Javascript учурда браузериңизде өчүрүлгөн.Бул веб-сайттын кээ бир функциялары JavaScript өчүрүлгөн болсо иштебейт.
Өзүңүздүн конкреттүү маалыматыңыз жана кызыктырган конкреттүү дары менен катталыңыз, биз сиз берген маалыматты биздин кеңири маалымат базасындагы макалалар менен дал келтиребиз жана дароо PDF көчүрмөсүн электрондук почта аркылуу жөнөтөбүз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Куччиа, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бөлүмү, Полиамбуланза Фондунун ооруканасы, Брешиа, 2 Кардиология бөлүмү, Ыйык Жүрөк Католик Университети, Римдеги Ыйык Жүрөктүн Католик Университетинин Кардиология бөлүмү металл стенттери (BMS) перкутандык коронардык кийлигишүүдөн кийин.Бирок, экинчи муундагы DES киргизүү биринчи муундагы DES салыштырганда бул көрүнүштү кыскарткан көрүнөт, ал эми стент тромбоз (ST) жана стент резекциясы, стеноз (SSI) сыяктуу стент имплантациялоо мүмкүн кеч кыйынчылыктар жөнүндө олуттуу тынчсыздануулар бойдон калууда.ST – оптималдаштырылган стент имплантациясынын, стенттин жаңы конструкцияларынын жана кош антиагрегатты терапиянын жардамы менен кыйла кыскарган потенциалдуу катастрофалык окуя.Анын пайда болушун түшүндүргөн так механизм иликтенип жатат жана чындап эле бир нече факторлор жооптуу.BMSдеги ISR мурда интимдик гиперплазиянын алгачкы чокусу (6 айда), андан кийин 1 жылдан ашык регрессия мезгили менен туруктуу абал деп эсептелген.Ал эми, DES клиникалык жана гистологиялык изилдөөлөр да узак кийинки мезгил ичинде туруктуу неоинтималдык өсүштүн далилдерин көрсөттү, бул көрүнүш "кеч кармалуу" көрүнүшү деп аталат.ISR салыштырмалуу жакшы клиникалык абал деген түшүнүк жакында ISR менен ооруган бейтаптар курч коронардык синдромдорду өрчүтүшү мүмкүн деген далилдер менен четке кагылды.Интракоронардык сүрөт стенттелген атеросклеротикалык бляшкаларды жана стент коюудан кийин тамырдын айыгышынын белгилерин аныктоонун инвазивдүү ыкмасы болуп саналат жана көбүнчө диагностикалык коронардык ангиографияны аяктоо жана интервенциялык процедураларды аткаруу үчүн колдонулат.Учурда интракоронардык оптикалык когеренттик томография эң алдыңкы сүрөттөө ыкмасы болуп эсептелет. ал тамырдын ичиндеги УЗИге салыштырмалуу жакшыраак резолюцияны (кеминде >10 эсе) камсыздайт, тамыр дубалынын үстүртөн түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет. ал тамырдын ичиндеги УЗИге салыштырмалуу жакшыраак резолюцияны (кеминде >10 эсе) камсыздайт, тамыр дубалынын үстүртөн түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ал тамыр ичиндеги УЗИге салыштырмалуу жакшыраак резолюцияны (кеминде >10 эсе) камсыздайт, бул тамыр дубалынын беттик түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详绁表块构。与 血管 内 好, 它 它 了 更 好 好 的 的 的 的 的 (> 10), 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构 结构.Интраваскулярдык УЗИге салыштырмалуу, ал жакшыраак резолюцияны (кеминде 10 эсе) камсыз кылат, бул тамыр дубалынын беттик түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет.Гистологиялык табылгалар менен шайкеш in vivo сүрөт изилдөөлөр өнөкөт сезгенүү жана/же эндотелий дисфункциясы HMS жана DES өнүккөн неоатеросклерозду түрткү болушу мүмкүн экенин көрсөтүп турат.Ошентип, неоатеросклероз кеч стент жетишсиздигинин патогенезинде негизги шектүү болуп калды.Негизги сөздөр: коронардык стент, стенттик тромбоз, рестеноз, неоатеросклероз.
Стенттелген перкутандык коронардык кийлигишүү (PCI) симптоматикалык коронардык артерия оорусун дарылоодо эң кеңири колдонулган процедура жана техника өнүгүп келе жатат.1 Дары-дармек чыгаруучу стенттер (DES) капталбаган стенттердин (UES) чектөөлөрүн минималдаштырса да, стенттик тромбоз (СТ) жана стенттик рестеноз (ISR) сыяктуу кеч татаалдыктар стент имплантациясында пайда болушу мүмкүн жана олуттуу кооптонуулар бойдон калууда.2-5
Эгерде ST потенциалдуу катастрофалык окуя болсо, анда ISR салыштырмалуу коркунучтуу оору экенин кабыл алуу ISR менен ооруган пациенттерде курч коронардык синдромдун (АКС) далилдери менен жакында талашка түштү.төрт
Бүгүнкү күндө интракоронардык оптикалык когеренттүү томография (OCT)6-9 тамыр ичиндеги УЗИге (IVUS) караганда жакшыраак резолюцияны сунуш кылган заманбап сүрөттөө ыкмасы болуп эсептелет.In vivo визуалдык изилдөөлөр 10-12 гистологиялык табылгалар менен шайкеш BMS жана DES ичинде де novo "неоатеросклероз" менен стент имплантациялоодон кийин "жаңы" тамыр жооп механизмин көрсөтөт.
1964-жылы Чарльз Теодор Доттер жана Мелвин П. Жудкинс биринчи ангиопластиканы сүрөттөшкөн.1978-жылы Андреас Грунциг биринчи баллон ангиопластикасын жасаган (эски кадимки шар ангиопластикасы);бул революциялык дарылоо болгон, бирок ал тамырлардын курч жабылышы жана рестеноз сыяктуу кемчиликтерге да ээ болгон.13 Бул коронардык стенттердин ачылышына алып келди: Пуэл жана Зигварт 1986-жылы биринчи коронардык стентти орнотуп, тамырлардын курч жабылышын жана кеч систолалык артка чегинүүнү алдын алуу үчүн стентти камсыз кылышкан.14 Бул алгачкы стенттер тамырдын капыстан жабылышына тоскоол болгонуна карабастан, алар эндотелийди катуу жабыркатып, сезгенүүнү пайда кылышкан.Жакында эле, эки маанилүү изилдөөлөр, Бельгиялык-Голландиялык стент изилдөөсү 15 жана стенттик рестеноз изилдөөсү 16, кош антиплателеттик терапиянын (DAPT) стенттөө жана/же тиешелүү жайылтуу ыкмаларынын коопсуздугун жактады.17,18 Бул сыноолордон кийин аткарылган PCIлердин саны кыйла көбөйдү.
Бирок, BMS жайгаштыруу кийин iatrogenic in-stent neointima гиперплазия көйгөйү тез эле аныкталган, ISR дарыланган жаралардын 20-30% га алып келет.DES19 2001-жылы рестеноз жана кайра операцияга муктаждыкты азайтуу үчүн киргизилген.DES мурун коронардык артерияларды айланып өтүү менен дарылоого мүмкүн болгон татаал жаралардын көбөйүп бараткан санын дарылоого мүмкүндүк берүү менен кардиологдордун ишенимин арттырды.2005-жылы, бардык PCI 80-90% DES менен коштолгон.
Ар бир нерсенин өзүнүн кемчиликтери бар, 2005-жылдан бери “биринчи муундагы” ТЖКнын коопсуздугу боюнча кооптонуулар күчөдү, 20,21 сыяктуу жаңы муундагы стенттер иштелип чыгып, ишке киргизилди.22 Ошондон бери стенттердин иштешин жакшыртуу аракеттери тездик менен өсүп, кызыктуу жаңы технологиялар ачылып, тез арада рынокко чыгарыла баштады.
BMS жакшы зым тор түтүк болуп саналат.Wall mount, Gianturco-Roubin жана Palmaz-Schatz тоолору менен биринчи тажрыйбадан кийин, азыр көптөгөн ар кандай BMS жеткиликтүү.
Үч түрдүү дизайн бар: серпентин, түтүктүү тор жана тешиктүү түтүк.Катушканын конструкциялары тегерек катушканын формасын түзгөн металл зымдардан же тилкелерден турат;түтүктүү тор конструкцияларында зым торчого биригип, түтүктү түзөт;оюкчалуу конструкциялар лазер менен кесилген металл түтүктөрдөн турат.Бул приборлор курамы (дат баспас болоттон жасалган, нихром, кобальт хром), конструкциясы (ар кандай спасер формалары жана тууралары, диаметри жана узундугу, радиалдык күчү, радиопостность) жана жеткирүү системалары (өзүн-өзү кеңейүүчү же шар менен кеңейүүчү) боюнча айырмаланат.
Эреже катары, жаңы BMS кобальт-хром эритмесинен турат, натыйжада ичке таянычтар, жакшыртылган айдоо көрсөткүчтөрү жана механикалык күч сакталат.
Алар металл стент платформасынан турат (көбүнчө дат баспас болоттон жасалган) жана пролиферацияга каршы жана/же сезгенүүгө каршы терапиялык агенттерди чыгарган полимер менен капталган.
Сиролимус (ошондой эле рапамицин катары белгилүү) башында грибокко каршы агент катары иштелип чыккан.Анын иш-аракет механизми G1 фазасынан S фазасына өтүүнү бөгөттөө жана неоинтима пайда болушуна бөгөт коюу аркылуу клетка циклинин прогрессиясын бөгөттөө менен байланышкан.2001-жылы, SES менен болгон "биринчи адам" тажрыйбасы Cypher стентинин өнүгүшүнө алып келген келечектүү натыйжаларды көрсөттү.23 Ири сыноолор IR алдын алууда анын натыйжалуулугун көрсөттү.24
Паклитаксел адегенде энелик бездин рагын дарылоо үчүн бекитилген, бирок анын күчтүү цитостатикалык касиеттери — препарат митоз учурунда микротүтүкчөлөрдү турукташтырат, клетканын циклин токтотот жана неоинтималдуу түзүлүшүнө бөгөт коёт — аны Taxus Express PES үчүн кошулма кылат.TAXUS V жана VI сыноолору жогорку тобокелдиктеги татаал коронардык жүрөк ооруларында PESтин узак мөөнөттүү натыйжалуулугун көрсөттү.25,26 Кийинки TAXUS Liberté жеткирүүнү жеңилдетүү үчүн дат баспас болоттон жасалган платформаны камтыды.
Эки системалуу кароодон жана мета-анализдерден алынган күчтүү далилдер СЭСтин IVR жана максаттуу тамыр реваскуляризациясынын (TVA) төмөндөшү, ошондой эле PES когортундагы курч миокард инфарктысынын (AMI) көбөйүү тенденциясына байланыштуу PESке караганда артыкчылыгы бар экенин көрсөтүп турат.27.28
Экинчи муундагы шаймандарда валдын калыңдыгы кыскарган, ийкемдүүлүк/жеткирүү жакшырган, полимерлердин био шайкештиги/дарыларды тазалоо профилдери жакшырган жана реэндотелиализациянын жогорку кинетикасы бар.Азыркы практикада булар дүйнө жүзү боюнча эң алдыңкы DES конструкциялары жана негизги коронардык стенттер.
Taxus Elements максималдуу эрте чыгаруу үчүн иштелип чыккан уникалдуу полимер жана жука бөлгүчтөрдү жана жогорулатылган радиопластикти камсыз кылган жаңы платина-хром спасер системасы менен муну бир кадам алдыга жылдырат.PERSEUS 29 изилдөө 12 айга чейин Element жана Taxus Express ортосундагы окшош натыйжаларды белгиледи.Бирок, башка экинчи муундагы DESs менен yew элементтерин салыштыруу жетиштүү сыноолор жок.
Endeavour Zotarolimus капталган стент (ZES) күчтүүрөөк кобальт-хром стент платформасына негизделген, ийкемдүүлүгү жогору жана кичирээк стент.Zotarolimus окшош иммуносупрессивдүү таасири менен, бирок тамырдын дубалында локализацияны жакшыртуу үчүн липофилдүүлүктү жогорулаткан сиролимустун аналогу.ZES биологиялык шайкештикти максималдаштыруу жана сезгенүүнү азайтуу үчүн иштелип чыккан жаңы фосфорилхолин полимердик каптоосун колдонот.Көпчүлүк дары-дармектер жаракаттын алгачкы фазасында жуулат, андан кийин артериялык оңдоо.Биринчи ENDEAVOR сынагынан кийин, кийинки ENDEAVOR III сынагында ZES менен SES салыштырылды, ал SESге караганда кеч люмендин жоголушу жана HR жогору, бирок жүрөк-кан тамыр системасынын олуттуу терс көрүнүштөрү (MACEs) азыраак болгон.30 ENDEAVOR IV изилдөөсү ZES менен PESди салыштырган изилдөөдө дагы СИСтин көбүрөөк, бирок МИнин азыраак оорусу табылды.31 Бирок PROTECT изилдөөсү Endeavour жана Cypher стенттеринин ортосундагы ST жыштыгынын айырмасын көрсөтө алган жок.32
Endeavour Resolute жаңы үч катмарлуу полимер менен Endeavour стентинин жакшыртылган версиясы.Жаңыраак Resolute Integrity (кээде үчүнчү муундагы DES деп да аталат) жеткирүү мүмкүнчүлүктөрү жогору болгон жаңы платформага (Integrity BMS платформасы) жана алгачкы сезгенүү реакциясын басаңдатуучу жана кийинки 60 күндүн ичинде дары-дармектин көбүрөөк бөлүгүн элюта кыла турган жаңы, био шайкеш келген үч катмарлуу полимерге негизделген.Resolute менен Xience V (everolimus eluting stent [EES]) менен салыштырылган сыноо Resolute системасы өлүм жана максаттуу жаралардын жетишсиздиги жагынан бирдей натыйжалуу экенин көрсөттү.33.34
Everolimus, sirolimus туунду, ошондой эле EES Xience (Multi-link Vision BMS платформа) / Promus (Platinum Chromium платформа) иштеп чыгууда колдонулган клетка циклинин ингибиторун болуп саналат.SPIRIT 35-37 сыноосу PESге салыштырмалуу жакшыртылган натыйжаларды жана Xience V менен MACEди кыскартты, ал эми EXCELLENT сыноосу EES 9 айда кеч жоготууларды жана 12 айда клиникалык окуяларды басууда SES сыяктуу жакшы экенин көрсөттү.38 Акыр-аягы, Xience стенти ST көтөрүлгөн миокард инфаркты (МИ) шартында BMS жогору болуп көрсөтүлдү.39
EPC - кан тамыр гомеостазына жана эндотелийди оңдоого катышкан циркуляциялык клеткалардын бир бөлүгү.Кан тамыр жаракат алган жерде EPC көбөйүшү эрте кайра эндотелиализацияга өбөлгө түзүп, ST коркунучун азайтат.EPC Biology компаниясынын стенттин дизайнына болгон биринчи кадамы анти-CD34 антителолору менен капталган Genous стенти болуп саналат, ал кайра эндотелиализацияны күчөтүү үчүн гемопоэтикалык маркерлер аркылуу циркуляциядагы EPCтерди байланыштыра алат.Алгачкы изилдөөлөр кубаттаганы менен, акыркы далилдер TVR көрсөткүчүнүн жогору экенин көрсөтүп турат.40
ST коркунучу менен байланышкан полимерден келип чыккан кечигип айыгуунун потенциалдуу зыяндуу таасирин эске алуу менен биорезорбациялануучу полимерлер полимердин туруктуулугу жөнүндө көптөн бери келе жаткан кооптонуулардан качуу менен DESтин артыкчылыктарын сунуштайт.Бүгүнкү күнгө чейин ар кандай биорезорбациялануучу системалар бекитилген (мисалы, Nobori жана Biomatrix, биолимус элютинг стенти, Synergy, EES, Ultimaster, SES), бирок алардын узак мөөнөттүү натыйжаларын колдогон адабияттар чектелүү.41
Биоабсорбацияланган материалдар ийкемдүү артка кайтаруу эске алынганда, алгач механикалык колдоону камсыз кылуунун теориялык артыкчылыгына ээ жана учурдагы металл тирөөчтөр менен байланышкан узак мөөнөттүү тобокелдиктерди азайтат.Жаңы технологиялар сүт кислотасынын полимерлеринин (поли-л-сүт кислотасы [PLLA]) өнүгүшүнө алып келди, бирок көптөгөн стенттик системалар иштелип чыгууда, бирок дары-дармектин элюциясы менен деградация кинетикасынын ортосундагы идеалдуу балансты табуу кыйын бойдон калууда.ABSORB изилдөөсү эверолимус менен капталган PLLA стенттеринин коопсуздугун жана натыйжалуулугун көрсөттү.43 Экинчи муундагы Absorb стентин кайра карап чыгуу 2 жылдык жакшы байкоо менен мурункусуна караганда жакшыраак болду.44 Учурдагы ABSORB II изилдөөсү, Absorb стентин Xience Prime стенти менен салыштырган биринчи рандомизацияланган сыноо кошумча маалыматтарды бериши керек жана биринчи жеткиликтүү натыйжалар келечектүү.45 Бирок коронардык артерия оорусунда идеалдуу шарттарды, оптималдуу имплантация техникасын жана коопсуздук профилин тактоо керек.
BMS жана DES да тромбоз терс клиникалык натыйжаларга ээ.DES имплантацияланган пациенттердин реестринде47, ST учурларынын 24% өлүмгө алып келген, 60% өлүмгө алып келбеген МИ жана 7% туруксуз стенокардия менен аяктаган.Шашылыш ST үчүн PCI адатта субоптималдуу болуп саналат, 12% учурларда кайра пайда болот.48
Кеңейтилген ST потенциалдуу жагымсыз клиникалык натыйжаларга ээ.BASKET-LATE изилдөөсүндө, стент орнотулгандан кийин 6-18 ай өткөндөн кийин, жүрөктүн өлүмү жана өлүмгө алып келбеген МИнин көрсөткүчтөрү DES тобунда SMP тобуна караганда жогору болгон (тиешелүүлүгүнө жараша 4,9% жана 1,3%).20 5261 бейтаптар SES, PES, же BMS үчүн рандомизацияланган тогуз изилдөөнүн мета-анализ 4 жылдан кийин, SES (0.6% 0% каршы, б = 0.025) жана PES (0.7%) ) BMS менен салыштырганда өтө кеч ST оорунун көбөйгөн, = 080% га).49 Ал эми, 5108 бейтаптарды камтыган мета-анализде 21 өлүмдүн же МИнин 60% салыштырмалуу өсүшү BMS менен салыштырганда SES менен билдирилген (p = 0,03), ал эми PES 15% га олуттуу эмес өсүшү менен байланышкан (караңыз - 9 айга чейин 3 жылга чейин).
Көптөгөн реестрлер, рандомизацияланган сыноолор жана мета-анализдер BMS жана DES имплантациясынан кийин STтин салыштырмалуу тобокелдигин карап чыгышкан жана карама-каршы натыйжаларды билдиришкен.BMS же DES менен дарыланган 6906 бейтаптын реестринде 1 жыл кийинки байкоодо клиникалык натыйжаларда же ST көрсөткүчтөрүндө эч кандай айырмачылыктар болгон эмес.48 8146 бейтаптын башка реестринде туруктуу ST ашыкча болуу коркунучу BMS менен салыштырганда жылына 0,6%ды түздү.49 SMPs менен SES же PES салыштыруу изилдөөлөрдүн бир мета-анализ SMPs менен салыштырганда биринчи муундагы DES менен өлүмдүн жана MI көбөйгөн коркунучун көрсөттү, 21 жана 4545 бейтаптар рандомизацияланган PES жана BMS ортосундагы 4545 бейтаптардын башка мета-анализ кийинки 4 жыл.50 Башка реалдуу изилдөөлөр DAPT токтотулгандан кийин биринчи муундагы DES менен дарыланган бейтаптарда прогрессивдүү ST жана MI тобокелдигинин жогорулашын көрсөттү.51
Бир-бирине карама-каршы келген маалыматтарды эске алуу менен, бир нече бириккен анализдер жана мета-анализдер жамааттык түрдө DES жана биринчи муундагы SGM өлүм же МИ коркунучу боюнча олуттуу айырмаланбагандыгын аныкташкан, бирок SES жана PES SGMге салыштырмалуу өтө кеңири таралган ST коркунучу жогору болгон.Жеткиликтүү далилдерди карап чыгуу үчүн АКШнын Азык-түлүк жана дары-дармек башкармалыгы (FDA) эксперттик комиссияны53 дайындады, ал билдирүү таратып, биринчи муундагы DES этикеткалангандай эффективдүү жана STтин өтө өркүндөтүлгөн стадияларынын коркунучу аз, бирок чоң эмес экенин моюнга алды., Олуттуу жогорулаш.Натыйжада, FDA жана ассоциация DAPT мөөнөтүн 1 жылга чейин узартууну сунуштайт, бирок бул дооматты колдоо үчүн бир аз далилдер бар.
Жогоруда айтылгандай, экинчи муундагы DES жакшыртылган дизайн өзгөчөлүктөрү менен иштелип чыккан.CoCr-EES эң кеңири клиникалык изилдөөлөрдөн өттү.17,101 бейтаптардын Baber et al.54 тарабынан жасалган мета-анализде, CoCr-EES 21 айда PES, SES жана ZES менен салыштырганда белгилүү/болжолдуу ST жана MIди олуттуу кыскарткан.Акыр-аягы, Palmerini et al 16,775 бейтаптардын бир мета-анализде CoCr-EES башка топтолгон DES салыштырмалуу бир кыйла төмөн эрте, кеч, 1- жана 2 жыл аныкталган ST бар экенин көрсөттү.55 Чыныгы жашоодогу изилдөөлөр биринчи муундагы DES менен салыштырганда CoCr-EES менен ST коркунучу азайгандыгын көрсөттү.56
Re-ZES RESOLUTE-AC жана TWENTE изилдөөлөрүндө CoCr-EES менен салыштырылган.33,57 эки стент ортосунда өлүм, миокард инфаркты, же аныкталган ST сегментинде эч кандай олуттуу айырма болгон эмес.
Тармактык мета-анализде 50,844 бейтаптарды, анын ичинде 49 РТКТ, 58 CoCr-EES BMS караганда аныкталган ST бир кыйла төмөн чалдыгуу менен байланышкан, башка DES менен көрүлгөн эмес, табылга;төмөндөө "олуттуу эрте" гана эмес, 30 күндөн кийин (58).коэффициент катышы [ЖЕ] 0,21, 95% ишеним аралыгы [CI] 0,11-0,42) жана 1 жылда (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) жана 2 жылда (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).PES, SES жана ZES менен салыштырганда, CoCr-EES 1 жылда төмөнкү ST курсу менен байланышкан.
Эрте ST ар кандай факторлор менен байланышкан. Негизги бляшка морфологиясы жана тромбдун жүгү PCIден кийинки натыйжага таасир этет окшойт;59 некротикалык өзөктүн (NC) пролапсы менен струттардын тереңирээк кириши, стенттин ичиндеги узун орто жыртылуу, стенттин калдыктары менен субоптималдуу стенттөө же четинин олуттуу стенозу, толук эмес жайгаштыруу жана имплантациянын толук эмес стенозу. антиплателеттик дарылардын режими алгачкы ST оорусунун пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: рандомизацияланган сыноодо BMS менен DESs салыштырганда, DAPT учурунда курч жана субакуттук ST көрсөткүчтөрү окшош болгон (<1%). Негизги бляшка морфологиясы жана тромбдун жүгү PCIден кийинки натыйжага таасир этет окшойт;59 некротикалык өзөктүн (NC) пролапсы менен струттардын тереңирээк кириши, стенттин ичиндеги узун орто жыртылуу, стенттин калдыктары менен субоптималдуу стенттөө же четинин олуттуу стенозу, толук эмес жайгаштыруу жана имплантациянын толук эмес стенозу. антиплателеттик дарылардын режими алгачкы ST оорусунун пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: рандомизацияланган сыноодо BMS менен DESs салыштырганда, DAPT учурунда курч жана субакуттук ST көрсөткүчтөрү окшош болгон (<1%) .61 Ошентип, алгачкы ST биринчи кезекте негизги дарыланган жараларга жана процедуралык факторлорго байланыштуу окшойт. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), ар кандай медиального разрыва внутри стента, субоптималдуу разрывающихся распространения. коркунучтуу ST.60 Терапевтический режими антитромбоцитарных препаратов эч кандай оказывает, эч кандай зыяндуу аппозицией и неполным расширением импланированного стента мүмкүн эмес оказывает существенное режими антитромбоцитарных препаратов же оказывает существенных влияния на частоту ranneomiego ST: , частота острого и подострого ST во время DAPT менен одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в негизги пролеченными поражениями жана процедураными факторами. Негизги бляшка морфологиясы жана тромбоз PCIден кийинки натыйжага таасир этет;59 некроздук ядронун (НК) пролапсы, стенттин ичиндеги узак орто жыртылуу, субоптималдуу стенттөө, калдык маргиналдык деламинациялар же олуттуу маргиналдык стеноз, имплантациянын толук эмес жайгашуусу жана имплантациянын 600 коркунучун күчөтүшү мүмкүн. antiplatelet дарылардын tic режими эрте ST оорусуна олуттуу таасир этпейт: BMS жана DES салыштырган рандомизацияланган сыноодо, DAPT учурунда курч жана субакуттук ST оорусу бирдей болгон (<1%).潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱死核心(NC) 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优狭窄的次优支架的内侧支架、扩张60 抗顀小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要丅眏園園术因素有关。Pci 后 结果 影响 影响 PCI 后后;;;; 坏 坏 坏 坏 核心 穿透 核心 核心 边缘, 具有 内 内 长 的 边缘 具有 具有 次 次 的 次 的 的 次 的 的 的 的 的 的 次 的Л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л л цин发生 发生 发生 发生 发生 发生率 发生率 (<1%) .61Негизги бляшка морфологиясы жана тромбоз PCIден кийин натыйжаларга таасир этет;59 Некроздук ядронун (НК) пролапсы, стенттин узундугундагы ортоңку жарылуулар, калдык четтери менен экинчилик диссекция же олуттуу чектин тарышы Оптималдуу стенттөө, толук эмес жайгаштыруу жана толук эмес кеңейүү менен шартталган стриттин тереңирээк кириши60 Антиагрегат режими STDAнын эрте жана кокустуктун субинцидине олуттуу таасирин тийгизбейт: BMS жана DES салыштырган сыноо.биринчи кезекте негизги терапиялык жабыркоолорго жана хирургиялык факторлорго байланыштуу.
Бүгүнкү күндө көңүл кеч/өтө кеч ST.Курч жана субакуттук ST өнүгүүсүндө процедуралык жана техникалык факторлор чоң роль ойноп жаткандай сезилет, бирок кечиктирилген тромбоздук окуялардын механизми татаалыраак көрүнөт.Пациенттин айрым мүнөздөмөлөрү прогрессивдүү жана өтө өнүккөн ST үчүн тобокелдик факторлору болушу мүмкүн деп болжолдонууда: кант диабети, алгачкы операция учурунда ACS, бөйрөктүн жетишсиздиги, улгайган курак, эъекциялык фракциянын кыскарышы, алгачкы операциядан кийин 30 күндүн ичинде жүрөктүн негизги жагымсыз окуялары.BMS жана DES үчүн, мисалы, кичинекей идиш өлчөмү, bifurcations, multivascular оору, кальцинация, толук окклюзия, узун стенттер сыяктуу жол-жоболук өзгөрмөлөр прогрессивдүү ST коркунучу менен байланышкан көрүнөт.62,63 antiplatelet терапия начар жооп прогрессивдүү DES тромбоз 51 үчүн негизги коркунуч болуп саналат.Бул жооп пациенттин талаптарын аткарбагандыгы, аз дозалануусу, дарылардын өз ара аракеттенүүсү, дары-дармектин реакциясына таасир этүүчү кошумча оорулар, рецептордук деңгээлдеги генетикалык полиморфизм (айрыкча клопидогрелге каршылык) жана тромбоциттерди активдештирүү үчүн башка жолдорду активдештирүү менен шартталган.Стенттин неоатеросклерозу кеч ST64 ("Стент неоатеросклероз" бөлүмү) кошо алганда, стенттин кеч бузулушунун маанилүү механизми болуп эсептелет.Бүтпөгөн эндотелий тромбоздалган тамыр дубалын жана стент мамыларын кан агымынан бөлүп, антитромботикалык жана вазодилатордук заттарды бөлүп чыгарат.DES кеч тромбоз коркунучу менен айыктыруу жана эндотелий иш боюнча ар кандай таасирлери менен, пролиферативдик каршы дары-дармектерди жана бир дары-релиз аянтчаны идиш дубалын дуушар кылат.65 Патологиялык изилдөөлөр көрсөткөндөй, күчтүү биринчи муундагы DES полимерлери өнөкөт сезгенүүгө, өнөкөт фибриндин чөгүшүнө, эндотелийдин начар айыгышына жана натыйжада тромбоз коркунучун жогорулатат.3 ДЭСке кеч ашыкча сезгичтик СТке алып келүүчү дагы бир механизм болуп көрүнөт.Virmani жана башкалар.[66] Т-лимфоциттерден жана эозинофилдерден турган жергиликтүү гиперсезгичтик реакциялары менен стент сегментинде аневризмдин кеңейүүсүн көрсөткөн STдан кийин өлгөндөн кийинки жыйынтыктарды билдирди;бул табылгалар бузулбас полимерлердин таасирин чагылдырышы мүмкүн.67 Стенттин туура эмес болушу стенттин оптималдуу кеңейүүсүнө байланыштуу болушу мүмкүн же PCIден бир нече ай өткөндөн кийин пайда болушу мүмкүн.Процедуралык бузулуу курч жана субакуттук ST үчүн тобокелдик фактору болсо да, алынган стенттин бузулушунун клиникалык мааниси агрессивдүү артериялык ремоделизациядан же дары-дармек менен индукцияланган айыгуудан көз каранды болушу мүмкүн, бирок анын клиникалык актуалдуулугу талаштуу.68
Экинчи муундагы DESтин коргоочу таасирлери тезирээк жана бузулбаган эндотелиализацияны, ошондой эле стент эритмесиндеги жана түзүмүндөгү айырмачылыктарды, стриттин калыңдыгын, полимердик касиеттерин жана пролиферацияга каршы дары түрүн, дозасын жана кинетикасын камтышы мүмкүн.
CoCr-EES менен салыштырганда, ичке (81 мкм) кобальт-хром стенттери, антитромботикалык фторполимерлер, полимердин аздыгы жана дарыларды жүктөө ST көрсөткүчүнүн төмөндөшүнө салым кошо алат.Эксперименталдык изилдөөлөр флюорополимер менен капталган стенттерде капталбаган стенттерге караганда тромбоз жана тромбоциттердин чөгүүсү бир топ төмөн экенин көрсөттү.69 Башка экинчи муундагы DES окшош касиеттерге ээ болобу, андан ары изилдөө керек.
Коронардык стенттер механикалык жактан татаалдашкан (тамырлардын окклюзиясы, диссекциясы ж.1990-жылдардын акырына карата, PCI дээрлик 70% BGM имплантациялоо менен аткарылган.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风再狭窄的风伩2皺店组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSБирок, технологиянын, ыкмалардын жана дарылоонун жетишкендиктерине карабастан, BMS имплантациясынан кийинки рестеноз коркунучу болжол менен 20% ды түзөт, ал эми кээ бир топтордо 40% дан ашат.71 Жалпысынан алганда, клиникалык изилдөөлөр көрсөткөндөй, BMS имплантациясынан кийин рестеноз кадимки PTCA менен байкалгандай, 3-6 айда эң жогорку чегине жетип, 1 жылда чечилет.72
DES мындан ары ISR көрсөткүчтөрүн төмөндөтөт,73 бул кыскаруу ангиографиялык жана клиникалык жактан көз каранды.DES полимердик каптоо сезгенүүгө каршы жана пролиферацияга каршы агенттерди бөлүп чыгарат, неоинтима пайда болушуна тоскоол болот жана кан тамырларды оңдоону айларга же жылдарга кечиктирет.74 Клиникалык жана гистологиялык изилдөөлөрдө, DES имплантациясынан кийин узак мөөнөттүү байкоо мезгилинде неоинтималардын туруктуу өсүшү байкалган, бул көрүнүш "кеч кармоо" 75 деп аталган.
PCI учурунда кан тамыр жаракаты салыштырмалуу кыска убакыттын ичинде (жумалардан айга чейин) сезгенүүнүн жана оңдоонун татаал процессин жаратат, натыйжада эндотелиализация жана неоинтималдык каптоо пайда болот.Гистологиялык байкоолорго ылайык, неоинтималдык гиперплазия (HMS жана DES) стент имплантациялоодон кийин, негизинен, протеогликанга бай клеткадан тышкаркы матрицадагы пролиферативдик жылма булчуң клеткаларынан турган.70
Ошентип, неоинтималдык гиперплазия - бул уюу жана сезгенүү факторлорун, ошондой эле жылмакай булчуң клеткаларынын пролиферациясын жана клеткадан тышкаркы матрицаны пайда кылуучу клеткаларды камтыган оңдоо процесси.PCIден кийин дароо тромбоциттер жана фибрин тамырдын дубалына жайгаштырылат жана клетканын адгезиясынын бир катар молекулалары аркылуу лейкоциттерди тартат.Тоголок лейкоциттер лейкоциттик интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) менен тромбоцит гликопротеин Ibα 53 же тромбоцит гликопротеин IIb/IIIa менен байланышкан фибриногендин ортосундагы өз ара аракеттенүү аркылуу туташкан тромбоциттерге жабышат.76.77
Жаңы маалыматтарга ылайык, жилик чучугунун прогенитор клеткалары кан тамыр реакцияларына жана оңдоо процесстерине катышат.ЭПКны жилик чучугунан перифериялык канга мобилизациялоо эндотелийдин регенерациясын жана төрөттөн кийинки неоваскуляризацияны шарттайт.Бул сөөк чучугунун жылмакай булчуң прогенитор клеткалары (SMPCs) неоинтималдык пролиферацияга алып келип, кан тамыр жаракат алган жерге көчүп кетет окшойт.78 Буга чейин, CD34-оң клеткалар EPCs туруктуу популяциясы катары каралчу, андан аркы изилдөөлөр CD34 беттик антигени чындап эле EPCs жана PBMCs менен дифференциациялоо жөндөмү менен ажыратылбаган жилик чучугунун өзөк клеткаларын тааный турганын көрсөттү.CD34-позитивдүү клеткалардын EPC же SMPC тукумуна трансдифференциацияланышы жергиликтүү чөйрөгө көз каранды;ишемиялык шарттар EPC фенотипине карата дифференциацияны жаратат, бул реэндотелиализацияга өбөлгө түзөт, ал эми сезгенүү шарттары неоинтималдык пролиферацияга өбөлгө түзгөн SMPC фенотипине карата дифференциацияны индукциялайт.79
Кант диабети BMS имплантациялоодон кийин ISR коркунучун 30-50% га жогорулатат жана диабет менен оорубаган бейтаптарга салыштырмалуу рестеноздун жогорку деңгээли DES доорунда да сакталган.Бул байкоонун негизинде жаткан механизмдер, кыязы, көп факторлуу, анын ичинде системалуу (мисалы, сезгенүү реакциясынын өзгөрмөлүүлүгү) жана анатомиялык (мисалы, кичинекей тамырлар, узунураак жаралар, диффузиялык оору ж.б.), алар өз алдынча ISR тобокелдигин жогорулатат.70
Идиштин диаметри жана жабыркашы узундугу ISR чендерин өз алдынча таасир этет, диаметри азыраак / узунураак жаракалар чоңураак диаметри/кыска жараларга салыштырмалуу рестеноздун ылдамдыгын олуттуу жогорулатат.71
Биринчи муундагы стент платформалары ичке стенттери бар экинчи муундагы стент платформаларына салыштырмалуу жоон стент струттарын жана жогорку ISRs көрсөттү.
Мындан тышкары, рестеноздун пайда болушу стенттин узундугу менен байланыштуу, стенттин узундугу >35 мм үчүн эки эсеге көбөйөт, ал <20 мм. Мындан тышкары, рестеноздун пайда болушу стенттин узундугу менен байланыштуу, стенттин узундугу >35 мм үчүн эки эсеге көбөйөт, ал <20 мм. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Мындан тышкары, рестеноздун ылдамдыгы стенттин узундугуна байланыштуу, стенттин узундугу <20 ммге салыштырмалуу стенттин узундугу >35 мм менен дээрлик эки эсеге көбөйөт.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几支架长度几乎乀是。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Мындан тышкары, рестеноздун жыштыгы стенттин узундугуна жараша болгон: стенттин узундугу >35 мм, стенттин <20 ммден дээрлик эки эсе көп.Стенттин акыркы минималдуу люмен диаметри да маанилүү ролду ойногон: акыркы минималдуу люмен диаметринин кичирээк болушу рестеноздун олуттуу жогорулашын алдын ала билдирген.81.82
Салт боюнча, BMS имплантациясынан кийин интимдик гиперплазия туруктуу деп эсептелет, ал эми 6 айдан 1 жылга чейин эрте чокусу, андан кийин кеч уктоо мезгили келет.Стент имплантациялоодон бир нече жыл өткөндөн кийин интимдик өсүштүн алгачкы чокусу, андан кийин люмендин кеңейиши менен интимдик регрессия байкалган;жылмакай булчуң клеткаларынын жетилиши жана клеткадан тышкаркы матрицадагы өзгөрүүлөр кеч neointima регрессия үчүн мүмкүн болгон механизмдер катары сунушталган.83 Бирок, узак мөөнөттүү кийинки изилдөөлөр эрте restenosis, орто регрессия жана кеч luminal restenosis менен BMS жайгаштыруу кийин triphasic жооп көрсөттү.84
DES доорунда, кеч neointimal өсүшү алгач жаныбарлар моделдеринде SES же PES имплантациялоо кийин көрсөтүлгөн.85 Бир нече IVUS изилдөөлөрү интимдик өсүштүн эрте солгундап, андан кийин SES же RPE имплантациясынан кийин убакыттын өтүшү менен кеч кармалып калганын көрсөттү, мүмкүн уланып жаткан сезгенүү процессине байланыштуу.86
Салттуу түрдө ISRге таандык болгон "стабилдүүлүккө" карабастан, BMS ISR менен ооругандардын үчтөн бирине жакыны ACS иштеп чыгат.төрт
Өнөкөт сезгенүү жана/же эндотелий жетишсиздиги HCM жана DES (негизинен биринчи муундагы DES) прогрессивдүү неоатеросклерозду пайда кылуучу далилдер көбөйүүдө, бул прогрессивдүү IR же прогрессивдүү ST өнүктүрүү үчүн маанилүү механизм болушу мүмкүн.Inoue et al [87] Palmaz-Schatz коронардык стенттерин имплантациялоодон кийин гистологиялык экспертизанын жыйынтыгын билдиришкен, бул стенттин айланасындагы сезгенүү стенттин ичинде жаңы атеросклеротикалык өзгөрүүлөрдү пайда кылышы мүмкүн деп божомолдошот.Башка изилдөөлөр10 көрсөткөндөй, 5 жылдык CGM ичинде restenotic ткань перитонеалдык сезгенүүсү менен же жок жакында башталган атеросклероздон турат;ACS учурларынан алынган үлгүлөр нукура коронардык артерияларда типтүү аялуу бляшкаларды көрсөтөт, көбүктүү макрофагдар жана холестерол кристаллдары менен гистологиялык блоктун морфологиясы.Мындан тышкары, BMS жана DES салыштырганда, жаңы атеросклероздун өнүгүшүнө убакыттын олуттуу айырмасы белгиленген.11,12 көбүктүү макрофаг инфильтрациясынын эң алгачкы атеросклеротикалык өзгөрүүлөрү SES имплантациясынан 4 айдан кийин башталган, ал эми CGM жараларындагы ошол эле өзгөрүүлөр 2 жылдан кийин пайда болуп, 4 жылга чейин сейрек кездешүүчү табылга бойдон калган.Мындан тышкары, DES, мисалы, ичке tegmental fibroatherosclerosis (TCFA) же интим жарылуу сыяктуу туруксуз жабыркашы үчүн стентинг BMS салыштырмалуу өнүктүрүү үчүн кыска убакыт бар.Ошентип, неоатеросклероз көп кездешет жана биринчи муундагы DESде BMSге караганда эртерээк пайда болот, балким башка патогенезге байланыштуу.
Экинчи муундагы DES же DESтин өнүгүүгө тийгизген таасири изилдөөнү талап кылат;экинчи муундагы DES88 кээ бир учурдагы байкоолор аз сезгенүүнү сунуш кылат, бирок, неоатеросклероз оорусу биринчи муунга салыштырмалуу окшош, бирок дагы эле кошумча изилдөөлөр керек.