Javascript está actualmente desactivado no teu navegador.Algunhas funcións deste sitio web non funcionarán se JavaScript está desactivado.
Rexístrese cos seus datos específicos e co medicamento específico de interese, e relacionaremos a información que proporcione cos artigos da nosa extensa base de datos e enviarémosche unha copia en PDF inmediatamente.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardioloxía, Hospital Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Departamento de Cardioloxía, Universidade Católica do Sagrado Corazón de Roma, Italia.Non obstante, aínda que a introdución do DES de segunda xeración parece ter reducido este fenómeno en comparación co DES da primeira xeración, aínda hai preocupacións significativas sobre as posibles complicacións tardías da implantación de stent, como a trombose de stent (ST) e a resección de stent, estenosis (SSI).O ST é un evento potencialmente catastrófico que se reduciu en gran medida coa implantación optimizada de stent, os novos deseños de stent e a dobre terapia antiplaquetaria.O mecanismo exacto que explica a súa aparición está baixo investigación e, de feito, son varios os factores responsables.O ISR no BMS considerábase previamente un estado estacionario cun pico precoz de hiperplasia intimal (aos 6 meses) seguido dun período de regresión de máis de 1 ano.Pola contra, os estudos clínicos e histolóxicos de DES demostraron evidencias dun crecemento neoíntimo persistente durante un longo período de seguimento, un fenómeno coñecido como fenómeno de "catch-up tardío".A noción de que a ISR é unha condición clínica relativamente benigna foi refutada recentemente pola evidencia de que os pacientes con ISR poden desenvolver síndromes coronarias agudas.A imaxe intracoronaria é unha técnica invasiva para identificar as placas ateroscleróticas con stent e os signos de cicatrización dos vasos despois da colocación de stent, e adoita utilizarse para completar a anxiografía coronaria de diagnóstico e realizar procedementos de intervención.A tomografía de coherencia óptica intracoronaria considérase actualmente a modalidade de imaxe máis avanzada. proporciona, en comparación coa ecografía intravascular, unha mellor resolución (polo menos >10 veces), permitindo a caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso. proporciona, en comparación coa ecografía intravascular, unha mellor resolución (polo menos >10 veces), permitindo a caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ) яет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. proporciona, en comparación coa ecografía intravascular, unha mellor resolución (polo menos >10 veces), que permite unha caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率(至少> 10 倍),允许详础允许详细術皀好的分辨率(至少构。与 血管 内 超声 相比 , 它 提供 了 更 好 的 分辨率 (至少> 10) , 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构En comparación coa ecografía intravascular, proporciona unha mellor resolución (polo menos 10 veces), o que permite unha caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso.Estudos de imaxes in vivo consistentes cos achados histolóxicos suxiren que a inflamación crónica e/ou a disfunción endotelial poden inducir neoaterosclerose avanzada en HMS e DES.Así, a neoaterosclerose converteuse nun principal sospeitoso na patoxénese da falla tardía do stent.Palabras clave: stent coronario, trombose stent, reestenosis, neoaterosclerose.
A intervención coronaria percutánea (ICP) con stent é o procedemento máis utilizado para o tratamento da enfermidade coronaria sintomática e a técnica segue evolucionando.1 Aínda que os stents liberadores de fármacos (DES) minimizan as limitacións dos stents non revestidos (UES), as complicacións tardías, como a trombose de stent (ST) e a reestenose de stent (ISR) poden ocorrer coa implantación de stent, e seguen existindo serias preocupacións.2-5
Se o ST é un evento potencialmente catastrófico, a aceptación de que a ISR é unha enfermidade relativamente benigna foi cuestionada recentemente pola evidencia da síndrome coronaria aguda (SCA) en pacientes con ISR.catro
Hoxe, a tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT) 6-9 considérase unha modalidade de imaxe de última xeración que ofrece unha mellor resolución que a ecografía intravascular (IVUS).Estudos de imaxe in vivo10-12 consistentes cos achados histolóxicos mostran un "novo" mecanismo de resposta vascular despois da implantación de stent con "neoaterosclerose" de novo dentro de BMS e DES.
En 1964 Charles Theodore Dotter e Melvin P. Judkins describiron a primeira anxioplastia.En 1978, Andreas Grunzig realizou a primeira anxioplastia con balón (a antiga anxioplastia con balón convencional);foi un tratamento revolucionario, pero tamén presentaba as desvantaxes do peche vascular agudo e da reestenose.13 Isto levou ao descubrimento dos stents coronarios: Puel e Sigwart instalaron o primeiro stent coronario en 1986, proporcionando un stent para evitar o peche agudo dos vasos e a retracción sistólica tardía.14 Aínda que estes stents iniciais evitaron o peche brusco do vaso, causaron graves danos e inflamación endotelial.Máis recentemente, dous estudos emblemáticos, o Estudo de Stent Belga-Holandés 15 e o Estudo de Restenose de Stent 16, defenderon a seguridade da implantación de stent con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) e/ou métodos de implantación axeitados.17,18 Tras estes ensaios, o número de ICP realizados aumentou significativamente.
Non obstante, identificouse rapidamente o problema da hiperplasia de neoíntima no stent iatroxénico despois da colocación de BMS, o que provocou ISR no 20-30% das lesións tratadas.DES19 introduciuse en 2001 para minimizar a necesidade de reestenose e reoperación.O DES aumentou a confianza dos cardiólogos ao permitir o tratamento dun número crecente de lesións complexas que antes se consideraban tratables co enxerto de derivación coronaria.En 2005, entre o 80 e o 90% de todas as PCI foron acompañadas por DES.
Todo ten os seus inconvenientes, e desde 2005 aumentaron as preocupacións sobre a seguridade dos DES de "primeira xeración", desenvolvéronse e introducíronse stents de nova xeración como o 20,21.22 Desde entón, os esforzos para mellorar o rendemento dos stents creceron rapidamente, e continuaron descubrindo novas tecnoloxías e introducindo rapidamente no mercado.
BMS é un tubo fino de malla de arame.Despois da primeira experiencia co soporte de parede, o soporte Gianturco-Roubin e o soporte Palmaz-Schatz, agora están dispoñibles moitos BMS diferentes.
Están dispoñibles tres deseños diferentes: serpentina, malla tubular e tubo ranurado.Os deseños de bobinas consisten en fíos ou tiras metálicos que forman unha forma de bobina redonda;nos deseños de malla tubular, o arame enrolado nunha malla forma un tubo;Os deseños ranurados consisten en tubos metálicos cortados con láser.Estes dispositivos varían en composición (aceiro inoxidable, nicromo, cromo cobalto), deseño (varias formas e anchos de espaciadores, diámetros e lonxitudes, resistencia radial, radioopacidade) e sistemas de entrega (autoexpansible ou expandible por globo).
Como regra xeral, o novo BMS consiste nunha aliaxe de cobalto-cromo, o que resulta en puntais máis finos, un rendemento de condución mellorado e unha resistencia mecánica conservada.
Consisten nunha plataforma metálica de stent (normalmente de aceiro inoxidable) e están recubertas cun polímero que libera axentes terapéuticos antiproliferativos e/ou antiinflamatorios.
Sirolimus (tamén coñecido como rapamicina) foi desenvolvido orixinalmente como un axente antifúngico.O seu mecanismo de acción está asociado co bloqueo da progresión do ciclo celular bloqueando a transición da fase G1 á fase S e inhibindo a formación de neoíntima.En 2001, a experiencia do "primeiro humano" con SES mostrou resultados prometedores, o que levou ao desenvolvemento do stent Cypher.23 Grandes ensaios demostraron a súa eficacia na prevención da IR.24
O paclitaxel foi aprobado orixinalmente para o tratamento do cancro de ovario, pero as súas potentes propiedades citostáticas (o fármaco estabiliza os microtúbulos durante a mitose, provoca a detención do ciclo celular e inhibe a formación de neoíntimas) fan que sexa un composto para Taxus Express PES.Os ensaios TAXUS V e VI demostraron a eficacia a longo prazo do PES na enfermidade coronaria complexa de alto risco.25,26 O TAXUS Liberté posterior contou cunha plataforma de aceiro inoxidable para facilitar a entrega.
Evidencias fortes de dúas revisións sistemáticas e metaanálises suxiren que o SES ten unha vantaxe sobre o PES debido ás taxas máis baixas de IVR e revascularización dos vasos diana (TVA), así como a unha tendencia cara a un aumento do infarto agudo de miocardio (IAM) na cohorte de PES.27.28
Os dispositivos de segunda xeración teñen un grosor do eixe reducido, unha flexibilidade/entrega mellorada, uns perfís de biocompatibilidade/eliminación de fármacos mellorados dos polímeros e unha cinética de reendotelización superior.Na práctica actual, estes son os deseños DES máis avanzados e os principais stents coronarios implantados en todo o mundo.
Taxus Elements dá un paso máis alá cun polímero exclusivo deseñado para a máxima liberación anticipada e un novo sistema separador de platino-cromo que proporciona espaciadores máis finos e unha radiopacidade maior.O estudo PERSEUS 29 observou resultados similares entre Element e Taxus Express durante ata 12 meses.Non obstante, non hai suficientes ensaios que comparen elementos de teixo con outros DES de segunda xeración.
O Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) está baseado nunha plataforma de stent de cromo-cobalto máis forte con maior flexibilidade e un puntal de stent máis pequeno.O zotarolimus é un análogo do sirolimus con efectos inmunosupresores similares, pero cunha maior lipofilia para mellorar a localización na parede dos vasos.ZES utiliza un novo revestimento de polímero de fosforilcolina deseñado para maximizar a biocompatibilidade e minimizar a inflamación.A maioría das drogas son lavadas na fase inicial da lesión, seguida da reparación arterial.Despois do primeiro ensaio ENDEAVOR, o ensaio ENDEAVOR III posterior comparou ZES co SES, que mostrou unha maior perda tardía de lumen e HR pero menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) que SES.30 O estudo ENDEAVOR IV que comparou ZES con PES volveu atopar unha maior incidencia de SIS pero unha menor incidencia de IM, presumiblemente debido ao ST moi común no grupo ZES.31 Porén, o estudo PROTECT non puido demostrar unha diferenza na frecuencia ST entre os stents Endeavour e Cypher.32
O Endeavour Resolute é unha versión mellorada do stent Endeavour cun novo polímero de tres capas.A nova Resolute Integrity (ás veces denominada DES de terceira xeración) baséase nunha nova plataforma con capacidades de entrega máis altas (a plataforma Integrity BMS) e nun novo polímero de tres capas máis biocompatible que pode suprimir a resposta inflamatoria inicial e eluír máis do fármaco durante os próximos 60 días.Un ensaio que comparaba Resolute con Xience V (stent de elución de everolimus [EES]) demostrou que o sistema Resolute era igualmente efectivo en termos de mortalidade e fracaso da lesión diana.33.34
O everolimus, un derivado do sirolimus, tamén é un inhibidor do ciclo celular usado no desenvolvemento de EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma de cromo platino).O ensaio SPIRIT 35-37 demostrou resultados mellores e reduciu MACE con Xience V en comparación co PES, mentres que o ensaio EXCELENTE demostrou que EES foi tan bo como SES para suprimir a perda tardía aos 9 meses e os eventos clínicos aos 12 meses.38 Finalmente, o stent de Xience demostrou ser superior ao BMS no contexto do infarto de miocardio (IM) con elevación do ST.39
As EPC son un subconxunto de células circulantes implicadas na homeostase vascular e na reparación endotelial.O aumento da EPC no lugar da lesión vascular promoverá a reendotelización precoz, reducindo potencialmente o risco de ST.A primeira incursión de EPC Biology no deseño de stent é o stent Genous, recuberto de anticorpos anti-CD34, capaz de unirse aos EPC circulantes a través dos seus marcadores hematopoéticos para mellorar a reendotelización.Aínda que os estudos iniciais foron alentadores, as probas recentes apuntan a altas taxas de TVR.40
Dados os efectos potencialmente prexudiciais da cicatrización atrasada inducida polo polímero que están asociados co risco de ST, os polímeros bioabsorbibles ofrecen os beneficios do DES ao evitar as preocupacións de longa data sobre a persistencia do polímero.Ata a data, aprobáronse varios sistemas bioabsorbibles (por exemplo, Nobori e Biomatrix, stent de elución de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), pero a literatura que apoia os seus resultados a longo prazo é limitada.41
Os materiais bioabsorbibles teñen a vantaxe teórica de proporcionar apoio mecánico inicialmente cando se ten en conta o retroceso elástico e reducir os riscos a longo prazo asociados aos puntais metálicos existentes.As novas tecnoloxías levaron ao desenvolvemento de polímeros de ácido láctico (ácido poli-l-láctico [PLLA]), pero moitos sistemas de stent están en desenvolvemento, aínda que atopar o equilibrio ideal entre a elución do fármaco e a cinética de degradación segue sendo un desafío.O estudo ABSORB demostrou a seguridade e a eficacia dos stents de PLLA revestidos de everolimus.43 A revisión do stent Absorb de segunda xeración foi mellor que a anterior cun bo seguimento de 2 anos.44 O estudo ABSORB II actual, o primeiro ensaio aleatorizado que compara o stent Absorb co stent Xience Prime, debería proporcionar datos adicionais e os primeiros resultados dispoñibles son prometedores.45 Porén, é preciso aclarar as condicións ideais, a técnica de implantación óptima e o perfil de seguridade na enfermidade coronaria.
A trombose tanto no BMS como no DES ten resultados clínicos adversos.Nun rexistro de pacientes implantados con DES47, o 24% dos casos de ST produciron a morte, o 60% en IM non mortal e o 7% en angina inestable.A ICP para ST urxente adoita ser subóptima, con recidiva no 12% dos casos.48
O ST estendido ten resultados clínicos potencialmente adversos.No estudo BASKET-LATE, 6-18 meses despois da colocación do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM non fatal foron máis altas no grupo DES que no grupo SMP (4,9% e 1,3%, respectivamente).20 Unha metaanálise de nove estudos nos que 5261 pacientes foron aleatorizados a SES, PES ou BMS mostrou que despois de 4 anos de seguimento, SES (0,6% fronte a 0%, p = 0,025) e PES (0,7%) aumentaron a incidencia de ST moi tardío en comparación co BMS en p = 0,02,02, p = 0,020%.49 Pola contra, nunha metaanálise que incluíu 5108 pacientes, 21 informouse dun aumento relativo do 60% na mortalidade ou IM con SES en comparación co BMS (p = 0,03), mentres que o PES asociouse cun aumento non significativo do 15% (ver - ata 9 meses a 3 anos).
Numerosos rexistros, ensaios aleatorios e metaanálises examinaron o risco relativo de ST despois da implantación de BMS e DES e informaron de resultados contradictorios.Nun rexistro de 6906 pacientes tratados con BMS ou DES, non houbo diferenzas nos resultados clínicos nin nas taxas de ST a 1 ano de seguimento.48 Noutro rexistro de 8146 pacientes, o risco de exceso persistente de ST foi do 0,6% ao ano en comparación co BMS.49 Unha metaanálise de estudos que compararon SES ou PES con SMP mostrou un maior risco de mortalidade e IM con DES de primeira xeración en comparación con SMP, 21 e outra metaanálise de 4545 pacientes aleatorizados para SES ou ST entre PES e BMS aos 4 anos de seguimento.50 Outros estudos do mundo real demostraron un maior risco de ST e IM progresivos en pacientes tratados con DES de primeira xeración despois da interrupción do DAPT.51
Tendo en conta datos contradictorios, varias análises e metaanálises agrupadas determinaron colectivamente que o DES e a SGM de primeira xeración non diferían significativamente no risco de morte ou IM, pero o SES e o PES tiñan un risco maior de ST moi común en comparación co SGM.Para revisar a evidencia dispoñible, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos nomeou un panel de expertos53 que emitiu un comunicado no que recoñeceu que o DES de primeira xeración é efectivo tal e como está etiquetado e que o risco de ST en estadios moi avanzados é pequeno, pero non grande., Aumento significativo.Como resultado, a FDA e a asociación recomendan ampliar o período DAPT a 1 ano, aínda que hai poucas evidencias para apoiar esta afirmación.
Como se mencionou anteriormente, os DES de segunda xeración foron desenvolvidos con características de deseño melloradas.CoCr-EES foi sometido á investigación clínica máis extensa.Nunha metaanálise de Baber et al.54 de 17.101 pacientes, o CoCr-EES reduciu significativamente o ST e o IM definitivos/probables en comparación con PES, SES e ZES aos 21 meses.Finalmente, Palmerini et al demostraron nunha metaanálise de 16.775 pacientes que o CoCr-EES ten un ST definido precoz, tardío, de 1 e 2 anos significativamente máis baixo en comparación con outros DES agrupados.55 Estudos da vida real demostraron unha redución do risco de ST con CoCr-EES en comparación co DES de primeira xeración.56
Re-ZES comparouse con CoCr-EES nos estudos RESOLUTE-AC e TWENTE.33,57 Non houbo diferenzas significativas na mortalidade, infarto de miocardio ou segmento ST definido entre os dous stents.
Nunha metaanálise en rede de 50.844 pacientes, incluíndo 49 ECA, 58 CoCr-EES asociouse cunha incidencia significativamente menor de ST definido que BMS, un achado non visto con outros DES;o descenso non foi só en "significativamente cedo" e despois de 30 días (58).odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confianza [IC] 95% 0,11-0,42) e a 1 ano (OR 0,27, IC 95% 0,08-0,74) e 2 anos (OR 0,35, IC 95% 0,17-0,69).En comparación con PES, SES e ZES, CoCr-EES asociouse cunha taxa de ST máis baixa a 1 ano.
O ST precoz está asociado con varios factores. A morfoloxía da placa subxacente e a carga do trombo parecen influír no resultado despois da ICP59; unha penetración máis profunda de puntais por prolapso do núcleo necrótico (NC), un desgarro medial longo dentro do stent, un stent subóptimo con diseccións de bordo residual ou unha estenose significativa do bordo, unha aposición incompleta e unha expansión incompleta do stent implantado. incidencia de ST precoz: nun ensaio aleatorizado que comparou BMS con DES, as taxas de ST agudo e subagudo durante o DAPT foron similares (<1%).61 Así, o ST precoz parece estar relacionado principalmente coas lesións tratadas subxacentes e con factores de procedemento. A morfoloxía da placa subxacente e a carga do trombo parecen influír no resultado despois da ICP59; unha penetración máis profunda de puntais por prolapso do núcleo necrótico (NC), un desgarro medial longo dentro do stent, un stent subóptimo con diseccións de bordo residual ou unha estenose significativa do bordo, unha aposición incompleta e unha expansión incompleta do stent implantado. incidencia de ST precoz: nun ensaio aleatorizado que comparou BMS con DES, as taxas de ST agudo e subagudo durante o DAPT foron similares (<1%). Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Чебоз; етрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва некротического ядра (NC) стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, незнозом, незнозоми полной полной расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим режим режим антрапытором приск не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследованном исследованном исследованном, срандомизированном исследованном, срандомизированном, срандомизированном, не оказывает на частоту раннего а острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-вируь дим вострого зана с лежащими в основе пролеченными поражениями e процедурными факторами. A morfoloxía da placa subxacente e a trombose parecen influír no resultado despois da ICP;59 unha penetración máis profunda do strut debido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), un desgarro medial longo dentro do stent, un stent subóptimo con delaminacións marxinais residuais ou unha estenose marxinal significativa, unha aposición incompleta e unha expansión incompleta dun stent implantado. incidencia de ST precoz: nun ensaio aleatorizado que comparaba BMS e DES, a incidencia de ST aguda e subaguda durante o DAPT foi a mesma (<1%).61 Así, o ST precoz parece estar relacionado principalmente coas lesións tratadas subxacentes e os factores de procedemento.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果;59 坏死核心(NC) 脱垂寄皼果;59 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍优支架希宋余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍丁不扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比一项比方案不会显着影响早期ST ,DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似(<1 %) ,61 因此,早期ST 似乎主要朋掗期斜生率相似术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ; ; ; ; ; ; ; ; 坠 孿 核 孛 坠核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具侧 杹 的 支柱 穿透狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 次不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 方案 不 显睓 扩张 抗血:在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发甔 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生似(<1%) ,61A morfoloxía da placa subxacente e a trombose parecen influír nos resultados despois da ICP;59 Penetración máis profunda do strut debido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), roturas medias na lonxitude do stent, disección secundaria con marxes residuais ou estreitamento significativo das marxes. Stent óptimo, aposición incompleta e expansión incompleta.están relacionados principalmente con lesións terapéuticas subxacentes e factores cirúrxicos.
Hoxe, o foco está no ST tardío/moi tarde.Aínda que os factores procedimentais e técnicos parecen desempeñar un papel importante no desenvolvemento do ST agudo e subagudo, o mecanismo dos eventos trombóticos atrasados parece ser máis complexo.Suxeriuse que determinadas características do paciente poden ser factores de risco de ST progresivo e moi avanzado: diabetes mellitus, SCA no momento da cirurxía inicial, insuficiencia renal, idade avanzada, redución da fracción de eyección, eventos cardíacos adversos importantes dentro dos 30 días da cirurxía inicial.Para BMS e DES, as variables de procedemento como o tamaño dos vasos pequenos, as bifurcacións, a enfermidade multivascular, a calcificación, a oclusión completa e os stents longos parecen estar asociadas co risco de ST progresivo.62,63 A mala resposta á terapia antiagregante é un factor de risco importante para a trombose progresiva do DES 51 .Esta resposta pode deberse ao incumprimento do paciente, a subdosificación, as interaccións medicamentosas, as comorbilidades que afectan a resposta ao fármaco, o polimorfismo xenético a nivel do receptor (especialmente a resistencia ao clopidogrel) e a activación doutras vías para a activación das plaquetas.A neoaterosclerose do stent considérase un mecanismo importante para a falla tardía do stent, incluído o ST64 tardío (sección "Neoaterosclerose do stent").O endotelio intacto separa a parede do vaso trombosado e os postes do stent do torrente sanguíneo e segrega substancias antitrombóticas e vasodilatadoras.DES expón a parede dos vasos a fármacos antiproliferativos e unha plataforma de liberación de fármacos, con efectos variables sobre a cicatrización e a función endotelial, con risco de trombose tardía.65 Estudos patolóxicos demostraron que os polímeros DES fortes de primeira xeración poden contribuír á inflamación crónica, á deposición crónica de fibrina, á mala cicatrización do endotelismo e, en consecuencia, ao aumento do risco de trombose.3 A hipersensibilidade tardía ao DES parece ser outro mecanismo que conduce ao ST.Virmani et al.[66] informou de achados post mortem despois de ST mostrando expansión do aneurisma no segmento do stent con reaccións de hipersensibilidade locais consistentes en linfocitos T e eosinófilos;estes achados poden reflectir a influencia dos polímeros indestructibles.67 A inadaptación do stent pode deberse a unha expansión subóptima do stent ou ocorrer varios meses despois da PCI.Aínda que a malaposición de procedementos é un factor de risco para o ST agudo e subagudo, o significado clínico da malaposición adquirida do stent pode depender dunha remodelación arterial agresiva ou da cicatrización retardada inducida por fármacos, pero a súa relevancia clínica é controvertida.68
Os efectos protectores do DES de segunda xeración poden incluír unha endotelización máis rápida e intacta, así como diferenzas na aliaxe e estrutura do stent, o grosor do puntal, as propiedades do polímero e o tipo de fármaco antiproliferativo, a dose e a cinética.
En comparación co CoCr-EES, os stents delgados (81 µm) de cobalto-cromo, os fluoropolímeros antitrombóticos, o baixo contido de polímeros e a carga de fármacos poden contribuír a baixar as taxas de ST.Estudos experimentais demostraron que a trombose e a deposición de plaquetas son significativamente máis baixas nos stents revestidos con fluoropolímero que nos non revestidos.69 Merece máis estudo se outros DES de segunda xeración teñen propiedades similares.
Os stents coronarios melloran o éxito cirúrxico das intervencións coronarias en comparación coa anxioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) tradicional, que presenta complicacións mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) e unha elevada taxa de reestenoses (ata o 40-50% dos casos).A finais da década de 1990, case o 70% das ICP realizáronse con implantación de BGM.70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMS 植入后再狭窄的険入后再狭窄的険得了进步,但BMS组中发生率> 40 %.然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMSNon obstante, a pesar dos avances en tecnoloxía, técnicas e tratamentos, o risco de reestenose despois da implantación de BMS é de aproximadamente un 20%, con taxas que superan o 40% en certos subgrupos.71 En xeral, os estudos clínicos demostraron que a reestenose despois da implantación de BMS, similar á observada coa PTCA convencional, alcanza un máximo aos 3-6 meses e resolve ao ano.72
O DES reduce aínda máis as taxas de ISR,73 aínda que esta redución depende anxiográfica e clínicamente.O revestimento de polímero DES libera axentes antiinflamatorios e antiproliferativos, inhibe a formación de neoíntima e atrasa a reparación vascular en meses ou anos.74 En estudos clínicos e histolóxicos, observouse un crecemento persistente da neoíntima durante un longo período de seguimento despois da implantación do DES, un fenómeno coñecido como "catch-up tardío" 75.
A lesión vascular durante a PCI induce un proceso complexo de inflamación e reparación durante un período de tempo relativamente curto (semanas a meses), o que resulta en endotelización e cobertura neoíntima.Segundo observacións histopatolóxicas, a hiperplasia neoíntima (HMS e DES) despois da implantación de stent consistía principalmente en células musculares lisas proliferativas nunha matriz extracelular rica en proteoglicanos.70
Así, a hiperplasia neoíntima é un proceso de reparación que implica factores de coagulación e inflamación, así como células que inducen a proliferación de células musculares lisas e a formación de matriz extracelular.Inmediatamente despois da PCI, as plaquetas e a fibrina deposítanse na parede dos vasos e atraen os leucocitos a través dunha serie de moléculas de adhesión celular.Os leucocitos rodantes únense ás plaquetas unidas mediante unha interacción entre a integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) e a glicoproteína plaquetaria Ibα 53 ou o fibrinóxeno asociado á glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa.76,77
Segundo novos datos, as células proxenitoras da medula ósea están implicadas nas reaccións vasculares e nos procesos de reparación.A mobilización da EPC desde a medula ósea ata o sangue periférico promove a rexeneración endotelial e a neovascularización posnatal.Parece que as células proxenitoras do músculo liso da medula ósea (SMPC) migran ao lugar da lesión vascular, o que orixina a proliferación neoíntima.78 Anteriormente, as células CD34 positivas eran consideradas como unha poboación fixa de EPC, estudos posteriores demostraron que o antíxeno de superficie CD34 recoñece efectivamente as células nai da medula ósea indiferenciadas coa capacidade de diferenciarse en EPC e PBMC.A transdiferenciación de células CD34 positivas nunha liñaxe EPC ou SMPC depende do medio local;as condicións isquémicas inducen a diferenciación cara ao fenotipo EPC, que promove a reendotelización, mentres que as condicións inflamatorias inducen a diferenciación cara ao fenotipo SMPC, que promove a proliferación neoíntima.79
A diabetes aumenta o risco de ISR nun 30-50% despois da implantación de BMS, e a maior taxa de reestenose en pacientes diabéticos en comparación con pacientes non diabéticos tamén persistiu na era DES.Os mecanismos subxacentes a esta observación son probablemente multifactoriales, incluíndo sistémicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatoria) e anatómicos (por exemplo, vasos máis pequenos, lesións máis longas, enfermidade difusa, etc.), que aumentan independentemente o risco de ISR.70
O diámetro dos vasos e a lonxitude da lesión afectaron de forma independente as taxas de ISR, con lesións de menor diámetro/máis longas que aumentaron significativamente as taxas de reestenose en comparación coas lesións de maior diámetro/máis curtas.71
As plataformas de stent de primeira xeración mostraron puntais de stent máis grosos e ISR máis altos en comparación coas plataformas de stent de segunda xeración con puntais máis finos.
Ademais, a incidencia de reestenosis está asociada coa lonxitude do stent, case se duplica para lonxitudes de stent > 35 mm en comparación con aqueles <20 mm. Ademais, a incidencia de reestenosis está asociada coa lonxitude do stent, case se duplica para lonxitudes de stent > 35 mm en comparación con aqueles <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стено стента стента >35 ой стента <20 мм. Ademais, a taxa de reestenosis está relacionada coa lonxitude do stent, case duplicándose cunha lonxitude do stent >35 mm en comparación coa lonxitude do stent <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是关<20 mm此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в длисела от длины стента 20 mm. Ademais, a frecuencia da reestenose dependía da lonxitude do stent: a lonxitude do stent > 35 mm é case o dobre que o stent <20 mm.O diámetro mínimo final do lumen do stent tamén xogou un papel importante: un diámetro mínimo final menor do lumen predixo un risco significativamente maior de reestenose.81,82
Tradicionalmente, a hiperplasia intimal despois da implantación de BMS considérase estable, cun pico precoz entre 6 meses e 1 ano seguido dun período de inactividade tardía.Previamente informouse dun pico precoz de crecemento intimal seguido dunha regresión intimal con aumento da luz varios anos despois da implantación do stent;a maduración das células musculares lisas e os cambios na matriz extracelular propuxéronse como posibles mecanismos para a regresión tardía da neoíntima.83 Non obstante, estudos de seguimento a longo prazo mostraron unha resposta trifásica despois da colocación de BMS con reestenosis precoz, regresión intermedia e reestenose luminal tardía.84
Na era DES, o crecemento neoíntimo tardío demostrouse inicialmente despois da implantación de SES ou PES en modelos animais.85 Varios estudos de IVUS demostraron unha atenuación precoz do crecemento da íntima seguida dunha recuperación tardía ao longo do tempo despois da implantación de SES ou RPE, posiblemente debido a un proceso inflamatorio en curso.86
A pesar da "estabilidade" tradicionalmente atribuída ao ISR, preto dun terzo dos pacientes con BMS ISR desenvolve SCA.catro
Cada vez hai máis evidencias de que a inflamación crónica e/ou a insuficiencia endotelial induce a neoaterosclerose progresiva en HCM e DES (principalmente DES de primeira xeración), que pode ser un mecanismo importante para o desenvolvemento de IR progresiva ou ST progresiva.Inoue et al [87] informaron de resultados da autopsia histolóxica despois da implantación de stents coronarios Palmaz-Schatz, o que suxire que a inflamación ao redor do stent pode precipitar novos cambios ateroscleróticos indolentes dentro do stent.Outros estudos10 demostraron que o tecido reestenótico dentro da CGM de 5 anos consiste en aterosclerose de recente aparición con ou sen inflamación peritoneal;os exemplares de casos de SCA mostran placas vulnerables típicas en arterias coronarias nativas Morfoloxía de bloques histolóxicos con macrófagos espumosos e cristais de colesterol.Ademais, ao comparar BMS e DES, observouse unha diferenza significativa no tempo para o desenvolvemento de nova aterosclerose.11,12 Os primeiros cambios ateroscleróticos na infiltración de macrófagos espumosos comezaron 4 meses despois da implantación do SES, mentres que os mesmos cambios nas lesións de CGM ocorreron despois de 2 anos e mantívose un achado raro ata 4 anos.Ademais, a colocación de stent DES para lesións inestables como a fibroaterosclerose tegmental fina (TCFA) ou a rotura da íntima ten un tempo de desenvolvemento máis curto en comparación co BMS.Así, a neoaterosclerose parece ser máis común e ocorrer antes no DES de primeira xeración que no BMS, posiblemente debido a unha patoxénese diferente.
O impacto do DES ou DES de segunda xeración no desenvolvemento aínda está por explorar;aínda que algunhas observacións existentes de DES88 de segunda xeración suxiren menos inflamación, a incidencia da neoaterosclerose é similar en comparación coa primeira xeración, pero aínda son necesarios máis estudos.
Hora de publicación: 08-ago-2022