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Marta Francesca Brancati、1 Francesco Burzotta、2 Carlo Trani、2 Ornella Leonzi、1 Claudio Cuccia、1 Filippo Crea2 1 ブレシアのポリアンブランツァ財団病院心臓病科、ローマ聖心カトリック大学心臓病科、イタリア 要約: 薬物溶出性ステント (DES) は、ベアメタル ステントの制限を最小限に抑えます (ただし、第 2 世代 DES の導入により、第 1 世代 DES に比べてこの現象は緩和されたように見えますが、ステント血栓症 (ST) やステント切除など、ステント移植に伴う晩期合併症の可能性については深刻な懸念が残っています。狭窄 (ISR).ST は、最適化されたステント留置、新しいステント設計、および 2 種類の抗血小板療法によって大幅に減少した、潜在的に壊滅的な現象です。その発生を説明する正確なメカニズムは調査中であり、実際、複数の要因が関与しています。BMS における ISR は、以前は内膜過形成の初期ピーク (6 か月) とそれに続く 1 年以上の退行期間を伴う定常状態であると考えられていました。対照的に、DES の臨床研究と組織学的研究の両方で、狭窄の証拠が実証されました。長期追跡調査中に持続的な新内膜成長が見られる、これは「後期キャッチアップ」現象として知られる現象です。ISR が比較的良性の臨床症状であるという認識は、最近、ISR 患者が急性冠症候群を発症する可能性があるという証拠によって疑問視されています。冠動脈内イメージングは​​、ステント留置されたアテローム性動脈硬化症プラークとステント後の血管治癒の特徴を特定できる侵襲的技術です。診断用冠動脈造影を完了し、インターベンション処置を推進するためによく使用されます。冠動脈内光コヒーレンストモグラフィーは現在、最も先進的なイメージング技術と考えられています。血管内超音波と比較して解像度が高く（少なくとも 10 倍以上）、血管壁の表面構造の詳細な特徴付けが可能です。組織学的所見と一致する「in vivo」イメージング研究は、慢性炎症および/または内皮機能不全が BMS および DE 内の後期新生アテローム性動脈硬化症を誘発する可能性があることを示唆しています。 S. したがって、新生アテローム性動脈硬化症が、晩期ステント不全の病因における主な疑いとなっています。キーワード: 冠動脈ステント、ステント血栓症、再狭窄、新生アテローム性動脈硬化症
ステント移植を伴う経皮的冠動脈インターベンション (PCI) は、症候性冠動脈疾患の治療に最も広く使用されている処置であり、この技術は進化し続けています 1。薬剤溶出ステント (DES) はベアメタル ステント (BMS) の限界を最小限に抑えますが、ステント血栓症 (ST) やステント内再狭窄 (ISR) などの遅発性合併症がステント移植に伴って発生する可能性があります。、深刻な懸念が残っています。2-5
ST が壊滅的な事象の可能性がある場合、ISR 患者における急性冠症候群 (ACS) の証拠により、ISR が比較的良性の疾患であるという認識が最近疑問視されています。
現在、冠動脈内光コヒーレンス断層撮影法（OCT）6-9 は、血管内超音波（IVUS）よりも優れた分解能を備えた最新のイメージング技術と考えられています。組織学的所見と一致する「生体内」イメージング研究 10-12 は、BMS および DES 内で新たな「新生アテローム性動脈硬化」を伴う、ステント移植後の血管反応の「新しい」メカニズムを示しています。
1964 年にチャールズ セオドア ドッターとメルビン P ジャドキンスが最初の血管形成術について説明しました。1978 年にアンドレアス グランツィヒが最初のバルーン血管形成術 (単純な古いバルーン血管形成術) を実施しました。これは革新的な治療法でしたが、急性血管閉鎖と再狭窄という欠点がありました。13 これが冠動脈ステントの発見の原動力となりました。ピュエルとシグワートは 1986 年に最初の冠動脈ステントを配備し、急性血管閉鎖と収縮期後期の収縮を防ぐステントを提供しました。14 これらの最初のステントは血管の突然の閉鎖を防ぎましたが、深刻な内皮損傷と炎症を引き起こしました。その後、ベルギーの 2 つの画期的な試験が行われました。 - オランダのステント試験 15 とステント再狭窄研究 16 では、二元抗血小板療法 (DAPT) および/または適切な展開技術によるステント留置の安全性が提唱されました 17,18。これらの試験の後、PCI の実施数は大幅に増加しました。
しかし、BMS 留置後の医原性ステント内新生内膜過形成の問題はすぐに特定され、治療病変の 20% ～ 30% で ISR が発生しました。2001 年に、再狭窄と再介入の必要性を最小限に抑えるために DES が導入されました 19。DES により心臓専門医の信頼が高まり、以前は冠動脈バイパス移植によって解決すると考えられていた複雑な病変の治療が可能になりました。200 年5、すべての PCI の 80% ～ 90% に DES が伴っていました。
すべてには欠点があり、2005 年以降、「第一世代」DES の安全性に対する懸念が高まり、20、21 などの新世代ステントが開発および導入されました 22。それ以来、ステントの性能を向上させる取り組みが急速に成長し、驚くべき新しい技術が発見され続け、急速に市場に投入されています。
BMS はメッシュ状の細いワイヤー チューブです。最初に「Wall」マウント、Gianturco-Roubin マウント、および Palmaz-Schatz マウントを使用した後、現在ではさまざまな BMS が利用可能です。
コイル、管状メッシュ、スロット付きチューブの 3 つの異なるデザインが可能です。コイルのデザインは、円形のコイル形状に形成された金属ワイヤまたはストリップを特徴としています。チューブ状メッシュのデザインは、ワイヤーをメッシュ状に巻き付けてチューブを形成するのが特徴です。スロット付きチューブのデザインは、レーザーカットされた金属チューブで構成されています。これらのデバイスは、組成（ステンレス鋼、ニクロム、コバルトクロム）、構造設計（異なるストラットパターンと幅、直径と長さ、半径方向の強度、放射線不透過性）、および送達システム（自己拡張型またはバルーン拡張型）が異なります。
一般に、新しい BMS はコバルト - クロム合金で構成されており、その結果、支柱が薄くなり、操縦性が向上し、機械的強度が維持されます。
これらは金属製のステント プラットフォーム (通常はステンレス鋼) で構成され、抗増殖および/または抗炎症治療薬を溶出するポリマーでコーティングされています。
シロリムス (ラパマイシンとしても知られる) は、もともと抗真菌剤として設計されました。その作用機序は、G1 期から S 期への移行をブロックし、新生内膜形成を阻害することで細胞周期の進行をブロックすることに由来します。2001 年、SES での「初の」経験が有望な結果を示し、Cypher ステントの開発につながりました。23 大規模な試験により、ISR の予防における有効性が実証されました。24
パクリタキセルはもともと卵巣がんに対して承認されていましたが、その強力な細胞増殖抑制特性（この薬剤は有糸分裂中に微小管を安定化し、細胞周期の停止をもたらし、新生内膜形成を阻害します）により、Taxus Express PES の化合物となっています。TAXUS V および VI 試験では、高リスクで複雑な冠動脈疾患における PES の長期有効性が実証されました 25,26。その後の TAXUS Liberté は、出産を容易にするためにステンレス鋼のプラットフォームを特徴としていました。
2つの系統的レビューとメタ分析から得られた決定的な証拠は、ISRおよび標的血管再生（TVR）率が低いこと、およびPESコホートにおいて急性心筋梗塞（AMI）が増加する傾向があるため、SESがPESよりも有利であることを示唆しています。27,28
第 2 世代のデバイスは、ストラットの厚みが減少し、柔軟性/送達性が向上し、ポリマーの生体適合性/薬物溶出プロファイルが強化され、優れた再内皮化反応速度を備えています。現代の医療現場では、これらのデバイスは最も先進的な DES 設計であり、世界的に移植されている主要な冠状動脈ステントです。
Taxus Elements は、早期放出を最大化するように設計された独自のポリマーと、より薄いストラットと強化された放射線不透過性を提供する新しいプラチナクロムストラットシステムを備えたさらなる進歩です。PERSEUS 試験 29 では、Element と Taxus Express の間で最長 12 か月間同様の結果が得られたと報告されています。しかし、イチイエレメントと他の第 2 世代 DES を比較する試験は不足しています。
ゾタロリムス溶出ステント（ZES）Endeavorは、柔軟性が高く、ステントストラットのサイズが小さい、より強力なコバルトクロムステントプラットフォームをベースとしています。ゾタロリムスは、同様の免疫抑制効果を備えていますが、血管壁局在性を高めるために親油性が強化されたシロリムス類似体です。ZESは、生体適合性を最大化し、炎症を最小限に抑えるように設計された新しいホスホリルコリンポリマーコーティングを使用しています。ほとんどの薬物は初期損傷段階で溶出し、続いて動脈から溶出します。最初の ENDEAVOR 試験の後、次の ENDEAVOR III 試験では ZES と SES を比較し、後期内腔喪失と ISR が大きいものの、重大な心血管イベント (MACE) は SES より少ないことが示されました 30。ZES と PES を比較した ENDEAVOR IV 試験では、再び ISR の発生率が高いものの、表面上は ZES 群の非常に進行した ST による AMI の発生率が低いことが判明しました 31。 T 試験では、Endeavor ステントと Cypher ステントの間の ST 率の違いを実証できませんでした 32。
Endeavor Resolute は、新しい 3 層ポリマーを使用した Endeavor ステントの改良版です。新しい Resolute Integrity (第 3 世代 DES とも呼ばれる) は、より高い送達能力を備えた新しいプラットフォーム (Integrity BMS プラットフォーム) と、より生体適合性の高い新しい 3 層ポリマーをベースにしており、初期の炎症反応を抑制し、次の 60 日間でほとんどの薬物を溶出できます。Resolute と Xience V (エベロリムス溶出性) を比較した試験ステント [EES]）は、死亡および標的病変の失敗に関して Resolute システムの非劣性を実証しました。33,34
シロリムスの誘導体であるエベロリムスも、Xience (マルチリンク ビジョン BMS プラットフォーム)/Promus (プラチナ クロム プラットフォーム) EES の開発に使用される細胞周期阻害剤です。SPIRIT 試験 35 ～ 37 では、PES と比較して Xience V によるパフォーマンスの向上と MACE の減少が示されましたが、EXCELLENT 試験では、EES が 9 か月での晩発喪失と 12 か月での臨床事象の抑制において SES より非劣性であることが実証されました 38。ステントは、ST 上昇心筋梗塞 (MI) の状況において BMS よりも優れていることが実証されました 39。
EPC は、血管の恒常性と内皮修復に関与する循環細胞のサブセットです。血管損傷部位での EPC の増強は、早期の内皮再形成を促進し、ST のリスクを軽減する可能性があります。ステント設計分野における EPC 生物学の最初の試みは、造血マーカーを介して循環 EPC に結合して内皮再形成を促進できる CD34 抗体でコーティングされた Genous ステントです。初期の研究は有望なものでしたが、最近の証拠は TVR 率が高いことを示しています 40。
STのリスクと関連する、ポリマーによる治癒遅延の潜在的な有害な影響を考慮すると、生体吸収性ポリマーはDESの利点を提供し、ポリマーの残留性に関する長年の懸念を回避します。現在までに、さまざまな生体吸収性システムが承認されています（例：NobariおよびBiomatrix、バイオリムス溶出ステント、Synergy、EES、Ultimaster、SES）が、それらの長期結果を裏付ける文献は限られています41。
生体吸収性材料には、弾性反動を考慮した場合に最初に機械的サポートを提供し、既存の金属支柱に関連する長期的なリスクを軽減するという理論上の利点があります。新しい技術により乳酸ベースのポリマー（ポリ-L-乳酸[PLLA]）の開発が行われていますが、多くのステントシステムが開発中ですが、薬物溶出と分解速度の理想的なバランスを決定することは依然として課題です。ABSORB試験では、エベロリムス溶出PLLAステントの安全性と有効性が実証されました4。 3 第 2 世代の Absorb ステントの改訂版は、2 年間の良好な追跡調査により、以前の改訂版よりも改善されました。44 現在進行中の ABSORB II 試験（Absorb ステントと Xience Prime ステントを比較する最初のランダム化試験）では、さらなるデータが提供されるはずであり、最初に得られる結果は有望です。45 ただし、冠状動脈病変に対する理想的な設定、最適な移植技術、安全性プロファイルについては、さらに明確にする必要があります。
BMS と DES の両方における血栓症は臨床転帰が不良です。DES 移植を受けた患者の登録では 47、ST 症例の 24% が死亡、60% が非致死性 MI、7% が不安定狭心症でした。緊急 ST における PCI は通常最適ではなく、症例の 12% で再発します 48。
進行性 ST には有害な臨床転帰が生じる可能性があります。BASKET-LATE 研究では、ステント留置後 6 ～ 18 か月後の心臓死亡率と非致死的 MI の割合は、BMS 群よりも DES 群の方が高かった（それぞれ 4.9% と 1.3%）20。5,261 人の患者が SES、PES、または BMS に無作為に割り付けられた 9 件の試験のメタ分析では、4 年間の追跡調査で次のことが報告されました。 SES（0.6% vs 0%、p=0.025）およびPES（0.7%））は、BMSと比較して極晩期STの発生率を0.2%増加させた（p=0.028）49。対照的に、5,108人の患者を含むメタ分析では、BMSと比較してSESでは死亡またはMIの60%の相対増加が報告された（p=0.03）のに対し、PESは1と関連していた。 5% 有意ではない増加 (9 か月から 3 年間の追跡調査)。
多数の登録、ランダム化試験、およびメタ分析が、BMS および DES 移植後の ST の相対リスクを調査し、矛盾する結果を報告しています。BMS または DES を受けている 6,906 人の患者の登録では、1 年間の追跡調査中に臨床転帰や ST 率に差はありませんでした48。8,146 人の患者の別の登録では、持続的な過剰 ST のリスクは BMS と比較して 0.6%/年であることが判明しました4。 9 SESまたはPESとBMSを比較した試験のメタ分析では、BMSと比較して第一世代DESでは死亡およびMIのリスクが増加していることが示され21、またSESに無作為化された4,545人の患者を対象とした別のメタ分析、または4年間の追跡調査においてPESとBMSの間でSTの発生率に差はなかった50。他の実際の研究では、DAPT中止後に第一世代DESを受けた患者において進行性STおよびMIのリスクが増加することが実証されている。 .51
矛盾する証拠を踏まえ、いくつかの統合分析とメタ分析を総合すると、第一世代の DES と BMS では死亡または心筋梗塞のリスクに大きな差はなかったが、SES と PES では BMS と比較して非常に進行した ST のリスクが増加したことが判明しました。入手可能な証拠を検討するために、米国食品医薬品局（FDA）は専門家委員会を任命し53、第一世代DESが表示上の適応症に対して有効であり、非常に進行したSTのリスクは小さいながらも小さいことを認める声明を発表した。大幅な増加。その結果、FDA と協会は DAPT 期間を 1 年に延長することを推奨していますが、この主張を裏付けるデータはほとんどありません。
前述のように、高度な設計機能を備えた第 2 世代 DES が開発されました。CoCr-EES は最も広範な臨床研究を受けています。17,101 人の患者を含む Baber ら 54 によるメタ分析では、CoCr-EES は 21 か月後に PES、SES、および ZES と比較して確定/確率 ST および MI を大幅に減少させました。最後に、Palmerini らは 16,775 人の患者のメタ分析で、CoCr-EES が次のことを示しました。他のプールされた DES と比較して、早期、後期、1 年および 2 年の確定 ST が有意に低かった。55 実際の研究では、第一世代 DES と比較して、CoCr-EES による ST リスクの減少が実証されている。56
RESOLUTE-AC および TWENTE 試験では、Re-ZES が CoCr-EES と比較されました 33,57。2 つのステント間で、死亡率、心筋梗塞、または明確な ST の発生率に有意差はありませんでした。
49件のRCTを含む50,844人の患者を対象としたネットワークメタアナリシスでは、58CoCr-EESはBMSよりも明確なSTの発生率が有意に低いと関連しており、この結果は他のDESでは観察されなかった。この減少は、早期および30日後（オッズ比[OR] 0.21、95%信頼区間[CI] 0.11-0.42）だけでなく、1年後（OR 0.27、95% CI 0.08-0.74）および2年後（OR 0.35、95% CI 0.17-0.69）でも顕著でした。PES、SES、およびZESと比較、CoCr-EES は 1 年時点での ST 発生率の低下と関連していました。
初期の ST はさまざまな要因に関連しています。根底にあるプラークの形態と血栓の量が PCI 後の転帰に影響を与えるようです。59 壊死性コア（NC）脱出によるストラット貫通の深さ、ステントの長さの内側断裂、断端が残存する二次的解離、または断端が大幅に狭くなっている 最適なステント留置、不完全な並置、および不完全な拡張60 抗血小板薬による治療計画は、早期 ST の発生率に有意な影響を及ぼさない：BMS と DES を比較したランダム化試験における DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率は同様であった（<1% ).61 したがって、初期の ST は主に根底にある治療病変および外科的要因に関連していると考えられます。
現在、後期/超後期STに特に焦点が当てられています。急性および亜急性STの発症に手順上および技術的要因が主要な役割を果たしていると思われる場合、遅発性血栓イベントのメカニズムはより複雑であると考えられます。糖尿病、初回手術中のACS、腎不全、高齢、駆出率の低下、初回手術後30日以内の重大な有害な心臓イベントなど、特定の患者特性が進行および超進行STの危険因子である可能性があることが示唆されています。BMSおよびDESについては、次の手順に進みます。小さな血管サイズ、分岐、多血管疾患、石灰化、完全閉塞、長いステントなどの口腔変数は、進行性 ST のリスクと関連しているようです 62,63 抗血小板療法に対する不十分な反応は、進行性 DES 血栓症の主要な危険因子です 51 。この反応は、患者の不遵守、過少投与、薬物相互作用、薬物反応に影響を与える併存疾患、遺伝子多型が原因である可能性があります。受容体レベル（特にクロピドグレル耐性）、および他の血小板活性化経路の上方制御。ステント内新アテローム性動脈硬化症は、後期 ST64 を含む後期ステント不全の重要なメカニズムと考えられています（「ステント内新アテローム性動脈硬化」のセクション）。無傷の内皮は、血栓形成された血管壁とステント支柱を血流から分離し、抗血栓物質と血管拡張物質を分泌します。DES は血管を露出させます。 65 病理学的研究では、第一世代 DES の耐久性ポリマーが慢性炎症、慢性フィブリン沈着、不十分な内皮治癒、およびその結果としての血栓症のリスク増加に寄与している可能性があることを示唆しています。3 DES に対する遅発性過敏症は、ST を引き起こすもう 1 つのメカニズムであると考えられます。Virmani et al 66 は報告しました。 ST後の死後の所見は、Tリンパ球と好酸球からなる局所過敏反応を伴うステント部分の動脈瘤の拡大を示しています。これらの所見は、非侵食性ポリマーの影響を反映している可能性がある。67 ステントの装着不良は、ステントの拡張が最適ではないことが原因であるか、PCI の数か月後に発生する可能性がある。手術による装着不良は急性および亜急性 ST の危険因子であるが、後天性ステントの装着不良の臨床的意義は、積極的な動脈リモデリングまたは薬剤による治癒の遅延に依存する可能性があるが、その臨床的意義については議論の余地がある68。
第 2 世代 DES の保護効果には、より迅速で無傷な内皮化のほか、ステントの合金と構造、ストラットの厚さ、ポリマーの特性、抗増殖薬の種類、用量、動態の違いが含まれる可能性があります。
CoCr-EES と比較して、薄い (81 μm) コバルト クロム ステント ストラット、抗血栓性フッ素ポリマー、低ポリマー、および薬剤の充填が ST の発生率低下に寄与している可能性があります。実験研究では、フッ素ポリマーでコーティングされたステントの血栓症と血小板沈着がベアメタル ステントよりも大幅に低いことが示されています 69。他の第 2 世代 DES が同様の特性を持つかどうかは、さらなる研究に値します。 。
冠動脈ステントは、機械的合併症（血管閉塞、解離など）と高い再狭窄率（症例の最大40％～50％）を伴う従来の経皮経管冠動脈形成術（PTCA）と比較して、冠動脈インターベンションの外科的成功率を向上させます。1990 年代後半までに、PCI のほぼ 70% で BMS 移植が行われました。70
しかし、技術、技術、医療処置の進歩にも関わらず、BMS 埋め込み後の再狭窄のリスクは約 20% であり、特定のサブグループでは 40% を超えています 71。全体として、臨床研究では、BMS 埋め込み後の再狭窄は、従来の PTCA で観察されるものと同様に、3 ～ 6 か月でピークに達し、1 年後に解消することが示されています 72。
DES は ISR の発生率をさらに減少させます 73 が、この減少は血管造影と臨床状況によって異なります。DES 上のポリマーコーティングは抗炎症剤および抗増殖剤を放出し、新生内膜形成を阻害し、血管修復プロセスを数か月から数年遅らせます。74 DES 移植後の長期追跡中に新生内膜の持続的な成長、つまり「後期キャッチアップ」として知られる現象が臨床研究および組織学的研究で観察されました。75
PCI 中の血管損傷は、比較的短期間 (数週間から数か月) で炎症と修復の複雑なプロセスを引き起こし、内皮化と新生内膜被覆を引き起こします。病理組織学的観察によると、ステント移植後の新生内膜過形成 (BMS および DES) は主にプロテオグリカンに富んだ細胞外マトリックス内の増殖性平滑筋細胞で構成されていました。70
したがって、新生内膜過形成は、凝固因子と炎症因子、および平滑筋細胞の増殖と細胞外マトリックス形成を誘導する細胞が関与する修復プロセスを表します。PCIの直後、血小板とフィブリンが血管壁に沈着し、一連の細胞接着分子を通じて白血球を補充します。ローリング白血球は、白血球インテグリンMac-1（CD11b/CD18）と血小板糖タンパク質 Ibα 53 または血小板糖タンパク質 IIb/IIIa に結合したフィブリノーゲン。76,77
新しいデータによると、骨髄由来前駆細胞は血管反応と修復プロセスに関与しています。骨髄から末梢血への EPC の動員は、内皮再生と出生後の血管新生を促進します。骨髄平滑筋前駆細胞 (SMPC) は血管損傷部位に遊走し、新生内膜増殖を引き起こすようです。78 以前は、CD34 陽性細胞は EPC の固定集団であると考えられていました。さらなる研究により、CD34表面抗原が実際にEPCおよびSMPCに分化する能力を持つ未分化骨髄幹細胞を認識することが示されました。CD34陽性細胞のEPCまたはSMPC系統への分化転換は局所環境に依存します。虚血状態は EPC 表現型への分化を誘導して内皮再形成を促進しますが、炎症状態は SMPC 表現型への分化を誘導して新生内膜増殖を促進します。79
糖尿病はBMS移植後ISRのリスクを30%～50%増加させ80、非糖尿病患者と比較して糖尿病患者における再狭窄の発生率が高いことはDES時代も続いた。この観察の根底にあるメカニズムはおそらく多因子であり、独立して増加する全身的（例：炎症反応の変動）および解剖学的（例：より小さい直径の血管、より長い病変、びまん性疾患など）因子が関与している。ISRのリスク。7 0
血管の直径と病変の長さは独立して ISR の発生率に影響し、直径が小さい/病変が長いと、直径が大きい/短い病変と比較して再狭窄率が大幅に増加します。71
第 1 世代のステント プラットフォームは、より薄いストラットを備えた第 2 世代のステント プラットフォームと比較して、より厚いステント ストラットとより高い ISR 率を示しました。
さらに、再狭窄の発生率はステントの長さに関連しており、ステントの長さが 35 mm を超える場合は 20 mm 未満のほぼ 2 倍でした。最終的なステントの最小内腔直径も重要な役割を果たしました。最終的な最小内腔直径が小さいほど、再狭窄のリスクが大幅に増加すると予測されました。81,82
伝統的に、BMS 移植後の内膜過形成は安定していると考えられており、6 か月から 1 年の間に初期のピークがあり、その後に後期の静止期間が続きます。内膜成長の初期のピークが以前に報告され、その後、ステント移植の数年後に内腔拡大を伴う内膜退縮が起こりました。71 平滑筋細胞の成熟と細胞外マトリックスの変化が、後期新生内膜退行の考えられるメカニズムとして示唆されています 83。は、BMS 留置後、初期の再狭窄、中間の退縮、および後期の内腔再狭窄を伴う三相反応を示しました。84
DES 時代には、動物モデルでの SES または PES 移植後の新生内膜成長の遅れが最初に実証されました 85。 いくつかの IVUS 研究では、おそらく進行中の炎症過程が原因で、SES または PES 移植後に内膜成長が早期に減衰し、その後時間の経過とともに遅れて追いつくことが示されています 86。
従来、ISR による「安定性」があるにもかかわらず、BMS ISR 患者の約 3 分の 1 が ACS を発症しています。4
慢性炎症および/または内皮不全が、BMSおよびDES（主に第一世代DES）内で進行性新アテローム性動脈硬化症を誘発するという証拠が増えており、これが進行性ISRまたは進行性ST.Inoueらの重要なメカニズムである可能性がある。87 人が、パルマズ シャッツ冠状動脈ステントの移植後の剖検サンプルからの組織学的所見を報告し、ステント周囲の炎症がステント内の新たな緩徐進行性アテローム性動脈硬化性変化を促進する可能性があることを示唆しています。他の研究 10 人は、5 年間にわたる BMS 内の再狭窄組織は、ステント周囲の炎症の有無にかかわらず、新たに出現したアテローム性動脈硬化で構成されていることが示されています。ACS 症例からのサンプルは、自然冠動脈に典型的な不安定プラークを示しています。泡状マクロファージとコレステロール結晶を含むブロックの組織学的形態。さらに、BMS と DES を比較すると、新たなアテローム性動脈硬化の発症までの時間に有意な差が認められました。11,12 泡状マクロファージ浸潤における最も早いアテローム性動脈硬化変化は SES 移植後 4 か月で始まりましたが、BMS 病変における同じ変化は 2 年後に発生し、まれなままでした。さらに、薄冠線維性アテローム性動脈硬化症（TCFA）や内膜破裂などの不安定病変に対する DES ステント留置術は、BMS と比較して発症までの時間が短いと考えられます。したがって、新生アテローム性動脈硬化症は BMS よりも第一世代 DES の方がより一般的であり、早期に発生すると考えられますが、これはおそらく病因が異なるためと考えられます。
第 2 世代 DES または DES が開発に与える影響については、まだ研究されていません。第 2 世代 DES88 の既存の観察では炎症が少ないことが示唆されており、新生アテローム性動脈硬化症の発生率は第 1 世代と同様ですが、さらなる研究がまだ必要です。