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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 브레시아 폴리암불란자 재단 병원 심장학과, 2 이탈리아 로마 성심 가톨릭 대학교 심장학과 초록: 약물 방출 스텐트(DES)는 경피 코로나 후 베어 메탈 스텐트(BMS)의 한계를 최소화합니다. 그러나 2세대 DES의 도입으로 1세대 DES에 비해 이 현상이 완화된 것으로 보이지만 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 절제와 같은 스텐트 이식의 후기 합병증 가능성에 대한 심각한 우려가 남아 있습니다.협착증(ISR).ST는 최적화된 스텐트 삽입, 새로운 스텐트 디자인 및 이중 항혈소판 요법을 통해 상당히 감소된 잠재적으로 치명적인 사건입니다. 발생을 설명하는 정확한 메커니즘은 조사 중이며 실제로 여러 요인이 원인입니다. BMS의 ISR은 이전에 내막 증식의 초기 정점(6개월)과 1년 이상의 회귀 기간이 있는 정상 상태로 간주되었습니다. 장기 추적 관찰 중 내막 성장, "후기 만회" 현상으로 알려진 현상. ISR이 상대적으로 양성 임상 상태라는 인식은 최근 ISR 환자가 급성 관상동맥 증후군을 일으킬 수 있다는 증거에 의해 도전을 받았습니다.진단 관상 동맥 조영술을 완료하고 중재적 절차를 추진하는 데 종종 사용됩니다.관내 광간섭 단층 촬영은 현재 가장 진보된 영상 기술로 간주됩니다.혈관 내 초음파와 비교하여 더 나은 해상도(최소 >10배)를 제공하여 혈관벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다. 조직학적 소견과 일치하는 "생체 내" 영상 연구는 만성 염증 및/또는 내피 기능 장애가 BMS 및 DES 내에서 말기 신동맥경화증을 유발할 수 있음을 시사합니다. erosclerosis는 late stent failure의 병인에서 주요 용의자가 되었습니다. Keywords: coronary stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis
스텐트 이식을 동반한 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 증상이 있는 관상동맥 질환의 치료에 가장 널리 사용되는 시술이며 이 기술은 계속해서 발전하고 있습니다.1 약물 방출 스텐트(DES)가 베어 메탈 스텐트(BMS)의 한계를 최소화하지만 스텐트 이식 시 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 내 재협착(ISR)과 같은 후기 합병증이 발생할 수 있습니다., 심각한 우려가 남아 있습니다.2-5
ST가 잠재적으로 치명적인 사건이라면 ISR이 상대적으로 양성 질환이라는 인식은 최근 ISR 환자에서 급성 관상 동맥 증후군(ACS)의 증거에 의해 도전을 받았습니다.4
오늘날 관내 광간섭 단층 촬영(OCT)6-9은 혈관 내 초음파(IVUS)보다 더 나은 해상도를 제공하는 최신 영상 기술로 간주됩니다. 조직학적 소견과 일치하는 "체내" 영상 연구는10-12 BMS 및 DES 내에서 새로운 "신동맥경화증"과 함께 스텐트 이식 후 혈관 반응의 "새로운" 메커니즘을 보여줍니다.
1964년 Charles Theodore Dotter와 Melvin P Judkins는 최초의 혈관성형술을 기술했습니다.이것은 혁신적인 치료법이었지만 급성 혈관 폐쇄와 재협착이라는 단점이 있었습니다.13 이로 인해 관상동맥 스텐트가 발견되었습니다. Puel과 Sigwart는 1986년에 최초의 관상동맥 스텐트를 배치하여 급성 혈관 폐쇄와 후기 수축기 수축을 방지하는 스텐트를 제공했습니다.14 이러한 초기 스텐트는 혈관의 갑작스러운 폐쇄를 막았지만 심각한 내피 손상과 염증을 일으켰습니다. 나중에 두 개의 획기적인 시험인 Belgian-Dut ch 스텐트 시험 15 및 스텐트 재협착 연구 16은 이중 항혈소판 요법(DAPT) 및/또는 적절한 배치 기술을 사용한 스텐트 삽입의 안전성을 옹호했습니다.17,18 이러한 시험 후에 수행된 PCI의 수가 크게 증가했습니다.
그러나 BMS 배치 후 의원성 스텐트 내 신생내막 증식의 문제가 빠르게 확인되어 치료된 병변의 20~30%에서 ISR이 발생했습니다. 2001년에 DES가 도입되어19 재협착 및 재중재의 필요성을 최소화했습니다. 모든 PCI의 0~90%에서 DES가 동반되었습니다.
모든 것에는 단점이 있으며, 2005년 이후 '1세대' DES의 안전성에 대한 우려가 높아지면서 20,21과 같은 차세대 스텐트가 개발 및 도입되었다.
BMS는 메시 가는 와이어 튜브입니다. "Wall" 마운트, Gianturco-Roubin 마운트 및 Palmaz-Schatz 마운트를 처음 사용한 후 이제 다양한 BMS를 사용할 수 있습니다.
세 가지 다른 디자인이 가능합니다: 코일, 관형 메쉬 및 슬롯 튜브. 코일 디자인은 원형 코일 모양으로 형성된 금속 와이어 또는 스트립을 특징으로 합니다.튜브형 메쉬 디자인은 튜브를 형성하기 위해 메쉬로 함께 감긴 와이어를 특징으로 합니다.슬롯형 튜브 디자인은 레이저로 절단된 금속 튜브로 구성됩니다. 이러한 장치는 구성(스테인리스 스틸, 니크롬, 코발트 크롬), 구조 설계(다양한 스트럿 패턴 및 폭, 직경 및 길이, 방사형 강도, 방사선 불투과성) 및 전달 시스템(자체 확장 또는 풍선 확장 가능)이 다릅니다.
일반적으로 새로운 BMS는 코발트-크롬 합금으로 구성되어 기계적 강도를 유지하면서 내비게이션이 개선된 더 얇은 스트럿을 제공합니다.
그들은 금속 스텐트 플랫폼(일반적으로 스테인리스 스틸)으로 구성되며 항증식 및/또는 항염 치료제를 용출하는 폴리머로 코팅됩니다.
Sirolimus(라파마이신이라고도 함)는 원래 항진균제로 설계되었습니다. 그 작용 메커니즘은 G1 단계에서 S 단계로의 전환을 차단하고 신생 내막 형성을 억제하여 세포 주기 진행을 차단하는 것에서 비롯됩니다. 2001년 SES에 대한 "최초의 인간" 경험은 유망한 결과를 보여 Cypher 스텐트 개발로 이어졌습니다.23 대규모 시험에서 ISR 예방에 효능이 입증되었습니다.24
파클리탁셀은 원래 난소암에 대해 승인되었지만 강력한 세포 증식 억제 특성(유사분열 동안 미세소관을 안정화하고 세포 주기 정지를 유도하며 신생 내막 형성을 억제함)이 탁수스 익스프레스 PES의 화합물이 되었습니다. TAXUS V 및 VI 시험은 고위험 복합 관상 동맥 질환에서 PES의 장기적인 효능을 입증했습니다.25,26 후속 TAXUS Liberté는 더 쉬운 전달을 위해 스테인리스 스틸 플랫폼을 특징으로 했습니다.
2건의 체계적인 검토 및 메타 분석에서 얻은 결정적인 증거는 PES 코호트에서 증가된 급성 심근 경색증(AMI) 경향뿐만 아니라 ISR 및 표적 혈관 재생술(TVR) 비율이 낮기 때문에 SES가 PES보다 이점이 있음을 시사합니다.27,28
2세대 장치는 스트럿 두께 감소, 유연성/전달 가능성 개선, 폴리머 생체 적합성/약물 용출 프로필 향상, 우수한 재내피화 동역학을 제공합니다. 현대 실무에서는 전 세계적으로 이식된 가장 진보된 DES 디자인 및 주요 관상 동맥 스텐트입니다.
Taxus Elements는 초기 릴리스를 극대화하도록 설계된 고유한 폴리머와 더 얇은 스트럿과 향상된 방사선 불투과성을 제공하는 새로운 백금-크롬 스트럿 시스템을 통해 더욱 발전된 것입니다. PERSEUS 시험 29에서는 최대 12개월 동안 Element와 Taxus Express 간에 유사한 결과가 나타났습니다. 그러나 주목 요소를 다른 2세대 DES와 비교한 시험은 부족합니다.
zotarolimus-eluting stent(ZES) Endeavour는 더 강력한 코발트-크롬 스텐트 플랫폼을 기반으로 유연성은 더 높고 스텐트 스트럿 크기는 더 작습니다.Zotarolimus는 시롤리무스 유사체로서 면역억제 효과는 유사하지만 친유성이 향상되어 혈관벽 국소화를 향상시킵니다.ZES는 생체 적합성을 극대화하고 염증을 최소화하도록 설계된 새로운 포스포릴콜린 폴리머 코팅을 사용합니다.대부분의 약물은 초기 손상 단계에서 용출된 후 동맥 복구가 이어집니다. 첫 번째 ENDEAVOR 시험인 후속 ENDEAVOR III 시험은 ZES와 SES를 비교했는데, 이는 후기 내강 손실과 ISR이 더 컸지만 SES보다 주요 심혈관 사건(MACE)이 더 적었습니다.30 ZES와 PES를 비교한 ENDEAVOR IV 시험에서도 ZES 그룹의 매우 진행된 ST에서 표면적으로는 ISR 발생률이 더 높았지만 AMI 발생률은 더 낮았습니다.31 그러나 PROTECT 시험에서는 Endeavor와 PES 간의 ST 비율 차이를 입증하지 못했습니다. 사이퍼 스텐트.32
Endeavour Resolute는 새로운 3층 폴리머를 사용한 Endeavour 스텐트의 개선된 버전입니다. 새로운 Resolute Integrity(때때로 3세대 DES라고도 함)는 더 높은 전달 기능을 갖춘 새로운 플랫폼(Integrity BMS 플랫폼)을 기반으로 하며, 새롭고 더 생체 적합성이 높은 3층 폴리머는 향후 60일 동안 초기 염증 반응을 억제하고 대부분의 약물을 용출할 수 있습니다. Resolute와 Xience V(에베롤리무스 용출 스텐트[EES])는 사망 및 표적 병변 실패 측면에서 Resolute 시스템의 비열등성을 입증했습니다.33,34
sirolimus의 파생물인 Everolimus도 Xience(Multi-link Vision BMS 플랫폼)/Promus(Platinum Chromium 플랫폼) EES 개발에 사용되는 세포 주기 억제제입니다. SPIRIT 시험 35-37에서는 Xience V가 PES에 비해 성능이 향상되고 MACE가 감소하는 것으로 나타났으며, EXCELLENT 시험에서는 EES가 9개월의 지연 손실 및 12개월의 임상 이벤트 억제에 있어 SES보다 열등하지 않음을 입증했습니다.38 마지막으로 Xience는 스텐트는 ST 분절 상승 심근 경색(MI)의 설정에서 BMS보다 이점을 입증했습니다.39
EPC는 혈관 항상성 및 내피 복구와 관련된 순환 세포의 하위 집합입니다. 혈관 손상 부위에서 EPC의 향상은 조기 재내피화를 촉진하여 잠재적으로 ST.EPC 생물학의 스텐트 설계 분야에서의 첫 번째 시도는 조혈 마커를 통해 순환 EPC를 결합하여 재내피화를 향상시킬 수 있는 CD34 항체 코팅 Genous 스텐트입니다. 초기 연구는 고무적이었지만 , 최근의 증거는 TVR.40의 높은 비율을 지적합니다.
ST의 위험과 관련된 폴리머 유도 지연 치유의 잠재적인 해로운 영향을 고려하면, 생체 흡수성 폴리머는 DES의 이점을 제공하여 폴리머 지속성에 대한 장기적인 우려를 피합니다. 현재까지 다양한 생체 흡수성 시스템(예: Nobori 및 Biomatrix, biolimus 용출 스텐트, Synergy, EES, Ultimaster, SES)이 승인되었지만 장기 결과를 뒷받침하는 문헌은 제한적입니다.41
생체 흡수성 재료는 탄성 반동이 고려될 때 초기에 기계적 지지를 제공하고 기존 금속 스트러트와 관련된 장기적 위험을 줄이는 이론적 이점이 있습니다. 새로운 기술로 인해 젖산 기반 폴리머(폴리-L-락트산[PLLA])가 개발되었지만 약물 용출과 분해 동역학 사이의 이상적인 균형을 결정하는 것이 여전히 어려운 과제이긴 하지만 많은 스텐트 시스템이 개발 중입니다. ABSORB 시험은 에베로리무스 용출 PLLA 스텐트의 안전성과 효능을 입증했습니다. -세대 Absorb 스텐트 재치환술은 2년의 좋은 추적 관찰을 통해 이전에 비해 개선되었습니다.44 Absorb 스텐트와 Xience Prime 스텐트를 비교하는 첫 번째 무작위 시험인 진행 중인 ABSORB II 시험은 추가 데이터를 제공해야 하며 첫 번째로 얻을 수 있는 결과는 유망합니다.45 그러나 이상적인 설정, 최적의 이식 기술 및 관상 동맥 병변에 대한 안전성 프로파일은 더 명확해야 합니다.
BMS와 DES 모두에서 혈전증은 임상 결과가 좋지 않습니다. DES 이식을 받은 환자의 등록부에서47 ST 사례의 24%가 사망했고, 비치명적 MI가 60%, 불안정 협심증이 7%였습니다.
진행된 ST는 잠재적으로 불리한 임상 결과를 보입니다. BASKET-LATE 연구에서 스텐트 삽입 후 6~18개월 후 심근경색 및 비치명적 심근경색 발생률은 BMS군보다 DES군에서 더 높았습니다(각각 4.9% 및 1.3%).20 5,261명의 환자를 SES, PES 또는 BMS에 무작위 배정한 9건의 임상시험에 대한 메타 분석에서는 4년 추적 조사에서 SES(0.6%)가 vs 0%, p=0.025) 및 PES(0.7%))는 BMS에 비해 매우 후기 ST의 발생률을 0.2%, p=0.028) 증가시켰다.49 대조적으로, 5,108명의 환자를 포함한 메타 분석에서 21 BMS에 비해 SES에서 사망 또는 MI의 60% 상대적 증가가 보고된 반면(p=0.03) PES는 15% 유의하지 않은 증가와 관련이 있었다(Fol 로우업 9개월 ~ 3년).
수많은 레지스트리, 무작위 시험 및 메타 분석에서 BMS 및 DES 이식 후 ST의 상대적 위험을 조사했으며 상충되는 결과를 보고했습니다. BMS 또는 DES를 받은 6,906명의 환자 레지스트리에서 1년 추적 기간 동안 임상 결과 또는 ST 비율에 차이가 없었습니다.48 8,146명의 환자를 대상으로 한 또 다른 레지스트리에서 지속적으로 과도한 ST의 위험은 BMS와 비교하여 0.6%/년인 것으로 나타났습니다.49 임상시험의 메타 분석 SES 또는 PES를 BMS와 비교한 결과 BMS와 비교하여 1세대 DES에서 사망 및 MI의 위험이 증가한 것으로 나타났습니다. 21 그리고 SES에 무작위 배정된 4,545명의 환자에 대한 또 다른 메타 분석 또는 4년 추적 조사에서 PES와 BMS 간에 ST 발생률에는 차이가 없었습니다.50 다른 실제 연구에서는 DAPT 중단 후 1세대 DES를 받은 환자에서 진행성 ST 및 MI의 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.51
상충되는 증거를 바탕으로 몇 가지 풀링된 분석과 메타 분석에서 1세대 DES와 BMS는 사망 또는 MI의 위험이 크게 다르지 않았지만 SES와 PES는 BMS에 비해 매우 진행된 ST의 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.사용 가능한 증거를 검토하기 위해 미국 식품의약국(FDA)은 전문가 패널53을 임명하여 1세대 DES가 라벨 표시에 효과적이며 매우 진행된 ST의 위험이 작지만 적다는 것을 인정하는 성명을 발표했습니다.상당한 증가. 결과적으로 FDA와 협회는 이 주장을 뒷받침할 데이터가 거의 없지만 DAPT 기간을 1년으로 연장할 것을 권장합니다.
앞서 언급했듯이 고급 디자인 기능을 갖춘 2세대 DES가 개발되었습니다. CoCr-EES는 가장 광범위한 임상 연구를 거쳤습니다. 17,101명의 환자를 포함한 Baber et al.54의 메타 분석에서 CoCr-EES는 21개월 후 PES, SES 및 ZES에 비해 확정/개연성 ST 및 MI를 크게 감소시켰습니다. 마지막으로 Palmerini et al은 16,775명의 환자를 대상으로 한 메타 분석에서 CoCr-EE가 CoCr-EE S는 다른 풀링된 DES에 비해 초기, 후기, 1년 및 2년 확정 ST가 상당히 낮았습니다.55 실제 연구에서는 1세대 DES에 비해 CoCr-EES에서 ST 위험 감소가 입증되었습니다.56
Re-ZES는 RESOLUTE-AC 및 TWENTE 시험에서 CoCr-EES와 비교되었습니다.33,57 두 스텐트 간에 사망률, 심근경색 또는 확실한 ST 발생률에는 유의한 차이가 없었습니다.
49명의 RCT를 포함한 50,844명의 환자에 대한 네트워크 메타 분석에서58CoCr-EES는 BMS보다 확연한 ST 발생률이 유의하게 낮았으며 다른 DES에서는 관찰되지 않은 결과였습니다.유의미한 초기 및 30일(교차비[OR] 0.21, 95% 신뢰 구간[CI] 0.11-0.42)과 1년(OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) 및 2년(OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69)에서 감소가 나타났습니다. PES, SES 및 Z와 비교 ES, CoCr-EES는 1년에 ST의 낮은 발생률과 관련이 있었습니다.
초기 ST는 다양한 요인과 관련이 있습니다. 근본적인 플라크 형태와 혈전 부담은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사 코어(NC) 탈출증, 스텐트 길이의 내측 파열, 잔여 변연부가 있는 이차 박리 또는 현저한 변연 협소로 인한 더 깊은 지주 관통 최적의 스텐트 삽입, 불완전한 병치 및 불완전한 확장60 항혈소판제를 사용한 치료 요법은 초기 ST 발생에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. 주로 근본적인 치료 병변 및 외과적 요인과 관련이 있습니다.
오늘날, 특별한 초점은 후기/매우 후기 ST에 있습니다. 절차적 및 기술적 요인이 급성 및 아급성 ST의 발달에 중요한 역할을 하는 것으로 나타나면 지연된 혈전성 사건의 메커니즘은 더 복잡한 것으로 보입니다. 당뇨병, 초기 수술 중 ACS, 신부전, 고령, 감소된 박출률, 초기 수술 30일 이내의 주요 심장 이상 사건과 같은 특정 환자 특성이 진행 및 매우 진행된 ST의 위험 요인이 될 수 있다고 제안되었습니다. BMS 및 DES의 경우 다음과 같은 절차 변수가 있습니다. 작은 혈관 크기, 분기, 다혈관 질환, 석회화, 전체 폐색, 긴 스텐트는 진행성 ST의 위험과 관련이 있는 것으로 보입니다.62,63 항혈소판 요법에 대한 불충분한 반응은 진행성 DES 혈전증의 주요 위험 요소입니다.51 이 반응은 환자의 비순응, 과소투여, 약물 상호작용, 약물 반응에 영향을 미치는 동반이환, 수용체 수준의 유전적 다형성(특히 클로피도그렐 내성), 및 기타 혈소판 활성화 경로의 상향조절. 스텐트 내 신죽상동맥경화증은 후기 ST64를 포함하여 말기 스텐트 실패의 중요한 메커니즘으로 간주됩니다("스텐트 내 신생동맥경화증" 섹션). 손상되지 않은 내피는 혈전이 있는 혈관벽과 스텐트 스트럿을 혈류에서 분리하고 항혈전 및 혈관 확장 물질을 분비합니다. 병리학 연구에 따르면 1세대 DES의 내구성 있는 폴리머는 만성 염증, 만성 피브린 침착, 불량한 내피 치유 및 결과적으로 혈전증의 위험 증가에 기여할 수 있습니다.3 DES에 대한 후기 과민증은 ST로 이어지는 또 다른 메커니즘인 것으로 보입니다. 및 호산구;이러한 결과는 비침식성 폴리머의 영향을 반영할 수 있습니다.67 스텐트의 부착 불량은 최적이 아닌 스텐트 확장으로 인한 것일 수도 있고 PCI 후 몇 개월 후에 발생할 수도 있습니다. 시술상의 부착 불량이 급성 및 아급성 ST의 위험 요소이지만 후천성 스텐트 부착의 임상적 중요성은 공격적인 동맥 리모델링 또는 약물 유발 지연 치유에 따라 달라질 수 있지만 임상적 중요성은 논란의 여지가 있습니다.68
2세대 DES의 보호 효과에는 스텐트 합금 및 구조, 지주 두께, 폴리머 특성, 항증식 약물 유형, 용량 및 동역학의 차이뿐만 아니라 보다 빠르고 손상되지 않은 내피화가 포함될 수 있습니다.
CoCr-EES에 비해 얇은(81µm) 코발트-크롬 스텐트 스트럿, 항혈전성 플루오로폴리머, 낮은 폴리머 및 약물 부하가 ST 발생률을 낮추는 데 기여할 수 있습니다. 실험 연구에 따르면 플루오르폴리머 코팅 스텐트의 혈전증 및 혈소판 침착이 베어 메탈 스텐트보다 훨씬 낮습니다.69 다른 2세대 DES가 유사한 특성을 갖는지 여부는 추가 연구가 필요합니다.
관상 스텐트는 기계적인 합병증(혈관 폐색, 박리 등)과 높은 재협착률(최대 40~50%의 사례)이 있는 기존의 경피 경혈관 관상동맥 성형술(PTCA)에 비해 관상 중재술의 수술 성공률을 향상시킵니다.1990년대 후반까지 PCI의 거의 70%가 BMS 주입으로 수행되었습니다.70
그러나 기술, 기술 및 의학적 치료의 발전에도 불구하고 BMS 이식 후 재협착의 위험은 약 20%이며 특정 하위 그룹에서 >40%입니다.71 전반적으로 임상 연구에 따르면 BMS 이식 후 재협착은 기존 PTCA에서 관찰된 것과 유사하게 3-6개월에 최고조에 달하고 1년 후에 해결됩니다.72
DES는 혈관 조영술과 임상 환경에 따라 다르지만73 ISR의 발생률을 더욱 감소시킵니다. DES의 폴리머 코팅은 항염증제 및 항증식제를 방출하고, 신생 내막 형성을 억제하며, 수개월에서 수년 동안 혈관 복구 과정을 지연시킵니다.74 DES 이식 후 장기 추적 관찰 동안 지속적인 신생 내막 성장, "후기 만회"로 알려진 현상이 임상 및 조직학 연구에서 관찰되었습니다.75
PCI 중 혈관 손상은 상대적으로 짧은 기간(수주에서 수개월)에 염증 및 복구의 복잡한 과정을 일으켜 내피화 및 신생 내막 범위로 이어집니다. 조직병리학적 관찰에 따르면 스텐트 이식 후 신생 내막 증식(BMS 및 DES)은 주로 프로테오글리칸이 풍부한 세포외 기질에서 증식성 평활근 세포로 구성되었습니다.70
따라서 신생내막 과형성은 평활근 세포 증식 및 세포외 기질 형성을 유도하는 세포뿐만 아니라 응고 및 염증 인자를 포함하는 복구 과정을 나타냅니다. PCI 직후, 혈소판 및 피브린이 혈관벽에 침착되고 일련의 세포 부착 분자를 통해 백혈구를 모집합니다. 롤링 백혈구는 백혈구 인테그린 Mac-1(CD11b/CD18)과 혈소판 당단백질 Ibα 53 또는 피브리노겐 사이의 상호작용을 통해 부착성 혈소판에 부착됩니다. 혈소판 당단백질 IIb/IIIa에 결합.76,77
새로운 데이터에 따르면, 골수 유래 전구 세포는 혈관 반응 및 복구 과정에 관여합니다. 골수에서 말초 혈액으로 EPC를 동원하면 내피 재생 및 출생 후 신혈관 형성이 촉진됩니다. 골수 평활근 전구 세포(SMPC)가 혈관 손상 부위로 이동하여 신생 내막 증식을 일으키는 것으로 보입니다.추가 연구에 따르면 CD34 표면 항원은 실제로 EPC 및 SMPC로 분화할 수 있는 미분화 골수 줄기 세포를 인식합니다.허혈 상태는 재내피화를 촉진하기 위해 EPC 표현형으로의 분화를 유도하는 반면, 염증 상태는 신생 내막 증식을 촉진하기 위해 SMPC 표현형으로의 분화를 유도합니다.79
당뇨병은 BMS 이식 후 ISR의 위험을 30~50% 증가시키고,80 비당뇨병 환자에 비해 당뇨병 환자의 재협착 발생률이 더 높은 것도 DES 시대에도 지속되었습니다. 이 관찰의 기본 메커니즘은 독립적으로 ISR의 위험을 증가시키는 전신(예: 염증 반응의 가변성) 및 해부학적(예: 더 작은 직경의 혈관, 더 긴 병변, 미만성 질환 등) 요인을 포함하는 다인자적일 가능성이 높습니다.70
혈관 직경과 병변 길이는 독립적으로 ISR의 발생에 영향을 미쳤으며 직경이 작고 병변이 길수록 직경이 크고 병변이 짧을 때보다 재협착률이 유의하게 증가했습니다.71
1세대 스텐트 플랫폼은 더 얇은 스트럿을 가진 2세대 스텐트 플랫폼에 비해 더 두꺼운 스텐트 스트럿과 더 높은 ISR 비율을 보였다.
또한, 재협착의 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있었는데, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 길이가 20mm 미만인 경우보다 거의 두 배나 깁니다. 최종 스텐트의 최소 내강 직경도 중요한 역할을 합니다. 최종 최소 내강 직경이 작을수록 재협착 위험이 크게 증가할 것으로 예상됩니다.81,82
전통적으로 BMS 이식 후 내막 과형성은 6개월에서 1년 사이에 초기 최고점에 이어 후기 정지 기간이 뒤따르는 안정적인 것으로 간주됩니다. 이전에 내막 성장의 초기 최고점에 이어 스텐트 이식 수년 후 내강 확장을 동반한 내막 퇴행이 보고되었습니다.71 후기 신생내막 퇴행의 가능한 메커니즘으로 평활근 세포 성숙 및 세포외 기질의 변경이 제안되었습니다.83 조기 재협착, 중간 퇴행 및 후기 내강 재협착과 함께 BMS 배치 후 ic 반응.84
DES 시대에 동물 모델에서 SES 또는 PES 이식 후 후기 신생 내막 성장이 처음으로 입증되었습니다.85 여러 IVUS 연구에서 내막 성장의 조기 감쇠와 SES 또는 PES 이식 후 시간이 지남에 따라 뒤따르는 늦은 추격이 나타났는데, 아마도 진행 중인 염증 과정 때문일 것입니다.86
전통적으로 ISR에 기인한 "안정성"에도 불구하고 BMS ISR 환자의 약 1/3이 ACS를 발생시킵니다.4
만성 염증 및/또는 내피 기능 부전이 진행된 ISR 또는 진행된 ST.Inoue et al.87은 Palmaz-Schatz 관상동맥 스텐트 이식 후 부검 샘플의 조직학적 소견을 보고했으며, 이는 스텐트 주위 염증이 스텐트 내에서 새로운 나태한 죽상경화 변화를 가속화할 수 있음을 시사합니다.ACS 사례의 샘플은 천연 관상 동맥의 전형적인 취약한 플라크를 보여줍니다. 거품 대식세포와 콜레스테롤 결정이 있는 블록의 조직학적 형태. 또한 BMS와 DES를 비교할 때 새로운 죽상동맥경화증이 발생하기까지의 시간에서 상당한 차이가 나타났습니다.11,12 거품성 대식세포 침윤에서 가장 빠른 죽상경화 변화는 SES 이식 후 4개월에 시작된 반면, BMS 병변의 동일한 변화는 2년 후에 발생했으며 4년까지 드물게 발견되었습니다. .또한 TCFA(thin-cap fibroatherosclerosis) 또는 내막 파열과 같은 불안정한 병변에 대한 DES 스텐트는 BMS에 비해 발달 시간이 짧습니다. 따라서 신동맥경화증은 다른 병인으로 인해 BMS보다 1세대 DES에서 더 흔하고 더 일찍 발생하는 것으로 보입니다.
2세대 DES 또는 DES가 개발에 미치는 영향은 아직 연구해야 합니다.2세대 DES88에 대한 일부 기존 관찰에서 염증이 덜한 것으로 나타났지만, 신동맥경화증의 발병률은 1세대와 유사하지만 추가 연구가 여전히 필요합니다.