه‌تان ثبت نام کنید، ما اطلاعات ارائه شده توسط شما را با مقالات موجود در پایگاه داده گسترده خود مطابقت داده و بلافاصله یک نسخه PDF برای شما ایمیل خواهیم کرد.
مارتا فرانچسکا برانکاتی، ۱ فرانچسکو بورزوتا، ۲ کارلو ترانی، ۲ اورنلا لئونزی، ۱ کلودیو کوچیا، ۱ فیلیپو کریا ۲ ۱ بخش قلب و عروق، بیمارستان بنیاد پولیامبولانزا، برشیا، ۲ بخش قلب و عروق، دانشگاه کاتولیک قلب مقدس رم، ایتالیا خلاصه: استنت‌های دارویی روکش‌دار (DES) محدودیت‌های استفاده از استنت‌های فلزی لخت (BMS) را پس از مداخله کرونری از راه پوست به حداقل می‌رسانند. با این حال، در حالی که به نظر می‌رسد معرفی نسل دوم DES این پدیده را در مقایسه با نسل اول DES کاهش داده است، نگرانی‌های قابل توجهی در مورد عوارض احتمالی دیررس کاشت استنت مانند ترومبوز استنت (ST) و برداشتن استنت، تنگی (SSI) وجود دارد. ST یک رویداد بالقوه فاجعه‌بار است که با کاشت بهینه استنت، طراحی‌های جدید استنت و درمان ضد پلاکتی دوگانه تا حد زیادی کاهش یافته است. مکانیسم دقیقی که وقوع آن را توضیح می‌دهد در دست بررسی است و در واقع عوامل متعددی در آن دخیل هستند. پیش از این، ISR در BMS به عنوان یک حالت پایدار با اوج اولیه هیپرپلازی انتیما (در 6 ماه) و به دنبال آن یک دوره رگرسیون بیش از 1 سال در نظر گرفته می‌شد. در مقابل، مطالعات بالینی و بافت‌شناسی DES شواهدی از رشد مداوم نئوانتیما را در طول یک دوره پیگیری طولانی نشان داده‌اند، پدیده‌ای که به عنوان پدیده "جبران دیرهنگام" شناخته می‌شود. این تصور که ISR یک وضعیت بالینی نسبتاً خوش‌خیم است، اخیراً با شواهدی مبنی بر اینکه بیماران مبتلا به ISR ممکن است دچار سندرم‌های حاد کرونری شوند، رد شده است. تصویربرداری داخل کرونری یک تکنیک تهاجمی برای شناسایی پلاک‌های آترواسکلروتیک استنت‌گذاری شده و علائم بهبودی رگ پس از استنت‌گذاری است و اغلب برای تکمیل آنژیوگرافی تشخیصی کرونری و انجام اقدامات مداخله‌ای استفاده می‌شود. توموگرافی انسجام نوری داخل کرونری در حال حاضر پیشرفته‌ترین روش تصویربرداری محسوب می‌شود. در مقایسه با سونوگرافی داخل عروقی، وضوح بهتری (حداقل بیش از 10 برابر) ارائه می‌دهد و امکان توصیف دقیق ساختار سطحی دیواره رگ را فراهم می‌کند. در مقایسه با سونوگرافی داخل عروقی، وضوح بهتری (حداقل بیش از 10 برابر) ارائه می‌دهد و امکان توصیف دقیق ساختار سطحی دیواره رگ را فراهم می‌کند. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 مرتبه)، охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. در مقایسه با سونوگرافی داخل عروقی، وضوح بهتری (حداقل >10 برابر) ارائه می‌دهد که امکان توصیف دقیق ساختار سطحی دیواره رگ را فراهم می‌کند.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构.در مقایسه با سونوگرافی داخل عروقی، وضوح بهتری (حداقل 10 برابر) ارائه می‌دهد که امکان توصیف دقیق ساختار سطحی دیواره رگ را فراهم می‌کند.مطالعات تصویربرداری درون‌تنی (in vivo) که با یافته‌های بافت‌شناسی سازگار است، نشان می‌دهد که التهاب مزمن و/یا اختلال عملکرد اندوتلیال ممکن است باعث ایجاد نئوآترواسکلروز پیشرفته در HMS و DES شود. بنابراین، نئوآترواسکلروز به مظنون اصلی در پاتوژنز نارسایی دیررس استنت تبدیل شده است. کلمات کلیدی: استنت کرونری، ترومبوز استنت، تنگی مجدد، نئوآترواسکلروز.
مداخله کرونری از راه پوست (PCI) با استنت، پرکاربردترین روش برای درمان بیماری عروق کرونر علامت‌دار است و این تکنیک همچنان در حال تکامل است. 1 اگرچه استنت‌های دارویی (DES) محدودیت‌های استنت‌های بدون پوشش (UES) را به حداقل می‌رسانند، اما عوارض دیررس مانند ترومبوز استنت (ST) و تنگی مجدد استنت (ISR) می‌تواند با کاشت استنت رخ دهد و نگرانی‌های جدی همچنان باقی است. 2-5
اگر ST یک رویداد بالقوه فاجعه‌بار باشد، پذیرش اینکه ISR یک بیماری نسبتاً خوش‌خیم است، اخیراً با شواهدی مبنی بر سندرم حاد کرونری (ACS) در بیماران مبتلا به ISR به چالش کشیده شده است. 4
امروزه، توموگرافی انسجام نوری داخل کرونری (OCT)6-9 به عنوان یک روش تصویربرداری پیشرفته در نظر گرفته می‌شود که وضوح بهتری نسبت به سونوگرافی داخل عروقی (IVUS) ارائه می‌دهد. مطالعات تصویربرداری درون تنی10-12 که با یافته‌های بافت‌شناسی سازگار است، مکانیسم پاسخ عروقی "جدیدی" را پس از کاشت استنت با "تصلب شرایین جدید" در BMS و DES نشان می‌دهد.
در سال ۱۹۶۴، چارلز تئودور دوتر و ملوین پی. جادکینز اولین آنژیوپلاستی را شرح دادند. در سال ۱۹۷۸، آندریاس گرونزیگ اولین آنژیوپلاستی با بالون (آنژیوپلاستی با بالون معمولی قدیمی) را انجام داد؛ این یک درمان انقلابی بود، اما معایبی مانند بسته شدن حاد عروق و تنگی مجدد را نیز داشت.۱۳ این امر منجر به کشف استنت‌های کرونری شد: پوئل و سیگوارت اولین استنت کرونری را در سال ۱۹۸۶ نصب کردند و استنتی برای جلوگیری از بسته شدن حاد رگ و انقباض سیستولیک دیررس فراهم کردند.۱۴ اگرچه این استنت‌های اولیه از بسته شدن ناگهانی رگ جلوگیری می‌کردند، اما باعث آسیب و التهاب شدید اندوتلیال می‌شدند. اخیراً، دو مطالعه برجسته، مطالعه استنت بلژیکی-هلندی ۱۵ و مطالعه تنگی مجدد استنت ۱۶، از ایمنی استنت‌گذاری دوگانه ضد پلاکتی (DAPT) و/یا روش‌های مناسب استقرار آن حمایت کرده‌اند.۱۷،۱۸ پس از این کارآزمایی‌ها، تعداد PCIهای انجام شده به طور قابل توجهی افزایش یافت.
با این حال، مشکل هیپرپلازی نئواینتیما درون استنت پس از قرار دادن BMS به سرعت شناسایی شد که منجر به ISR در 20 تا 30 درصد از ضایعات درمان شده شد. DES19 در سال 2001 معرفی شد تا نیاز به تنگی مجدد و عمل جراحی مجدد را به حداقل برساند. DES با فراهم کردن امکان درمان تعداد فزاینده‌ای از ضایعات پیچیده که قبلاً با پیوند بای پس عروق کرونر قابل درمان بودند، اعتماد به نفس متخصصان قلب را افزایش داده است. در سال 2005، 80 تا 90 درصد از کل PCI ها با DES همراه بودند.
هر چیزی معایب خودش را دارد و از سال ۲۰۰۵ نگرانی‌ها در مورد ایمنی «نسل اول» DES افزایش یافته است، استنت‌های نسل جدیدی مانند ۲۰ و ۲۱ توسعه یافته و معرفی شده‌اند. ۲۲ از آن زمان، تلاش‌ها برای بهبود عملکرد استنت‌ها به سرعت افزایش یافته است و فناوری‌های جدید هیجان‌انگیز همچنان کشف و به سرعت به بازار عرضه می‌شوند.
BMS یک لوله توری سیمی ظریف است. پس از اولین تجربه با نصب دیواری، نصب Gianturco-Roubin و نصب Palmaz-Schatz، اکنون BMS های مختلفی در دسترس هستند.
سه طرح مختلف موجود است: مارپیچی، توری لوله‌ای و لوله‌ای شکاف‌دار. طرح‌های کویلی از سیم‌ها یا نوارهای فلزی تشکیل شده‌اند که یک شکل کویل گرد را تشکیل می‌دهند؛ در طرح‌های توری لوله‌ای، سیم‌ها به صورت توری به هم پیچیده می‌شوند و یک لوله را تشکیل می‌دهند؛ طرح‌های شکاف‌دار از لوله‌های فلزی تشکیل شده‌اند که با لیزر برش داده می‌شوند. این دستگاه‌ها از نظر ترکیب (فولاد ضد زنگ، نیکروم، کروم کبالت)، طراحی (اشکال و عرض‌های مختلف فاصله‌دهنده، قطرها و طول‌ها، استحکام شعاعی، رادیواپسیته) و سیستم‌های تحویل (خود منبسط‌شونده یا منبسط‌شونده با بالون) متفاوت هستند.
به عنوان یک قاعده، BMS جدید از آلیاژ کبالت-کروم تشکیل شده است که منجر به ستون‌های نازک‌تر، بهبود عملکرد رانندگی و حفظ استحکام مکانیکی می‌شود.
آنها از یک پلتفرم استنت فلزی (معمولاً از جنس استیل ضد زنگ) تشکیل شده‌اند و با پلیمری پوشیده شده‌اند که عوامل درمانی ضد تکثیر و/یا ضد التهابی را آزاد می‌کند.
سیرولیموس (که با نام راپامایسین نیز شناخته می‌شود) در ابتدا به عنوان یک عامل ضد قارچ توسعه داده شد. مکانیسم عمل آن با مسدود کردن پیشرفت چرخه سلولی با مسدود کردن انتقال از فاز G1 به فاز S و مهار تشکیل نئواینتیما مرتبط است. در سال 2001، اولین تجربه انسانی با SES نتایج امیدوارکننده‌ای را نشان داد که منجر به توسعه استنت Cypher شد.23 آزمایش‌های بزرگ اثربخشی آن را در جلوگیری از IR نشان داده‌اند.24
پاکلیتاکسل در ابتدا برای درمان سرطان تخمدان تأیید شده بود، اما خواص سیتواستاتیک قوی آن - این دارو میکروتوبول‌ها را در طول میتوز تثبیت می‌کند، باعث توقف چرخه سلولی می‌شود و تشکیل نئواینتیما را مهار می‌کند - آن را به ترکیبی برای Taxus Express PES تبدیل می‌کند. آزمایش‌های TAXUS V و VI اثربخشی طولانی‌مدت PES را در بیماری‌های قلبی عروقی پیچیده پرخطر نشان دادند. 25،26 TAXUS Liberté بعدی دارای یک پلتفرم فولاد ضد زنگ برای سهولت در تحویل بود.
شواهد قوی از دو بررسی سیستماتیک و متاآنالیز نشان می‌دهد که SES به دلیل نرخ پایین‌تر IVR و بازسازی عروق هدف (TVA) و همچنین روند افزایش انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) در گروه PES، نسبت به PES مزیت دارد. 27.28
دستگاه‌های نسل دوم دارای ضخامت شفت کاهش‌یافته، انعطاف‌پذیری/قابلیت تحویل بهبودیافته، زیست‌سازگاری پلیمری/پروفایل‌های پاکسازی دارو بهبودیافته و سینتیک اندوتلیالیزاسیون مجدد برتر هستند. در عمل فعلی، این‌ها پیشرفته‌ترین طرح‌های DES و استنت‌های کرونری اصلی کاشته‌شده در سراسر جهان هستند.
شرکت Taxus Elements با یک پلیمر منحصر به فرد که برای حداکثر آزادسازی زودهنگام طراحی شده و یک سیستم جدید فاصله‌دهنده پلاتین-کروم که فاصله‌دهنده‌های نازک‌تر و رادیواپسیته بیشتری را فراهم می‌کند، این امر را یک گام فراتر می‌برد. مطالعه PERSEUS 29 نتایج مشابهی را بین Element و Taxus Express تا 12 ماه نشان داد. با این حال، آزمایش‌های کافی برای مقایسه عناصر سرخدار با سایر DES های نسل دوم وجود ندارد.
استنت روکش‌دار Endeavor Zotarolimus (ZES) بر پایه یک پلتفرم استنت کبالت-کروم قوی‌تر با انعطاف‌پذیری بالاتر و یک پایه استنت کوچکتر ساخته شده است. Zotarolimus یک آنالوگ سیرولیموس با اثرات سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مشابه است، اما با افزایش لیپوفیلیسم برای بهبود محلی‌سازی در دیواره رگ. ZES از یک پوشش پلیمری فسفوریل کولین جدید استفاده می‌کند که برای به حداکثر رساندن سازگاری زیستی و به حداقل رساندن التهاب طراحی شده است. اکثر داروها در مرحله اولیه آسیب شسته می‌شوند و به دنبال آن ترمیم شریانی انجام می‌شود. پس از اولین آزمایش ENDEAVOR، آزمایش بعدی ENDEAVOR III، ZES را با SES مقایسه کرد که نشان داد از دست دادن لومن و ضربان قلب در اواخر بیشتر اما عوارض جانبی جدی قلبی عروقی (MACE) کمتر از SES است.30 مطالعه ENDEAVOR IV که ZES را با PES مقایسه می‌کرد، دوباره میزان بروز SIS بالاتر اما میزان بروز MI کمتر را نشان داد، احتمالاً به دلیل ST بسیار رایج در گروه ZES.31 با این حال، مطالعه PROTECT نتوانست تفاوتی در فرکانس ST بین استنت‌های Endeavor و Cypher نشان دهد.32
استنت Endeavor Resolute نسخه بهبود یافته‌ای از استنت Endeavor با یک پلیمر سه لایه جدید است. استنت جدیدتر Resolute Integrity (که گاهی اوقات به عنوان نسل سوم DES شناخته می‌شود) بر اساس یک پلتفرم جدید با قابلیت‌های تحویل بالاتر (پلتفرم Integrity BMS) و یک پلیمر سه لایه جدید و زیست سازگارتر ساخته شده است که می‌تواند پاسخ التهابی اولیه را سرکوب کرده و مقدار بیشتری از دارو را در طول 60 روز آینده از بدن خارج کند. یک کارآزمایی که Resolute را با Xience V (استنت شستشو دهنده everolimus [EES]) مقایسه می‌کرد، نشان داد که سیستم Resolute از نظر مرگ و میر و عدم موفقیت در ضایعه هدف به یک اندازه مؤثر است. 33.34
اورولیموس، یکی از مشتقات سیرولیموس، همچنین یک مهارکننده چرخه سلولی است که در توسعه EES Xience (پلتفرم Multi-link Vision BMS)/Promus (پلتفرم Platinum Chromium) مورد استفاده قرار می‌گیرد. آزمایش SPIRIT 35-37 نتایج بهبود یافته و کاهش MACE را با Xience V در مقایسه با PES نشان داد، در حالی که آزمایش EXCELLENT نشان داد که EES در سرکوب ریزش دیررس در 9 ماه و رویدادهای بالینی در 12 ماه به خوبی SES بود.38 در نهایت، نشان داده شده است که استنت Xience در شرایط انفارکتوس میوکارد (MI) با بالا رفتن قطعه ST، نسبت به BMS برتر است.39
EPCها زیرمجموعه‌ای از سلول‌های در گردش خون هستند که در هموستاز عروقی و ترمیم اندوتلیال نقش دارند. افزایش EPC در محل آسیب عروقی، اندوتلیالیزاسیون مجدد زودهنگام را تقویت می‌کند و به طور بالقوه خطر ST را کاهش می‌دهد. اولین تلاش EPC Biology در طراحی استنت، استنت Genous است که با آنتی‌بادی‌های ضد CD34 پوشیده شده است و قادر به اتصال EPCهای در گردش خون از طریق نشانگرهای خونساز خود برای افزایش اندوتلیالیزاسیون مجدد است. در حالی که مطالعات اولیه دلگرم‌کننده بوده‌اند، شواهد اخیر به نرخ بالای TVR اشاره دارد. 40
با توجه به اثرات بالقوه مضر تأخیر در بهبود ناشی از پلیمر که با خطر ST مرتبط است، پلیمرهای زیست‌تخریب‌پذیر با اجتناب از نگرانی‌های دیرینه در مورد پایداری پلیمر، مزایای DES را ارائه می‌دهند. تا به امروز، سیستم‌های زیست‌تخریب‌پذیر مختلفی تأیید شده‌اند (به عنوان مثال، Nobori و Biomatrix، استنت شستشوی بیولیموس، Synergy، EES، Ultimaster، SES)، اما منابع علمی که از نتایج بلندمدت آنها حمایت می‌کنند، محدود است. 41
مواد زیست‌جذب‌پذیر از نظر تئوری این مزیت را دارند که در ابتدا، با در نظر گرفتن خاصیت ارتجاعی برگشتی، پشتیبانی مکانیکی را فراهم می‌کنند و خطرات بلندمدت مرتبط با پایه‌های فلزی موجود را کاهش می‌دهند. فناوری‌های جدید منجر به توسعه پلیمرهای اسید لاکتیک (پلی-ال-لاکتیک اسید [PLLA]) شده‌اند، اما بسیاری از سیستم‌های استنت در حال توسعه هستند، اگرچه یافتن تعادل ایده‌آل بین سینتیک شستشوی دارو و تخریب همچنان یک چالش است. مطالعه ABSORB ایمنی و اثربخشی استنت‌های PLLA با پوشش اورولیموس را نشان داد.43 نسخه اصلاح‌شده استنت Absorb نسل دوم با پیگیری خوب 2 ساله بهتر از نسخه قبلی بود.44 مطالعه ABSORB II فعلی، اولین کارآزمایی تصادفی که استنت Absorb را با استنت Xience Prime مقایسه می‌کند، باید داده‌های بیشتری ارائه دهد و اولین نتایج موجود امیدوارکننده هستند.45 با این حال، شرایط ایده‌آل، تکنیک کاشت بهینه و مشخصات ایمنی در بیماری عروق کرونر باید روشن شود.
ترومبوز در هر دو مورد BMS و DES پیامدهای بالینی نامطلوبی دارد. در یک ثبت از بیمارانی که DES در آنها کاشته شده است،47، 24٪ موارد ST منجر به مرگ، 60٪ در MI غیرکشنده و 7٪ در آنژین ناپایدار شده است. PCI برای ST فوری معمولاً غیربهینه است و در 12٪ موارد عود می‌کند.48
ST طولانی مدت به طور بالقوه پیامدهای بالینی نامطلوبی دارد. در مطالعه BASKET-LATE، 6 تا 18 ماه پس از قرار دادن استنت، میزان مرگ و میر قلبی و MI غیرکشنده در گروه DES بیشتر از گروه SMP بود (به ترتیب 4.9٪ و 1.3٪).20 یک متاآنالیز از نه مطالعه که در آن 5261 بیمار به صورت تصادفی به SES، PES یا BMS تقسیم شدند، نشان داد که پس از 4 سال پیگیری، SES (0.6٪ در مقابل 0٪، p = 0.025) و PES (0.7٪) میزان بروز ST بسیار دیررس را در مقایسه با BMS به میزان 0.2٪، p = 0.028 افزایش دادند.49 در مقابل، در یک متاآنالیز شامل 5108 بیمار،21 افزایش نسبی 60٪ در مرگ و میر یا MI با SES در مقایسه با BMS گزارش شد (p = 0.03)، در حالی که PES با افزایش غیرمعنی‌دار 15٪ همراه بود (به بخش - تا 9 ماه تا 3 سال مراجعه کنید).
ثبت‌های متعدد، کارآزمایی‌های تصادفی و متاآنالیزها، خطر نسبی ST پس از کاشت BMS و DES را بررسی کرده و نتایج متناقضی را گزارش کرده‌اند. در یک ثبت با 6906 بیمار تحت درمان با BMS یا DES، هیچ تفاوتی در پیامدهای بالینی یا میزان ST در 1 سال پیگیری وجود نداشت.48 در یک ثبت دیگر با 8146 بیمار، خطر افزایش مداوم ST در مقایسه با BMS، 0.6٪ در سال بود.49 یک متاآنالیز از مطالعاتی که SES یا PES را با SMPها مقایسه می‌کرد، افزایش خطر مرگ و میر و MI را با DES نسل اول در مقایسه با SMPها نشان داد،21 و یک متاآنالیز دیگر از 4545 بیمار که به صورت تصادفی بین PES و BMS در 4 سال پیگیری به SES یا ST اختصاص داده شده بودند.50 سایر مطالعات دنیای واقعی، افزایش خطر ST و MI پیشرونده را در بیماران تحت درمان با DES نسل اول پس از قطع DAPT نشان داده‌اند.51
با توجه به داده‌های متناقض، چندین تحلیل و متاآنالیز تجمیعی به طور جمعی مشخص کردند که DES و SGM نسل اول تفاوت قابل توجهی در خطر مرگ یا MI ندارند، اما SES و PES در مقایسه با SGM خطر ST بسیار شایع‌تری داشتند. برای بررسی شواهد موجود، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) یک هیئت متخصص53 را منصوب کرد که بیانیه‌ای صادر کرد و اذعان داشت که DES نسل اول همانطور که برچسب‌گذاری شده است مؤثر است و خطر ST مراحل بسیار پیشرفته اندک است، اما زیاد نیست. افزایش قابل توجه. در نتیجه، FDA و انجمن توصیه می‌کنند دوره DAPT به 1 سال افزایش یابد، اگرچه شواهد کمی برای تأیید این ادعا وجود دارد.
همانطور که قبلاً ذکر شد، نسل دوم DES با ویژگی‌های طراحی بهبود یافته توسعه یافته‌اند. CoCr-EES تحت گسترده‌ترین تحقیقات بالینی قرار گرفته است. در یک متاآنالیز توسط بابر و همکاران54 از 17101 بیمار، CoCr-EES به طور قابل توجهی ST و MI قطعی/احتمالی را در مقایسه با PES، SES و ZES در 21 ماه کاهش داد. در نهایت، پالمرینی و همکاران در یک متاآنالیز از 16775 بیمار نشان دادند که CoCr-EES در مقایسه با سایر DESهای ترکیبی، ST تعریف شده زودهنگام، دیررس، 1 و 2 ساله به طور قابل توجهی پایین‌تری دارد.55 مطالعات واقعی، کاهش خطر ST با CoCr-EES را در مقایسه با DES نسل اول نشان داده‌اند.56
Re-ZES در مطالعات RESOLUTE-AC و TWENTE با CoCr-EES مقایسه شد. 33،57 هیچ تفاوت معنی‌داری در مرگ و میر، انفارکتوس میوکارد یا قطعه ST مشخص بین این دو استنت وجود نداشت.
در یک متاآنالیز شبکه‌ای از 50844 بیمار، شامل 49 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده،58 CoCr-EES با میزان بروز ST تعریف‌شده به‌طور قابل‌توجهی پایین‌تری نسبت به BMS همراه بود، یافته‌ای که در سایر DES مشاهده نشد؛ این کاهش نه تنها در "به‌طور قابل‌توجهی زودهنگام" و پس از 30 روز (58) مشاهده شد. نسبت شانس [OR] 0.21، فاصله اطمینان 95% [CI] 0.11-0.42) و در 1 سال (OR 0.27، 95% CI 0.08-0.74) و 2 سال (OR 0.35، 95% CI 0.17-0.69). در مقایسه با PES، SES و ZES، CoCr-EES با میزان ST پایین‌تری در 1 سال همراه بود.
ST زودرس با عوامل مختلفی مرتبط است. به نظر می‌رسد مورفولوژی پلاک زمینه‌ای و بار ترومبوز بر نتیجه پس از PCI تأثیر می‌گذارند؛59 نفوذ عمیق‌تر استرات‌ها توسط پرولاپس هسته نکروتیک (NC)، پارگی داخلی طولانی در داخل استنت، استنت‌گذاری غیربهینه با برش‌های لبه باقی‌مانده یا تنگی لبه قابل توجه، قرارگیری ناقص و انبساط ناقص استنت کاشته شده ممکن است خطر ST را افزایش دهد.60 رژیم درمانی داروهای ضد پلاکت تأثیر قابل توجهی بر بروز ST اولیه ندارد: در یک کارآزمایی تصادفی که BMSها را با DESها مقایسه می‌کرد، میزان ST حاد و تحت حاد در طول DAPT مشابه بود (کمتر از 1٪).61 بنابراین، به نظر می‌رسد ST اولیه در درجه اول با ضایعات درمان‌شده زمینه‌ای و عوامل رویه‌ای مرتبط باشد. به نظر می‌رسد مورفولوژی پلاک زمینه‌ای و بار ترومبوز بر نتیجه پس از PCI تأثیر می‌گذارند؛59 نفوذ عمیق‌تر استنت توسط پرولاپس هسته نکروتیک (NC)، پارگی داخلی طولانی در داخل استنت، استنت‌گذاری غیربهینه با برش‌های لبه باقی‌مانده یا تنگی لبه قابل توجه، قرارگیری ناقص و انبساط ناقص استنت کاشته شده ممکن است خطر ST را افزایش دهد.60 رژیم درمانی داروهای ضد پلاکت تأثیر قابل توجهی بر بروز ST اولیه ندارد: در یک کارآزمایی تصادفی که BMSها را با DESها مقایسه می‌کرد، میزان ST حاد و تحت حاد در طول DAPT مشابه بود (کمتر از 1٪).61 بنابراین، به نظر می‌رسد ST اولیه در درجه اول با ضایعات درمان‌شده زمینه‌ای و عوامل رویه‌ای مرتبط باشد. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за prolapsa necroticheskogo ядра (NC)، длинного медиального разрыва внутри stenta، suboptimalьnogo stentirovaniya со остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного stenta می تواند увеличить риск ST.60 . تصادفی، تصادفی BMS و DES، قسمتی از نور و پسرفت ST در ارزش DAPT bыla ازیناکوй (<1%). ST, по-видимому, в првую очередь связана с лежащими во основе пролеченными поражениями и процедурными عوامل. به نظر می‌رسد مورفولوژی پلاک زمینه‌ای و ترومبوز بر نتیجه پس از PCI تأثیر می‌گذارند؛59 نفوذ عمیق‌تر استرت به دلیل پرولاپس هسته نکروتیک (NC)، پارگی طولانی داخلی در استنت، استنت‌گذاری غیربهینه با لایه‌لایه شدن‌های حاشیه‌ای باقی‌مانده یا تنگی حاشیه‌ای قابل توجه، قرارگیری ناقص و انبساط ناقص استنت کاشته شده ممکن است خطر ST را افزایش دهد.60 رژیم درمانی داروهای ضد پلاکت تأثیر قابل توجهی بر بروز ST زودرس ندارد: در یک کارآزمایی تصادفی که BMS و DES را مقایسه می‌کرد، میزان بروز ST حاد و تحت حاد در طول DAPT یکسان بود (کمتر از 1٪).61 بنابراین، به نظر می‌رسد ST زودرس در درجه اول با ضایعات درمان‌شده زمینه‌ای و عوامل رویه‌ای مرتبط باشد.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心 (NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的叼.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； 惏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内 侧 、 内或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 完全 并置和 不 扩张 扩张早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似 (<1%) 0.61به نظر می‌رسد مورفولوژی پلاک زمینه‌ای و ترومبوز بر پیامدهای پس از PCI تأثیر می‌گذارند؛ 59 نفوذ عمیق‌تر استرت به دلیل پرولاپس هسته نکروتیک (NC)، پارگی‌های میانی در طول استنت، تشریح ثانویه با حاشیه‌های باقیمانده یا باریک شدن قابل توجه حاشیه استنت‌گذاری بهینه، اتصال ناقص و انبساط ناقص60 رژیم ضد پلاکتی تأثیر قابل توجهی بر بروز ST زودهنگام ندارد: بروز ST حاد و تحت حاد در طول DAPT در یک کارآزمایی تصادفی با مقایسه BMS و DES. در درجه اول با ضایعات درمانی زمینه‌ای و عوامل جراحی مرتبط هستند.
امروزه، تمرکز بر ST دیرهنگام/بسیار دیرهنگام است. در حالی که به نظر می‌رسد عوامل رویه‌ای و فنی نقش عمده‌ای در ایجاد ST حاد و تحت حاد دارند، مکانیسم وقایع ترومبوتیک تأخیری پیچیده‌تر به نظر می‌رسد. پیشنهاد شده است که برخی از ویژگی‌های بیمار ممکن است عوامل خطر برای ST پیشرونده و بسیار پیشرفته باشند: دیابت شیرین، سندرم حاد کرونری (ACS) در زمان جراحی اولیه، نارسایی کلیه، سن بالا، کاهش کسر تخلیه، وقایع قلبی نامطلوب عمده در عرض 30 روز پس از جراحی اولیه. برای BMS و DES، متغیرهای رویه‌ای مانند اندازه کوچک رگ، دو شاخه شدن، بیماری چند عروقی، کلسیفیکاسیون، انسداد کامل، استنت‌های طولانی به نظر می‌رسد با خطر ST پیشرونده مرتبط باشند.62،63 پاسخ ضعیف به درمان ضد پلاکتی یک عامل خطر عمده برای ترومبوز DES پیشرونده است 51. این پاسخ ممکن است به دلیل عدم رعایت بیمار، دوز ناکافی، تداخلات دارویی، بیماری‌های همراه مؤثر بر پاسخ دارویی، پلی‌مورفیسم ژنتیکی در سطح گیرنده (به ویژه مقاومت به کلوپیدوگرل) و فعال شدن سایر مسیرهای فعال‌سازی پلاکت باشد. نئوآترواسکلروز استنت، مکانیسم مهمی برای نارسایی دیررس استنت، از جمله ST64 دیررس (بخش "نئوآترواسکلروز استنت")، در نظر گرفته می‌شود. اندوتلیوم سالم، دیواره رگ ترومبوزه و پایه‌های استنت را از جریان خون جدا کرده و مواد ضد ترومبوتیک و گشادکننده عروق ترشح می‌کند. DES دیواره رگ را در معرض داروهای ضد تکثیر و یک پلتفرم رهایش دارو قرار می‌دهد که اثرات متفاوتی بر بهبود و عملکرد اندوتلیال دارد و خطر ترومبوز دیررس را به همراه دارد. 65 مطالعات پاتولوژیک نشان داده‌اند که پلیمرهای قوی نسل اول DES می‌توانند در التهاب مزمن، رسوب مزمن فیبرین، بهبود ضعیف اندوتلیال و در نتیجه افزایش خطر ترومبوز نقش داشته باشند. 3 به نظر می‌رسد حساسیت دیررس به DES مکانیسم دیگری باشد که منجر به ST می‌شود. ویرمانی و همکارانش [66] یافته‌های پس از مرگ پس از ST را گزارش کردند که نشان‌دهنده انبساط آنوریسم در قطعه استنت با واکنش‌های حساسیت موضعی متشکل از لنفوسیت‌های T و ائوزینوفیل‌ها بود. این یافته‌ها ممکن است منعکس‌کننده تأثیر پلیمرهای غیرقابل تخریب باشد. 67 عدم تطابق استنت ممکن است به دلیل انبساط نامناسب استنت باشد یا چند ماه پس از PCI رخ دهد. اگرچه قرارگیری نامناسب استنت در حین عمل یک عامل خطر برای ST حاد و تحت حاد است، اهمیت بالینی قرارگیری نامناسب استنت اکتسابی ممکن است به بازسازی تهاجمی شریانی یا تأخیر در بهبود ناشی از دارو بستگی داشته باشد، اما اهمیت بالینی آن بحث برانگیز است. 68
اثرات محافظتی نسل دوم DES ممکن است شامل اندوتلیالیزاسیون سریع‌تر و سالم‌تر، و همچنین تفاوت در آلیاژ و ساختار استنت، ضخامت پایه، خواص پلیمر و نوع، دوز و سینتیک داروی ضد تکثیر باشد.
در مقایسه با CoCr-EES، داربست‌های استنت کبالت-کروم نازک (81 میکرومتر)، فلوروپلیمرهای ضدترومبوز، محتوای کم پلیمر و بارگذاری دارو ممکن است در کاهش میزان ST نقش داشته باشند. مطالعات تجربی نشان داده‌اند که ترومبوز و رسوب پلاکت در استنت‌های پوشش داده شده با فلوروپلیمرها به طور قابل توجهی کمتر از استنت‌های بدون پوشش است.69 اینکه آیا سایر DESهای نسل دوم خواص مشابهی دارند یا خیر، شایسته مطالعه بیشتر است.
استنت‌های کرونری در مقایسه با آنژیوپلاستی کرونری ترانس‌لومینال از راه پوست (PTCA) سنتی که عوارض مکانیکی (انسداد عروقی، دیسکسیون و غیره) و میزان بالای تنگی مجدد (تا 40 تا 50 درصد موارد) دارد، موفقیت جراحی مداخلات کرونری را بهبود می‌بخشند. تا پایان دهه 1990، تقریباً 70 درصد از PCIها با کاشت BGM انجام می‌شدند.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSبا این حال، علیرغم پیشرفت در فناوری، تکنیک‌ها و درمان‌ها، خطر تنگی مجدد پس از کاشت BMS تقریباً 20٪ است، و میزان آن در زیرگروه‌های خاص بیش از 40٪ است.71 به طور کلی، مطالعات بالینی نشان داده‌اند که تنگی مجدد پس از کاشت BMS، مشابه آنچه در PTCA معمولی دیده می‌شود، در 3 تا 6 ماه به اوج خود می‌رسد و در 1 سال برطرف می‌شود.72
DES میزان ISR را بیشتر کاهش می‌دهد،73 اگرچه این کاهش به آنژیوگرافی و بالینی وابسته است. پوشش پلیمری DES عوامل ضد التهابی و ضد تکثیری را آزاد می‌کند، تشکیل نئواینتیما را مهار می‌کند و ترمیم عروقی را ماه‌ها یا سال‌ها به تأخیر می‌اندازد.74 در مطالعات بالینی و بافت‌شناسی، رشد مداوم نئواینتیما در یک دوره پیگیری طولانی پس از کاشت DES مشاهده شده است، پدیده‌ای که به عنوان "جبران دیرهنگام"75 شناخته می‌شود.
آسیب عروقی در طول PCI باعث ایجاد یک فرآیند پیچیده التهاب و ترمیم در مدت زمان نسبتاً کوتاهی (هفته‌ها تا ماه‌ها) می‌شود که منجر به اندوتلیالیزاسیون و پوشش نئوآنتیما می‌شود. طبق مشاهدات هیستوپاتولوژیک، هیپرپلازی نئوآنتیما (HMS و DES) پس از کاشت استنت عمدتاً از سلول‌های عضله صاف تکثیرشونده در یک ماتریکس خارج سلولی غنی از پروتئوگلیکان تشکیل شده است. 70
بنابراین، هیپرپلازی نئواینتیما یک فرآیند ترمیمی است که شامل فاکتورهای انعقادی و التهابی و همچنین سلول‌هایی است که تکثیر سلول‌های عضله صاف و تشکیل ماتریکس خارج سلولی را القا می‌کنند. بلافاصله پس از PCI، پلاکت‌ها و فیبرین روی دیواره رگ رسوب می‌کنند و از طریق یک سری مولکول‌های چسبندگی سلولی، لکوسیت‌ها را جذب می‌کنند. لکوسیت‌های غلتان از طریق تعامل بین اینتگرین لکوسیت Mac-1 (CD11b/CD18) و گلیکوپروتئین پلاکتی Ibα 53 یا فیبرینوژن مرتبط با گلیکوپروتئین پلاکتی IIb/IIIa به پلاکت‌های متصل متصل می‌شوند. 76.77
طبق داده‌های جدید، سلول‌های پیش‌ساز مغز استخوان در واکنش‌های عروقی و فرآیندهای ترمیمی دخیل هستند. انتقال EPC از مغز استخوان به خون محیطی، بازسازی اندوتلیال و نئوواسکولاریزاسیون پس از تولد را تقویت می‌کند. به نظر می‌رسد که سلول‌های پیش‌ساز عضله صاف مغز استخوان (SMPCs) به محل آسیب عروقی مهاجرت می‌کنند و منجر به تکثیر نئواینتیما می‌شوند. 78 پیش از این، سلول‌های CD34 مثبت به عنوان جمعیت ثابتی از EPCها در نظر گرفته می‌شدند، مطالعات بیشتر نشان داده است که آنتی‌ژن سطحی CD34 در واقع سلول‌های بنیادی مغز استخوان تمایز نیافته را با توانایی تمایز به EPCها و PBMCها شناسایی می‌کند. تمایز سلول‌های CD34 مثبت به یک دودمان EPC یا SMPC به محیط محلی بستگی دارد. شرایط ایسکمیک باعث تمایز به سمت فنوتیپ EPC می‌شود که باعث اندوتلیالیزاسیون مجدد می‌شود، در حالی که شرایط التهابی باعث تمایز به سمت فنوتیپ SMPC می‌شود که باعث تکثیر نئواینتیما می‌شود. 79
دیابت خطر ISR را پس از کاشت BMS، 30 تا 50 درصد افزایش می‌دهد و میزان بالاتر تنگی مجدد در بیماران دیابتی در مقایسه با بیماران غیر دیابتی، در دوران DES نیز ادامه داشت. مکانیسم‌های زیربنایی این مشاهده احتمالاً چند عاملی هستند، از جمله سیستمیک (مثلاً تغییرپذیری در پاسخ التهابی) و آناتومیک (مثلاً عروق کوچکتر، ضایعات طولانی‌تر، بیماری منتشر و غیره)، که به طور مستقل خطر ISR را افزایش می‌دهند. 70
قطر رگ و طول ضایعه به طور مستقل بر میزان ISR تأثیر گذاشتند، به طوری که ضایعات با قطر کوچکتر/طول بیشتر، میزان تنگی مجدد را در مقایسه با ضایعات با قطر بزرگتر/طول کمتر به طور قابل توجهی افزایش دادند. 71
پلتفرم‌های استنت نسل اول، در مقایسه با پلتفرم‌های استنت نسل دوم با استرات‌های نازک‌تر، پایه‌های استنت ضخیم‌تر و ISRهای بالاتری نشان دادند.
علاوه بر این، میزان بروز تنگی مجدد با طول استنت مرتبط است، به طوری که برای طول استنت >35 میلی‌متر در مقایسه با طول کمتر از 20 میلی‌متر تقریباً دو برابر می‌شود. علاوه بر این، میزان بروز تنگی مجدد با طول استنت مرتبط است، به طوری که برای طول استنت >35 میلی‌متر در مقایسه با طول کمتر از 20 میلی‌متر تقریباً دو برابر می‌شود. Кроме того، частота рестеноза связана с длиной stenta، почти удваиваясь при длине stenta >35 میلی‌متر در صلابت با длиной stenta <20 میلی‌متر. علاوه بر این، میزان تنگی مجدد با طول استنت مرتبط است و با طول استنت >35 میلی‌متر در مقایسه با طول استنت <20 میلی‌متر تقریباً دو برابر می‌شود.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 میلی متر 的支架长度几乸架长度有关，支架长度>35 میلی متر此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 میلی متر Кроме того، частота рестеноза зависела от длины stenta: длина stenta > 35 میلی‌متر برچتی در دو بار بیشتر، чем stenta <20 میلی‌متر. علاوه بر این، فراوانی تنگی مجدد به طول استنت بستگی داشت: طول استنت >35 میلی‌متر تقریباً دو برابر استنت <20 میلی‌متر است.حداقل قطر نهایی مجرای استنت نیز نقش مهمی ایفا کرد: حداقل قطر نهایی مجرای استنت، افزایش قابل توجه خطر تنگی مجدد را پیش‌بینی می‌کرد. ۸۱.۸۲
به طور سنتی، هیپرپلازی انتیما پس از کاشت BMS پایدار در نظر گرفته می‌شود، با یک اوج اولیه بین 6 ماه تا 1 سال و به دنبال آن یک دوره خفتگی دیررس. پیش از این، اوج اولیه رشد انتیما و به دنبال آن رگرسیون انتیما با بزرگ شدن لومن، چند سال پس از کاشت استنت گزارش شده است؛ بلوغ سلول‌های عضله صاف و تغییرات در ماتریکس خارج سلولی به عنوان مکانیسم‌های احتمالی برای رگرسیون دیررس نئواینتیما پیشنهاد شده‌اند.83 با این حال، مطالعات پیگیری طولانی‌تر، پاسخ سه مرحله‌ای پس از قرار دادن BMS را با تنگی مجدد اولیه، رگرسیون میانی و تنگی مجدد دیررس لومن نشان داده‌اند.84
در دوران DES، رشد دیررس نئواینتیما در ابتدا پس از کاشت SES یا PES در مدل‌های حیوانی نشان داده شد.85 چندین مطالعه IVUS کاهش اولیه رشد اینتیما و به دنبال آن جبران دیررس آن را با گذشت زمان پس از کاشت SES یا RPE نشان داده‌اند، که احتمالاً به دلیل یک فرآیند التهابی مداوم است.86
علیرغم «پایداری» که به طور سنتی به ISR نسبت داده می‌شود، حدود یک سوم از بیماران مبتلا به BMS ISR دچار ACS می‌شوند. 4
شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که التهاب مزمن و/یا نارسایی اندوتلیال باعث ایجاد نئوآترواسکلروز پیشرونده در HCM و DES (عمدتاً DES نسل اول) می‌شود، که ممکن است مکانیسم مهمی برای ایجاد IR پیشرونده یا ST پیشرونده باشد. اینوئه و همکارانش [87] یافته‌های کالبدشکافی بافت‌شناسی را پس از کاشت استنت‌های کرونری Palmaz-Schatz گزارش کردند که نشان می‌دهد التهاب اطراف استنت ممکن است تغییرات آترواسکلروتیک کند جدید را در داخل استنت تسریع کند. مطالعات دیگر10 نشان داده‌اند که بافت تنگی مجدد در CGM 5 ساله شامل آترواسکلروز شروع شده اخیر با یا بدون التهاب صفاقی است. نمونه‌هایی از موارد ACS پلاک‌های آسیب‌پذیر معمولی را در شریان‌های کرونری اصلی نشان می‌دهند. مورفولوژی بلوک بافت‌شناسی با ماکروفاژهای کف‌آلود و کریستال‌های کلسترول. علاوه بر این، هنگام مقایسه BMS و DES، تفاوت قابل توجهی در زمان ایجاد آترواسکلروز جدید مشاهده شد. 11،12 اولین تغییرات آترواسکلروتیک در نفوذ ماکروفاژهای کف‌آلود 4 ماه پس از کاشت SES آغاز شد، در حالی که همین تغییرات در ضایعات CGM پس از 2 سال رخ داد و تا 4 سال به عنوان یک یافته نادر باقی ماند. علاوه بر این، استنت‌گذاری DES برای ضایعات ناپایدار مانند فیبروآترواسکلروز نازک تگمنتال (TCFA) یا پارگی انتیما در مقایسه با BMS زمان کوتاه‌تری برای ایجاد دارد. بنابراین، به نظر می‌رسد نئوآترواسکلروز در DES نسل اول شایع‌تر است و زودتر از BMS رخ می‌دهد، احتمالاً به دلیل پاتوژنز متفاوت.
تأثیر نسل دوم DES یا DES بر رشد هنوز مورد بررسی قرار نگرفته است؛ اگرچه برخی مشاهدات موجود در مورد نسل دوم DES88 التهاب کمتری را نشان می‌دهد، اما میزان بروز نئوآترواسکلروز در مقایسه با نسل اول مشابه است، اما هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز است.