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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Département de cardiologie, Hôpital de la Fondation Poliambulanza, Brescia, 2 Département de cardiologie, Université catholique du Sacré-Cœur de Rome, Italie Cependant, bien que l'introduction du DES de deuxième génération semble avoir modéré ce phénomène par rapport au DES de première génération, de sérieuses inquiétudes subsistent quant à d'éventuelles complications tardives de l'implantation du stent, telles que la thrombose du stent (ST) et la résection du stent.La sténose (ISR).ST est un événement potentiellement catastrophique qui a été considérablement réduit grâce à l'optimisation de l'endoprothèse, à de nouvelles conceptions d'endoprothèses et à la double thérapie antiplaquettaire. croissance intimale pendant le suivi à long terme, un phénomène connu sous le nom de phénomène de « rattrapage tardif ». La perception selon laquelle la RSI est une condition clinique relativement bénigne a récemment été remise en question par des preuves que les patients atteints de RSI peuvent développer des syndromes coronariens aigus.il est souvent utilisé pour compléter l'angiographie coronarienne diagnostique et conduire des procédures interventionnelles. La tomographie par cohérence optique intracoronaire est actuellement considérée comme la technique d'imagerie la plus avancée. la sclérose en plaques est devenue le principal suspect dans la pathogenèse de l'échec tardif du stent.
L'intervention coronarienne percutanée (ICP) avec implantation de stent est la procédure la plus largement utilisée pour le traitement de la maladie coronarienne symptomatique, et la technique continue d'évoluer.1 Bien que les stents à élution médicamenteuse (DES) minimisent les limites des stents en métal nu (BMS), des complications tardives telles que la thrombose du stent (ST) et la resténose intra-stent (ISR) peuvent survenir avec l'implantation du stent., de sérieuses inquiétudes demeurent.2-5
Si le ST est un événement potentiellement catastrophique, la reconnaissance que la RSI est une maladie relativement bénigne a récemment été remise en question par des preuves de syndrome coronarien aigu (SCA) chez les patients atteints de RSI.4
Aujourd'hui, la tomographie par cohérence optique intracoronaire (OCT)6-9 est considérée comme la technique d'imagerie de pointe actuelle, offrant une meilleure résolution que l'échographie intravasculaire (IVUS). "Les études d'imagerie in vivo", 10-12 conformes aux résultats histologiques, montrent un "nouveau" mécanisme de réponse vasculaire après l'implantation d'un stent, avec une "néoathérosclérose" de novo dans le BMS et le DES.
En 1964, Charles Theodore Dotter et Melvin P Judkins ont décrit la première angioplastie. En 1978, Andreas Gruntzig a réalisé la première angioplastie par ballonnet (angioplastie à ballonnet simple);il s'agissait d'un traitement révolutionnaire, mais présentait les inconvénients d'une fermeture aiguë du vaisseau et d'une resténose.13 Cela a conduit à la découverte des stents coronaires : Puel et Sigwart ont déployé le premier stent coronaire en 1986, fournissant un stent pour empêcher la fermeture aiguë du vaisseau et la rétraction systolique tardive.14 Bien que ces stents initiaux aient empêché la fermeture brutale du vaisseau, ils ont causé de graves lésions endothéliales et une inflammation. enosis L'étude 16, a préconisé la sécurité de la pose d'un stent avec une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) et/ou des techniques de déploiement appropriées.17,18 Après ces essais, il y a eu une augmentation significative du nombre d'ICP réalisées.
Cependant, le problème de l'hyperplasie néointimale intra-stent iatrogène suite à la mise en place d'un BMS a été rapidement identifié, entraînant une RIS dans 20 à 30 % des lésions traitées. En 2001, le DES a été introduit19 pour minimiser le besoin de resténose et de réintervention. 0% de tous les PCI étaient accompagnés de DES.
Tout a ses inconvénients, et depuis 2005, les inquiétudes concernant la sécurité du DES de « première génération » ont augmenté, et des stents de nouvelle génération tels que 20,21 ont été développés et introduits.22 Depuis lors, les efforts pour améliorer les performances des stents ont augmenté rapidement, et de nouvelles technologies surprenantes ont continué à être découvertes et mises sur le marché rapidement.
Le BMS est un tube à mailles fines. Après une première expérience avec le support "Wall", le support Gianturco-Roubin et le support Palmaz-Schatz, de nombreux BMS différents sont maintenant disponibles.
Trois conceptions différentes sont possibles : bobine, treillis tubulaire et tube fendu. Les conceptions de bobines comportent des fils métalliques ou des bandes formées en forme de bobine circulaire ;les conceptions de treillis tubulaires comportent des fils enroulés ensemble dans un treillis pour former un tube ;les conceptions de tubes fendus consistent en des tubes métalliques découpés au laser. Ces dispositifs varient en composition (acier inoxydable, nichrome, cobalt chrome), conception structurelle (différents modèles et largeurs d'entretoises, diamètres et longueurs, résistance radiale, radio-opacité) et systèmes de livraison (auto-expansibles ou expansibles par ballonnet) .
Généralement, le nouveau BMS est constitué d'un alliage cobalt-chrome, ce qui se traduit par des entretoises plus minces avec une navigabilité améliorée, tout en maintenant la résistance mécanique.
Ils consistent en une plate-forme de stent métallique (généralement en acier inoxydable) et recouverte d'un polymère qui élue des thérapeutiques anti-prolifératives et/ou anti-inflammatoires.
Le sirolimus (également connu sous le nom de rapamycine) a été conçu à l'origine comme un agent antifongique. Son mécanisme d'action découle du blocage de la progression du cycle cellulaire en bloquant la transition de la phase G1 à la phase S et en inhibant la formation de néo-intima.
Le paclitaxel a été initialement approuvé pour le cancer de l'ovaire, mais ses puissantes propriétés cytostatiques - le médicament stabilise les microtubules pendant la mitose, entraînent l'arrêt du cycle cellulaire et inhibent la formation néointimale - en font le composé du Taxus Express PES. Les essais TAXUS V et VI ont démontré l'efficacité à long terme du PES dans les maladies coronariennes complexes à haut risque.
Des preuves concluantes issues de deux revues systématiques et méta-analyses suggèrent que le SSE a un avantage sur le SEP en raison des taux inférieurs d'ISR et de revascularisation du vaisseau cible (TVR), ainsi que d'une tendance à l'augmentation de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) dans la cohorte du SEP.27,28
Les dispositifs de deuxième génération ont une épaisseur de jambe de force réduite, une flexibilité/livrabilité améliorée, des profils de biocompatibilité polymère/d'élution de médicament améliorés et une excellente cinétique de ré-endothélialisation. Dans la pratique contemporaine, ce sont les conceptions DES les plus avancées et les principaux stents coronaires implantés dans le monde.
Taxus Elements est une avancée supplémentaire avec un polymère unique conçu pour maximiser la libération précoce et un nouveau système d'entretoises en platine-chrome qui fournit des entretoises plus minces et une radio-opacité améliorée. L'essai PERSEUS 29 a noté des résultats similaires entre Element et Taxus Express jusqu'à 12 mois.
Le stent à élution de zotarolimus (ZES) Endeavour est basé sur une plate-forme de stent en cobalt-chrome plus solide avec une plus grande flexibilité et une taille de jambe de stent plus petite. le premier essai ENDEAVOR, l'essai ENDEAVOR III suivant a comparé le ZES au SSE, qui a montré une plus grande perte de lumière tardive et ISR mais moins d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) que le SSE . tentes.32
Endeavour Resolute est une version améliorée du stent Endeavor avec un nouveau polymère à trois couches. Le nouveau Resolute Integrity (parfois appelé DES de troisième génération) est basé sur une nouvelle plate-forme avec des capacités de livraison plus élevées (la plate-forme Integrity BMS), et un nouveau polymère à trois couches plus biocompatible, peut supprimer la réponse inflammatoire initiale et éluer la majeure partie du médicament au cours des 60 prochains jours. Un essai comparant Resolute avec Xience V (everolimus-elut ing stent [EES]) a démontré la non-infériorité du système Resolute en termes de décès et d'échec de la lésion cible.33,34
L'évérolimus, un dérivé du sirolimus, est également un inhibiteur du cycle cellulaire utilisé dans le développement de l'EES Xience (plateforme Multi-link Vision BMS)/Promus (plateforme Platinum Chromium). stent a démontré des avantages par rapport au BMS dans le cadre de l'infarctus du myocarde (IM) avec élévation du segment ST.39
Les EPC sont un sous-ensemble de cellules circulantes impliquées dans l'homéostasie vasculaire et la réparation endothéliale. L'amélioration des EPC sur le site de la lésion vasculaire favorisera une ré-endothélialisation précoce, réduisant potentiellement le risque de ST. La première tentative de la biologie ST. étaient encourageants, des preuves récentes indiquent des taux élevés de TVR.40
Compte tenu des effets potentiellement néfastes de la cicatrisation retardée induite par les polymères, qui est associée au risque de ST, les polymères bioabsorbables offrent les avantages du DES, évitant les problèmes de longue date concernant la persistance des polymères. À ce jour, différents systèmes bioabsorbables ont été approuvés (par exemple, Nobori et Biomatrix, stent à élution de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mais la littérature étayant leurs résultats à long terme est limitée.41
Les matériaux bioabsorbables ont l'avantage théorique de fournir initialement un support mécanique lorsque le recul élastique est pris en compte et de réduire les risques à long terme associés aux entretoises métalliques existantes. la révision du stent Absorb de deuxième génération a été une amélioration par rapport au précédent avec un bon suivi de 2 ans.44 L'essai ABSORB II en cours, le premier essai randomisé comparant le stent Absorb au stent Xience Prime, devrait fournir des données supplémentaires, et les premiers résultats disponibles sont prometteurs.45 Cependant, le cadre idéal, la technique d'implantation optimale et le profil de sécurité pour les lésions coronaires doivent être mieux clarifiés.
La thrombose à la fois dans le SMB et le DES a de mauvais résultats cliniques. Dans un registre de patients recevant une implantation de DES,47 24 % des cas de ST ont entraîné la mort, 60 % d'un IM non mortel et 7 % d'un angor instable. L'ICP dans le ST d'urgence est généralement sous-optimale, avec une récidive dans 12 % des cas.48
Le ST avancé a des résultats cliniques potentiellement indésirables. Dans l'étude BASKET-LATE, 6 à 18 mois après la pose du stent, les taux de mortalité cardiaque et d'IM non mortel étaient plus élevés dans le groupe DES que dans le groupe BMS (4,9 % et 1,3 %, respectivement).20 0 %, p = 0,025) et PES (0,7 %) ) ont augmenté l'incidence du ST très tardif par rapport au BMS de 0,2 %, p = 0,028).49 En revanche, dans une méta-analyse incluant 5 108 patients, 21 une augmentation relative de 60 % des décès ou IM a été rapportée avec le SES par rapport au BMS (p = 0,03), alors que le PES était associé à une augmentation non significative de 15 % (suivi 9 mois à 3 ans).
De nombreux registres, essais randomisés et méta-analyses ont étudié le risque relatif de ST après l'implantation de BMS et de DES et ont rapporté des résultats contradictoires. PES avec BMS a montré un risque accru de mortalité et d'IM avec le DES de première génération par rapport au BMS, 21 et une autre méta-analyse de 4 545 patients randomisés pour SES ou Il n'y avait aucune différence dans l'incidence de ST entre PES et BMS à 4 ans de suivi.50 D'autres études en conditions réelles ont démontré un risque accru de ST et d'IM avancés chez les patients recevant des DES de première génération après l'arrêt de la DAPT.51
Compte tenu des preuves contradictoires, plusieurs analyses groupées et méta-analyses ont déterminé ensemble que le DES et le BMS de première génération ne différaient pas significativement en termes de risque de décès ou d'IM, mais que le SSE et le SEP présentaient un risque accru de ST très avancé par rapport au BMS.Pour examiner les preuves disponibles, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a nommé un groupe d'experts53 qui a publié une déclaration reconnaissant que le DES de première génération était efficace pour les indications figurant sur l'étiquette et que le risque de ST très avancé était faible mais faible.Une augmentation significative. En conséquence, la FDA et l'association recommandent d'étendre la période DAPT à 1 an, bien qu'il existe peu de données pour étayer cette affirmation.
Comme mentionné précédemment, des DES de deuxième génération avec des caractéristiques de conception avancées ont été développés. Les CoCr-EES ont fait l'objet des études cliniques les plus approfondies. L'ES avait un ST définitif précoce, tardif, à 1 et 2 ans significativement plus faible par rapport à d'autres DES regroupés.55 Des études en conditions réelles ont démontré une réduction du risque de ST avec CoCr-EES par rapport au DES de première génération.56
Le Re-ZES a été comparé au CoCr-EES dans les essais RESOLUTE-AC et TWENTE.33,57 Il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence de la mortalité, de l'infarctus du myocarde ou du ST définitif entre les deux stents.
Dans une méta-analyse en réseau de 50 844 patients, dont 49 ECR,58CoCr-EES était associée à une incidence significativement plus faible de ST définitif que le BMS, un résultat non observé dans les autres DES ;la réduction n'était pas seulement significative au début et à 30 jours (rapport de cotes [OR] 0,21, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,11-0,42) et également à 1 an (OR 0,27, IC à 95 % 0,08-0,74) et 2 ans (OR 0,35, IC à 95 % 0,17–0,69). Cr-EES a été associée à une incidence plus faible de ST à 1 an.
Le ST précoce est lié à différents facteurs. La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge de thrombus semblent influencer les résultats après l'ICP ;59 Pénétration plus profonde de l'entretoise en raison d'un prolapsus nécrotique du noyau (NC), de déchirures médiales dans les longueurs de l'endoprothèse, d'une dissection secondaire avec des marges résiduelles ou d'un rétrécissement significatif des marges Pose optimale d'un stent, d'une apposition incomplète et d'une expansion incomplète60 aux lésions thérapeutiques sous-jacentes et aux facteurs chirurgicaux.
Aujourd'hui, une attention particulière est portée au ST tardif/très tardif. Si des facteurs procéduraux et techniques semblent jouer un rôle majeur dans le développement du ST aigu et subaigu, le mécanisme des événements thrombotiques retardés semble être plus complexe. s, maladie polyvasculaire, calcification, occlusion totale, stents longs, semblent être associés au risque de ST avancé62,63. Une réponse insuffisante au traitement antiplaquettaire est un facteur de risque majeur de thrombose avancée du DES 51 . La néoathérosclérose du stent est considérée comme un mécanisme important de défaillance tardive du stent, y compris le ST64 tardif (section « Néoathérosclérose intra-stent »). L'endothélium intact sépare la paroi du vaisseau thrombosé et les entretoises du stent du flux sanguin et sécrète des substances antithrombotiques et vasodilatatrices. Des études ologiques suggèrent que les polymères durables du DES de première génération peuvent contribuer à l'inflammation chronique, au dépôt chronique de fibrine, à une mauvaise cicatrisation endothéliale et à un risque accru de thrombose.3 L'hypersensibilité tardive au DES semble être un autre mécanisme conduisant au ST.ces résultats peuvent refléter l'influence de polymères non érodables.67 La malapposition du stent peut être due à une expansion sous-optimale du stent ou survenir des mois après l'ICP.Bien que la malapposition procédurale soit un facteur de risque de ST aigu et subaigu, la signification clinique de la malapposition acquise du stent peut dépendre d'un remodelage artériel agressif ou d'un retard de cicatrisation induit par les médicaments, mais sa signification clinique est controversée.68
Les effets protecteurs du DES de deuxième génération peuvent inclure une endothélialisation plus rapide et intacte, ainsi que des différences dans l'alliage et la structure du stent, l'épaisseur de l'entretoise, les propriétés du polymère et le type, la dose et la cinétique du médicament antiprolifératif.
Par rapport au CoCr-EES, des entretoises de stent minces (81 µm) en cobalt-chrome, des fluoropolymères antithrombotiques, une faible charge en polymère et en médicament peuvent contribuer à une incidence plus faible de ST. Des études expérimentales ont montré que la thrombose et le dépôt plaquettaire des stents revêtus de fluoropolymère sont significativement inférieurs à ceux des stents en métal nu.69 La question de savoir si d'autres DES de deuxième génération ont des propriétés similaires mérite une étude plus approfondie.
Les stents coronaires améliorent le taux de réussite chirurgicale des interventions coronariennes par rapport à l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée (ACTP) traditionnelle, qui présente des complications mécaniques (occlusion vasculaire, dissection, etc.) et des taux de resténose élevés (jusqu'à 40 % à 50 % des cas).À la fin des années 1990, près de 70 % des ICP étaient réalisées avec implantation de BMS.70
Cependant, malgré les progrès de la technologie, des techniques et des traitements médicaux, le risque de resténose après l'implantation de BMS est d'environ 20 %, avec > 40 % dans des sous-groupes spécifiques.71 Dans l'ensemble, des études cliniques ont montré que la resténose après l'implantation de BMS, similaire à celle observée avec l'ACTP conventionnelle, culmine à 3-6 mois et disparaît après 1 an.72
Le DES réduit davantage l'incidence de la RIS, bien que cette réduction dépende de l'angiographie et du contexte clinique. Le revêtement polymère sur le DES libère des agents anti-inflammatoires et antiprolifératifs, inhibe la formation de néo-intima et retarde le processus de réparation vasculaire pendant des mois, voire des années.75
Les lésions vasculaires pendant l'ICP produisent un processus complexe d'inflammation et de réparation sur une période de temps relativement courte (semaines à mois), conduisant à l'endothélialisation et à la couverture néointimale. Selon les observations histopathologiques, l'hyperplasie néointimale (BMS et DES) après l'implantation du stent était principalement composée de cellules musculaires lisses prolifératives dans une matrice extracellulaire riche en protéoglycanes.70
Ainsi, l'hyperplasie néointimale représente un processus de réparation impliquant des facteurs de coagulation et inflammatoires ainsi que des cellules qui induisent la prolifération des cellules musculaires lisses et la formation de la matrice extracellulaire. fibrinogène lié à la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa.76,77
Selon de nouvelles données, les cellules progénitrices dérivées de la moelle osseuse sont impliquées dans les réponses vasculaires et les processus de réparation. La mobilisation des CPE de la moelle osseuse dans le sang périphérique favorise la régénération endothéliale et la néovascularisation postnatale.d'autres études ont montré que l'antigène de surface CD34 reconnaît en fait les cellules souches indifférenciées de la moelle osseuse avec la capacité de se différencier en EPC et SMPC. La transdifférenciation des cellules CD34 positives vers la lignée EPC ou SMPC dépend de l'environnement local ;les conditions ischémiques induisent une différenciation vers le phénotype EPC pour favoriser la ré-endothélialisation, tandis que les conditions inflammatoires induisent une différenciation vers le phénotype SMPC pour favoriser la prolifération néointimale.79
Le diabète augmente le risque de RIS de 30 % à 50 % après l'implantation du BMS,80 et l'incidence plus élevée de resténose chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques a également persisté à l'ère du DES. Les mécanismes sous-jacents à cette observation sont probablement multifactoriels, impliquant des facteurs systémiques (p.
Le diamètre des vaisseaux et la longueur de la lésion ont indépendamment affecté l'incidence de la RSI, les lésions de plus petit diamètre/plus longues augmentant significativement les taux de resténose par rapport aux lésions de plus grand diamètre/plus courtes.71
Les plates-formes d'endoprothèse de première génération présentaient des entretoises d'endoprothèse plus épaisses et des taux d'ISR plus élevés par rapport aux plates-formes d'endoprothèse de deuxième génération avec des entretoises plus fines.
De plus, l'incidence de la resténose était liée à la longueur de l'endoprothèse, avec des longueurs d'endoprothèse > 35 mm presque deux fois plus longues que celles < 20 mm. Le diamètre de lumière minimal final de l'endoprothèse a également joué un rôle important : un diamètre de lumière minimal final plus petit prédisait un risque significativement accru de resténose.81,82
Traditionnellement, l'hyperplasie intimale après l'implantation du BMS est considérée comme stable, avec un pic précoce entre 6 mois et 1 an, suivi d'une période de quiescence tardive. après la mise en place du BMS, avec resténose précoce, régression intermédiaire et resténose tardive de la lumière.84
À l'ère du DES, une croissance néointimale tardive a été initialement démontrée après l'implantation de SES ou de PES dans des modèles animaux.85 Plusieurs études IVUS ont montré une atténuation précoce de la croissance intimale suivie d'un rattrapage tardif dans le temps après l'implantation de SES ou de PES, probablement en raison d'un processus inflammatoire en cours.86
Malgré la « stabilité » traditionnellement attribuée à l'ISR, environ un tiers des patients BMS ISR développent un SCA.4
Il existe de plus en plus de preuves que l'inflammation chronique et/ou l'insuffisance endothéliale induit une néoathérosclérose avancée dans le SMB et le DES (principalement le DES de première génération), ce qui peut être un mécanisme important pour l'ISR avancé ou le ST avancé. Inoue et al.87 ont rapporté des résultats histologiques d'échantillons d'autopsie après l'implantation de stents coronaires de Palmaz-Schatz, suggérant que l'inflammation péri-stent peut accélérer de nouveaux changements athérosclérotiques indolents dans le stent.des échantillons de cas de SCA montrent des plaques vulnérables typiques dans les artères coronaires natives Morphologie histologique du bloc avec des macrophages mousseux et des cristaux de cholestérol. Le stenting DES pour les lésions instables telles que la fibroathérosclérose à calotte mince (TCFA) ou la rupture intimale a un temps de développement plus court que le BMS.
L'impact du DES de deuxième génération ou DES dans le développement reste à étudier ;bien que certaines observations existantes de DESs de deuxième génération88 suggèrent moins d'inflammation, l'incidence de la néoathérosclérose est similaire à celle de la première génération, mais des recherches supplémentaires sont encore nécessaires.