Javascript on tällä hetkellä poissa käytöstä selaimessasi. Jotkin tämän sivuston ominaisuudet eivät toimi, jos JavaScript on poistettu käytöstä.
Rekisteröidy tiedoillasi ja kiinnostavalla lääkkeellä, niin yhdistämme antamasi tiedot laajan tietokantamme artikkeleihin ja lähetämme sinulle viipymättä PDF-kopion.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 kardiologian osasto, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 kardiologian laitos, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italia (Druentsg - DESu barmitations of the minimizes) BMS) perkutaanisen sepelvaltimon intervention jälkeen. Vaikka toisen sukupolven DES:n käyttöönotto näyttää kuitenkin lieventäneen tätä ilmiötä ensimmäisen sukupolven DES:ään verrattuna, stentin implantoinnin mahdollisista myöhäisistä komplikaatioista, kuten stentin tromboosista (ST) ja stentin resektiosta, on edelleen vakava huoli.Ahtauma (ISR).ST on mahdollisesti katastrofaalinen tapahtuma, joka on vähentynyt merkittävästi optimoidun stentoinnin, uusien stenttimallien ja kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon ansiosta. Sen esiintymisen tarkkaa mekanismia tutkitaan, ja syynä on todellakin useita tekijöitä. BMS:n ISR:tä pidettiin aiemmin vakaana tilana, jota seurasi varhainen kliininen regressiojakso (intimaalisen liikakasvun aikaisin 1 vuoden aikana). ja histologiset DES:ien tutkimukset osoittivat todisteita jatkuvasta neointimaalisesta kasvusta pitkäaikaisen seurannan aikana, ilmiö, joka tunnetaan nimellä "myöhäinen kiinniotto" -ilmiö. Käsitys, että ISR on suhteellisen hyvänlaatuinen kliininen tila, on viime aikoina kyseenalaistanut todisteilla siitä, että potilaille, joilla on ISR, voi kehittyä akuutteja sepelvaltimon oireyhtymiä.sitä käytetään usein diagnostisen sepelvaltimon angiografian loppuun saattamiseen ja interventiotoimenpiteiden ohjaamiseen. Intrakoronaarista optista koherenssitomografiaa pidetään tällä hetkellä edistyneimpana kuvantamistekniikkana. Verrattuna intravaskulaariseen ultraääneen se tarjoaa paremman resoluution (vähintään > 10 kertaa), mikä mahdollistaa verisuonen seinämän pintarakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin. osis BMS:n ja DES:n sisällä. Siksi uusateroskleroosista on tullut ensisijainen epäilty myöhäisen stentin vajaatoiminnan patogeneesissä.Avainsanat: sepelvaltimostentti, stenttitromboosi, restenoosi, neoateroskleroosi
Perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) stentin implantoinnilla on yleisimmin käytetty toimenpide oireisen sepelvaltimotaudin hoidossa, ja tekniikka kehittyy jatkuvasti.1 Vaikka lääkeainestenttit (DES) minimoivat paljasmetallistenttien (BMS:t) rajoitukset, saattaa esiintyä myöhäisiä komplikaatioita, kuten stentti-implantaatiota (ST-stentti) ja stentin tromboosia (ST)., vakavia huolenaiheita on edelleen.2-5
Jos ST on mahdollisesti katastrofaalinen tapahtuma, ISR-potilaiden akuutin sepelvaltimotaudin (ACS) todisteet ovat viime aikoina kyseenalaistaneet sen, että ISR on suhteellisen hyvänlaatuinen sairaus.4
Nykyään intrakoronaarista optista koherenssitomografiaa (OCT)6-9 pidetään nykyaikaisena kuvantamistekniikkana, joka tarjoaa paremman resoluution kuin suonensisäinen ultraääni (IVUS). "In vivo" -kuvaustutkimukset, 10-12, jotka ovat yhdenmukaisia ​​histologisten löydösten kanssa, osoittavat "uuden" verisuonivasteen mekanismin stentin implantoinnin jälkeen, ja devo-MS- ja Batheroskleroosin "sisäisesti".
Vuonna 1964 Charles Theodore Dotter ja Melvin P Judkins kuvasivat ensimmäisen angioplastian. Vuonna 1978 Andreas Gruntzig suoritti ensimmäisen ilmapallon angioplastian (pelkkä vanha palloangioplastia);se oli vallankumouksellinen hoitomuoto, mutta sen haittoja olivat akuutti verisuonen sulkeutuminen ja uudelleen ahtautuminen.13 Tämä johti sepelvaltimon stenttien löytämiseen: Puel ja Sigwart ottivat käyttöön ensimmäisen sepelvaltimostentin vuonna 1986, tarjoten stentin estämään akuutin verisuonen sulkeutumisen ja myöhäisen systolisen vetäytymisen.14 Vaikka nämä alkuperäinen verisuonen sulkeutuminen esti vakavan tulehduksen, mutta stentit estivät endoliteraalisen tulehduksen. tutkimukset, Belgian-Dutch Stent Trial 15 ja Stent Restenosis Study 16, puolsivat stentoinnin turvallisuutta kaksoisverihiutaleiden vastaisella hoidolla (DAPT) ja/tai asianmukaisilla asennustekniikoilla.17,18 Näiden kokeiden jälkeen suoritettujen PCI:iden määrä kasvoi merkittävästi.
Iatrogeenisen in-stentin neointimaalisen hyperplasian ongelma BMS-asetuksen jälkeen tunnistettiin kuitenkin nopeasti, mikä johti ISR:ään 20–30 prosentissa hoidetuista leesioista. Vuonna 2001 DES otettiin käyttöön19 minimoimaan uudelleenstenoosin ja uudelleeninterventioiden tarve. Vuonna 2005 80–90 % kaikista PCI:istä liittyi DES:iin.
Kaikella on haittapuolensa, ja vuodesta 2005 lähtien huoli "ensimmäisen sukupolven" DES:n turvallisuudesta on lisääntynyt, ja uuden sukupolven stenttejä, kuten 20,21, on kehitetty ja otettu käyttöön.22 Sen jälkeen pyrkimykset stentin suorituskyvyn parantamiseksi ovat kasvaneet nopeasti, ja uusia, yllättäviä teknologioita on löydetty ja tuotu markkinoille nopeasti.
BMS on mesh-ohut lankaputki. Ensimmäisen kokemuksen jälkeen "Seinä"-, Gianturco-Roubin- ja Palmaz-Schatz-kiinnikkeistä on nyt saatavilla monia erilaisia ​​BMS-laitteita.
Kolme erilaista mallia on mahdollista: kela, putkimainen verkko ja uraputki. Käämimalleissa on metallilangat tai -nauhat, jotka on muodostettu pyöreän kelan muotoon;putkimaisissa verkkomalleissa on langat, jotka on kääritty yhteen verkkoon putken muodostamiseksi;uritetut putkimallit koostuvat metalliputkista, jotka on leikattu laserilla. Nämä laitteet vaihtelevat koostumukseltaan (ruostumaton teräs, nikromi, kobolttikromi), rakenteeltaan (eri tukikuviot ja -leveydet, halkaisijat ja pituudet, säteittäinen lujuus, radioläpäisykyky) ja jakelujärjestelmät (itselaajenevat tai ilmapallolla laajenevat).
Yleensä uusi BMS koostuu koboltti-kromi-seoksesta, mikä johtaa ohuempiin tukiin, joilla on parempi ajettavuus, mikä säilyttää mekaanisen lujuuden.
Ne koostuvat metallista stenttialustasta (yleensä ruostumattomasta teräksestä) ja päällystetty polymeerillä, joka eluoi antiproliferatiivisia ja/tai anti-inflammatorisia terapeuttisia aineita.
Sirolimuusi (tunnetaan myös nimellä rapamysiini) suunniteltiin alun perin antifungaaliseksi aineeksi. Sen vaikutusmekanismi perustuu solusyklin etenemisen estämiseen estämällä siirtyminen G1-vaiheesta S-vaiheeseen ja estämällä neointiman muodostumista. Vuonna 2001 "ensimmäinen ihmisessä" saatu kokemus SES:stä osoitti lupaavia tuloksia, jotka johtivat sen kolmiulotteisen kehittymisen estämiseen. SR.kaksikymmentäneljä
Paklitakseli hyväksyttiin alun perin munasarjasyöpään, mutta sen voimakkaat sytostaattiset ominaisuudet – lääke stabiloi mikrotubuluksia mitoosin aikana, johtaa solusyklin pysähtymiseen ja estää neointimaalin muodostumista – tekevät siitä yhdisteen Taxus Express PES:lle. TAXUS V- ja VI-tutkimukset osoittivat PES:n pitkäaikaisen tehon myöhemmissä riskialttiissa sairauksissa. ruostumattomasta teräksestä valmistettu alusta helpottaa toimitusta.
Kahden systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin ratkaisevat todisteet viittaavat siihen, että SES:llä on etua PES:iin verrattuna, koska ISR:n ja kohdesuonien revaskularisaatioiden (TVR) määrä on pienempi, sekä akuutin sydäninfarktin (AMI) lisääntymisen vuoksi PES-kohortissa.27,28
Toisen sukupolven laitteilla on pienempi tuen paksuus, parannettu joustavuus/toimitettavuus, parannetut polymeerien bioyhteensopivuus/lääkkeiden eluointiprofiilit ja erinomainen endotelialisaatiokinetiikka. Nykykäytännössä ne ovat edistyneimmät DES-mallit ja tärkeimmät maailmanlaajuisesti implantoidut sepelvaltimon stentit.
Taxus Elements on uusi edistysaskel ainutlaatuisella polymeerillä, joka on suunniteltu maksimoimaan varhaisen vapautumisen, ja uudella platina-kromitukijärjestelmällä, joka tarjoaa ohuemmat tuet ja paremman radioaktiivisuuden. PERSEUS-kokeessa 29 havaittiin samanlaisia ​​tuloksia Elementin ja Taxus Expressin välillä jopa 12 kuukauden ajan. Kokeissa, joissa verrattiin DES-elementtejä muihin toisen sukupolven marjakuusielementteihin, ei kuitenkaan ole.
Zotarolimuusia eluoiva stentti (ZES) Endeavor perustuu vahvempaan koboltti-kromi-stenttialustaan, jossa on suurempi joustavuus ja pienempi stentin tuki. Zotarolimuusi on sirolimuusianalogi, jolla on samanlaiset immunosuppressiiviset vaikutukset, mutta tehostettu lipofiilisyys parantaa suonen seinämän paikantamista. ZES käyttää uusia tulehdusta ja biokopatiaa, joka on suunniteltu minimoidakseen biokopatian fosfoorin. Ensimmäisen ENDEAVOR-tutkimuksen jälkeen myöhemmässä ENDEAVOR III -tutkimuksessa verrattiin ZES:ää SES:ään, joka osoitti enemmän myöhäistä luumenin menetystä ja ISR:ää, mutta vähemmän vakavia haitallisia kardiovaskulaarisia tapahtumia (MACE) kuin SES. edennyt ST ZES-ryhmässä.31 ​​PROTECT-koe ei kuitenkaan osoittanut eroa ST-tiheydessä Endeavour- ja Cypher-stenttien välillä.32
Endeavour Resolute on parannettu versio Endeavour-stentistä uudella kolmikerroksisella polymeerillä.Uudempi Resolute Integrity (kutsutaan joskus kolmannen sukupolven DES:ksi) perustuu uuteen alustaan, jossa on paremmat toimitusominaisuudet (Integrity BMS -alusta) ja uuteen, biologisesti yhteensopivampaan kolmikerroksiseen polymeeriin. liuennut aineen Xience V:llä (everolimuusia eluoiva stentti [EES]) osoitti, että Resolute-järjestelmä ei ole huonompi kuoleman ja kohdevaurion epäonnistumisen suhteen.33,34
Everolimuusi, sirolimuusin johdannainen, on myös solusyklin estäjä, jota käytetään Xience (Multi-link Vision BMS -alusta)/Promus (Platinum Chromium -alusta) EES:n kehittämisessä. SPIRIT-tutkimus 35-37 osoitti parempaa suorituskykyä ja vähensi MACE:ta Xience V:llä verrattuna PES:iin, kun taas myöhäinen ERINOMAINEN koe oli 9 kuukauden tappiollinen. kliiniset tapahtumat 12 kuukauden iässä.38 Lopuksi Xience-stentti osoitti etuja BMS:ään verrattuna ST-segmentin kohoaman sydäninfarktin (MI) taustalla.39
EPC:t ovat osa kiertäviä soluja, jotka osallistuvat verisuonten homeostaasiin ja endoteelin korjaamiseen. EPC:iden tehostaminen verisuonivauriokohdassa edistää varhaista endotelialisaatiota, mikä saattaa vähentää riskiä ST.EPC-biologian ensimmäinen yritys stentin suunnittelun alalla on CD34-vasta-aineella päällystetty Genous-stentti, joka kykenee sitoutumaan uudelleen verenkierron hematoialisaatioon. Vaikka alkuperäiset tutkimukset olivat rohkaisevia, viimeaikaiset todisteet viittaavat korkeisiin TVR.40-lukuihin
Ottaen huomioon polymeerin aiheuttaman viivästyneen paranemisen mahdolliset haitalliset vaikutukset, joka liittyy ST:n riskiin, bioabsorboituvat polymeerit tarjoavat DES:n edut välttäen pitkäaikaisia ​​huolenaiheita polymeerin pysyvyydestä. Tähän mennessä on hyväksytty erilaisia ​​bioabsorboituvia järjestelmiä (esim. Nobori ja Biomatrix, biolimuusi eluointistentti, mutta niiden tuloksia on rajoitetusti, mutta tulokset ovat pitkäkestoisia, Synergy, EES, SEStimas4).
Bioabsorboituvien materiaalien teoreettisena etuna on se, että ne tarjoavat aluksi mekaanista tukea, kun harkitaan elastista rekyyliä ja vähentävät olemassa oleviin metallitukiin liittyviä pitkän aikavälin riskejä. Uudet tekniikat ovat johtaneet maitohappopohjaisten polymeerien (poly-l-maitohappo [PLLA]) kehittämiseen, mutta monet stenttijärjestelmät ovat kehitteillä, vaikkakin ihanteellisen tasapainon määrittäminen lääkkeen haasteen ja SORB-haasteen välillä on edelleen turvallista. Everolimuusia eluoivista PLLA-stenteistä.43 Toisen sukupolven Absorb-stentin tarkistus oli parannus edelliseen verrattuna, ja sen seuranta kesti 2 vuotta.44 Meneillään olevan ABSORB II -tutkimuksen, ensimmäisen satunnaistetun tutkimuksen, jossa Absorb-stenttiä verrattiin Xience Prime -stenttiin, pitäisi antaa lisätietoa, ja optimaalinen turvallisuusprofiili ja optimaaliset tulokset ovat kuitenkin ensimmäiset käytettävissä olevat tulokset4. ionit on selkiytettävä paremmin.
Sekä BMS:n että DES:n tromboosilla on huonot kliiniset tulokset. DES-istutuksen saaneiden potilaiden rekisterissä 47 24 % ST-tapauksista johti kuolemaan, 60 % ei-kuolemaan johtavaan sydäninfarktiin ja 7 % epävakaaseen angina pectorikseen. PCI hätätilanteessa ST on yleensä suboptimaalinen, ja uusiutuminen 12 %:ssa tapauksista.48
Pitkälle edenneellä ST:llä on mahdollisesti haitallisia kliinisiä tuloksia. BASKET-LATE-tutkimuksessa 6-18 kuukautta stentin asettamisen jälkeen sydänkuolleisuus ja ei-kuolemaan johtava sydäninfarkti olivat korkeammat DES-ryhmässä kuin BMS-ryhmässä (vastaavasti 4,9 % ja 1,3 %). että 4 vuoden seurannassa SES (0,6 % vs 0 %, p=0,025) ja PES (0,7 %) lisäsivät erittäin myöhäisen ST:n ilmaantuvuutta BMS:ään verrattuna 0,2 %, p = 0,028). ES liittyi 15 %:n ei-merkittävyyteen (seuranta 9 kuukaudesta 3 vuoteen).
Lukuisat rekisterit, satunnaistetut kokeet ja meta-analyysit ovat tutkineet ST:n suhteellista riskiä BMS:n ja DES:n implantaation jälkeen ja raportoineet ristiriitaisista tuloksista. Rekisterissä, jossa oli 6 906 BMS:ää tai DES:ää saavaa potilasta, ei ollut eroja kliinisissä tuloksissa tai ST-tasoissa 1 vuoden seurannan aikana.48 Toisessa rekisterissä, jossa STMS:n riski oli 8 146 yli 6/v. 9 Meta-analyysi tutkimuksista, joissa verrattiin SES:ää tai PES:ää BMS:ään, osoitti lisääntyneen kuolleisuuden ja MI:n riskin ensimmäisen sukupolven DES:n kanssa verrattuna BMS:ään, 21 ja toinen meta-analyysi 4 545 potilaasta, jotka satunnaistettiin SES:iin tai ST:n esiintyvyydessä ei havaittu eroa todellisen riskin ja kohonneen MI-potilaiden välillä 4 vuoden jälkeen. Muut tutkimukset ovat seuranneet. ensimmäisen sukupolven DES DAPT.51:n lopettamisen jälkeen
Ristiriitaisten todisteiden vuoksi useat yhdistetyt analyysit ja meta-analyysit yhdessä määrittelivät, että ensimmäisen sukupolven DES ja BMS eivät eronneet merkittävästi kuoleman tai MI:n riskissä, mutta SES:llä ja PES:llä oli lisääntynyt riski saada erittäin pitkälle edennyt ST verrattuna BMS:ään.Käytettävissä olevien todisteiden tarkistamiseksi Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) nimitti asiantuntijapaneelin53, joka antoi lausunnon, jossa tunnustettiin, että ensimmäisen sukupolven DES:t olivat tehokkaita etiketissä oleviin indikaatioihin ja että erittäin pitkälle edenneen ST:n riski oli pieni mutta pieni.Merkittävä lisäys. Tämän seurauksena FDA ja järjestö suosittelevat DAPT-ajan pidentämistä yhteen vuoteen, vaikka tämän väitteen tueksi on vain vähän tietoja.
Kuten aiemmin mainittiin, on kehitetty toisen sukupolven DES, jossa on edistyneitä suunnitteluominaisuuksia. CoCr-EES:t ovat käyneet läpi laajimmat kliiniset tutkimukset. Baber et al:n meta-analyysissä54, johon osallistui 17 101 potilasta, CoCr-EES vähensi merkittävästi varmaa/todennäköistä ST:tä ja MI:tä verrattuna PES:iin, SES:iin ja ZES:iin 21 kuukauden aikana yhteensä 21 kuukauden aikana. 75 potilaalla, joilla CoCr-EES:llä oli merkittävästi pienempi varhainen, myöhäinen, 1- ja 2-vuotinen selvä ST verrattuna muihin yhdistettyihin DES:ihin.55 Tosimaailman tutkimukset ovat osoittaneet ST-riskin pienenemisen CoCr-EES:llä verrattuna ensimmäisen sukupolven DES:iin.56
Re-ZES:ää verrattiin CoCr-EES:ään RESOLUTE-AC- ja TWENTE-tutkimuksissa.33,57 Kahden stentin välillä ei ollut merkitsevää eroa kuolleisuuden, sydäninfarktin tai selvän ST:n ilmaantuvuussuhteissa.
Verkkometa-analyysissä, jossa oli mukana 50 844 potilasta, mukaan lukien 49 RCT:tä, 58CoCr-EES liittyi merkittävästi pienempään ST:n ilmaantuvuuteen kuin BMS, tulosta ei havaittu muissa DES:issä;vähennys ei ollut vain Merkittävästi aikaisin ja 30 päivän kohdalla (todennäköisyyssuhde [OR] 0,21, 95 %:n luottamusväli [CI] 0,11-0,42) ja myös 1 vuoden kohdalla (OR 0,27, 95 % CI 0,08-0,74) ja 2 vuoden kuluttua (OR 0,35–0,9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar). ja ZES, CoCr-EES liittyi pienempään ST:n ilmaantumiseen 1 vuoden kohdalla.
Varhainen ST liittyy erilaisiin tekijöihin. Taustalla oleva plakin morfologia ja veritulppataakka näyttävät vaikuttavan tuloksiin PCI:n jälkeen;59 Nekroottisen ytimen (NC) prolapsin aiheuttama syvemmälle tuen tunkeutuminen, stentin pituuksien mediaaliset repeytymät, sekundaarinen dissektio jäännösmarjoineen tai merkittävä marginaalin kaventuminen Optimaalinen stentointi, epätäydellinen kiinnitys ja epätäydellinen laajeneminen60 Hoito-ohjelma verihiutaleiden vastaisilla lääkkeillä ei vaikuta merkittävästi satunnaisen akuutin STDA-akuutin esiintyvyyteen varhaisen ST:n aikana: BMS:n ja DES:n määrät olivat samanlaiset (<1 %).61 Siten varhainen ST näyttää liittyvän ensisijaisesti taustalla oleviin terapeuttisiin vaurioihin ja kirurgisiin tekijöihin.
Nykyään keskitytään erityisesti myöhäiseen/erittäin myöhäiseen ST-vaiheeseen. Jos toimenpiteeseen liittyvillä ja teknisillä tekijöillä näyttää olevan suuri merkitys akuutin ja subakuutin ST:n kehittymisessä, viivästyneiden tromboottisten tapahtumien mekanismi näyttää olevan monimutkaisempi. On ehdotettu, että tietyt potilaan ominaisuudet voivat olla pitkälle edenneen ja erittäin edenneen ST:n riskitekijöitä: diabetes mellitus, ACS alkuleikkauksen aikana, haitalliset munuaisten vajaatoiminnan tapahtumat 3 iän aikana. BMS:n ja DES:n kohdalla menettelytapamuuttujat, kuten pieni verisuonen koko, haarautumat, moniverisuonitauti, kalkkeutuminen, täydellinen tukos, pitkät stentit, näyttävät liittyvän pitkälle edenneen ST:n riskiin.62,63 Riittämätön vaste verihiutaleiden vastaiseen hoitoon on pitkälle edenneen DES-tromboosivasteen pääasiallinen riskitekijä. , geneettiset polymorfismit reseptoritasolla (erityisesti klopidogreeliresistenssi) ja muiden verihiutaleiden aktivaatioreittien säätely. Stentin sisäistä neoateroskleroosia pidetään tärkeänä myöhäisen stentin vajaatoiminnan mekanismina, mukaan lukien myöhäinen ST64 (osio "In-stent neoatherosclerosis"). Ehjä endoteeli erottaa verisuonen ja verisuonten virtauksen estävät aineet ja trombosoituneesta verisuonesta. .DES altistaa verisuonen seinämän antiproliferatiivisille lääkkeille ja lääkkeitä eluoivalle alustalle, jolla on erilaiset vaikutukset endoteelin paranemiseen ja toimintaan sekä myöhäisen tromboosin riski.65 Patologiset tutkimukset viittaavat siihen, että ensimmäisen sukupolven DES:n kestävät polymeerit voivat myötävaikuttaa krooniseen tulehdukseen, krooniseen fibriinin kertymiseen, huonoon endoteelin paranemiseen, ja seurauksena on toinen mekanismi, joka johtaa LaDES-tromboosin lisääntymiseen3. et al66 raportoivat post mortem -ST-löydöksistä, jotka osoittivat aneurysman laajenemista stenttisegmentissä paikallisten yliherkkyysreaktioiden kanssa, jotka koostuvat T-lymfosyyteistä ja eosinofiileistä;nämä löydökset voivat heijastaa hajoamattomien polymeerien vaikutusta.67 Stentin väärinkäyttö voi johtua suboptimaalisesta stentin laajenemisesta tai se voi tapahtua kuukausia PCI:n jälkeen.Vaikka toimenpiteiden väärinkäyttö on riskitekijä akuutille ja subakuutille ST:lle, hankitun stentin väärinkäytön kliininen merkitys voi riippua aggressiivisesta valtimosta, sen vaikeutuneesta kliinisestä viivästyksestä tai lääkkeiden uudelleenmuodostuksesta.
Toisen sukupolven DES:n suojaaviin vaikutuksiin voi kuulua nopeampi ja ehjä endotelialisaatio sekä erot stentin lejeeringissä ja rakenteessa, tuen paksuudessa, polymeerin ominaisuuksissa ja antiproliferatiivisessa lääketyypissä, annoksessa ja kinetiikassa.
CoCr-EES:ään verrattuna ohuet (81 µm) koboltti-kromi-stenttituet, antitromboottiset fluoripolymeerit, alhainen polymeeri ja lääkekuormitus voivat osaltaan vähentää ST:n esiintyvyyttä.Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että fluoripolymeeripinnoitettujen stenttien tromboosi ja verihiutaleiden kertymä ovat huomattavasti pienempiä kuin DES-muiden stenttien toissijaiset. samanlaiset ominaisuudet ansaitsevat lisätutkimuksen.
Sepelvaltimon stentit parantavat sepelvaltimon interventioiden kirurgisen onnistumisastetta verrattuna perinteiseen perkutaaniseen transluminaaliseen sepelvaltimon angioplastiaan (PTCA), jolla on mekaanisia komplikaatioita (verisuonitukkeuma, dissektio jne.) ja korkea restenoosiprosentti (jopa 40–50 % tapauksista).1990-luvun lopulla lähes 70 % PCI:istä tehtiin BMS-istutuksella.70
Huolimatta tekniikan, tekniikoiden ja lääketieteellisten hoitojen edistymisestä, restenoosin riski BMS-implantaation jälkeen on noin 20 % ja yli 40 % tietyissä alaryhmissä.71 Kaiken kaikkiaan kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että BMS-istutuksen jälkeinen restenoosi, joka on samanlainen kuin tavanomaisella PTCA:lla, saavuttaa huippunsa 3–6 kuukauden kohdalla ja paranee 1 vuoden kuluttua.72
DES vähentää edelleen ISR:n ilmaantuvuutta73, vaikka tämä väheneminen riippuu angiografiasta ja kliinisestä ympäristöstä. DES:n polymeeripinnoite vapauttaa anti-inflammatorisia ja antiproliferatiivisia aineita, estää neointiman muodostumista ja viivästyttää verisuonten korjausprosessia kuukausista vuosiin.74 Jatkuva neointimaalin kasvu DES-implantaation jälkeisen pitkäaikaisen seurannan aikana, ilmiö, joka tunnettiin kliinisissä tutkimuksissa "late catch-up".75
Verisuonivaurio PCI:n aikana tuottaa monimutkaisen tulehdus- ja korjausprosessin suhteellisen lyhyessä ajassa (viikoista kuukausiin), mikä johtaa endotelialisaatioon ja neointimaaliseen peittoon. Histopatologisten havaintojen mukaan stentin implantoinnin jälkeinen neointimaalisen liikakasvu (BMS ja DES) koostui pääasiassa proliferatiivisista sileistä lihassoluista proteoglykaanipitoisessa solunulkoisessa matriisissa.70
Siten neointimaalinen hyperplasia edustaa korjausprosessia, johon liittyy hyytymis- ja tulehdustekijöitä sekä soluja, jotka indusoivat sileän lihaksen solujen proliferaatiota ja solunulkoisen matriisin muodostumista. Välittömästi PCI:n jälkeen verihiutaleet ja fibriini kerääntyvät verisuonen seinämään ja keräävät leukosyyttejä sarjan soluadheesiomolekyylejä. b/CD18) ja verihiutaleiden glykoproteiini Iba 53 tai fibrinogeeni sitoutuneena verihiutaleiden glykoproteiiniin IIb/IIIa.76,77
Uusien tietojen mukaan luuytimestä peräisin olevat progenitorisolut osallistuvat verisuonivasteisiin ja korjausprosesseihin. EPC-solujen mobilisointi luuytimestä perifeeriseen vereen edistää endoteelin regeneraatiota ja postnataalista uudissuonittumista. Näyttää siltä, ​​että luuytimen sileän lihaksen esisolut (SMPC) siirtyvät verisuonivaurion paikkaan, mikä johtaa CD-solujen fiksaatioon, 7 pre-proliferaatioon. PC:t;lisätutkimukset ovat osoittaneet, että CD34-pinta-antigeeni todella tunnistaa erilaistumattomia luuytimen kantasoluja, jotka kykenevät erilaistumaan EPC- ja SMPC-soluiksi. CD34-positiivisten solujen erilaistuminen EPC- tai SMPC-linjaksi riippuu paikallisesta ympäristöstä;iskeemiset tilat indusoivat erilaistumista kohti EPC-fenotyyppiä edistääkseen uudelleen endotelialisaatiota, kun taas tulehdustilat indusoivat erilaistumista kohti SMPC-fenotyyppiä edistääkseen neointimaalista proliferaatiota.
Diabetes lisää ISR:n riskiä 30–50 % BMS-istutuksen jälkeen80, ja korkeampi restenoosin ilmaantuvuus diabeetikoilla potilailla kuin ei-diabeettisilla potilailla säilyi myös DES-aikakaudella. Tämän havainnon taustalla olevat mekanismit ovat todennäköisesti monitekijäisiä, ja niihin liittyy systeemisiä (esim. tulehdusvasteen vaihtelu) ja anatomisia tekijöitä (esim. riskin lisääntyminen, verisuonten pidempi halkaisija jne.). .70
Verisuonen halkaisija ja leesion pituus vaikuttivat itsenäisesti ISR:n ilmaantuvuuteen. Halkaisijaltaan pienempi/pidemmät leesiot lisäsivät merkittävästi restenoosin määrää verrattuna halkaisijaltaan suurempiin/lyhyempiin leesioihin.71
Ensimmäisen sukupolven stenttialustoissa oli paksummat stenttituet ja korkeampi ISR-arvo verrattuna toisen sukupolven stenttialustoille, joissa oli ohuemmat tuet.
Lisäksi restenoosin ilmaantuvuus liittyi stentin pituuteen, jolloin stentin pituus oli yli 35 mm lähes kaksi kertaa pidempi kuin <20 mm. Lopullisella stentin minimiontelon halkaisijalla oli myös tärkeä rooli: pienempi lopullinen luumenin minimihalkaisija ennusti merkittävästi lisääntynyttä restenoosin riskiä.81,82
Perinteisesti BMS-implantaation jälkeistä sisäkalvon liikakasvua pidetään vakaana, ja sen varhainen huippu on 6 kuukauden ja 1 vuoden välillä, jota seuraa myöhäinen lepojakso. Intimaalisen kasvun varhainen huippu oli aiemmin raportoitu, jota seurasi sisäkalvon regressio ja luumenin laajentuminen useita vuosia stentin implantaation jälkeen;71 sileälihassolujen kypsymistä ja mahdollisia muutoksia solunulkomatriisissa ovat mahdollisia muutoksia8. 3 Pidemmällä pitkäaikaisella seurannalla tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet kolmivaiheisen vasteen BMS-asetuksen jälkeen, jolloin esiintyy varhaista restenoosia, keskivaiheista regressiota ja myöhäistä luumenin uudelleenahtautta.84
DES-aikakaudella myöhäistä neointimaalista kasvua osoitettiin alun perin SES- tai PES-istuttamisen jälkeen eläinmalleissa.85 Useat IVUS-tutkimukset ovat osoittaneet sisäkalvon kasvun varhaisen heikkenemisen, mitä seurasi myöhäinen kiinniotto ajan myötä SES- tai PES-istutuksen jälkeen, mahdollisesti meneillään olevasta tulehdusprosessista johtuen.86
Huolimatta perinteisesti ISR:stä johtuvasta "vakaudesta", noin kolmannekselle BMS ISR -potilaista kehittyy ACS.4
On olemassa yhä enemmän todisteita siitä, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin vajaatoiminta indusoi pitkälle edennyttä neoateroskleroosia BMS:ssä ja DES:ssä (pääasiassa ensimmäisen sukupolven DES), mikä voi olla tärkeä mekanismi pitkälle edenneelle ISR:lle tai edenneelle ST.Inoue et ai.87 raportoitu histologisia löydöksiä ruumiinavausnäytteistä Palmaz-Schatzin sepelvaltimostenttien implantoinnin jälkeen, mikä viittaa siihen, että stentin tulehdus voi kiihdyttää uusia indolentteja ateroskleroottisia muutoksia stentissä. Muut tutkimukset10 ovat osoittaneet, että restenoottinen kudos BMS:ssä yli 5 vuoden ajan koostuu äskettäin ilmaantuvasta tulehduksesta, jossa ei ole peristenttiä tai atheroskleroosia;ACS-tapauksista saadut näytteet osoittavat tyypillisiä haavoittuvia plakkeja alkuperäisissä sepelvaltimoissa. Lohkon histologinen morfologia, jossa on vaahtoisia makrofageja ja kolesterolikiteitä.Lisäksi BMS:ää ja DES:ää verrattaessa havaittiin merkittävä ero ajassa uuden ateroskleroosin kehittymiseen. Muutoksia BMS-leesioissa tapahtui 2 vuotta myöhemmin ja se pysyi harvinaisena löydönä 4 vuoteen asti. Lisäksi DES-stentointi epävakaiden leesioiden, kuten ohutkorkeisen fibroateroskleroosin (TCFA) tai sisäkalvon repeämien vuoksi, kehittyy lyhyemmässä ajassa kuin BMS:ssä. Siten neoateroskleroosi näyttää olevan yleisempää kuin BMS:n aiheuttama poikkeama, ja se esiintyy DES:n syntyvaiheessa aikaisemmin.
Toisen sukupolven DES:n tai DES:n vaikutusta kehitykseen on vielä tutkimatta;vaikka jotkut olemassa olevat havainnot toisen sukupolven DESs88:sta viittaavat pienempään tulehdukseen, neoateroskleroosin ilmaantuvuus on samanlainen kuin ensimmäisen sukupolven, mutta lisätutkimusta tarvitaan vielä.