Javascript je trenutno onemogućen u vašem pregledniku. Neke značajke ove web stranice neće raditi ako je JavaScript onemogućen.
Registrirajte se sa svojim specifičnim podacima i specifičnim lijekom koji vas zanima, a mi ćemo podatke koje navedete usporediti s člancima u našoj opsežnoj bazi podataka i odmah vam poslati PDF kopiju e-poštom.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Odjel za kardiologiju, Bolnica Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Odjel za kardiologiju, Katoličko sveučilište Presvetog Srca u Rimu, Italija Sažetak: Stentovi obloženi lijekovima (DES) minimiziraju ograničenja korištenja stentova od golog metala (BMS) nakon perkutane koronarne intervencije. Međutim, iako se čini da je uvođenje DES-a druge generacije smanjilo ovaj fenomen u usporedbi s DES-om prve generacije, i dalje postoji značajna zabrinutost zbog mogućih kasnih komplikacija implantacije stenta poput tromboze stenta (ST) i resekcije stenta, stenoze (SSI). ST je potencijalno katastrofalan događaj koji je uvelike smanjen optimiziranom implantacijom stenta, novim dizajnom stentova i dvostrukom antitrombocitnom terapijom. Točan mehanizam koji objašnjava njegovu pojavu je pod istragom i doista je odgovorno nekoliko čimbenika. ISR kod BMS-a se prije smatrao stabilnim stanjem s ranim vrhuncem intimalne hiperplazije (nakon 6 mjeseci) nakon čega slijedi razdoblje regresije dulje od 1 godine. Nasuprot tome, i kliničke i histološke studije DES-a pokazale su dokaze o perzistentnom neointimalnom rastu tijekom dugog razdoblja praćenja, fenomen poznat kao fenomen „kasnog sustizanja“. Ideja da je ISR relativno benigno kliničko stanje nedavno je opovrgnuta dokazima da pacijenti s ISR-om mogu razviti akutne koronarne sindrome. Intrakoronarna slikovna dijagnostika je invazivna tehnika za identifikaciju stentiranih aterosklerotskih plakova i znakova cijeljenja krvnih žila nakon stenta, a često se koristi za dovršetak dijagnostičke koronarne angiografije i izvođenje intervencijskih postupaka. Intrakoronarna optička koherentna tomografija trenutno se smatra najnaprednijom metodom snimanja. U usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), što omogućuje detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvne žile. U usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), što omogućuje detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvne žile. ono osigurava, u usporedbi s unutarsusudnim UZI, bolju razlučivost (po krajnjoj mjeri, >10 puta), što omogućuje detaljnije okarakterizirati površinsku strukturu stenki souda. U usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), što omogućuje detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvne žile.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10), 允许详细表征血管壁的表面结构。U usporedbi s intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje 10 puta), što omogućuje detaljnu karakterizaciju površinske strukture stijenke krvne žile.Studije in vivo snimanja u skladu s histološkim nalazima upućuju na to da kronična upala i/ili endotelna disfunkcija mogu uzrokovati uznapredovalu neoaterosklerozu u HMS-u i DES-u. Stoga je neoateroskleroza postala glavni osumnjičenik u patogenezi kasnog zatajenja stenta. Ključne riječi: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza.
Stentirana perkutana koronarna intervencija (PCI) najčešće je korišten postupak za liječenje simptomatske koronarne bolesti srca, a tehnika se i dalje razvija. 1 Iako stentovi koji otpuštaju lijekove (DES) minimiziraju ograničenja neobloženih stentova (UES), kasne komplikacije poput tromboze stenta (ST) i restenoze stenta (ISR) mogu se pojaviti s implantacijom stenta, a ozbiljne zabrinutosti ostaju. 2-5
Ako je ST potencijalno katastrofalan događaj, prihvaćanje da je ISR relativno benigna bolest nedavno je osporeno dokazima o akutnom koronarnom sindromu (AKS) kod pacijenata s ISR-om.
Danas se intrakoronarna optička koherentna tomografija (OCT)6-9 smatra najsuvremenijom metodom snimanja koja nudi bolju rezoluciju od intravaskularnog ultrazvuka (IVUS). Studije snimanja in vivo10-12 u skladu s histološkim nalazima pokazuju „novi“ mehanizam vaskularnog odgovora nakon implantacije stenta s de novo „neoaterosklerozom“ unutar BMS-a i DES-a.
Godine 1964. Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali su prvu angioplastiku. Godine 1978. Andreas Grunzig izveo je prvu balonsku angioplastiku (stara konvencionalna balonska angioplastika); bio je to revolucionaran tretman, ali je imao i nedostatke akutnog vaskularnog zatvaranja i restenoze.13 To je dovelo do otkrića koronarnih stentova: Puel i Sigwart instalirali su prvi koronarni stent 1986. godine, osiguravajući stent za sprječavanje akutnog zatvaranja krvne žile i kasne sistoličke retrakcije.14 Iako su ovi početni stentovi spriječili naglo zatvaranje krvne žile, uzrokovali su teško oštećenje endotela i upalu. U novije vrijeme, dvije značajne studije, Belgijsko-nizozemska studija stentova15 i Studija restenoze stenta16, zagovarale su sigurnost stentiranja dvostrukom antitrombocitnom terapijom (DAPT) i/ili odgovarajućim metodama postavljanja.17,18 Nakon ovih ispitivanja, broj izvršenih perkutanih koronarnih intervencija (PCI) značajno se povećao.
Međutim, problem jatrogene hiperplazije neointime u stentu nakon postavljanja BMS-a brzo je identificiran, što je rezultiralo ISR-om u 20–30% liječenih lezija. DES19 uveden je 2001. godine kako bi se smanjila potreba za restenazom i ponovnom operacijom. DES je povećao povjerenje kardiologa omogućujući liječenje sve većeg broja složenih lezija koje su se prije smatrale lječivima koronarnim bypassom. Godine 2005. 80–90% svih PCI-ja bilo je popraćeno DES-om.
Sve ima svoje nedostatke, a od 2005. godine zabrinutost oko sigurnosti DES-a „prve generacije“ se povećala, razvijeni su i uvedeni stentovi nove generacije poput 20,21.22 Od tada su napori za poboljšanje učinkovitosti stentova brzo rasli, a uzbudljive nove tehnologije su se nastavile otkrivati ​​i brzo plasirati na tržište.
BMS je cijev od fine žičane mreže. Nakon prvog iskustva s montažom na zid, Gianturco-Roubin montažom i Palmaz-Schatz montažom, sada su dostupni mnogi različiti BMS-ovi.
Dostupna su tri različita dizajna: serpentinski, cjevasti mrežasti i prorezani cijevni. Zavojni dizajni sastoje se od metalnih žica ili traka koje tvore okrugli oblik zavojnice; kod cjevastih mrežastih dizajna, žica smotana u mrežu tvori cijev; prorezani dizajni sastoje se od metalnih cijevi koje su laserski rezane. Ovi uređaji razlikuju se po sastavu (nehrđajući čelik, nikrom, kobalt-krom), dizajnu (različiti oblici i širine odstojnika, promjeri i duljine, radijalna čvrstoća, radiokontrastnost) i sustavima isporuke (samostalni ili balonom koji se mogu proširiti).
Novi BMS u pravilu se sastoji od legure kobalta i kroma, što rezultira tanjim amortizerima, poboljšanim voznim performansama i zadržanom mehaničkom čvrstoćom.
Sastoje se od metalne stent platforme (obično od nehrđajućeg čelika) i obložene su polimerom koji oslobađa antiproliferativna i/ili protuupalna terapijska sredstva.
Sirolimus (također poznat kao rapamicin) izvorno je razvijen kao antifungalno sredstvo. Njegov mehanizam djelovanja povezan je s blokiranjem napredovanja staničnog ciklusa blokiranjem prijelaza iz G1 faze u S fazu i inhibiranjem stvaranja neointime. Godine 2001. „prvo ljudsko“ iskustvo sa SES pokazalo je obećavajuće rezultate, što je dovelo do razvoja Cypher stenta.23 Velika ispitivanja pokazala su njegovu učinkovitost u sprječavanju IR.24
Paklitaksel je izvorno odobren za liječenje raka jajnika, ali njegova snažna citostatička svojstva - lijek stabilizira mikrotubule tijekom mitoze, uzrokuje zastoj staničnog ciklusa i inhibira stvaranje neointime - čine ga spojem za Taxus Express PES. Ispitivanja TAXUS V i VI pokazala su dugoročnu učinkovitost PES-a kod visokorizične složene koronarne bolesti srca.25,26 Naknadni TAXUS Liberté imao je platformu od nehrđajućeg čelika radi lakše primjene.
Snažni dokazi iz dvaju sustavnih pregleda i meta-analiza upućuju na to da SES ima prednost nad PES-om zbog nižih stopa IVR-a i revaskularizacije ciljne žile (TVA), kao i trenda porasta akutnog infarkta miokarda (AIM) u PES kohorti. 27.28
Uređaji druge generacije imaju smanjenu debljinu tijela, poboljšanu fleksibilnost/isporuku, poboljšane profile biokompatibilnosti polimera/čišćenja lijekova i superiorniju kinetiku reendotelizacije. U trenutnoj praksi, ovo su najnapredniji dizajni DES-a i glavni koronarni stentovi implantirani diljem svijeta.
Taxus Elements ide korak dalje s jedinstvenim polimerom dizajniranim za maksimalno rano oslobađanje i novim sustavom odstojnika od platine i kroma koji pruža tanje odstojnike i povećanu radiopaktnost. Studija PERSEUS 29 primijetila je slične rezultate između Elementa i Taxus Expressa do 12 mjeseci. Međutim, nema dovoljno ispitivanja koja uspoređuju elemente tise s drugim DES-ovima druge generacije.
Stent Endeavor obložen zotarolimusom (ZES) temelji se na jačoj kobalt-krom platformi stenta s većom fleksibilnošću i manjim stentom. Zotarolimus je analog sirolimusa sa sličnim imunosupresivnim učincima, ali s povećanom lipofilnošću radi poboljšanja lokalizacije u stijenci krvne žile. ZES koristi novi premaz od fosforilkolinskog polimera dizajniran za maksimiziranje biokompatibilnosti i minimiziranje upale. Većina lijekova ispire se u početnoj fazi ozljede, nakon čega slijedi arterijski popravak. Nakon prvog ENDEAVOR ispitivanja, sljedeće ENDEAVOR III ispitivanje usporedilo je ZES sa SES-om, koji je pokazao veći kasni gubitak lumena i HR, ali manje ozbiljnih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACE) nego SES. 30 Studija ENDEAVOR IV koja je uspoređivala ZES s PES-om ponovno je pronašla veću incidenciju SIS-a, ali nižu incidenciju infarkta miokarda, vjerojatno zbog vrlo česte ST u ZES skupini. 31 Međutim, studija PROTECT nije uspjela pokazati razliku u učestalosti ST između stentova Endeavor i Cypher. 32
Endeavor Resolute je poboljšana verzija Endeavor stenta s novim troslojnim polimerom. Noviji Resolute Integrity (ponekad nazivan DES treće generacije) temelji se na novoj platformi s većim mogućnostima isporuke (platforma Integrity BMS) i novom, biokompatibilnijem troslojnom polimeru koji može suzbiti početni upalni odgovor i eluirati više lijeka tijekom sljedećih 60 dana. Ispitivanje koje je uspoređivalo Resolute s Xience V (stent koji eluira everolimus [EES]) pokazalo je da je Resolute sustav bio jednako učinkovit u smislu smrtnosti i neuspjeha ciljane lezije. 33.34
Everolimus, derivat sirolimusa, također je inhibitor staničnog ciklusa koji se koristi u razvoju EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma). Ispitivanje SPIRIT 35-37 pokazalo je poboljšane ishode i smanjenje MACE s Xience V u usporedbi s PES, dok je ispitivanje EXCELLENT pokazalo da je EES bio jednako dobar kao i SES u suzbijanju kasnog gubitka nakon 9 mjeseci i kliničkih događaja nakon 12 mjeseci. 38 Konačno, pokazalo se da je Xience stent superiorniji od BMS-a u kontekstu infarkta miokarda (IM) s elevacijom ST spoja. 39
EPC su podskup cirkulirajućih stanica uključenih u vaskularnu homeostazu i endotelni popravak. Povećani EPC na mjestu vaskularne ozljede potaknut će ranu reendotelizaciju, potencijalno smanjujući rizik od ST. Prvi pokušaj EPC Biologyja u dizajnu stentova je Genous stent, obložen anti-CD34 antitijelima, sposoban vezati cirkulirajuće EPC putem svojih hematopoetskih markera kako bi se poboljšala reendotelizacija. Iako su početne studije bile ohrabrujuće, nedavni dokazi ukazuju na visoke stope TVR-a. 40
S obzirom na potencijalno štetne učinke odgođenog cijeljenja izazvanog polimerima koji su povezani s rizikom od ST-a, bioresorbirajući polimeri nude prednosti DES-a izbjegavajući dugogodišnju zabrinutost oko perzistencije polimera. Do danas su odobreni različiti bioresorbirajući sustavi (npr. Nobori i Biomatrix, stent koji eluira biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ali literatura koja podržava njihove dugoročne rezultate je ograničena. 41
Bioapsorbirajući materijali imaju teorijsku prednost pružanja mehaničke potpore u početku kada se uzme u obzir elastično trzanje i smanjenje dugoročnih rizika povezanih s postojećim metalnim potpornjima. Nove tehnologije dovele su do razvoja polimera mliječne kiseline (poli-l-mliječna kiselina [PLLA]), ali mnogi sustavi stentova su u razvoju, iako pronalaženje idealne ravnoteže između elucije lijeka i kinetike razgradnje ostaje izazov. Studija ABSORB pokazala je sigurnost i učinkovitost PLLA stentova obloženih everolimusom.43 Revizija druge generacije Absorb stenta bila je bolja od prethodne s dobrim dvogodišnjim praćenjem.44 Trenutna studija ABSORB II, prvo randomizirano ispitivanje koje uspoređuje Absorb stent sa stentom Xience Prime, trebalo bi pružiti dodatne podatke, a prvi dostupni rezultati su obećavajući.45 Međutim, potrebno je razjasniti idealne uvjete, optimalnu tehniku ​​implantacije i sigurnosni profil kod koronarne bolesti srca.
Tromboza i u BMS-u i u DES-u ima nepovoljne kliničke ishode. U registru pacijenata kojima je implantiran DES,47 24% ST slučajeva rezultiralo je smrću, 60% nefatalnim infarktom miokarda, a 7% nestabilnom anginom. PCI za hitni ST obično je suboptimalna, s recidivom u 12% slučajeva.48
Produženi ST ima potencijalno nepovoljne kliničke ishode. U studiji BASKET-LATE, 6-18 mjeseci nakon postavljanja stenta, stope smrtnosti od srčanih bolesti i nefatalnog infarkta miokarda bile su veće u skupini s DES nego u skupini sa SMP (4,9% odnosno 1,3%).20 Meta-analiza devet studija u kojima je 5261 pacijent randomiziran u SES, PES ili BMS pokazala je da su nakon 4 godine praćenja SES (0,6% naspram 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) povećali incidenciju vrlo kasnog ST u usporedbi s BMS-om za 0,2%, p = 0,028).49 Nasuprot tome, u meta-analizi koja je uključivala 5108 pacijenata,21 zabilježeno je relativno povećanje smrtnosti ili infarkta miokarda od 60% sa SES-om u usporedbi s BMS-om (p = 0,03), dok je PES bio povezan s neznačajnim povećanjem od 15% (vidi – do 9 mjeseci do 3 godine).
Brojni registri, randomizirana ispitivanja i meta-analize ispitivali su relativni rizik ST nakon implantacije BMS-a i DES-a te su izvijestili o kontradiktornim rezultatima. U registru od 6906 pacijenata liječenih BMS-om ili DES-om, nije bilo razlika u kliničkim ishodima ili stopama ST-a nakon 1 godine praćenja.48 U drugom registru od 8146 pacijenata, utvrđeno je da je rizik od perzistentnog viška ST-a bio 0,6% godišnje u usporedbi s BMS-om.49 Meta-analiza studija koje su uspoređivale SES ili PES sa SMP-ovima pokazala je povećan rizik od smrtnosti i infarkta miokarda s DES-om prve generacije u usporedbi sa SMP-ovima,21 a druga meta-analiza 4545 pacijenata randomiziranih na SES ili ST između PES-a i BMS-a nakon 4 godine praćenja.50 Druge studije iz stvarnog svijeta pokazale su povećan rizik od progresivnog ST-a i infarkta miokarda u pacijenata liječenih DES-om prve generacije nakon prekida DAPT-a.51
S obzirom na oprečne podatke, nekoliko združenih analiza i meta-analiza zajednički je utvrdilo da se DES i SGM prve generacije nisu značajno razlikovali u riziku od smrti ili infarkta miokarda, ali SES i PES imali su povećan rizik od vrlo česte ST u usporedbi sa SGM. Kako bi pregledala dostupne dokaze, Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) imenovala je stručni panel53 koji je izdao izjavu u kojoj prepoznaje da je DES prve generacije učinkovit kako je naznačeno i da je rizik od vrlo uznapredovalih stadija ST malen, ali ne i velik. Značajno povećanje. Kao rezultat toga, FDA i udruženje preporučuju produljenje razdoblja DAPT-a na 1 godinu, iako postoji malo dokaza koji podupiru ovu tvrdnju.
Kao što je ranije spomenuto, DES druge generacije razvijen je s poboljšanim značajkama dizajna. CoCr-EES prošao je najopsežnija klinička istraživanja. U meta-analizi Babera i suradnika54 na 17 101 pacijenta, CoCr-EES značajno je smanjio definitivan/vjerojatan ST i IM u usporedbi s PES, SES i ZES nakon 21 mjeseca. Konačno, Palmerini i suradnici pokazali su u meta-analizi 16 775 pacijenata da CoCr-EES ima značajno niži rani, kasni, 1-godišnji i 2-godišnji definirani ST u usporedbi s drugim združenim DES-ovima.55 Studije iz stvarnog života pokazale su smanjenje rizika od ST s CoCr-EES-om u usporedbi s DES-om prve generacije.56
Re-ZES je uspoređen s CoCr-EES u studijama RESOLUTE-AC i TWENTE. 33,57 Nije bilo značajne razlike u smrtnosti, infarktu miokarda ili definiranom ST segmentu između dva stenta.
U mrežnoj meta-analizi 50 844 pacijenta, uključujući 49 RCT-ova,58 CoCr-EES bio je povezan sa značajno nižom incidencijom definiranog ST-a nego BMS, nalaz koji nije uočen kod drugih DES-a; pad nije bio samo „značajno rano“ i nakon 30 dana (58). omjer šansi [OR] 0,21, 95% interval pouzdanosti [CI] 0,11-0,42) te nakon 1 godine (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 godine (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). U usporedbi s PES, SES i ZES, CoCr-EES bio je povezan s nižom stopom ST-a nakon 1 godine.
Rana ST povezana je s različitim čimbenicima. Čini se da temeljna morfologija plaka i opterećenje trombom utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija strutusa prolapsom nekrotične jezgre (NC), duga medijalna ruptura unutar stenta, suboptimalno stentiranje s rezidualnim disekcijama rubova ili značajnom stenozom ruba, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta mogu povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antitrombocitnih lijekova ne utječe značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS s DES, stope akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan s temeljnim liječenim lezijama i proceduralnim čimbenicima. Čini se da temeljna morfologija plaka i opterećenje trombom utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija strutusa prolapsom nekrotične jezgre (NC), duga medijalna ruptura unutar stenta, suboptimalno stentiranje s rezidualnim disekcijama rubova ili značajnom stenozom ruba, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta mogu povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antitrombocitnih lijekova ne utječe značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS s DES, stope akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT-a bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan s temeljnim liječenim lezijama i proceduralnim čimbenicima. Morfologija ležišta u osnovi blješta i tromboze, po-vidimo, utječe na ishod nakon ČKV;59 duboka penetracija rasporeka iz-za prolapsa nekrotičnog jadra (NC), duljeg medijalnog razriva unutar stenta, suboptimalnog stenta s konačnim kraevim raslojenjima ili značajnom kraevom stenozom, nepolnom apozicijom i nepotpunim proširenjem implantacije stenta može povećati ST.60 Terapijski režim antitrombocitarnih rizičnih pripravaka ne djeluje značajnog utjecaja na učestalost prethodnog ST: u randomiziranom istraživanju, uspoređujući BMS i DES, oštra i podostrožna frekvencija ST u vrijeme DAPT bila je jedna (<1%).61 Prema tome, stari ST, po viđenju, u prvom je redu povezan s ležećim u osnovi proliječenih oštećenja i proceduralnih faktora. Čini se da temeljna morfologija plaka i tromboza utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija strut-a zbog prolapsa nekrotične jezgre (NC), dugo medijalno pukotina unutar stenta, suboptimalno stentiranje s rezidualnim marginalnim delaminacijama ili značajnom marginalnom stenozom, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta mogu povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antitrombocitnih lijekova ne utječe značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS i DES, incidencija akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT-a bila je ista (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan s temeljnim liječenim lezijama i proceduralnim čimbenicima.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） 0,61Čini se da temeljna morfologija plaka i tromboza utječu na ishode nakon PCI; 59 Dublja penetracija strut-a zbog prolapsa nekrotične jezgre (NC), medijalne rupture u duljini stenta, sekundarna disekcija s rezidualnim rubovima ili značajno sužavanje rubova Optimalno stentiranje, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija60 Antitrombocitna terapija nema značajan učinak na ranu incidenciju ST: incidencija akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT-a u randomiziranom ispitivanju koje uspoređuje BMS i DES. prvenstveno su povezane s temeljnim terapijskim lezijama i kirurškim čimbenicima.
Danas je fokus na kasnoj/vrlo kasnoj ST. Iako se čini da proceduralni i tehnički čimbenici igraju glavnu ulogu u razvoju akutne i subakutne ST, mehanizam odgođenih trombotičkih događaja čini se složenijim. Sugerirano je da određene karakteristike pacijenta mogu biti čimbenici rizika za progresivnu i vrlo uznapredovalu ST: dijabetes melitus, AKS u vrijeme početne operacije, zatajenje bubrega, starija dob, smanjena ejekcijska frakcija, veliki štetni srčani događaji unutar 30 dana od početne operacije. Za BMS i DES, proceduralne varijable poput male veličine krvnih žila, bifurkacija, multivaskularne bolesti, kalcifikacije, potpune okluzije, dugih stentova čine se povezanima s rizikom od progresivne ST. 62,63 Slab odgovor na antitrombocitnu terapiju glavni je čimbenik rizika za progresivnu DES trombozu 51. Ovaj odgovor može biti posljedica nesuradnje pacijenta, premalog doziranja, interakcija lijekova, komorbiditeta koji utječu na odgovor na lijek, genetskog polimorfizma na razini receptora (posebno rezistencije na klopidogrel) i aktivacije drugih putova za aktivaciju trombocita. Neoateroskleroza stenta smatra se važnim mehanizmom za kasni neuspjeh stenta, uključujući kasni ST64 (odjeljak „Neoateroskleroza stenta“). Netaknuti endotel odvaja tromboziranu stijenku žile i stupiće stenta od krvotoka te luči antitrombotske i vazodilatacijske tvari. DES izlaže stijenku žile antiproliferativnim lijekovima i platformi za oslobađanje lijeka, s različitim učincima na zacjeljivanje i endotelnu funkciju, s rizikom od kasne tromboze. 65 Patološke studije pokazale su da jaki DES polimeri prve generacije mogu doprinijeti kroničnoj upali, kroničnom taloženju fibrina, lošem zacjeljivanju endotela i posljedično povećanom riziku od tromboze. 3 Kasna preosjetljivost na DES čini se još jednim mehanizmom koji dovodi do ST. Virmani i sur. [66] izvijestili su o postmortalnim nalazima nakon ST koji pokazuju širenje aneurizme u segmentu stenta s lokalnim reakcijama preosjetljivosti koje se sastoje od T-limfocita i eozinofila; ovi nalazi mogu odražavati utjecaj neuništivih polimera. 67 Neprilagođenost stenta može biti posljedica suboptimalnog širenja stenta ili se pojaviti nekoliko mjeseci nakon PCI. Iako je proceduralna malappozicija faktor rizika za akutni i subakutni ST, klinički značaj stečene malappozicije stenta može ovisiti o agresivnom arterijskom preoblikovanju ili odgođenom cijeljenju izazvanom lijekovima, ali njezina klinička relevantnost je kontroverzna. 68
Zaštitni učinci DES-a druge generacije mogu uključivati ​​bržu i intaktniju endotelizaciju, kao i razlike u leguri i strukturi stenta, debljini podupirača, svojstvima polimera te vrsti, dozi i kinetici antiproliferativnog lijeka.
U usporedbi s CoCr-EES-om, tanki (81 µm) kobalt-krom stentni nosači, antitrombotski fluoropolimeri, nizak sadržaj polimera i opterećenje lijekom mogu doprinijeti nižim stopama ST-a. Eksperimentalne studije pokazale su da su tromboza i taloženje trombocita značajno niži u stentovima obloženim fluoropolimerom nego u stentovima bez premaza. 69 Potrebno je daljnje istraživanje imaju li drugi DES-ovi druge generacije slična svojstva.
Koronarni stentovi poboljšavaju kirurški uspjeh koronarnih intervencija u usporedbi s tradicionalnom perkutanom transluminalnom koronarnom angioplastikom (PTCA), koja ima mehaničke komplikacije (vaskularna okluzija, disekcija itd.) i visoku stopu restenoza (do 40–50% slučajeva). Do kraja 1990-ih, gotovo 70% PCI-a izvedeno je s implantacijom BGM-a. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMeđutim, unatoč napretku u tehnologiji, tehnikama i liječenju, rizik od restenoze nakon implantacije BMS-a iznosi približno 20%, sa stopama većim od 40% u određenim podskupinama. 71 Općenito, kliničke studije su pokazale da restenoza nakon implantacije BMS-a, slično onoj koja se vidi kod konvencionalne PTCA, doseže vrhunac nakon 3-6 mjeseci i povlači se nakon 1 godine. 72
DES dodatno smanjuje stopu ISR-a,73 iako je to smanjenje angiografski i klinički ovisno. DES polimerni premaz oslobađa protuupalna i antiproliferativna sredstva, inhibira stvaranje neointime i odgađa vaskularni popravak za mjesece ili godine.74 U kliničkim i histološkim studijama, uočen je perzistentni rast neointime tijekom dugog razdoblja praćenja nakon implantacije DES-a, fenomen poznat kao „kasno sustizanje“75.
Vaskularna ozljeda tijekom PCI-a izaziva složeni proces upale i popravka u relativno kratkom vremenskom razdoblju (tjedni do mjeseci), što rezultira endotelizacijom i neointimalnim pokrivanjem. Prema histopatološkim opažanjima, neointimalna hiperplazija (HMS i DES) nakon implantacije stenta uglavnom se sastojala od proliferativnih stanica glatkih mišića u izvanstaničnoj matrici bogatoj proteoglikanima. 70
Dakle, neointimalna hiperplazija je proces popravka koji uključuje faktore koagulacije i upale, kao i stanice koje induciraju proliferaciju glatkih mišićnih stanica i stvaranje izvanstaničnog matriksa. Odmah nakon PCI, trombociti i fibrin se talože na stijenku krvne žile i privlače leukocite putem niza molekula stanične adhezije. Kotrljajući se leukociti vežu se za pričvršćene trombocite interakcijom između leukocitnog integrina Mac-1 (CD11b/CD18) i trombocitnog glikoproteina Ibα 53 ili fibrinogena povezanog s trombocitnim glikoproteinom IIb/IIIa. 76,77
Prema novim podacima, progenitorske stanice koštane srži uključene su u vaskularne reakcije i procese popravka. Mobilizacija EPC-a iz koštane srži u perifernu krv potiče regeneraciju endotela i postnatalnu neovaskularizaciju. Čini se da progenitorske stanice glatkih mišića koštane srži (SMPC) migriraju na mjesto vaskularne ozljede, što rezultira neointimalnom proliferacijom. 78 Prije su se CD34-pozitivne stanice smatrale fiksnom populacijom EPC-a, no daljnje studije su pokazale da površinski antigen CD34 doista prepoznaje nediferencirane matične stanice koštane srži sa sposobnošću diferencijacije u EPC i PBMC. Transdiferencijacija CD34-pozitivnih stanica u EPC ili SMPC liniju ovisi o lokalnom okruženju; ishemijska stanja induciraju diferencijaciju prema EPC fenotipu, što potiče reendotelizaciju, dok upalna stanja induciraju diferencijaciju prema SMPC fenotipu, što potiče neointimalnu proliferaciju. 79
Dijabetes povećava rizik od ISR-a za 30–50% nakon implantacije BMS-a, a veća stopa restenoze kod dijabetičara u usporedbi s pacijentima bez dijabetesa također je ostala prisutna u eri DES-a. Mehanizmi koji leže u osnovi ovog opažanja vjerojatno su multifaktorski, uključujući sistemske (npr. varijabilnost upalnog odgovora) i anatomske (npr. manje krvne žile, duže lezije, difuzna bolest itd.), koji neovisno povećavaju rizik od ISR-a. 70
Promjer krvne žile i duljina lezije neovisno su utjecali na stope restenoze, pri čemu su lezije manjeg promjera/dulje lezije značajno povećavale stope restenoze u usporedbi s lezijama većeg promjera/kraćim lezijama.71
Stent platforme prve generacije pokazale su deblje stentne nosače i veći ISR ​​u usporedbi sa stent platformama druge generacije s tanjim nosačima.
Štoviše, incidencija restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo udvostručujući se za duljine stentova >35 mm u usporedbi s onima <20 mm. Štoviše, incidencija restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo udvostručujući se za duljine stentova >35 mm u usporedbi s onima <20 mm. Osim toga, frekvencija restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo se udvaja kod duljine stenta >35 mm u usporedbi s duljinom stenta <20 mm. Osim toga, stopa restenoze povezana je s duljinom stenta, gotovo udvostručujući se s duljinom stenta >35 mm u usporedbi s duljinom stenta <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Osim toga, frekvencija restenoze povisila se od duljine stenta: duljina stenta >35 mm gotovo u dva puta više nego stenta <20 mm. Osim toga, učestalost restenoze ovisila je o duljini stenta: duljina stenta >35 mm gotovo je dvostruko veća od duljine stenta <20 mm.Konačni minimalni promjer lumena stenta također je odigrao važnu ulogu: manji konačni minimalni promjer lumena predviđao je značajno povećan rizik restenoze. 81,82
Tradicionalno, intimalna hiperplazija nakon implantacije BMS-a smatra se stabilnom, s ranim vrhuncem između 6 mjeseci i 1 godine nakon čega slijedi kasno razdoblje mirovanja. Rani vrhunac rasta intime nakon čega slijedi regresija intime s povećanjem lumena nekoliko godina nakon implantacije stenta prethodno je zabilježen; sazrijevanje glatkih mišićnih stanica i promjene u izvanstaničnom matriksu predloženi su kao mogući mehanizmi za kasnu regresiju neointime. 83 Međutim, dugotrajnije studije praćenja pokazale su trofazni odgovor nakon postavljanja BMS-a s ranom restenazom, srednjom regresijom i kasnom restenazom lumena. 84
U eri DES-a, kasni neointimalni rast je u početku demonstriran nakon implantacije SES-a ili PES-a u životinjskim modelima.85 Nekoliko IVUS studija pokazalo je rano slabljenje intimalnog rasta nakon čega slijedi kasno sustizanje tijekom vremena nakon implantacije SES-a ili RPE-a, moguće zbog tekućeg upalnog procesa.86
Unatoč „stabilnosti“ koja se tradicionalno pripisuje ISR-u, otprilike trećina pacijenata s BMS ISR-om razvija AKS.
Sve je više dokaza da kronična upala i/ili endotelna insuficijencija uzrokuju progresivnu neoaterosklerozu u HCM-u i DES-u (uglavnom DES prve generacije), što može biti važan mehanizam za razvoj progresivne IR ili progresivne ST. Inoue i sur. [87] izvijestili su o histološkim nalazima autopsije nakon implantacije Palmaz-Schatz koronarnih stentova, što sugerira da upala oko stenta može izazvati nove indolentne aterosklerotske promjene unutar stenta. Druge studije10 pokazale su da restenotično tkivo unutar 5-godišnjeg CGM-a sastoji se od nedavno nastale ateroskleroze sa ili bez peritonealne upale; uzorci iz slučajeva ACS-a pokazuju tipične ranjive plakove u nativnim koronarnim arterijama. Histološka morfologija bloka s pjenastim makrofagima i kristalima kolesterola. Osim toga, pri usporedbi BMS-a i DES-a uočena je značajna razlika u vremenu do razvoja nove ateroskleroze. 11,12 Najranije aterosklerotske promjene u infiltraciji pjenastih makrofaga započele su 4 mjeseca nakon implantacije SES-a, dok su se iste promjene u CGM lezijama pojavile nakon 2 godine i ostale su rijedak nalaz do 4 godine. Osim toga, DES stentiranje za nestabilne lezije poput tanke tegmentalne fibroateroskleroze (TCFA) ili rupture intime ima kraće vrijeme do razvoja u usporedbi s BMS-om. Stoga se čini da je neoateroskleroza češća i javlja se ranije kod DES prve generacije nego kod BMS-a, moguće zbog drugačije patogeneze.
Utjecaj DES-a druge generacije ili DES-a na razvoj tek treba istražiti; iako neka postojeća opažanja DES-a druge generacije88 sugeriraju manju upalu, incidencija neoateroskleroze slična je u usporedbi s prvom generacijom, ali su potrebna daljnja istraživanja.