Javascript-ը ներկայումս անջատված է ձեր զննարկիչում: Այս կայքի որոշ գործառույթներ չեն աշխատի, երբ Javascript-ը անջատված է:
Գրանցվեք ձեր կոնկրետ տվյալներով և ձեզ հետաքրքրող կոնկրետ դեղամիջոցով, և մենք կհամապատասխանեցնենք ձեր տրամադրած տեղեկատվությունը մեր ընդարձակ տվյալների բազայի հոդվածների հետ և անմիջապես կուղարկենք ձեզ PDF տարբերակը էլեկտրոնային փոստով։
Մարթա Ֆրանչեսկա Բրանկատի, 1 Ֆրանչեսկո Բուրզոտտա, 2 Կառլո Տրանի, 2 Օրնելլա Լեոնցի, 1 Կլաուդիո Կուչչա, 1 Ֆիլիպո Կրեա2 1 Սրտաբանության բաժանմունք, Պոլիամբուլանզա հիմնադրամի հիվանդանոց, Բրեշիա, 2 Սրտաբանության բաժանմունք, Հռոմի Սուրբ Սրտի կաթոլիկ համալսարան, Իտալիա Աբստրակտ. Դեղորայքով պատված ստենտները (ԴՊՍ) նվազագույնի են հասցնում մերկ մետաղական ստենտների (ԲՄՍ) սահմանափակումները մաշկային կորոնար միջամտությունից հետո: Այնուամենայնիվ, չնայած երկրորդ սերնդի ԴՊՍ-ի ներդրումը, կարծես, մեղմացրել է այս երևույթը առաջին սերնդի ԴՊՍ-ի համեմատ, լուրջ մտահոգություններ են մնում ստենտի իմպլանտացիայի հնարավոր ուշ բարդությունների, ինչպիսիք են ստենտի թրոմբոզը (ՍԹ) և ստենտի հեռացումը, վերաբերյալ: Ստենոզ (ISR): ST-ն պոտենցիալ աղետալի իրադարձություն է, որը զգալիորեն նվազել է օպտիմալացված ստենտավորման, նորարարական ստենտների դիզայնի և կրկնակի հակաթրոմբոցիտային թերապիայի միջոցով: Դրա առաջացումը բացատրող ճշգրիտ մեխանիզմը ուսումնասիրության փուլում է, և իրականում, դրա համար պատասխանատու են բազմաթիվ գործոններ: BMS-ի ISR-ը նախկինում համարվում էր կայուն վիճակ՝ ինտիմալ հիպերպլազիայի վաղ գագաթնակետով (6 ամիս անց), որին հաջորդում էր 1 տարուց ավելի ռեգրեսիայի ժամանակահատված: Ի տարբերություն դրա, DES-ների կլինիկական և հյուսվածաբանական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել նեոինտիմալ աճի կայուն ապացույցներ երկարատև հետազոտության ընթացքում, մի երևույթ, որը հայտնի է որպես «ուշացած վերականգնում» երևույթ: Այն ընկալումը, որ ISR-ը համեմատաբար բարորակ կլինիկական վիճակ է, վերջերս կասկածի տակ է դրվել այն ապացույցներով, որ ISR-ով հիվանդները կարող են զարգացնել սուր կորոնար համախտանիշներ: Ներկորոնար պատկերացումը ինվազիվ տեխնիկա է, որը կարող է բացահայտել ստենտավորված աթերոսկլերոտիկ վահանիկները և ստենտավորումից հետո անոթների վերականգնման առանձնահատկությունները: Այն հաճախ օգտագործվում է ախտորոշիչ կորոնար անգիոգրաֆիա ավարտելու և միջամտական ​​ընթացակարգերը խթանելու համար: Ներկորոնար օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիան ներկայումս համարվում է ամենաառաջադեմ պատկերագրման տեխնիկան: Համեմատած ներանոթային ուլտրաձայնային հետազոտության հետ, այն ապահովում է ավելի լավ լուծաչափ (առնվազն >10 անգամ), թույլ տալով մանրամասն բնութագրել անոթի պատի մակերեսային կառուցվածքը: «In vivo» պատկերագրական ուսումնասիրությունները, որոնք համապատասխանում են հյուսվածաբանական արդյունքներին, ենթադրում են, որ քրոնիկ բորբոքումը և/կամ էնդոթելային դիսֆունկցիան կարող են առաջացնել ուշ փուլի նեո-աթերոսկլերոզ BMS-ում և DES-ում: Հետևաբար, նեո-աթերոսկլերոզը դարձել է ուշ ստենտի անբավարարության ախտածագման հիմնական կասկածյալը: Հիմնաբառեր՝ կորոնար ստենտ, ստենտի թրոմբոզ, վերաստենոզ, նեոաթերոսկլերոզ
Ստենտի իմպլանտացիայով մաշկային կորոնար միջամտությունը (PCI) ամենատարածված միջամտությունն է ախտանիշային կորոնար զարկերակների հիվանդության բուժման համար, և տեխնիկան շարունակում է զարգանալ։1 Չնայած դեղորայքով պատված ստենտները (DES) նվազագույնի են հասցնում մերկ մետաղական ստենտների (BMS) սահմանափակումները, ստենտի իմպլանտացիայի դեպքում կարող են առաջանալ ուշ բարդություններ, ինչպիսիք են ստենտի թրոմբոզը (ST) և ստենտի ներսում վերստենոզը (ISR): լուրջ մտահոգություններ են մնում։2-5
Եթե ​​ՍՍ-ն պոտենցիալ աղետալի իրադարձություն է, ապա այն ճանաչումը, որ ՍՍՌ-ն համեմատաբար բարորակ հիվանդություն է, վերջերս կասկածի տակ է դրվել ՍՍՌ հիվանդների մոտ սուր կորոնար համախտանիշի (ՍԿՀ) առկայության ապացույցներով։4
Այսօր ներկորոնար օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիան (OCT)6-9 համարվում է ժամանակակից պատկերագրման մեթոդ, որն առաջարկում է ավելի լավ լուծաչափ, քան ներանոթային ուլտրաձայնային հետազոտությունը (IVUS): «In vivo» պատկերագրական հետազոտությունները,10-12 համապատասխան հյուսվածաբանական արդյունքներին, ցույց են տալիս անոթային արձագանքի «նոր» մեխանիզմ ստենտի տեղադրումից հետո՝ BMS-ում և DES-ում de novo «նեոաթերոսկլերոզով»:
1964 թվականին Չարլզ Թեոդոր Դոթերը և Մելվին Պ. Ջադկինսը նկարագրեցին առաջին անգիոպլաստիկան։ 1978 թվականին Անդրեաս Գրունցիգը կատարեց առաջին բալոնային անգիոպլաստիկան (սովորական բալոնային անգիոպլաստիկա)։ Այն հեղափոխական բուժում էր, բայց ուներ սուր անոթային փակման և վերստենոզի թերություններ։13 Սա հանգեցրեց կորոնար ստենտների հայտնաբերմանը. Պուելը և Զիգվարտը 1986 թվականին տեղադրեցին առաջին կորոնար ստենտը՝ ապահովելով ստենտ՝ կանխելու համար սուր անոթային փակումը և ուշ սիստոլիկ նահանջը։14 Չնայած այս սկզբնական ստենտները կանխեցին անոթի կտրուկ փակումը, դրանք առաջացրին էնդոթելային ծանր վնաս և բորբոքում։ Ավելի ուշ երկու նշանակալի փորձարկումներ՝ բելգիա-հոլանդական ստենտների փորձարկումը 15 և ստենտների վերստենոզի ուսումնասիրությունը 16, պաշտպանեցին ստենտավորման անվտանգությունը կրկնակի հակաթրոմբոցիտային թերապիայի (DAPT) և/կամ համապատասխան տեղադրման տեխնիկայի հետ։17,18 Այս փորձարկումներից հետո կատարվող PCI-ների թիվը զգալիորեն աճեց։
Այնուամենայնիվ, BMS տեղադրումից հետո յաթրոգեն ներստենտային նեոինտիմալ հիպերպլազիայի խնդիրը արագորեն բացահայտվեց, ինչը հանգեցրեց բուժված վնասվածքների 20%-30%-ում ISR-ի: 2001 թվականին ներդրվեց DES մեթոդը19՝ վերստենոզի և կրկնակի միջամտության անհրաժեշտությունը նվազագույնի հասցնելու համար: DES մեթոդը մեծացրել է սրտաբանների վստահությունը՝ թույլ տալով բուժել բարդ վնասվածքների աճող թիվը, որոնք նախկինում համարվում էր, որ լուծվում են կորոնար զարկերակների շրջանցիկ պատվաստմամբ: 2005 թվականին բոլոր PCI-ների 80%-90%-ը ուղեկցվել է DES մեթոդով:
Ամեն ինչ ունի իր թերությունները, և 2005 թվականից ի վեր մտահոգություններ են առաջացել «առաջին սերնդի» DES-ի անվտանգության վերաբերյալ, և մշակվել և ներդրվել են նոր սերնդի ստենտներ, ինչպիսիք են 20, 21-ը։ 22 Այդ ժամանակվանից ի վեր ստենտների աշխատանքը բարելավելու ջանքերը արագորեն աճել են, և նոր, զարմանալի տեխնոլոգիաներ շարունակաբար հայտնաբերվել և արագորեն շուկա են մտցվել։
BMS-ը բարակ ցանցից պատրաստված մետաղալարե խողովակ է: «Պատի», Gianturco-Roubin և Palmaz-Schatz ամրակների հետ առաջին փորձից հետո այժմ հասանելի են բազմաթիվ տարբեր BMS-ներ:
Հնարավոր են երեք տարբեր դիզայններ՝ կծիկ, խողովակավոր ցանց և ճեղքավոր խողովակ։ Կծիկները ներառում են մետաղական լարեր կամ շերտեր, որոնք ձևավորված են շրջանաձև կծիկի ձևով. խողովակավոր ցանցի դիզայնը ներառում է լարեր, որոնք փաթաթված են ցանցի մեջ՝ խողովակ ձևավորելու համար. ճեղքավոր խողովակի դիզայնը բաղկացած է մետաղական խողովակներից, որոնք պատրաստված են լազերային կտրվածքով։ Այս սարքերը տարբերվում են կազմով (չժանգոտվող պողպատ, նիկրոմ, կոբալտ քրոմ), կառուցվածքային դիզայնով (տարբեր հենարանների նախշեր և լայնություններ, տրամագծեր և երկարություններ, ճառագայթային ամրություն, ռադիոթափանցիկություն) և մատակարարման համակարգերով (ինքնաընդարձակվող կամ փուչիկով ընդարձակվող):
Ընդհանուր առմամբ, նոր BMS-ը բաղկացած է կոբալտ-քրոմի համաձուլվածքից, որի արդյունքում ստացվում են ավելի բարակ հենարաններ՝ բարելավված նավարկելիությամբ և մեխանիկական ամրության պահպանմամբ։
Դրանք բաղկացած են մետաղական ստենտային հարթակից (սովորաբար չժանգոտվող պողպատից) և պատված են պոլիմերով, որը էլյուտ է անում հակապրոլիֆերատիվ և/կամ հակաբորբոքային թերապևտիկ նյութերից։
Սիրոլիմուսը (հայտնի է նաև որպես ռապամիցին) սկզբնապես մշակվել է որպես հակասնկային միջոց։ Դրա գործողության մեխանիզմը բխում է բջջային ցիկլի առաջընթացի արգելափակումից՝ G1 փուլից S փուլ անցումը արգելափակելով և նեոինտիմայի ձևավորումը կանխելով։ 2001 թվականին SES-ի հետ «մարդկանց մեջ առաջին» փորձը խոստումնալից արդյունքներ ցույց տվեց, ինչը հանգեցրեց Cypher ստենտի մշակմանը։23 Մեծածավալ փորձարկումները ցույց տվեցին դրա արդյունավետությունը ISR-ը կանխելու գործում։ քսանչորս
Պակլիտաքսելը սկզբնապես հաստատվել էր ձվարանների քաղցկեղի բուժման համար, սակայն դրա հզոր ցիտոստատիկ հատկությունները՝ դեղամիջոցը կայունացնում է միկրոխողովակները միտոզի ընթացքում, հանգեցնում է բջջային ցիկլի կանգի և կանխում է նեոինտիմայի ձևավորումը, այն դարձնում են Taxus Express PES-ի համար նախատեսված միացություն: TAXUS V և VI փորձարկումները ցույց տվեցին PES-ի երկարաժամկետ արդյունավետությունը բարձր ռիսկի, բարդ կորոնար զարկերակների հիվանդության դեպքում:25,26 Հաջորդող TAXUS Liberté-ն ուներ չժանգոտվող պողպատե հարթակ՝ ավելի հեշտ առաքման համար:
Երկու համակարգված վերանայումներից և մետա-վերլուծություններից ստացված համոզիչ ապացույցները ենթադրում են, որ ՍՍՍ-ն առավելություն ունի ՊԷՍ-ի նկատմամբ՝ պայմանավորված ՊԷՍ խմբում սուր միոկարդի ինֆարկտի (ՍԻԻ) և թիրախային անոթի վերաանոթավորման (ԹՎՌ) ավելի ցածր ցուցանիշներով, ինչպես նաև ՍԻԻ կոհորտայում սուր միոկարդի ինֆարկտի (ՍԻԻ) աճի միտմամբ։ 27,28
Երկրորդ սերնդի սարքերն ունեն նվազեցված հենարանի հաստություն, բարելավված ճկունություն/արտադրողականություն, բարելավված պոլիմերային կենսահամատեղելիություն/դեղամիջոցի էլյուցիայի պրոֆիլներ և գերազանց վերէնդոթելիզացման կինետիկա։ Ժամանակակից պրակտիկայում դրանք աշխարհում իմպլանտացված ամենաառաջադեմ DES նախագծերն ու հիմնական կորոնար ստենտներն են։
Taxus Elements-ը հետագա առաջընթաց է՝ յուրահատուկ պոլիմերով, որը նախատեսված է վաղաժամ արտազատումը մեծացնելու համար, և նոր պլատինե-քրոմային հենարանների համակարգով, որն ապահովում է ավելի բարակ հենարաններ և բարելավված ռադիոթափանցիկություն: PERSEUS 29-րդ փորձարկումը նմանատիպ արդյունքներ է գրանցել Element-ի և Taxus Express-ի միջև մինչև 12 ամիս ժամանակահատվածում: Այնուամենայնիվ, բացակայում են փորձարկումներ, որոնք համեմատում են ածխածնի տարրերը երկրորդ սերնդի այլ DES-ների հետ:
Զոտարոլիմուսով էլյուտացող ստենտը (ZES) Endeavor-ը հիմնված է ավելի ամուր կոբալտ-քրոմ ստենտային հարթակի վրա՝ ավելի բարձր ճկունությամբ և ստենտի հենարանի փոքր չափսերով։ Զոտարոլիմուսը սիրոլիմուսի անալոգ է՝ նմանատիպ իմունոսուպրեսիվ ազդեցությամբ, բայց ուժեղացված լիպոֆիլությամբ՝ անոթային պատի տեղայնացումը բարելավելու համար։ ZES-ը օգտագործում է նորարարական ֆոսֆորիլխոլինային պոլիմերային ծածկույթ, որը նախատեսված է կենսահամատեղելիությունը մեծացնելու և բորբոքումը նվազագույնի հասցնելու համար։ Դեղերի մեծ մասը էլյուտացվում է սկզբնական վնասվածքի փուլում, որին հաջորդում է զարկերակային վերականգնումը։ ENDEAVOR-ի առաջին փորձարկումից հետո, հաջորդող ENDEAVOR III փորձարկումը համեմատեց ZES-ը SES-ի հետ, որը ցույց տվեց ավելի մեծ ուշ լուսանցքի կորուստ և ISR, բայց ավելի քիչ խոշոր անբարենպաստ սրտանոթային դեպքեր (MACE), քան SES-ը։30 ENDEAVOR IV փորձարկումը, որը համեմատեց ZES-ը PES-ի հետ, կրկին հայտնաբերեց ISR-ի ավելի բարձր հաճախականություն, բայց սրտամկանի ինֆարկտի ավելի ցածր հաճախականություն, ակնհայտորեն շատ առաջադեմ ST-ից ZES խմբում։31 Այնուամենայնիվ, PROTECT փորձարկումը չկարողացավ ցույց տալ ST մակարդակների տարբերություն Endeavor և Cypher ստենտների միջև։32
Endeavor Resolute-ը Endeavor ստենտի բարելավված տարբերակն է՝ նոր եռաշերտ պոլիմերով։ Ավելի նոր Resolute Integrity-ն (երբեմն անվանում են երրորդ սերնդի DES) հիմնված է ավելի բարձր ներարկման հնարավորություններով նոր հարթակի վրա (Integrity BMS հարթակ), և նորարարական, ավելի կենսահամատեղելի եռաշերտ պոլիմերը կարող է ճնշել սկզբնական բորբոքային արձագանքը և էլյուացնել դեղամիջոցի մեծ մասը հաջորդ 60 օրվա ընթացքում։ Resolute-ը Xience V-ի (էվերոլիմուսով էլյուցվող ստենտ [EES]) հետ համեմատած փորձարկումը ցույց է տվել, որ Resolute համակարգը չի զիջում մահվան և թիրախային վնասվածքի ձախողման առումով։33,34
Սիրոլիմուսի ածանցյալ՝ էվերոլիմուսը, նույնպես բջջային ցիկլի արգելակիչ է, որն օգտագործվում է Xience (Multi-link Vision BMS հարթակ)/Promus (Platinum Chromium հարթակ) EES-ի մշակման մեջ: SPIRIT 35-37 փորձարկումը ցույց տվեց բարելավված արդյունավետություն և նվազեցրեց MACE-ն Xience V-ի դեպքում՝ համեմատած PES-ի հետ, մինչդեռ EXCELLENT փորձարկումը ցույց տվեց, որ EES-ը ոչնչով չէր զիջում SES-ին 9 ամսվա ուշ կորստի և 12 ամսվա կլինիկական իրադարձությունների ճնշման հարցում:38 Վերջապես, Xience ստենտը ցույց տվեց առավելություններ BMS-ի նկատմամբ ST հատվածի բարձրացմամբ միոկարդի ինֆարկտի (ՄԻ) դեպքում:39
ԷՊԿ-ները շրջանառող բջիջների ենթախումբ են, որոնք մասնակցում են անոթային հոմեոստազին և էնդոթելային վերականգնմանը: Անոթային վնասվածքի տեղում ԷՊԿ-ների ուժեղացումը կնպաստի վաղ վերէնդոթելիզացիային, հնարավոր է՝ նվազեցնելով ST-ի ռիսկը: EPC կենսաբանության առաջին փորձը ստենտների նախագծման ոլորտում CD34 հակամարմինով պատված Genous ստենտն է, որը կարող է կապվել շրջանառող ԷՊԿ-ների հետ իր արյունաստեղծ մարկերների միջոցով՝ վերէնդոթելիզացիան ուժեղացնելու համար: Չնայած սկզբնական ուսումնասիրությունները խրախուսական էին, վերջին տվյալները վկայում են TVR-ի բարձր մակարդակի մասին:40
Հաշվի առնելով պոլիմերով պայմանավորված ուշացած ապաքինման հնարավոր վնասակար հետևանքները, որը կապված է ST-ի ռիսկի հետ, կենսաներծծվող պոլիմերները առաջարկում են DES-ի առավելությունները՝ խուսափելով պոլիմերի կայունության վերաբերյալ երկարատև մտահոգություններից: Մինչ օրս հաստատվել են տարբեր կենսաներծծվող համակարգեր (օրինակ՝ Nobori և Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), սակայն դրանց երկարաժամկետ արդյունքները հաստատող գրականությունը սահմանափակ է:41
Կենսաներծծվող նյութերը տեսականորեն առավելություն ունեն սկզբնապես մեխանիկական հենարան ապահովելու հարցում, երբ դիտարկվում է առաձգական հետհարվածը, և նվազեցնելու առկա մետաղական հենարանների հետ կապված երկարաժամկետ ռիսկերը: Նոր տեխնոլոգիաները հանգեցրել են կաթնաթթվի վրա հիմնված պոլիմերների (պոլի-l-կաթնաթթու [PLLA]) մշակմանը, սակայն շատ ստենտային համակարգեր մշակման փուլում են, չնայած դեղամիջոցի էլյուցիայի և քայքայման կինետիկայի միջև իդեալական հավասարակշռության որոշումը մնում է մարտահրավեր: ABSORB փորձարկումը ցույց տվեց էվերոլիմուսով էլյուցվող PLLA ստենտների անվտանգությունն ու արդյունավետությունը:43 Երկրորդ սերնդի Absorb ստենտի վերանայված տարբերակը նախորդի համեմատ բարելավում էր՝ լավ 2-ամյա հետևողականությամբ:44 Ընթացիկ ABSORB II փորձարկումը, որը Absorb ստենտը Xience Prime ստենտի հետ համեմատող առաջին պատահականացված փորձարկումն է, պետք է լրացուցիչ տվյալներ տրամադրի, և առաջին հասանելի արդյունքները խոստումնալից են:45 Այնուամենայնիվ, պսակաձև անոթների վնասվածքների համար իդեալական միջավայրը, օպտիմալ իմպլանտացիայի տեխնիկան և անվտանգության պրոֆիլը պետք է ավելի լավ պարզաբանվեն:
Ե՛վ BMS-ի, և՛ DES-ի դեպքում թրոմբոզը վատ կլինիկական արդյունքներ ունի։ DES իմպլանտացիա ստացած հիվանդների գրանցամատյանում47, ST դեպքերի 24%-ը ավարտվել է մահվանով, 60%-ը՝ ոչ մահացու MI-ով, իսկ 7%-ը՝ անկայուն ստենոկարդիայով։ ST-ի շտապ օգնության դեպքում PCI-ն սովորաբար ենթաօպտիմալ է, կրկնվող դեպքերի 12%-ում։48
Առաջադեմ ST-ն ունի պոտենցիալ անբարենպաստ կլինիկական արդյունքներ: BASKET-LATE ուսումնասիրության մեջ, ստենտի տեղադրումից 6-18 ամիս անց, սրտային մահացության և ոչ մահացու MI-ի մակարդակները ավելի բարձր էին DES խմբում, քան BMS խմբում (համապատասխանաբար 4.9% և 1.3%):20 Ինը փորձարկումների մետա-վերլուծությունը, որոնցում 5,261 հիվանդ պատահականորեն ընտրվել էին SES, PES կամ BMS խմբերի, ցույց է տվել, որ 4 տարվա հետազոտության արդյունքում SES-ը (0.6% ընդդեմ 0%, p=0.025) և PES-ը (0.7%)) մեծացրել են շատ ուշ ST-ի հաճախականությունը BMS-ի համեմատ 0.2%-ով, p=0.028:49 Ի տարբերություն դրա, 5,108 հիվանդ ներառող մետա-վերլուծության մեջ21, SES-ի դեպքում գրանցվել է մահացության կամ MI-ի 60% հարաբերական աճ BMS-ի համեմատ (p=0.03), մինչդեռ PES-ը կապված էր 15% ոչ նշանակալի աճի հետ (Հետևողականություն 9 ամսից մինչև 3 տարի):
Բազմաթիվ գրանցամատյաններ, պատահականացված փորձարկումներ և մետա-վերլուծություններ ուսումնասիրել են BMS-ի և DES-ի տեղադրումից հետո ST-ի հարաբերական ռիսկը և ներկայացրել են հակասական արդյունքներ: BMS կամ DES ստացող 6906 հիվանդների գրանցամատյանում 1 տարվա հետազոտության ընթացքում կլինիկական արդյունքների կամ ST-ի մակարդակի տարբերություններ չեն եղել:48 8146 հիվանդների մեկ այլ գրանցամատյանում ST-ի մշտական ​​ավելցուկի ռիսկը կազմել է 0.6%/տարի՝ BMS-ի համեմատ:49 SES-ը կամ PES-ը BMS-ի հետ համեմատող փորձարկումների մետա-վերլուծությունը ցույց է տվել մահացության և ինֆարկտի ավելի մեծ ռիսկ առաջին սերնդի DES-ի դեպքում՝ BMS-ի համեմատ,21 և SES կամ BMS-ի համար պատահականացված 4545 հիվանդների մեկ այլ մետա-վերլուծություն: 4 տարվա հետազոտության արդյունքում PES-ի և BMS-ի միջև ST-ի հաճախականության մեջ տարբերություն չի եղել:50 Այլ իրական աշխարհի ուսումնասիրություններ ցույց են տվել առաջադեմ ST-ի և ինֆարկտի ավելի մեծ ռիսկ առաջին սերնդի DES ստացող հիվանդների մոտ՝ DAPT-ի դադարեցումից հետո:51
Հաշվի առնելով հակասական ապացույցները, մի քանի համակցված վերլուծություններ և մետա-վերլուծություններ միասին որոշեցին, որ առաջին սերնդի DES-ը և BMS-ը էականորեն չեն տարբերվում մահվան կամ ինֆարկտի ռիսկի առումով, սակայն SES-ը և PES-ը ավելի մեծ ռիսկ ունեին շատ առաջադեմ ST-ի համար՝ համեմատած BMS-ի հետ: Հասանելի ապացույցները վերանայելու համար ԱՄՆ Սննդի և դեղերի վարչությունը (FDA) նշանակեց փորձագիտական ​​​​խումբ53, որը հայտարարություն տարածեց, որում նշվում էր, որ առաջին սերնդի DES-ը արդյունավետ էր պիտակի վրա նշված ցուցումների համար, և որ շատ առաջադեմ ST-ի ռիսկը փոքր էր, բայց փոքր: Նշանակալի աճ: Արդյունքում, FDA-ն և ասոցիացիան խորհուրդ են տալիս երկարաձգել DAPT ժամկետը մինչև 1 տարի, չնայած այս պնդումը հաստատող քիչ տվյալներ կան:
Ինչպես նշվեց ավելի վաղ, մշակվել են երկրորդ սերնդի դիէլեկտրիկ դիսֆունկցիոնալ էնդոկրին համակարգի (ԴԻԷՍ) առաջադեմ դիզայնի առանձնահատկություններով սարքեր: CoCr-EES-ները ենթարկվել են ամենալայնածավալ կլինիկական ուսումնասիրությունների: Բաբերի և այլոց կողմից անցկացված մետա-վերլուծության մեջ,54 որը ներառել է 17,101 հիվանդ, CoCr-EES-ը զգալիորեն նվազեցրել է որոշակի/հավանական ST-ն և MI-ն՝ համեմատած PES-ի, SES-ի և ZES-ի հետ 21 ամիս անց: Վերջապես, Պալմերինին և այլք 16,775 հիվանդների մետա-վերլուծության մեջ ցույց են տվել, որ CoCr-EES-ը զգալիորեն ցածր վաղ, ուշ, 1- և 2 տարվա որոշակի ST ուներ՝ համեմատած այլ համակցված ԴԻԷՍ-ի հետ:55 Իրական աշխարհի ուսումնասիրությունները ցույց են տվել ԴԻ ռիսկի նվազում CoCr-EES-ի դեպքում՝ համեմատած առաջին սերնդի ԴԻԷՍ-ի հետ:56
Re-ZES-ը համեմատվել է CoCr-EES-ի հետ RESOLUTE-AC և TWENTE փորձարկումներում։33,57 Երկու ստենտների միջև մահացության, միոկարդի ինֆարկտի կամ որոշակի ST-ի հաճախականության մեջ նշանակալի տարբերություն չի եղել։
50,844 հիվանդների, այդ թվում՝ 49 պատահականացված վերահսկվող հետազոտությունների (RCT) ցանցային մետա-վերլուծության մեջ,58CoCr-EES-ը կապված էր որոշակի ST-ի զգալիորեն ցածր հաճախականության հետ, քան BMS-ը, արդյունք, որը չի դիտվել այլ DES-ներում. նվազումը նկատվել է ոչ միայն նշանակալի վաղ փուլում և 30 օր անց (հավանականության հարաբերակցություն [OR] 0.21, 95% վստահության միջակայք [CI] 0.11-0.42), այլև 1 տարի անց (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) և 2 տարի անց (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69): Համեմատած PES-ի, SES-ի և ZES-ի հետ, CoCr-EES-ը կապված էր ST-ի ավելի ցածր հաճախականության հետ 1 տարի անց:
Վաղ ST-ն կապված է տարբեր գործոնների հետ։ Հիմքում ընկած սալիկի ձևաբանությունը և թրոմբի բեռը, կարծես, ազդում են PCI-ից հետո արդյունքների վրա։ 59 Ավելի խորը ներթափանցում ստրուտի՝ նեկրոտիկ կորիզի (NC) պրոլապսի, ստենտի երկարության միջային պատռվածքների, մնացորդային եզրերով երկրորդային դիսեկցիայի կամ եզրի զգալի նեղացման պատճառով։ Օպտիմալ ստենտավորում, թերի ամրացում և թերի ընդարձակում։ 60 Հակաթրոմբոցիտային դեղամիջոցներով բուժման ռեժիմը էականորեն չի ազդում վաղ ST-ի հաճախականության վրա. BMS-ը DES-ի հետ համեմատող պատահականացված փորձարկման մեջ DAPT-ի ժամանակ սուր և ենթասուր ST-ի հաճախականությունը նման էր (<1%)։ 61 Այսպիսով, վաղ ST-ն, կարծես, հիմնականում կապված է հիմքում ընկած թերապևտիկ վնասվածքների և վիրաբուժական գործոնների հետ։
Այսօր հատուկ ուշադրություն է դարձվում ուշ/շատ ուշացած ST-ին: Եթե պրոցեդուրային և տեխնիկական գործոնները, կարծես, մեծ դեր են խաղում սուր և ենթասուր ST-ի զարգացման մեջ, ապա ուշացած թրոմբոտիկ իրադարձությունների մեխանիզմը, կարծես, ավելի բարդ է: Առաջարկվել է, որ հիվանդների որոշակի բնութագրեր կարող են լինել առաջադեմ և շատ առաջադեմ ST-ի ռիսկի գործոններ՝ շաքարային դիաբետ, ACS նախնական վիրահատության ժամանակ, երիկամային անբավարարություն, ծերություն, արտամղման ֆրակցիայի նվազում, խոշոր անբարենպաստ սրտային իրադարձություններ նախնական վիրահատությունից հետո 30 օրվա ընթացքում: BMS-ի և DES-ի դեպքում, պրոցեդուրային փոփոխականները, ինչպիսիք են փոքր անոթների չափը, բիֆուրկացիաները, պոլիվասկուլյար հիվանդությունը, կալցիֆիկացիան, լրիվ խցանումը, երկար ստենտները, կարծես թե կապված են առաջադեմ ST-ի ռիսկի հետ:62,63 Հակաթրոմբոցիտային թերապիայի անբավարար արձագանքը առաջադեմ DES թրոմբոզի հիմնական ռիսկի գործոն է 51: Այս արձագանքը կարող է պայմանավորված լինել հիվանդի կողմից բուժմանը չհետևելով, թերագնահատելով դեղաչափը, դեղերի փոխազդեցությամբ, դեղերի արձագանքին ազդող ուղեկցող հիվանդություններով, ընկալիչի մակարդակում գենետիկ պոլիմորֆիզմներով (հատկապես կլոպիդոգրելի դիմադրողականությամբ) և թրոմբոցիտների ակտիվացման այլ ուղիների ակտիվացմամբ: Ստենտի ներսում նեոաթերոսկլերոզը համարվում է ուշացած NEO-ի կարևոր մեխանիզմ: Ստենտի անբավարարություն, ներառյալ ուշ ST64-ը (բաժին «Ստենտային նեոաթերոսկլերոզ»): Անվնաս էնդոթելը բաժանում է թրոմբոզված անոթի պատը և ստենտի հենարանները արյան հոսքից և արտազատում է հակաթրոմբոտիկ և անոթալայնող նյութեր: DES-ը անոթի պատը ենթարկում է հակապրոլիֆերատիվ դեղամիջոցների և դեղամիջոցը մաքրող հարթակի ազդեցությանը՝ տարբերակված ազդեցություն ունենալով էնդոթելային վերականգնման և ֆունկցիայի վրա՝ ուշ թրոմբոզի ռիսկով:65 Պաթոլոգիական ուսումնասիրությունները ենթադրում են, որ առաջին սերնդի DES-ի դիմացկուն պոլիմերները կարող են նպաստել քրոնիկ բորբոքմանը, քրոնիկ ֆիբրինի նստեցմանը, էնդոթելային վատ վերականգնմանը և, հետևաբար, թրոմբոզի ռիսկի բարձրացմանը:3 DES-ի նկատմամբ ուշ գերզգայունությունը, կարծես, ST-ին հանգեցնող մեկ այլ մեխանիզմ է: Վիրմանին և այլք66 հայտնել են հետմահու ST հայտնաբերումների մասին, որոնք ցույց են տալիս անևրիզմայի ընդլայնում ստենտի հատվածում՝ T լիմֆոցիտներից և էոզինոֆիլներից կազմված տեղային գերզգայունության ռեակցիաներով: Այս արդյունքները կարող են արտացոլել չփչացող պոլիմերների ազդեցությունը։67 Ստենտի անհամապատասխանությունը կարող է պայմանավորված լինել ստենտի ոչ օպտիմալ լայնացմամբ կամ առաջանալ PCI-ից մի քանի ամիս անց։ Չնայած պրոցեդուրային անհամապատասխանությունը սուր և ենթասուր ST-ի ռիսկի գործոն է, ձեռքբերովի ստենտի անհամապատասխանության կլինիկական նշանակությունը կարող է կախված լինել ագրեսիվ զարկերակային վերակառուցումից կամ դեղորայքային դանդաղ ապաքինումից, սակայն դրա կլինիկական նշանակությունը վիճելի է։68
Երկրորդ սերնդի DES-ի պաշտպանիչ ազդեցությունները կարող են ներառել ավելի արագ և ամբողջական էնդոթելիզացիա, ինչպես նաև ստենտի համաձուլվածքի և կառուցվածքի, հենարանի հաստության, պոլիմերային հատկությունների, ինչպես նաև հակապրոլիֆերատիվ դեղամիջոցի տեսակի, դոզայի և կինետիկայի տարբերությունները։
CoCr-EES-ի համեմատ, բարակ (81 մկմ) կոբալտ-քրոմի ստենտային հենարանները, հակաթրոմբոտիկ ֆտորպոլիմերները, պոլիմերի ցածր պարունակությունը և դեղորայքային ծանրաբեռնվածությունը կարող են նպաստել ST-ի ավելի ցածր հաճախականությանը: Փորձարարական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ֆտորպոլիմերով պատված ստենտների թրոմբոզը և թրոմբոցիտների նստեցումը զգալիորեն ցածր են, քան մերկ մետաղական ստենտներինը:69 Այն, թե արդյոք երկրորդ սերնդի այլ DES-ներն ունեն նմանատիպ հատկություններ, արժանի է հետագա ուսումնասիրության:
Կորոնար ստենտները բարելավում են կորոնար միջամտությունների վիրաբուժական հաջողության մակարդակը՝ համեմատած ավանդական պերկուտան տրանսլումինալ կորոնար անգիոպլաստիկայի (PTCA) հետ, որն ունի մեխանիկական բարդություններ (անոթային խցանում, դիսեկցիա և այլն) և վերստենոզի բարձր մակարդակ (դեպքերի մինչև 40%-50%): 1990-ականների վերջին PCI-ների գրեթե 70%-ը կատարվել է BMS իմպլանտացիայով:70
Այնուամենայնիվ, տեխնոլոգիաների, տեխնիկայի և բժշկական բուժման առաջընթացին չնայած, BMS իմպլանտացիայից հետո վերստենոզի ռիսկը կազմում է մոտավորապես 20%, որոշակի ենթախմբերում՝ >40%:71 Ընդհանուր առմամբ, կլինիկական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ BMS իմպլանտացիայից հետո վերստենոզը, նման ավանդական PTCA-ի դեպքում դիտվողին, գագաթնակետին է հասնում 3-6 ամսվա ընթացքում և անհետանում է 1 տարի անց:72
DES-ը հետագայում նվազեցնում է ISR-ի հաճախականությունը,73 չնայած այս նվազումը կախված է անգիոգրաֆիայից և կլինիկական պայմաններից: DES-ի վրա պոլիմերային ծածկույթը արտազատում է հակաբորբոքային և հակապրոլիֆերատիվ նյութեր, կանխում է նեոինտիմայի առաջացումը և հետաձգում է անոթային վերականգնման գործընթացը ամիսներով մինչև տարիներ:74 DES-ի իմպլանտացիայից հետո երկարատև հետազոտության ընթացքում նեոինտիմայի կայուն աճը, որը հայտնի է որպես «ուշացած վերականգնում», դիտվել է կլինիկական և հյուսվածաբանական ուսումնասիրություններում:75
PCI-ի ժամանակ անոթային վնասվածքը առաջացնում է բորբոքման և վերականգնման բարդ գործընթաց համեմատաբար կարճ ժամանակահատվածում (շաբաթներից մինչև ամիսներ), ինչը հանգեցնում է էնդոթելիալիզացիայի և նեոինտիմալ ծածկույթի: Հյուսվածաբանական դիտարկումների համաձայն, ստենտի տեղադրումից հետո նեոինտիմալ հիպերպլազիան (BMS և DES) հիմնականում կազմված էր պրոլիֆերատիվ հարթ մկանային բջիջներից՝ պրոտեոգլիկաններով հարուստ արտաբջջային մատրիցում:70
Այսպիսով, նեոինտիմալ հիպերպլազիան ներկայացնում է վերականգնման գործընթաց, որը ներառում է կոագուլյացիայի և բորբոքային գործոններ, ինչպես նաև բջիջներ, որոնք առաջացնում են հարթ մկանային բջիջների բազմացում և արտաբջջային մատրիցի ձևավորում: PCI-ից անմիջապես հետո թրոմբոցիտները և ֆիբրինը նստում են անոթի պատին և հավաքագրում լեյկոցիտներ բջջային ադհեզիայի մոլեկուլների շարքի միջոցով: Գլորվող լեյկոցիտները կպչում են ադհեզիոն թրոմբոցիտներին լեյկոցիտ ինտեգրին Mac-1-ի (CD11b/CD18) և թրոմբոցիտների գլիկոպրոտեին Ibα 53-ի կամ թրոմբոցիտների գլիկոպրոտեին IIb/IIIa-ին կապված ֆիբրինոգենի փոխազդեցության միջոցով:76,77
Նոր տվյալների համաձայն, ոսկրածուծից ստացված նախորդ բջիջները մասնակցում են անոթային արձագանքներին և վերականգնման գործընթացներին: Ոսկրածուծից ԷՊԿ-ների մոբիլիզացիան դեպի ծայրամասային արյուն նպաստում է էնդոթելային վերականգնմանը և հետծննդյան նեովասկուլյարիզացիային: Պարզվում է, որ ոսկրածուծի հարթ մկանային նախորդ բջիջները (ՍՄՄԲ) գաղթում են անոթային վնասվածքի տեղ, ինչը հանգեցնում է նեոինտիմալ պրոլիֆերացիայի:78 Նախկինում CD34-դրական բջիջները համարվում էին ԷՊԿ-ների ֆիքսված պոպուլյացիա. հետագա ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ CD34 մակերեսային հակածինը իրականում ճանաչում է չդիֆերենցված ոսկրածուծի ցողունային բջիջները, որոնք ունեն ԷՊԿ-ների և ՍՄՄԲ-ների դիֆերենցվելու ունակություն: CD34-դրական բջիջների ԷՊԿ կամ ՍՄՄԲ տոհմային տրանսդիֆերենցիացիան կախված է տեղական միջավայրից. իշեմիկ պայմանները առաջացնում են դիֆերենցիացիա դեպի ԷՊԿ ֆենոտիպը՝ վերաէնդոթելիզացիան խթանելու համար, մինչդեռ բորբոքային պայմանները առաջացնում են դիֆերենցիացիա դեպի ՍՄՄԲ ֆենոտիպը՝ նեոինտիմալ պրոլիֆերացիան խթանելու համար:79
Շաքարային դիաբետը BMS-ի իմպլանտացիայից հետո 30%-50%-ով մեծացնում է ISR-ի ռիսկը,80 և DES դարաշրջանում նույնպես պահպանվել է շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ վերստենոզի ավելի բարձր հաճախականությունը՝ համեմատած ոչ շաքարային դիաբետով հիվանդների հետ։ Այս դիտարկման հիմքում ընկած մեխանիզմները, հավանաբար, բազմագործոնային են՝ ներառելով համակարգային (օրինակ՝ բորբոքային պատասխանի փոփոխականություն) և անատոմիական (օրինակ՝ փոքր տրամագծով անոթներ, ավելի երկար վնասվածքներ, դիֆուզ հիվանդություն և այլն) գործոններ, որոնք անկախ կերպով մեծացնում են ISR-ի ռիսկը։70
Անոթային տրամագիծը և վնասվածքի երկարությունը անկախ ազդեցություն ունեին ISR-ի հաճախականության վրա, ընդ որում՝ փոքր տրամագծով/ավելի երկար վնասվածքները զգալիորեն մեծացնում էին վերստենոզի մակարդակը՝ համեմատած ավելի մեծ տրամագծով/ավելի կարճ վնասվածքների հետ։71
Առաջին սերնդի ստենտային հարթակները ցուցաբերեցին ավելի հաստ ստենտային հենարաններ և ավելի բարձր ISR ցուցանիշներ՝ համեմատած երկրորդ սերնդի ավելի բարակ հենարաններով ստենտային հարթակների հետ։
Բացի այդ, վերստենոզի առաջացման հաճախականությունը կապված էր ստենտի երկարության հետ՝ 35 մմ-ից բարձր ստենտների երկարությունը գրեթե երկու անգամ ավելի երկար էր, քան 20 մմ-ից ցածր ստենտների երկարությունը։ Ստենտի վերջնական նվազագույն լուսանցքի տրամագիծը նույնպես կարևոր դեր է խաղացել. վերջնական նվազագույն լուսանցքի ավելի փոքր տրամագիծը կանխատեսում էր վերստենոզի ռիսկի զգալիորեն աճ։81,82
Ավանդաբար, BMS-ի տեղադրումից հետո ինտիմայի հիպերպլազիան համարվում է կայուն՝ վաղ գագաթնակետին հասնելով 6 ամսից մինչև 1 տարի, որին հաջորդում է ուշ հանգստի շրջանը։ Նախկինում հաղորդվել է ինտիմայի աճի վաղ գագաթնակետի մասին, որին հաջորդել է ինտիմայի ռեգրեսիան՝ լուսանցքի մեծացմամբ ստենտի տեղադրումից մի քանի տարի անց։71 Հարթ մկանային բջիջների հասունացումը և արտաբջջային մատրիցի փոփոխությունները ենթադրվել են որպես ուշ նեոինտիմալ ռեգրեսիայի հնարավոր մեխանիզմներ։83 Այնուամենայնիվ, ավելի երկարատև հետևողականությամբ ուսումնասիրությունները ցույց են տվել եռաֆազ արձագանք BMS-ի տեղադրումից հետո՝ վաղ վերստենոզով, միջանկյալ ռեգրեսիայով և ուշ լուսանցքի վերստենոզով։84
ԴԵՍ դարաշրջանում նեոինտիմայի ուշ աճը սկզբնապես ցուցադրվել է կենդանիների մոդելներում SES կամ PES իմպլանտացիայից հետո։85 Մի քանի IVOS ուսումնասիրություններ ցույց են տվել ինտիմայի աճի վաղ թուլացում, որին հաջորդել է SES կամ PES իմպլանտացիայից հետո ժամանակի ընթացքում ուշ վերականգնում, հնարավոր է՝ շարունակական բորբոքային գործընթացի պատճառով։86
Չնայած ԻՍՌ-ին ավանդաբար վերագրվող «կայունությանը», ԲՄՍ ԻՍՌ հիվանդների մոտ մեկ երրորդը զարգացնում է ԱԿՍ։4
Աճող ապացույցներ կան, որ քրոնիկ բորբոքումը և/կամ էնդոթելային անբավարարությունը առաջացնում են առաջադեմ նեոաթերոսկլերոզ BMS-ում և DES-ում (հիմնականում առաջին սերնդի DES), որը կարող է լինել առաջադեմ ISR-ի կամ առաջադեմ ST-ի կարևոր մեխանիզմ: Ինոուեն և այլք87 հայտնել են Պալմազ-Շացի կորոնար ստենտների տեղադրումից հետո դիահերձման նմուշներից վերցված հյուսվածաբանական արդյունքներ, որոնք ենթադրում են, որ պերիստենտային բորբոքումը կարող է արագացնել ստենտի ներսում նոր դանդաղ աթերոսկլերոտիկ փոփոխությունները: Այլ ուսումնասիրություններ10 ցույց են տվել, որ BMS-ի ներսում վերստենոտիկ հյուսվածքը 5 տարվա ընթացքում բաղկացած է նոր ի հայտ եկող աթերոսկլերոզից՝ պերիստենտային բորբոքմամբ կամ առանց դրա: ACS դեպքերից վերցված նմուշները ցույց են տալիս բնիկ կորոնար զարկերակներում բնորոշ խոցելի վահանիկներ։ Բլոկի հյուսվածաբանական ձևաբանություն՝ փրփրուն մակրոֆագերով և խոլեստերինի բյուրեղներով։ Բացի այդ, BMS-ը և DES-ը համեմատելիս նկատվել է նոր աթերոսկլերոզի զարգացման ժամանակի զգալի տարբերություն։11,12 Փրփրուն մակրոֆագերի ինֆիլտրացիայի ամենավաղ աթերոսկլերոտիկ փոփոխությունները սկսվել են SES-ի իմպլանտացիայից 4 ամիս անց, մինչդեռ BMS վնասվածքների նույն փոփոխությունները տեղի են ունեցել 2 տարի անց և մնացել են հազվագյուտ հայտնաբերում մինչև 4 տարի։ Ավելին, բարակ գլխարկով ֆիբրոաթերոսկլերոզի (TCFA) կամ ինտիմայի պատռվածքի նման անկայուն վնասվածքների DES ստենտավորումը զարգացման ավելի կարճ ժամանակ ունի՝ համեմատած BMS-ի հետ։ Այսպիսով, նեոաթերոսկլերոզը, կարծես, ավելի տարածված է և առաջանում է ավելի վաղ առաջին սերնդի DES-ի դեպքում, քան BMS-ի դեպքում, հնարավոր է՝ տարբեր պաթոգենեզի պատճառով։
Երկրորդ սերնդի DES-ի կամ DES-ի ազդեցությունը զարգացման վրա դեռևս ուսումնասիրության կարիք ունի։ Չնայած երկրորդ սերնդի DES-ների որոշ առկա դիտարկումներ88 ենթադրում են բորբոքման ավելի քիչ մակարդակ, նեոաթերոսկլերոզի առաջացման հաճախականությունը նման է առաջին սերնդին, սակայն դեռևս անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ։