Javascript on tällä hetkellä poissa käytöstä selaimessasi.Jotkut tämän sivuston ominaisuudet eivät toimi, jos JavaScript on poistettu käytöstä.
Rekisteröidy tiedoillasi ja kiinnostavalla lääkkeellä, niin yhdistämme antamasi tiedot laajan tietokantamme artikkeleihin ja lähetämme sinulle PDF-kopion välittömästi.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 kardiologian osasto, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 kardiologian laitos, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italia. MS) perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.Vaikka toisen sukupolven DES:n käyttöönotto näyttää kuitenkin vähentäneen tätä ilmiötä verrattuna ensimmäisen sukupolven DES:iin, merkittäviä huolenaiheita ovat edelleen mahdolliset stentin implantoinnin myöhäiset komplikaatiot, kuten stenttitromboosi (ST) ja stentin resektio, stenoosi (SSI).ST on mahdollisesti katastrofaalinen tapahtuma, jota on vähentynyt huomattavasti optimoitu stentin istutus, uudet stenttimallit ja kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito.Tarkkaa mekanismia, joka selittää sen esiintymisen, tutkitaan, ja useat tekijät ovat syyllisiä.BMS:n ISR:tä pidettiin aiemmin vakaana tilana, jossa intiman hyperplasian varhainen huippu (6 kuukauden kohdalla), jota seurasi yli vuoden pituinen regressiojakso.Sitä vastoin sekä kliiniset että histologiset DES:n tutkimukset ovat osoittaneet jatkuvaa neointimaalista kasvua pitkän seurantajakson aikana, ilmiö, joka tunnetaan nimellä "myöhäinen kiinniotto" -ilmiö.Käsitys siitä, että ISR on suhteellisen hyvänlaatuinen kliininen tila, on äskettäin kumottu todisteilla, joiden mukaan ISR-potilaille voi kehittyä akuutteja sepelvaltimooireyhtymiä.Intrakoronaarinen kuvantaminen on invasiivinen tekniikka stentattujen ateroskleroottisten plakkien ja verisuonen paranemisen merkkien tunnistamiseksi stentoinnin jälkeen, ja sitä käytetään usein diagnostisen sepelvaltimon angiografian loppuunsaattamiseen ja interventiotoimenpiteiden suorittamiseen.Intrakoronaarista optista koherenssitomografiaa pidetään tällä hetkellä edistyneimpana kuvantamismenetelmänä. se tarjoaa intravaskulaariseen ultraääneen verrattuna paremman resoluution (vähintään >10 kertaa), mikä mahdollistaa suonen seinämän pinnallisen rakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin. se tarjoaa intravaskulaariseen ultraääneen verrattuna paremman resoluution (vähintään >10 kertaa), mikä mahdollistaa suonen seinämän pinnallisen rakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разочераз), чочшеее разрешение теризовать поверхностную структуру стенки сосуда. se tarjoaa intravaskulaariseen ultraääneen verrattuna paremman resoluution (vähintään >10 kertaa), mikä mahdollistaa suonen seinämän pintarakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详磆表构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 征血 管壁 的 表面 结构。。。。。Verrattuna intravaskulaariseen ultraääneen se tarjoaa paremman resoluution (vähintään 10 kertaa), mikä mahdollistaa suonen seinämän pintarakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin.Histologisten löydösten mukaiset in vivo -kuvaustutkimukset viittaavat siihen, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin toimintahäiriö voivat aiheuttaa pitkälle edenneen neoateroskleroosin HMS:ssä ja DES:ssä.Siten neoateroskleroosista on tullut pääepäilty myöhäisen stentin epäonnistumisen patogeneesissä.Avainsanat: sepelvaltimostentti, stenttitromboosi, restenoosi, neoateroskleroosi.
Stentoitu perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) on laajimmin käytetty menetelmä oireisen sepelvaltimotaudin hoidossa, ja tekniikka kehittyy jatkuvasti.1 Vaikka lääkettä eluoivat stentit (DES) minimoivat päällystämättömien stenttien (UES) rajoitukset, stentin implantointi voi aiheuttaa myöhäisiä komplikaatioita, kuten stenttitromboosia (ST) ja stentin restenoosia (ISR), ja vakavia huolenaiheita on edelleen.2-5
Jos ST on potentiaalisesti katastrofaalinen tapahtuma, sen hyväksyminen, että ISR on suhteellisen hyvänlaatuinen sairaus, on viime aikoina kyseenalaistanut todisteet akuutista sepelvaltimotautioireyhtymästä (ACS) potilailla, joilla on ISR.neljä
Nykyään intrakoronaarista optista koherenssitomografiaa (OCT)6-9 pidetään huippuluokan kuvantamismenetelmänä, joka tarjoaa paremman resoluution kuin intravaskulaarinen ultraääni (IVUS).Histologisten löydösten mukaiset in vivo -kuvaustutkimukset 10–12 osoittavat "uuden" verisuonivastemekanismin stentin implantoinnin jälkeen de novo "neoateroskleroosin" kanssa BMS:ssä ja DES:ssä.
Vuonna 1964 Charles Theodore Dotter ja Melvin P. Judkins kuvasivat ensimmäisen angioplastian.Vuonna 1978 Andreas Grunzig suoritti ensimmäisen palloangioplastian (vanha tavanomainen palloangioplastia);se oli vallankumouksellinen hoitomuoto, mutta sillä oli myös haittoja akuutti verisuonten sulkeutuminen ja restenoosi.13 Tämä johti sepelvaltimon stenttien löytämiseen: Puel ja Sigwart asensivat ensimmäisen sepelvaltimostentin vuonna 1986, mikä tarjosi stentin estämään akuutin verisuonen sulkeutumisen ja myöhäisen systolisen vetäytymisen.14 Vaikka nämä alkuperäiset stentit estivät suonen äkillisen sulkeutumisen, ne aiheuttivat vakavia endoteelivaurioita ja tulehdusta.Äskettäin kaksi merkittävää tutkimusta, belgialais-hollantilainen stenttitutkimus 15 ja stenttiretenoositutkimus 16, ovat kannattaneet kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon (DAPT) stentoinnin turvallisuutta ja/tai asianmukaisia ​​käyttöönottomenetelmiä.17,18 Näiden kokeiden jälkeen suoritettujen PCI-tutkimusten määrä kasvoi merkittävästi.
Iatrogeenisen stentin neointima-hyperplasian ongelma BMS-asennuksen jälkeen tunnistettiin kuitenkin nopeasti, mikä johti ISR:ään 20–30 %:ssa hoidetuista leesioista.DES19 esiteltiin vuonna 2001 minimoimaan restenoosin ja uudelleenleikkauksen tarvetta.DES on lisännyt kardiologien luottamusta sallimalla yhä useampien monimutkaisten leesioiden hoidon, joita aiemmin pidettiin hoidettavissa sepelvaltimoiden ohitussiirrolla.Vuonna 2005 80–90 % kaikista PCI:istä liittyi DES:iin.
Kaikella on haittapuolensa, ja vuodesta 2005 lähtien huoli "ensimmäisen sukupolven" DES:n turvallisuudesta on lisääntynyt, ja uuden sukupolven stenttejä, kuten 20,21, on kehitetty ja otettu käyttöön.22 Sen jälkeen pyrkimykset parantaa stenttien suorituskykyä ovat kasvaneet nopeasti, ja uusia jännittäviä teknologioita on löydetty ja tuotu markkinoille nopeasti.
BMS on hieno teräsverkkoputki.Ensimmäisen kokemuksen jälkeen seinäkiinnikkeistä, Gianturco-Roubin-kiinnikkeistä ja Palmaz-Schatz-kiinnikkeistä on nyt saatavilla monia erilaisia ​​BMS-järjestelmiä.
Saatavilla on kolme eri mallia: serpentiini, putkimainen verkko ja uraputki.Kelamallit koostuvat metallilangoista tai -nauhoista, jotka muodostavat pyöreän kelan muodon;putkimaisissa verkkomalleissa lanka, joka on valssattu yhteen verkoksi, muodostaa putken;uritetut mallit koostuvat metalliputkista, jotka on leikattu laserilla.Nämä laitteet vaihtelevat koostumukseltaan (ruostumaton teräs, nikromi, kobolttikromi), rakenteeltaan (erilaiset välikappaleiden muodot ja leveydet, halkaisijat ja pituudet, säteittäinen lujuus, radioläpäisykyky) ja jakelujärjestelmät (itselaajenevat tai ilmapallolla laajenevat).
Pääsääntöisesti uusi BMS koostuu koboltti-kromi-seoksesta, mikä johtaa ohuempiin joustimiin, parempaan ajokykyyn ja säilyttää mekaaninen lujuus.
Ne koostuvat metallista stenttialustasta (yleensä ruostumattomasta teräksestä) ja on päällystetty polymeerillä, joka vapauttaa antiproliferatiivisia ja/tai anti-inflammatorisia terapeuttisia aineita.
Sirolimuusi (tunnetaan myös nimellä rapamysiini) kehitettiin alun perin antifungaalisena aineena.Sen vaikutusmekanismi liittyy solusyklin etenemisen estämiseen estämällä siirtyminen G1-vaiheesta S-vaiheeseen ja estämällä neointiman muodostumista.Vuonna 2001 "ensimmäisen ihmisen" kokemus SES:stä osoitti lupaavia tuloksia, mikä johti Cypher-stentin kehittämiseen.23 suuret kokeet ovat osoittaneet sen tehokkuuden IR:n ehkäisyssä.24
Paklitakseli hyväksyttiin alun perin munasarjasyövän hoitoon, mutta sen tehokkaat sytostaattiset ominaisuudet – lääke stabiloi mikrotubuluksia mitoosin aikana, aiheuttaa solusyklin pysähtymisen ja estää neointimaalin muodostumista – tekevät siitä yhdisteen Taxus Express PES:lle.TAXUS V- ja VI-kokeet osoittivat PES:n pitkäaikaisen tehon korkean riskin monimutkaisessa sepelvaltimotaudissa.25,26 Seuraavassa TAXUS Libertéssä oli ruostumattomasta teräksestä valmistettu alusta toimituksen helpottamiseksi.
Vahvat todisteet kahdesta systemaattisesta katsauksesta ja meta-analyysistä viittaavat siihen, että SES:llä on etua PES:iin verrattuna, koska IVR:n ja kohdesuonien revaskularisaatioiden (TVA) määrä on alhaisempi, sekä suuntauksesta kohti akuutin sydäninfarktin (AMI) lisääntymistä PES-kohortissa.27.28
Toisen sukupolven laitteilla on pienempi akselin paksuus, parannettu joustavuus/toimitettavuus, parannetut polymeerin bioyhteensopivuus/lääkkeen puhdistumaprofiilit ja ylivoimainen endotelialisaatiokinetiikka.Nykykäytännössä nämä ovat maailman edistyneimmät DES-mallit ja tärkeimmät sepelvaltimon stentit.
Taxus Elements vie tämän askeleen pidemmälle ainutlaatuisella polymeerillä, joka on suunniteltu maksimaaliseen varhaiseen vapautumiseen, ja uudella platina-kromivälikejärjestelmällä, joka tarjoaa ohuemmat välikkeet ja lisää radioaktiivisuutta.PERSEUS 29 -tutkimuksessa havaittiin samanlaiset tulokset Elementin ja Taxus Expressin välillä jopa 12 kuukauden ajan.Ei kuitenkaan ole tarpeeksi kokeita, joissa marjakuusielementtejä verrataan muihin toisen sukupolven DES:ihin.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) perustuu vahvempaan kobolttikromi-stenttialustaan, jolla on suurempi joustavuus ja pienempi stentin tuki.Zotarolimuusi on sirolimuusianalogi, jolla on samanlaiset immunosuppressiiviset vaikutukset, mutta lipofiilisyys lisääntyy, mikä parantaa paikantumista verisuonen seinämään.ZES käyttää uutta fosforyylikoliinipolymeeripinnoitetta, joka on suunniteltu maksimoimaan biologinen yhteensopivuus ja minimoimaan tulehdus.Useimmat lääkkeet huuhtoutuvat pois vamman alkuvaiheessa, jonka jälkeen valtimo korjataan.Ensimmäisen ENDEAVOR-tutkimuksen jälkeen myöhemmässä ENDEAVOR III -tutkimuksessa verrattiin ZES:ää SES:ään, joka osoitti korkeampaa myöhäisen luumenin menetystä ja sykettä, mutta vähemmän vakavia haitallisia kardiovaskulaarisia tapahtumia (MACE:ita) kuin SES.30 ENDEAVOR IV -tutkimuksessa, jossa verrattiin ZES:ää PES:iin, havaittiin jälleen korkeampi SIS:n ilmaantuvuus, mutta pienempi MI:n ilmaantuvuus, oletettavasti johtuen hyvin yleisestä ST:stä ZES-ryhmässä.31 PROTECT-tutkimus ei kuitenkaan pystynyt osoittamaan eroa ST-taajuudessa Endeavour- ja Cypher-stenttien välillä.32
Endeavour Resolute on parannettu versio Endeavour-stentistä uudella kolmikerroksisella polymeerillä.Uudempi Resolute Integrity (kutsutaan joskus kolmannen sukupolven DES:ksi) perustuu uuteen alustaan, jossa on paremmat toimitusominaisuudet (Integrity BMS -alusta) ja uuteen, bioyhteensopivampaan kolmikerroksiseen polymeeriin, joka voi tukahduttaa alkuperäisen tulehdusvasteen ja eluoida enemmän lääkettä seuraavien 60 päivän aikana.Tutkimus, jossa verrattiin Resolutea Xience V:hen (everolimuusieluointistentti [EES]), osoitti, että Resolute-järjestelmä oli yhtä tehokas kuolleisuuden ja kohdevaurion epäonnistumisen suhteen.33.34
Everolimuusi, sirolimuusijohdannainen, on myös solusyklin estäjä, jota käytetään EES Xience (Multi-link Vision BMS -alusta)/Promus (Platinum Chromium -alusta) kehittämisessä.SPIRIT 35-37 -tutkimus osoitti parempia tuloksia ja vähensi MACE:tä Xience V:llä verrattuna PES:iin, kun taas EXCELLENT-tutkimus osoitti, että EES oli yhtä hyvä kuin SES estämään myöhään menetyksen 9 kuukauden kohdalla ja kliinisiä tapahtumia 12 kuukauden kohdalla.38 Lopuksi, Xience-stentin on osoitettu olevan parempi kuin BMS ST-korkeuden aiheuttavan sydäninfarktin (MI) yhteydessä.39
EPC:t ovat osa verenkierrossa olevia soluja, jotka osallistuvat verisuonten homeostaasiin ja endoteelin korjaamiseen.Lisääntynyt EPC verisuonivauriokohdassa edistää varhaista endotelialisaatiota, mikä saattaa vähentää ST:n riskiä.EPC Biologyn ensimmäinen tutkimus stentin suunnittelussa on Genous-stentti, joka on päällystetty anti-CD34-vasta-aineilla ja joka pystyy sitomaan verenkierrossa olevia EPC-soluja hematopoieettisten markkereidensa kautta endoteelisoitumisen tehostamiseksi.Vaikka alustavat tutkimukset ovat olleet rohkaisevia, viimeaikaiset todisteet viittaavat korkeisiin TVR-asteisiin.40
Ottaen huomioon polymeerin aiheuttaman viivästyneen paranemisen mahdollisesti haitalliset vaikutukset, jotka liittyvät ST-riskiin, bioresorboituvat polymeerit tarjoavat DES:n edut välttämällä pitkäaikaisia ​​huolia polymeerin pysyvyydestä.Tähän mennessä on hyväksytty erilaisia ​​bioresorboituvia järjestelmiä (esim. Nobori ja Biomatrix, biolimuusieluointistentti, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mutta niiden pitkän aikavälin tuloksia tukeva kirjallisuus on rajallinen.41
Bioabsorboituvilla materiaaleilla on se teoreettinen etu, että ne tarjoavat mekaanisen tuen aluksi, kun elastinen rekyyli otetaan huomioon, ja vähentävät olemassa oleviin metallitukiin liittyviä pitkän aikavälin riskejä.Uudet tekniikat ovat johtaneet maitohappopolymeerien (poly-l-maitohappo [PLLA]) kehittämiseen, mutta monia stenttijärjestelmiä on kehitteillä, vaikkakin ihanteellisen tasapainon löytäminen lääkkeen eluution ja hajoamiskinetiikan välillä on edelleen haaste.ABSORB-tutkimus osoitti everolimuusilla päällystettyjen PLLA-stenttien turvallisuuden ja tehon.43 Toisen sukupolven Absorb-stentin versio oli parempi kuin edellinen hyvällä 2 vuoden seurannalla.44 Nykyinen ABSORB II -tutkimus, ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, jossa Absorb-stenttiä verrataan Xience Prime -stenttiin, pitäisi antaa lisätietoa, ja ensimmäiset saatavilla olevat tulokset ovat lupaavia.45 Ihanteelliset olosuhteet, optimaalinen implantaatiotekniikka ja turvallisuusprofiili sepelvaltimotaudissa on kuitenkin selvitettävä.
Tromboosilla sekä BMS:ssä että DES:ssä on haitallisia kliinisiä seurauksia.Rekisterissä potilaista, joille oli implantoitu DES,47 24 % ST-tapauksista johti kuolemaan, 60 % ei-fataaliin sydäninfarktiin ja 7 % epästabiiliin angina pectorikseen.Kiireellisen ST:n PCI on yleensä suboptimaalinen ja uusiutuu 12 %:ssa tapauksista.48
Pidentyneellä ST:llä on mahdollisesti haitallisia kliinisiä seurauksia.BASKET-LATE-tutkimuksessa 6–18 kuukautta stentin asennuksen jälkeen sydänkuolleisuus ja ei-fataalin sydäninfarkti olivat korkeammat DES-ryhmässä kuin SMP-ryhmässä (4,9 % ja 1,3 %).20 Yhdeksän tutkimuksen meta-analyysi, joissa 5261 potilasta satunnaistettiin SES-, PES- tai BMS-ryhmiin, osoitti, että neljän vuoden seurannan jälkeen SES (0,6 % vs. 0 %, p = 0,025) ja PES (0,7 %) lisäsi erittäin myöhäisen ST:n ilmaantuvuutta verrattuna BMS:ään 0,2 %:lla, p8:lla.49 Sitä vastoin meta-analyysissä, johon sisältyi 5108 potilasta, 21 ilmoitettiin kuolleisuuden tai sydäninfarktin suhteellisesta kasvusta 60 % BMS:ään verrattuna (p = 0,03), kun taas PES liittyi merkityksettömään 15 %:n nousuun (katso jopa 9 kuukaudesta 3 vuoteen).
Lukuisat rekisterit, satunnaistetut kokeet ja meta-analyysit ovat tutkineet ST:n suhteellista riskiä BMS- ja DES-istutuksen jälkeen ja raportoineet ristiriitaisista tuloksista.6 906 BMS:llä tai DES:llä hoidetun potilaan rekisterissä ei havaittu eroja kliinisissä tuloksissa tai ST-tasoissa yhden vuoden seurannan aikana.48 Toisessa 8146 potilaan rekisterissä pysyvän ST-ylimäärän riskiksi havaittiin 0,6 % vuodessa verrattuna BMS:ään.49 Meta-analyysi tutkimuksista, joissa SES:tä tai PES:ää verrattiin SMP:hen, osoitti lisääntyneen kuolleisuuden ja MI:n riskin ensimmäisen sukupolven DES:ssä verrattuna SMP-lääkkeisiin, 21 ja toinen meta-analyysi 4545 potilaasta, jotka satunnaistettiin SES:ään tai ST:hen PES:n ja BMS:n välillä neljän vuoden seurannan jälkeen.50 Muut tosielämän tutkimukset ovat osoittaneet lisääntyneen progressiivisen ST:n ja MI:n riskin potilailla, joita hoidettiin ensimmäisen sukupolven DES:llä DAPT-hoidon lopettamisen jälkeen.51
Ristiriitaisten tietojen vuoksi useat yhdistetyt analyysit ja meta-analyysit päättelivät yhdessä, että DES ja ensimmäisen sukupolven SGM eivät eronneet merkittävästi kuoleman tai MI:n riskissä, mutta SES:llä ja PES:llä oli lisääntynyt erittäin yleisen ST:n riski verrattuna SGM:ään.Käytettävissä olevien todisteiden tarkistamiseksi Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) nimitti asiantuntijapaneelin53, joka antoi lausunnon, jossa tunnustettiin, että ensimmäisen sukupolven DES on tehokas merkittynä ja että erittäin pitkälle edenneiden ST-vaiheiden riski on pieni, mutta ei suuri., Merkittävä kasvu.Tämän seurauksena FDA ja järjestö suosittelevat DAPT-ajan pidentämistä yhteen vuoteen, vaikka tämän väitteen tueksi on vain vähän todisteita.
Kuten aiemmin mainittiin, toisen sukupolven DES on kehitetty parannetuilla suunnitteluominaisuuksilla.CoCr-EES on käynyt läpi laajimman kliinisen tutkimuksen.Baber et al.:n 54:n 17 101 potilaan meta-analyysissä CoCr-EES vähensi merkittävästi varmaa/todennäköistä ST:tä ja MI:tä verrattuna PES:iin, SES:iin ja ZES:iin 21 kuukauden kohdalla.Lopuksi Palmerini ym. osoittivat 16 775 potilaan meta-analyysissä, että CoCr-EES:llä on merkittävästi pienempi varhainen, myöhäinen, 1 ja 2 vuoden määritelty ST verrattuna muihin yhdistettyihin DES:ihin.55 Tosielämän tutkimukset ovat osoittaneet ST-riskin pienenemisen CoCr-EES:llä verrattuna ensimmäisen sukupolven DES:iin.56
Re-ZES:ää verrattiin CoCr-EES:ään RESOLUTE-AC- ja TWENTE-tutkimuksissa.33,57 Kahden stentin välillä ei ollut merkittävää eroa kuolleisuudessa, sydäninfarktissa tai määritellyssä ST-segmentissä.
Verkkometa-analyysissä 50 844 potilaalla, mukaan lukien 49 RCT:tä, 58 CoCr-EES liittyi merkittävästi pienempään määritellyn ST:n ilmaantuvuuteen kuin BMS:ää, löydöstä ei havaittu muilla DES:illä;lasku ei ollut vain "merkittävästi aikaisin" ja 30 päivän jälkeen (58).todennäköisyyssuhde [OR] 0,21, 95 % luottamusväli [CI] 0,11-0,42) ja 1 vuoden (OR 0,27, 95 % CI 0,08-0,74) ja 2 vuoden kuluttua (OR 0,35, 95 % CI 0,17-0,69).Verrattuna PES:iin, SES:iin ja ZES:iin, CoCr-EES liittyi alhaisempaan ST-asteeseen 1 vuoden kohdalla.
Varhainen ST liittyy useisiin tekijöihin. Taustalla oleva plakin morfologia ja veritulppa näyttävät vaikuttavan tulokseen PCI:n jälkeen; 59 syvemmälle tunkeutuminen nekroottisen ytimen (NC) prolapsin johdosta, pitkä mediaalinen repeämä stentin sisällä, suboptimaalinen stentointi jäännösreunan dissektioilla tai merkittävä reunastenoosi, epätäydellinen kiinnitys ja epätäydellisen stentin laajenemisen riski. verihiutalelääkkeet eivät vaikuta oleellisesti varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:itä DES:iin, akuutin ja subakuutin ST:n määrä DAPT:n aikana oli samanlainen (<1 %).61 Varhainen ST näyttää siis liittyvän ensisijaisesti taustalla oleviin hoidettaviin vaurioihin ja menettelytapatekijöihin. Taustalla oleva plakin morfologia ja veritulppa näyttävät vaikuttavan tulokseen PCI:n jälkeen; 59 syvemmälle tunkeutuminen nekroottisen ytimen (NC) prolapsin johdosta, pitkä mediaalinen repeämä stentin sisällä, suboptimaalinen stentointi jäännösreunan dissektioilla tai merkittävä reunastenoosi, epätäydellinen kiinnitys ja epätäydellisen stentin laajenemisen riski. verihiutalelääkkeet eivät vaikuta oleellisesti varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:itä DES:iin, akuutin ja subakuutin ST:n esiintymistiheys DAPT:n aikana oli samanlainen (<1 %).61 Varhainen ST näyttää siis liittyvän ensisijaisesti taustalla oleviin hoidettaviin vaurioihin ja menettelyyn liittyviin tekijöihin. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлоней;59 после ЧКлоней; спорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стента, субоптимального стентента расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированта имплантированном ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного существенного влияния на чанрасто исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во во время DAPT была одинаковой, STANDARD (<1%) , в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Taustalla oleva plakin morfologia ja tromboosi näyttävät vaikuttavan lopputulokseen PCI:n jälkeen; 59 syvemmälle tunkeutuminen tukkoon johtuen nekroottisen tuman (NC) prolapsista, pitkästä mediaalisesta repeämästä stentin sisällä, suboptimaalista stentointia, jossa on jäljellä marginaalisia delaminaatioita tai merkittävää marginaalista ahtaumaa, epätäydellinen kiinnitys ja epätäydellinen stenttilaajenemisen riski. telet-lääkkeet eivät vaikuta merkittävästi varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:ää ja DES:ää, akuutin ja subakuutin ST:n ilmaantuvuus DAPT:n aikana oli sama (<1 %).61 Siten varhainen ST näyttää liittyvän ensisijaisesti taustalla oleviin hoidettaviin vaurioihin ja menettelyyn liittyviin tekijöihin.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)橩暄暄垂导支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项 MS的在一项比中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） 0,61 因此，早痩期土弼乎与要手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ＿ 栿 布 僻 坏核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 缅 侧 、 具朽 昖 具朽 深ennätys sylissä sylissä sylissä.不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影睓在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 瑇生 发生 发生 发生 发生相似(<1%）) ,61Taustalla oleva plakin morfologia ja tromboosi näyttävät vaikuttavan tuloksiin PCI:n jälkeen;59 Nekroottisen tuman (NC) prolapsin syvemmälle tunkeutuminen, mediaaliset repeämät stentin pituudessa, sekundaarinen dissektio jäännösmarjoineen tai merkittävä marginaalin kaventuminen Optimaalinen stentointi, epätäydellinen kiinnitys ja epätäydellinen ekspansio60 Verihiutaleiden vastaisella hoito-ohjelmalla ei ole merkittävää vaikutusta akuutin ST-satunnaisen ST-insidenssin ja subcidenssin varhaiseen STDA:n esiintyvyyden aikana: ja DES.liittyvät ensisijaisesti taustalla oleviin terapeuttisiin vaurioihin ja kirurgisiin tekijöihin.
Nykyään painopiste on myöhäisessä/erittäin myöhäisessä ST.Vaikka menettelylliset ja tekniset tekijät näyttävät olevan tärkeä rooli akuutin ja subakuutin ST:n kehittymisessä, viivästyneiden tromboottisten tapahtumien mekanismi näyttää olevan monimutkaisempi.On ehdotettu, että tietyt potilaan ominaisuudet voivat olla progressiivisen ja erittäin pitkälle edenneen ST:n riskitekijöitä: diabetes mellitus, ACS ensimmäisen leikkauksen aikana, munuaisten vajaatoiminta, pitkä ikä, vähentynyt ejektiofraktio, suuret haitalliset sydäntapahtumat 30 päivän sisällä ensimmäisestä leikkauksesta.BMS:n ja DES:n kohdalla toimenpiteeseen liittyvät muuttujat, kuten pieni verisuonen koko, haarautumat, monisuonitauti, kalkkeutuminen, täydellinen tukkeuma, pitkät stentit näyttävät liittyvän progressiivisen ST:n riskiin.62,63 Huono vaste verihiutaleiden vastaiseen hoitoon on merkittävä riskitekijä progressiiviselle DES-tromboosille 51 .Tämä vaste voi johtua potilaan noudattamatta jättämisestä, aliannostuksesta, lääkkeiden yhteisvaikutuksista, lääkevasteeseen vaikuttavista samanaikaisista sairauksista, reseptoritason geneettisestä polymorfismista (erityisesti klopidogreeliresistenssistä) ja muiden verihiutaleiden aktivoitumisreittien aktivoinnista.Stentin neoateroskleroosia pidetään tärkeänä mekanismina myöhään stentin vajaatoiminnassa, mukaan lukien myöhäinen ST64 (osio "Stenttineoateroskleroosi").Ehjä endoteeli erottaa trombosoituneen suonen seinämän ja stentin nastat verenkierrosta ja erittää antitromboottisia ja verisuonia laajentavia aineita.DES altistaa verisuonen seinämän antiproliferatiivisille lääkkeille ja lääkkeiden vapautumisalustalle, joilla on erilaisia ​​vaikutuksia paranemiseen ja endoteelin toimintaan, ja myöhäisen tromboosin riski.65 Patologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vahvat ensimmäisen sukupolven DES-polymeerit voivat myötävaikuttaa krooniseen tulehdukseen, krooniseen fibriinikertymään, huonoon endoteelin paranemiseen ja näin ollen lisääntyneeseen tromboosiriskiin.3 Myöhäinen yliherkkyys DES:lle näyttää olevan toinen ST:hen johtava mekanismi.Virmani et ai.[66] raportoivat kuoleman jälkeisistä löydöksistä ST:n jälkeen, ja ne osoittivat aneurysman laajenemista stenttisegmentissä sekä paikallisia yliherkkyysreaktioita, jotka koostuivat T-lymfosyyteistä ja eosinofiileistä;nämä havainnot voivat heijastaa tuhoutumattomien polymeerien vaikutusta.67 Stentin epäsovitus voi johtua stentin optimaalisesta laajenemisesta tai esiintyä useita kuukausia PCI:n jälkeen.Vaikka proseduaalinen epäkohta on riskitekijä akuutille ja subakuutille ST:lle, hankitun stentin väärinkäytön kliininen merkitys saattaa riippua aggressiivisesta valtimoiden uudelleenmuodostuksesta tai lääkkeiden aiheuttamasta viivästyneestä paranemisesta, mutta sen kliininen merkitys on kiistanalainen.68
Toisen sukupolven DES:n suojaaviin vaikutuksiin voi kuulua nopeampi ja ehjämpi endoteelisoituminen, samoin kuin erot stentin lejeeringissä ja rakenteessa, tuen paksuudessa, polymeerin ominaisuuksissa ja antiproliferatiivisessa lääketyypissä, annoksessa ja kinetiikassa.
CoCr-EES:ään verrattuna ohuet (81 µm) koboltti-kromi-stenttitelineet, antitromboottiset fluoripolymeerit, alhainen polymeeripitoisuus ja lääkekuormitus voivat osaltaan alentaa ST-nopeuksia.Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että tromboosi ja verihiutalekertymä ovat merkittävästi vähäisempiä fluoripolymeeripäällysteisissä stenteissä kuin päällystämättömissä stenteissä.69 Se, onko muilla toisen sukupolven DES:illä samanlaisia ​​ominaisuuksia, ansaitsee lisätutkimuksen.
Sepelvaltimon stentit parantavat sepelvaltimon interventioiden kirurgista menestystä verrattuna perinteiseen perkutaaniseen transluminaaliseen sepelvaltimon angioplastiaan (PTCA), jolla on mekaanisia komplikaatioita (verisuonitukkeuma, dissektio jne.) ja korkea uudelleenahtaumien määrä (jopa 40–50 % tapauksista).1990-luvun loppuun mennessä lähes 70 % PCI:istä tehtiin BGM-istutuksella.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄窄的亦组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSHuolimatta tekniikan, tekniikoiden ja hoitojen edistymisestä, uudelleenahtautumisen riski BMS-implantaation jälkeen on kuitenkin noin 20 % ja joissakin alaryhmissä yli 40 %.71 Yleensä kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että BMS-istutuksen jälkeinen restenoosi, joka on samanlainen kuin tavanomaisella PTCA:lla, saavuttaa huippunsa 3–6 kuukauden kohdalla ja paranee 1 vuoden kuluttua.72
DES vähentää edelleen ISR-määriä,73 vaikka tämä väheneminen on angiografisesti ja kliinisesti riippuvaista.DES-polymeeripinnoite vapauttaa anti-inflammatorisia ja antiproliferatiivisia aineita, estää neointiman muodostumista ja viivyttää verisuonten korjausta kuukausilla tai vuosilla.74 Kliinisissä ja histologisissa tutkimuksissa on havaittu jatkuvaa neointiman kasvua pitkän seurantajakson aikana DES-istutuksen jälkeen, ilmiö tunnetaan nimellä "late catch-up" 75.
Verisuonivaurio PCI:n aikana indusoi monimutkaisen tulehdus- ja korjausprosessin suhteellisen lyhyessä ajassa (viikoista kuukausiin), mikä johtaa endoteelisoitumiseen ja neointimaaliseen peittoon.Histopatologisten havaintojen mukaan neointimaalinen hyperplasia (HMS ja DES) stentin implantoinnin jälkeen koostui pääasiassa proliferatiivisista sileistä lihassoluista proteoglykaanipitoisessa solunulkoisessa matriisissa.70
Siten neointimaalinen hyperplasia on korjausprosessi, johon liittyy hyytymis- ja tulehdustekijöitä sekä soluja, jotka indusoivat sileän lihaksen solujen lisääntymistä ja solunulkoisen matriisin muodostumista.Välittömästi PCI:n jälkeen verihiutaleet ja fibriini kerrostuvat suonen seinämään ja houkuttelevat leukosyyttejä sarjan soluadheesiomolekyylien kautta.Pyörivät leukosyytit kiinnittyvät kiinnittyneisiin verihiutaleisiin leukosyyttiintegriinin Mac-1 (CD11b/CD18) ja verihiutaleiden glykoproteiinin Iba53 tai verihiutaleiden glykoproteiiniin IIb/IIIa liittyvän fibrinogeenin välisen vuorovaikutuksen kautta.76,77
Uusien tietojen mukaan luuytimen progenitorisolut osallistuvat verisuonireaktioihin ja korjausprosesseihin.EPC:n mobilisointi luuytimestä perifeeriseen vereen edistää endoteelin regeneraatiota ja postnataalista uudissuonittumista.Näyttää siltä, ​​että luuytimen sileän lihaksen esisolut (SMPC:t) siirtyvät verisuonivauriokohtaan, mikä johtaa neointimaaliseen proliferaatioon.78 Aiemmin CD34-positiivisia soluja pidettiin kiinteänä EPC-populaationa, ja lisätutkimukset ovat osoittaneet, että CD34-pinta-antigeeni todellakin tunnistaa erilaistumattomia luuytimen kantasoluja, joilla on kyky erilaistua EPC:iksi ja PBMC:iksi.CD34-positiivisten solujen transdifferentioituminen EPC- tai SMPC-linjaksi riippuu paikallisesta ympäristöstä;iskeemiset olosuhteet indusoivat erilaistumista kohti EPC-fenotyyppiä, mikä edistää endotelialisaatiota, kun taas tulehdustilat indusoivat erilaistumista kohti SMPC-fenotyyppiä, joka edistää neointimaalista proliferaatiota.79
Diabetes lisää ISR:n riskiä 30–50 % BMS:n implantaation jälkeen, ja korkeampi restenoosin määrä diabeetikoilla verrattuna ei-diabeettisiin potilaisiin säilyi myös DES-aikakaudella.Tämän havainnon taustalla olevat mekanismit ovat todennäköisesti monitekijäisiä, mukaan lukien systeemiset (esim. tulehdusvasteen vaihtelu) ja anatomiset (esim. pienemmät suonet, pidemmät vauriot, diffuusi sairaus jne.), jotka itsenäisesti lisäävät ISR:n riskiä.70
Verisuonen halkaisija ja leesion pituus vaikuttivat itsenäisesti ISR-nopeuteen, ja halkaisijaltaan pienempi/pidemmät leesiot lisäsivät merkittävästi restenoosin määrää verrattuna halkaisijaltaan suurempiin/lyhyempiin leesioihin.71
Ensimmäisen sukupolven stenttialustoissa oli paksummat stenttituet ja korkeammat ISR-arvot verrattuna toisen sukupolven stenttialustoille, joissa oli ohuemmat tuet.
Lisäksi restenoosin ilmaantuvuus liittyy stentin pituuteen, mikä lähes kaksinkertaistuu stentin pituuksilla >35 mm verrattuna alle 20 mm:iin. Lisäksi restenoosin ilmaantuvuus liittyy stentin pituuteen, joka lähes kaksinkertaistuu stentin pituuksilla >35 mm verrattuna alle 20 mm:iin. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента <35 мм. по сравнению. Lisäksi restenoosin määrä liittyy stentin pituuteen, lähes kaksinkertaistuen stentin pituuden ollessa >35 mm verrattuna stentin pituuteen <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чтем. <20 стента, чем. Lisäksi restenoosin esiintymistiheys riippui stentin pituudesta: stentin pituus >35 mm on lähes kaksinkertainen <20 mm:n stentin pituuteen verrattuna.Stentin lopullisella minimiontelon halkaisijalla oli myös tärkeä rooli: pienempi lopullinen luumenin minimihalkaisija ennusti merkittävästi lisääntynyttä restenoosin riskiä.81,82
Perinteisesti intiman hyperplasiaa BMS-istutuksen jälkeisenä pidetään vakaana, ja sen varhainen huippu on 6 kuukauden ja 1 vuoden välillä, jota seuraa myöhäinen lepotila.Aikaisemmin on raportoitu sisäkalvon kasvun varhainen huippu, jota seuraa sisäkalvon regressio ja luumenin laajentuminen useita vuosia stentin implantoinnin jälkeen;sileiden lihassolujen kypsymistä ja muutoksia solunulkoisessa matriisissa on ehdotettu mahdollisiksi myöhäisen neointiman regression mekanismeiksi.83 Pidemmän aikavälin seurantatutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet kolmivaiheisen vasteen BMS-asetuksen jälkeen, jossa on varhainen restenoosi, keskitasoinen regressio ja myöhäinen luminaalinen restenoosi.84
DES-aikakaudella myöhäinen neointimaalinen kasvu osoitettiin alun perin SES- tai PES-istutuksen jälkeen eläinmalleissa.85 Useat IVUS-tutkimukset ovat osoittaneet sisäkalvon kasvun varhaista heikkenemistä, jota seuraa myöhäinen kiinniotto ajan myötä SES- tai RPE-implantaation jälkeen, mikä saattaa johtua meneillään olevasta tulehdusprosessista.86
Huolimatta perinteisesti ISR:stä johtuvasta "vakaudesta", noin kolmannekselle BMS ISR -potilaista kehittyy ACS.neljä
On yhä enemmän todisteita siitä, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin vajaatoiminta indusoivat etenevää neoateroskleroosia HCM:ssä ja DES:ssä (pääasiassa ensimmäisen sukupolven DES), jotka voivat olla tärkeä mekanismi progressiivisen IR:n tai progressiivisen ST:n kehittymiselle.Inoue et al [87] raportoivat histologisista ruumiinavauslöydöksistä Palmaz-Schatzin sepelvaltimon stenttien implantoinnin jälkeen, mikä viittaa siihen, että stentin ympärillä oleva tulehdus voi saada aikaan uusia laittomia ateroskleroottisia muutoksia stentin sisällä.Muut tutkimukset10 ovat osoittaneet, että restenoottinen kudos 5 vuoden CGM:n sisällä koostuu äskettäin alkaneesta ateroskleroosista, johon liittyy tai ei ole vatsakalvon tulehdusta;ACS-tapauksista otetut näytteet osoittavat tyypillisiä haavoittuvia plakkeja alkuperäisissä sepelvaltimoissa. Histologinen lohkomorfologia, jossa on vaahtoisia makrofageja ja kolesterolikiteitä.Lisäksi BMS:ää ja DES:ää verrattaessa havaittiin merkittävä ero uuden ateroskleroosin kehittymisen välillä.11,12 Varhaisimmat ateroskleroottiset muutokset vaahtomakrofagi-infiltraatiossa alkoivat 4 kuukautta SES-istutuksen jälkeen, kun taas samat muutokset CGM-leesioissa tapahtuivat 2 vuoden kuluttua ja pysyivät harvinaisena löydönä 4 vuoteen.Lisäksi epästabiilien leesioiden, kuten ohuen tegmentaalisen fibroateroskleroosin (TCFA) tai sisäkalvon repeämän, DES-stentauksella on lyhyempi aika kehittyä BMS:ään verrattuna.Siten neoateroskleroosi näyttää olevan yleisempää ja ilmaantuu aikaisemmin ensimmäisen sukupolven DES:ssä kuin BMS:ssä, mahdollisesti erilaisesta patogeneesistä johtuen.
Toisen sukupolven DES:n tai DES:n vaikutusta kehitykseen on vielä tutkimatta;vaikka jotkut olemassa olevat havainnot toisen sukupolven DES88:sta viittaavat pienempään tulehdukseen, neoateroskleroosin ilmaantuvuus on samanlainen kuin ensimmäisen sukupolven, mutta lisätutkimuksia tarvitaan vielä.