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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Fondazione Poliambulanza, Brescia, 2 Dipartimento di Cardiologia, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, ItaliaTuttavia, mentre l'introduzione del DES di seconda generazione sembra aver ridotto questo fenomeno rispetto al DES di prima generazione, permangono preoccupazioni significative sulle possibili complicanze tardive dell'impianto di stent come la trombosi dello stent (ST) e la resezione dello stent, stenosi (SSI).La ST è un evento potenzialmente catastrofico che è stato notevolmente ridotto grazie all'impianto di stent ottimizzato, a nuovi design di stent e alla doppia terapia antipiastrinica.L'esatto meccanismo che spiega il suo verificarsi è sotto inchiesta, e in effetti diversi fattori sono responsabili.L'ISR nella BMS era precedentemente considerata uno stato stazionario con un picco precoce di iperplasia intimale (a 6 mesi) seguito da un periodo di regressione di oltre 1 anno.Al contrario, sia gli studi clinici che quelli istologici sul DES hanno dimostrato la presenza di una crescita neointimale persistente per un lungo periodo di follow-up, un fenomeno noto come fenomeno del "recupero tardivo".L'idea che l'ISR sia una condizione clinica relativamente benigna è stata recentemente confutata dall'evidenza che i pazienti con ISR possono sviluppare sindromi coronariche acute.L'imaging intracoronarico è una tecnica invasiva per identificare placche aterosclerotiche con stent e segni di guarigione dei vasi dopo lo stent ed è spesso utilizzato per completare l'angiografia coronarica diagnostica ed eseguire procedure interventistiche.La tomografia a coerenza ottica intracoronarica è attualmente considerata la modalità di imaging più avanzata. fornisce, rispetto all'ecografia intravascolare, una migliore risoluzione (almeno >10 volte), consentendo la caratterizzazione dettagliata della struttura superficiale della parete vasale. fornisce, rispetto all'ecografia intravascolare, una migliore risoluzione (almeno >10 volte), consentendo la caratterizzazione dettagliata della struttura superficiale della parete vasale. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет д етально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. fornisce, rispetto all'ecografia intravascolare, una migliore risoluzione (almeno >10 volte), che consente una caratterizzazione dettagliata della struttura superficiale della parete vasale.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Rispetto all'ecografia intravascolare, fornisce una migliore risoluzione (almeno 10 volte), che consente una caratterizzazione dettagliata della struttura superficiale della parete del vaso.Studi di imaging in vivo coerenti con i risultati istologici suggeriscono che l'infiammazione cronica e/o la disfunzione endoteliale possono indurre neoaterosclerosi avanzata in HMS e DES.Pertanto, la neoaterosclerosi è diventata uno dei principali sospettati nella patogenesi dell'insufficienza tardiva dello stent.Parole chiave: stent coronarico, trombosi dello stent, restenosi, neoaterosclerosi.
L'intervento coronarico percutaneo con stent (PCI) è la procedura più utilizzata per il trattamento della malattia coronarica sintomatica e la tecnica continua ad evolversi.1 Sebbene gli stent a rilascio di farmaco (DES) riducano al minimo i limiti degli stent non rivestiti (UES), complicazioni tardive come la trombosi dello stent (ST) e la restenosi dello stent (ISR) possono verificarsi con l'impianto di stent e permangono serie preoccupazioni.2-5
Se la ST è un evento potenzialmente catastrofico, l'accettazione che l'ISR sia una malattia relativamente benigna è stata recentemente messa in discussione dall'evidenza di sindrome coronarica acuta (ACS) nei pazienti con ISR.quattro
Oggi, la tomografia a coerenza ottica intracoronarica (OCT)6-9 è considerata una modalità di imaging all'avanguardia che offre una risoluzione migliore rispetto all'ecografia intravascolare (IVUS).Studi di imaging in vivo10-12 coerenti con i risultati istologici mostrano un "nuovo" meccanismo di risposta vascolare dopo l'impianto di stent con "neoaterosclerosi" de novo all'interno di BMS e DES.
Nel 1964 Charles Theodore Dotter e Melvin P. Judkins descrissero la prima angioplastica.Nel 1978 Andreas Grunzig eseguì la prima angioplastica con palloncino (la vecchia angioplastica con palloncino convenzionale);era un trattamento rivoluzionario, ma presentava anche gli svantaggi della chiusura vascolare acuta e della restenosi.13 Ciò ha portato alla scoperta degli stent coronarici: Puel e Sigwart hanno installato il primo stent coronarico nel 1986, fornendo uno stent per prevenire la chiusura acuta del vaso e la retrazione sistolica tardiva.14 Sebbene questi stent iniziali abbiano impedito la chiusura improvvisa del vaso, hanno causato gravi danni e infiammazioni endoteliali.Più recentemente, due studi fondamentali, il Belgian-Dutch Stent Study 15 e lo Stent Restenosis Study 16, hanno sostenuto la sicurezza della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) e/o dei metodi di installazione appropriati.17,18 A seguito di questi studi, il numero di PCI eseguiti è aumentato in modo significativo.
Tuttavia, il problema dell'iperplasia neointima iatrogena nello stent dopo il posizionamento del BMS è stato rapidamente identificato, con conseguente ISR nel 20-30% delle lesioni trattate.DES19 è stato introdotto nel 2001 per ridurre al minimo la necessità di restenosi e reintervento.Il DES ha aumentato la fiducia dei cardiologi consentendo il trattamento di un numero crescente di lesioni complesse che in precedenza erano considerate curabili con l'innesto di bypass coronarico.Nel 2005, l'80-90% di tutti i PCI era accompagnato da DES.
Ogni cosa ha i suoi svantaggi e dal 2005 le preoccupazioni sulla sicurezza dei DES di “prima generazione” sono aumentate, sono stati sviluppati e introdotti stent di nuova generazione come il 20,21.22 Da allora, gli sforzi per migliorare le prestazioni degli stent sono cresciuti rapidamente e nuove entusiasmanti tecnologie hanno continuato a essere scoperte e portate rapidamente sul mercato.
BMS è un tubo in rete metallica fine.Dopo la prima esperienza con Wall mount, Gianturco-Roubin mount e Palmaz-Schatz mount, sono ora disponibili molti diversi BMS.
Sono disponibili tre diversi design: serpentino, rete tubolare e tubo fessurato.I design delle bobine sono costituiti da fili metallici o strisce che formano una forma rotonda della bobina;nei modelli a rete tubolare, il filo arrotolato insieme in una rete forma un tubo;i design scanalati sono costituiti da tubi metallici tagliati al laser.Questi dispositivi variano in composizione (acciaio inossidabile, nichelcromo, cobalto-cromo), design (varie forme e larghezze di spaziatori, diametri e lunghezze, resistenza radiale, radiopacità) e sistemi di rilascio (autoespandibili o espandibili con palloncino).
Di norma, il nuovo BMS è costituito da una lega di cobalto-cromo, che si traduce in montanti più sottili, prestazioni di guida migliorate e resistenza meccanica conservata.
Sono costituiti da una piattaforma di stent in metallo (solitamente acciaio inossidabile) e sono rivestiti con un polimero che rilascia agenti terapeutici antiproliferativi e/o antinfiammatori.
Sirolimus (noto anche come rapamicina) è stato originariamente sviluppato come agente antimicotico.Il suo meccanismo d'azione è associato al blocco della progressione del ciclo cellulare bloccando la transizione dalla fase G1 alla fase S e inibendo la formazione della neointima.Nel 2001, la "prima esperienza umana" con SES ha mostrato risultati promettenti, portando allo sviluppo dello stent Cypher.23 Grandi studi hanno dimostrato la sua efficacia nella prevenzione delle IR.24
Il paclitaxel è stato originariamente approvato per il trattamento del carcinoma ovarico, ma le sue potenti proprietà citostatiche (il farmaco stabilizza i microtubuli durante la mitosi, provoca l'arresto del ciclo cellulare e inibisce la formazione neointimale) lo rendono un composto per Taxus Express PES.Gli studi TAXUS V e VI hanno dimostrato l'efficacia a lungo termine della PES nella malattia coronarica complessa ad alto rischio.25,26 Il successivo TAXUS Liberté presentava una piattaforma in acciaio inossidabile per facilitare la consegna.
Forti prove da due revisioni sistematiche e meta-analisi suggeriscono che SES ha un vantaggio rispetto a PES a causa di tassi inferiori di IVR e rivascolarizzazione del vaso bersaglio (TVA), nonché una tendenza verso un aumento dell'infarto miocardico acuto (AMI) nella coorte PES.27.28
I dispositivi di seconda generazione hanno uno spessore ridotto dello stelo, una migliore flessibilità/consegnabilità, una migliore biocompatibilità dei polimeri/profili di clearance del farmaco e una cinetica di reendotelializzazione superiore.Nella pratica attuale, questi sono i progetti DES più avanzati e i principali stent coronarici impiantati in tutto il mondo.
Taxus Elements fa un ulteriore passo avanti con un polimero unico progettato per il massimo rilascio anticipato e un nuovo sistema distanziatore in platino-cromo che fornisce distanziatori più sottili e una maggiore radiopacità.Lo studio PERSEUS 29 ha rilevato risultati simili tra Element e Taxus Express fino a 12 mesi.Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per confrontare gli elementi di tasso con altri DES di seconda generazione.
Lo stent rivestito Endeavor Zotarolimus (ZES) si basa su una piattaforma di stent in cobalto-cromo più resistente con maggiore flessibilità e un puntone dello stent più piccolo.Zotarolimus è un analogo del sirolimus con effetti immunosoppressivi simili, ma con una maggiore lipofilia per migliorare la localizzazione nella parete del vaso.ZES utilizza un nuovo rivestimento polimerico di fosforilcolina progettato per massimizzare la biocompatibilità e ridurre al minimo l'infiammazione.La maggior parte dei farmaci viene eliminata nella fase iniziale della lesione, seguita dalla riparazione arteriosa.Dopo il primo studio ENDEAVOR, il successivo studio ENDEAVOR III ha confrontato ZES con SES, che ha mostrato una perdita tardiva del lume e una frequenza cardiaca più elevate ma meno eventi cardiovascolari avversi gravi (MACE) rispetto a SES.30 Lo studio ENDEAVOR IV che ha confrontato ZES con PES ha nuovamente rilevato una maggiore incidenza di SIS ma una minore incidenza di IM, presumibilmente a causa della ST molto comune nel gruppo ZES.31 Tuttavia, lo studio PROTECT non è riuscito a dimostrare una differenza nella frequenza ST tra gli stent Endeavor e Cypher.32
L'Endeavour Resolute è una versione migliorata dello stent Endeavour con un nuovo polimero a tre strati.Il nuovo Resolute Integrity (a volte indicato come DES di terza generazione) si basa su una nuova piattaforma con capacità di erogazione più elevate (la piattaforma Integrity BMS) e un nuovo polimero a tre strati più biocompatibile che può sopprimere la risposta infiammatoria iniziale ed eluire una quantità maggiore di farmaco nei successivi 60 giorni.Uno studio che ha confrontato Resolute con Xience V (stent a rilascio di everolimus [EES]) ha dimostrato che il sistema Resolute era ugualmente efficace in termini di mortalità e fallimento della lesione target.33.34
Everolimus, un derivato del sirolimus, è anche un inibitore del ciclo cellulare utilizzato nello sviluppo di EES Xience (piattaforma Multi-link Vision BMS)/Promus (piattaforma Platinum Chromium).Lo studio SPIRIT 35-37 ha dimostrato risultati migliori e ridotto MACE con Xience V rispetto a PES, mentre lo studio EXCELLENT ha dimostrato che EES era efficace quanto SES nel sopprimere la perdita tardiva a 9 mesi e gli eventi clinici a 12 mesi.38 Infine, lo stent Xience ha dimostrato di essere superiore al BMS nel contesto dell'infarto del miocardio (IM) con sopraslivellamento del tratto ST.39
Le EPC sono un sottoinsieme di cellule circolanti coinvolte nell'omeostasi vascolare e nella riparazione endoteliale.L'aumento dell'EPC nel sito della lesione vascolare promuoverà la ri-endotelizzazione precoce, riducendo potenzialmente il rischio di ST.La prima incursione di EPC Biology nella progettazione di stent è lo stent Genous, rivestito con anticorpi anti-CD34, in grado di legare le EPC circolanti tramite i suoi marcatori ematopoietici per migliorare la ri-endotelizzazione.Mentre gli studi iniziali sono stati incoraggianti, prove recenti indicano alti tassi di TVR.40
Dati gli effetti potenzialmente dannosi della guarigione ritardata indotta dal polimero che sono associati al rischio di ST, i polimeri bioriassorbibili offrono i vantaggi del DES evitando preoccupazioni di lunga data sulla persistenza del polimero.Ad oggi, sono stati approvati vari sistemi bioriassorbibili (ad es. Nobori e Biomatrix, stent a rilascio di biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ma la letteratura a sostegno dei loro risultati a lungo termine è limitata.41
I materiali bioriassorbibili hanno il vantaggio teorico di fornire un supporto meccanico inizialmente quando si tiene conto del rinculo elastico e di ridurre i rischi a lungo termine associati ai montanti metallici esistenti.Nuove tecnologie hanno portato allo sviluppo di polimeri dell'acido lattico (acido poli-l-lattico [PLLA]), ma molti sistemi di stent sono in fase di sviluppo, sebbene trovare l'equilibrio ideale tra eluizione del farmaco e cinetica di degradazione rimanga una sfida.Lo studio ABSORB ha dimostrato la sicurezza e l'efficacia degli stent in PLLA rivestiti con everolimus.43 La revisione dello stent Absorb di seconda generazione è stata migliore della precedente con un buon follow-up di 2 anni.44 L'attuale studio ABSORB II, il primo studio randomizzato che confronta lo stent Absorb con lo stent Xience Prime, dovrebbe fornire ulteriori dati ei primi risultati disponibili sono promettenti.45 Tuttavia, le condizioni ideali, la tecnica di impianto ottimale e il profilo di sicurezza nella malattia coronarica devono essere chiariti.
La trombosi sia nel BMS che nel DES ha esiti clinici avversi.In un registro di pazienti impiantati con DES,47 il 24% dei casi di ST ha provocato la morte, il 60% un IM non fatale e il 7% un'angina instabile.La PCI per ST urgente è generalmente subottimale, con recidiva nel 12% dei casi.48
La ST estesa ha esiti clinici potenzialmente avversi.Nello studio BASKET-LATE, 6-18 mesi dopo il posizionamento dello stent, i tassi di mortalità cardiaca e IM non fatale erano più alti nel gruppo DES rispetto al gruppo SMP (rispettivamente 4,9% e 1,3%).20 Una meta-analisi di nove studi in cui 5261 pazienti sono stati randomizzati a SES, PES o BMS ha mostrato che dopo 4 anni di follow-up, SES (0,6% contro 0%, p = 0,025) e PES (0,7%)) hanno aumentato l'incidenza di ST molto tardiva rispetto a BMS dello 0,2%, p = 0,028).49 Al contrario, in una meta-analisi che includeva 5108 pazienti, 21 è stato riportato un aumento relativo del 60% della mortalità o IM con SES rispetto a BMS (p = 0,03), mentre PES è stato associato a un aumento non significativo del 15% (vedere – da 9 mesi a 3 anni).
Numerosi registri, studi randomizzati e meta-analisi hanno esaminato il rischio relativo di ST dopo l'impianto di BMS e DES e hanno riportato risultati contrastanti.In un registro di 6906 pazienti trattati con BMS o DES, non sono state riscontrate differenze negli esiti clinici o nei tassi di ST a 1 anno di follow-up.48 In un altro registro di 8146 pazienti, il rischio di eccesso ST persistente è risultato pari allo 0,6% all'anno rispetto al BMS.49 Una meta-analisi di studi che hanno confrontato SES o PES con SMP ha mostrato un aumento del rischio di mortalità e IM con DES di prima generazione rispetto a SMP, 21 e un'altra meta-analisi di 4545 pazienti randomizzati a SES o ST tra PES e BMS a 4 anni di follow-up.50 Altri studi nel mondo reale hanno dimostrato un aumento del rischio di ST e IM progressivi nei pazienti trattati con DES di prima generazione dopo l'interruzione della DAPT.51
Dati dati contrastanti, diverse analisi e meta-analisi aggregate hanno determinato collettivamente che DES e SGM di prima generazione non differivano significativamente nel rischio di morte o IM, ma SES e PES avevano un rischio aumentato di ST molto comune rispetto a SGM.Per rivedere le prove disponibili, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha nominato un gruppo di esperti53 che ha emesso una dichiarazione in cui riconosce che il DES di prima generazione è efficace come indicato sull'etichetta e che il rischio di ST in stadi molto avanzati è piccolo, ma non grande., Aumento significativo.Di conseguenza, la FDA e l'associazione raccomandano di estendere il periodo DAPT a 1 anno, sebbene ci siano poche prove a sostegno di questa affermazione.
Come accennato in precedenza, i DES di seconda generazione sono stati sviluppati con caratteristiche di progettazione migliorate.CoCr-EES ha subito la più ampia ricerca clinica.In una meta-analisi di Baber et al.54 su 17.101 pazienti, CoCr-EES ha ridotto significativamente ST e IM definiti/probabili rispetto a PES, SES e ZES a 21 mesi.Infine, Palmerini et al hanno mostrato in una meta-analisi di 16.775 pazienti che CoCr-EES ha un ST definito precoce, tardivo, a 1 e 2 anni significativamente inferiore rispetto ad altri DES aggregati.55 Studi di vita reale hanno dimostrato una riduzione del rischio di ST con CoCr-EES rispetto ai DES di prima generazione.56
Re-ZES è stato confrontato con CoCr-EES negli studi RESOLUTE-AC e TWENTE.33,57 Non c'era alcuna differenza significativa in termini di mortalità, infarto del miocardio o segmento ST definito tra i due stent.
In una meta-analisi di rete di 50.844 pazienti, inclusi 49 RCT,58 CoCr-EES è stato associato a un'incidenza significativamente inferiore di ST definito rispetto a BMS, un risultato non osservato con altri DES;il calo non è stato solo “significativamente anticipato” e dopo 30 giorni (58).odds ratio [OR] 0,21, intervallo di confidenza 95% [CI] 0,11-0,42) e a 1 anno (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) e a 2 anni (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).Rispetto a PES, SES e ZES, CoCr-EES è stato associato a un tasso di ST inferiore a 1 anno.
La ST precoce è associata a vari fattori. La morfologia sottostante della placca e il carico di trombi sembrano influenzare l'esito dopo PCI;59 la penetrazione più profonda degli strut da parte del prolasso del nucleo necrotico (NC), la lunga lacerazione mediale all'interno dello stent, lo stenting subottimale con dissezioni residue del bordo o stenosi del bordo significativa, l'apposizione incompleta e l'espansione incompleta dello stent impiantato possono aumentare il rischio di ST.60 Come con i DES, i tassi di ST acuta e subacuta durante la DAPT erano simili (<1%).61 Quindi, la ST precoce sembra essere principalmente correlata alle sottostanti lesioni trattate e ai fattori procedurali. La morfologia sottostante della placca e il carico di trombi sembrano influenzare l'esito dopo PCI;59 la penetrazione più profonda degli strut da parte del prolasso del nucleo necrotico (NC), la lunga lacerazione mediale all'interno dello stent, lo stenting subottimale con dissezioni residue del bordo o stenosi del bordo significativa, l'apposizione incompleta e l'espansione incompleta dello stent impiantato possono aumentare il rischio di ST.60 Come con i DES, i tassi di ST acuta e subacuta durante la DAPT erano simili (<1%) .61 Quindi, la ST precoce sembra essere principalmente correlata alle lesioni sottostanti trattate e ai fattori procedurali. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пе нетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расшире Nessuna stendibiancheria può portare a rischi di ST.60 Sistema di protezione antinfortunistica non incluso Questo è il modo più semplice per impostare il livello ST: in modo casuale, con BMS e DES, supporto e supporto DOSTROго ST во время DAPT была одинаковой (<1%) in основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. La morfologia sottostante della placca e la trombosi sembrano influenzare l'esito dopo PCI;59 una penetrazione più profonda del puntone dovuta a prolasso del nucleo necrotico (NC), lunga lacerazione mediale all'interno dello stent, stenting subottimale con delaminazioni marginali residue o stenosi marginale significativa, apposizione incompleta ed espansione incompleta di uno stent impiantato possono aumentare il rischio di ST.60 MS e DES, l'incidenza di ST acuta e subacuta durante la DAPT era la stessa (<1%) .61 Pertanto, la ST precoce sembra essere principalmente correlata alle sottostanti lesioni trattate e ai fattori procedurali.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中 ， DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 :在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中, dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生< 1%） .61La sottostante morfologia della placca e la trombosi sembrano influenzare i risultati dopo PCI;59 Penetrazione più profonda del puntone a causa di prolasso del nucleo necrotico (NC), rotture mediali nella lunghezza dello stent, dissezione secondaria con margini residui o restringimento significativo dei margini Stenting ottimale, apposizione incompleta ed espansione incompleta60 Il regime antipiastrinico non ha alcun effetto significativo sull'incidenza precoce di ST: incidenza di ST acuto e subacuto durante DAPT in uno studio randomizzato che confronta BMS e DES.sono principalmente correlati alle lesioni terapeutiche sottostanti e ai fattori chirurgici.
Oggi, l'attenzione è rivolta alla ST tardiva/molto tardiva.Mentre i fattori procedurali e tecnici sembrano giocare un ruolo importante nello sviluppo della ST acuta e subacuta, il meccanismo degli eventi trombotici ritardati sembra essere più complesso.È stato suggerito che alcune caratteristiche del paziente possono essere fattori di rischio per ST progressiva e molto avanzata: diabete mellito, ACS al momento dell'intervento iniziale, insufficienza renale, età avanzata, frazione di eiezione ridotta, eventi cardiaci avversi maggiori entro 30 giorni dall'intervento iniziale.Per BMS e DES, variabili procedurali come piccole dimensioni dei vasi, biforcazioni, malattia multivascolare, calcificazione, occlusione completa, stent lunghi sembrano essere associate al rischio di ST progressiva.62,63 La scarsa risposta alla terapia antipiastrinica è un importante fattore di rischio per la trombosi progressiva da DES 51 .Questa risposta può essere dovuta a mancata compliance del paziente, sottodosaggio, interazioni farmacologiche, comorbidità che influenzano la risposta al farmaco, polimorfismo genetico a livello del recettore (in particolare resistenza al clopidogrel) e attivazione di altri percorsi per l'attivazione piastrinica.La neoaterosclerosi dello stent è considerata un meccanismo importante per il fallimento tardivo dello stent, incluso il ST64 tardivo (sezione “Neoaterosclerosi dello stent”).L'endotelio intatto separa la parete del vaso trombizzato ei perni dello stent dal flusso sanguigno e secerne sostanze antitrombotiche e vasodilatatorie.Il DES espone la parete del vaso a farmaci antiproliferativi e a una piattaforma di rilascio del farmaco, con effetti variabili sulla guarigione e sulla funzione endoteliale, con rischio di trombosi tardiva.65 Studi patologici hanno dimostrato che forti polimeri DES di prima generazione possono contribuire all'infiammazione cronica, alla deposizione cronica di fibrina, alla scarsa guarigione endoteliale e, di conseguenza, all'aumento del rischio di trombosi.3 L'ipersensibilità tardiva al DES sembra essere un altro meccanismo che porta alla ST.Virmani et al.[66] hanno riportato risultati post mortem dopo ST che mostrano l'espansione dell'aneurisma nel segmento dello stent con reazioni di ipersensibilità locale costituite da linfociti T ed eosinofili;questi risultati possono riflettere l'influenza dei polimeri indistruttibili.67 Il disadattamento dello stent può essere dovuto a un'espansione subottimale dello stent o verificarsi diversi mesi dopo il PCI.Sebbene il malposizionamento procedurale sia un fattore di rischio per ST acuto e subacuto, il significato clinico del malposizionamento acquisito dello stent può dipendere dal rimodellamento arterioso aggressivo o dalla guarigione ritardata indotta da farmaci, ma la sua rilevanza clinica è controversa.68
Gli effetti protettivi del DES di seconda generazione possono includere un'endotelizzazione più rapida e più intatta, nonché differenze nella lega e nella struttura dello stent, nello spessore del montante, nelle proprietà del polimero e nel tipo, nella dose e nella cinetica del farmaco antiproliferativo.
Rispetto a CoCr-EES, gli scaffold di stent in cobalto-cromo sottili (81 µm), i fluoropolimeri antitrombotici, il basso contenuto di polimeri e il carico di farmaci possono contribuire a ridurre i tassi di ST.Studi sperimentali hanno dimostrato che la trombosi e la deposizione di piastrine sono significativamente inferiori negli stent rivestiti di fluoropolimero rispetto agli stent non rivestiti.69 Se altri DES di seconda generazione abbiano proprietà simili merita ulteriori studi.
Gli stent coronarici migliorano il successo chirurgico degli interventi coronarici rispetto alla tradizionale angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA), che presenta complicanze meccaniche (occlusione vascolare, dissezione, ecc.) e un alto tasso di restenosi (fino al 40-50% dei casi).Alla fine degli anni '90, quasi il 70% dei PCI veniva eseguito con impianto di BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTuttavia, nonostante i progressi nella tecnologia, nelle tecniche e nei trattamenti, il rischio di restenosi dopo l'impianto di BMS è di circa il 20%, con tassi superiori al 40% in alcuni sottogruppi.71 In generale, gli studi clinici hanno dimostrato che la restenosi dopo l'impianto di BMS, simile a quella osservata con PTCA convenzionale, raggiunge il picco a 3-6 mesi e si risolve a 1 anno.72
Il DES riduce ulteriormente i tassi di ISR,73 sebbene questa riduzione sia angiograficamente e clinicamente dipendente.Il rivestimento polimerico DES rilascia agenti antinfiammatori e antiproliferativi, inibisce la formazione di neointima e ritarda la riparazione vascolare di mesi o anni.74 Negli studi clinici e istologici, è stata osservata una crescita neointima persistente per un lungo periodo di follow-up dopo l'impianto di DES, un fenomeno noto come "recupero tardivo" 75.
Il danno vascolare durante il PCI induce un complesso processo di infiammazione e riparazione in un periodo di tempo relativamente breve (da settimane a mesi), con conseguente endotelizzazione e copertura neointimale.Secondo le osservazioni istopatologiche, l'iperplasia neointimale (HMS e DES) dopo l'impianto di stent consisteva principalmente di cellule muscolari lisce proliferative in una matrice extracellulare ricca di proteoglicani.70
Pertanto, l'iperplasia neointimale è un processo di riparazione che coinvolge fattori di coagulazione e infiammazione, nonché cellule che inducono la proliferazione delle cellule muscolari lisce e la formazione della matrice extracellulare.Immediatamente dopo PCI, le piastrine e la fibrina si depositano sulla parete del vaso e attirano i leucociti attraverso una serie di molecole di adesione cellulare.I leucociti rotanti si attaccano alle piastrine attaccate attraverso un'interazione tra l'integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) e la glicoproteina piastrinica Ibα 53 o il fibrinogeno associato alla glicoproteina piastrinica IIb/IIIa.76,77
Secondo nuovi dati, le cellule progenitrici del midollo osseo sono coinvolte nelle reazioni vascolari e nei processi di riparazione.La mobilizzazione delle EPC dal midollo osseo al sangue periferico promuove la rigenerazione endoteliale e la neovascolarizzazione postnatale.Sembra che le cellule progenitrici della muscolatura liscia del midollo osseo (SMPC) migrino verso il sito della lesione vascolare, con conseguente proliferazione neointimale.78 In precedenza, le cellule CD34-positive erano considerate come una popolazione fissa di EPC, ulteriori studi hanno dimostrato che l'antigene di superficie CD34 riconosce effettivamente le cellule staminali indifferenziate del midollo osseo con la capacità di differenziarsi in EPC e PBMC.La transdifferenziazione delle cellule CD34-positive in un lignaggio EPC o SMPC dipende dall'ambiente locale;le condizioni ischemiche inducono la differenziazione verso il fenotipo EPC, che promuove la reendotelizzazione, mentre le condizioni infiammatorie inducono la differenziazione verso il fenotipo SMPC, che promuove la proliferazione neointimale.79
Il diabete aumenta il rischio di ISR ​​del 30-50% dopo l'impianto di BMS e il tasso più elevato di restenosi nei pazienti diabetici rispetto ai pazienti non diabetici persisteva anche nell'era del DES.I meccanismi alla base di questa osservazione sono probabilmente multifattoriali, inclusi quelli sistemici (p. es., variabilità nella risposta infiammatoria) e anatomici (p. es., vasi più piccoli, lesioni più lunghe, malattia diffusa, ecc.), che aumentano indipendentemente il rischio di ISR.70
Il diametro del vaso e la lunghezza della lesione influenzavano in modo indipendente i tassi di ISR, con lesioni di diametro inferiore/più lunghe che aumentavano significativamente i tassi di restenosi rispetto a lesioni di diametro maggiore/più corte.71
Le piattaforme di stent di prima generazione hanno mostrato montanti dello stent più spessi e ISR più elevati rispetto alle piattaforme di stent di seconda generazione con montanti più sottili.
Inoltre, l'incidenza di restenosi è associata alla lunghezza dello stent, quasi raddoppiando per lunghezze di stent >35 mm rispetto a quelle <20 mm. Inoltre, l'incidenza di restenosi è associata alla lunghezza dello stent, quasi raddoppiando per lunghezze di stent >35 mm rispetto a quelle <20 mm. In questo modo, il punto di appoggio della stecca su una stecca sottile è più lungo di una stecca sottile >35 mm per uno stelo sottile нта <20 mm. Inoltre, il tasso di restenosi è correlato alla lunghezza dello stent, quasi raddoppiando con una lunghezza dello stent >35 mm rispetto a una lunghezza dello stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза завиела от длины сте: длина ста> 35 м пчч пч дч да разз блш. Inoltre, la frequenza delle restenosi dipendeva dalla lunghezza dello stent: la lunghezza dello stent >35 mm è quasi il doppio di quella dello stent <20 mm.Anche il diametro minimo finale del lume dello stent ha svolto un ruolo importante: un diametro minimo finale del lume inferiore ha predetto un rischio significativamente maggiore di restenosi.81.82
Tradizionalmente, l'iperplasia intimale dopo l'impianto di BMS è considerata stabile, con un picco iniziale tra 6 mesi e 1 anno seguito da un periodo tardivo dormiente.In precedenza è stato segnalato un picco iniziale di crescita intimale seguito da regressione intimale con ingrossamento del lume diversi anni dopo l'impianto dello stent;la maturazione delle cellule muscolari lisce e i cambiamenti nella matrice extracellulare sono stati proposti come possibili meccanismi per la regressione tardiva della neointima.83 Tuttavia, studi di follow-up a lungo termine hanno mostrato una risposta trifasica dopo il posizionamento di BMS con restenosi precoce, regressione intermedia e restenosi luminale tardiva.84
Nell'era DES, la crescita neointimale tardiva è stata inizialmente dimostrata dopo l'impianto di SES o PES in modelli animali.85 Diversi studi IVUS hanno mostrato un'attenuazione precoce della crescita intima seguita da un recupero tardivo nel tempo dopo l'impianto di SES o RPE, probabilmente a causa di un processo infiammatorio in corso.86
Nonostante la "stabilità" tradizionalmente attribuita all'ISR, circa un terzo dei pazienti con BMS ISR sviluppa SCA.quattro
C'è una crescente evidenza che l'infiammazione cronica e/o l'insufficienza endoteliale inducono una neoaterosclerosi progressiva nell'HCM e nel DES (principalmente DES di prima generazione), che può essere un meccanismo importante per lo sviluppo di IR progressiva o ST progressiva.Inoue et al [87] hanno riportato i risultati dell'autopsia istologica dopo l'impianto di stent coronarici Palmaz-Schatz, suggerendo che l'infiammazione intorno allo stent può precipitare nuove alterazioni aterosclerotiche indolenti all'interno dello stent.Altri studi10 hanno dimostrato che il tessuto restenotico entro 5 anni di CGM è costituito da aterosclerosi di recente insorgenza con o senza infiammazione peritoneale;campioni di casi di ACS mostrano tipiche placche vulnerabili nelle arterie coronarie native Morfologia del blocco istologico con macrofagi schiumosi e cristalli di colesterolo.Inoltre, confrontando BMS e DES, è stata notata una differenza significativa nel tempo per lo sviluppo di nuova aterosclerosi.11,12 I primi cambiamenti aterosclerotici nell'infiltrazione di macrofagi schiumosi sono iniziati 4 mesi dopo l'impianto di SES, mentre gli stessi cambiamenti nelle lesioni CGM si sono verificati dopo 2 anni e sono rimasti un reperto raro fino a 4 anni.Inoltre, lo stent DES per lesioni instabili come la fibroaterosclerosi tegmentale sottile (TCFA) o la rottura dell'intima ha un tempo di sviluppo più breve rispetto al BMS.Pertanto, la neoaterosclerosi sembra essere più comune e si verifica prima nel DES di prima generazione rispetto al BMS, probabilmente a causa di una diversa patogenesi.
Resta da esplorare l'impatto del DES o DES di seconda generazione sullo sviluppo;sebbene alcune osservazioni esistenti di DES88 di seconda generazione suggeriscano una minore infiammazione, l'incidenza della neoaterosclerosi è simile rispetto alla prima generazione, ma sono ancora necessari ulteriori studi.