Javascript je trenutno onemogućen u vašem pregledniku.Neke značajke ove web stranice neće raditi ako je JavaScript onemogućen.
Registrirajte se sa svojim specifičnim podacima i određenim lijekom koji vas zanima, a mi ćemo spojiti informacije koje ste dali s člancima u našoj opsežnoj bazi podataka i odmah vam poslati PDF kopiju e-poštom.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Odjel za kardiologiju, Zakladna bolnica Poliambulanza, Brescia, 2 Odjel za kardiologiju, Katoličko sveučilište Svetog Srca Rima, Italija Sažetak: Stentovi presvučeni lijekovima (DES) minimiziraju ograničenja korištenja golih metalnih stentova šatori (BMS) nakon perkutane koronarne intervencije.Međutim, dok se čini da je uvođenje DES-a druge generacije smanjilo ovaj fenomen u usporedbi s DES-om prve generacije, i dalje postoji značajna zabrinutost oko mogućih kasnih komplikacija implantacije stenta kao što su tromboza stenta (ST) i resekcija stenta, stenoza (SSI).ST je potencijalno katastrofalan događaj koji je uvelike smanjen optimiziranom implantacijom stenta, novim dizajnom stenta i dvostrukom antitrombocitnom terapijom.Točan mehanizam koji objašnjava njegovu pojavu je pod istragom, a doista je odgovorno nekoliko čimbenika.ISR u BMS-u prije se smatrao stabilnim stanjem s ranim vrhuncem hiperplazije intime (nakon 6 mjeseci) nakon čega slijedi razdoblje regresije dulje od 1 godine.Nasuprot tome, i kliničke i histološke studije DES-a pokazale su dokaz postojanog neointimalnog rasta tijekom dugog razdoblja praćenja, fenomen poznat kao fenomen "kasnog nadoknađivanja".Ideja da je ISR relativno benigno kliničko stanje nedavno je opovrgnuta dokazima da pacijenti s ISR-om mogu razviti akutni koronarni sindrom.Intrakoronarna slika je invazivna tehnika za prepoznavanje stentiranih aterosklerotskih plakova i znakova cijeljenja krvnih žila nakon stentiranja, a često se koristi za dovršetak dijagnostičke koronarografije i izvođenje intervencijskih postupaka.Intrakoronarna optička koherentna tomografija trenutno se smatra najnaprednijim načinom snimanja. pruža, u usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), omogućujući detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvnog suda. pruža, u usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), omogućujući detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvnog suda. ono osigurava, u usporedbi s unutarsusudnim UZI, bolju razlučivost (po krajnjoj mjeri, >10 puta), što omogućuje detaljnije ocjenjivanje površinske strukture stenki souda. pruža, u usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), što omogućuje detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvnog suda.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍，，允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 内 超声 相比 ， ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （（> 10） ， 允许 详细 表 征血 征血 管壁 表面 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 结构 征血 征血 征血 表 表 表 表 表 表 表 表 表 表U usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom daje bolju rezoluciju (najmanje 10 puta), što omogućuje detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke žile.In vivo slikovne studije u skladu s histološkim nalazima sugeriraju da kronična upala i/ili endotelna disfunkcija mogu izazvati uznapredovalu neoaterosklerozu u HMS i DES.Stoga je neoateroskleroza postala glavni sumnjivac u patogenezi kasnog otkazivanja stenta.Ključne riječi: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza.
Stentirana perkutana koronarna intervencija (PCI) najrašireniji je postupak za liječenje simptomatske koronarne arterijske bolesti, a tehnika se i dalje razvija.1 Iako stentovi koji oslobađaju lijek (DES) minimiziraju ograničenja neobloženih stentova (UES), kasne komplikacije kao što su tromboza stenta (ST) i restenoza stenta (ISR) mogu se pojaviti kod implantacije stenta, a ozbiljna zabrinutost ostaje.2-5
Ako je ST potencijalno katastrofalan događaj, prihvaćanje da je ISR relativno benigna bolest nedavno je dovedeno u pitanje dokazima o akutnom koronarnom sindromu (ACS) u bolesnika s ISR.četiri
Danas se intrakoronarna optička koherentna tomografija (OCT)6-9 smatra najsuvremenijim načinom snimanja koji nudi bolju rezoluciju od intravaskularnog ultrazvuka (IVUS).Studije slikanja in vivo10-12 u skladu s histološkim nalazima pokazuju "novi" mehanizam vaskularnog odgovora nakon implantacije stenta s de novo "neoaterosklerozom" unutar BMS i DES.
Godine 1964. Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali su prvu angioplastiku.Godine 1978. Andreas Grunzig izveo je prvu balon angioplastiku (stara konvencionalna balon angioplastika);bio je to revolucionaran tretman, ali je imao i nedostatke akutnog vaskularnog zatvaranja i restenoze.13 To je dovelo do otkrića koronarnih stentova: Puel i Sigwart ugradili su prvi koronarni stent 1986., osiguravajući stent za sprječavanje akutnog zatvaranja krvnih žila i kasnog sistoličkog povlačenja.14 Iako su ti početni stentovi spriječili naglo zatvaranje žile, uzrokovali su ozbiljno oštećenje endotela i upalu.Nedavno su dvije značajne studije, belgijsko-nizozemska studija stenta 15 i studija restenoze stenta 16, zagovarale sigurnost stentiranja dualne antitrombocitne terapije (DAPT) i/ili odgovarajuće metode postavljanja.17,18 Nakon ovih ispitivanja, broj izvedenih PCI značajno se povećao.
Međutim, problem jatrogene hiperplazije neointime u stentu nakon postavljanja BMS-a brzo je identificiran, što je rezultiralo ISR-om u 20-30% liječenih lezija.DES19 je uveden 2001. kako bi se smanjila potreba za restenozom i ponovnom operacijom.DES je povećao povjerenje kardiologa dopuštajući liječenje sve većeg broja složenih lezija za koje se prije smatralo da se mogu liječiti koronarnom arterijskom premosnicom.Godine 2005. 80–90% svih PCI bilo je popraćeno DES-om.
Sve ima svoje nedostatke, a od 2005. godine povećana je zabrinutost oko sigurnosti DES-a “prve generacije”, razvijene su i predstavljene nove generacije stentova poput 20,21.22 Od tada, napori da se poboljša izvedba stentova brzo su porasli, a nove uzbudljive tehnologije nastavile su se otkrivati ​​i brzo plasirati na tržište.
BMS je cijev od fine žičane mreže.Nakon prvog iskustva sa zidnim nosačem, Gianturco-Roubin nosačem i Palmaz-Schatz nosačem, sada je dostupno mnogo različitih BMS-a.
Dostupna su tri različita dizajna: serpentina, cjevasta mreža i cijev s prorezima.Dizajni zavojnica sastoje se od metalnih žica ili traka koje tvore okrugli oblik zavojnice;u dizajnu cjevaste mreže, žica smotana zajedno u mrežicu tvori cijev;dizajni s prorezima sastoje se od metalnih cijevi koje su laserski izrezane.Ovi se uređaji razlikuju po sastavu (nehrđajući čelik, nikrom, kobalt-krom), dizajnu (različiti oblici i širine odstojnika, promjeri i duljine, radijalna čvrstoća, radiokontaktnost) i sustavima isporuke (samošireći ili proširivi balonom).
U pravilu se novi BMS sastoji od legure kobalta i kroma, što rezultira tanjim podupiračima, poboljšanim voznim svojstvima i zadržanom mehaničkom čvrstoćom.
Sastoje se od metalne platforme za stent (obično od nehrđajućeg čelika) i obložene su polimerom koji otpušta antiproliferativne i/ili protuupalne terapeutske agense.
Sirolimus (također poznat kao rapamicin) izvorno je razvijen kao antifungalno sredstvo.Njegov mehanizam djelovanja povezan je s blokiranjem napredovanja staničnog ciklusa blokiranjem prijelaza iz G1 faze u S fazu i inhibicijom stvaranja neointime.Godine 2001. "prvo ljudsko" iskustvo sa SES-om pokazalo je obećavajuće rezultate, što je dovelo do razvoja Cypher stenta.23 Velika ispitivanja su pokazala njegovu učinkovitost u prevenciji IR.24
Paclitaxel je izvorno odobren za liječenje raka jajnika, ali njegova snažna citostatska svojstva - lijek stabilizira mikrotubule tijekom mitoze, uzrokuje zaustavljanje staničnog ciklusa i inhibira stvaranje neointime - čine ga spojem za Taxus Express PES.Ispitivanja TAXUS V i VI pokazala su dugoročnu učinkovitost PES-a u visokorizičnoj kompleksnoj koronarnoj bolesti srca.25,26 TAXUS Liberté koji je uslijedio imao je platformu od nehrđajućeg čelika za lakšu dostavu.
Čvrsti dokazi iz dvaju sustavnih pregleda i meta-analiza sugeriraju da SES ima prednost u odnosu na PES zbog nižih stopa IVR-a i revaskularizacije ciljnih žila (TVA), kao i trenda povećanja akutnog infarkta miokarda (AMI) u kohorti PES-a.27.28
Uređaji druge generacije imaju smanjenu debljinu osovine, poboljšanu fleksibilnost/isporuku, poboljšanu biokompatibilnost polimera/profile uklanjanja lijeka i superiornu kinetiku reendotelizacije.U trenutnoj praksi, ovo su najnapredniji dizajni DES-a i glavni koronarni stentovi implantirani diljem svijeta.
Taxus Elements ide korak dalje s jedinstvenim polimerom dizajniranim za maksimalno rano oslobađanje i novim sustavom odstojnika od platine i kroma koji daje tanje odstojnike i povećanu radioprozirnost.Studija PERSEUS 29 zabilježila je slične rezultate između Elementa i Taxus Expressa do 12 mjeseci.Međutim, nema dovoljno ispitivanja koja uspoređuju elemente tise s drugim DES-ovima druge generacije.
Stent obložen Zotarolimusom Endeavour (ZES) temelji se na jačoj kobalt-kromovoj platformi stenta s većom fleksibilnošću i manjim uporištem stenta.Zotarolimus je analog sirolimusa sa sličnim imunosupresivnim učincima, ali s povećanom lipofilnošću za poboljšanje lokalizacije u stijenci krvnih žila.ZES koristi novu polimernu prevlaku fosforilkolina dizajniranu za povećanje biokompatibilnosti i smanjenje upale.Većina lijekova se ispere u početnoj fazi ozljede, nakon čega slijedi arterijski popravak.Nakon prvog ispitivanja ENDEAVOR, sljedeće ispitivanje ENDEAVOR III usporedilo je ZES sa SES-om, koji je pokazao veći kasni gubitak lumena i HR, ali manje ozbiljnih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACE) od SES-a.30 Studija ENDEAVOR IV koja je uspoređivala ZES s PES-om ponovno je pronašla veću incidenciju SIS-a, ali manju incidenciju MI, vjerojatno zbog vrlo česte ST u skupini ZES-a.31 Međutim, studija PROTECT nije uspjela pokazati razliku u učestalosti ST između stentova Endeavour i Cypher.32
Endeavour Resolute je poboljšana verzija stenta Endeavour s novim troslojnim polimerom.Noviji Resolute Integrity (ponekad se naziva treća generacija DES) temelji se na novoj platformi s većim mogućnostima isporuke (Integrity BMS platforma) i novom, biokompatibilnijem troslojnom polimeru koji može suzbiti početni upalni odgovor i izlučiti više lijeka tijekom sljedećih 60 dana.Ispitivanje koje je uspoređivalo Resolute s Xienceom V (stent za ispiranje everolimusom [EES]) pokazalo je da je sustav Resolute jednako učinkovit u pogledu smrtnosti i neuspjeha ciljne lezije.33.34
Everolimus, derivat sirolimusa, također je inhibitor staničnog ciklusa koji se koristi u razvoju EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma).Ispitivanje SPIRIT 35-37 pokazalo je poboljšane ishode i smanjeni MACE s Xience V u usporedbi s PES-om, dok je pokus EXCELLENT pokazao da je EES jednako dobar kao SES u suzbijanju kasnog gubitka nakon 9 mjeseci i kliničkih događaja nakon 12 mjeseci.38 Konačno, stent Xience pokazao se boljim od BMS-a u slučaju infarkta miokarda (MI) s ST elevacijom.39
EPC su podskup cirkulirajućih stanica uključenih u vaskularnu homeostazu i popravak endotela.Povećani EPC na mjestu vaskularne ozljede potaknut će ranu ponovnu endotelizaciju, potencijalno smanjujući rizik od ST.Prvi pokušaj EPC Biology u dizajnu stenta je Genous stent, obložen anti-CD34 antitijelima, sposoban vezati cirkulirajuće EPC preko svojih hematopoetskih markera kako bi se poboljšala ponovna endotelizacija.Iako su početne studije bile ohrabrujuće, noviji dokazi ukazuju na visoke stope TVR-a.40
S obzirom na potencijalno štetne učinke odgođenog zacjeljivanja izazvanog polimerima koji su povezani s rizikom ST, bioresorptivni polimeri nude prednosti DES-a izbjegavajući dugotrajne brige o postojanosti polimera.Do danas su odobreni različiti bioresorptivni sustavi (npr. Nobori i Biomatrix, stent s biolimusom, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ali je literatura koja podupire njihove dugoročne rezultate ograničena.41
Bioupijajući materijali imaju teoretsku prednost pružanja mehaničke potpore u početku kada se uzme u obzir elastični trzaj i smanjuju dugoročne rizike povezane s postojećim metalnim podupiračima.Nove tehnologije dovele su do razvoja polimera mliječne kiseline (poli-l-mliječna kiselina [PLLA]), ali mnogi sustavi stentova su u razvoju, iako je pronalaženje idealne ravnoteže između eluiranja lijeka i kinetike razgradnje i dalje izazov.Studija ABSORB pokazala je sigurnost i učinkovitost PLLA stentova obloženih everolimusom.43 Revizija druge generacije Absorb stenta bila je bolja od prethodne s dobrim dvogodišnjim praćenjem.44 Trenutna studija ABSORB II, prva randomizirana studija koja uspoređuje stent Absorb sa stentom Xience Prime, trebala bi pružiti dodatne podatke, a prvi dostupni rezultati su obećavajući.45 Međutim, potrebno je razjasniti idealne uvjete, optimalnu tehniku ​​implantacije i sigurnosni profil kod bolesti koronarnih arterija.
Tromboza i kod BMS-a i kod DES-a ima nepovoljne kliničke ishode.U registru pacijenata kojima je implantiran DES,47 24% ST slučajeva završilo je smrću, 60% nefatalnim MI, a 7% nestabilnom anginom.PCI za hitnu ST obično je suboptimalna, s recidivom u 12% slučajeva.48
Proširena ST ima potencijalno nepovoljne kliničke ishode.U studiji BASKET-LATE, 6-18 mjeseci nakon postavljanja stenta, stope srčanog mortaliteta i nefatalnog MI bile su veće u DES skupini nego u SMP skupini (4,9% odnosno 1,3%).20 Meta-analiza devet studija u kojima je 5261 pacijent bio randomiziran na SES, PES ili BMS pokazala je da su nakon 4 godine praćenja SES (0,6% naspram 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) povećali učestalost vrlo kasne ST u usporedbi s BMS za 0,2%, p = 0,028).49 Nasuprot tome, u meta-analizi koja je uključivala 5108 pacijenata, 21 prijavljen je 60% relativni porast mortaliteta ili MI sa SES u usporedbi s BMS (p = 0,03), dok je PES bio povezan s neznačajnim povećanjem od 15% (vidi – do 9 mjeseci do 3 godine).
Brojni registri, randomizirana ispitivanja i meta-analize ispitivali su relativni rizik od ST nakon implantacije BMS i DES i izvijestili o proturječnim rezultatima.U registru od 6906 pacijenata liječenih BMS-om ili DES-om, nije bilo razlika u kliničkim ishodima ili stopama ST-a nakon 1 godine praćenja.48 U drugom registru od 8146 pacijenata, utvrđeno je da je rizik od postojanog viška ST 0,6% godišnje u usporedbi s BMS-om.49 Meta-analiza studija koje su uspoređivale SES ili PES sa SMP-ima pokazala je povećani rizik od smrtnosti i MI s prvom generacijom DES-a u usporedbi sa SMP-ima, 21 i druga meta-analiza 4545 pacijenata randomiziranih na SES ili ST između PES-a i BMS-a nakon 4 godine praćenja.50 Druge studije u stvarnom svijetu pokazale su povećani rizik od progresivnog ST i MI u pacijenata liječenih prvom generacijom DES-a nakon prekida DAPT-a.51
S obzirom na proturječne podatke, nekoliko združenih analiza i meta-analiza zajedno je utvrdilo da se DES i SGM prve generacije ne razlikuju značajno u riziku od smrti ili MI, ali SES i PES imaju povećani rizik od vrlo česte ST u usporedbi s SGM-om.Kako bi pregledala dostupne dokaze, američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) imenovala je stručni odbor53 koji je izdao izjavu u kojoj priznaje da je DES prve generacije učinkovit kako je označeno i da je rizik od vrlo naprednih stadija ST mali, ali ne velik., Značajno povećanje.Kao rezultat toga, FDA i udruga preporučuju produljenje razdoblja DAPT-a na 1 godinu, iako postoji malo dokaza koji podupiru ovu tvrdnju.
Kao što je ranije spomenuto, druga generacija DES-a razvijena je s poboljšanim značajkama dizajna.CoCr-EES je prošao najopsežnija klinička istraživanja.U meta-analizi koju su proveli Baber et al.54 od 17 101 pacijenta, CoCr-EES je značajno smanjio definitivan/vjerojatan ST i MI u usporedbi s PES, SES i ZES nakon 21 mjeseca.Konačno, Palmerini i suradnici su u meta-analizi 16 775 pacijenata pokazali da CoCr-EES ima značajno niži rani, kasni, 1- i 2-godišnji definirani ST u usporedbi s drugim skupnim DES-om.55 Studije iz stvarnog života pokazale su smanjenje rizika od ST s CoCr-EES u usporedbi s DES prve generacije.56
Re-ZES je uspoređivan s CoCr-EES u studijama RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 Nije bilo značajne razlike u smrtnosti, infarktu miokarda ili definiranom ST segmentu između dva stenta.
U mrežnoj meta-analizi 50 844 pacijenata, uključujući 49 RCT-ova,58 CoCr-EES je bio povezan sa značajno nižom incidencijom definiranog ST-a od BMS-a, nalaz koji nije viđen s drugim DES-om;pad nije bio samo "značajno rano" i nakon 30 dana (58).omjer izgleda [OR] 0,21, 95% interval pouzdanosti [CI] 0,11-0,42) i nakon 1 godine (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 godine (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).U usporedbi s PES, SES i ZES, CoCr-EES je bio povezan s nižom stopom ST nakon 1 godine.
Rani ST povezan je s različitim čimbenicima. Čini se da morfologija podležećeg plaka i opterećenje trombom utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija podupirača prolapsom nekrotične jezgre (NC), dugim medijalnim rascjepom unutar stenta, suboptimalnim postavljanjem stenta s rezidualnim rubnim disekcijama ili značajnom rubnom stenozom, nepotpunom apozicijom i nepotpunim širenjem implantiranog stenta može povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antiagregacije lijekova ne utječe bitno na učestalost ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS s DES-om, stope akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST primarno povezan s lezijama koje leže u pozadini i proceduralnim čimbenicima. Čini se da morfologija podležećeg plaka i opterećenje trombom utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija podupirača prolapsom nekrotične jezgre (NC), dugim medijalnim rascjepom unutar stenta, suboptimalnim postavljanjem stenta s rezidualnim rubnim disekcijama ili značajnom rubnom stenozom, nepotpunom apozicijom i nepotpunim širenjem implantiranog stenta može povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antiagregacije lijekova ne utječe značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS s DES, stope akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST primarno povezan s lezijama koje leže u pozadini i proceduralnim čimbenicima. Morfologija ležišta u osnovi blješta i tromboze, po-vidimo, utječe na ishodište nakon ČKV;59 duboka penetracija rasprostranjenosti iz-za prolapsa nekrotičnog jadra (NC), dulje medijalno razrivanje unutar stenta, suboptimalno stentiranje s konačnim kraevim raslojenjima ili značajnom kraevom stenozom, nepunom apozicijom i nepotpunim proširenjem implantiranog stenta može se povećati rizik ST.60 Terapijski režim antitrombocitarnih pripravaka ne pokazuje značajan utjecaj na učestalost rannjeg ST: u randomiziranom istraživanju, uspoređujući BMS i DES, frekvencija oštrog i podostrog ST u vrijeme DAPT bila je jedna (<1%).61 Stoga je rani ST, prema vidljivom, u prvom redu povezan s ležećim u osnovi proliječenih poražavanja i proceduralnih faktora. Čini se da morfologija plaka i tromboza u podlozi utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija struta zbog prolapsa nekrotične jezgre (NC), dugog medijalnog pukotina unutar stenta, suboptimalnog postavljanja stenta s rezidualnim rubnim delaminacijama ili značajnom rubnom stenozom, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta može povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antipločice neka lijekovi ne utječu značajno na učestalost ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS i DES, incidencija akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT bila je ista (<1%).61 Stoga se čini da je rani ST primarno povezan s temeljnim liječenim lezijama i čimbenicima postupka.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似＼(<1%） 0,61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1 %） .61Čini se da temeljna morfologija plaka i tromboza utječu na ishode nakon PCI;59 Dublje prodiranje struta zbog prolapsa nekrotičnog nukleusa (NC), medijalnih ruptura u duljini stenta, sekundarne disekcije s rezidualnim rubovima ili značajnog suženja ruba Optimalno postavljanje stenta, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija60 Antitrombocitni režim nema značajan učinak na ranu incidenciju ST: učestalost akutne i subakutne ST tijekom DAPT u randomiziranim ispitivanje koje uspoređuje BMS i DES.prvenstveno su povezani s temeljnim terapijskim lezijama i kirurškim čimbenicima.
Danas je fokus na kasnom/vrlo kasnom ST.Dok se čini da proceduralni i tehnički čimbenici igraju glavnu ulogu u razvoju akutne i subakutne ST, čini se da je mehanizam odgođenih trombotičkih događaja složeniji.Pretpostavlja se da određene karakteristike bolesnika mogu biti čimbenici rizika za progresivnu i vrlo uznapredovalu ST: dijabetes melitus, ACS u vrijeme početne operacije, zatajenje bubrega, starija dob, smanjena ejekcijska frakcija, veliki štetni srčani događaji unutar 30 dana od početne operacije.Za BMS i DES, čini se da su proceduralne varijable kao što su veličina male žile, bifurkacije, multivaskularna bolest, kalcifikacija, potpuna okluzija, dugi stentovi povezane s rizikom od progresivnog ST.62,63 Loš odgovor na antitrombocitnu terapiju je glavni faktor rizika za progresivnu DES trombozu 51 .Ovaj odgovor može biti posljedica pacijentove nesuradljivosti, premale doze, interakcija lijekova, komorbiditeta koji utječu na odgovor na lijek, genetskog polimorfizma na razini receptora (osobito otpornosti na klopidogrel) i aktivacije drugih putova za aktivaciju trombocita.Neoateroskleroza stenta smatra se važnim mehanizmom za kasno otkazivanje stenta, uključujući kasni ST64 (odjeljak “Neoateroskleroza stenta”).Intaktni endotel odvaja tromboziranu stijenku žile i stupove stenta od krvotoka i luči antitrombotičke i vazodilatatorne tvari.DES izlaže stijenku krvnih žila antiproliferativnim lijekovima i platformi za otpuštanje lijeka, s različitim učincima na cijeljenje i endotelnu funkciju, s rizikom od kasne tromboze.65 Patološke studije su pokazale da jaki DES polimeri prve generacije mogu pridonijeti kroničnoj upali, kroničnom taloženju fibrina, lošem cijeljenju endotela i posljedično povećanom riziku od tromboze.3 Čini se da je kasna preosjetljivost na DES još jedan mehanizam koji vodi do ST.Virmani i sur.[66] izvijestili su o postmortalnim nalazima nakon ST koji pokazuju ekspanziju aneurizme u segmentu stenta s lokalnim reakcijama preosjetljivosti koje se sastoje od T-limfocita i eozinofila;ovi nalazi mogu odražavati utjecaj neuništivih polimera.67 Neprilagođenost stenta može biti posljedica suboptimalne ekspanzije stenta ili se može dogoditi nekoliko mjeseci nakon PCI.Iako je proceduralna malapozicija čimbenik rizika za akutni i subakutni ST, klinički značaj stečene malapozicije stenta može ovisiti o agresivnom arterijskom remodeliranju ili odgođenom cijeljenju izazvanom lijekovima, ali je njegova klinička važnost kontroverzna.68
Zaštitni učinci druge generacije DES-a mogu uključivati ​​bržu i netaknutiju endotelizaciju, kao i razlike u leguri i strukturi stenta, debljini podupirača, svojstvima polimera i vrsti antiproliferativnog lijeka, dozi i kinetici.
U usporedbi s CoCr-EES, tanke (81 µm) kobalt-krom stent skele, antitrombotski fluoropolimeri, nizak sadržaj polimera i opterećenje lijekom mogu pridonijeti nižim stopama ST.Eksperimentalne studije su pokazale da su tromboza i taloženje trombocita značajno manji u stentovima obloženim fluoropolimerom nego u neobloženim stentovima.69 Imaju li druge DES druge generacije slična svojstva zaslužuje daljnje istraživanje.
Koronarni stentovi poboljšavaju kirurški uspjeh koronarnih intervencija u usporedbi s tradicionalnom perkutanom transluminalnom koronarnom angioplastikom (PTCA), koja ima mehaničke komplikacije (vaskularna okluzija, disekcija, itd.) i visoku stopu restenoza (do 40-50% slučajeva).Do kraja 1990-ih gotovo 70% PCI izvedeno je s BGM implantacijom.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMeđutim, unatoč napretku u tehnologiji, tehnikama i tretmanima, rizik od restenoze nakon implantacije BMS-a je približno 20%, sa stopama koje prelaze 40% u određenim podskupinama.71 Općenito, kliničke studije su pokazale da restenoza nakon implantacije BMS-a, slična onoj uočenoj kod konvencionalne PTCA, doseže vrhunac nakon 3-6 mjeseci i nestaje nakon 1 godine.72
DES dodatno smanjuje stope ISR,73 iako je to smanjenje angiografski i klinički ovisno.DES polimerna prevlaka oslobađa protuupalne i antiproliferativne tvari, inhibira stvaranje neointime i odgađa vaskularni popravak mjesecima ili godinama.74 U kliničkim i histološkim studijama uočen je postojan rast neointime tijekom dugog razdoblja praćenja nakon implantacije DES-a, fenomen poznat kao „kasno nadoknađivanje” 75.
Vaskularna ozljeda tijekom PCI izaziva složeni proces upale i popravka tijekom relativno kratkog vremenskog razdoblja (tjedni do mjeseci), što rezultira endotelizacijom i neointimalnim pokrivanjem.Prema histopatološkim promatranjima, neointimalna hiperplazija (HMS i DES) nakon implantacije stenta uglavnom se sastojala od proliferativnih glatkih mišićnih stanica u izvanstaničnom matriksu bogatom proteoglikanima.70
Dakle, neointimalna hiperplazija je proces popravka koji uključuje čimbenike koagulacije i upale, kao i stanice koje induciraju proliferaciju stanica glatkih mišića i stvaranje izvanstaničnog matriksa.Neposredno nakon PCI, trombociti i fibrin talože se na stijenku žile i privlače leukocite kroz niz molekula stanične adhezije.Kotrljajući se leukociti pričvršćuju na pričvršćene trombocite interakcijom između leukocitnog integrina Mac-1 (CD11b/CD18) i trombocitnog glikoproteina Ibα 53 ili fibrinogena povezanog s trombocitnim glikoproteinom IIb/IIIa.76.77
Prema novim podacima, stanice preteče koštane srži uključene su u vaskularne reakcije i procese popravka.Mobilizacija EPC iz koštane srži u perifernu krv potiče regeneraciju endotela i postnatalnu neovaskularizaciju.Čini se da progenitorske stanice glatkih mišića koštane srži (SMPC) migriraju na mjesto vaskularne ozljede, što rezultira proliferacijom neointime.78 Prethodno su se CD34-pozitivne stanice smatrale fiksnom populacijom EPC-a, daljnje studije su pokazale da površinski antigen CD34 doista prepoznaje nediferencirane matične stanice koštane srži sa sposobnošću diferencijacije u EPC-e i PBMC-e.Transdiferencijacija CD34-pozitivnih stanica u EPC ili SMPC lozu ovisi o lokalnom okruženju;ishemijska stanja induciraju diferencijaciju prema fenotipu EPC, koji potiče reendotelizaciju, dok upalna stanja induciraju diferencijaciju prema fenotipu SMPC, koji potiče proliferaciju neointime.79
Dijabetes povećava rizik od ISR-a za 30-50% nakon implantacije BMS-a, a viša stopa restenoze kod dijabetičara u usporedbi s pacijentima bez dijabetesa također se zadržala u eri DES-a.Mehanizmi na kojima se temelji ovo opažanje vjerojatno su multifaktorski, uključujući sistemske (npr. varijabilnost u upalnom odgovoru) i anatomske (npr. manje žile, dulje lezije, difuzna bolest, itd.), koji neovisno povećavaju rizik od ISR-a.70
Promjer žile i duljina lezije neovisno su utjecali na stope ISR-a, pri čemu su lezije manjeg promjera/duže lezije značajno povećavale stope restenoze u usporedbi s lezijama većeg promjera/kraćim lezijama.71
Stent platforme prve generacije pokazale su deblje stentove i viši ISR ​​u usporedbi s stent platformama druge generacije s tanjim stentovima.
Štoviše, učestalost restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo se udvostručuje za duljine stenta >35 mm u usporedbi s onima <20 mm. Štoviše, incidencija restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo se udvostručuje za duljine stenta >35 mm u usporedbi s onima <20 mm. Osim toga, frekvencija restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo se udvaja pri duljini stenta >35 mm u usporedbi s duljinom stenta <20 mm. Osim toga, stopa restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo se udvostručuje s duljinom stenta >35 mm u usporedbi s duljinom stenta <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Osim toga, frekvencija restenoze povisila se od duljine stenta: duljina stenta >35 mm gotovo u dva puta više od stenta <20 mm. Osim toga, učestalost restenoze ovisila je o duljini stenta: duljina stenta >35 mm gotovo je dvostruko veća od duljine stenta <20 mm.Konačni minimalni promjer lumena stenta također je igrao važnu ulogu: manji konačni minimalni promjer lumena predviđao je značajno povećan rizik od restenoze.81.82
Tradicionalno se hiperplazija intime nakon implantacije BMS-a smatra stabilnom, s ranim vrhuncem između 6 mjeseci i 1 godine nakon čega slijedi kasno razdoblje mirovanja.Prethodno je zabilježen rani vrhunac rasta intime praćen regresijom intime s povećanjem lumena nekoliko godina nakon implantacije stenta;sazrijevanje glatkih mišićnih stanica i promjene u izvanstaničnom matriksu predloženi su kao mogući mehanizmi za kasnu regresiju neointime.83 Međutim, dugoročnije studije praćenja pokazale su trofazni odgovor nakon postavljanja BMS s ranom restenozom, srednjom regresijom i kasnom restenozom lumena.84
U DES eri, kasni neointimalni rast je inicijalno pokazan nakon implantacije SES ili PES u životinjskim modelima.85 Nekoliko IVUS studija pokazalo je rano slabljenje rasta intime praćeno kasnim nadoknađivanjem tijekom vremena nakon implantacije SES ili RPE, vjerojatno zbog upalnog procesa koji je u tijeku.86
Unatoč "stabilnosti" koja se tradicionalno pripisuje ISR-u, otprilike trećina pacijenata s BMS ISR-om razvije ACS.četiri
Sve je više dokaza da kronična upala i/ili endotelna insuficijencija inducira progresivnu neoaterosklerozu u HCM i DES (uglavnom DES prve generacije), što može biti važan mehanizam za razvoj progresivne IR ili progresivne ST.Inoue i suradnici [87] izvijestili su o nalazima histološke autopsije nakon ugradnje Palmaz-Schatz koronarnih stentova, sugerirajući da upala oko stenta može precipitirati nove indolentne aterosklerotične promjene unutar stenta.Druge studije10 pokazale su da se restenotično tkivo unutar 5-godišnjeg CGM-a sastoji od nedavno nastale ateroskleroze sa ili bez peritonealne upale;uzorci iz slučajeva ACS-a pokazuju tipične vulnerabilne plakove u prirodnim koronarnim arterijama Morfologiju histološkog bloka s pjenastim makrofagima i kristalima kolesterola.Osim toga, uspoređujući BMS i DES, uočena je značajna razlika u vremenu do razvoja nove ateroskleroze.11,12 Najranije aterosklerotske promjene u infiltraciji pjenastih makrofaga započele su 4 mjeseca nakon implantacije SES-a, dok su se iste promjene u CGM lezijama dogodile nakon 2 godine i ostale su rijedak nalaz do 4 godine.Osim toga, DES stentiranje za nestabilne lezije kao što je tanka tegmentalna fibroateroskleroza (TCFA) ili ruptura intime ima kraće vrijeme razvoja u usporedbi s BMS.Stoga se čini da je neoateroskleroza češća i da se javlja ranije u DES prve generacije nego u BMS, vjerojatno zbog različite patogeneze.
Utjecaj druge generacije DES-a ili DES-a na razvoj tek treba istražiti;iako neka postojeća opažanja druge generacije DES88 upućuju na manju upalu, incidencija neoateroskleroze slična je u usporedbi s prvom generacijom, ali još su potrebna daljnja istraživanja.