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Français Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Département de cardiologie, Hôpital Fondation Poliambulanza, Brescia, 2 Département de cardiologie, Université catholique du Sacré-Cœur de Rome, Italie Résumé : Les stents médicamenteux recouverts (DES) minimisent les limites de l'utilisation de stents métalliques nus (BMS) après une intervention coronarienne percutanée. Cependant, bien que l'introduction des DES de deuxième génération semble avoir réduit ce phénomène par rapport aux DES de première génération, des inquiétudes importantes subsistent quant aux éventuelles complications tardives de l'implantation de stents, telles que la thrombose de stent (ST) et la résection de stent, la sténose (SSI). Le ST est un événement potentiellement catastrophique qui a été considérablement réduit par l'implantation optimisée de stents, de nouvelles conceptions de stents et une double thérapie antiplaquettaire. Le mécanisme exact qui explique son apparition est à l'étude, et en effet plusieurs facteurs en sont responsables. L'ISR dans le BMS était auparavant considérée comme un état stable avec un pic précoce d'hyperplasie intimale (à 6 mois) suivi d'une période de régression de plus d'un an. En revanche, les études cliniques et histologiques sur le DES ont démontré une croissance néointimale persistante sur une longue période de suivi, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif ». L'idée que l'ISR soit une affection clinique relativement bénigne a récemment été réfutée par des preuves indiquant que les patients atteints d'ISR peuvent développer des syndromes coronariens aigus. L'imagerie intracoronaire est une technique invasive permettant d'identifier les plaques athéroscléreuses stentées et les signes de cicatrisation vasculaire après la pose d'un stent. Elle est souvent utilisée pour compléter une angiographie coronaire diagnostique et réaliser des interventions. La tomographie par cohérence optique intracoronaire est actuellement considérée comme la modalité d'imagerie la plus avancée. elle offre, par rapport à l'échographie intravasculaire, une meilleure résolution (au moins >10 fois), permettant la caractérisation détaillée de la structure superficielle de la paroi vasculaire. elle offre, par rapport à l'échographie intravasculaire, une meilleure résolution (au moins >10 fois), permettant la caractérisation détaillée de la structure superficielle de la paroi vasculaire. Je pense que, lors de l'examen de l'Université d'État du Sud, la résolution est la plus précise (en termes de taille, > 10 points), ce qui est détaillé. охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. elle offre, par rapport à l'échographie intravasculaire, une meilleure résolution (au moins >10 fois), ce qui permet une caractérisation détaillée de la structure superficielle de la paroi vasculaire.它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。允许详细表征血管壁的表面结构。Par rapport à l'échographie intravasculaire, elle offre une meilleure résolution (au moins 10 fois), ce qui permet une caractérisation détaillée de la structure de surface de la paroi vasculaire.Des études d'imagerie in vivo, concordant avec les résultats histologiques, suggèrent qu'une inflammation chronique et/ou un dysfonctionnement endothélial peuvent induire une néoathérosclérose avancée dans les HMS et les DES. Ainsi, la néoathérosclérose est devenue un suspect majeur dans la pathogenèse de l'échec tardif du stent. Mots clés : stent coronaire, thrombose de stent, resténose, néoathérosclérose.
L'intervention coronarienne percutanée avec stent (ICP) est la procédure la plus largement utilisée pour le traitement de la maladie coronarienne symptomatique, et la technique continue d'évoluer. 1 Bien que les stents à élution médicamenteuse (SEM) minimisent les limites des stents non recouverts (SNR), des complications tardives telles que la thrombose du stent (TS) et la resténose du stent (RIS) peuvent survenir lors de l'implantation du stent, et de graves préoccupations subsistent. 2-5
Si le ST est un événement potentiellement catastrophique, l’acceptation selon laquelle l’ISR est une maladie relativement bénigne a récemment été remise en question par des preuves de syndrome coronarien aigu (SCA) chez les patients atteints d’ISR.
Aujourd'hui, la tomographie par cohérence optique (OCT) intracoronaire6-9 est considérée comme une modalité d'imagerie de pointe offrant une meilleure résolution que l'échographie intravasculaire (IVUS). Des études d'imagerie in vivo10-12, conformes aux résultats histologiques, montrent un « nouveau » mécanisme de réponse vasculaire après implantation d'un stent, avec une « néoathérosclérose » de novo au sein du BMS et du DES.
Français En 1964, Charles Theodore Dotter et Melvin P. Judkins ont décrit la première angioplastie. En 1978, Andreas Grunzig a réalisé la première angioplastie par ballonnet (l'ancienne angioplastie par ballonnet conventionnelle) ; c'était un traitement révolutionnaire, mais il présentait également les inconvénients d'une fermeture vasculaire aiguë et d'une resténose. 13 Cela a conduit à la découverte des stents coronaires : Puel et Sigwart ont installé le premier stent coronaire en 1986, fournissant un stent pour empêcher la fermeture aiguë du vaisseau et la rétraction systolique tardive. 14 Bien que ces stents initiaux aient empêché la fermeture brutale du vaisseau, ils ont provoqué de graves lésions endothéliales et une inflammation. Plus récemment, deux études marquantes, l'étude belgo-néerlandaise sur les stents 15 et l'étude sur la resténose des stents 16, ont plaidé en faveur de la sécurité de la pose de stents par double thérapie antiplaquettaire (DAPT) et/ou de méthodes de déploiement appropriées. 17,18 Suite à ces essais, le nombre d'ICP réalisées a augmenté de manière significative.
Cependant, le problème d'hyperplasie néointima iatrogène intra-stent après la pose d'un BMS a été rapidement identifié, entraînant une RSI dans 20 à 30 % des lésions traitées. Le DES19 a été introduit en 2001 pour minimiser le recours à la resténose et aux réinterventions. Le DES a renforcé la confiance des cardiologues en permettant le traitement d'un nombre croissant de lésions complexes auparavant considérées comme traitables par pontage aortocoronarien. En 2005, 80 à 90 % de toutes les ICP étaient accompagnées d'un DES.
Tout a ses inconvénients, et depuis 2005, les inquiétudes concernant la sécurité des stents DES de « première génération » ont augmenté, des stents de nouvelle génération tels que 20,21 ont été développés et introduits. 22 Depuis lors, les efforts visant à améliorer les performances des stents ont augmenté rapidement, et de nouvelles technologies passionnantes ont continué à être découvertes et rapidement mises sur le marché.
Le BMS est un tube à mailles métalliques fines. Après une première expérience avec les supports muraux, Gianturco-Roubin et Palmaz-Schatz, de nombreux BMS différents sont désormais disponibles.
Trois modèles différents sont disponibles : serpentin, treillis tubulaire et tube fendu. Les modèles à bobine sont constitués de fils ou de bandes métalliques formant une bobine ronde ; les modèles à treillis tubulaire sont constitués de fils enroulés pour former un treillis tubulaire ; les modèles à fente sont constitués de tubes métalliques découpés au laser. Ces dispositifs varient en composition (acier inoxydable, nichrome, cobalt-chrome), en conception (formes et largeurs d'espaceurs, diamètres et longueurs variés, résistance radiale, radio-opacité) et en systèmes d'administration (auto-expansibles ou expansibles par ballonnet).
En règle générale, le nouveau BMS est constitué d'un alliage cobalt-chrome, ce qui permet d'obtenir des jambes de force plus fines, des performances de conduite améliorées et une résistance mécanique conservée.
Ils sont constitués d'une plate-forme de stent métallique (généralement en acier inoxydable) et sont recouverts d'un polymère qui libère des agents thérapeutiques antiprolifératifs et/ou anti-inflammatoires.
Le sirolimus (également connu sous le nom de rapamycine) a été développé à l'origine comme agent antifongique. Son mécanisme d'action est associé au blocage de la progression du cycle cellulaire en bloquant la transition de la phase G1 à la phase S et en inhibant la formation de néointima. En 2001, la première expérience humaine avec le sirolimus essuyant les infections a montré des résultats prometteurs, conduisant au développement du stent Cypher. 23 Des essais à grande échelle ont démontré son efficacité dans la prévention de la RI. 24
Le paclitaxel a été initialement approuvé pour le traitement du cancer de l'ovaire, mais ses puissantes propriétés cytostatiques (le médicament stabilise les microtubules pendant la mitose, provoque l'arrêt du cycle cellulaire et inhibe la formation néointimale) en font un composé pour Taxus Express PES. Les essais TAXUS V et VI ont démontré l'efficacité à long terme du PES dans les maladies coronariennes complexes à haut risque. 25,26 Le TAXUS Liberté ultérieur était doté d'une plateforme en acier inoxydable pour faciliter l'administration.
Des preuves solides issues de deux revues systématiques et méta-analyses suggèrent que le SES présente un avantage sur le PES en raison de taux plus faibles de RVI et de revascularisation du vaisseau cible (TVA), ainsi que d'une tendance à l'augmentation de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) dans la cohorte PES.
Les dispositifs de deuxième génération présentent une épaisseur de tige réduite, une flexibilité et une facilité d'administration améliorées, une biocompatibilité des polymères et des profils de clairance des médicaments améliorés, ainsi qu'une cinétique de réendothélialisation supérieure. Actuellement, il s'agit des conceptions de DES les plus avancées et des principaux stents coronaires implantés dans le monde.
Taxus Elements va encore plus loin avec un polymère unique conçu pour une libération précoce maximale et un nouveau système d'espaceurs platine-chrome offrant des espaceurs plus fins et une radio-opacité accrue. L'étude PERSEUS 29 a constaté des résultats similaires entre Element et Taxus Express sur une période allant jusqu'à 12 mois. Cependant, les essais comparant les éléments d'if aux autres DES de deuxième génération sont insuffisants.
Le stent enrobé de zotarolimus Endeavor (ZES) repose sur une plateforme de stent en cobalt-chrome plus résistante, plus flexible et dotée d'une entretoise plus petite. Le zotarolimus est un analogue du sirolimus aux effets immunosuppresseurs similaires, mais avec une lipophilie accrue pour améliorer la localisation dans la paroi vasculaire. Le ZES utilise un nouveau revêtement polymère de phosphorylcholine conçu pour maximiser la biocompatibilité et minimiser l'inflammation. La plupart des médicaments sont éliminés lors de la phase initiale de la lésion, suivie de la réparation artérielle. Après le premier essai ENDEAVOR, l'essai ENDEAVOR III qui a suivi a comparé le ZES au SES, qui a montré une perte de lumière tardive et une FC plus élevées, mais moins d'événements cardiovasculaires indésirables graves (MACI) que le SES. 30 L'étude ENDEAVOR IV comparant le ZES au PES a de nouveau constaté une incidence plus élevée de SIS mais une incidence plus faible d'IDM, probablement en raison du ST très fréquent dans le groupe ZES. 31 Cependant, l’étude PROTECT n’a pas réussi à démontrer une différence de fréquence ST entre les stents Endeavor et Cypher.32
L'Endeavor Resolute est une version améliorée de l'Endeavor stent, dotée d'un nouveau polymère à trois couches. Le nouveau Resolute Integrity (parfois appelé DES de troisième génération) repose sur une nouvelle plateforme offrant des capacités d'administration supérieures (la plateforme Integrity BMS) et un nouveau polymère à trois couches plus biocompatible, capable de supprimer la réponse inflammatoire initiale et d'éluer une plus grande quantité de médicament au cours des 60 jours suivants. Un essai comparant Resolute et Xience V (stent à élution d'évérolimus [EES]) a démontré que le système Resolute était aussi efficace en termes de mortalité et d'échec de la lésion cible. 33.34
L'évérolimus, un dérivé du sirolimus, est également un inhibiteur du cycle cellulaire utilisé dans le développement de l'EES Xience (plateforme Multi-link Vision BMS)/Promus (plateforme Platinum Chromium). L'essai SPIRIT 35-37 a démontré une amélioration des résultats et une réduction des MACE avec Xience V par rapport au PES, tandis que l'essai EXCELLENT a démontré que l'EES était aussi efficace que le SES pour supprimer les pertes tardives à 9 mois et les événements cliniques à 12 mois. 38 Enfin, la supériorité du stent Xience par rapport au BMS dans le traitement de l'infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST a été démontrée. 39
Les EPC sont un sous-ensemble de cellules circulantes impliquées dans l'homéostasie vasculaire et la réparation endothéliale. Une augmentation des EPC au site de la lésion vasculaire favorisera une réendothélialisation précoce, réduisant potentiellement le risque de ST. La première incursion d'EPC Biology dans la conception de stents est le stent Genous, recouvert d'anticorps anti-CD34, capable de se lier aux EPC circulantes via ses marqueurs hématopoïétiques pour favoriser la réendothélialisation. Si les premières études sont encourageantes, des données récentes indiquent des taux élevés de TVR.
Compte tenu des effets potentiellement néfastes du retard de cicatrisation induit par les polymères, associé au risque de ST, les polymères biorésorbables offrent les avantages des DES en évitant les inquiétudes de longue date concernant la persistance des polymères. À ce jour, divers systèmes biorésorbables ont été approuvés (par exemple, Nobori et Biomatrix, stent à élution de Biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mais la littérature étayant leurs résultats à long terme est limitée.
Français Les matériaux bioabsorbables présentent l'avantage théorique de fournir un soutien mécanique initial lorsque le recul élastique est pris en compte et de réduire les risques à long terme associés aux entretoises métalliques existantes. Les nouvelles technologies ont conduit au développement de polymères d'acide lactique (acide poly-l-lactique [PLLA]), mais de nombreux systèmes de stents sont en cours de développement, bien que trouver l'équilibre idéal entre l'élution du médicament et la cinétique de dégradation reste un défi. L'étude ABSORB a démontré la sécurité et l'efficacité des stents PLLA recouverts d'évérolimus. 43 La révision du stent Absorb de deuxième génération s'est avérée meilleure que la précédente avec un bon suivi à 2 ans. 44 L'étude ABSORB II actuelle, le premier essai randomisé comparant le stent Absorb au stent Xience Prime, devrait fournir des données supplémentaires, et les premiers résultats disponibles sont prometteurs. 45 Cependant, les conditions idéales, la technique d'implantation optimale et le profil de sécurité dans la maladie coronarienne doivent être clarifiés.
La thrombose, qu'elle soit associée à un BMS ou à un DES, a des conséquences cliniques défavorables. Dans un registre de patients implantés avec un DES,47 24 % des cas de ST ont entraîné un décès, 60 % un infarctus du myocarde non mortel et 7 % une angine instable. L'ICP pour ST urgent est généralement sous-optimale, avec une récidive dans 12 % des cas.48
Français Le ST prolongé a des résultats cliniques potentiellement indésirables. Dans l'étude BASKET-LATE, 6 à 18 mois après la pose du stent, les taux de mortalité cardiaque et d'IDM non mortel étaient plus élevés dans le groupe DES que dans le groupe SMP (4,9 % et 1,3 %, respectivement). 20 Une méta-analyse de neuf études dans lesquelles 5261 patients ont été randomisés pour SES, PES ou BMS a montré qu'après 4 ans de suivi, le SES (0,6 % contre 0 %, p = 0,025) et le PES (0,7 %) augmentaient l'incidence du ST très tardif par rapport au BMS de 0,2 %, p = 0,028). 49 En revanche, dans une méta-analyse incluant 5108 patients, 21 une augmentation relative de 60 % de la mortalité ou de l’IDM a été rapportée avec le SES par rapport au BMS (p = 0,03), tandis que le PES était associé à une augmentation non significative de 15 % (voir – jusqu’à 9 mois à 3 ans).
De nombreux registres, essais randomisés et méta-analyses ont examiné le risque relatif de ST après l'implantation de BMS et de DES et ont rapporté des résultats contradictoires. Dans un registre de 6 906 patients traités par BMS ou DES, aucune différence n'a été observée dans les résultats cliniques ou les taux de ST à un an de suivi. 48 Dans un autre registre de 8 146 patients, le risque d'excès persistant de ST était de 0,6 % par an par rapport au BMS. 49 Une méta-analyse d'études comparant le SES ou le PES aux SMP a montré un risque accru de mortalité et d'IDM avec le DES de première génération par rapport aux SMP, 21 et une autre méta-analyse de 4 545 patients randomisés pour le SES ou le ST entre le PES et le BMS à 4 ans de suivi. 50 D'autres études en conditions réelles ont démontré un risque accru de ST et d'IDM progressifs chez les patients traités par DES de première génération après l'arrêt de la DAPT. 51
Français Compte tenu des données contradictoires, plusieurs analyses groupées et méta-analyses ont collectivement déterminé que le DES et le SGM de première génération ne différaient pas significativement en termes de risque de décès ou d'IDM, mais que le SES et le PES présentaient un risque accru de ST très fréquent par rapport au SGM. Afin d'examiner les preuves disponibles, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a nommé un groupe d'experts53 qui a publié une déclaration reconnaissant que le DES de première génération est efficace comme indiqué sur l'étiquette et que le risque de ST à des stades très avancés est faible, mais pas important. , Augmentation significative. En conséquence, la FDA et l'association recommandent de prolonger la période DAPT à 1 an, bien qu'il y ait peu de preuves pour étayer cette affirmation.
Comme mentionné précédemment, les DES de deuxième génération ont été développés avec des caractéristiques de conception améliorées. Le CoCr-EES a fait l'objet des recherches cliniques les plus approfondies. Dans une méta-analyse de Baber et al.54 portant sur 17 101 patients, le CoCr-EES a significativement réduit les ST et les IDM certains/probables par rapport aux PES, SES et ZES à 21 mois. Enfin, Palmerini et al. ont montré, dans une méta-analyse portant sur 16 775 patients, que le CoCr-EES présente des ST définis précoces, tardifs, à 1 et 2 ans significativement plus faibles que les autres DES regroupés.55 Des études en conditions réelles ont démontré une réduction du risque de ST avec le CoCr-EES par rapport au DES de première génération.56
Le Re-ZES a été comparé au CoCr-EES dans les études RESOLUTE-AC et TWENTE. 33,57 Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité, d'infarctus du myocarde ou de segment ST défini entre les deux stents.
Français Dans une méta-analyse en réseau de 50 844 patients, dont 49 ECR,58 le CoCr-EES était associé à une incidence significativement plus faible de ST défini que le BMS, un résultat non observé avec d'autres DES ; le déclin n'était pas seulement observé à un stade « significativement précoce » et après 30 jours (58). rapport de cotes [RC] 0,21, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,11-0,42) et à 1 an (RC 0,27, IC à 95 % 0,08-0,74) et 2 ans (RC 0,35, IC à 95 % 0,17-0,69). Comparé au PES, au SES et au ZES, le CoCr-EES était associé à un taux de ST plus faible à 1 an.
Le syndrome de Stevens-Johnson précoce est associé à divers facteurs. Français La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge du thrombus semblent influencer le résultat après une ICP ;59 une pénétration plus profonde des entretoises par un prolapsus du noyau nécrotique (NC), une longue déchirure médiale dans le stent, une pose de stent sous-optimale avec des dissections résiduelles des bords ou une sténose importante des bords, une apposition incomplète et une expansion incomplète du stent implanté peuvent augmenter le risque de ST.60 Le régime thérapeutique des médicaments antiplaquettaires n'influence pas substantiellement l'incidence de ST précoce : dans un essai randomisé comparant les BMS aux DES, les taux de ST aiguë et subaiguë pendant la DAPT étaient similaires (< 1 %).61 Ainsi, la ST précoce semble être principalement liée aux lésions traitées sous-jacentes et aux facteurs procéduraux. Français La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge du thrombus semblent influencer le résultat après une ICP ;59 une pénétration plus profonde des entretoises par un prolapsus du noyau nécrotique (NC), une longue déchirure médiale dans le stent, une pose de stent sous-optimale avec des dissections résiduelles des bords ou une sténose importante des bords, une apposition incomplète et une expansion incomplète du stent implanté peuvent augmenter le risque de ST.60 Le régime thérapeutique des médicaments antiplaquettaires n'influence pas substantiellement l'incidence de ST précoce : dans un essai randomisé comparant les BMS aux DES, les taux de ST aiguë et subaiguë pendant la DAPT étaient similaires (< 1 %).61 Ainsi, la ST précoce semble être principalement liée aux lésions traitées sous-jacentes et aux facteurs procéduraux. La morphologie des personnes souffrant de bleus et de thromboses, peut-être, s'applique à leur vie après la CHКВ;59 plus de pénétration du corps humain из-за пролапса некротического ядра (NC), дLINного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми Les réparations ou les problèmes de sténose crâniens, qui ne sont pas adaptés et ne peuvent pas permettre l'implantation d'un stent En cas de risque ST.60, les traitements thérapeutiques anti-rombocitariens ne nécessitent pas de traitement approprié pour le secteur ST : Utilisations aléatoires, en utilisant BMS et DES, telles que ST et ST pour le DAPT (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, a-t-il déclaré, s'est récemment penché sur les risques liés aux facteurs de risque et de processus avancés. Français La morphologie de la plaque sous-jacente et la thrombose semblent influencer le résultat après une ICP ;59 une pénétration plus profonde de l'entretoise en raison d'un prolapsus du noyau nécrotique (NC), une longue déchirure médiale dans le stent, une pose de stent sous-optimale avec des délaminations marginales résiduelles ou une sténose marginale importante, une apposition incomplète et une expansion incomplète d'un stent implanté peuvent augmenter le risque de ST.60 Le régime thérapeutique des médicaments antiplaquettaires n'affecte pas significativement l'incidence du ST précoce : dans un essai randomisé comparant le BMS et le DES, l'incidence du ST aigu et subaigu pendant la DAPT était la même (< 1 %).61 Ainsi, le ST précoce semble être principalement lié aux lésions traitées sous-jacentes et aux facteurs procéduraux.59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS et DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响 早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似（<1%） 0,61Français La morphologie de la plaque sous-jacente et la thrombose semblent influencer les résultats après une ICP ; 59 Une pénétration plus profonde de l'entretoise en raison d'un prolapsus du noyau nécrotique (NC), de ruptures médiales de la longueur du stent, d'une dissection secondaire avec des marges résiduelles ou d'un rétrécissement significatif des marges. Un stent optimal, une apposition incomplète et une expansion incomplète60 Le régime antiplaquettaire n'a pas d'effet significatif sur l'incidence précoce du ST : incidence du ST aigu et subaigu pendant la DAPT dans un essai randomisé comparant le BMS et le DES. sont principalement liés aux lésions thérapeutiques sous-jacentes et aux facteurs chirurgicaux.
Aujourd'hui, l'accent est mis sur le ST tardif/très tardif. Alors que les facteurs procéduraux et techniques semblent jouer un rôle majeur dans le développement du ST aigu et subaigu, le mécanisme des événements thrombotiques retardés semble plus complexe. Il a été suggéré que certaines caractéristiques des patients pourraient être des facteurs de risque de ST progressif et très avancé : diabète sucré, SCA au moment de la chirurgie initiale, insuffisance rénale, âge avancé, fraction d'éjection réduite, événements cardiaques indésirables majeurs dans les 30 jours suivant la chirurgie initiale. Pour le BMS et le DES, des variables procédurales telles que la petite taille des vaisseaux, les bifurcations, la maladie multivasculaire, la calcification, l'occlusion complète, les stents longs semblent être associées au risque de ST progressif. 62,63 Une mauvaise réponse au traitement antiplaquettaire est un facteur de risque majeur de thrombose progressive du DES 51 . Cette réponse peut être due à la non-observance du traitement par le patient, au sous-dosage, aux interactions médicamenteuses, aux comorbidités affectant la réponse au médicament, au polymorphisme génétique au niveau des récepteurs (en particulier la résistance au clopidogrel) et à l'activation d'autres voies d'activation plaquettaire. Français La néoathérosclérose du stent est considérée comme un mécanisme important de défaillance tardive du stent, y compris de ST64 tardive (section « Néoathérosclérose du stent »). L'endothélium intact sépare la paroi vasculaire thrombosée et les tenons du stent de la circulation sanguine et sécrète des substances antithrombotiques et vasodilatatrices. Le DES expose la paroi vasculaire à des médicaments antiprolifératifs et à une plateforme de libération de médicaments, avec des effets variables sur la cicatrisation et la fonction endothéliale, avec un risque de thrombose tardive. 65 Des études pathologiques ont montré que les polymères DES résistants de première génération peuvent contribuer à l'inflammation chronique, au dépôt chronique de fibrine, à une mauvaise cicatrisation endothéliale et, par conséquent, à un risque accru de thrombose. 3 L'hypersensibilité tardive au DES semble être un autre mécanisme conduisant à la ST. Virmani et al. [66] ont rapporté des observations post-mortem après ST montrant une expansion de l'anévrisme dans le segment du stent avec des réactions d'hypersensibilité locale composées de lymphocytes T et d'éosinophiles ; Ces résultats pourraient refléter l'influence de polymères indestructibles. 67 Un mauvais ajustement du stent peut être dû à une expansion sous-optimale du stent ou survenir plusieurs mois après l'ICP. Bien que la malapposition procédurale soit un facteur de risque de ST aiguë et subaiguë, la signification clinique d'une malapposition acquise du stent peut dépendre d'un remodelage artériel agressif ou d'un retard de cicatrisation induit par les médicaments, mais sa pertinence clinique est controversée. 68
Les effets protecteurs du DES de deuxième génération peuvent inclure une endothélialisation plus rapide et plus intacte, ainsi que des différences dans l'alliage et la structure du stent, l'épaisseur de l'entretoise, les propriétés du polymère et le type, la dose et la cinétique du médicament antiprolifératif.
Comparés aux stents CoCr-EES, les supports de stent en cobalt-chrome minces (81 µm), les fluoropolymères antithrombotiques, la faible teneur en polymère et la charge médicamenteuse peuvent contribuer à réduire les taux de ST. Des études expérimentales ont montré que la thrombose et le dépôt de plaquettes sont significativement plus faibles dans les stents recouverts de fluoropolymère que dans les stents non recouverts. 69 La question de savoir si d'autres DES de deuxième génération ont des propriétés similaires mérite d'être étudiée plus en détail.
Les stents coronaires améliorent le succès chirurgical des interventions coronaires par rapport à l'angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) traditionnelle, qui présente des complications mécaniques (occlusion vasculaire, dissection, etc.) et un taux élevé de resténoses (jusqu'à 40 à 50 % des cas). À la fin des années 1990, près de 70 % des ICP étaient réalisées avec implantation d'un BGM.
Il s'agit d'un système BMS.植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。Il s'agit d'un système BMS.Cependant, malgré les progrès de la technologie, des techniques et des traitements, le risque de resténose après l’implantation d’un BMS est d’environ 20 %, avec des taux dépassant 40 % dans certains sous-groupes. 71 En général, les études cliniques ont montré que la resténose après l’implantation d’un BMS, similaire à celle observée avec l’ACTP conventionnelle, atteint un pic entre 3 et 6 mois et disparaît après 1 an. 72
Le DES réduit encore davantage les taux de RSI,73 bien que cette réduction dépende de l'angiographie et de la clinique. Le revêtement polymère du DES libère des agents anti-inflammatoires et antiprolifératifs, inhibe la formation de néointima et retarde la réparation vasculaire de plusieurs mois, voire de plusieurs années.74 Dans les études cliniques et histologiques, une croissance persistante de la néointima a été observée sur une longue période de suivi après l'implantation du DES, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif »75.
Les lésions vasculaires au cours d'une ICP induisent un processus complexe d'inflammation et de réparation sur une période relativement courte (de quelques semaines à quelques mois), entraînant une endothélialisation et une couverture néointimale. D'après les observations histopathologiques, l'hyperplasie néointimale (HMS et DES) après implantation d'un stent était principalement constituée de cellules musculaires lisses prolifératives dans une matrice extracellulaire riche en protéoglycanes.
Ainsi, l'hyperplasie néointimale est un processus de réparation impliquant des facteurs de coagulation et d'inflammation, ainsi que des cellules qui induisent la prolifération des cellules musculaires lisses et la formation de la matrice extracellulaire. Immédiatement après l'ICP, les plaquettes et la fibrine se déposent sur la paroi vasculaire et attirent les leucocytes grâce à une série de molécules d'adhésion cellulaire. Les leucocytes roulants se fixent aux plaquettes attachées grâce à une interaction entre l'intégrine leucocytaire Mac-1 (CD11b/CD18) et la glycoprotéine plaquettaire Ibα 53 ou le fibrinogène associé à la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa. 76.77
Selon de nouvelles données, les cellules progénitrices de la moelle osseuse sont impliquées dans les réactions vasculaires et les processus de réparation. La mobilisation des cellules souches embryonnaires (CPE) de la moelle osseuse vers le sang périphérique favorise la régénération endothéliale et la néovascularisation postnatale. Il semble que les cellules progénitrices des muscles lisses de la moelle osseuse (CPML) migrent vers le site de la lésion vasculaire, entraînant une prolifération néointimale. 78 Auparavant, les cellules CD34-positives étaient considérées comme une population fixe de CPE. Des études ultérieures ont montré que l'antigène de surface CD34 reconnaît effectivement les cellules souches indifférenciées de la moelle osseuse, capables de se différencier en CPE et en CMSP. La transdifférenciation des cellules CD34-positives en une lignée de CPE ou de CMSP dépend de l'environnement local ; les conditions ischémiques induisent une différenciation vers le phénotype CPE, ce qui favorise la réendothélialisation, tandis que les conditions inflammatoires induisent une différenciation vers le phénotype CMSP, ce qui favorise la prolifération néointimale. 79
Le diabète augmente le risque de RSI de 30 à 50 % après l'implantation d'un BMS, et le taux plus élevé de resténose chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques a également persisté à l'ère du DES. Les mécanismes sous-jacents à cette observation sont probablement multifactoriels, notamment systémiques (par exemple, variabilité de la réponse inflammatoire) et anatomiques (par exemple, vaisseaux plus petits, lésions plus longues, maladie diffuse, etc.), qui augmentent indépendamment le risque de RSI. 70
Le diamètre du vaisseau et la longueur de la lésion ont affecté indépendamment les taux d'ISR, les lésions de plus petit diamètre/plus longues augmentant significativement les taux de resténose par rapport aux lésions de plus grand diamètre/plus courtes.
Les plateformes de stent de première génération présentaient des entretoises de stent plus épaisses et des ISR plus élevés par rapport aux plateformes de stent de deuxième génération avec des entretoises plus fines.
De plus, l'incidence de resténose est associée à la longueur du stent, doublant presque pour les longueurs de stent > 35 mm par rapport à celles < 20 mm. De plus, l’incidence de resténose est associée à la longueur du stent, doublant presque pour les longueurs de stent > 35 mm par rapport à celles < 20 mm. Par ailleurs, la résistance à la déchirure du stent pour un petit stent peut être appliquée sur un stent de taille > 35 mm pour un stentation d'un stent de taille inférieure à 20 mm. De plus, le taux de resténose est lié à la longueur du stent, doublant presque lorsque la longueur du stent est supérieure à 35 mm par rapport à une longueur de stent inférieure à 20 mm.的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Par ailleurs, la réponse à la question de la longueur du stent : il y a un stent >35 mm dans une zone plus grande, c'est-à-dire un stent <20 mm. De plus, la fréquence de resténose dépendait de la longueur du stent : la longueur du stent > 35 mm est presque le double de celle du stent < 20 mm.Le diamètre minimal final de la lumière du stent a également joué un rôle important : un diamètre minimal final plus petit prédisait un risque significativement accru de resténose.
Traditionnellement, l'hyperplasie intimale après implantation d'un stent est considérée comme stable, avec un pic précoce entre 6 mois et 1 an, suivi d'une période de dormance tardive. Un pic précoce de croissance intimale suivi d'une régression intimale avec élargissement de la lumière plusieurs années après l'implantation du stent a déjà été rapporté ; la maturation des cellules musculaires lisses et des modifications de la matrice extracellulaire ont été proposées comme mécanismes possibles de la régression tardive de la néointima. 83 Cependant, des études de suivi à plus long terme ont montré une réponse triphasique après la mise en place d'un stent : resténose précoce, régression intermédiaire et resténose luminale tardive. 84
À l'ère du DES, la croissance néointimale tardive a été initialement démontrée après l'implantation de SES ou de PES dans des modèles animaux. 85 Plusieurs études IVUS ont montré une atténuation précoce de la croissance intimale suivie d'un rattrapage tardif au fil du temps après l'implantation de SES ou de RPE, probablement en raison d'un processus inflammatoire en cours. 86
Malgré la « stabilité » traditionnellement attribuée à l’ISR, environ un tiers des patients atteints d’ISR BMS développent un SCA.
Français Il existe de plus en plus de preuves que l'inflammation chronique et/ou l'insuffisance endothéliale induisent une néoathérosclérose progressive dans les HCM et les DES (principalement les DES de première génération), ce qui peut être un mécanisme important pour le développement d'une IR progressive ou d'une ST progressive. Inoue et al [87] ont rapporté des résultats d'autopsie histologique après l'implantation de stents coronaires de Palmaz-Schatz, suggérant que l'inflammation autour du stent peut précipiter de nouvelles modifications athérosclérotiques indolentes au sein du stent. D'autres études10 ont montré que le tissu resténotique dans le CGM à 5 ans est constitué d'athérosclérose d'apparition récente avec ou sans inflammation péritonéale ; des échantillons de cas de SCA montrent des plaques vulnérables typiques dans les artères coronaires natives Morphologie de bloc histologique avec des macrophages spumeux et des cristaux de cholestérol. De plus, en comparant le BMS et le DES, une différence significative dans le temps jusqu'au développement d'une nouvelle athérosclérose a été notée. 11,12 Les premières modifications athéroscléreuses de l'infiltration de macrophages spumeux ont commencé 4 mois après l'implantation du SES, tandis que les mêmes modifications des lésions CGM sont survenues après 2 ans et sont restées rares jusqu'à 4 ans. De plus, la pose d'un stent DES pour des lésions instables telles que la fibroathérosclérose tegmentale fine (TCFA) ou la rupture intimale a un délai de développement plus court que celui du BMS. Ainsi, la néoathérosclérose semble être plus fréquente et survenir plus tôt dans le DES de première génération que dans le BMS, probablement en raison d'une pathogenèse différente.
L'impact du DES de deuxième génération ou du DES sur le développement reste à explorer ; bien que certaines observations existantes du DES de deuxième génération88 suggèrent moins d'inflammation, l'incidence de la néoathérosclérose est similaire à celle de la première génération, mais des études supplémentaires sont encore nécessaires.