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मार्टा फ्रांसेस्का ब्रैंकाटी, 1 फ्रांसेस्को बुर्जोटा, 2 कार्लो ट्रानी, ​​2 ओरनेला लिओनजी, 1 क्लाउडियो क्यूकिया, 1 फिलिप्पो क्रेआ2 1 कार्डियोलॉजी विभाग, पोलियाम्बुलान्ज़ा फाउंडेशन हॉस्पिटल, ब्रेशिया, 2 कार्डियोलॉजी विभाग, कैथोलिक यूनिवर्सिटी ऑफ द सेक्रेड हार्ट ऑफ रोम, इटली सार: ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (डीईएस) परकट के बाद नंगे धातु स्टेंट (बीएमएस) की सीमाओं को कम करता है। एनियस कोरोनरी हस्तक्षेप। हालाँकि, दूसरी पीढ़ी के डीईएस की शुरूआत ने पहली पीढ़ी के डीईएस की तुलना में इस घटना को नियंत्रित किया है, लेकिन स्टेंट प्रत्यारोपण की संभावित देर से जटिलताओं, जैसे स्टेंट थ्रोम्बोसिस (एसटी) और स्टेंट रिसेक्शन के बारे में गंभीर चिंताएं बनी हुई हैं।स्टेनोसिस (आईएसआर)। एसटी एक संभावित विनाशकारी घटना है जिसे अनुकूलित स्टेंटिंग, नए स्टेंट डिजाइन और दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के माध्यम से काफी हद तक कम किया गया है। इसकी घटना को समझाने वाले सटीक तंत्र की जांच चल रही है, और वास्तव में, कई कारक जिम्मेदार हैं। बीएमएस में आईएसआर को पहले इंटिमल हाइपरप्लासिया (6 महीने में) के प्रारंभिक शिखर के साथ एक स्थिर स्थिति माना जाता था, जिसके बाद 1 वर्ष से अधिक की प्रतिगमन अवधि होती थी। इसके विपरीत, डीईएस के नैदानिक ​​​​और हिस्टोलॉजिकल दोनों अध्ययनों ने लगातार नियो के साक्ष्य का प्रदर्शन किया। लंबे समय तक फॉलो-अप के दौरान अंतरंग वृद्धि, एक घटना जिसे "लेट कैच-अप" घटना के रूप में जाना जाता है। यह धारणा कि आईएसआर एक अपेक्षाकृत सौम्य नैदानिक ​​​​स्थिति है, हाल ही में साक्ष्य द्वारा चुनौती दी गई है कि आईएसआर वाले रोगियों में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम विकसित हो सकता है। इंट्राकोरोनरी इमेजिंग एक आक्रामक तकनीक है जो स्टेंट एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े और पोस्ट-स्टेंट पोत उपचार की विशेषताओं की पहचान कर सकती है;इसका उपयोग अक्सर डायग्नोस्टिक कोरोनरी एंजियोग्राफी को पूरा करने और इंटरवेंशनल प्रक्रियाओं को चलाने के लिए किया जाता है। इंट्राकोरोनरी ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी को वर्तमान में सबसे उन्नत इमेजिंग तकनीक माना जाता है। इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड की तुलना में, यह बेहतर रिज़ॉल्यूशन (कम से कम> 10 गुना) प्रदान करता है, जिससे पोत की दीवार की सतह संरचना के विस्तृत लक्षण वर्णन की अनुमति मिलती है। देर से स्टेंट विफलता के रोगजनन में नियो-एथेरोस्क्लेरोसिस प्राथमिक संदिग्ध बन गया है। कीवर्ड: कोरोनरी स्टेंट, स्टेंट थ्रोम्बोसिस, रेस्टेनोसिस, नियोएथेरोस्क्लेरोसिस
स्टेंट इम्प्लांटेशन के साथ परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) रोगसूचक कोरोनरी धमनी रोग के इलाज के लिए सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली प्रक्रिया है, और तकनीक का विकास जारी है। हालांकि ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (डीईएस) बेयर-मेटल स्टेंट (बीएमएस) की सीमाओं को कम करते हैं, लेकिन स्टेंट इम्प्लांटेशन के साथ स्टेंट थ्रोम्बोसिस (एसटी) और इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस (आईएसआर) जैसी देर से जटिलताएं हो सकती हैं।, गंभीर चिंताएँ बनी हुई हैं।2-5
यदि एसटी एक संभावित विनाशकारी घटना है, तो इस मान्यता को हाल ही में आईएसआर रोगियों में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) के साक्ष्य द्वारा चुनौती दी गई है कि आईएसआर एक अपेक्षाकृत सौम्य बीमारी है।
आज, इंट्राकोरोनेरी ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (ओसीटी) 6-9 को वर्तमान अत्याधुनिक इमेजिंग तकनीक माना जाता है, जो इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड (आईवीयूएस) की तुलना में बेहतर रिज़ॉल्यूशन प्रदान करती है। "इन विवो" इमेजिंग अध्ययन, 10-12 हिस्टोलॉजिकल निष्कर्षों के अनुरूप, स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद संवहनी प्रतिक्रिया का एक "नया" तंत्र दिखाते हैं, बीएमएस और डीईएस के भीतर डे नोवो "नियोएथेरोस्क्लेरोसिस" के साथ।
1964 में, चार्ल्स थियोडोर डॉटर और मेल्विन पी जुडकिंस ने पहली एंजियोप्लास्टी का वर्णन किया। 1978 में, एंड्रियास ग्रंटज़िग ने पहली बैलून एंजियोप्लास्टी (सादी पुरानी बैलून एंजियोप्लास्टी) की;यह एक क्रांतिकारी उपचार था, लेकिन इसमें तीव्र वाहिका बंद होने और रेस्टेनोसिस की कमियां थीं।13 इससे कोरोनरी स्टेंट की खोज हुई: पुएल और सिगवार्ट ने 1986 में पहला कोरोनरी स्टेंट लगाया, जो तीव्र वाहिका बंद होने और देर से सिस्टोलिक रिट्रैक्शन को रोकने के लिए एक स्टेंट प्रदान करता था।14 हालांकि इन प्रारंभिक स्टेंट ने पोत के अचानक बंद होने को रोका, लेकिन उन्होंने गंभीर एंडोथेलियल क्षति और सूजन का कारण बना दिया। बाद में, दो ऐतिहासिक परीक्षण, बेल्जियम-डच स्टेंट ट्रायल 1 5 और स्टेंट रेस्टेनोसिस अध्ययन 16 ने दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (डीएपीटी) और/या उचित तैनाती तकनीकों के साथ स्टेंटिंग की सुरक्षा की वकालत की।17,18 इन परीक्षणों के बाद, प्रदर्शन किए गए पीसीआई की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि हुई।
हालाँकि, बीएमएस प्लेसमेंट के बाद आईट्रोजेनिक इन-स्टेंट नियोइंटिमल हाइपरप्लासिया की समस्या को तुरंत पहचान लिया गया, जिसके परिणामस्वरूप इलाज किए गए घावों में से 20% -30% में आईएसआर हुआ। 2001 में, रेस्टेनोसिस और रीइंटरवेंशन की आवश्यकता को कम करने के लिए डीईएस की शुरुआत की गई थी। डीईएस ने हृदय रोग विशेषज्ञों का आत्मविश्वास बढ़ाया है, जिससे जटिल घावों की बढ़ती संख्या का इलाज किया जा सकता है जिन्हें पहले कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग द्वारा हल किया जाना माना जाता था। 2005 में, सभी पीसीआई में से 80%-90% डीईएस के साथ थे।
हर चीज की अपनी कमियां होती हैं, और 2005 के बाद से, "पहली पीढ़ी" डीईएस की सुरक्षा के बारे में चिंताएं बढ़ गई हैं, और 20,21 जैसे नई पीढ़ी के स्टेंट विकसित और पेश किए गए हैं।22 तब से, स्टेंट के प्रदर्शन में सुधार के प्रयास तेजी से बढ़े हैं, और नई, आश्चर्यजनक प्रौद्योगिकियों की खोज जारी रही है और उन्हें तेजी से बाजार में लाया गया है।
बीएमएस एक जालीदार पतली तार वाली ट्यूब है। "वॉल" माउंट, जाइंटूरको-रॉबिन माउंट और पामाज़-शैट्ज़ माउंट के साथ पहले अनुभव के बाद, कई अलग-अलग बीएमएस अब उपलब्ध हैं।
तीन अलग-अलग डिज़ाइन संभव हैं: कॉइल, ट्यूबलर जाल और स्लॉटेड ट्यूब। कॉइल डिज़ाइन में गोलाकार कॉइल आकार में बने धातु के तार या स्ट्रिप्स होते हैं;ट्यूबलर जाल डिज़ाइन में ट्यूब बनाने के लिए तारों को एक जाल में एक साथ लपेटा जाता है;स्लॉटेड ट्यूब डिज़ाइन में धातु ट्यूब होते हैं जो लेजर कट से बने होते हैं। ये उपकरण संरचना (स्टेनलेस स्टील, नाइक्रोम, कोबाल्ट क्रोम), संरचनात्मक डिजाइन (विभिन्न स्ट्रट पैटर्न और चौड़ाई, व्यास और लंबाई, रेडियल ताकत, रेडियोपेसिटी) और डिलीवरी सिस्टम (स्व-विस्तारित या गुब्बारा-विस्तार योग्य) में भिन्न होते हैं।
आम तौर पर, नए बीएमएस में कोबाल्ट-क्रोमियम मिश्र धातु होती है, जिसके परिणामस्वरूप बेहतर नेविगेशन क्षमता के साथ पतले स्ट्रट्स होते हैं, जो यांत्रिक शक्ति बनाए रखते हैं।
इनमें एक धातु स्टेंट प्लेटफ़ॉर्म (आमतौर पर स्टेनलेस स्टील) होता है और एक पॉलिमर के साथ लेपित होता है जो एंटी-प्रोलिफ़ेरेटिव और/या एंटी-इंफ्लेमेटरी चिकित्सीय को खत्म करता है।
सिरोलिमस (जिसे रैपामाइसिन के रूप में भी जाना जाता है) को मूल रूप से एक एंटीफंगल एजेंट के रूप में डिजाइन किया गया था। इसकी क्रिया का तंत्र जी 1 चरण से एस चरण में संक्रमण को अवरुद्ध करके और नियोइंटिमा गठन को रोककर कोशिका चक्र की प्रगति को अवरुद्ध करने से उत्पन्न होता है। 2001 में, एसईएस के साथ "मानव में पहला" अनुभव ने आशाजनक परिणाम दिखाए, जिससे साइफर स्टेंट का विकास हुआ। 23 बड़े परीक्षणों ने आईएसआर को रोकने में इसकी प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया। चौबीस
पैक्लिटैक्सेल को मूल रूप से डिम्बग्रंथि के कैंसर के लिए अनुमोदित किया गया था, लेकिन इसके शक्तिशाली साइटोस्टैटिक गुण - दवा माइटोसिस के दौरान सूक्ष्मनलिकाएं को स्थिर करती है, कोशिका चक्र की गिरफ्तारी की ओर ले जाती है और नवजात गठन को रोकती है - इसे टैक्सस एक्सप्रेस पीईएस के लिए यौगिक बनाती है। टैक्सस वी और VI परीक्षणों ने उच्च जोखिम, जटिल कोरोनरी धमनी रोग में पीईएस की दीर्घकालिक प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया। 25,26 बाद के टैक्सस लिबर्टे ने आसान वितरण के लिए एक स्टेनलेस स्टील प्लेटफॉर्म पेश किया।
दो व्यवस्थित समीक्षाओं और मेटा-विश्लेषणों के निर्णायक साक्ष्य से पता चलता है कि आईएसआर और लक्ष्य पोत पुनरोद्धार (टीवीआर) की कम दरों के साथ-साथ पीईएस समूह में तीव्र रोधगलन (एएमआई) में वृद्धि की प्रवृत्ति के कारण एसईएस को पीईएस पर फायदा है।27,28
दूसरी पीढ़ी के उपकरणों ने स्ट्रट की मोटाई कम कर दी है, लचीलेपन/वितरण क्षमता में सुधार किया है, पॉलिमर बायोकम्पैटिबिलिटी/ड्रग एल्युशन प्रोफाइल को बढ़ाया है, और उत्कृष्ट री-एंडोथेलियलाइजेशन कैनेटीक्स हैं। समकालीन अभ्यास में, वे विश्व स्तर पर प्रत्यारोपित किए गए सबसे उन्नत डीईएस डिजाइन और प्रमुख कोरोनरी स्टेंट हैं।
टैक्सस एलिमेंट्स एक अद्वितीय पॉलिमर के साथ एक और प्रगति है जो प्रारंभिक रिलीज को अधिकतम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है और एक नई प्लैटिनम-क्रोमियम स्ट्रट प्रणाली है जो पतली स्ट्रट्स और बढ़ी हुई रेडियोपेसिटी प्रदान करती है। पर्सियस परीक्षण 29 ने एलिमेंट और टैक्सस एक्सप्रेस के बीच 12 महीने तक समान परिणाम देखे। हालांकि, अन्य दूसरी पीढ़ी के डीईएस के साथ यू तत्वों की तुलना करने वाले परीक्षणों में कमी है।
ज़ोटारोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट (जेडईएस) एंडेवर उच्च लचीलेपन और छोटे स्टेंट स्ट्रट आकार के साथ एक मजबूत कोबाल्ट-क्रोमियम स्टेंट प्लेटफ़ॉर्म पर आधारित है। ज़ोटारोलिमस एक सिरोलिमस एनालॉग है जिसमें समान इम्यूनोसप्रेसिव प्रभाव होता है लेकिन पोत की दीवार के स्थानीयकरण को बढ़ाने के लिए बढ़ी हुई लिपोफिलिसिटी होती है। जेडईएस बायोकम्पैटिबिलिटी को अधिकतम करने और सूजन को कम करने के लिए डिज़ाइन किए गए एक उपन्यास फॉस्फोरिलकोलाइन पॉलिमर कोटिंग का उपयोग करता है। अधिकांश दवाओं को प्रारंभिक चोट चरण के दौरान हटा दिया जाता है, उसके बाद धमनी की मरम्मत की जाती है। पहला एंडेवर परीक्षण, उसके बाद के एंडेवर III परीक्षण में ZES की तुलना SES से की गई, जिसमें अधिक देर से लुमेन हानि और ISR लेकिन SES .30 की तुलना में कम प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं (MACE) देखी गईं। एंडेवर IV परीक्षण, जिसने ZES की तुलना PES से की, फिर से ISR की अधिक घटना पाई गई, लेकिन AMI की कम घटना, संभवतः ZES समूह में बहुत उन्नत ST से।31 हालाँकि, PROTECT परीक्षण एंडेवर और के बीच ST दरों में अंतर प्रदर्शित करने में विफल रहा। साइफर स्टेंट.32
एंडेवर रेसोल्यूट एक नए तीन-परत पॉलिमर के साथ एंडेवर स्टेंट का एक उन्नत संस्करण है। नया रेसोल्यूट इंटीग्रिटी (कभी-कभी तीसरी पीढ़ी के डीईएस के रूप में जाना जाता है) उच्च वितरण क्षमताओं (इंटीग्रिटी बीएमएस प्लेटफॉर्म) के साथ एक नए प्लेटफॉर्म पर आधारित है, और एक नया, अधिक बायोकम्पैटिबल थ्री-लेयर पॉलिमर, प्रारंभिक सूजन प्रतिक्रिया को दबा सकता है और अगले 60 दिनों में अधिकांश दवा को ख़त्म कर सकता है। एक परीक्षण में रेसोल्यूट की तुलना Xience V (एवरोलिमस-) से की गई है। एल्यूटिंग स्टेंट [ईईएस]) ने मृत्यु और लक्ष्य क्षति विफलता के मामले में रेसोल्यूट सिस्टम की गैर-हीनता का प्रदर्शन किया।33,34
एवरोलिमस, सिरोलिमस का एक व्युत्पन्न, एक सेल चक्र अवरोधक भी है जिसका उपयोग Xience (मल्टी-लिंक विज़न BMS प्लेटफ़ॉर्म) / Promus (प्लैटिनम क्रोमियम प्लेटफ़ॉर्म) EES के विकास में किया जाता है। SPIRIT परीक्षण 35-37 ने बेहतर प्रदर्शन का प्रदर्शन किया और PES की तुलना में Xience V के साथ MACE को कम किया, जबकि उत्कृष्ट परीक्षण से पता चला कि EES 9 महीनों में देर से होने वाले नुकसान और 12 महीनों में नैदानिक ​​​​घटनाओं को दबाने में SES से कमतर नहीं था।38 अंत में, Xi ईएनसी स्टेंट ने एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) की सेटिंग में बीएमएस पर लाभ प्रदर्शित किया।39
ईपीसी संवहनी होमियोस्टैसिस और एंडोथेलियल मरम्मत में शामिल परिसंचारी कोशिकाओं का एक उपसमूह है। संवहनी चोट के स्थल पर ईपीसी का संवर्द्धन प्रारंभिक पुन: एंडोथेलियलाइजेशन को बढ़ावा देगा, संभावित रूप से एसटी के जोखिम को कम करेगा। स्टेंट डिजाइन के क्षेत्र में ईपीसी जीवविज्ञान का पहला प्रयास सीडी 34 एंटीबॉडी-लेपित जेनस स्टेंट है, जो पुन: एंडोथेलियलाइजेशन को बढ़ाने के लिए अपने हेमेटोपोएटिक मार्करों के माध्यम से परिसंचारी ईपीसी को बांधने में सक्षम है। हालांकि प्रारंभिक अध्ययन उत्साहवर्धक थे, हाल के साक्ष्य टीवीआर.40 की उच्च दरों की ओर इशारा करते हैं
पॉलिमर-प्रेरित विलंबित उपचार के संभावित हानिकारक प्रभावों को ध्यान में रखते हुए, जो एसटी के जोखिम से जुड़ा हुआ है, बायोएब्जॉर्बेबल पॉलिमर डीईएस के लाभ प्रदान करते हैं, पॉलिमर दृढ़ता के बारे में लंबे समय से चली आ रही चिंताओं से बचते हैं। आज तक, विभिन्न बायोएब्जॉर्बेबल सिस्टम को मंजूरी दे दी गई है (उदाहरण के लिए नोबोरी और बायोमैट्रिक्स, बायोलिमस एल्यूटिंग स्टेंट, सिनर्जी, ईईएस, अल्टिमास्टर, एसईएस), लेकिन उनके दीर्घकालिक परिणामों का समर्थन करने वाला साहित्य सीमित है।41
जब इलास्टिक रिकॉइल पर विचार किया जाता है तो बायोएब्जॉर्बेबल सामग्रियों को शुरू में यांत्रिक सहायता प्रदान करने और मौजूदा धातु स्ट्रट्स से जुड़े दीर्घकालिक जोखिमों को कम करने का सैद्धांतिक लाभ होता है। नई प्रौद्योगिकियों ने लैक्टिक एसिड-आधारित पॉलिमर (पॉली-एल-लैक्टिक एसिड [पीएलएलए]) के विकास को जन्म दिया है, लेकिन कई स्टेंट सिस्टम विकास में हैं, हालांकि दवा के संक्षारण और गिरावट कैनेटीक्स के बीच आदर्श संतुलन निर्धारित करना एक चुनौती बनी हुई है। एबीएसओआरबी परीक्षण ने एवरोलिमस-एल्यूटिंग पीएलएलए स्टेंट की सुरक्षा और प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया .43 दूसरी पीढ़ी के एब्सॉर्ब स्टेंट का संशोधन 2 साल के अच्छे फॉलो-अप के साथ पिछले वाले की तुलना में एक सुधार था। 44 चल रहे एबीएसओआरबी II परीक्षण, एब्सॉर्ब स्टेंट की एक्सिएंस प्राइम स्टेंट से तुलना करने वाला पहला यादृच्छिक परीक्षण, अधिक डेटा प्रदान करना चाहिए, और पहले उपलब्ध परिणाम आशाजनक हैं। 45 हालांकि, कोरोनरी घावों के लिए आदर्श सेटिंग, इष्टतम प्रत्यारोपण तकनीक और सुरक्षा प्रोफ़ाइल को बेहतर ढंग से स्पष्ट करने की आवश्यकता है।
बीएमएस और डीईएस दोनों में घनास्त्रता के नैदानिक ​​परिणाम खराब हैं। डीईएस प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों की एक रजिस्ट्री में, एसटी के 24% मामलों में मृत्यु हुई, 60% गैर-घातक एमआई से, और 7% अस्थिर एनजाइना से। आपातकालीन एसटी में पीसीआई आमतौर पर उप-इष्टतम है, 12% मामलों में पुनरावृत्ति के साथ।48
उन्नत एसटी में संभावित रूप से प्रतिकूल नैदानिक ​​​​परिणाम होते हैं। बास्केट-लेट अध्ययन में, स्टेंट लगाने के 6 से 18 महीने बाद, डीईएस समूह में हृदय मृत्यु दर और गैर-घातक एमआई की दर बीएमएस समूह (क्रमशः 4.9% और 1.3%) की तुलना में अधिक थी।20 नौ परीक्षणों का एक मेटा-विश्लेषण, जिसमें 5,261 रोगियों को एसईएस, पीईएस, या बीएमएस में यादृच्छिक किया गया था, ने बताया कि 4 वर्षों के अनुवर्ती, एसईएस (0.6%) बनाम 0%, पी=0.025) और पीईएस (0.7%) ने बीएमएस की तुलना में बहुत देर से एसटी की घटनाओं में 0.2%, पी=0.028) की वृद्धि की।49 इसके विपरीत, 5,108 रोगियों सहित एक मेटा-विश्लेषण में, 21 में बीएमएस (पी=0.03) की तुलना में एसईएस के साथ मृत्यु या एमआई में 60% सापेक्ष वृद्धि दर्ज की गई, जबकि पीईएस 15% गैर-महत्वपूर्ण वृद्धि (फॉलो-अप) के साथ जुड़ा था। 9 महीने से 3 साल तक)।
कई रजिस्ट्रियों, यादृच्छिक परीक्षणों और मेटा-विश्लेषणों ने बीएमएस और डीईएस प्रत्यारोपण के बाद एसटी के सापेक्ष जोखिम की जांच की है और परस्पर विरोधी परिणाम बताए हैं। बीएमएस या डीईएस प्राप्त करने वाले 6,906 रोगियों की एक रजिस्ट्री में, 1 साल के फॉलो-अप के दौरान नैदानिक ​​​​परिणामों या एसटी दरों में कोई अंतर नहीं था। 8,146 रोगियों की एक अन्य रजिस्ट्री में, बीएमएस की तुलना में लगातार अतिरिक्त एसटी का जोखिम 0.6% / वर्ष पाया गया। 49 का एक मेटा-विश्लेषण बीएमएस के साथ एसईएस या पीईएस की तुलना करने वाले परीक्षणों में बीएमएस, 21 की तुलना में पहली पीढ़ी के डीईएस के साथ मृत्यु दर और एमआई का खतरा बढ़ गया है और एसईएस या एसईएस में यादृच्छिक 4,545 रोगियों के एक अन्य मेटा-विश्लेषण में फॉलो-अप के 4 वर्षों में पीईएस और बीएमएस के बीच एसटी की घटनाओं में कोई अंतर नहीं था। 50 अन्य वास्तविक दुनिया के अध्ययनों ने डीएपीटी के बंद होने के बाद पहली पीढ़ी के डीईएस प्राप्त करने वाले रोगियों में उन्नत एसटी और एमआई के बढ़ते जोखिम को प्रदर्शित किया है।
परस्पर विरोधी साक्ष्यों को देखते हुए, कई एकत्रित विश्लेषणों और मेटा-विश्लेषणों ने एक साथ निर्धारित किया कि पहली पीढ़ी के डीईएस और बीएमएस में मृत्यु या एमआई के जोखिम में महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, लेकिन एसईएस और पीईएस में बीएमएस की तुलना में बहुत उन्नत एसटी का खतरा बढ़ गया था।उपलब्ध साक्ष्य की समीक्षा करने के लिए, अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) ने एक विशेषज्ञ पैनल नियुक्त किया53 जिसने एक बयान जारी कर स्वीकार किया कि पहली पीढ़ी के डीईएस ऑन-लेबल संकेतों के लिए प्रभावी थे और बहुत उन्नत एसटी का जोखिम छोटा लेकिन छोटा था।एक महत्वपूर्ण वृद्धि। परिणामस्वरूप, एफडीए और एसोसिएशन डीएपीटी अवधि को 1 वर्ष तक बढ़ाने की सिफारिश करते हैं, हालांकि इस दावे का समर्थन करने के लिए बहुत कम डेटा है।
जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, उन्नत डिजाइन सुविधाओं के साथ दूसरी पीढ़ी के डीईएस विकसित किए गए हैं। सीओसीआर-ईईएस ने सबसे व्यापक नैदानिक ​​​​अध्ययन किया है। 17,101 रोगियों सहित बाबर एट अल, 54 द्वारा एक मेटा-विश्लेषण में, सीओसीआर-ईईएस ने 21 महीनों के बाद पीईएस, एसईएस और जेडईएस की तुलना में निश्चित/संभावित एसटी और एमआई को काफी कम कर दिया। अंत में, पामेरिनी एट अल ने 16,775 रोगियों के मेटा-विश्लेषण में दिखाया कि सीओसीआर-ईईएस था। अन्य एकत्रित DES.55 की तुलना में प्रारंभिक, विलंबित, 1- और 2-वर्षीय निश्चित ST में उल्लेखनीय रूप से कमी आई है। वास्तविक दुनिया के अध्ययनों ने पहली पीढ़ी के DES.56 की तुलना में CoCr-EES के साथ ST जोखिम में कमी प्रदर्शित की है।
RE-ZES की तुलना RESOLUTE-AC और TWENTE परीक्षणों में CoCr-EES के साथ की गई थी।33,57 दोनों स्टेंट के बीच मृत्यु दर, मायोकार्डियल रोधगलन या निश्चित ST की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।
49 आरसीटी सहित 50,844 रोगियों के नेटवर्क मेटा-विश्लेषण में, 58सीओसीआर-ईईएस बीएमएस की तुलना में निश्चित एसटी की काफी कम घटनाओं से जुड़ा था, जिसका परिणाम अन्य डीईएस में नहीं देखा गया था;कमी न केवल महत्वपूर्ण रूप से शुरुआती और 30 दिनों में (विषम अनुपात [OR] 0.21, 95% विश्वास अंतराल [CI] 0.11-0.42) और 1 वर्ष (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) और 2 साल (या 0.35, 95% CI 0.17–0.69) में भी थी। PES, SES और Z की तुलना में ईएस, सीओसीआर-ईईएस 1 वर्ष में एसटी की कम घटना से जुड़ा था।
प्रारंभिक एसटी विभिन्न कारकों से संबंधित है। अंतर्निहित प्लाक आकृति विज्ञान और थ्रोम्बस बोझ पीसीआई के बाद परिणामों को प्रभावित करते प्रतीत होते हैं;59 नेक्रोटिक कोर (एनसी) प्रोलैप्स, स्टेंट की लंबाई में औसत दर्जे का टूटना, अवशिष्ट मार्जिन के साथ माध्यमिक विच्छेदन, या महत्वपूर्ण मार्जिन संकुचन के कारण गहरी अकड़ पैठ, इष्टतम स्टेंटिंग, अधूरा अपोजिशन, और अधूरा विस्तार60 एंटीप्लेटलेट दवाओं के साथ उपचार का प्रारंभिक एसटी की घटनाओं पर महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है: डीईएस दरों के साथ बीएमएस की तुलना करने वाले एक यादृच्छिक परीक्षण में डीएपीटी के दौरान तीव्र और उप-तीव्र एसटी की घटनाएं समान थीं (<1%)। 61 इस प्रकार, प्रारंभिक एसटी प्रकट होता है मुख्य रूप से अंतर्निहित चिकित्सीय घावों और सर्जिकल कारकों से संबंधित होना।
आज, देर से/बहुत देर से आने वाले एसटी पर विशेष ध्यान दिया जाता है। यदि प्रक्रियात्मक और तकनीकी कारक तीव्र और अर्धतीव्र एसटी के विकास में प्रमुख भूमिका निभाते हैं, तो विलंबित थ्रोम्बोटिक घटनाओं का तंत्र अधिक जटिल प्रतीत होता है। यह सुझाव दिया गया है कि कुछ रोगी विशेषताएं उन्नत और बहुत उन्नत एसटी के लिए जोखिम कारक हो सकती हैं: मधुमेह मेलिटस, प्रारंभिक सर्जरी के दौरान एसीएस, गुर्दे की विफलता, उन्नत आयु, कम इजेक्शन अंश, प्रारंभिक सर्जरी के 30 दिनों के भीतर प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं। बीएमएस और डीईएस के लिए, प्रक्रियात्मक चर, जैसे छोटे पोत के आकार, द्विभाजन, पॉलीवास्कुलर रोग, कैल्सीफिकेशन, कुल रोड़ा, लंबे स्टेंट, उन्नत एसटी.62,63 के जोखिम से जुड़े प्रतीत होते हैं, एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया उन्नत डीईएस थ्रोम्बोसिस 51 के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। यह प्रतिक्रिया रोगी की गैर-पालन, कम खुराक, दवा के अंतःक्रिया, दवा की प्रतिक्रिया को प्रभावित करने वाली सहरुग्णता, रिसेप्टर स्तर पर आनुवंशिक बहुरूपता (विशेष रूप से क्लोपिडोग्रेल प्रतिरोध), और अपग्रेड के कारण हो सकती है। अन्य प्लेटलेट सक्रियण मार्गों का उत्सर्जन। इन-स्टेंट नियोएथेरोस्क्लेरोसिस को देर से स्टेंट विफलता का एक महत्वपूर्ण तंत्र माना जाता है, जिसमें देर से एसटी 64 (अनुभाग "इन-स्टेंट नियोएथेरोस्क्लेरोसिस") शामिल है। अक्षुण्ण एंडोथेलियम थ्रोम्बोस्ड पोत की दीवार और स्टेंट स्ट्रट्स को रक्त प्रवाह से अलग करता है और एंटीथ्रोम्बोटिक और वासोडिलेटरी पदार्थों को स्रावित करता है। डीईएस पोत की दीवार को एंटीप्रोलिफेरेटिव दवाओं और एक ड्रग-एल्यूटिंग प्लेटफॉर्म के साथ उजागर करता है, जिसका एंडोथेलियल हीलिंग पर अलग प्रभाव होता है। और कार्य, देर से घनास्त्रता के जोखिम के साथ।65 पैथोलॉजिकल अध्ययनों से पता चलता है कि पहली पीढ़ी के डीईएस के टिकाऊ पॉलिमर पुरानी सूजन, क्रोनिक फाइब्रिन जमाव, खराब एंडोथेलियल उपचार और परिणामस्वरूप घनास्त्रता के जोखिम में वृद्धि में योगदान कर सकते हैं।3 डीईएस के लिए देर से अतिसंवेदनशीलता एसटी की ओर ले जाने वाला एक और तंत्र प्रतीत होता है। विरमानी एट अल66 ने पोस्ट-मॉर्टम पोस्ट-एसटी निष्कर्षों की सूचना दी, जिसमें टी लिम्फोसाइट से बनी स्थानीय अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं के साथ स्टेंट खंड में धमनीविस्फार का विस्तार दिखाया गया है। याइट्स और ईोसिनोफिल्स;ये निष्कर्ष नॉनरोडिबल पॉलिमर के प्रभाव को प्रतिबिंबित कर सकते हैं। 67 स्टेंट की गड़बड़ी उप-इष्टतम स्टेंट विस्तार के कारण हो सकती है या पीसीआई के महीनों बाद हो सकती है। हालांकि प्रक्रियात्मक गड़बड़ी तीव्र और अर्धजीर्ण एसटी के लिए एक जोखिम कारक है, अधिग्रहीत स्टेंट की गड़बड़ी का नैदानिक ​​​​महत्व आक्रामक धमनी रीमॉडलिंग या दवा-प्रेरित विलंबित उपचार पर निर्भर हो सकता है, लेकिन इसका नैदानिक ​​​​महत्व विवादास्पद है।68
दूसरी पीढ़ी के डीईएस के सुरक्षात्मक प्रभावों में अधिक तीव्र और बरकरार एंडोथेलियलाइजेशन, साथ ही स्टेंट मिश्र धातु और संरचना, स्ट्रट मोटाई, पॉलिमर गुण, और एंटीप्रोलिफेरेटिव दवा प्रकार, खुराक और कैनेटीक्स में अंतर शामिल हो सकते हैं।
सीओसीआर-ईईएस के सापेक्ष, पतले (81 माइक्रोन) कोबाल्ट-क्रोमियम स्टेंट स्ट्रट्स, एंटीथ्रॉम्बोटिक फ्लोरोपॉलीमर, कम पॉलिमर और दवा लोडिंग एसटी की कम घटनाओं में योगदान कर सकते हैं। प्रायोगिक अध्ययनों से पता चला है कि फ्लोरोपॉलीमर-लेपित स्टेंट का घनास्त्रता और प्लेटलेट जमाव नंगे-धातु स्टेंट की तुलना में काफी कम है। 69 क्या अन्य दूसरी पीढ़ी के डीईएस में समान गुण हैं, इसके लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।
कोरोनरी स्टेंट पारंपरिक परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (पीटीसीए) की तुलना में कोरोनरी हस्तक्षेप की सर्जिकल सफलता दर में सुधार करते हैं, जिसमें यांत्रिक जटिलताएं (संवहनी रोड़ा, विच्छेदन, आदि) और उच्च रेस्टेनोसिस दर (40% -50% मामलों तक) होती हैं।1990 के दशक के अंत तक, लगभग 70% पीसीआई का प्रदर्शन बीएमएस प्रत्यारोपण के साथ किया गया था।70
हालाँकि, प्रौद्योगिकी, तकनीकों और चिकित्सा उपचारों में प्रगति के बावजूद, बीएमएस प्रत्यारोपण के बाद रेस्टेनोसिस का जोखिम लगभग 20% है, विशिष्ट उपसमूहों में 40% से अधिक है।71 कुल मिलाकर, नैदानिक ​​​​अध्ययनों से पता चला है कि बीएमएस प्रत्यारोपण के बाद रेस्टेनोसिस, पारंपरिक पीटीसीए के समान, 3-6 महीने में चरम पर होता है और 1 वर्ष के बाद ठीक हो जाता है।72
डीईएस आईएसआर,73 की घटनाओं को और भी कम कर देता है, हालांकि यह कमी एंजियोग्राफी और क्लिनिकल सेटिंग पर निर्भर करती है। डीईएस पर पॉलिमर कोटिंग एंटी-इंफ्लेमेटरी और एंटी-प्रोलिफेरेटिव एजेंटों को छोड़ती है, नियोइंटिमा गठन को रोकती है, और महीनों से लेकर वर्षों तक संवहनी मरम्मत प्रक्रिया में देरी करती है। डीईएस इम्प्लांटेशन के बाद दीर्घकालिक अनुवर्ती के दौरान लगातार नवजात वृद्धि, जिसे "लेट कैच-अप" के रूप में जाना जाता है, नैदानिक ​​​​और हिस्टोलॉजिकल अध्ययनों में देखा गया था।75
पीसीआई के दौरान संवहनी चोट अपेक्षाकृत कम समय (सप्ताह से महीनों) में सूजन और मरम्मत की एक जटिल प्रक्रिया पैदा करती है, जिससे एंडोथेलियलाइजेशन और नियोइंटिमल कवरेज होता है। हिस्टोपैथोलॉजिकल अवलोकनों के अनुसार, स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद नियोइंटिमल हाइपरप्लासिया (बीएमएस और डीईएस) मुख्य रूप से एक प्रोटीयोग्लाइकेन-समृद्ध बाह्य कोशिकीय मैट्रिक्स में प्रोलिफ़ेरेटिव चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं से बना था।70
इस प्रकार, नियोइंटिमल हाइपरप्लासिया एक मरम्मत प्रक्रिया का प्रतिनिधित्व करता है जिसमें जमावट और सूजन वाले कारकों के साथ-साथ कोशिकाएं शामिल होती हैं जो चिकनी मांसपेशी कोशिका प्रसार और बाह्य मैट्रिक्स गठन को प्रेरित करती हैं। पीसीआई के तुरंत बाद, प्लेटलेट्स और फाइब्रिन पोत की दीवार पर जमा होते हैं और सेल आसंजन अणुओं की एक श्रृंखला के माध्यम से ल्यूकोसाइट्स की भर्ती करते हैं। रोलिंग ल्यूकोसाइट्स ल्यूकोसाइट इंटीग्रिन मैक -1 (सीडी 11 बी / सीडी 18) और प्लेटलेट ग्लाइको के बीच बातचीत के माध्यम से आसन्न प्लेटलेट्स से जुड़ते हैं। प्रोटीन Ibα 53 या फाइब्रिनोजेन प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन IIb/IIIa.76,77 से बंधा हुआ
उभरते आंकड़ों के अनुसार, अस्थि मज्जा-व्युत्पन्न पूर्वज कोशिकाएं संवहनी प्रतिक्रियाओं और मरम्मत प्रक्रियाओं में शामिल होती हैं। अस्थि मज्जा से परिधीय रक्त में ईपीसी का एकत्रीकरण एंडोथेलियल पुनर्जनन और प्रसवोत्तर नव-संवहनीकरण को बढ़ावा देता है। ऐसा प्रतीत होता है कि अस्थि मज्जा चिकनी मांसपेशी पूर्वज कोशिकाएं (एसएमपीसी) संवहनी चोट के स्थल पर स्थानांतरित हो जाती हैं, जिससे नवजात प्रसार होता है। 78 पहले, सीडी34-पॉजिटिव कोशिकाओं को ईपीसी की एक निश्चित आबादी माना जाता था;आगे के अध्ययनों से पता चला है कि CD34 सतह एंटीजन वास्तव में EPCs और SMPCs में अंतर करने की क्षमता के साथ अविभाजित अस्थि मज्जा स्टेम कोशिकाओं को पहचानता है। CD34 पॉजिटिव कोशिकाओं का EPC या SMPC वंश में स्थानांतरण स्थानीय वातावरण पर निर्भर करता है;इस्केमिक स्थितियां पुन:एंडोथेलियलाइजेशन को बढ़ावा देने के लिए ईपीसी फेनोटाइप के प्रति भेदभाव को प्रेरित करती हैं, जबकि सूजन संबंधी स्थितियां नियोइंटिमल प्रसार को बढ़ावा देने के लिए एसएमपीसी फेनोटाइप के प्रति भेदभाव को प्रेरित करती हैं।79
बीएमएस प्रत्यारोपण के बाद मधुमेह आईएसआर के जोखिम को 30% -50% तक बढ़ा देता है,80 और गैर-मधुमेह रोगियों की तुलना में मधुमेह के रोगियों में रेस्टेनोसिस की उच्च घटना भी डीईएस युग में बनी रही। इस अवलोकन के अंतर्निहित तंत्र संभवतः बहुक्रियाशील हैं, जिसमें प्रणालीगत (उदाहरण के लिए, सूजन प्रतिक्रिया में परिवर्तनशीलता) और शारीरिक (उदाहरण के लिए, छोटे व्यास के बर्तन, लंबे घाव, फैलने वाली बीमारी, आदि) कारक शामिल हैं जो स्वतंत्र रूप से आईएसआर के जोखिम को बढ़ाते हैं।70
वाहिका व्यास और घाव की लंबाई स्वतंत्र रूप से आईएसआर की घटनाओं को प्रभावित करती है, छोटे व्यास/लंबे घावों के साथ बड़े व्यास/छोटे घावों की तुलना में रेस्टेनोसिस दर में काफी वृद्धि होती है।71
पहली पीढ़ी के स्टेंट प्लेटफार्मों ने पतले स्ट्रट्स वाले दूसरी पीढ़ी के स्टेंट प्लेटफार्मों की तुलना में मोटे स्टेंट स्ट्रट्स और उच्च आईएसआर दर दिखाई।
इसके अलावा, रेस्टेनोसिस की घटना स्टेंट की लंबाई से संबंधित थी, स्टेंट की लंबाई> 35 मिमी से लगभग दोगुनी लंबाई <20 मिमी थी। अंतिम स्टेंट न्यूनतम लुमेन व्यास ने भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई: एक छोटे अंतिम न्यूनतम लुमेन व्यास ने रेस्टेनोसिस के काफी बढ़े हुए जोखिम की भविष्यवाणी की।81,82
परंपरागत रूप से, बीएमएस इम्प्लांटेशन के बाद इंटिमल हाइपरप्लासिया को स्थिर माना जाता है, जिसमें 6 महीने और 1 वर्ष के बीच शुरुआती चरम होता है, जिसके बाद देर से शांत अवधि होती है। पहले इंटिमल ग्रोथ का शुरुआती शिखर बताया गया था, जिसके बाद स्टेंट इंप्लांटेशन के कई साल बाद लुमेन इज़ाफ़ा के साथ इंटिमल रिग्रेशन हुआ; 71 स्मूथ मसल सेल परिपक्वता और बाह्य मैट्रिक्स में परिवर्तन को देर से नियोइंटिमल रिग्रेशन के लिए संभावित तंत्र के रूप में सुझाया गया है।83 हालांकि, लंबे समय तक अनुवर्ती अध्ययन प्रारंभिक रेस्टेनोसिस, मध्यवर्ती प्रतिगमन और देर से लुमेन रेस्टेनोसिस के साथ, बीएमएस प्लेसमेंट के बाद एक त्रिफैसिक प्रतिक्रिया दिखाई गई है।84
डीईएस युग में, पशु मॉडल में एसईएस या पीईएस प्रत्यारोपण के बाद शुरू में देर से नवजात वृद्धि का प्रदर्शन किया गया था।85 कई आईवीयूएस अध्ययनों से पता चला है कि एसईएस या पीईएस आरोपण के बाद समय के साथ देर से पकड़ में आने के बाद प्रारंभिक विकास में कमी आई है, संभवतः एक चल रही सूजन प्रक्रिया के कारण।86
पारंपरिक रूप से ISR को दी जाने वाली "स्थिरता" के बावजूद, BMS ISR के लगभग एक तिहाई रोगियों में ACS.4 विकसित होता है
इस बात के प्रमाण बढ़ रहे हैं कि पुरानी सूजन और/या एंडोथेलियल अपर्याप्तता बीएमएस और डीईएस (मुख्य रूप से पहली पीढ़ी के डीईएस) के भीतर उन्नत नियोएथेरोस्क्लेरोसिस को प्रेरित करती है, जो उन्नत आईएसआर या उन्नत एसटी.इनौए एट अल के लिए एक महत्वपूर्ण तंत्र हो सकता है।87 ने पामाज़-शैटज़ कोरोनरी स्टेंट के आरोपण के बाद शव परीक्षण नमूनों से हिस्टोलॉजिकल निष्कर्षों की सूचना दी, जिससे पता चलता है कि पेरी-स्टेंट सूजन स्टेंट के भीतर नए अकर्मण्य एथेरोस्क्लेरोटिक परिवर्तनों को तेज कर सकती है। अन्य अध्ययनों से पता चला है कि 5 वर्षों में बीएमएस के भीतर रेस्टेनोटिक ऊतक, पेरी-स्टेंट सूजन के साथ या उसके बिना, नए उभरते एथेरोस्क्लेरोसिस से युक्त होते हैं;एसीएस मामलों के नमूने मूल कोरोनरी धमनियों में विशिष्ट कमजोर सजीले टुकड़े दिखाते हैं, झागदार मैक्रोफेज और कोलेस्ट्रॉल क्रिस्टल के साथ ब्लॉक की हिस्टोलॉजिकल आकृति विज्ञान। इसके अलावा, जब बीएमएस और डीईएस की तुलना करते हैं, तो नए एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास के समय में एक महत्वपूर्ण अंतर नोट किया गया था। 11,12 झागदार मैक्रोफेज घुसपैठ में सबसे पहले एथेरोस्क्लेरोटिक परिवर्तन एसईएस आरोपण के 4 महीने बाद शुरू हुए, जबकि बीएमएस घावों में समान परिवर्तन 2 साल बाद हुए और 4 साल तक एक दुर्लभ खोज बनी रही। इसके अलावा, थिन-कैप फाइब्रोएथेरोस्क्लेरोसिस (टीसीएफए) या अंतरंग टूटना जैसे अस्थिर घावों के लिए डीईएस स्टेंटिंग में बीएमएस की तुलना में विकास का समय कम होता है। इस प्रकार, नियोएथेरोस्क्लेरोसिस अधिक सामान्य प्रतीत होता है और बीएमएस की तुलना में पहली पीढ़ी के डीईएस में पहले होता है, संभवतः एक अलग रोगजनन के कारण।
विकास में दूसरी पीढ़ी के डीईएस या डीईएस के प्रभाव का अध्ययन किया जाना बाकी है;हालाँकि दूसरी पीढ़ी के DESs88 के कुछ मौजूदा अवलोकन कम सूजन का सुझाव देते हैं, नियोएथेरोस्क्लेरोसिस की घटना पहली पीढ़ी के समान है, लेकिन अभी भी और शोध की आवश्यकता है।