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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy 요약: 약물 스텐트 코팅(DES)은 경피적 관상동맥 중재술 후 베어 메탈 스텐트(BMS) 사용의 한계를 최소화합니다.그러나 2세대 DES의 도입으로 1세대 DES에 비해 이러한 현상이 감소한 것으로 보이지만 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 절제술, 협착증(SSI)과 같은 스텐트 이식의 후기 합병증 가능성에 대한 상당한 우려가 남아 있습니다.ST는 최적화된 스텐트 이식, 새로운 스텐트 디자인 및 이중 항혈소판 요법으로 크게 감소된 잠재적으로 치명적인 사건입니다.그 발생을 설명하는 정확한 메커니즘은 조사 중이며 실제로 몇 가지 요인이 원인입니다.BMS의 ISR은 이전에 내막 증식의 조기 정점(6개월)과 1년 이상의 회귀 기간이 있는 정상 상태로 간주되었습니다.대조적으로, DES에 대한 임상 및 조직학적 연구 모두는 "늦은 추격(late catch-up)" 현상으로 알려진 현상인 장기간 추적 관찰 기간 동안 지속적인 신생 내막 성장의 증거를 입증했습니다.ISR이 상대적으로 양성 임상 상태라는 개념은 최근 ISR 환자가 급성 관상 동맥 증후군을 일으킬 수 있다는 증거에 의해 반박되었습니다.관상동맥 내 영상화는 스텐트 삽입 후 죽상경화반과 혈관 치유 징후를 식별하기 위한 침습적 기술이며 진단 관상동맥 조영술을 완료하고 중재적 절차를 수행하는 데 자주 사용됩니다.Intracoronary optical coherence tomography는 현재 가장 발전된 이미징 방식으로 간주됩니다. 혈관 내 초음파에 비해 더 나은 해상도(최소 10배 이상)를 제공하여 혈관벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다. 혈관 내 초음파에 비해 더 나은 해상도(최소 10배 이상)를 제공하여 혈관벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет деталь но охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. 그것은 혈관내 초음파에 비해 더 나은 해상도(최소 >10배)를 제공하여 혈관벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少>10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。혈관 내 초음파와 비교하여 더 나은 해상도(최소 10배)를 제공하여 혈관벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다.조직학적 소견과 일치하는 생체 내 영상 연구는 만성 염증 및/또는 내피 기능 장애가 HMS 및 DES에서 진행된 신동맥경화증을 유발할 수 있음을 시사합니다.따라서, 신죽상동맥경화증은 후기 스텐트 실패의 병인에서 주요 용의자가 되었습니다.핵심어: 관상동맥 스텐트, 스텐트 혈전증, 재협착증, 신동맥경화증.
스텐트 삽입 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 증상이 있는 관상동맥 질환의 치료에 가장 널리 사용되는 절차이며 이 기술은 계속 발전하고 있습니다.1 약물 용출 스텐트(DES)는 비코팅 스텐트(UES)의 한계를 최소화하지만 스텐트 이식 시 스텐트 내 혈전증(ST) 및 스텐트 내 재협착증(ISR)과 같은 후기 합병증이 발생할 수 있어 심각한 우려가 남아 있습니다.2-5
ST가 잠재적으로 치명적인 사건이라면 ISR이 비교적 양성 질환이라는 수용은 최근 ISR 환자의 급성 관상동맥 증후군(ACS)에 대한 증거에 의해 도전을 받았습니다.네
오늘날 관내광간섭단층촬영(OCT)6-9은 혈관내 초음파(IVUS)보다 더 나은 해상도를 제공하는 최첨단 이미징 양식으로 간주됩니다.조직학적 소견과 일치하는 생체 내 이미징 연구10-12는 BMS 및 DES 내에서 새로운 "신동맥경화증"을 사용한 스텐트 이식 후 "새로운" 혈관 반응 메커니즘을 보여줍니다.
1964년 Charles Theodore Dotter와 Melvin P. Judkins는 최초의 혈관성형술을 기술했습니다.1978년 Andreas Grunzig는 최초의 풍선 혈관성형술(오래된 재래식 풍선 혈관성형술)을 시행했습니다.혁신적인 치료법이었지만 급성 혈관 폐쇄와 재협착이라는 단점도 있었다.13 이로 인해 관상동맥 스텐트가 발견되었습니다. Puel과 Sigwart는 1986년에 최초의 관상동맥 스텐트를 설치하여 급성 혈관 폐쇄와 말기 수축기 수축을 방지하는 스텐트를 제공했습니다.14 이러한 초기 스텐트는 혈관의 갑작스러운 폐쇄를 방지했지만 심각한 내피 손상과 염증을 일으켰습니다.보다 최근에는 벨기에-네덜란드 스텐트 연구 15와 스텐트 재협착 연구 16이라는 두 가지 획기적인 연구에서 이중 항혈소판 요법(DAPT) 스텐트 및/또는 적절한 배치 방법의 안전성을 옹호했습니다.17,18 이러한 시도 후 수행된 PCI의 수가 크게 증가했습니다.
그러나 BMS 배치 후 의원성 스텐트 내 신생내막 증식의 문제가 빠르게 확인되어 치료된 병변의 20-30%에서 ISR이 발생했습니다.DES19는 재협착 및 재수술의 필요성을 최소화하기 위해 2001년에 도입되었습니다.DES는 이전에 관상동맥 우회로 이식술로 치료할 수 있다고 생각되었던 복잡한 병변의 수가 증가함에 따라 심장 전문의의 신뢰도를 높였습니다.2005년에는 모든 PCI의 80-90%가 DES를 동반했습니다.
모든 것에는 단점이 있으며, 2005년부터 "1세대" DES의 안전성에 대한 우려가 높아져 20,21과 같은 차세대 스텐트가 개발 및 도입되었습니다.22 그 이후로 스텐트의 성능을 개선하기 위한 노력이 급속도로 증가했으며 흥미로운 신기술이 계속해서 발견되고 빠르게 시장에 출시되었습니다.
BMS는 미세한 와이어 메쉬 튜브입니다.Wall mount, Gianturco-Roubin mount 및 Palmaz-Schatz mount를 처음 경험한 후 이제 다양한 BMS를 사용할 수 있습니다.
사문석, 관형 메쉬 및 슬롯 튜브의 세 가지 디자인을 사용할 수 있습니다.코일 디자인은 둥근 코일 모양을 형성하는 금속 와이어 또는 스트립으로 구성됩니다.관형 메쉬 디자인에서 메쉬로 함께 감긴 와이어는 튜브를 형성합니다.슬롯형 디자인은 레이저 절단된 금속 튜브로 구성됩니다.이러한 장치는 구성(스테인리스 스틸, 니크롬, 코발트 크롬), 디자인(다양한 스페이서 모양 및 너비, 직경 및 길이, 방사 강도, 방사선 불투과성) 및 전달 시스템(자체 확장 또는 풍선 확장 가능)이 다릅니다.
일반적으로 새로운 BMS는 코발트-크롬 합금으로 구성되어 스트럿이 더 얇아지고 주행 성능이 향상되며 기계적 강도가 유지됩니다.
그들은 금속 스텐트 플랫폼(일반적으로 스테인리스 스틸)으로 구성되며 항증식 및/또는 항염증 치료제를 방출하는 폴리머로 코팅됩니다.
시롤리무스(라파마이신이라고도 함)는 원래 항진균제로 개발되었습니다.그 작용 메커니즘은 G1 단계에서 S 단계로의 전환을 차단하고 신생 내막 형성을 억제함으로써 세포 주기 진행을 차단하는 것과 관련이 있습니다.2001년 SES에 대한 "최초의 인간" 경험은 유망한 결과를 보여주어 Cypher 스텐트 개발로 이어졌습니다.23 대규모 실험에서 IR 예방 효과가 입증되었습니다.24
파클리탁셀은 원래 난소암 치료용으로 승인되었지만 강력한 세포 증식 억제 특성(유사분열 동안 미세소관을 안정화하고 세포 주기 정지를 유발하며 신생 내막 형성을 억제하는 약물)로 인해 Taxus Express PES의 화합물이 됩니다.TAXUS V 및 VI 시험은 고위험 복합 관상 동맥 심장 질환에서 PES의 장기적인 효능을 입증했습니다.25,26 후속 TAXUS Liberté는 배송이 용이하도록 스테인리스 스틸 플랫폼을 특징으로 했습니다.
2건의 체계적 검토 및 메타 분석에서 얻은 강력한 증거는 SES가 PES 코호트에서 급성 심근경색증(AMI)의 증가 추세뿐만 아니라 IVR 및 표적 혈관 재생술(TVA) 비율이 낮기 때문에 PES보다 이점이 있음을 시사합니다.27.28
2세대 장치는 샤프트 두께 감소, 유연성/전달성 개선, 폴리머 생체 적합성/약물 제거 프로필 개선, 우수한 재내피화 동역학을 제공합니다.현재 실무에서 이들은 전 세계적으로 이식된 가장 진보된 DES 디자인 및 주요 관상동맥 스텐트입니다.
Taxus Elements는 최대 초기 방출을 위해 설계된 고유한 폴리머와 더 얇은 스페이서와 증가된 방사선 불투과성을 제공하는 새로운 백금-크롬 스페이서 시스템으로 한 단계 더 나아갑니다.PERSEUS 29 연구에서는 최대 12개월 동안 Element와 Taxus Express 간에 유사한 결과가 나타났습니다.그러나 주목 요소를 다른 2세대 DES와 비교하는 시도는 충분하지 않습니다.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent(ZES)는 유연성이 더 높고 스텐트 스트럿이 더 작은 더 강력한 코발트-크롬 스텐트 플랫폼을 기반으로 합니다.Zotarolimus는 유사한 면역억제 효과를 갖지만 친유성이 증가하여 혈관벽의 국소화를 개선하는 sirolimus 유사체입니다.ZES는 생체 적합성을 극대화하고 염증을 최소화하도록 설계된 새로운 포스포릴콜린 폴리머 코팅을 사용합니다.대부분의 약물은 손상의 초기 단계에서 씻겨 나가고 동맥 복구가 뒤따릅니다.첫 번째 ENDEAVOR 임상시험 후 후속 ENDEAVOR III 임상시험에서는 ZES와 SES를 비교했는데, SES보다 후기 내강 손실과 심박수가 더 높았지만 심각한 심혈관 부작용(MACE)은 더 적었습니다.30 ZES와 PES를 비교한 ENDEAVOR IV 연구에서는 SIS 발생률이 더 높았지만 MI 발생률은 더 낮은 것으로 나타났습니다. 아마도 ZES 그룹에서 매우 흔한 ST 때문일 것입니다.31 그러나 PROTECT 연구에서는 Endeavour 스텐트와 Cypher 스텐트 간의 ST 빈도 차이를 입증하지 못했습니다.32
Endeavour Resolute는 새로운 3중 폴리머로 된 Endeavour 스텐트의 개선된 버전입니다.최신 Resolute Integrity(3세대 DES라고도 함)는 더 높은 전달 기능을 갖춘 새로운 플랫폼(Integrity BMS 플랫폼)과 초기 염증 반응을 억제하고 향후 60일 동안 더 많은 약물을 용출할 수 있는 새로운 생체 ​​적합성 3중 폴리머를 기반으로 합니다.Resolute를 Xience V(everolimus eluting stent[EES])와 비교한 임상시험에서 Resolute 시스템이 사망률과 표적 병변 실패 측면에서 동등하게 효과적인 것으로 나타났습니다.33.34
시롤리무스 유도체인 에버롤리무스도 EES Xience(Multi-link Vision BMS 플랫폼)/Promus(Platinum Chromium 플랫폼) 개발에 사용되는 세포 주기 억제제입니다.SPIRIT 35-37 임상시험에서는 Xience V가 PES에 비해 결과가 개선되고 MACE가 감소한 것으로 나타났으며, EXCELLENT 임상시험에서는 EES가 9개월 시점의 후기 손실과 12개월 시점의 임상적 사건을 억제하는 데 있어서 SES만큼 우수함을 입증했습니다.38 마지막으로 Xience 스텐트는 ST 상승 심근경색(MI) 상황에서 BMS보다 우수한 것으로 나타났습니다.39
EPC는 혈관 항상성 및 내피 복구와 관련된 순환 세포의 하위 집합입니다.혈관 손상 부위에서 증가된 EPC는 조기 재내피화를 촉진하여 잠재적으로 ST의 위험을 감소시킵니다.스텐트 설계에 대한 EPC Biology의 첫 번째 시도는 항-CD34 항체로 코팅된 Genous 스텐트로, 조혈 마커를 통해 순환 EPC에 결합하여 재내피화를 향상시킬 수 있습니다.초기 연구는 고무적이었지만 최근의 증거는 높은 TVR 비율을 지적합니다.40
ST 위험과 관련된 폴리머 유도 지연 치유의 잠재적으로 해로운 영향을 감안할 때 생체 흡수성 폴리머는 폴리머 지속성에 대한 오랜 우려를 피함으로써 DES의 이점을 제공합니다.현재까지 다양한 생체 흡수성 시스템이 승인되었지만(예: Nobori 및 Biomatrix, biolimus 용리 스텐트, Synergy, EES, Ultimaster, SES) 장기적인 결과를 뒷받침하는 문헌은 제한적입니다.41
생체 흡수성 재료는 탄성 반동을 고려할 때 초기에 기계적 지지를 제공하고 기존 금속 스트러트와 관련된 장기적 위험을 줄이는 이론적 이점이 있습니다.새로운 기술로 인해 젖산 중합체(PLLA[poly-l-lactic acid])가 개발되었지만 많은 스텐트 시스템이 개발 중이지만 약물 용출과 분해 동역학 사이의 이상적인 균형을 찾는 것이 여전히 어려운 과제입니다.ABSORB 연구는 everolimus로 코팅된 PLLA 스텐트의 안전성과 효능을 입증했습니다.43 2세대 Absorb 스텐트의 개정판은 2년 추적관찰이 좋은 이전 제품보다 더 좋았다.44 Absorb 스텐트와 Xience Prime 스텐트를 비교하는 최초의 무작위배정 시험인 현재의 ABSORB II 연구는 추가 데이터를 제공해야 하며 첫 번째로 얻을 수 있는 결과는 유망합니다.45 그러나 관상동맥질환에 있어서 이상적인 조건, 최적의 이식술, 안전성 등은 규명될 필요가 있다.
BMS와 DES 모두에서 혈전증은 불리한 임상 결과를 보입니다.DES를 이식한 환자 등록47에서 ST 케이스의 24%가 사망했고, 비치명적 MI가 60%, 불안정 협심증이 7%였습니다.긴급 ST에 대한 PCI는 일반적으로 최적이 아니며 12%의 경우에서 재발합니다.48
Extended ST는 잠재적으로 불리한 임상 결과를 가지고 있습니다.BASKET-LATE 연구에서 스텐트 삽입 후 6~18개월 후 심장 사망률과 비치명적 심근경색 비율은 SMP 그룹보다 DES 그룹에서 더 높았습니다(각각 4.9% 및 1.3%).20 5261명의 환자를 SES, PES 또는 BMS에 무작위 배정한 9개 연구의 메타 분석에 따르면 4년의 추적 조사 후 SES(0.6% 대 0%, p = 0.025) 및 PES(0.7%)는 BMS에 비해 매우 후기 ST의 발생률을 0.2%, p = 0.028) 증가시켰습니다.49 대조적으로, 5,108명의 환자를 포함한 메타 분석에서, 21 BMS와 비교하여 SES에서 사망률 또는 MI의 60% 상대적 증가가 보고된 반면(p = 0.03), PES는 15%의 유의하지 않은 증가와 관련이 있었습니다(참조 – 최대 9개월에서 3년).
수많은 레지스트리, 무작위 시험 및 메타 분석에서 BMS 및 DES 이식 후 ST의 상대적 위험을 조사했으며 상충되는 결과를 보고했습니다.BMS 또는 DES로 치료받은 6906명의 환자 등록부에서 1년 추적 조사에서 임상 결과 또는 ST 비율에 차이가 없었습니다.48 또 다른 8,146명의 환자 등록에서 지속적인 ST 초과의 위험은 BMS와 비교하여 연간 0.6%인 것으로 나타났습니다.49 SES 또는 PES를 SMP와 비교한 연구의 메타 분석에서는 SMP와 비교하여 1세대 DES에서 사망 및 심근경색 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.50 다른 실제 연구에서는 DAPT 중단 후 1세대 DES로 치료받은 환자에서 진행성 ST 및 MI의 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.51
상충되는 데이터가 주어지면 여러 통합 분석 및 메타 분석에서 DES와 1세대 SGM이 사망 또는 MI의 위험에서 크게 다르지 않았지만 SES와 PES는 SGM에 비해 매우 일반적인 ST의 위험이 증가했다고 종합적으로 결정했습니다.사용 가능한 증거를 검토하기 위해 미국 식품의약국(FDA)은 전문가 패널53을 임명하여 1세대 DES가 라벨에 표시된 대로 효과적이며 매우 진행된 ST 단계의 위험은 작지만 크지는 않다는 점을 인정하는 성명을 발표했습니다., 상당한 증가.결과적으로 FDA와 협회는 이 주장을 뒷받침할 증거가 거의 없지만 DAPT 기간을 1년으로 연장할 것을 권장합니다.
앞서 언급한 바와 같이 2세대 DES는 디자인 기능이 개선되어 개발되었습니다.CoCr-EES는 가장 광범위한 임상 연구를 거쳤습니다.17,101명의 환자를 대상으로 한 Baber et al.54의 메타 분석에서 CoCr-EES는 21개월에 PES, SES 및 ZES에 비해 확정/개연성 ST 및 MI를 유의하게 감소시켰습니다.마지막으로, Palmerini 등은 16,775명의 환자에 대한 메타 분석에서 CoCr-EES가 다른 풀링된 DES에 비해 초기, 후기, 1년 및 2년 정의된 ST가 상당히 낮다는 것을 보여주었습니다.55 실제 연구에서는 1세대 DES와 비교하여 CoCr-EES로 ST의 위험이 감소한 것으로 나타났습니다.56
Re-ZES는 RESOLUTE-AC 및 TWENTE 연구에서 CoCr-EES와 비교되었습니다.33,57 두 스텐트 사이에 사망률, 심근경색 또는 정의된 ST 분절에서 유의한 차이는 없었다.
49명의 RCT를 포함한 50,844명의 환자에 대한 네트워크 메타 분석에서58 CoCr-EES는 BMS보다 정의된 ST의 발생률이 유의하게 낮았으며 다른 DES에서는 볼 수 없는 결과였습니다.감소는 "상당히 일찍" 그리고 30일 이후에만 있었던 것이 아닙니다(58).교차비[OR] 0.21, 95% 신뢰 구간[CI] 0.11-0.42) 및 1년(OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) 및 2년(OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69).PES, SES 및 ZES와 비교할 때 CoCr-EES는 1년에 더 낮은 ST 비율과 관련이 있었습니다.
초기 ST는 다양한 요인과 관련이 있습니다. 기본 플라크 형태 및 혈전 부담이 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 코어(NC) 탈출로 인한 더 깊은 지주 침투, 스텐트 내 긴 내측 파열, 잔여 가장자리 절개 또는 상당한 가장자리 협착증이 있는 최적이 아닌 스텐트 삽입, 불완전한 병치 및 이식된 스텐트의 불완전한 확장은 ST의 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제의 치료 요법은 초기 ST 발생에 실질적으로 영향을 미치지 않습니다: 무작위 시험에서 비교 DES가 있는 BMS, DAPT 중 급성 및 아급성 ST의 비율은 비슷했습니다(<1%).61 따라서 초기 ST는 기본적으로 치료된 병변 및 절차적 요인과 주로 관련이 있는 것으로 보입니다. 기본 플라크 형태 및 혈전 부담이 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 코어(NC) 탈출로 인한 더 깊은 지주 침투, 스텐트 내 긴 내측 파열, 잔여 가장자리 절개 또는 상당한 가장자리 협착증이 있는 최적이 아닌 스텐트 삽입, 불완전한 병치 및 이식된 스텐트의 불완전한 확장은 ST의 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제의 치료 요법은 초기 ST 발생에 실질적으로 영향을 미치지 않습니다: 무작위 시험에서 비교 DES가 있는 BMS, DAPT 동안 급성 및 아급성 ST의 비율은 비슷했습니다(<1%).61 따라서 초기 ST는 기본적으로 치료된 병변 및 절차적 요인과 주로 관련이 있는 것으로 보입니다. 59 bolleе глубокая пенетрация распо рок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с оста точными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированно го стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режim антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражен иями и процедурными 팩토라미. 근본적인 플라크 형태 및 혈전증은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 핵(NC) 탈출로 인한 더 깊은 지주 침투, 스텐트 내 긴 내측 파열, 잔여 변연 박리 또는 상당한 변연 협착증이 있는 차선의 스텐트 삽입, 이식된 스텐트의 불완전한 병치 및 불완전한 확장은 ST의 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 BMS와 DES를 비교한 무작위 임상시험에서 DAPT 중 급성 및 아급성 ST의 발생률은 동일했습니다(<1%).61 따라서 초기 ST는 기본적으로 치료된 병변 및 절차적 요인과 주로 관련이 있는 것으로 보입니다.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果;59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长内侧的的撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在的斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心 核心 核心 核心 脱垂 导致的 深 的 支柱 穿透 , 内长 的 内侧 , 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的的 的 的 的 的 的 的 的 的 支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 ： 에서 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似(<1%) .61근본적인 플라크 형태와 혈전증은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 핵(NC) 탈출증, 스텐트 길이의 내측 파열, 잔여 변연부가 있는 이차 박리 또는 현저한 변연 협소로 인한 더 깊은 지주 관통 최적의 스텐트 삽입, 불완전한 병치 및 불완전한 확장60 항혈소판 요법은 초기 ST 발병률에 유의미한 영향을 미치지 않습니다.주로 기본 치료 병변 및 수술 요인과 관련이 있습니다.
오늘은 늦은/매우 늦은 ST에 초점을 맞춥니다.절차적 및 기술적 요인이 급성 및 아급성 ST의 발달에 중요한 역할을 하는 것으로 보이지만 지연된 혈전성 사건의 메커니즘은 더 복잡한 것으로 보입니다.진성 당뇨병, 초기 수술 당시의 ACS, 신부전, 고령, 박출률 감소, 초기 수술 30일 이내의 주요 심장 부작용과 같은 특정 환자 특성이 진행성 및 매우 진행된 ST의 위험 요인이 될 수 있다고 제안되었습니다.BMS 및 DES의 경우 작은 혈관 크기, 분기, 다혈관 질환, 석회화, 완전 폐색, 긴 스텐트와 같은 시술 변수가 진행성 ST의 위험과 관련이 있는 것으로 보입니다.62,63 항혈소판 요법에 대한 낮은 반응은 진행성 DES 혈전증의 주요 위험 요소입니다 51 .이 반응은 환자의 비순응, 과소투여, 약물 상호작용, 약물 반응에 영향을 미치는 동반이환, 수용체 수준 유전적 다형성(특히 클로피도그렐 내성) 및 혈소판 활성화를 위한 다른 경로의 활성화로 인한 것일 수 있습니다.스텐트 신죽상동맥경화증은 후기 ST64("스텐트 신죽상동맥경화증" 섹션)를 포함하여 후기 스텐트 실패의 중요한 메커니즘으로 간주됩니다.손상되지 않은 내피는 혈전이 생긴 혈관벽과 스텐트 포스트를 혈류에서 분리하고 항혈전 및 혈관 확장 물질을 분비합니다.DES는 후기 혈전증의 위험과 함께 치유 및 내피 기능에 다양한 영향을 미치는 항증식성 약물 및 약물 방출 플랫폼에 혈관벽을 노출시킵니다.65 병리학 연구에 따르면 강력한 1세대 DES 폴리머는 만성 염증, 만성 피브린 침착, 내피 치유 불량, 결과적으로 혈전증 위험 증가에 기여할 수 있습니다.3 DES에 대한 후기 과민증은 ST로 이어지는 또 다른 메커니즘으로 보입니다.Virmaniet al.[66] T-림프구와 호산구로 구성된 국소 과민 반응과 함께 스텐트 부분에서 동맥류 확장을 보이는 ST 후 사후 소견을 보고했습니다.이러한 발견은 파괴 불가능한 폴리머의 영향을 반영할 수 있습니다.67 스텐트 부적합은 차선의 스텐트 확장으로 인해 발생하거나 PCI 후 몇 개월 후에 발생할 수 있습니다.절차적 위치이상은 급성 및 아급성 ST의 위험인자이지만 후천성 스텐트 위치의 임상적 의미는 공격적인 동맥 리모델링 또는 약물 유발 지연 치유에 따라 달라질 수 있지만 임상적 관련성은 논란의 여지가 있습니다.68
2세대 DES의 보호 효과에는 더 빠르고 온전한 내피화뿐만 아니라 스텐트 합금 및 구조, 지주 두께, 폴리머 특성, 항증식 약물 유형, 용량 및 동역학의 차이가 포함될 수 있습니다.
CoCr-EES에 비해 얇은(81µm) 코발트-크롬 스텐트 스캐폴드, 항혈전성 불소 중합체, 낮은 중합체 함량 및 약물 부하가 ST 비율을 낮추는 데 기여할 수 있습니다.실험적 연구에 따르면 혈전증과 혈소판 침착은 코팅되지 않은 스텐트보다 불소 중합체로 코팅된 스텐트에서 훨씬 더 낮습니다.69 다른 2세대 DES가 유사한 특성을 가지고 있는지 여부는 추가 연구가 필요합니다.
관상동맥 스텐트는 기계적인 합병증(혈관 폐색, 박리 등)과 높은 재협착률(최대 40~50%의 경우)이 있는 기존의 경피 경혈관 관상동맥 성형술(PTCA)에 비해 관상동맥 중재술의 외과적 성공률을 향상시킵니다.1990년대 말까지 PCI의 거의 70%가 BGM 주입으로 수행되었습니다.70
然而, 尽管技术, 技术和 药物治疗取得了进步, 但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术，技术和药物治疗取得了进步，但BMS그러나 기술, 기술 및 치료의 발전에도 불구하고 BMS 이식 후 재협착의 위험은 약 20%이며 특정 하위 그룹에서는 비율이 40%를 초과합니다.71 일반적으로 임상 연구에 따르면 BMS 이식 후 재협착은 기존 PTCA와 유사하게 3-6개월에 최고조에 달하고 1년에 해결됩니다.72
DES는 ISR 비율을 더욱 감소시키지만73 이러한 감소는 혈관 조영학적으로나 임상적으로 의존적입니다.DES 폴리머 코팅은 항염증제 및 항증식제를 방출하고 신생 내막 형성을 억제하며 혈관 복구를 수개월 또는 수년 지연시킵니다.74 임상 및 조직학적 연구에서 DES 이식 후 오랜 추적 기간 동안 지속적인 신생 내막 성장이 관찰되었으며, 이는 "후기 만회"로 알려진 현상입니다75.
PCI 중 혈관 손상은 상대적으로 짧은 기간(수주에서 수개월)에 걸쳐 복잡한 염증 과정과 복구를 유도하여 내피화 및 신생 내막 범위를 형성합니다.조직병리학적 관찰에 따르면, 스텐트 이식 후 신생내막 증식(HMS 및 DES)은 주로 프로테오글리칸이 풍부한 세포외 매트릭스에서 증식성 평활근 세포로 구성되었습니다.70
따라서, 신생내막 과형성은 응고 및 염증 인자뿐만 아니라 평활근 세포 증식 및 세포외 기질 형성을 유도하는 세포를 포함하는 복구 과정입니다.PCI 직후 혈소판과 피브린이 혈관벽에 침착되고 일련의 세포 부착 분자를 통해 백혈구를 유인합니다.롤링 백혈구는 백혈구 인테그린 Mac-1(CD11b/CD18)과 혈소판 당단백질 Ibα 53 또는 혈소판 당단백질 IIb/IIIa와 관련된 피브리노겐 사이의 상호작용을 통해 부착된 혈소판에 부착됩니다.76.77
새로운 데이터에 따르면 골수 전구 세포는 혈관 반응 및 복구 과정에 관여합니다.골수에서 말초 혈액으로의 EPC 동원은 내피 재생 및 출생 후 혈관 신생을 촉진합니다.골수 평활근 전구 세포(SMPC)가 혈관 손상 부위로 이동하여 신생 내막 증식을 일으키는 것으로 보입니다.78 이전에는 CD34 양성 세포가 고정된 EPC 집단으로 간주되었지만, 추가 연구에 따르면 CD34 표면 항원은 실제로 EPC 및 PBMC로 분화할 수 있는 미분화 골수 줄기 세포를 인식합니다.CD34 양성 세포의 EPC 또는 SMPC 계통으로의 전환분화는 지역 환경에 따라 다릅니다.허혈성 상태는 재내피화를 촉진하는 EPC 표현형으로의 분화를 유도하는 반면, 염증 상태는 신생 내막 증식을 촉진하는 SMPC 표현형으로의 분화를 유도합니다.79
당뇨병은 BMS 이식 후 ISR의 위험을 30-50%까지 증가시키고 비당뇨병 환자에 비해 당뇨병 환자에서 더 높은 재협착률이 DES 시대에도 지속되었습니다.이 관찰의 기본 메커니즘은 독립적으로 ISR의 위험을 증가시키는 전신(예: 염증 반응의 가변성) 및 해부학적(예: 더 작은 혈관, 더 긴 병변, 미만성 질병 등)을 포함하여 다인자적일 수 있습니다.70
혈관 직경과 병변 길이는 독립적으로 ISR 속도에 영향을 미쳤으며 직경이 더 작고 병변이 길수록 직경이 더 크고 병변이 더 짧을수록 재협착률이 크게 증가했습니다.71
1세대 스텐트 플랫폼은 더 얇은 스트럿을 가진 2세대 스텐트 플랫폼에 비해 더 두꺼운 스텐트 스트럿과 더 높은 ISR을 나타냈습니다.
또한, 재협착의 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 20mm 미만인 경우에 비해 35mm를 초과하는 경우 거의 두 배가 됩니다. 더욱이, 재협착의 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 20mm 미만인 경우에 비해 35mm 초과인 경우 거의 두 배가 됩니다. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стен та <20 mm. 또한, 재협착률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 20mm 미만인 경우에 비해 스텐트 길이가 >35mm인 경우 거의 두 배가 됩니다.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35mm 的支架长度几乎是<20mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm почти в два раза больше, чем стента <20 мм. 또한, 재협착의 빈도는 스텐트의 길이에 따라 달라집니다. 스텐트의 길이 >35mm는 스텐트 <20mm의 길이의 거의 두 배입니다.스텐트의 최종 최소 내강 직경도 중요한 역할을 했습니다. 최종 최소 내강 직경이 작을수록 재협착 위험이 크게 증가할 것으로 예측되었습니다.81.82
전통적으로 BMS 이식 후 내막 과형성은 안정적인 것으로 간주되며 6개월에서 1년 사이의 초기 최고점과 늦은 휴면 기간이 뒤따릅니다.스텐트 이식 몇 년 후 내강 확장과 함께 내막 성장의 초기 정점에 이은 내막 퇴행이 이전에 보고되었습니다.평활근 세포의 성숙과 세포외 매트릭스의 변화는 후기 신생내막 퇴행의 가능한 메커니즘으로 제안되었습니다.83 그러나 장기 추적 연구에서는 BMS 배치 후 조기 재협착, 중간 퇴행 및 후기 내강 재협착의 삼상 반응을 보였다.84
DES 시대에 동물 모델에서 SES 또는 PES 이식 후 후기 신생 내막 성장이 처음 입증되었습니다.85 여러 IVUS 연구에서 SES 또는 RPE 이식 후 시간 경과에 따라 내막 성장이 조기에 약화되는 것으로 나타났는데, 아마도 진행 중인 염증 과정 때문일 것입니다.86
전통적으로 ISR에 기인한 "안정성"에도 불구하고 BMS ISR 환자의 약 1/3이 ACS로 발전합니다.네
만성 염증 및/또는 내피 부전이 HCM 및 DES(주로 1세대 DES)에서 진행성 신동맥경화증을 유발한다는 증거가 증가하고 있으며, 이는 진행성 IR 또는 진행성 ST의 발달에 중요한 메커니즘일 수 있습니다.Inoue 등[87]은 Palmaz-Schatz 관상동맥 스텐트 이식 후 조직학적 부검 결과를 보고했으며, 이는 스텐트 주변의 염증이 스텐트 내에서 새로운 무통성 죽상경화성 변화를 촉진할 수 있음을 시사합니다.다른 연구10에서는 5년 CGM 내의 재협착 조직이 복막 염증을 동반하거나 동반하지 않은 최근 발병된 죽상동맥경화증으로 구성되어 있음을 보여주었습니다.ACS 사례의 표본은 천연 관상 동맥의 전형적인 취약한 플라크를 보여줍니다. 거품 대식세포와 콜레스테롤 결정이 있는 조직학적 블록 형태.또한 BMS와 DES를 비교했을 때 새로운 죽상경화증의 발생까지의 시기에 유의한 차이가 있음을 알 수 있었다.11,12 거품성 대식세포 침윤의 가장 빠른 죽상경화증 변화는 SES 이식 후 4개월에 시작되었지만 CGM 병변의 동일한 변화는 2년 후에 발생했으며 최대 4년까지 드물게 발견되었습니다.또한 TCFA(thin tegmental fibroatherosclerosis) 또는 내막 파열과 같은 불안정한 병변에 대한 DES 스텐트는 BMS에 비해 개발 시간이 짧습니다.따라서 신죽상동맥경화증은 BMS보다 1세대 DES에서 더 흔하고 더 일찍 발생하는 것으로 보이며, 이는 아마도 다른 병인 때문일 것입니다.
개발에 대한 2세대 DES 또는 DES의 영향은 여전히 ​​탐구되어야 합니다.2세대 DES88의 일부 기존 관찰에서 염증이 더 적음을 시사하지만, 신동맥경화증의 발병률은 1세대와 유사하지만 추가 연구가 여전히 필요합니다.