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Marta Francesca Brancati、1 Francesco Burzotta、2 Carlo Trani、2 Ornella Leonzi、1 Claudio Cuccia、1 Filippo Crea2 1 ブレシア、ポリアンブランツァ財団病院心臓病科、イタリア、ローマ聖心カトリック大学心臓病科 要約 : 薬剤ステント コーティング (DES) は、治療後のベア メタル ステント (BMS) の使用の制限を最小限に抑えます。経皮的冠動脈インターベンション。しかし、第 2 世代 DES の導入により、第 1 世代 DES と比較してこの現象は軽減されたように見えますが、ステント血栓症 (ST) やステント切除、狭窄 (SSI) など、ステント植込みの晩期合併症の可能性については重大な懸念が残っています。ST は潜在的に壊滅的な出来事ですが、最適化されたステント移植、新しいステント設計、および 2 種類の抗血小板療法によって大幅に減少しました。その発生を説明する正確なメカニズムは現在調査中であり、実際にいくつかの要因が原因となっています。BMS における ISR は、以前は内膜過形成の初期ピーク (6 か月) とそれに続く 1 年以上の退行期間を伴う定常状態であると考えられていました。対照的に、DES の臨床研究と組織学的研究の両方で、長期の追跡期間にわたる持続的な新生内膜増殖の証拠が実証されており、これは「後期キャッチアップ」現象として知られています。ISR は比較的良性の臨床症状であるという考えは、ISR 患者が急性冠症候群を発症する可能性があるという証拠によって最近反証されました。冠動脈内イメージングは​​、ステント留置後のアテローム性動脈硬化症プラークと血管治癒の兆候を特定する侵襲的技術であり、診断用冠動脈造影を完了し、インターベンション処置を実行するためによく使用されます。冠動脈内光コヒーレンストモグラフィーは現在、最も先進的なイメージングモダリティであると考えられています。 血管内超音波と比較して解像度が高く（少なくとも 10 倍以上）、血管壁の表面構造の詳細な特性評価が可能になります。 血管内超音波と比較して解像度が高く（少なくとも 10 倍以上）、血管壁の表面構造の詳細な特性評価が可能になります。 оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучлее разрезение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет д етально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. 血管内超音波と比較して解像度が高く（少なくとも 10 倍以上）、血管壁の表面構造の詳細な特性評価が可能になります。血管内超音波と比較して、より高い周波数（少なくとも＞１０倍）を提供し、血管壁の表面構造を詳細に治療することができる。血管内超音波と比較して、より高い周波数（少なくとも＞１０）を提供し、血管壁の表面構造をより詳細に描写することができる。血管内超音波と比較して、解像度が高く (少なくとも 10 倍)、血管壁の表面構造の詳細な特性評価が可能になります。組織学的所見と一致する in vivo 画像研究は、慢性炎症および/または内皮機能不全が HMS および DES において進行性の新アテローム性動脈硬化を誘発する可能性があることを示唆しています。したがって、新アテローム性動脈硬化症は、後期ステント不全の病因における主な容疑者となっている。キーワード: 冠動脈ステント、ステント血栓症、再狭窄、新生アテローム性動脈硬化症。
ステント留置経皮的冠動脈インターベンション (PCI) は、症候性冠動脈疾患の治療に最も広く使用されている手術であり、この技術は進化し続けています。1 薬剤溶出ステント（DES）は非コーティングステント（UES）の制限を最小限に抑えますが、ステント血栓症（ST）やステント再狭窄（ISR）などの晩期合併症がステント植込み時に発生する可能性があり、重大な懸念が残っています。2-5
ST が潜在的に壊滅的な出来事である場合、ISR が比較的良性の疾患であるという受け入れは、ISR 患者における急性冠症候群 (ACS) の証拠によって最近疑問視されています。四
現在、冠動脈内光コヒーレンストモグラフィー (OCT)6-9 は、血管内超音波 (IVUS) よりも優れた解像度を提供する最先端の画像診断手段とみなされています。組織学的所見と一致する in vivo 画像研究 10-12 は、BMS および DES 内で新たな「新生アテローム性動脈硬化」を伴うステント移植後の「新しい」血管反応機構を示しています。
1964 年にチャールズ セオドア ドッターとメルビン P. ジャドキンスが最初の血管形成術について説明しました。1978 年、アンドレアス グルンツィヒは最初のバルーン血管形成術 (古い従来のバルーン血管形成術) を行いました。これは革命的な治療法でしたが、急性血管閉鎖や再狭窄という欠点もありました。これが冠動脈ステントの発見につながりました。Puel と Sigwart は 1986 年に最初の冠動脈ステントを設置し、急性の血管閉鎖と収縮期後期の収縮を防ぐステントを提供しました。これらの初期のステントは血管の突然の閉鎖を防止しましたが、重篤な内皮損傷と炎症を引き起こしました。最近では、ベルギーとオランダのステント研究 15 とステント再狭窄研究 16 という 2 つの画期的な研究が、二重抗血小板療法 (DAPT) ステント留置および/または適切な展開方法の安全性を提唱しています。17,18 これらの試験の後、実行される PCI の数は大幅に増加しました。
しかし、BMS 留置後の医原性ステント内新生内膜過形成の問題はすぐに特定され、治療された病変の 20 ～ 30% で ISR が発生しました。DES19 は、再狭窄と再手術の必要性を最小限に抑えるために 2001 年に導入されました。DES は、以前は冠動脈バイパス移植で治療可能と考えられていた複雑な病変の治療数が増加しているため、心臓専門医の信頼を高めています。2005 年には、すべての PCI の 80 ～ 90% が DES を伴っていました。
すべてのものには欠点があり、2005 年以降、「第一世代」DES の安全性に対する懸念が高まり、20、21 などの新世代ステントが開発および導入されました。22 それ以来、ステントの性能を向上させる取り組みが急速に拡大し、刺激的な新技術が発見され続け、迅速に市場に投入されてきました。
BMSは細いワイヤーメッシュチューブです。ウォール マウント、Gianturco-Roubin マウント、および Palmaz-Schatz マウントを初めて使用した後、現在ではさまざまな BMS が利用可能です。
サーペンタイン、チューブ状メッシュ、スロット付きチューブの 3 つの異なるデザインが利用可能です。コイル設計は、丸いコイル形状を形成する金属ワイヤまたはストリップで構成されます。管状メッシュ設計では、ワイヤーをメッシュ状に丸めて管を形成します。スロット付きデザインは、レーザーカットされた金属チューブで構成されています。これらのデバイスは、組成（ステンレス鋼、ニクロム、コバルトクロム）、設計（さまざまなスペーサーの形状と幅、直径と長さ、半径方向の強度、放射線不透過性）、送達システム（自己拡張型またはバルーン拡張型）が異なります。
原則として、新しい BMS はコバルト - クロム合金で構成されており、その結果、ストラットがより薄くなり、走行性能が向上し、機械的強度が維持されます。
これらは金属ステント プラットフォーム (通常はステンレス鋼) で構成され、抗増殖および/または抗炎症治療薬を放出するポリマーでコーティングされています。
シロリムス (ラパマイシンとしても知られる) は、もともと抗真菌剤として開発されました。その作用機序は、G1 期から S 期への移行を阻止し、新生内膜形成を阻害することにより細胞周期の進行を阻止することに関連しています。2001 年、「人類初の」SES の経験が有望な結果を示し、Cypher ステントの開発につながりました。23 大規模な試験により、IR の防止における有効性が実証されています。24
パクリタキセルはもともと卵巣がんの治療薬として承認されていましたが、その強力な細胞増殖抑制特性（この薬剤は有糸分裂中に微小管を安定化し、細胞周期の停止を引き起こし、新生内膜形成を阻害する）により、Taxus Express PES の化合物となっています。TAXUS V および VI 試験は、高リスクの複合冠状動脈性心疾患における PES の長期有効性を実証しました。25,26 後続の TAXUS Liberté は、配送を容易にするためにステンレス鋼のプラットフォームを備えていました。
2つの系統的レビューとメタ分析から得られた強力な証拠は、PESコホートにおけるIVRおよび標的血管再生（TVA）率の低下、ならびに急性心筋梗塞（AMI）の増加傾向により、SESがPESよりも有利であることを示唆しています。27.28
第 2 世代のデバイスは、シャフトの厚さが減少し、柔軟性/送達性が向上し、ポリマーの生体適合性/薬物クリアランスプロファイルが向上し、優れた再内皮化動態を備えています。現在の診療では、これらは最も先進的な DES 設計であり、世界中で植え込まれている主要な冠状動脈ステントです。
Taxus Elements は、早期放出を最大限に高めるように設計された独自のポリマーと、より薄いスペーサーと放射線不透過性の向上を実現する新しいプラチナクロム スペーサー システムにより、これをさらに一歩進めています。PERSEUS 29 の研究では、Element と Taxus Express の間で最長 12 か月間同様の結果が得られたと報告されています。しかし、イチイの要素と他の第 2 世代 DES を比較する十分な試験はありません。
Endeavor ゾタロリムス コーティング ステント (ZES) は、柔軟性が高く、ステント ストラットが小さい、より強力なコバルト クロム ステント プラットフォームをベースとしています。ゾタロリムスは同様の免疫抑制効果を持つシロリムス類似体ですが、血管壁への局在性を改善するために親油性が増加しています。ZES は、生体適合性を最大化し、炎症を最小限に抑えるように設計された新しいホスホリルコリン ポリマー コーティングを使用しています。ほとんどの薬物は損傷の初期段階で洗い流され、その後動脈が修復されます。最初のENDEAVOR試験の後、続くENDEAVOR III試験ではZESとSESが比較され、後期内腔喪失とHRはSESよりも高いものの、重篤な心血管イベント（MACE）は少ないことが示されました。ZES と PES を比較した ENDEAVOR IV 研究でも、SIS の発生率は高いが、MI の発生率は低いことが判明しました。これは、おそらく ZES グループに非常に一般的な ST によるものと思われます。31 しかし、PROTECT 研究では、Endeavor ステントと Cypher ステントの間の ST 頻度の違いを実証できませんでした。32
Endeavor Resolute は、新しい 3 層ポリマーを使用した Endeavor ステントの改良版です。新しい Resolute Integrity (第 3 世代 DES とも呼ばれる) は、より高い送達能力を備えた新しいプラットフォーム (Integrity BMS プラットフォーム) と、初期の炎症反応を抑制し、その後 60 日間により多くの薬物を溶出できる、より生体適合性の高い新しい 3 層ポリマーをベースにしています。Resolute と Xience V (エベロリムス溶出ステント [EES]) を比較した試験では、Resolute システムが死亡率と標的病変不全の点で同等に有効であることが実証されました。33.34
シロリムス誘導体であるエベロリムスも、EES Xience (Multi-link Vision BMS プラットフォーム)/Promus (Platinum Chromium プラットフォーム) の開発に使用される細胞周期阻害剤です。SPIRIT 35-37試験では、PESと比較してXience Vの方が転帰が改善し、MACEが減少することが実証されましたが、EXCELLENT試験では、EESが9ヵ月の晩期喪失および12ヵ月の臨床事象の抑制においてSESと同等に優れていることが実証されました。最後に、Xience ステントは、ST 上昇心筋梗塞 (MI) の状況において BMS よりも優れていることが示されています。39
EPC は、血管恒常性と内皮修復に関与する循環細胞のサブセットです。血管損傷部位での EPC の増加は、早期の内皮再形成を促進し、ST のリスクを軽減する可能性があります。EPC Biology のステント設計への最初の取り組みは、抗 CD34 抗体でコーティングされた Genous ステントで、造血マーカーを介して循環 EPC に結合して内皮再形成を促進できます。初期の研究では有望な結果が得られましたが、最近の証拠は TVR 率が高いことを示しています。40
ST リスクに関連するポリマー誘発治癒遅延の潜在的に有害な影響を考慮すると、生体吸収性ポリマーはポリマーの残留性に関する長年の懸念を回避することで DES の利点を提供します。現在までに、さまざまな生体吸収性システムが承認されています（例、Nobari および Biomatrix、バイオリムス溶出ステント、Synergy、EES、Ultimaster、SES）が、それらの長期成績を裏付ける文献は限られています。41
生体吸収性材料には、弾性反動を考慮した場合に最初に機械的サポートを提供し、既存の金属支柱に関連する長期的なリスクを軽減するという理論上の利点があります。新しい技術により乳酸ポリマー (ポリ-L-乳酸 [PLLA]) の開発が行われ、多くのステント システムが開発中ですが、薬物の溶出と分解速度の理想的なバランスを見つけることは依然として課題です。ABSORB 研究では、エベロリムスでコーティングされた PLLA ステントの安全性と有効性が実証されました。43 第 2 世代 Absorb ステントの改訂版は、2 年間の良好な追跡調査により、以前のものよりも優れていました。44 現在の ABSORB II 研究は、Absorb ステントと Xience Prime ステントを比較する最初のランダム化試験であり、追加のデータを提供するはずであり、最初に得られた結果は有望である。45 ただし、冠状動脈疾患における理想的な条件、最適な移植技術、安全性プロファイルを明確にする必要があります。
BMS と DES の両方における血栓症は、有害な臨床転帰をもたらします。DES を移植された患者の登録では 47、ST 症例の 24% が死亡、60% が非致死的 MI、7% が不安定狭心症となった。緊急 ST に対する PCI は通常最適ではなく、症例の 12% で再発します。48
ST の延長には有害な臨床転帰が生じる可能性があります。BASKET-LATE 研究では、ステント留置後 6 ～ 18 か月後の心臓死亡率と非致死的 MI の割合は、SMP 群よりも DES 群の方が高かった（それぞれ 4.9% と 1.3%）。5,261人の患者をSES、PES、またはBMSに無作為に割り付けた9件の研究のメタアナリシスでは、4年間の追跡調査後、SES（0.6%対0%、p = 0.025）およびPES（0.7%））がBMSと比較して極晩期STの発生率を0.2%増加させた（p = 0.028）ことが示された。49 対照的に、5,108 人の患者を含むメタ分析では、BMS と比較して SES では死亡率または MI が 60% 相対的に増加したことが報告されました (p = 0.03)。一方、PES では 15% の有意ではない増加と関連していました (9 か月から 3 年までを参照)。
多数のレジストリ、ランダム化試験、およびメタ分析により、BMS および DES 移植後の ST の相対リスクが調査され、矛盾する結果が報告されています。BMS または DES で治療を受けた 6,906 人の患者の登録では、1 年間の追跡調査で臨床転帰や ST 率に差はありませんでした。8,146 人の患者の別の登録では、BMS と比較して持続的な ST 過剰のリスクが年間 0.6% であることが判明しました。SESまたはPESとSMPを比較した研究のメタ分析では、SMPと比較して第一世代DESでは死亡および心筋梗塞のリスクが増加していることが示され21、また4年間の追跡調査でPESとBMSの間でSESまたはSTに無作為に割り付けられた4,545人の患者を対象とした別のメタ分析も行われた。他の実際の研究では、第一世代 DES で治療された患者において、DAPT 中止後に進行性 ST および MI のリスクが増加することが実証されています。51
矛盾するデータを考慮して、いくつかの統合分析とメタ分析を総合すると、DES と第一世代 SGM では死亡または心筋梗塞のリスクに大きな差はなかったが、SES と PES では SGM と比較して非常に一般的な ST のリスクが増加したことが判明しました。入手可能な証拠を検討するために、米国食品医薬品局（FDA）は専門家委員会を任命し53、第一世代DESは表示どおり有効であり、非常に進行した段階のSTのリスクは小さいが大きくはない、との認識を示す声明を発表した。、 著しい増加。その結果、FDA と協会は DAPT 期間を 1 年に延長することを推奨していますが、この主張を裏付ける証拠はほとんどありません。
前述したように、第 2 世代 DES は、設計機能が改善されて開発されました。CoCr-EES は最も広範な臨床研究を受けています。Baberらによる17,101人の患者を対象としたメタアナリシス54では、CoCr-EESは21ヵ月の時点でPES、SES、ZESと比較して確定/確率STおよびMIを有意に減少させた。最後に、Palmerini らは 16,775 人の患者を対象としたメタ分析で、CoCr-EES は他のプールされた DES と比較して、初期、後期、1 年、2 年の定義 ST が有意に低いことを示しました。55 実際の研究では、第一世代 DES と比較して、CoCr-EES による ST リスクの減少が実証されています。56
RESOLUTE-AC および TWENTE 研究では、Re-ZES が CoCr-EES と比較されました。33,57 2 つのステント間では、死亡率、心筋梗塞、または定義された ST セグメントに有意差はありませんでした。
49件のRCTを含む50,844人の患者を対象としたネットワークメタアナリシスでは58、CoCr-EESはBMSよりも有意に低い明確なSTの発生率と関連しており、これは他のDESでは見られない所見である。減少は「かなり早い段階」と 30 日後だけではありませんでした (58)。オッズ比[OR] 0.21、95%信頼区間[CI] 0.11-0.42)、1年後(OR 0.27、95% CI 0.08-0.74)および2年後(OR 0.35、95% CI 0.17-0.69)。PES、SES、および ZES と比較して、CoCr-EES は 1 年後の ST 率が低かった。
初期の ST にはさまざまな要因が関係しています。 根底にあるプラークの形態と血栓負荷は、PCI 後の結果に影響を与えると考えられます。壊死性コア (NC) 脱出によるストラットのより深い貫通、ステント内の長い内側断裂、残存する端の解離または重大な端の狭窄を伴う最適以下のステント留置、不完全な並置、および移植されたステントの不完全な拡張は、ST のリスクを増加させる可能性があります。60 抗血小板薬の治療計画は、ST の発生率に実質的に影響を与えません。早期 ST:BMS と DES を比較したランダム化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の割合は同様でした (<1%)。61 したがって、初期 ST は主に基礎となる治療病変および処置上の要因に関連していると思われます。 根底にあるプラークの形態と血栓負荷は、PCI 後の結果に影響を与えると考えられます。壊死性コア (NC) 脱出によるストラットのより深い貫通、ステント内の長い内側断裂、残存する端の解離または重大な端の狭窄を伴う最適以下のステント留置、不完全な並置、および移植されたステントの不完全な拡張は、ST のリスクを増加させる可能性があります。60 抗血小板薬の治療計画は、ST の発生率に実質的に影響を与えません。早期 ST:BMS と DES を比較したランダム化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の割合は同様でした (<1%)。61 したがって、初期 ST は主に基礎となる治療病変および処置上の要因に関連していると思われます。 Морфология лежащей в основе блязки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрац ия распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирован ия с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расзирением имп лантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает сущ ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS と DES, частота острого и подостр ого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в ос Мове пролеченными поражениями и процедурными факторами. 根底にあるプラークの形態と血栓症は、PCI 後の転帰に影響を与えると考えられます。壊死性核 (NC) 脱出によるストラット貫通の深さ、ステント内の長い内側断裂、辺縁剥離の残存または辺縁狭窄が残存する最適以下のステント留置、埋め込まれたステントの不完全な付着および不完全な拡張は、ST のリスクを高める可能性があります。早期 ST の発生率：BMS と DES を比較したランダム化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率は同じでした（<1%）。61 したがって、初期 ST は主に基礎となる治療病変および処置上の要因に関連していると考えられます。潜在的な斑点形成および血栓は、PCI 後の結果に影響を及ぼします。59 死核心 (NC) 脱垂の結果、より深い支柱が貫通し、支持体内の長さの内側に亀裂があり、残りの側壁剥離があるか、または縁が狭く留まっている次の支持体があり、完全に固定されておらず、 60 抗血小板薬の完全な治療法は初期 ST の発生率に影響を与えない：BMS と DES の比較では、DAPT 期の急性および急性 ST の発生率は同等（<1%） .61 したがって、初期 ST は主に潜在的な治療病態とほぼ同じであると手指の成分が関係しています。潜在的な細胞塊の形態と血栓は PCI の影響に似ています ; ; ; ; ; 坏死 核心 核心 核心 核心 核心垂下边狭狭窄症の治療影響を及ぼさない解決策 初期 ： bms と des の中間、dapt 期に急性疾患の発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生発生 発生 発生 発生 発生 発生率 同等（<1%） .61根底にあるプラークの形態と血栓症は、PCI 後の転帰に影響を与えるようです。59 壊死核（NC）脱出によるストラット貫通の深さ、ステント長の内側断裂、断端が残存する二次的解離、または断端が大幅に狭くなっている 最適なステント留置、不完全な並置、および不完全な拡張60 抗血小板療法は早期 ST 発生率（BMS と DES を比較したランダム化試験における DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率）に有意な影響を及ぼさない。それらは主に根本的な治療病変と外科的要因に関連しています。
今日は後期・極後期STに注目です。急性および亜急性 ST の発症には手順および技術的要因が主要な役割を果たしているようですが、遅発性血栓イベントのメカニズムはより複雑であるようです。特定の患者特性が進行性および非常に進行した ST の危険因子である可能性があることが示唆されています。糖尿病、初回手術時の ACS、腎不全、高齢、駆出率の低下、初回手術から 30 日以内の重大な有害な心臓イベントです。BMS および DES では、小さな血管サイズ、分岐、多血管疾患、石灰化、完全閉塞、長いステントなどの処置上の変数が進行性 ST のリスクと関連しているようです。62,63 抗血小板療法に対する反応不良は、進行性 DES 血栓症の主要な危険因子です 51。この反応は、患者の不履行、過少投与、薬物相互作用、薬物反応に影響を与える併存疾患、受容体レベルの遺伝子多型（特にクロピドグレル耐性）、および血小板活性化のための他の経路の活性化が原因である可能性があります。ステントの新生アテローム性動脈硬化は、後期 ST64 を含む後期のステント不全の重要なメカニズムと考えられています (「ステントの新生アテローム性動脈硬化」のセクション)。無傷の内皮は、血栓が形成された血管壁とステントポストを血流から分離し、抗血栓物質と血管拡張物質を分泌します。DES は血管壁を抗増殖薬や薬物放出プラットフォームにさらし、治癒や内皮機能にさまざまな影響を及ぼし、遅発性血栓症のリスクを伴います。65 病理学的研究では、強力な第一世代 DES ポリマーが慢性炎症、慢性フィブリン沈着、内皮治癒の低下、およびその結果としての血栓症のリスク増加の一因となる可能性があることが示されています。3 DES に対する遅発性過敏症は、ST を引き起こす別のメカニズムであると考えられます。ヴィルマーニら。[66]は、Tリンパ球と好酸球からなる局所過敏反応を伴うステント部分の動脈瘤拡大を示すST後の死後所見を報告した。これらの発見は、破壊不可能なポリマーの影響を反映している可能性があります。67 ステントの不適合は、ステントの拡張が最適でないことが原因であるか、PCI の数か月後に発生する可能性があります。処置上の不適合は急性および亜急性 ST の危険因子ですが、後天性ステントの不適合の臨床的意義は、進行性の動脈リモデリングまたは薬剤による治癒遅延に依存する可能性がありますが、その臨床的関連性については議論の余地があります。68
第 2 世代 DES の保護効果には、より速く、より無傷な内皮化のほか、ステントの合金と構造、ストラットの厚さ、ポリマーの特性、抗増殖薬の種類、用量、および動態の違いが含まれる可能性があります。
CoCr-EES と比較して、薄い (81 μm) コバルト クロム ステント足場、抗血栓性フルオロポリマー、ポリマー含有量が低い、および薬物充填量が ST 率の低下に寄与している可能性があります。実験研究では、フッ素ポリマーでコーティングされたステントでは、コーティングされていないステントよりも血栓症と血小板の沈着が大幅に低いことが示されています。69 他の第 2 世代 DES が同様の特性を持っているかどうかについては、さらなる研究が必要です。
冠動脈ステントは、機械的合併症（血管閉塞、解離など）と高い再狭窄率（症例の最大 40 ～ 50%）を伴う従来の経皮経管冠動脈形成術（PTCA）と比較して、冠動脈インターベンションの外科的成功率を向上させます。1990 年代の終わりまでに、PCI のほぼ 70% が BGM 移植で行われました。70
しかしながら、技術、技術および薬物療法が確立されたにもかかわらず、ＢＭＳ移植後の狭窄は約２０％であり、特定の細胞集団における発生率は＞４０％であった。しかし、一貫して技術、技術、および薬物治療は取得しましたが、BMSしかし、技術、技術、および治療の進歩にもかかわらず、BMS 移植後の再狭窄のリスクは約 20% であり、特定のサブグループではその率が 40% を超えています。一般に、臨床研究では、BMS 移植後の再狭窄は、従来の PTCA で見られるものと同様に、3 ～ 6 か月でピークに達し、1 年で解消することが示されています。72
DES は ISR 率をさらに低下させます 73 が、この低下は血管造影および臨床に依存します。DES ポリマー コーティングは、抗炎症剤および抗増殖剤を放出し、新生内膜形成を阻害し、血管修復を数か月または数年遅らせます。臨床研究および組織学的研究では、DES 移植後の長期間の追跡期間にわたって持続的な新生内膜の成長が観察されており、これは「後期キャッチアップ」として知られる現象です 75。
PCI 中の血管損傷は、比較的短期間 (数週間から数か月) で炎症と修復の複雑なプロセスを誘発し、内皮化と新生内膜被覆をもたらします。病理組織学的観察によれば、ステント移植後の新生内膜過形成（HMS および DES）は主にプロテオグリカンに富んだ細胞外マトリックス内の増殖性平滑筋細胞から構成されていました。70
したがって、新生内膜過形成は、凝固因子および炎症因子、ならびに平滑筋細胞の増殖および細胞外マトリックスの形成を誘導する細胞が関与する修復プロセスである。PCIの直後、血小板とフィブリンが血管壁に沈着し、一連の細胞接着分子を通じて白血球を引き付けます。ローリング白血球は、白血球インテグリン Mac-1 (CD11b/CD18) と血小板糖タンパク質 Ibα 53 または血小板糖タンパク質 IIb/IIIa に関連するフィブリノーゲンとの相互作用を通じて、付着した血小板に付着します。76.77
新しいデータによると、骨髄前駆細胞は血管の反応と修復プロセスに関与しています。骨髄から末梢血への EPC の動員は、内皮再生と出生後の血管新生を促進します。骨髄平滑筋前駆細胞 (SMPC) が血管損傷部位に移動し、新生内膜の増殖を引き起こすと考えられます。以前は、CD34 陽性細胞は EPC の固定集団であると考えられていましたが、さらなる研究により、CD34 表面抗原が実際に EPC と PBMC に分化する能力を持つ未分化骨髄幹細胞を認識することが示されました。CD34 陽性細胞の EPC または SMPC 系統への分化転換は、局所環境に依存します。虚血状態は EPC 表現型への分化を誘導し、内皮再形成を促進します。一方、炎症状態は SMPC 表現型への分化を誘導し、新生内膜増殖を促進します。79
糖尿病は BMS 移植後 ISR のリスクを 30 ～ 50% 増加させ、非糖尿病患者と比較して糖尿病患者の再狭窄率が高いことは DES 時代も維持されました。この所見の根底にあるメカニズムは、おそらく全身性（例、炎症反応の変動）および解剖学的（例、より細い血管、より長い病変、びまん性疾患など）を含む多因子性であり、独立してISRのリスクを高めます。70
血管の直径と病変の長さは独立してISR率に影響し、より小さな直径/より長い病変はより大きな直径/より短い病変と比較して再狭窄率を大幅に増加させます。71
第 1 世代のステント プラットフォームは、より薄いストラットを備えた第 2 世代のステント プラットフォームと比較して、より厚いステント ストラットとより高い ISR を示しました。
さらに、再狭窄の発生率はステントの長さに関連しており、ステント長が 35 mm を超える場合は 20 mm 未満に比べてほぼ 2 倍になります。 さらに、再狭窄の発生率はステントの長さに関連しており、ステント長が 35 mm を超える場合は 20 mm 未満に比べてほぼ 2 倍になります。 Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной <20分以内。 さらに、再狭窄率はステント長に関連しており、ステント長が 20 mm 未満の場合と比較して、ステント長が 35 mm を超える場合はほぼ 2 倍になります。さらに、狭窄の発生率はステント長さに関係し、ステント長さ＞３５ｍｍの場合のステント長さは＜２０ｍｍの２倍である。さらに、再狭の発生率は支持体長さに関係しており、支持体長さ > 35 mm フィラシアのз� さらに、再狭窄の頻度はステントの長さに依存し、35 mm を超えるステントの長さは 20 mm 未満のステントの長さのほぼ 2 倍です。ステントの最終最小内腔直径も重要な役割を果たしました。最終最小内腔直径が小さいと、再狭窄のリスクが大幅に増加すると予測されます。81.82
従来、BMS 移植後の内膜過形成は安定しており、6 か月から 1 年の間で初期のピークに達し、その後に後期の休止期間が続くと考えられています。ステント移植の数年後に内膜成長の初期ピークに続いて内腔拡大を伴う内膜退縮が起こることが以前に報告されている。平滑筋細胞の成熟と細胞外マトリックスの変化が、後期新生内膜退行の考えられるメカニズムとして提案されています。しかし、長期追跡研究では、BMS 留置後の初期の再狭窄、中間の退縮、および後期の管腔再狭窄を伴う三相反応が示されています。84
DES 時代には、動物モデルにおける SES または PES 移植後の後期新生内膜成長が最初に実証されました。85 いくつかの IVUS 研究では、おそらく進行中の炎症過程が原因で、SES または RPE 移植後に内膜成長が早期に減衰し、その後時間の経過とともに遅れて追いつくことが示されています。86
従来、ISR による「安定性」があるにもかかわらず、BMS ISR 患者の約 3 分の 1 が ACS を発症します。四
慢性炎症および/または内皮機能不全が HCM および DES (主に第一世代 DES) における進行性新アテローム性動脈硬化症を誘発するという証拠が増えており、これは進行性 IR または進行性 ST の発症にとって重要なメカニズムである可能性があります。Inoueら[87]は、Palmaz-Schatz冠状動脈ステントの移植後の組織学的解剖所見を報告し、ステント周囲の炎症がステント内で新たな緩徐進行性アテローム性動脈硬化性変化を促進する可能性があることを示唆している。他の研究 10 では、5 年間の CGM 内の再狭窄組織は、腹膜炎症の有無にかかわらず、最近発症したアテローム性動脈硬化から構成されていることが示されています。ACS 症例からの標本は、自然冠状動脈に典型的な脆弱性プラークを示しています。泡状のマクロファージとコレステロール結晶を含む組織学的ブロック形態です。さらに、BMS と DES を比較すると、新たなアテローム性動脈硬化の発症までの時間に有意な差が認められました。泡状マクロファージ浸潤における最も初期のアテローム性動脈硬化性変化は SES 移植後 4 か月で始まりましたが、CGM 病変における同様の変化は 2 年後に発生し、4 年までは稀な所見のままでした。さらに、薄い被蓋線維性アテローム性動脈硬化症 (TCFA) や内膜破裂などの不安定な病変に対する DES ステント留置術は、BMS と比較して発症までの時間が短くなります。したがって、新生アテローム性動脈硬化症は、おそらく異なる病因により、BMS よりも第一世代 DES でより一般的であり、早期に発生すると考えられます。
第 2 世代 DES または DES が開発に与える影響はまだ調査されていません。第 2 世代 DES88 のいくつかの既存の観察では、炎症が少なく、新アテローム性動脈硬化の発生率は第 1 世代と比較して同様であることが示唆されていますが、さらなる研究がまだ必要です。