Javascript está actualmente desactivado no teu navegador. Algunhas funcións deste sitio web non funcionarán cando estea desactivado.
Rexístrese cos seus datos específicos e o medicamento específico de interese e relacionaremos a información que proporcione cos artigos da nosa extensa base de datos e enviarémosche unha copia en PDF de inmediato.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardioloxía, Hospital Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Departamento de Cardioloxía, Universidade Católica do Sagrado Corazón de Roma, Italia Resumo: Endoprótesis liberadoras de medicamentos (DES) minimiza as limitacións da intervención de metal coronario. A introdución do DES de segunda xeración parece moderar este fenómeno en comparación co DES da primeira xeración, aínda que existen serias preocupacións sobre posibles complicacións tardías da implantación de stent, como a trombose de stent (ST) e a resección de stent.Estenosis (ISR). O ST é un evento potencialmente catastrófico que se reduciu significativamente mediante a implantación de stent optimizada, novos deseños de stent e a terapia antiplaquetaria dual. O mecanismo exacto que explica a súa aparición está en investigación e, de feito, son múltiples factores. Os estudos clínicos e histolóxicos de DES demostraron evidencias de crecemento neoíntimo persistente durante o seguimento a longo prazo, un fenómeno coñecido como fenómeno de "catch-up tardío". cicatrización de vasos stent;utilízase a miúdo para completar a anxiografía coronaria diagnóstica e impulsar procedementos de intervención. A tomografía de coherencia óptica intracoronaria considérase actualmente a técnica de imaxe máis avanzada. En comparación coa ecografía intravascular, proporciona unha mellor resolución (polo menos >10 veces), permitindo unha caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso. xestione a neoaterosclerose dentro de BMS e DES. Polo tanto, a neoaterosclerose converteuse no principal sospeitoso na patoxénese da falla tardía do stent. Palabras clave: stent coronario, trombose do stent, reestenose, neoaterosclerose.
A intervención coronaria percutánea (PCI) con implantación de stent é o procedemento máis utilizado para o tratamento da enfermidade coronaria sintomática, e a técnica segue evolucionando.1 Aínda que os stents liberadores de fármacos (DES) minimizan as limitacións dos stents metálicos nus (BMS), poden producirse complicacións tardías como a trombose de stent (ST) e o resto de implantes de stent (ST) e os restos de implantación de stent., permanecen serias preocupacións.2-5
Se o ST é un evento potencialmente catastrófico, o recoñecemento de que a ISR é unha enfermidade relativamente benigna foi cuestionada recentemente pola evidencia da síndrome coronaria aguda (SCA) en pacientes con ISR.4
Hoxe, a tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT) 6-9 considérase a técnica de imaxe de última xeración, que ofrece unha mellor resolución que a ecografía intravascular (IVUS).
En 1964, Charles Theodore Dotter e Melvin P Judkins describiron a primeira anxioplastia. En 1978, Andreas Gruntzig realizou a primeira anxioplastia con balón (anxioplastia con balón simple);foi un tratamento revolucionario pero tiña os inconvenientes do peche agudo dos vasos e da reestenose.13 Isto impulsou o descubrimento dos stents coronarios: Puel e Sigwart implantaron o primeiro stent coronario en 1986, proporcionando un stent para evitar o peche agudo dos vasos e a retracción sistólica tardía.14 Aínda que estes pechamentos iniciais provocaron unha inflamación severa dos vasos. , dous ensaios históricos, o Belgian-Dutch Stent Trial 15 e o Stent Restenosis Study 16, defenderon a seguridade do stent con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) e/ou técnicas de implantación adecuadas.17,18 Despois destes ensaios, houbo un aumento significativo no número de ICP realizadas.
Non obstante, identificouse rapidamente o problema da hiperplasia neoíntima intra-stent iatroxénica tras a colocación de BMS, o que provocou ISR nun 20%-30% das lesións tratadas. En 2001, o DES foi introducido19 para minimizar a necesidade de reestenose e reintervención. enxerto.En 2005, o 80%-90% de todas as ICP estaban acompañadas de DES.
Todo ten os seus inconvenientes e, desde 2005, aumentaron as preocupacións sobre a seguridade do DES de "primeira xeración" e desenvolvéronse e introducíronse stents de nova xeración como o 20,21.22 Desde entón, os esforzos para mellorar o rendemento do stent creceron rapidamente, e as novas tecnoloxías sorprendentes continuaron sendo descubertas e introducidas no mercado rapidamente.
BMS é un tubo de arame fino de malla. Despois da primeira experiencia co soporte "Wall", o soporte Gianturco-Roubin e o soporte Palmaz-Schatz, agora están dispoñibles moitos BMS diferentes.
Son posibles tres deseños diferentes: bobina, malla tubular e tubo ranurado. Os deseños de bobina presentan fíos ou tiras metálicos formados nunha bobina circular;Os deseños de malla tubular presentan fíos envoltos nunha malla para formar un tubo;Os deseños de tubos ranurados consisten en tubos metálicos cortados con láser. Estes dispositivos varían na súa composición (aceiro inoxidable, nicromo, cromo cobalto), deseño estrutural (diferentes patróns e anchos, diámetros e lonxitudes, resistencia radial, radioopacidade) e sistemas de entrega (autoexpansible ou expandible por globo).
En xeral, o novo BMS consiste nunha aliaxe de cobalto-cromo, o que dá lugar a puntais máis finos cunha navegabilidade mellorada, mantendo a resistencia mecánica.
Consisten nunha plataforma metálica de stent (normalmente de aceiro inoxidable) e recuberta cun polímero que elue terapéuticos antiproliferativos e/ou antiinflamatorios.
Sirolimus (tamén coñecido como rapamicina) foi deseñado orixinalmente como un axente antifúngico. O seu mecanismo de acción deriva do bloqueo da progresión do ciclo celular bloqueando a transición da fase G1 á fase S e inhibindo a formación de neoíntima.
O paclitaxel foi aprobado orixinalmente para o cancro de ovario, pero as súas potentes propiedades citostáticas (o fármaco estabiliza os microtúbulos durante a mitose, conduce á detención do ciclo celular e inhibe a formación de neoíntimas) convérteno no composto para Taxus Express PES. Os ensaios TAXUS V e VI demostraron a eficacia a longo prazo do PES na enfermidade coronaria subcomplexa e de alto risco. para facilitar a entrega.
Evidencias concluíntes de dúas revisións sistemáticas e metaanálises suxiren que o SES ten unha vantaxe sobre o PES debido ás taxas máis baixas de ISR e de revascularización dos vasos diana (TVR), así como a unha tendencia ao aumento do infarto agudo de miocardio (IAM) na cohorte de PES.27,28
Os dispositivos de segunda xeración teñen un grosor de puntal reducido, unha flexibilidade e entrega melloradas, uns perfís de biocompatibilidade e de elución de fármacos mellorados e unha excelente cinética de reendotelización. Na práctica contemporánea, son os deseños DES máis avanzados e os principais stents coronarios implantados a nivel mundial.
Taxus Elements é un avance máis cun polímero único deseñado para maximizar a liberación precoz e un novo sistema de puntas de platino-cromo que proporciona puntas máis delgadas e radiopacidade mellorada. O ensaio PERSEUS 29 observou resultados similares entre Element e Taxus Express durante ata 12 meses. Non obstante, faltan ensaios que comparen elementos de teixo con outros DES de segunda xeración.
O stent liberador de zotarolimus (ZES) Endeavour está baseado nunha plataforma de stent de cobalto-cromo máis forte con maior flexibilidade e tamaño de stent máis pequeno. O zotarolimus é un análogo de sirolimus con efectos inmunosupresores similares, pero unha lipofilia mellorada para mellorar a localización da parede dos vasos. O ZES utiliza un fármaco coa compatibilidade con poliinflamación novo deseñado para maximizar a compatibilidade dos fármacos. s elúense durante a fase inicial de lesión, seguida da reparación arterial. Despois do primeiro ensaio ENDEAVOR, o posterior ENDEAVOR III comparou ZES con SES, que mostrou unha maior perda tardía de lumen e ISR pero menos eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE) que SES. , aparentemente de ST moi avanzado no grupo ZES.31 Porén, o ensaio PROTECT non puido demostrar unha diferenza nas taxas de ST entre os stents Endeavour e Cypher.32
Endeavour Resolute é unha versión mellorada do stent Endeavour cun novo polímero de tres capas. O novo Resolute Integrity (ás veces denominado DES de terceira xeración) baséase nunha nova plataforma con capacidades de entrega máis altas (a plataforma Integrity BMS) e un novo polímero de tres capas máis biocompatible, que pode suprimir a resposta inflamatoria resolutiva durante os próximos días. te con Xience V (stent liberador de everolimus [EES]) demostrou a non inferioridade do sistema Resolute en termos de morte e fracaso da lesión diana.33,34.
O everolimus, un derivado do sirolimus, tamén é un inhibidor do ciclo celular usado no desenvolvemento de EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). eventos aos 12 meses.38 Finalmente, o stent de Xience demostrou vantaxes sobre o BMS no contexto do infarto de miocardio (IM) con elevación do segmento ST.39
As EPC son un subconxunto de células circulantes implicadas na homeostase vascular e na reparación endotelial. A mellora das EPC no lugar da lesión vascular promoverá a reendotelización precoz, reducindo potencialmente o risco de ST.EPC. O primeiro intento da bioloxía da ST. Aínda que os estudos iniciais foron alentadores, as probas recentes apuntan a altas taxas de TVR.40
Tendo en conta os efectos potencialmente prexudiciais da cicatrización atrasada inducida polo polímero, que está asociado co risco de ST, os polímeros bioabsorbibles ofrecen os beneficios do DES, evitando as preocupacións de longa data sobre a persistencia do polímero. 1
Os materiais bioabsorbibles teñen a vantaxe teórica de proporcionar inicialmente soporte mecánico cando se considera o retroceso elástico e de reducir os riscos a longo prazo asociados aos puntais metálicos existentes. de stents PLLA liberadores de everolimus.43 A revisión do stent Absorb de segunda xeración foi unha mellora con respecto á anterior cun bo seguimento de 2 anos.44 O ensaio ABSORB II en curso, o primeiro ensaio aleatorizado que compara o stent Absorb co stent Xience Prime, debería proporcionar máis datos, e os primeiros resultados de implantación dispoñibles son prometedores. para ser mellor aclarado.
A trombose tanto no BMS como no DES ten resultados clínicos pobres. Nun rexistro de pacientes que recibiron implantación de DES47, o 24% dos casos de ST produciron a morte, o 60% por IM non mortal e o 7% por angina inestable. A ICP en ST de urxencia adoita ser subóptima, con recidiva no 12% dos casos.48
O ST avanzado ten resultados clínicos potencialmente adversos. No estudo BASKET-LATE, de 6 a 18 meses despois da colocación do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM non fatal foron máis altas no grupo DES que no grupo BMS (4,9 % e 1,3 %, respectivamente). seguimento, o SES (0,6% vs 0%, p=0,025) e o PES (0,7%) aumentaron a incidencia de ST moi tardío en comparación co BMS nun 0,2%, p=0,028.49 En cambio, nunha metaanálise que incluíu 5.108 pacientes, 21 observouse un aumento relativo do 60% na morte de SS, mentres que se comparou con PMS (ESP = 0, 0,02) un aumento non significativo do 15% (Seguimento de 9 meses a 3 anos).
Numerosos rexistros, ensaios aleatorios e metaanálises investigaron o risco relativo de ST despois da implantación de BMS e DES e informaron resultados contradictorios. Nun rexistro de 6.906 pacientes que recibiron BMS ou DES, non houbo diferenzas nos resultados clínicos nin nas taxas de ST durante o seguimento dun ano. MS.49 Unha metaanálise de ensaios que compararon SES ou PES con BMS mostrou un maior risco de mortalidade e IM con DES de primeira xeración en comparación con BMS, 21 e outra metaanálise de 4.545 pacientes aleatorizados para SES ou. Non houbo diferenzas na incidencia de ST entre PES e BMS aos 4 anos de seguimento. ción DES despois da interrupción da DAPT.51
Dada a evidencia contradictoria, varias análises e metaanálises combinadas determinaron que o DES e o BMS de primeira xeración non difirían significativamente no risco de morte ou IM, pero o SES e o PES tiñan un maior risco de ST moi avanzado en comparación co BMS.Para revisar a evidencia dispoñible, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos nomeou un panel de expertos53 que emitiu unha declaración recoñecendo que os DES de primeira xeración eran eficaces para as indicacións da etiqueta e que o risco de ST moi avanzado era pequeno pero pequeno.Un aumento significativo. Como resultado, a FDA e a asociación recomendan ampliar o período DAPT a 1 ano, aínda que hai poucos datos para apoiar esta afirmación.
Como se mencionou anteriormente, desenvolvéronse DES de segunda xeración con características de deseño avanzadas. Os CoCr-EES foron sometidos aos estudos clínicos máis extensos. Nunha metaanálise de Baber et al,54 que incluía a 17.101 pacientes, o CoCr-EES reduciu significativamente o ST e o IM definitivo/probable en comparación con PES, SES e ZESF en varios meses despois de que se demostrou Palmini et al. 6.775 pacientes con CoCr-EES tiñan un ST definitivo precoz, tardío, de 1 e 2 anos significativamente máis baixo en comparación con outros DES agrupados.55 Estudos no mundo real demostraron unha redución do risco de ST con CoCr-EES en comparación co DES de primeira xeración.56
Comparouse o Re-ZES con CoCr-EES nos ensaios RESOLUTE-AC e TWENTE.33,57 Non houbo diferenzas significativas na incidencia de mortalidade, infarto de miocardio ou ST definitivo entre os dous stents.
Nunha metaanálise en rede de 50.844 pacientes, incluíndo 49 ECA, 58CoCr-EES asociouse cunha incidencia significativamente menor de ST definitivo que BMS, un resultado non observado noutros DES;a redución non foi só en Significativo precoz e aos 30 días (odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confianza [IC] 95% 0,11-0,42) e tamén a 1 ano (OR 0,27, IC 95% 0,08-0,74) e 2 anos (OR 0,35% , 0,95%-0,95-0,74). ZES, CoCr-EES asociouse cunha menor incidencia de ST ao ano.
O ST precoz está relacionado con diferentes factores. A morfoloxía da placa subxacente e a carga de trombos parecen influír nos resultados despois da PCI;59 Penetración máis profunda do strut debido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), roturas medias nas lonxitudes dos stent, disección secundaria con marxes residuais ou estreitamento significativo das marxes. Stent óptimo, aposición incompleta e expansión incompleta60. O réxime de tratamento con fármacos antiplaquetarios non afecta significativamente a incidencia de ST precoz e subacutado durante o ST precoz. foron similares (<1%).61 Así, o ST precoz parece estar relacionado principalmente con lesións terapéuticas subxacentes e factores cirúrxicos.
Hoxe, un foco especial é o ST tardío/moi tardío. Se os factores procedimentais e técnicos parecen desempeñar un papel importante no desenvolvemento de ST agudo e subagudo, o mecanismo dos eventos trombóticos atrasados ​​parece ser máis complexo. Suxeriuse que certas características do paciente poden ser factores de risco para ST avanzado e moi avanzado: diabetes mellitus, SCA durante a cirurxía, insuficiencia renal grave, fracción de execcións graves durante a cirurxía avanzada30. días de cirurxía inicial. Para BMS e DES, as variables do procedemento, como o tamaño dos vasos pequenos, bifurcacións, enfermidade polivascular, calcificación, oclusión total, stents longos, parecen estar asociadas co risco de ST avanzado62,63. polimorfismos xenéticos a nivel do receptor (especialmente a resistencia ao clopidogrel) e a regulación positiva doutras vías de activación plaquetaria. A neoaterosclerose no stent considérase un mecanismo importante de falla tardía do stent, incluíndo ST64 tardía (sección "Neoaterosclerose no stent"). substancias vasodilatadoras.DES expón a parede dos vasos a fármacos antiproliferativos e unha plataforma liberadora de fármacos con efectos diferenciais sobre a cicatrización e a función do endotelio, con risco de trombose tardía.65 Os estudos patolóxicos suxiren que os polímeros duradeiros do DES de primeira xeración poden contribuír á inflamación crónica, á deposición crónica de fibrina e ao aumento da deposición de fibrina poortelial, aumento da deposición de fibrina poortelial e aumento do risco de trombosis a convulsión. A hipersensibilidade tardía ao DES parece ser outro mecanismo que conduce a ST. Virmani et al66 informaron de achados post-mortem post-ST que mostran expansión do aneurisma no segmento do stent con reaccións de hipersensibilidade locais compostas por linfocitos T e eosinófilos;estes achados poden reflectir a influencia dos polímeros non erosionables.67 A malaposición do stent pode deberse a unha expansión subóptima do stent ou ocorrer meses despois da ICP. Aínda que a malaposición do procedemento é un factor de risco para o ST agudo e subagudo, a importancia clínica da malaposición adquirida do stent pode depender da remodelación arterial agresiva ou inducida por fármacos, pero a súa importancia clínica é controvertida68.
Os efectos protectores do DES de segunda xeración poden incluír unha endotelización máis rápida e intacta, así como diferenzas na aliaxe e estrutura do stent, o grosor do puntal, as propiedades do polímero e o tipo de fármaco antiproliferativo, a dose e a cinética.
En relación ao CoCr-EES, os stent delgados (81 µm) de cobalto-cromo, os fluoropolímeros antitrombóticos, a baixa carga de polímero e de fármacos poden contribuír a unha menor incidencia de ST. Estudos experimentais demostraron que a trombose e a deposición de plaquetas dos stents revestidos de fluoropolímero teñen propiedades significativamente menores que outros stents de segunda xeración. serve para estudos posteriores.
Os stents coronarios melloran a taxa de éxito cirúrxico das intervencións coronarias en comparación coa anxioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) tradicional, que presenta complicacións mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) e altas taxas de reestenose (ata 40-50% dos casos).A finais da década de 1990, case o 70% das ICP realizáronse con implantación de BMS.70
Non obstante, a pesar dos avances en tecnoloxía, técnicas e tratamentos médicos, o risco de reestenose despois da implantación de BMS é de aproximadamente un 20%, con >40% en subgrupos específicos.71 En xeral, os estudos clínicos demostraron que a reestenose despois da implantación de BMS, similar á observada coa PTCA convencional, alcanza un máximo de 3-6 meses e resolve despois de 1 ano.72
O DES reduce aínda máis a incidencia de ISR73, aínda que esta redución depende da anxiografía e da configuración clínica. O revestimento de polímero do DES libera axentes antiinflamatorios e antiproliferativos, inhibe a formación de neoíntima e atrasa o proceso de reparación vascular durante meses ou anos. estudos.75
A lesión vascular durante o PCI produce un proceso complexo de inflamación e reparación nun período de tempo relativamente curto (semanas a meses), que conduce á endotelización e á cobertura neoíntima. Segundo observacións histopatolóxicas, a hiperplasia neointimal (BMS e DES) despois da implantación do stent estaba composta principalmente por células de músculo liso proliferativo de matriz glicano extracelular.
Así, a hiperplasia neoíntima representa un proceso de reparación que implica factores de coagulación e inflamatorios, así como células que inducen a proliferación de células musculares lisas e a formación de matriz extracelular. 1b/CD18) e glicoproteína plaquetaria Ibα 53 ou fibrinóxeno unido á glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa.76,77
Segundo os datos emerxentes, as células proxenitoras derivadas da medula ósea están implicadas nas respostas vasculares e nos procesos de reparación. A mobilización de EPC da medula ósea cara ao sangue periférico promove a rexeneración endotelial e a neovascularización posnatal. ser unha poboación fixa de EPC;estudos posteriores demostraron que o antíxeno de superficie CD34 recoñece realmente as células nai da medula ósea indiferenciadas coa capacidade de diferenciarse en EPC e SMPC. A transdiferenciación de células CD34 positivas á liñaxe EPC ou SMPC depende do ambiente local;as condicións isquémicas inducen a diferenciación cara ao fenotipo EPC para promover a reendotelización, mentres que as condicións inflamatorias inducen a diferenciación cara ao fenotipo SMPC para promover a proliferación neoíntima.79
A diabetes aumenta o risco de ISR nun 30%-50% despois da implantación de BMS,80 e a maior incidencia de reestenosis en pacientes diabéticos en comparación con pacientes non diabéticos tamén persistiu na era DES. Os mecanismos subxacentes a esta observación son probablemente multifactoriales, que inclúen sistémicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatoria) e anatómicos (por exemplo, enfermidades difusas, factores de risco máis longos, etc.). .70
O diámetro dos vasos e a lonxitude da lesión afectaron independentemente a incidencia de ISR, con lesións de menor diámetro/máis longas que aumentaron significativamente as taxas de reestenose en comparación coas lesións de maior diámetro/máis curtas.71
As plataformas de stent de primeira xeración mostraron puntais de stent máis grosos e taxas de ISR máis altas en comparación coas plataformas de stent de segunda xeración con puntais máis finos.
Ademais, a incidencia da reestenose relacionouse coa lonxitude do stent, con lonxitudes de stent >35 mm case o dobre que aqueles <20 mm. O diámetro mínimo de lumen final do stent tamén xogou un papel importante: un diámetro mínimo de lumen final máis pequeno predixo un risco significativamente maior de reestenose.81,82.
Tradicionalmente, a hiperplasia intimal tras a implantación de BMS considérase estable, cun pico precoz entre 6 meses e 1 ano, seguido dun período de inactividade tardía. Previamente informouse dun pico precoz de crecemento intimal, seguido dunha regresión intimal con aumento da luz varios anos despois da implantación do stent71; un seguimento a longo prazo a longo prazo mostrou unha resposta trifásica despois da colocación do BMS, con reestenosis precoz, regresión intermedia e reestenose tardía da luz.84
Na era do DES, o crecemento neoíntimo tardío demostrouse inicialmente despois da implantación de SES ou PES en modelos animais.85 Varios estudos de IVUS mostraron unha atenuación precoz do crecemento intimal seguido dunha recuperación tardía ao longo do tempo despois da implantación de SES ou PES, posiblemente debido a un proceso inflamatorio en curso.86
A pesar da "estabilidade" tradicionalmente atribuída ao ISR, preto dun terzo dos pacientes con BMS ISR desenvolven SCA.4
Hai cada vez máis evidencias de que a inflamación crónica e/ou a insuficiencia endotelial induce neoaterosclerose avanzada dentro do BMS e DES (principalmente DES de primeira xeración), que pode ser un mecanismo importante para ISR avanzado ou ST avanzado. Inoue et al.87 informaron achados histolóxicos de mostras de autopsias tras a implantación de stents coronarios Palmaz-Schatz, o que suxire que a inflamación do peri-stent pode acelerar novos cambios ateroscleróticos indolentes dentro do stent.As mostras de casos de SCA mostran placas vulnerables típicas en arterias coronarias nativas Morfoloxía histolóxica do bloque con macrófagos espumosos e cristais de colesterol. Ademais, ao comparar BMS e DES, observouse unha diferenza significativa no tempo ata o desenvolvemento de nova aterosclerose.11,12. as lesións ocorreron 2 anos despois e mantívose un achado raro ata 4 anos. Ademais, a colocación de stent DES para lesións inestables como a fibroaterosclerose de capa fina (TCFA) ou a rotura da íntima ten un tempo de desenvolvemento máis curto en comparación co BMS.
Queda por estudar o impacto do DES ou DES de segunda xeración no desenvolvemento;aínda que algunhas observacións existentes de DESs de segunda xeración88 suxiren menos inflamación, a incidencia da neoaterosclerose é similar á da primeira xeración, pero aínda se necesitan máis investigacións.