Javascript מושבת כעת בדפדפן שלך.חלק מהתכונות של אתר זה לא יפעלו אם JavaScript מושבת.
הירשם עם הפרטים הספציפיים שלך והתרופה הספציפית שמעניינת אותך, ואנו נתאים את המידע שאתה מספק למאמרים במאגר המידע הנרחב שלנו ונשלח לך במייל עותק PDF באופן מיידי.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, University Catholic of the Sacred Heart of Rome, Italy ) לאחר התערבות כלילית מלעורית.עם זאת, בעוד שנראה שהכנסת DES מהדור השני הפחיתה תופעה זו בהשוואה ל-DES מהדור הראשון, נותרו דאגות משמעותיות לגבי סיבוכים מאוחרים אפשריים של השתלת סטנט כגון פקקת סטנט (ST) וכריתת סטנט, היצרות (SSI).ST הוא אירוע שעלול להיות קטסטרופלי שהצטמצם מאוד על ידי השתלת סטנט אופטימלית, עיצובי סטנט חדשניים וטיפול כפול נגד טסיות.המנגנון המדויק שמסביר את התרחשותו נמצא בבדיקה, ואכן מספר גורמים אחראים.ISR ב-BMS נחשב בעבר למצב יציב עם שיא מוקדם של היפרפלזיה אינטימית (בגיל 6 חודשים) ואחריו תקופת רגרסיה של יותר משנה.לעומת זאת, הן מחקרים קליניים והן היסטולוגיים של DES הדגימו עדויות לצמיחה ניאו-אינטימלית מתמשכת לאורך תקופת מעקב ארוכה, תופעה המכונה תופעת "ההשגה המאוחרת".הרעיון ש- ISR הוא מצב קליני שפיר יחסית הופרכה לאחרונה על ידי ראיות לכך שחולים עם ISR עלולים לפתח תסמונות כלילית חריפות.הדמיה תוך כלילי היא טכניקה פולשנית לזיהוי רובדי טרשת עורקים סטנטים וסימנים של ריפוי כלי דם לאחר תומכן, והיא משמשת לעתים קרובות להשלמת אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית ולביצוע פרוצדורות התערבותיות.טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית תוך-קורונרית נחשבת כיום לשיטת ההדמיה המתקדמת ביותר. הוא מספק, בהשוואה לאולטרסאונד תוך וסקולרי, רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), המאפשרת אפיון מפורט של המבנה השטחי של דופן כלי הדם. הוא מספק, בהשוואה לאולטרסאונד תוך וסקולרי, רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), המאפשרת אפיון מפורט של המבנה השטחי של דופן כלי הדם. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 מחזורים), арактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. הוא מספק, בהשוואה לאולטרסאונד תוך-וסקולרי, רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), המאפשרת אפיון מפורט של מבנה פני השטח של דופן כלי הדם.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许鯦细硢许鯦细硢构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10 Åבהשוואה לאולטרסאונד תוך וסקולרי, הוא מספק רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), המאפשרת אפיון מפורט של מבנה פני השטח של דופן כלי הדם.מחקרי הדמיה in vivo התואמים את הממצאים ההיסטולוגיים מצביעים על כך שדלקת כרונית ו/או הפרעה בתפקוד האנדותל עלולים לגרום לניאו-טרשת מתקדמת ב-HMS ו-DES.לפיכך, ניאו-אטרוסקלרוזיס הפך לחשוד מרכזי בפתוגנזה של כשל מאוחר של הסטנט.מילות מפתח: סטנט כלילי, פקקת סטנט, restenosis, neoatherosclerosis.
התערבות כלילית כתמתנית (PCI) היא ההליך הנפוץ ביותר לטיפול במחלת עורקים כליליים סימפטומטית, והטכניקה ממשיכה להתפתח.1 למרות שסטנטים משחררי תרופות (DES) ממזערים את המגבלות של סטנטים לא מצופים (UES), סיבוכים מאוחרים כגון בפקקת תומכן (ST) וב-Stent restenosis (ISR) יכולים להתרחש עם השתלת סטנט, ונותרו דאגות רציניות.2-5
אם ST הוא אירוע שעלול להיות קטסטרופלי, ההסכמה לכך ש- ISR היא מחלה שפירה יחסית אותגרה לאחרונה על ידי ראיות לתסמונת כלילית חריפה (ACS) בחולים עם ISR.ארבע
כיום, טומוגרפיה אופטית קוהרנטית תוך-קורונרית (OCT)6-9 נחשבת לשיטת הדמיה מתקדמת המציעה רזולוציה טובה יותר מאשר אולטרסאונד תוך-וסקולרי (IVUS).מחקרים בהדמיה In vivo10-12 התואמים את הממצאים ההיסטולוגיים מראים מנגנון תגובה של כלי דם "חדש" לאחר השתלת סטנט עם "ניאו-טרשת עורקים" דה נובו בתוך BMS ו-DES.
בשנת 1964 תיארו צ'ארלס תיאודור דוטר ומלווין פ. ג'ודקינס את האנגיופלסטיקה הראשונה.ב-1978 ביצע אנדראס גרונציג את ניתוח הבלון הראשון (אנגיופלסטיקה רגילה של בלון);זה היה טיפול מהפכני, אבל היו לו גם החסרונות של סגירת כלי דם חריפה והשארנוזה.13 זה הוביל לגילוי של סטנטים כליליים: Puel וסיגוורט התקינו את התומכן הכלילי הראשון בשנת 1986, וסיפק סטנט למניעת סגירת כלי דם חריפה ונסיגה סיסטולית מאוחרת.14 למרות שסטנטים ראשוניים אלה מנעו סגירה פתאומית של הכלי, הם גרמו לנזק אנדותל חמור ולדלקת.לאחרונה, שני מחקרים ציוני דרך, מחקר הסטנטים הבלגי-הולנדי 15 ו-Stent Restenosis Study 16, דגלו בבטיחות של תומכים כפולים נגד טסיות (DAPT) ו/או שיטות פריסה מתאימות.17,18 בעקבות ניסויים אלה, מספר ה-PCIs שבוצעו עלה באופן משמעותי.
עם זאת, הבעיה של היפרפלזיה בסטנט של neointima בסטנט לאחר מיקום BMS זוהתה במהירות, וכתוצאה מכך ISR ב-20-30% מהנגעים המטופלים.DES19 הוצג בשנת 2001 כדי למזער את הצורך בהשארנוזה וניתוח חוזר.DES הגביר את אמונם של קרדיולוגים בכך שהוא מאפשר טיפול במספר הולך וגדל של נגעים מורכבים שנחשבו בעבר ניתנים לטיפול באמצעות השתלת מעקף של העורקים הכליליים.בשנת 2005, 80-90% מכלל ה-PCI לוו על ידי DES.
לכל דבר יש את החסרונות שלו, ומאז 2005 החששות לגבי הבטיחות של "דור ראשון" DES גברו, סטנטים מהדור החדש כמו 20,21 פותחו והוצגו.22 מאז, המאמצים לשפר את ביצועי הסטנטים גדלו במהירות, וטכנולוגיות חדשות מרגשות המשיכו להתגלות ולהגיע במהירות לשוק.
BMS הוא צינור רשת תיל עדין.לאחר התנסות ראשונה עם תושבת קיר, תושבת Gianturco-Roubin ו-Palmaz-Schatz תושבת, הרבה BMS שונים זמינים כעת.
שלושה עיצובים שונים זמינים: סרפנטין, רשת צינורית וצינור מחורר.עיצובי סליל מורכבים מחוטי מתכת או רצועות היוצרות צורת סליל עגולה;בעיצובי רשת צינורית, חוט מגולגל יחד לרשת יוצר צינור;עיצובים מחורצים מורכבים מצינורות מתכת הנחתכים בלייזר.התקנים אלה משתנים בהרכבם (נירוסטה, ניקרום, כרום קובלט), עיצוב (צורות ורוחבים שונים של מרווחים, קטרים ​​ואורכים, חוזק רדיאלי, רדיוקטיביות) ומערכות אספקה ​​(מתרחבות עצמית או מתרחבות בלון).
ככלל, ה-BMS החדש מורכב מסגסוגת קובלט-כרום, וכתוצאה מכך מתמוכות דקות יותר, ביצועי נהיגה משופרים ושמירה על חוזק מכני.
הם מורכבים מפלטפורמת סטנט מתכת (בדרך כלל נירוסטה) ומצופים בפולימר המשחרר חומרים טיפוליים אנטי-שגשוגיים ו/או אנטי-דלקתיים.
Sirolimus (הידוע גם בשם rapamycin) פותח במקור כחומר אנטי פטרייתי.מנגנון הפעולה שלו קשור לחסימת התקדמות מחזור התא על ידי חסימת המעבר משלב G1 לשלב S ועיכוב היווצרות ניאוינטימה.בשנת 2001, הניסיון "האדם הראשון" עם SES הראה תוצאות מבטיחות, שהובילו לפיתוח הסטנט של Cypher.23 ניסויים גדולים הוכיחו את יעילותו במניעת IR.24
פקליטקסל אושרה במקור לטיפול בסרטן השחלות, אך התכונות הציטוסטטיות החזקות שלה - התרופה מייצבת את המיקרוטובוליות במהלך מיטוזה, גורמת לעצירת מחזור התא ומעכבת היווצרות ניאו-אינטימלית - הופכות אותה לתרכובת עבור Taxus Express PES.ניסויי TAXUS V ו-VI הדגימו את היעילות ארוכת הטווח של PES במחלת לב כלילית מורכבת בסיכון גבוה.25,26 ה-TAXUS Liberté שלאחר מכן כלל פלטפורמת נירוסטה לקלות המשלוח.
עדויות חזקות משתי סקירות שיטתיות ומטה-אנליזות מצביעות על כך של-SES יש יתרון על פני PES עקב שיעורים נמוכים יותר של IVR ו-RTA revascularization (TVA), כמו גם מגמה של עלייה באוטם שריר הלב החריף (AMI) בקבוצת PES.27.28
למכשירי הדור השני יש עובי ציר מופחת, גמישות/מסירה משופרת, פרופילי תאימות ביולוגית/פינוי תרופות משופרים וקינטיקה משופרת של reendothelialization.בתרגול הנוכחי, אלו הם עיצובי ה-DES המתקדמים ביותר והסטנטים הכליליים העיקריים שהושתלו ברחבי העולם.
Taxus Elements לוקחת את זה צעד אחד קדימה עם פולימר ייחודי המיועד לשחרור מוקדם מירבי ומערכת מרווח פלטינה-כרום חדשה המספקת מרווחים דקים יותר וספייס רדיו מוגברת.מחקר PERSEUS 29 ציין תוצאות דומות בין Element ו-Taxus Express למשך עד 12 חודשים.עם זאת, אין מספיק ניסויים המשווים אלמנטים של טקסוס עם DESs מהדור השני האחרים.
הסטנט מצופה Endeavour Zotarolimus (ZES) מבוסס על פלטפורמת תומכן קובלט-כרום חזקה יותר עם גמישות גבוהה יותר ותמונת סטנט קטנה יותר.זוטארולימוס הוא אנלוגי לסירולימוס עם השפעות דיכוי חיסון דומות, אך עם ליפופיליות מוגברת לשיפור לוקליזציה בדופן כלי הדם.ZES משתמשת בציפוי פולימרי פוספורילכולין חדש שנועד למקסם את התאימות הביולוגית ולמזער את הדלקת.רוב התרופות נשטפות בשלב הראשוני של הפציעה, ולאחר מכן תיקון עורקים.לאחר הניסוי הראשון של ENDEAVOUR, ניסוי ה-ENDEAVOUR III שלאחר מכן השווה ZES עם SES, שהראה אובדן לומן מאוחר יותר ו-HR אך פחות אירועים קרדיווסקולריים חמורים (MACEs) מאשר SES.30 מחקר ENDEAVOUR IV שהשווה ZES עם PES מצא שוב שכיחות גבוהה יותר של SIS אך שכיחות נמוכה יותר של MI, ככל הנראה בגלל ה-ST השכיח מאוד בקבוצת ZES.31 עם זאת, מחקר PROTECT לא הצליח להדגים הבדל בתדירות ST בין הסטנטים של Endeavour ו- Cypher.32
ה-Endeavour Resolute הוא גרסה משופרת של הסטנט של Endeavour עם פולימר חדש תלת-שכבתי.ה-Resolute Integrity החדש יותר (המכונה לעתים דור שלישי DES) מבוסס על פלטפורמה חדשה עם יכולות אספקה ​​גבוהות יותר (פלטפורמת Integrity BMS) ופולימר תלת-שכבתי חדש, תואם יותר ביו-תואם, שיכול לדכא את התגובה הדלקתית הראשונית ולהוציא יותר מהתרופה במהלך 60 הימים הבאים.ניסוי שהשווה בין Resolute ל-Xience V (everolimus eluting stent [EES]) הראה שמערכת Resolute יעילה באותה מידה מבחינת תמותה וכשל בנגע היעד.33.34
Everolimus, נגזרת של סירולימוס, היא גם מעכבת מחזור תאים המשמשת בפיתוח של EES Xience (פלטפורמת Vision BMS Multi-Link)/Promus (פלטפורמת פלטינום כרום).ניסוי SPIRIT 35-37 הוכיח תוצאות משופרות והפחתת MACE עם Xience V בהשוואה ל-PES, בעוד שהניסוי EXCELLENT הוכיח ש-EES היה טוב כמו SES בדיכוי אובדן מאוחר לאחר 9 חודשים ואירועים קליניים לאחר 12 חודשים.38 לבסוף, הוכח שהסטנט של Xience עדיף על BMS במצב של אוטם שריר הלב (MI).39
EPCs הם תת-קבוצה של תאים במחזור המעורבים בהומאוסטזיס כלי דם ובתיקון אנדותל.EPC מוגבר באתר של פגיעה בכלי הדם יקדם אנדותליזציה מחדש מוקדמת, ועלולה להפחית את הסיכון ל-ST.הפריצה הראשונה של EPC Biology לעיצוב הסטנטים היא הסטנט Genous, המצופה בנוגדנים אנטי-CD34, המסוגל לקשור EPC במחזור באמצעות הסמנים ההמטופואטיים שלו כדי לשפר את האנדותליזציה מחדש.בעוד שמחקרים ראשוניים היו מעודדים, עדויות אחרונות מצביעות על שיעורי TVR גבוהים.40
בהתחשב בהשפעות הפוטנציאליות המזיקות של ריפוי מושהה המושרה על ידי פולימרים הקשורים לסיכון ST, פולימרים הניתנים לספיגה ביולוגית מציעים את היתרונות של DES על ידי הימנעות מחששות ארוכי שנים לגבי התמדה של פולימר.עד כה, אושרו מערכות ביולוגיות שונות (למשל, Nobori ו-Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), אך הספרות התומכת בתוצאות ארוכות הטווח שלהן מוגבלת.41
לחומרים הניתנים לספיגה ביולוגית יש יתרון תיאורטי של מתן תמיכה מכנית בתחילה כאשר נלקחת בחשבון רתיעה אלסטית והפחתת הסיכונים ארוכי הטווח הקשורים לתמוכות מתכת קיימות.טכנולוגיות חדשות הובילו לפיתוח פולימרים של חומצת חלב (פולי-ל-לקטית [PLLA]), אך מערכות סטנט רבות נמצאות בפיתוח, אם כי מציאת האיזון האידיאלי בין פליטת תרופות לקינטיקה של פירוק נותרה אתגר.מחקר ABSORB הוכיח את הבטיחות והיעילות של תומכי PLLA מצופים ב-everolimus.43 העדכון של סטנט Absorb מהדור השני היה טוב יותר מהקודם עם מעקב טוב של שנתיים.44 מחקר ABSORB II הנוכחי, הניסוי האקראי הראשון המשווה את סטנט Absorb עם סטנט Xience Prime, אמור לספק נתונים נוספים, והתוצאות הזמינות הראשונות מבטיחות.45 עם זאת, יש להבהיר את התנאים האידיאליים, טכניקת ההשתלה האופטימלית ופרופיל הבטיחות במחלת עורקים כליליים.
לפקקת ב-BMS וגם ב-DES יש תוצאות קליניות שליליות.ברישום של חולים שהושתלו עם DES,47 24% ממקרי ST גרמו למוות, 60% ב-MI לא קטלני ו-7% באנגינה לא יציבה.PCI עבור ST דחוף הוא בדרך כלל לא אופטימלי, עם הישנות ב-12% מהמקרים.48
ל-ST מורחב יש פוטנציאל לתוצאות קליניות שליליות.במחקר BASKET-LATE, 6-18 חודשים לאחר מיקום הסטנט, שיעורי תמותה לבבית ו-MI לא קטלני היו גבוהים יותר בקבוצת DES מאשר בקבוצת SMP (4.9% ו-1.3%, בהתאמה).20 מטה-אנליזה של תשעה מחקרים שבהם 5261 חולים חולקו באקראי ל-SES, PES או BMS הראתה כי לאחר 4 שנות מעקב, SES (0.6% לעומת 0%, p = 0.025) ו-PES (0.7%)) העלו את השכיחות של ST מאוחר מאוד בהשוואה ל-BMS, p = 02.02.49 לעומת זאת, במטה-אנליזה שכללה 5108 מטופלים, 21 דווח על עלייה יחסית של 60% בתמותה או MI עם SES בהשוואה ל-BMS (p=0.03), בעוד PES היה קשור לעלייה לא מובהקת של 15% (ראה – עד 9 חודשים עד 3 שנים).
רישומים רבים, ניסויים אקראיים ומטה-אנליזות בדקו את הסיכון היחסי ל-ST לאחר השתלת BMS ו-DES ודיווחו על תוצאות סותרות.ברישום של 6906 מטופלים שטופלו ב-BMS או DES, לא היו הבדלים בתוצאות הקליניות או בשיעורי ה-ST לאחר שנה של מעקב.48 ברישום אחר של 8146 חולים, נמצא שהסיכון לעודף ST מתמשך היה 0.6% לשנה בהשוואה ל-BMS.49 מטה-אנליזה של מחקרים שהשוו SES או PES עם SMPs הראתה סיכון מוגבר לתמותה ו-MI עם DES מהדור הראשון בהשוואה ל-SMPs, 21 ומטה-אנליזה נוספת של 4545 חולים שאקראיים ל-SES או ST בין PES ל-BMS לאחר 4 שנות מעקב.50 מחקרים אחרים בעולם האמיתי הוכיחו סיכון מוגבר ל-ST ו-MI פרוגרסיביים בחולים שטופלו ב-DES מהדור הראשון לאחר הפסקת הטיפול ב-DAPT.51
בהתחשב בנתונים סותרים, מספר ניתוחים מאוחדים ומטה-אנליזות קבעו ביחד כי DES ו-SGM מהדור הראשון לא היו שונים משמעותית בסיכון למוות או ל-MI, אך ל-SES ו-PES היה סיכון מוגבר ל-ST שכיח מאוד בהשוואה ל-SGM.כדי לסקור את הראיות הזמינות, מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) מינה פאנל מומחים53 שפרסם הצהרה שהכירה בכך שהדור הראשון של DES יעיל כפי שתויג ושהסיכון לשלבים מתקדמים מאוד ST קטן, אך לא גדול., עלייה משמעותית.כתוצאה מכך, ה-FDA והאגודה ממליצים להאריך את תקופת ה-DAPT לשנה, אם כי יש מעט ראיות התומכות בטענה זו.
כפי שהוזכר קודם לכן, דור שני של DES פותחו עם תכונות עיצוב משופרות.CoCr-EES עבר את המחקר הקליני הנרחב ביותר.במטה-אנליזה של Baber et al.54 של 17,101 מטופלים, CoCr-EES הפחית באופן משמעותי ST ו-MI ברורים/סבירים בהשוואה ל-PES, SES ו-ZES לאחר 21 חודשים.לבסוף, Palmerini וחב' הראו במטה-אנליזה של 16,775 מטופלים כי ל-CoCr-EES יש ST מוגדרים מוקדמים, מאוחרים, של שנה ושנתיים נמוכה משמעותית בהשוואה ל-DES אחרים המאוגדים.55 מחקרים מהחיים האמיתיים הוכיחו הפחתה בסיכון ל-ST עם CoCr-EES בהשוואה ל-DES מהדור הראשון.56
Re-ZES הושווה עם CoCr-EES במחקרי RESOLUTE-AC ו-TWENTE.33,57 לא היה הבדל משמעותי בתמותה, אוטם שריר הלב או מקטע ST מוגדר בין שני הסטנטים.
במטא-אנליזה ברשת של 50,844 מטופלים, כולל 49 RCTs, 58 CoCr-EES נקשרה עם שכיחות נמוכה משמעותית של ST מוגדר מאשר BMS, ממצא שלא נראה עם DES אחרים;הירידה לא הייתה רק ב"מוקדמת משמעותית" ולאחר 30 יום (58).יחס סיכויים [OR] 0.21, רווח בר סמך של 95% [CI] 0.11-0.42) ובשנה אחת (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) ושנתיים (OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69).בהשוואה ל-PES, SES ו-ZES, CoCr-EES היה קשור לשיעור ST נמוך יותר לאחר שנה.
ST מוקדם קשור לגורמים שונים. נראה שהמורפולוגיה הבסיסית של הפלאק ועומס הפקקת משפיעים על התוצאה לאחר PCI; 59 חדירת תמוכות עמוקות יותר על ידי צניחת הליבה הנמקית (NC), קרע מדיאלי ארוך בתוך התומכן, תומכן לא אופטימלי עם ניתוק קצה שיורי או היצרות קצה משמעותית, חיבור לא שלם והתרחבות לא מלאה של תרופות נוגדות צלייה מושתלות עשויות להגביר את הסיכון של תרופות אנטי-פלאק מושתלות. השפעה מהותית על השכיחות של ST מוקדם: בניסוי אקראי שהשווה BMSs עם DESs, שיעורי ST אקוטי ותת-חריף במהלך DAPT היו דומים (<1%).61 אז נראה כי ST מוקדם קשור בעיקר לנגעים מטופלים ולגורמים פרוצדורליים. נראה שהמורפולוגיה הבסיסית של הפלאק ועומס הפקקת משפיעים על התוצאה לאחר PCI; 59 חדירת תמוכות עמוקות יותר על ידי צניחת הליבה הנמקית (NC), קרע מדיאלי ארוך בתוך התומכן, תומכן לא אופטימלי עם ניתוק קצה שיורי או היצרות קצה משמעותית, חיבור לא שלם והתרחבות לא מלאה של תרופות נוגדות צלייה מושתלות עשויות להגביר את הסיכון של תרופות אנטי-פלאק מושתלות. השפעה מהותית על השכיחות של ST מוקדם: בניסוי אקראי שהשווה BMSs עם DESs, שיעורי ST אקוטי ותת חריף במהלך DAPT היו דומים (<1%) .61 אז נראה כי ST מוקדם קשור בעיקר לנגעים מטופלים ולגורמים פרוצדורליים. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВлекя 59 босле рок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стента расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией ו неполным расширением имплантирович ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на чан: ST. исследовании, сравнивающем BMS ו- DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 מדינות, Табкия му, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями ו процедурными факторами. נראה כי מורפולוגיה ופקקת רובד הבסיסית משפיעות על התוצאה לאחר PCI;59 חדירת תמוכות עמוקה יותר עקב צניחת גרעין נמק (NC), קרע מדיאלי ארוך בתוך התומכן, תבניות לא אופטימליות עם דלמינציות שוליות שיוריות או היצרות שולית משמעותית, חיבור לא שלם וההתרחבות הבלתי מלאה של תרופות אנטי-פלאק של משטר השתלה. אינו משפיע באופן משמעותי על השכיחות של ST מוקדם: בניסוי אקראי שהשווה בין BMS ו-DES, השכיחות של ST חריפה ותת-חריפה במהלך DAPT הייתה זהה (<1%) .61 לפיכך, נראה כי ST מוקדם קשור בעיקר לנגעים מטופלים וגורמים פרוצדורליים.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心栄死核心栄栄潱在的结枛、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的的笡优攅娹嶌完优攅捞倌扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一顎BMS比辄扩张，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 早期ST 似乎主罄咁丨罄省术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 兮羙狭窄 次 次 欠不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影物 嚄在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发瑇生 发生 发瑇生似（<1%） .61נראה כי מורפולוגיית הפלאק והפקקת הבסיסית משפיעות על התוצאות לאחר PCI;59 חדירת תמוכות עמוקה יותר עקב צניחת גרעין נמק (NC), קרעים מדיאליים באורך הסטנט, דיסקציה משנית עם שוליים שיוריים, או צמצום שוליים משמעותיים תומכן אופטימלי, חיבור לא שלם והתרחבות לא מלאה60 למשטר נוגד טסיות אין השפעה משמעותית על שכיחות STMS אקראית ותת-אקוטיות בתת-אקוטי STMS במהלך DAPT אקראית: ו-DES.קשורים בעיקר לנגעים טיפוליים וגורמים כירורגיים.
כיום, הדגש הוא על ST מאוחר/מאוד מאוחר.בעוד שנראה שגורמים פרוצדורליים וטכניים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות של ST חריפה ותת חריפה, נראה כי המנגנון של אירועי פקקת מושהים מורכב יותר.הוצע כי מאפייני מטופל מסוימים עשויים להיות גורמי סיכון ל-ST מתקדם ומתקדם מאוד: סוכרת, ACS בזמן הניתוח הראשוני, אי ספיקת כליות, גיל מתקדם, מופחת שבר פליטה, אירועים לבביים חמורים בתוך 30 יום מהניתוח הראשוני.עבור BMS ו-DES, נראה כי משתנים פרוצדורליים כגון גודל כלי קטן, התפצלות, מחלות רב כלי דם, הסתיידות, חסימה מלאה, סטנטים ארוכים קשורים לסיכון ל-ST פרוגרסיבי.62,63 תגובה ירודה לטיפול נגד טסיות היא גורם סיכון מרכזי לפקקת DES מתקדמת 51 .תגובה זו עשויה לנבוע מאי-היענות של המטופל, מינון נמוך, אינטראקציות תרופתיות, מחלות נלוות המשפיעות על תגובת התרופה, פולימורפיזם גנטי ברמת הקולטן (במיוחד עמידות לקלופידוגרל), והפעלה של מסלולים אחרים להפעלת טסיות דם.ניאו-אטרוסקלרוזיס סטנט נחשב למנגנון חשוב לכשל מאוחר של הסטנט, כולל ST64 מאוחר (סעיף "סטנט ניאו-אתרוסקלרוזיס").האנדותל השלם מפריד בין דופן כלי הדם והסטנטים המוקפקים מזרם הדם ומפריש חומרים אנטי-טרומבוטיים ומרחיבים כלי דם.DES חושף את דופן כלי הדם לתרופות נוגדות שגשוג ופלטפורמה לשחרור תרופות, עם השפעות שונות על ריפוי ותפקוד האנדותל, עם סיכון לפקקת מאוחרת.65 מחקרים פתולוגיים הראו שפולימרי DES חזקים מהדור הראשון יכולים לתרום לדלקת כרונית, שקיעת פיברין כרונית, ריפוי לקוי של האנדותל, וכתוצאה מכך סיכון מוגבר לפקקת.3 נראה כי רגישות יתר מאוחרת ל-DES היא מנגנון נוסף המוביל ל-ST.Virmani et al.[66] דיווחו על ממצאים שלאחר המוות לאחר ST הראו התרחבות מפרצת במקטע הסטנט עם תגובות רגישות יתר מקומיות המורכבות מלימפוציטים מסוג T ואאוזינופילים;ממצאים אלה עשויים לשקף את השפעתם של פולימרים בלתי ניתנים להריסה.67 אי התאמה של הסטנט עשויה לנבוע מהרחבת סטנט לא אופטימלית או להתרחש מספר חודשים לאחר PCI.למרות ליקוי פרוצדורלי הוא גורם סיכון ל-ST חריפה ותת-חריפה, המשמעות הקלינית של חוסר תקלה נרכש בסטנט עשויה להיות תלויה בשיפוץ עורקים אגרסיבי או ריפוי מושהה הנגרם כתוצאה מתרופות, אך הרלוונטיות הקלינית שלו שנויה במחלוקת.68
השפעות ההגנה של הדור השני של DES עשויות לכלול אנדותליזציה מהירה יותר ושלמה יותר, כמו גם הבדלים בסגסוגת ובמבנה הסטנטים, בעובי התמיכה, בתכונות הפולימר ובסוג התרופה, המינון והקינטיקה האנטי-פרוליפרטיבית.
בהשוואה ל-CoCr-EES, פיגומי סטנט קובלט-כרום דקים (81 מיקרומטר), פלואורפולימרים אנטי-טרומבוטיים, תכולת פולימרים נמוכה והעמסת תרופות עשויים לתרום לשיעורי ST נמוכים יותר.מחקרים ניסיוניים הראו שפקקת ותצהיר טסיות נמוכים משמעותית בסטנטים מצופים פלואורופולימר מאשר בתומכנים לא מצופים.69 האם יש מאפיינים דומים ל-DES אחרים מהדור השני, ראוי למחקר נוסף.
סטנטים כליליים משפרים את ההצלחה הכירורגית של התערבויות כליליות בהשוואה לאנגיופלסטיה כלילית טרנסלומינלית (PTCA) מסורתית, בעלת סיבוכים מכניים (חסימת כלי דם, דיסקציה וכו') ושיעור גבוה של restenoses (עד 40-50% מהמקרים).עד סוף שנות ה-90, כמעט 70% מה-PCI בוצעו עם השתלת BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄纮再狭窄種陹陹陹陹稺飦组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSעם זאת, למרות התקדמות הטכנולוגיה, הטכניקות והטיפולים, הסיכון להיצרות לאחר השתלת BMS הוא כ-20%, כאשר שיעורים עולים על 40% בתתי קבוצות מסוימות.71 באופן כללי, מחקרים קליניים הראו שהרסטנוזה לאחר השתלת BMS, בדומה לזו שנראית עם PTCA קונבנציונלית, מגיעה לשיא לאחר 3-6 חודשים וחולפת לאחר שנה.72
DES מפחית עוד יותר את שיעורי ISR,73 אם כי הפחתה זו תלויה אנגיוגרפית וקלינית.ציפוי הפולימר DES משחרר חומרים אנטי דלקתיים ואנטי שגשוג, מעכב היווצרות ניאוינטימה, ומעכב את תיקון כלי הדם בחודשים או שנים.74 במחקרים קליניים והיסטולוגיים, נצפתה צמיחה מתמשכת של ניאוינטימה לאורך תקופת מעקב ארוכה לאחר השתלת DES, תופעה המכונה "השגת מאוחר" 75.
פגיעה בכלי הדם במהלך PCI גורמת לתהליך מורכב של דלקת ותיקון על פני פרק זמן קצר יחסית (שבועות עד חודשים), וכתוצאה מכך אנדותליזציה וכיסוי ניאו-אינטימלי.על פי תצפיות היסטופתולוגיות, היפרפלזיה ניאו-אינטימאלית (HMS ו-DES) לאחר השתלת סטנט כללה בעיקר תאי שריר חלקים מתרבים במטריצה ​​חוץ-תאית עשירה בפרוטאוגליקנים.70
לפיכך, היפרפלזיה ניאו-אינטימאלית היא תהליך תיקון הכולל גורמי קרישה ודלקת, כמו גם תאים המעוררים שגשוג תאי שריר חלק ויצירת מטריצה ​​חוץ-תאית.מיד לאחר PCI, טסיות דם ופיברין מופקדות על דופן כלי הדם ומושכים לויקוציטים דרך סדרה של מולקולות היצמדות לתאים.לויקוציטים מתגלגלים מתחברים לטסיות המחוברות באמצעות אינטראקציה בין האינטגרין לויקוציט Mac-1 (CD11b/CD18) לבין גליקופרוטאין טסיות Ibα 53 או פיברינוגן הקשור לגליקופרוטאין IIb/IIIa של טסיות הדם.76.77
על פי נתונים חדשים, תאי אבות מח עצם מעורבים בתגובות כלי דם ובתהליכי תיקון.ניוד של EPC ממח עצם לדם היקפי מקדם התחדשות אנדותל וניאווסקולריזציה לאחר לידה.נראה שתאי אבות שרירים חלקים של מח עצם (SMPCs) נודדים לאתר של פגיעה בכלי הדם, וכתוצאה מכך מתרבים ניאו-אינטימליים.78 בעבר, תאים חיוביים ל-CD34 נחשבו כאוכלוסיה קבועה של EPCs, מחקרים נוספים הראו כי אנטיגן משטח CD34 אכן מזהה תאי גזע של מח עצם לא מובחנים בעלי יכולת להתמיין ל-EPCs ו-PBMCs.טרנסדיפרנציאציה של תאים חיוביים ל-CD34 לשושלת EPC או SMPC תלויה בסביבה המקומית;מצבים איסכמיים מעוררים התמיינות לפנוטיפ ה-EPC, המעודד ריאנדותליזציה, בעוד שמצבים דלקתיים מעוררים התמיינות כלפי הפנוטיפ SMPC, המעודד שגשוג ניאו-אינטימלי.79
סוכרת מעלה את הסיכון ל-ISR ב-30-50% לאחר השתלת BMS, והשיעור הגבוה יותר של restenosis בחולי סוכרת בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים נמשך גם בעידן DES.המנגנונים העומדים בבסיס תצפית זו הם ככל הנראה מולטי-פקטוריאליים, כולל מערכתיים (למשל, שונות בתגובה הדלקתית) ואנטומית (למשל, כלי דם קטנים יותר, נגעים ארוכים יותר, מחלה מפוזרת וכו'), אשר מגדילים באופן עצמאי את הסיכון ל-ISR.70
קוטר כלי הדם ואורך הנגע השפיעו באופן בלתי תלוי על שיעורי ISR, כאשר נגעים בקוטר קטן יותר/ארוכים יותר הגדילו משמעותית את שיעורי ההיצרות בהשוואה לקוטר גדול יותר/קצר יותר.71
פלטפורמות סטנט מהדור הראשון הראו תמוכות סטנט עבות יותר ו-ISR גבוהים יותר בהשוואה למשטחי סטנטים מהדור השני עם תמוכות דקות יותר.
יתרה מכך, שכיחות של restenosis קשורה לאורך הסטנט, כמעט מוכפלת עבור אורכי סטנט מעל 35 מ"מ בהשוואה לאלה מתחת ל-20 מ"מ. יתרה מכך, השכיחות של restenosis קשורה לאורך הסטנט, כמעט מוכפלת עבור אורכי סטנט מעל 35 מ"מ בהשוואה לאלה מתחת ל-20 מ"מ. קנה מידה, שלב 35 מ"מ בטווח של 2 חודשים. בנוסף, שיעור ההיצרות קשור לאורך הסטנט, כמעט הכפלה עם אורך הסטנט >35 מ"מ לעומת אורך הסטנט <20 מ"מ.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 מ"מ 的支架长度几ㄿ度有关，支架长度>35 מ"מ此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 מ"מ כמות גדולה, ממוצעת של רווחים מחודשים: ממוצעים של >35 מ"מ בטווח של חודש, חודש <2 מ"מ. בנוסף, תדירות ההיצרות הייתה תלויה באורך התומכן: אורך התומכן >35 מ"מ הוא כמעט פי שניים מזה של הסטנט <20 מ"מ.לקוטר לומן המינימלי הסופי של הסטנט היה תפקיד חשוב גם הוא: קוטר לומן מינימלי סופי קטן יותר ניבא סיכון מוגבר באופן משמעותי להיצרות.81.82
באופן מסורתי, היפרפלזיה אינטימית לאחר השתלת BMS נחשבת ליציבה, עם שיא מוקדם בין 6 חודשים לשנה ולאחריה תקופה רדומה מאוחרת.שיא מוקדם של גדילה אינטימית ואחריה נסיגה אינטימית עם הגדלת לומן מספר שנים לאחר השתלת סטנט דווח בעבר;הבשלה של תאי שריר חלק ושינויים במטריקס החוץ-תאי הוצעו כמנגנונים אפשריים לרגרסיה מאוחרת של neointima.83 עם זאת, מחקרי מעקב ארוכי טווח הראו תגובה תלת-פאזית לאחר מיקום BMS עם restenosis מוקדם, רגרסיה בינונית, ו-restenosis לומינלי מאוחר.84
בעידן DES, צמיחה ניאו-אינטימאלית מאוחרת הודגמה בתחילה לאחר השתלת SES או PES במודלים של בעלי חיים.85 מספר מחקרים של IVUS הראו הנחתה מוקדמת של הצמיחה האינטימית ואחריה הדבקה מאוחרת לאורך זמן לאחר השתלת SES או RPE, אולי עקב תהליך דלקתי מתמשך.86
למרות ה"יציבות" המיוחסת באופן מסורתי ל-ISR, כשליש מהחולים עם BMS ISR מפתחים ACS.ארבע
ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שדלקת כרונית ו/או אי ספיקת אנדותל מעוררים ניאו-אטרוסקלרוזיס מתקדם ב-HCM ו-DES (בעיקר DES מהדור הראשון), שעשוי להיות מנגנון חשוב לפיתוח IR פרוגרסיבי או ST פרוגרסיבי.Inoue et al [87] דיווחו על ממצאי נתיחה היסטולוגית לאחר השתלת סטנטים כלילית של Palmaz-Schatz, דבר המצביע על כך שדלקת סביב הסטנט עשויה לזרז שינויים טרשת עורקים חדשים בתוך הסטנט.מחקרים אחרים10 הראו כי רקמה הרסנוטית בתוך 5 שנים של CGM מורכבת מטרשת עורקים שהופיעה לאחרונה עם או בלי דלקת פריטונאלית;דגימות ממקרי ACS מראות פלאקים פגיעים טיפוסיים בעורקים כליליים מקומיים במורפולוגיה של בלוקים היסטולוגיים עם מקרופאגים מוקצפים וגבישי כולסטרול.בנוסף, בהשוואה של BMS ו-DES, צוין הבדל משמעותי בזמן להתפתחות של טרשת עורקים חדשה.11,12 השינויים הטרשתיים המוקדמים ביותר בחדירת מקרופאגים מוקצף החלו 4 חודשים לאחר השתלת SES, בעוד שאותם שינויים בנגעי CGM התרחשו לאחר שנתיים ונשארו ממצא נדיר עד 4 שנים.בנוסף, DES stenting עבור נגעים לא יציבים כגון Tegmental Fibroatherosclerosis דק (TCFA) או קרע אינטימי יש זמן קצר יותר להתפתחות בהשוואה ל-BMS.לפיכך, נראה כי ניאו-אטרוסקלרוזיס שכיח יותר ומתרחש מוקדם יותר ב-DES מהדור הראשון מאשר ב-BMS, אולי בגלל פתוגנזה שונה.
יש לחקור את ההשפעה של דור שני DES או DES על הפיתוח;למרות שכמה תצפיות קיימות של דור שני DES88 מצביעות על פחות דלקת, השכיחות של ניאו-אתרוסקלרוזיס דומה בהשוואה לדור הראשון, אך עדיין נדרשים מחקרים נוספים.