Javascript қазір браузеріңізде өшірілген.JavaScript өшірілген болса, бұл веб-сайттың кейбір мүмкіндіктері жұмыс істемейді.
Өзіңіздің нақты мәліметтеріңізді және сізді қызықтыратын дәрі-дәрмекті тіркеңіз, біз сіз берген ақпаратты біздің кең дерекқорымыздағы мақалалармен сәйкестендіреміз және сізге PDF көшірмесін дереу электрондық пошта арқылы жібереміз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Куччиа, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бөлімі, Полиамбуланза қорының ауруханасы, Брешия, 2 Кардиология бөлімі, Римдегі Қасиетті Жүрек Католик университетінің кардиология бөлімі тері арқылы коронарлық араласудан кейін металл стенттері (BMS).Дегенмен, екінші буынды DES енгізу бірінші ұрпақ DES-пен салыстырғанда бұл құбылысты азайтқан сияқты, стент тромбозы (СТ) және стент резекциясы, стеноз (SSI) сияқты стент имплантациясының мүмкін кеш асқынуларына қатысты елеулі алаңдаушылық сақталады.ST – оңтайландырылған стентті имплантациялау, жаңа стент конструкциялары және қос антиагрегат терапиясы арқылы айтарлықтай төмендеген ықтимал апатты оқиға.Оның пайда болуын түсіндіретін нақты механизм зерттелуде және шын мәнінде бірнеше факторлар жауапты.BMS-тегі ISR бұрын интимальды гиперплазияның ерте шыңы (6 айда), содан кейін 1 жылдан астам регрессия кезеңі бар тұрақты күй деп саналды.Керісінше, DES-тің клиникалық және гистологиялық зерттеулері ұзақ бақылау кезеңінде тұрақты неоинтимальды өсудің дәлелдерін көрсетті, бұл құбылыс «кеш ұстау» феномені ретінде белгілі.ISR салыстырмалы түрде жақсы клиникалық жағдай деген түсінік ЖҚЖ бар науқастарда жедел коронарлық синдромдар дамуы мүмкін деген дәлелдер жақында жоққа шығарылды.Интракоронарлық бейнелеу стенттелген атеросклеротикалық бляшкаларды және стенттеуден кейін тамырдың жазылу белгілерін анықтаудың инвазивті әдісі болып табылады және жиі диагностикалық коронарлық ангиографияны аяқтау және интервенциялық процедураларды орындау үшін қолданылады.Қазіргі уақытта коронарлық оптикалық когерентті томография ең озық бейнелеу әдісі болып саналады. ол тамырішілік ультрадыбыстықпен салыстырғанда жақсырақ ажыратымдылықты қамтамасыз етеді (кем дегенде >10 есе), тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді. ол тамырішілік ультрадыбыстықпен салыстырғанда жақсырақ ажыратымдылықты қамтамасыз етеді (кем дегенде >10 есе), тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ол тамырішілік ультрадыбыстықпен салыстырғанда жақсырақ ажыратымдылықты (кем дегенде >10 есе) қамтамасыз етеді, бұл тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许篦绁血表块构。.Тамырішілік ультрадыбыстықпен салыстырғанда ол жақсы ажыратымдылықты (кем дегенде 10 есе) қамтамасыз етеді, бұл тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді.Гистологиялық нәтижелерге сәйкес келетін in vivo визуалды зерттеулер созылмалы қабыну және/немесе эндотелий дисфункциясы HMS және DES-те дамыған неоатеросклерозды тудыруы мүмкін екенін көрсетеді.Осылайша, неоатеросклероз кеш стенттің бұзылуының патогенезінде негізгі күдікті болды.Негізгі сөздер: коронарлық стент, стент тромбозы, рестеноз, неоатеросклероз.
Стенттелген перкутандық коронарлық араласу (PCI) симптоматикалық коронарлық артерия ауруын емдеуде ең кең таралған процедура болып табылады және әдіс әлі де дамып келеді.1 Дәрілік стенттерді шығару (DES) қапталмаған стенттердің (UES) шектеулерін барынша азайтса да, стентті имплантациялау кезінде стент тромбозы (СТ) және стент рестенозы (ISR) сияқты кеш асқынулар орын алуы мүмкін және маңызды мәселелер әлі де бар.2-5
Егер ST ықтимал апатты оқиға болса, ISR салыстырмалы түрде қатерсіз ауру екенін қабылдау ЖҚЖ бар емделушілерде жедел коронарлық синдромның (АҚС) дәлелдерімен жақында дауланды.төрт
Бүгінгі күні коронарлық оптикалық когерентті томография (OCT)6-9 тамырішілік ультрадыбыстық (IVUS) қарағанда жақсы ажыратымдылықты ұсынатын заманауи бейнелеу әдісі болып саналады.Гистологиялық нәтижелерге сәйкес in vivo бейнелеу зерттеулері10-12 BMS және DES ішінде де novo «неоатеросклерозбен» стентті имплантациялаудан кейінгі «жаңа» тамырлық жауап механизмін көрсетеді.
1964 жылы Чарльз Теодор Доттер мен Мелвин Джудкинс алғашқы ангиопластиканы сипаттады.1978 жылы Андреас Грунциг бірінші баллон ангиопластикасын жасады (ескі кәдімгі баллон ангиопластикасы);бұл революциялық емдеу болды, бірақ ол тамырлардың жедел жабылуы мен рестеноздың кемшіліктеріне де ие болды.13 Бұл коронарлық стенттердің ашылуына әкелді: Пуэль мен Зигварт 1986 жылы алғашқы коронарлық стентті орнатты, бұл тамырдың жедел жабылуын және кеш систолалық кері тартудың алдын алу үшін стентті қамтамасыз етті.14 Бұл бастапқы стенттер тамырдың кенет жабылуына жол бермегенімен, олар эндотелийдің ауыр зақымдануы мен қабынуын тудырды.Жақында екі маңызды зерттеу, бельгиялық-голландиялық стенттік зерттеу 15 және стенттік рестенозды зерттеу 16 қосарлы антиагреганттық терапияның (DAPT) стенттеу және/немесе сәйкес орналастыру әдістерінің қауіпсіздігін жақтады.17,18 Осы сынақтардан кейін орындалған PCI саны айтарлықтай өсті.
Дегенмен, BMS орналастырғаннан кейін ятрогенді стенттік неоинтима гиперплазиясының проблемасы тез анықталды, нәтижесінде емделген зақымдардың 20-30% ISR пайда болды.DES19 2001 жылы рестеноз және қайта операция қажеттілігін азайту үшін енгізілген.DES бұрын коронарлық артерияларды шунттау арқылы емдеуге болатын күрделі зақымданулардың көбеюін емдеуге мүмкіндік беру арқылы кардиологтардың сенімін арттырды.2005 жылы барлық PCI 80-90% DES сүйемелдеуімен болды.
Әр нәрсенің өз кемшіліктері бар, 2005 жылдан бастап «бірінші ұрпақ» ТЖД қауіпсіздігіне алаңдаушылық күшейді, 20,21 сияқты жаңа буын стенттері әзірленді және енгізілді.22 Содан бері стенттердің жұмысын жақсарту бойынша күш-жігер тез өсті және қызықты жаңа технологиялар ашылып, нарыққа тез шығарылды.
BMS - бұл жіңішке сым торлы түтік.Қабырғаға орнату, Gianturco-Roubin және Palmaz-Schatz бекіткіштерімен алғашқы тәжірибеден кейін қазір көптеген әртүрлі BMS қол жетімді.
Үш түрлі дизайн бар: серпентин, құбырлы тор және ойық түтік.Катушкалар конструкциялары дөңгелек катушка пішінін құрайтын металл сымдардан немесе жолақтардан тұрады;құбырлы тор конструкцияларында торға біріктірілген сым құбырды құрайды;ойық конструкциялар лазермен кесілген металл түтіктерден тұрады.Бұл құрылғылар құрамы (тот баспайтын болат, нихром, кобальт хромы), конструкциясы (әртүрлі аралық пішіндері мен ені, диаметрі мен ұзындығы, радиалды беріктігі, радиотұзықтығы) және жеткізу жүйелері (өзінен-өзі кеңейетін немесе әуе шарымен кеңейетін) бойынша әртүрлі.
Әдетте, жаңа BMS кобальт-хром қорытпасынан тұрады, нәтижесінде тіректер жұқа болады, жүргізу өнімділігі жақсарады және механикалық беріктік сақталады.
Олар металл стенттік платформадан (әдетте тот баспайтын болаттан) тұрады және пролиферативті және/немесе қабынуға қарсы емдік агенттерді шығаратын полимермен қапталған.
Сиролимус (рапамицин деп те аталады) бастапқыда зеңге қарсы агент ретінде жасалған.Оның әсер ету механизмі G1 фазасынан S фазасына өтуді тежеу ​​және неоинтима түзілуін тежеу ​​арқылы жасушалық циклдің прогрессиясын блоктаумен байланысты.2001 жылы SES-пен «алғашқы адам» тәжірибесі Cypher стентінің дамуына әкелетін перспективалы нәтижелер көрсетті.23 Үлкен сынақтар оның ИҚ алдын алудағы тиімділігін көрсетті.24
Паклитаксел бастапқыда аналық без обырын емдеу үшін мақұлданған, бірақ оның күшті цитостатикалық қасиеттері — препарат митоз кезінде микротүтікшелерді тұрақтандырады, жасушалық циклді тоқтатады және неоинтимальды түзілуді тежейді — оны Taxus Express PES үшін қосылыс етеді.TAXUS V және VI сынақтары жоғары қауіпті күрделі жүректің ишемиялық ауруында PES ұзақ мерзімді тиімділігін көрсетті.25,26 Келесі TAXUS Liberté жеткізуге ыңғайлы болу үшін баспайтын болаттан жасалған платформаны көрсетті.
Екі жүйелі шолулар мен мета-талдаулардан алынған күшті дәлелдер IVR және мақсатты тамыр реваскуляризациясының (ТВА) төмен қарқынына, сондай-ақ PES когортында жедел миокард инфарктісінің (ЖМИ) өсу тенденциясына байланысты SES-тің PES-тен артықшылығы бар екенін көрсетеді.27.28
Екінші буын құрылғыларында білік қалыңдығы төмендетілді, икемділік/жеткізу мүмкіндігі жақсарды, полимерлердің биоүйлесімділігі/дәрілік клиренс профильдері жақсарды және жоғары реэндотелиализация кинетикасы бар.Қазіргі тәжірибеде бұл ең озық DES конструкциялары және бүкіл әлем бойынша имплантацияланған негізгі коронарлық стенттер.
Taxus Elements мұны барынша ерте босатуға арналған бірегей полимермен және жұқа аралықтарды және жоғары радиоөткізгіштікпен қамтамасыз ететін жаңа платина-хром аралық жүйесі арқылы бір қадам алға жылжытады.PERSEUS 29 зерттеуі 12 айға дейін Element және Taxus Express арасындағы ұқсас нәтижелерді атап өтті.Дегенмен, ею элементтерін басқа екінші ұрпақ DES-терімен салыстыратын сынақтар жеткіліксіз.
Endeavour Zotarolimus қапталған стент (ZES) икемділігі жоғары және кішірек стент тірегі бар күшті кобальт-хром стенттік платформасына негізделген.Зотаролимус – ұқсас иммуносупрессивті әсерлері бар, бірақ тамыр қабырғасында локализацияны жақсарту үшін жоғары липофильділігі бар сиролимус аналогы.ZES биоүйлесімділікті арттыруға және қабынуды азайтуға арналған жаңа фосфорилхолинді полимерлі жабынды пайдаланады.Көптеген препараттар жарақаттың бастапқы кезеңінде жуылады, содан кейін артериялық жөндеу жүргізіледі.Бірінші ENDEAVOR сынағынан кейін, кейінгі ENDEAVOR III сынағы ZES-ті SES-пен салыстырды, ол кеш люменнің жоғалуын және ЖЖЖ жоғарырақ, бірақ SES-ке қарағанда аз ауыр жағымсыз жүрек-қан тамырлары құбылыстарын (MACEs) көрсетті.30 ZES-ті PES-пен салыстыратын ENDEAVOR IV зерттеуі қайтадан SIS-тің жоғары жиілігін, бірақ МИ-дің төмен жиілігін анықтады, бұл, мүмкін, ZES тобындағы ST өте жиі кездесетіндіктен.31 Алайда PROTECT зерттеуі Endeavour және Cypher стенттері арасындағы ST жиілігіндегі айырмашылықты көрсете алмады.32
Endeavour Resolute - жаңа үш қабатты полимері бар Endeavour стентінің жетілдірілген нұсқасы.Жаңарақ Resolute Integrity (кейде үшінші буын DES деп аталады) жеткізу мүмкіндіктері жоғары жаңа платформаға (Integrity BMS платформасы) және бастапқы қабыну реакциясын басуға және келесі 60 күн ішінде препараттың көп мөлшерін элюта алатын жаңа, биоүйлесімді үш қабатты полимерге негізделген.Resolute мен Xience V (everolimus eluting stent [EES]) салыстырған сынақ Resolute жүйесінің өлім мен мақсатты зақымдану сәтсіздігі тұрғысынан бірдей тиімді екенін көрсетті.33.34
Эверолимус, сиролимус туындысы, сонымен қатар EES Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) әзірлеуде қолданылатын жасушалық цикл ингибиторы болып табылады.SPIRIT 35-37 сынағы PES-пен салыстырғанда жақсартылған нәтижелерді және Xience V-пен MACE-ны азайтты, ал EXCELLENT сынағы EES 9 айдағы кеш жоғалтуды және 12 айдағы клиникалық оқиғаларды басуда SES сияқты жақсы екенін көрсетті.38 Соңында, Xience стентінің ST жоғарылауы миокард инфарктісі (МИ) жағдайында BMS-тен жоғары екендігі көрсетілді.39
EPC - қан тамырлары гомеостазына және эндотелийді жөндеуге қатысатын айналымдағы жасушалардың ішкі жиынтығы.Қан тамырларының зақымдану орнындағы ЭКҚ жоғарылауы ерте қайта эндотелиализацияға ықпал етеді, бұл СТ қаупін әлеуетті түрде төмендетеді.EPC Biology компаниясының стент дизайнына жасаған алғашқы қадамы - анти-CD34 антиденелерімен қапталған, қайта эндотелиализацияны күшейту үшін гемопоэтикалық маркерлер арқылы айналымдағы EPC-терді байланыстыруға қабілетті Genous стент.Бастапқы зерттеулер жігерлендіретін болса да, соңғы дәлелдер TVR жылдамдығының жоғары екенін көрсетеді.40
ST қаупімен байланысты полимермен индукцияланған кешіктірілген емдеудің ықтимал зиянды әсерлерін ескере отырып, биорезорбцияланатын полимерлер полимерлердің тұрақтылығы туралы көптен келе жатқан алаңдаушылықтарды болдырмай, DES артықшылықтарын ұсынады.Бүгінгі күні әртүрлі биорезорбациялық жүйелер мақұлданды (мысалы, Nobori және Biomatrix, биолимусты элюционды стент, Synergy, EES, Ultimaster, SES), бірақ олардың ұзақ мерзімді нәтижелерін растайтын әдебиеттер шектеулі.41
Биологиялық сіңірілетін материалдардың теориялық артықшылығы бар, бастапқыда серпімді кері иілу ескерілген кезде механикалық қолдауды қамтамасыз ету және бар металл тіректермен байланысты ұзақ мерзімді тәуекелдерді азайту.Жаңа технологиялар сүт қышқылы полимерлерінің (поли-л-сүт қышқылы [PLLA]) дамуына әкелді, бірақ көптеген стенттік жүйелер әзірленуде, бірақ дәрілік элюция мен ыдырау кинетикасы арасындағы тамаша тепе-теңдікті табу қиын болып қала береді.ABSORB зерттеуі эверолимуспен қапталған PLLA стенттерінің қауіпсіздігі мен тиімділігін көрсетті.43 Екінші буынның Absorb стентін қайта қарау 2 жылдық жақсы бақылаумен алдыңғысына қарағанда жақсырақ болды.44 Ағымдағы ABSORB II зерттеуі, Absorb стентін Xience Prime стентімен салыстыратын бірінші рандомизацияланған сынақ, қосымша деректерді қамтамасыз етуі керек және алғашқы қолжетімді нәтижелер перспективалы.45 Дегенмен, коронарлық артерия ауруы кезінде идеалды жағдайларды, оңтайлы имплантация техникасын және қауіпсіздік профилін нақтылау қажет.
BMS және DES-тегі тромбоздың жағымсыз клиникалық нәтижелері бар.DES имплантацияланған науқастар тізілімінде47 ST жағдайларының 24% өліммен, 60% өліммен аяқталмаған МИ және 7% тұрақсыз стенокардиямен аяқталды.Шұғыл ST үшін PCI әдетте оңтайлы емес, қайталану 12% жағдайда.48
Кеңейтілген ST ықтимал қолайсыз клиникалық нәтижелерге ие.BASKET-LATE зерттеуінде стент қойғаннан кейін 6-18 ай өткен соң, жүрек өлімінің және өлімге әкелмейтін МИ көрсеткіштері DES тобында SMP тобына қарағанда жоғары болды (тиісінше 4,9% және 1,3%).20 5261 пациент SES, PES немесе BMS үшін рандомизацияланған тоғыз зерттеудің мета-талдауы 4 жыл бақылаудан кейін SES (0% -ға қарсы 0,6%, p = 0,025) және PES (0,7%) ) BMS-пен салыстырғанда өте кеш ST жиілігін арттырғанын көрсетті, p = 080.0).49 Керісінше, 5108 пациентті қамтитын мета-анализде, 21 Өлім-жітімнің немесе МИ-нің 60%-ға салыстырмалы артуы BMS-пен салыстырғанда (p = 0,03), ал PES 15%-ға маңызды емес өсумен байланысты болды (9 айдан 3 жылға дейін қараңыз).
Көптеген тізілімдер, рандомизацияланған сынақтар және мета-талдаулар BMS және DES имплантациясынан кейін ST салыстырмалы қаупін зерттеді және қарама-қайшы нәтижелерді хабарлады.BMS немесе DES емделген 6906 пациенттің тізілімінде 1 жылдық бақылауда клиникалық нәтижелерде немесе ST көрсеткіштерінде айырмашылықтар болған жоқ.48 8146 пациенттің басқа тізілімінде тұрақты ST асып кету қаупі BMS-пен салыстырғанда жылына 0,6% болды.49 SES немесе PES-ті SMP-мен салыстыратын зерттеулердің мета-талдауы SMP-мен салыстырғанда бірінші буындағы DES-те өлім-жітім мен МИ қаупінің жоғарылауын көрсетті, 21 және 4 жылдық бақылауда PES және BMS арасында SES немесе ST-ге рандомизацияланған 4545 пациенттің басқа мета-талдауы.50 Басқа нақты зерттеулер DAPT қабылдауды тоқтатқаннан кейін бірінші буындағы DES қабылдаған емделушілерде прогрессивті ST және MI қаупінің жоғарылауын көрсетті.51
Қарама-қайшы деректерді ескере отырып, бірнеше біріктірілген талдаулар мен мета-талдаулар ұжымдық түрде DES және бірінші буындағы SGM өлім немесе МИ қаупінде айтарлықтай ерекшеленбейтінін анықтады, бірақ SES және PES SGM-мен салыстырғанда өте жиі кездесетін ST қаупі жоғары болды.Қолда бар дәлелдерді қарау үшін АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA) сарапшылар тобын53 тағайындады, ол бірінші буындағы DES таңбаланғандай тиімді екенін және ST өте озық сатыларының қаупі аз, бірақ үлкен емес екенін мойындайтын мәлімдеме жасады., Айтарлықтай өсу.Нәтижесінде, FDA және қауымдастық DAPT мерзімін 1 жылға дейін ұзартуды ұсынады, дегенмен бұл талапты растайтын дәлелдер аз.
Жоғарыда айтылғандай, жақсартылған дизайн мүмкіндіктерімен екінші буын DES әзірленді.CoCr-EES ең ауқымды клиникалық зерттеулерден өтті.Baber және т.б.54 17 101 пациенттің мета-талдауында CoCr-EES 21 айдағы PES, SES және ZES-пен салыстырғанда нақты/ықтимал ST және MI айтарлықтай төмендеді.Ақырында, Palmerini және басқалар 16 775 пациенттің мета-талдауында CoCr-EES басқа біріктірілген DES-пен салыстырғанда ерте, кеш, 1 және 2 жылдық анықталған ST айтарлықтай төмен екенін көрсетті.55 Нақты өмірдегі зерттеулер бірінші буындағы DES-пен салыстырғанда CoCr-EES-пен ST қаупінің төмендеуін көрсетті.56
Re-ZES RESOLUTE-AC және TWENTE зерттеулерінде CoCr-EES-пен салыстырылды.33,57 Екі стент арасында өлім-жітім, миокард инфарктісі немесе анықталған ST сегментінде айтарлықтай айырмашылық болған жоқ.
50 844 пациенттің желілік мета-талдауында, оның ішінде 49 RCT, 58 CoCr-EES BMS-ге қарағанда анықталған ST жиілігімен байланысты болды, бұл басқа DES-те байқалмаған;құлдырау тек «айтарлықтай ерте» және 30 күннен кейін ғана емес (58).коэффициент коэффициенті [OR] 0,21, 95% сенімділік аралығы [CI] 0,11-0,42) және 1 жылда (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) және 2 жылда (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69).PES, SES және ZES-пен салыстырғанда, CoCr-EES 1 жылдағы ST деңгейінің төмендігімен байланысты болды.
Ерте ST әртүрлі факторлармен байланысты. Астында жатқан бляшка морфологиясы және тромб жүктемесі PCI-ден кейінгі нәтижеге әсер ететін сияқты;59 некротикалық өзек (NC) пролапсы арқылы тіректердің тереңірек енуі, стенттің ішіндегі ұзақ медиальды жыртылу, қалдық жиекті диссекциялармен оңтайлы емес стенттеу немесе шеттердің айтарлықтай стенозы, толық емес орналасу және имплантацияның толық емес экспозициясы60. антиагрепараттар режимі ерте СТ жиілігіне айтарлықтай әсер етпейді: BMS және DESs салыстырған рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталық ST көрсеткіштері ұқсас болды (<1%).61 Сонымен, ерте ST ең алдымен негізгі емделген зақымданулармен және процедуралық факторлармен байланысты сияқты. Астында жатқан бляшка морфологиясы және тромб жүктемесі PCI-ден кейінгі нәтижеге әсер ететін сияқты;59 некротикалық өзек (NC) пролапсы арқылы тіректердің тереңірек енуі, стенттің ішіндегі ұзақ медиальды жыртылу, қалдық жиекті диссекциялармен оңтайлы емес стенттеу немесе шеттердің айтарлықтай стенозы, толық емес орналасу және имплантацияның толық емес экспозициясы60. антиагрепараттар режимі ерте СТ жиілігіне айтарлықтай әсер етпейді: BMS және DESs салыстырған рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталық ST көрсеткіштері ұқсас болды (<1%) .61 Осылайша, ерте ST ең алдымен негізгі емделген зақымданулармен және процедуралық факторлармен байланысты сияқты. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исходле ЧКВ;59 более глубокая перетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), әр түрлі медиального разрыва внутри стента, субоптимальных остечающихся основические основания. Тәуекел ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенное антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенное препаратов не оказывается возможности неполной аппозицией и неполным расширением имплантированных стена: , частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в негізгі пролеченными поражениями және процедураными факторами. Астыңғы бляшка морфологиясы мен тромбоз PCI-ден кейінгі нәтижеге әсер етеді;59 некротикалық ядроның (НК) пролапсы, стент ішіндегі ұзақ медиальды жыртылу, қалдық шеткі деламиминациялармен оңтайлы емес стенттеу немесе елеулі шеткі стеноз, имплантацияның толық емес орналасуы және имплантацияланбауы60 салдарынан тіректердің тереңірек енуі. Тромбоциттерге қарсы препараттардың тик режимі ерте СТ жиілігіне айтарлықтай әсер етпейді: BMS және DES салыстырған рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталық ST жиілігі бірдей болды (<1%) .61 Осылайша, ерте ST ең алдымен негізгі емделген зақымданулармен және процедуралық факторлармен байланысты болып көрінеді.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱死核心(NC) 脱死核心(NC) 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优狭窄的次优支架的内侧撕裂、具有残余边缘剥扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要丗相国术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Негізгі бляшканың морфологиясы мен тромбозы PCI-ден кейінгі нәтижелерге әсер етеді;59 Некроздық ядроның (НК) пролапсы, стент ұзындығының медиальды жыртылуы, қалдық жиектері бар қайталама диссекция немесе шеттердің айтарлықтай тарылуына байланысты тіректердің тереңірек енуі Оңтайлы стенттеу, толық емес орналасу және толық емес кеңею60 Антиагрегат режимі STDA ерте сатысында кездейсоқ және субинцидке айтарлықтай әсер етпейді: BMS және DES салыстыратын арнайы сынақ.ең алдымен негізгі емдік зақымдануларға және хирургиялық факторларға байланысты.
Бүгінгі таңда кеш/өте кеш СТ-ге назар аударылады.Жіті және субакуталық СТ дамуында процедуралық және техникалық факторлар маңызды рөл атқаратын сияқты, тромбоздың кешігу механизмі күрделірек болып көрінеді.Науқастың белгілі бір сипаттамалары үдемелі және өте дамыған СТ үшін қауіп факторлары болуы мүмкін деген болжам бар: қант диабеті, бастапқы хирургиялық араласу кезіндегі АКС, бүйрек жеткіліксіздігі, егде жастағы, шығарылу фракциясының төмендеуі, бастапқы операциядан кейін 30 күн ішінде жүректің негізгі жағымсыз құбылыстары.BMS және DES үшін кіші тамыр өлшемі, бифуркациялар, көп тамырлы ауру, кальцинация, толық окклюзия, ұзын стенттер сияқты процедуралық айнымалылар прогрессивті ST қаупімен байланысты болып көрінеді.62,63 Антиагрегат терапиясына нашар жауап прогрессивті DES тромбозының негізгі қауіп факторы болып табылады 51.Бұл жауап пациенттің сәйкес келмеуі, дозаны аз қабылдау, дәрілік өзара әрекеттесу, дәрілік реакцияға әсер ететін қатар жүретін аурулар, рецепторлар деңгейіндегі генетикалық полиморфизм (әсіресе клопидогрелге төзімділік) және тромбоциттерді белсендірудің басқа жолдарының белсендірілуіне байланысты болуы мүмкін.Стенттік неоатеросклероз кеш ST64 ("Стенттік неоатеросклероз" бөлімі) қоса алғанда, стенттің кеш бұзылуының маңызды механизмі болып саналады.Интактілі эндотелий тромбозданған тамыр қабырғасы мен стент тіректерін қан ағымынан бөліп, антитромботикалық және қан тамырларын кеңейтетін заттарды шығарады.DES сауығу және эндотелий функциясына әртүрлі әсер ететін, кеш тромбоз қаупі бар, тамыр қабырғасын пролиферацияға қарсы препараттарға және дәрі-дәрмек шығару платформасына әсер етеді.65 Патологиялық зерттеулер күшті бірінші буындағы DES полимерлері созылмалы қабынуға, созылмалы фибриннің тұндырылуына, эндотелийдің нашар жазылуына және соның салдарынан тромбоз қаупінің жоғарылауына ықпал ететінін көрсетті.3 DES-ке кеш жоғары сезімталдық ST-ге әкелетін тағы бір механизм сияқты.Virmani және т.б.[66] Т-лимфоциттер мен эозинофилдерден тұратын жергілікті жоғары сезімталдық реакциялары бар стент сегментінде аневризманың кеңеюін көрсететін ST-ден кейінгі өлімнен кейінгі нәтижелерді хабарлады;бұл нәтижелер бұзылмайтын полимерлердің әсерін көрсетуі мүмкін.67 Стенттің сәйкес келмеуі стенттің оңтайлы емес кеңеюіне байланысты болуы мүмкін немесе PCI кейін бірнеше айдан кейін орын алуы мүмкін.Процедуралық бұзылу жедел және субакуталық ST үшін қауіп факторы болғанымен, жүре пайда болған стент ақауының клиникалық маңызы артериялардың агрессивті ремоделизациясына немесе дәрі-дәрмек әсерінен кешіктірілген жазылуына байланысты болуы мүмкін, бірақ оның клиникалық өзектілігі даулы.68
Екінші буындағы DES қорғаныш әсерлері жылдамырақ және интактілі эндотелиализацияны, сондай-ақ стент қорытпасы мен құрылымын, тірек қалыңдығын, полимер қасиеттерін және пролиферацияға қарсы дәрі түрін, дозасын және кинетикасындағы айырмашылықтарды қамтуы мүмкін.
CoCr-EES-пен салыстырғанда жұқа (81 мкм) кобальт-хром стенттері, антитромботикалық фторполимерлер, төмен полимер мөлшері және дәрілік жүктеме ST көрсеткіштерінің төмендеуіне ықпал етуі мүмкін.Эксперименттік зерттеулер фторполимермен қапталған стенттерде қапталмаған стенттерге қарағанда тромбоз және тромбоциттердің тұндыру айтарлықтай төмен екенін көрсетті.69 Басқа екінші буындағы DES-тердің ұқсас қасиеттері бар ма, бұл қосымша зерттеуді қажет етеді.
Коронарлық стенттер механикалық асқынулары (тамырлардың бітелуі, диссекция және т.б.) және рестеноздардың жоғары жылдамдығы (жағдайлардың 40-50% дейін) бар дәстүрлі тері арқылы өтетін транслюминальды коронарлық ангиопластикамен (PTCA) салыстырғанда коронарлық араласудың хирургиялық табыстылығын жақсартады.1990 жылдардың аяғында PCI-дің 70% дерлік BGM имплантациясымен орындалды.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的后再狭窄的风再狭的风伩2皺店组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSДегенмен, технологиядағы, әдістердегі және емдеудегі жетістіктерге қарамастан, BMS имплантациясынан кейінгі рестеноз қаупі шамамен 20% құрайды, бұл көрсеткіш кейбір кіші топтарда 40% -дан асады.71 Жалпы алғанда, клиникалық зерттеулер BMS имплантациясынан кейінгі рестеноздың әдеттегі PTCA кезінде байқалғанға ұқсайтынын көрсетті, 3-6 айда шыңына жетеді және 1 жылда жойылады.72
DES ISR көрсеткіштерін одан әрі төмендетеді73, дегенмен бұл төмендеу ангиографиялық және клиникалық тұрғыдан тәуелді.DES полимерлі жабыны қабынуға қарсы және пролиферацияға қарсы агенттерді шығарады, неоинтима түзілуін тежейді және қан тамырларының қалпына келуін айларға немесе жылдарға кешіктіреді.74 Клиникалық және гистологиялық зерттеулерде DES имплантациясынан кейін ұзақ бақылау кезеңінде неоинтиманың тұрақты өсуі байқалды, бұл құбылыс «кеш ұстау» 75 деп аталады.
PCI кезінде қан тамырларының зақымдануы салыстырмалы түрде қысқа уақыт кезеңінде (апталардан айға дейін) қабыну мен жөндеудің күрделі процесін тудырады, нәтижесінде эндотелиализация және неоинтимальды жабу.Гистопатологиялық бақылауларға сәйкес, стентті имплантациядан кейінгі неоинтимальды гиперплазия (HMS және DES) негізінен протеогликанға бай жасушадан тыс матрицадағы пролиферативті тегіс бұлшықет жасушаларынан тұрады.70
Осылайша, неоинтимальды гиперплазия - бұл коагуляция және қабыну факторларын, сондай-ақ тегіс бұлшықет жасушаларының пролиферациясын және жасушадан тыс матрицаның қалыптасуын тудыратын жасушаларды қамтитын қалпына келтіру процесі.PCI-ден кейін бірден тромбоциттер мен фибрин тамыр қабырғасында орналасады және жасуша адгезиясының бірқатар молекулалары арқылы лейкоциттерді тартады.Айналмалы лейкоциттер лейкоциттердің Mac-1 интегрині (CD11b/CD18) мен тромбоциттер гликопротеині Ibα 53 немесе IIb/IIIa тромбоциттер гликопротеинімен байланысты фибриноген арасындағы өзара әрекеттесу арқылы бекітілген тромбоциттерге бекітіледі.76,77
Жаңа мәліметтерге сәйкес, сүйек кемігінің прогениторлық жасушалары тамырлы реакциялар мен жөндеу процестеріне қатысады.Сүйек кемігінен перифериялық қанға EPC мобилизациясы эндотелийдің регенерациясына және постнатальды неоваскуляризацияға ықпал етеді.Сүйек кемігінің тегіс бұлшықетінің прогениторлық жасушалары (SMPCs) тамырлардың зақымдану орнына көшіп, неоинтимальды пролиферацияға әкелетін көрінеді.78 Бұрын CD34-оң жасушалар ЕПК-ның бекітілген популяциясы ретінде қарастырылды, одан әрі зерттеулер CD34 беттік антигені шынымен де ЭҚК және ПБМК-ға дифференциациялану қабілеті бар дифференциацияланбаған сүйек кемігінің дің жасушаларын танитынын көрсетті.CD34-оң жасушалардың EPC немесе SMPC линиясына трансдифференциациялануы жергілікті ортаға байланысты;ишемиялық жағдайлар реэндотелиализацияға ықпал ететін EPC фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады, ал қабыну жағдайлары неоинтимальды пролиферацияға ықпал ететін SMPC фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады.79
Қант диабеті BMS имплантациясынан кейін ISR қаупін 30-50% арттырады және диабеттік емес науқастармен салыстырғанда диабеттік рестеноздың жоғары жылдамдығы DES дәуірінде де сақталды.Бұл бақылаудың негізінде жатқан механизмдер ISR қаупін дербес арттыратын жүйелік (мысалы, қабыну реакциясының өзгермелілігі) және анатомиялық (мысалы, кішірек тамырлар, ұзағырақ зақымданулар, диффузды ауру және т.б.) қоса алғанда, көп факторлы болуы мүмкін.70
Тамырдың диаметрі мен зақымдану ұзындығы ISR жылдамдығына тәуелсіз әсер етті, диаметрі кішірек/ұзынырақ зақымданулар үлкен диаметрлі/қысқарақ зақымдармен салыстырғанда рестеноз жылдамдығын айтарлықтай арттырады.71
Бірінші буын стенттік платформалары жұқа тіректері бар екінші буын стенттік платформалармен салыстырғанда қалыңырақ стент тіректерін және жоғары ISR көрсетті.
Сонымен қатар, рестеноздың жиілігі стент ұзындығымен байланысты, стент ұзындығы >35 мм болса, <20 мм-ге қарағанда екі есе дерлік артады. Сонымен қатар, рестеноздың жиілігі стент ұзындығымен байланысты, стент ұзындығы >35 мм болса, <20 мм-мен салыстырғанда екі есеге жуық артады. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Сонымен қатар, рестеноздың жылдамдығы стент ұзындығына байланысты, стент ұзындығы <20 мм салыстырғанда стент ұзындығы >35 мм болғанда екі есе дерлік артады.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几む架长度几。乀是乀是此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Сонымен қатар, рестеноздың жиілігі стенттің ұзындығына байланысты болды: стенттің ұзындығы >35 мм стенттен екі есе дерлік <20 мм.Стенттің соңғы минималды люмен диаметрі де маңызды рөл атқарды: соңғы ең аз люмен диаметрі рестеноздың айтарлықтай жоғарылау қаупін болжады.81,82
Дәстүрлі түрде, BMS имплантациясынан кейін интимальды гиперплазия тұрақты болып саналады, ерте шыңы 6 айдан 1 жылға дейін, содан кейін кеш тыныштық кезеңі болады.Стентті имплантациядан кейін бірнеше жылдан кейін люменнің кеңеюімен интимальды регрессиямен жалғасатын интимальды өсудің ерте шыңы бұрын хабарланған;тегіс бұлшықет жасушаларының жетілуі және жасушадан тыс матрицадағы өзгерістер кеш неоинтима регрессиясының ықтимал механизмдері ретінде ұсынылды.83 Дегенмен, ұзақ мерзімді бақылау зерттеулері ерте рестенозбен, аралық регрессиямен және кеш люминальды рестенозбен BMS орналастырғаннан кейін үш фазалы жауапты көрсетті.84
DES дәуірінде кеш неоинтимальды өсу бастапқыда жануарлар үлгілерінде SES немесе PES имплантациясынан кейін көрсетілді.85 Бірнеше IVUS зерттеулері интимальды өсудің ерте әлсіреуін, содан кейін SES немесе RPE имплантациясынан кейін уақыт өте кеш жетілуін көрсетті, мүмкін жалғасып жатқан қабыну үдерісіне байланысты.86
Дәстүрлі түрде ISR-ге жатқызылатын «тұрақтылыққа» қарамастан, BMS ISR бар науқастардың шамамен үштен бірі АБЖ дамытады.төрт
Созылмалы қабыну және/немесе эндотелий жеткіліксіздігі HCM және DES (негізінен бірінші ұрпақ DES) прогрессивті неоатеросклерозды индукциялайтыны туралы дәлелдемелер артып келеді, бұл прогрессивті IR немесе прогрессивті ST дамуының маңызды механизмі болуы мүмкін.Inoue және басқалар [87] Пальмаз-Шатц коронарлық стенттерін имплантациялаудан кейін гистологиялық аутопсия нәтижелерін хабарлады, бұл стент айналасындағы қабыну стент ішінде жаңа немқұрайлы атеросклеротикалық өзгерістерді тудыруы мүмкін деп болжайды.Басқа зерттеулер10 5 жылдық CGM ішіндегі рестеноздық тіннің перитонеальді қабынуы бар немесе онсыз жақында басталған атеросклероздан тұратынын көрсетті;ACS жағдайларынан алынған үлгілер табиғи коронарлық артериялардағы типтік осал бляшкаларды көрсетеді көбікті макрофагтар мен холестерин кристалдары бар гистологиялық блок морфологиясы.Сонымен қатар, BMS және DES салыстыру кезінде жаңа атеросклероздың дамуына уақыт бойынша айтарлықтай айырмашылық байқалды.11,12 Көбікті макрофагтар инфильтрациясындағы ең ерте атеросклеротикалық өзгерістер SES имплантациясынан кейін 4 айдан кейін басталды, ал CGM зақымдануларындағы бірдей өзгерістер 2 жылдан кейін орын алды және 4 жылға дейін сирек кездесетін құбылыс болып қала берді.Сонымен қатар, жұқа тементальді фиброатеросклероз (TCFA) немесе интимальды жару сияқты тұрақсыз зақымдануға арналған DES стенттеуінің даму уақыты BMS-пен салыстырғанда қысқа болады.Осылайша, неоатеросклероз басқа патогенезге байланысты болуы мүмкін, БМЖ-ға қарағанда, бірінші буынды DES-те жиірек және ертерек пайда болады.
Екінші буынның ТЖҚ немесе ТЖҚ-ның дамуға әсері әлі зерттелуде;Екінші буындағы DES88 кейбір бар бақылаулар азырақ қабынуды көрсетсе де, неоатеросклероздың жиілігі бірінші ұрпақпен салыстырғанда ұқсас, бірақ әлі де қосымша зерттеулер қажет.