A Javascript jelenleg le van tiltva a böngészőjében.A webhely egyes funkciói nem működnek, ha a JavaScript le van tiltva.
Regisztráljon konkrét adataival és az érdeklődésre számot tartó gyógyszerrel, és az Ön által megadott információkat a kiterjedt adatbázisunkban található cikkekkel párosítjuk, és azonnal elküldjük Önnek egy PDF másolatot.
Marta Francesca Brancati, 1. Francesco Burzotta, 2. Carlo Trani, 2. Ornella Leonzi, 1. Claudio Cuccia, 1. Filippo Crea2 1. Kardiológiai Osztály, Poliambulanza Alapítványi Kórház, Brescia, 2. Kardiológiai Osztály, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Olaszország. MS) perkután koszorúér beavatkozás után.Mindazonáltal, bár úgy tűnik, hogy a második generációs DES bevezetése csökkentette ezt a jelenséget az első generációs DES-hez képest, továbbra is jelentős aggodalomra ad okot a stent beültetés lehetséges késői szövődményei, például a stent trombózis (ST) és a stent reszekció, szűkület (SSI).Az ST egy potenciálisan katasztrofális esemény, amelyet nagymértékben csökkent az optimalizált stentbeültetés, az új stent-tervek és a kettős vérlemezke-ellenes terápia.Az előfordulását magyarázó pontos mechanizmust vizsgálják, és valóban több tényező is felelős.A BMS-ben az ISR-t korábban egyensúlyi állapotnak tekintették, az intima hyperplasia korai csúcsával (6 hónapos korban), amelyet egy évnél hosszabb regressziós periódus követett.Ezzel szemben a DES klinikai és szövettani vizsgálatai bizonyítékot mutattak a tartós neointimális növekedésre hosszú követési időszakon keresztül, ezt a jelenséget „késői felzárkózási” jelenségnek nevezik.Azt az elképzelést, hogy az ISR egy viszonylag jóindulatú klinikai állapot, a közelmúltban cáfolta az a bizonyíték, hogy az ISR-ben szenvedő betegeknél akut koszorúér-szindrómák alakulhatnak ki.Az intrakoronáriás képalkotás egy invazív technika a sztentezett ateroszklerotikus plakkok és a sztentelés utáni érgyógyulás jeleinek azonosítására, és gyakran használják diagnosztikus koszorúér angiográfia befejezésére és beavatkozási eljárások végrehajtására.Az intrakoronáris optikai koherencia tomográfia jelenleg a legfejlettebb képalkotó módszernek számít. az intravascularis ultrahanghoz képest jobb felbontást (legalább >10-szeres) biztosít, lehetővé téve az érfal felületi szerkezetének részletes jellemzését. az intravascularis ultrahanghoz képest jobb felbontást (legalább >10-szeres) biztosít, lehetővé téve az érfal felületi szerkezetének részletes jellemzését. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотераз), чотрисосудистым УЗИ теризовать поверхностную структуру стенки сосуда. az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb (legalább >10-szeres) felbontást biztosít, amely lehetővé teszi az érfal felületi szerkezetének részletes jellemzését.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），睁许详磆表构.与 血管 内 超声 相比 ， ， 它 了 了 更 的 分辨率 （至少 至少> 10） ， 允许 详细 表 管壁 的 表面 表面 结构。。。。。。。。。。。。。 征血 征血 征血 管壁 管壁 管壁 管壁 管壁 管壁 管壁 管壁 管壁 管壁Az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb felbontást (legalább 10-szeres) biztosít, amely lehetővé teszi az érfal felületi szerkezetének részletes jellemzését.A szövettani eredményekkel összhangban lévő in vivo képalkotó vizsgálatok arra utalnak, hogy a krónikus gyulladás és/vagy az endothel diszfunkció előrehaladott neoatherosclerosis kialakulását idézheti elő HMS-ben és DES-ben.Így a neoatherosclerosis a késői stent-elégtelenség patogenezisének elsődleges gyanúsítottjává vált.Kulcsszavak: coronaria stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis.
A stentált percutan coronaria intervenció (PCI) a legszélesebb körben alkalmazott eljárás a tünetekkel járó koszorúér-betegség kezelésére, és a technika folyamatosan fejlődik.1 Bár a gyógyszer eluáló sztentek (DES) minimálisra csökkentik a bevonat nélküli sztentek (UES) korlátait, késői szövődmények, például stent trombózis (ST) és stent resztenózis (ISR) léphetnek fel a stent beültetése során, és továbbra is komoly aggályok merülnek fel.2-5
Ha az ST potenciálisan katasztrofális esemény, akkor azt az elfogadást, hogy az ISR viszonylag jóindulatú betegség, a közelmúltban megkérdőjelezték az akut koszorúér-szindróma (ACS) jelenlétét ISR-ben szenvedő betegeknél.négy
Napjainkban az intrakoronáris optikai koherencia tomográfia (OCT)6-9 a legmodernebb képalkotó módszernek számít, amely jobb felbontást kínál, mint az intravaszkuláris ultrahang (IVUS).A szövettani eredményekkel összhangban lévő in vivo képalkotó vizsgálatok10-12 „új” vaszkuláris válaszmechanizmust mutatnak ki a stent beültetése után de novo „neoatherosclerosissal” a BMS-en és a DES-en belül.
1964-ben Charles Theodore Dotter és Melvin P. Judkins leírta az első angioplasztikát.1978-ban Andreas Grunzig elvégezte az első ballonos angioplasztikát (a régi hagyományos ballon angioplasztikát);forradalmi kezelés volt, de hátrányai is voltak az akut érzáródás és resztenózis.13 Ez vezetett a koszorúér-stentek felfedezéséhez: Puel és Sigwart 1986-ban telepítette az első koszorúér-stentet, amely stentet biztosított az akut érzáródás és a késői szisztolés visszahúzódás megelőzésére.14 Bár ezek a kezdeti sztentek megakadályozták az ér hirtelen záródását, súlyos endothelkárosodást és gyulladást okoztak.A közelmúltban két mérföldkőnek számító tanulmány, a belga-holland stent-tanulmány 15 és a stent-resztenózis vizsgálat 16 szorgalmazta a kettős trombocita-ellenes terápia (DAPT) stentelés és/vagy megfelelő telepítési módszerek biztonságosságát.17,18 Ezeket a kísérleteket követően az elvégzett PCI-k száma jelentősen megnőtt.
A BMS behelyezése utáni iatrogén in-stent neointima hyperplasia problémáját azonban gyorsan azonosították, ami ISR-t eredményezett a kezelt elváltozások 20-30%-ában.A DES19-et 2001-ben vezették be, hogy minimálisra csökkentsék a resztenózis és a reoperáció szükségességét.A DES növelte a kardiológusok önbizalmát azáltal, hogy egyre több olyan összetett elváltozás kezelését tette lehetővé, amelyeket korábban koszorúér bypass grafttal kezelhetőnek tartottak.2005-ben az összes PCI 80–90%-át DES kísérte.
Mindennek megvannak a maga hátrányai, és 2005 óta nőttek az „első generációs” DES biztonságával kapcsolatos aggodalmak, új generációs stenteket, például 20,21-et fejlesztettek ki és vezettek be.22 Azóta a sztentek teljesítményének javítására tett erőfeszítések rohamosan nőttek, és továbbra is izgalmas új technológiákat fedeztek fel és vezettek be gyorsan a piacra.
A BMS egy finom dróthálós cső.A fali rögzítéssel, a Gianturco-Roubin tartóval és a Palmaz-Schatz konzollal kapcsolatos első tapasztalatok után számos különböző BMS áll rendelkezésre.
Három különböző kivitelben kapható: szerpentin, cső alakú háló és hornyolt cső.A tekercsek fémhuzalokból vagy szalagokból állnak, amelyek kerek tekercset alkotnak;a cső alakú hálós kiviteleknél a hálóvá összetekeredett huzal csövet alkot;A réses kialakítások lézerrel vágott fémcsövekből állnak.Ezek az eszközök összetételükben (rozsdamentes acél, nikróm, kobaltkróm), felépítésükben (különböző formájú és szélességű távtartók, átmérők és hosszúságok, sugárirányú szilárdság, sugárterhelés) és szállítási rendszerük (öntáguló vagy ballonnal tágulható) eltérőek.
Az új BMS rendszerint kobalt-króm ötvözetből áll, ami vékonyabb rugóstagokat, jobb menetteljesítményt és megőrzött mechanikai szilárdságot eredményez.
Fém stentplatformból (általában rozsdamentes acélból) állnak, és olyan polimerrel vannak bevonva, amely antiproliferatív és/vagy gyulladásgátló terápiás szereket bocsát ki.
A szirolimuszt (más néven rapamicint) eredetileg gombaellenes szerként fejlesztették ki.Hatásmechanizmusa a sejtciklus progressziójának gátlásával függ össze azáltal, hogy blokkolja a G1 fázisból az S fázisba való átmenetet és gátolja a neointima kialakulását.2001-ben a SES „első emberi” tapasztalata ígéretes eredményeket mutatott, ami a Cypher stent kifejlesztéséhez vezetett.23 Nagy kísérletek bizonyították hatékonyságát az IR megelőzésében.24
A paklitaxelt eredetileg petefészekrák kezelésére engedélyezték, de erős citosztatikus tulajdonságai – a gyógyszer stabilizálja a mikrotubulusokat a mitózis során, sejtciklus-leállást okoz, és gátolja a neointimális képződést – a Taxus Express PES vegyületévé teszi.A TAXUS V és VI vizsgálatok bizonyították a PES hosszú távú hatékonyságát magas kockázatú komplex szívkoszorúér-betegségben.25,26 Az ezt követő TAXUS Liberté rozsdamentes acél platformot kapott a szállítás megkönnyítése érdekében.
Két szisztematikus áttekintésből és metaanalízisből származó erős bizonyítékok arra utalnak, hogy a SES előnyben van a PES-sel szemben az alacsonyabb IVR és a cél ér-revaszkularizáció (TVA), valamint az akut miokardiális infarktus (AMI) gyakoriságának növekedése irányába mutató tendencia miatt a PES kohorszban.27.28
A második generációs eszközök csökkentett tengelyvastagsággal, jobb rugalmassággal/leadhatósággal, jobb polimer biokompatibilitási/gyógyszer-kiürülési profillal és kiváló reendothelializációs kinetikával rendelkeznek.A jelenlegi gyakorlatban ezek a legfejlettebb DES-konstrukciók és a beültetett főbb koszorúér-stentek világszerte.
A Taxus Elements egy lépéssel tovább viszi ezt a maximális korai felszabadulást biztosító egyedülálló polimerrel és az új platina-króm távtartó rendszerrel, amely vékonyabb távtartókat és megnövelt radioapacitást biztosít.A PERSEUS 29 tanulmány hasonló eredményeket mutatott az Element és a Taxus Express között akár 12 hónapig.Azonban nincs elég kísérlet a tiszafa elemeinek más második generációs DES-ekkel való összehasonlítására.
Az Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) egy erősebb kobalt-króm stentplatformon alapul, nagyobb rugalmassággal és kisebb stent támasztékkal.A zotarolimusz egy szirolimusz analóg, hasonló immunszuppresszív hatással, de fokozott lipofilitású, hogy javítsa az érfalban való lokalizációt.A ZES új foszforilkolin polimer bevonatot használ, amelyet a biokompatibilitás maximalizálására és a gyulladás minimalizálására terveztek.A legtöbb gyógyszer a sérülés kezdeti szakaszában kimosódik, majd az artériák helyreállítása következik.Az első ENDEAVOR vizsgálat után a következő ENDEAVOR III vizsgálat a ZES-t a SES-sel hasonlította össze, amely magasabb késői lumenveszteséget és HR-t mutatott, de kevesebb súlyos káros kardiovaszkuláris eseményt (MACE), mint a SES.30 Az ENDEAVOR IV vizsgálat, amely a ZES-t és a PES-t hasonlította össze, ismét magasabb SIS-t, de alacsonyabb MI-t talált, feltehetően a ZES-csoportban nagyon gyakori ST-nek köszönhetően.31 A PROTECT vizsgálat azonban nem mutatott különbséget az ST-gyakoriságban az Endeavour és a Cypher stentek között.32
Az Endeavour Resolute az Endeavour stent továbbfejlesztett változata új, háromrétegű polimerrel.Az újabb Resolute Integrity (néha harmadik generációs DES-nek is nevezik) egy új platformon, magasabb szállítási képességekkel (az Integrity BMS platformon) és egy új, biokompatibilis háromrétegű polimeren alapul, amely képes elnyomni a kezdeti gyulladásos választ, és a következő 60 nap során több gyógyszert eluálni.A Resolute-ot a Xience V-vel (everolimus eluáló stent [EES]) összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy a Resolute rendszer egyformán hatékony a mortalitás és a célléziós kudarc tekintetében.33.34
Az everolimusz, egy szirolimusz-származék, egy sejtciklus-gátló is, amelyet az EES Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) fejlesztésében használnak.A SPIRIT 35-37 vizsgálat jobb eredményeket és csökkent MACE-t mutatott a Xience V-vel a PES-hez képest, míg a EXCELLENT vizsgálat azt mutatta be, hogy az EES ugyanolyan jó volt, mint a SES a késői veszteség visszaszorításában 9 hónapnál és a klinikai események 12 hónapos korában.38 Végül, a Xience stent jobbnak bizonyult a BMS-nél ST-elevációs szívinfarktus (MI) esetén.39
Az EPC-k a keringő sejtek egy részhalmaza, amelyek részt vesznek az érrendszeri homeosztázisban és az endothel helyreállításában.A megnövekedett EPC az érsérülés helyén elősegíti a korai re-endothelializációt, potenciálisan csökkentve az ST kockázatát.Az EPC Biology első lépése a sztentek tervezésében a Genous stent, amely anti-CD34 antitestekkel van bevonva, és képes megkötni a keringő EPC-ket hematopoietikus markerein keresztül, hogy fokozza a reendothelizációt.Bár a kezdeti tanulmányok biztatóak voltak, a legújabb bizonyítékok magas TVR-arányra utalnak.40
Tekintettel a polimer által kiváltott késleltetett gyógyulás potenciálisan káros hatásaira, amelyek az ST kockázatával járnak együtt, a bioreszorbeálódó polimerek a DES előnyeit kínálják azáltal, hogy elkerülik a polimer perzisztenciával kapcsolatos régóta fennálló aggodalmakat.A mai napig számos bioreszorbeálódó rendszert engedélyeztek (pl. Nobori és Biomatrix, biolimus eluáló stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), de a hosszú távú eredményeiket alátámasztó szakirodalom korlátozott.41
A biológiailag felszívódó anyagoknak megvan az az elméleti előnyük, hogy kezdetben mechanikai támaszt nyújtanak, ha figyelembe vesszük a rugalmas visszarúgást, és csökkentik a meglévő fémrudakkal kapcsolatos hosszú távú kockázatokat.Az új technológiák tejsavpolimerek (poli-l-tejsav [PLLA]) kifejlesztéséhez vezettek, de számos sztentrendszer fejlesztés alatt áll, bár továbbra is kihívást jelent a gyógyszerelúció és a lebomlási kinetika közötti ideális egyensúly megtalálása.Az ABSORB vizsgálat igazolta az everolimusszal bevont PLLA sztentek biztonságosságát és hatásosságát.43 A második generációs Absorb stent felülvizsgálata jobb volt, mint az előző, jó 2 éves követéssel.44 A jelenlegi ABSORB II vizsgálat, az első randomizált vizsgálat, amelyben az Absorb stentet a Xience Prime stenttel hasonlították össze, további adatokkal kell szolgálnia, és az első elérhető eredmények ígéretesek.45 Azonban tisztázni kell az ideális feltételeket, az optimális implantációs technikát és a biztonsági profilt koszorúér-betegségben.
A trombózisnak mind a BMS-ben, mind a DES-ben kedvezőtlen klinikai következményei vannak.A DES-beültetett betegek regiszterében47 az ST esetek 24%-a vezetett halálhoz, 60%-a nem fatális MI-hez és 7%-a instabil anginához.A sürgős ST esetén végzett PCI általában szuboptimális, az esetek 12%-ában kiújul.48
A meghosszabbított ST potenciálisan kedvezőtlen klinikai következményekkel jár.A BASKET-LATE vizsgálatban a stent behelyezése után 6–18 hónappal a szívhalálozás és a nem halálos MI aránya magasabb volt a DES-csoportban, mint az SMP-csoportban (4,9%, illetve 1,3%).20 Kilenc vizsgálat metaanalízise, ​​amelyben 5261 beteget randomizáltak SES-be, PES-be vagy BMS-be, azt mutatta, hogy 4 év utánkövetés után a SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) és PES (0,7%) 0,2%-kal növelte a nagyon késői ST előfordulását a BMS-hez képest p = 0,2%-kal.49 Ezzel szemben egy 5108 beteget magában foglaló metaanalízisben 21 a mortalitás vagy az MI 60%-os relatív növekedéséről számoltak be SES esetén a BMS-hez képest (p = 0,03), míg a PES nem szignifikáns, 15%-os növekedéssel járt (lásd – 9 hónaptól 3 évig).
Számos regiszter, randomizált vizsgálat és metaanalízis vizsgálta az ST relatív kockázatát a BMS és DES beültetés után, és egymásnak ellentmondó eredményekről számolt be.Egy 6906 BMS-sel vagy DES-sel kezelt betegből álló regiszterben nem volt különbség a klinikai kimenetelekben vagy az ST-arányokban az 1 éves követés után.48 Egy másik, 8146 betegből álló regiszterben a tartós ST-többlet kockázatát évi 0,6%-nak találták a BMS-hez képest.49 A SES-t vagy PES-t SMP-kkel összehasonlító tanulmányok metaanalízise a mortalitás és az MI fokozott kockázatát mutatta az első generációs DES-hez képest az SMP-kkel összehasonlítva, 21 és egy másik metaanalízis 4545 betegről, akiket SES-re vagy ST-re randomizáltak a PES és a BMS között 4 éves követés után.50 Más valós tanulmányok kimutatták a progresszív ST és MI fokozott kockázatát az első generációs DES-vel kezelt betegeknél a DAPT abbahagyása után.51
Az egymásnak ellentmondó adatok ismeretében több összevont elemzés és metaanalízis együttesen megállapította, hogy a DES és az első generációs SGM nem különbözött szignifikánsan a halálozás vagy az MI kockázatában, de a SES és a PES fokozott kockázatot mutatott a nagyon gyakori ST kockázata az SGM-hez képest.A rendelkezésre álló bizonyítékok áttekintése érdekében az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) szakértői testületet53 nevezett ki, amely nyilatkozatot adott ki, amelyben elismerte, hogy az első generációs DES hatékony a címkézés szerint, és hogy a nagyon előrehaladott ST-stádiumok kockázata kicsi, de nem nagy., Jelentős növekedés.Ennek eredményeként az FDA és a szövetség azt javasolja, hogy a DAPT-időszakot 1 évre hosszabbítsák meg, bár kevés bizonyíték támasztja alá ezt az állítást.
Ahogy korábban említettük, a második generációs DES-t továbbfejlesztett tervezési jellemzőkkel fejlesztették ki.A CoCr-EES a legkiterjedtebb klinikai kutatáson esett át.Baber és munkatársai 17 101 betegre kiterjedő metaanalízisében54 a CoCr-EES szignifikánsan csökkentette a határozott/valószínű ST és MI-t a PES-hez, SES-hez és ZES-hez képest a 21. hónapban.Végül Palmerini és munkatársai 16 775 beteg metaanalízisében kimutatták, hogy a CoCr-EES szignifikánsan alacsonyabb korai, késői, 1 és 2 éves definiált ST-vel rendelkezik, mint a többi összevont DES-hez képest.55 Valós életben végzett tanulmányok kimutatták, hogy a CoCr-EES csökkenti az ST kockázatát az első generációs DES-hez képest.56
A Re-ZES-t a CoCr-EES-szel hasonlították össze a RESOLUTE-AC és a TWENTE vizsgálatokban.33,57 Nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban, a szívinfarktusban vagy a meghatározott ST-szakaszban a két stent között.
Egy 50 844 beteg, köztük 49 RCT-vel végzett hálózati metaanalízisben 58 CoCr-EES szignifikánsan alacsonyabb definiált ST incidenciával járt, mint a BMS, ami más DES esetén nem tapasztalható;a csökkenés nemcsak „jelentősen korán” és 30 nap után következett be (58).esélyhányados [OR] 0,21, 95%-os konfidencia intervallum [CI] 0,11-0,42) és 1 év (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) és 2 év (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69) után.A PES-hez, SES-hez és ZES-hez képest a CoCr-EES alacsonyabb ST-aránnyal járt 1 év után.
A korai ST különböző tényezőkkel jár. Úgy tűnik, hogy a plakk morfológiája és a thrombusterhelés befolyásolja a PCI utáni eredményt; 59 mélyebb támaszok behatolása necrotic core (NC) prolapsus által, hosszú mediális szakadás a stenten belül, szuboptimális stentelés maradványél disszekciókkal vagy jelentős élszűkület, hiányos appozíció és nem teljes beágyazódás növelheti az implantátum beágyazódásának kockázatát. a thrombocyta-gyógyszerek nem befolyásolják lényegesen a korai ST előfordulását: egy randomizált vizsgálatban, amelyben a BMS-eket és a DES-eket hasonlították össze, az akut és szubakut ST aránya a DAPT alatt hasonló volt (<1%).61 Tehát úgy tűnik, hogy a korai ST elsősorban a kezelt alapelváltozásokhoz és az eljárási tényezőkhöz kapcsolódik. Úgy tűnik, hogy a plakk morfológiája és a thrombusterhelés befolyásolja a PCI utáni eredményt; 59 mélyebb támaszok behatolása necrotic core (NC) prolapsus által, hosszú mediális szakadás a stenten belül, szuboptimális stentelés maradványél disszekciókkal vagy jelentős élszűkület, hiányos appozíció és nem teljes beágyazódás növelheti az implantátum beágyazódásának kockázatát. a thrombocyta-gyógyszerek nem befolyásolják lényegesen a korai ST előfordulását: egy randomizált vizsgálatban, amelyben a BMS-eket és a DES-eket hasonlították össze, az akut és szubakut ST aránya a DAPT alatt hasonló volt (<1%).61 Tehát úgy tűnik, hogy a korai ST elsősorban a kezelt alapelváltozásokhoz és az eljárási tényezőkhöz kapcsolódik. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлобелулей;59 спорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стента, субоптимального стентента расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантирением имплантированта ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного существенного влияния влияния на чанрасто исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким-, ST , в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Úgy tűnik, hogy a plakk morfológiája és trombózisa befolyásolja a PCI utáni kimenetelt;59 a necroticus nucleus (NC) prolapsus miatti mélyebb strut penetráció, a stenten belüli hosszú mediális szakadás, a szuboptimális stentelés maradék marginális delaminációkkal vagy jelentős marginális szűkülettel, a nem teljes felhelyezés és az implantátum beültetett sztenziójának inkomplett expanziójának kockázata. a telet gyógyszerek nem befolyásolják szignifikánsan a korai ST előfordulását: a BMS-t és a DES-t összehasonlító randomizált vizsgálatban az akut és szubakut ST incidenciája a DAPT során azonos volt (<1%) .61 Így a korai ST úgy tűnik, hogy elsősorban a mögöttes kezelt elváltozásokkal és az eljárási tényezőkkel függ össze.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 橱汷汼暴汼脱垂、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的匡优支架扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项 DES的在一项 MS比中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） 0,61 因此，早痩暖土儥乎主要手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 栿 布 僻 坏核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 内长 的 缅 侧 湁 具朽 昖 具朽Csillagok rózsa rózsa smink smink.不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影睓在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生相似(<1%）) ,61Úgy tűnik, hogy a plakk morfológiája és trombózisa befolyásolja a PCI utáni kimeneteleket;59 Mélyebb strut penetráció a necroticus nucleus (NC) prolapsus miatt, a stent hosszának mediális törései, másodlagos disszekció maradék margókkal vagy jelentős szegélyszűkülés Optimális stentelés, hiányos appozíció és nem teljes expanzió60 A trombocita-ellenes kezelésnek nincs szignifikáns hatása a korai STPT akut incidencia és a subcidum ST incidencia során: és DES.elsősorban a mögöttes terápiás elváltozásokhoz és sebészeti tényezőkhöz kapcsolódnak.
Ma a késői/nagyon késői ST-n van a hangsúly.Míg úgy tűnik, hogy az eljárási és technikai tényezők nagy szerepet játszanak az akut és szubakut ST kialakulásában, a késleltetett trombotikus események mechanizmusa összetettebbnek tűnik.Felmerült, hogy bizonyos betegjellemzők a progresszív és nagyon előrehaladott ST kockázati tényezői lehetnek: diabetes mellitus, ACS a kezdeti műtét idején, veseelégtelenség, előrehaladott életkor, csökkent ejekciós frakció, jelentős nemkívánatos kardiális események a kezdeti műtétet követő 30 napon belül.A BMS és a DES esetében úgy tűnik, hogy az olyan eljárási változók, mint a kis érméret, bifurkációk, multivaszkuláris betegségek, meszesedés, teljes elzáródás, hosszú sztentek összefüggésbe hozhatók a progresszív ST kockázatával.62,63 A thrombocyta-aggregáció gátló kezelésre adott rossz válasz a progresszív DES trombózis fő kockázati tényezője51.Ez a válasz a beteg nem-megfelelőségéből, aluldózisból, gyógyszerkölcsönhatásokból, a gyógyszerválaszt befolyásoló társbetegségekből, receptorszintű genetikai polimorfizmusból (különösen a klopidogrélrezisztenciából) és a thrombocyta-aktiválás más utak aktiválásából eredhet.A stent neoatherosclerosis a késői stent-elégtelenség fontos mechanizmusának tekinthető, beleértve a késői ST64-et is ("Stent neoatherosclerosis" című rész).Az ép endotélium elválasztja a trombózisos érfalat és a stentoszlopokat a véráramtól, és antitrombotikus és értágító anyagokat választ ki.A DES az érfalat antiproliferatív gyógyszereknek és egy gyógyszerkibocsátó platformnak teszi ki, amelyek különböző hatással vannak a gyógyulásra és az endothel funkcióra, és a késői trombózis kockázatával járnak.65 Patológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az erős első generációs DES polimerek hozzájárulhatnak a krónikus gyulladáshoz, a krónikus fibrinlerakódáshoz, az endothel rossz gyógyulásához, és ennek következtében a trombózis kockázatának növekedéséhez.3 Úgy tűnik, hogy a DES iránti késői túlérzékenység egy másik ST-hez vezető mechanizmus.Virmani et al.[66] az ST utáni postmortem leletekről számoltak be, amelyek aneurizma kiterjedését mutatták a stent szegmensben helyi túlérzékenységi reakciókkal, amelyek T-limfocitákból és eozinofilekből állnak;ezek az eredmények az elpusztíthatatlan polimerek hatását tükrözhetik.67 A sztent hibás illeszkedését a sztent szuboptimális kitágulása okozhatja, vagy több hónappal a PCI után is előfordulhat.Bár a procedurális malappozíció az akut és szubakut ST kockázati tényezője, a szerzett stent-malappozíció klinikai jelentősége függhet az agresszív artériás átépüléstől vagy a gyógyszerek által kiváltott késleltetett gyógyulástól, de klinikai jelentősége ellentmondásos.68
A második generációs DES védőhatásai közé tartozhat a gyorsabb és épebb endothelizáció, valamint a stent ötvözetében és szerkezetében, a támaszték vastagságában, a polimer tulajdonságaiban, valamint az antiproliferatív gyógyszertípusban, dózisban és kinetikában mutatkozó különbségek.
A CoCr-EES-hez képest a vékony (81 µm) kobalt-króm stent állványok, az antitrombotikus fluorpolimerek, az alacsony polimertartalom és a gyógyszerterhelés hozzájárulhat az alacsonyabb ST-arányokhoz.Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a trombózis és a vérlemezkék lerakódása szignifikánsan alacsonyabb a fluorpolimerrel bevont stentekben, mint a bevonat nélküli sztentekben.69 További vizsgálatot érdemel, hogy más második generációs DES-k hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek-e.
A koszorúér-stentek javítják a koszorúér-beavatkozások műtéti sikerét a hagyományos perkután transzluminális coronaria angioplasztikához (PTCA) képest, amely mechanikai szövődményekkel (érelzáródás, disszekció stb.) és magas resztenózisokkal (az esetek 40-50%-ában) jár.Az 1990-es évek végére a PCI-k közel 70%-át BGM beültetéssel végezték.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄窄的亦组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSA technológia, a technikák és a kezelések fejlődése ellenére azonban a BMS beültetést követő resztenózis kockázata hozzávetőleg 20%, egyes alcsoportokban az arány meghaladja a 40%-ot.71 Általánosságban elmondható, hogy a klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a BMS-beültetés utáni resztenózis, hasonlóan a hagyományos PTCA-nál tapasztalthoz, 3-6 hónap alatt éri el a csúcsot, és 1 év alatt megszűnik.72
A DES tovább csökkenti az ISR arányát,73 bár ez a csökkenés angiográfiailag és klinikailag függő.A DES polimer bevonat gyulladásgátló és antiproliferatív szereket szabadít fel, gátolja a neointima kialakulását, és hónapokkal vagy évekkel késlelteti az érrendszeri helyreállítást.74 Klinikai és szövettani vizsgálatokban tartós neointima növekedést figyeltek meg a DES beültetése utáni hosszú követési időszakban, ezt a jelenséget „késői felzárkózásnak” nevezik 75.
A PCI során fellépő vaszkuláris sérülés komplex gyulladásos és helyreállítási folyamatot indukál viszonylag rövid időn (hetek-hónapok) alatt, ami endothelizációt és neointimális lefedettséget eredményez.A hisztopatológiai megfigyelések szerint a stent beültetést követő neointimális hiperplázia (HMS és DES) főként proteoglikánban gazdag extracelluláris mátrixban lévő proliferatív simaizomsejtekből állt.70
Így a neointimális hiperplázia egy olyan helyreállító folyamat, amely véralvadási és gyulladásos faktorokat, valamint simaizomsejtek proliferációját és extracelluláris mátrix képződést indukáló sejteket foglal magában.Közvetlenül a PCI után a vérlemezkék és a fibrin lerakódnak az érfalon, és egy sor sejtadhéziós molekulán keresztül vonzzák a leukocitákat.A gördülő leukociták a Mac-1 leukocita-integrin (CD11b/CD18) és a vérlemezke-glikoprotein Iba53 vagy a vérlemezke-glikoprotein IIb/IIIa-val asszociált fibrinogén kölcsönhatása révén kötődnek a hozzákapcsolt vérlemezkékhez.76,77
Új adatok szerint a csontvelő progenitor sejtjei részt vesznek a vaszkuláris reakciókban és a javítási folyamatokban.Az EPC mobilizálása a csontvelőből a perifériás vérbe elősegíti az endoteliális regenerációt és a posztnatális neovaszkularizációt.Úgy tűnik, hogy a csontvelő simaizom progenitor sejtjei (SMPC-k) az érsérülés helyére vándorolnak, ami neointimális proliferációt eredményez.78 Korábban a CD34-pozitív sejteket az EPC-k fix populációjának tekintették, további vizsgálatok kimutatták, hogy a CD34 felületi antigén valóban felismeri a differenciálatlan csontvelői őssejteket, amelyek képesek EPC-kké és PBMC-kké differenciálódni.A CD34-pozitív sejtek transzdifferenciálódása EPC- vagy SMPC-vonalba a helyi környezettől függ;az ischaemiás állapotok differenciálódást indukálnak az EPC fenotípus felé, ami elősegíti a reendothelializációt, míg a gyulladásos állapotok az SMPC fenotípus felé differenciálódást indukálnak, ami elősegíti a neointimális proliferációt.79
A cukorbetegség 30-50%-kal növeli az ISR kockázatát a BMS beültetése után, és a DES-korszakban is fennmaradt a cukorbetegeknél a nem cukorbetegekhez képest nagyobb arányú restenosis.A megfigyelés hátterében álló mechanizmusok valószínűleg többtényezősek, beleértve a szisztémás (pl. a gyulladásos válasz variabilitása) és az anatómiai (pl. kisebb erek, hosszabb elváltozások, diffúz betegség stb.) mechanizmusait, amelyek egymástól függetlenül növelik az ISR kockázatát.70
Az érátmérő és a lézió hossza egymástól függetlenül befolyásolta az ISR arányát, a kisebb átmérőjű/hosszabb elváltozások jelentősen növelték a resztenózis arányát a nagyobb átmérőjű/rövidebb elváltozásokhoz képest.71
Az első generációs stentplatformok vastagabb stentrudakat és magasabb ISR-t mutattak, mint a vékonyabb rugókkal rendelkező második generációs stentplatformok.
Ezen túlmenően a resztenózis előfordulása a sztent hosszával függ össze, amely a 35 mm-nél nagyobb stenthosszaknál csaknem megduplázódik a 20 mm-nél kisebb stenthosszhoz képest. Ezen túlmenően a resztenózis előfordulása a sztent hosszával függ össze, amely a 35 mm-nél nagyobb stenthosszaknál csaknem megduplázódik a 20 mm-nél kisebb sztentek esetében. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента <35 мм. по сравнению. Ezen túlmenően a resztenózis aránya a sztent hosszához kapcsolódik, majdnem megduplázódik a 35 mm-nél nagyobb sztenthossznál a 20 mm-nél kisebb sztenthosszhoz képest.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm почти в два раза больше, чтем. <20 стента, чтем. Ezenkívül a resztenózis gyakorisága a stent hosszától is függött: a stent >35 mm hossza majdnem kétszerese a 20 mm-nél kisebb sztentének.A stent végső minimális lumenátmérője is fontos szerepet játszott: a kisebb végső minimális lumenátmérő jelentősen megnövelte a resztenózis kockázatát.81,82
Hagyományosan a BMS beültetés utáni intima hiperpláziát stabilnak tekintik, korai csúcspontja 6 hónap és 1 év között van, amit egy késői nyugalmi időszak követ.Korábban beszámoltak az intima növekedésének korai csúcsáról, amit a stent beültetése után több évvel a lumen megnagyobbodásával járó intima regresszió követ;a simaizomsejtek érését és az extracelluláris mátrix változásait javasolták a késői neointima regresszió lehetséges mechanizmusaiként.83 A hosszabb távú követési vizsgálatok azonban háromfázisú választ mutattak ki a BMS elhelyezése után korai resztenózissal, köztes regresszióval és késői luminális resztenózissal.84
A DES-korszakban a késői neointimális növekedést kezdetben SES vagy PES beültetés után mutatták ki állatmodellekben.85 Számos IVUS-vizsgálat kimutatta az intima növekedésének korai gyengülését, majd későbbi felzárkózását SES vagy RPE beültetés után, valószínűleg egy folyamatban lévő gyulladásos folyamat miatt.86
Az ISR-nek hagyományosan tulajdonított „stabilitás” ellenére a BMS ISR-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál alakul ki ACS.négy
Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a krónikus gyulladás és/vagy az endothel elégtelenség progresszív neoatherosclerosis-t indukál HCM-ben és DES-ben (főleg első generációs DES), amelyek fontos mechanizmusok lehetnek a progresszív IR vagy progresszív ST kialakulásában.Inoue és munkatársai [87] szövettani boncolási eredményekről számoltak be a Palmaz-Schatz koszorúér-stentek beültetése után, ami arra utal, hogy a stent körüli gyulladás új, indolens ateroszklerotikus elváltozásokat válthat ki a sztenten belül.Más tanulmányok10 kimutatták, hogy az 5 éves CGM-en belül a restenotikus szövet a közelmúltban fellépő ateroszklerózisból áll, peritoneális gyulladással vagy anélkül;Az ACS esetekből származó minták tipikus sérülékeny plakkokat mutatnak a natív koszorúerekben. Szövettani blokkmorfológia habos makrofágokkal és koleszterinkristályokkal.Ezenkívül a BMS és a DES összehasonlítása során jelentős időbeli különbséget figyeltek meg az új atherosclerosis kialakulásához képest.11,12 A habos makrofág-infiltráció legkorábbi atherosclerotikus változásai 4 hónappal a SES beültetés után kezdődtek, míg a CGM-léziókban ugyanezek a változások 2 év után következtek be, és 4 évig ritka lelet maradtak.Ezenkívül az instabil léziók, például vékony tegmentális fibroatherosclerosis (TCFA) vagy az intimarepedés esetén a DES stentelés rövidebb ideig tart a kifejlődésig, mint a BMS.Így a neoatherosclerosis gyakoribbnak tűnik, és korábban jelentkezik az első generációs DES-ben, mint a BMS-ben, valószínűleg eltérő patogenezis miatt.
A második generációs DES vagy DES fejlesztésre gyakorolt ​​hatása még feltárásra vár;bár a második generációs DES88 néhány meglévő megfigyelése kisebb gyulladásra utal, a neoatherosclerosis előfordulása hasonló az első generációhoz képest, de további vizsgálatokra van szükség.