Javascript ass de Moment an Ärem Browser deaktivéiert. Verschidde Funktiounen vun dëser Websäit funktionéieren net wann Javascript deaktivéiert ass.
Registréiert Iech mat Äre spezifeschen Donnéeën an dem spezifesche Medikament vun Ärem Interessi a mir wäerten d'Informatiounen, déi Dir gitt, mat Artikelen an eiser extensiver Datebank vergläichen an Iech direkt eng PDF-Kopie per E-Mail schécken.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departement fir Kardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Departement fir Kardiologie, Kathoulesch Universitéit vum Hellege Häerz vu Roum, Italien Resumé: Medikamenten-eluéierend Stents (DES) miniméieren d'Aschränkungen vu blanke Metallstents (BMS) no enger perkutaner Koronarinterventioun. Obwuel d'Aféierung vun DES vun der zweeter Generatioun dëst Phänomen am Verglach zum DES vun der éischter Generatioun moderéiert schéngt ze hunn, bleiwen eescht Bedenken iwwer méiglech spéit Komplikatioune vun der Stentimplantatioun, wéi Stentthrombose (ST) an Stentresektion. Stenose (ISR). ST ass e potenziell katastrophal Evenement, dat duerch optiméiert Stenting, nei Stent-Designen an duebel Thrombozytenaggregatiounshemmer däitlech reduzéiert gouf. De geneeë Mechanismus, deen säin Optriede erkläert, gëtt ënnersicht, an tatsächlech sinn e puer Faktoren dofir verantwortlech. Den ISR bei BMS gouf virdru als e steady state mat engem fréie Peak vun der Intimalhyperplasie (no 6 Méint) ugesinn, gefollegt vun enger Regressiounsperiod vu méi wéi 1 Joer. Am Géigesaz dozou hunn souwuel klinesch wéi och histologesch Studien vun DESs Beweiser fir e persistent Neointimalwuesstem während enger laangfristeger Follow-up gewisen, e Phänomen, dat als "Late Catch-up" Phänomen bekannt ass. D'Perceptioun, datt ISR e relativ guttartigen klineschen Zoustand ass, gouf viru kuerzem duerch Beweiser a Fro gestallt, datt Patienten mat ISR akut Koronarsyndromer entwéckele kënnen. Intrakoronar Bildgebung ass eng invasiv Technik, déi stentéiert atherosklerotesch Plaques an Eegeschafte vun der post-Stent Gefässerheilung identifizéiere kann; Et gëtt dacks benotzt fir diagnostesch Koronarangiographie ofzeschléissen an interventionell Prozeduren ze bedreiwen. Intrakoronar optesch Kohärenztomographie gëllt de Moment als déi fortgeschrattst Bildgebungstechnik. Am Verglach mat intravaskulärem Ultraschall bitt se eng besser Opléisung (op d'mannst >10 Mol), wat eng detailléiert Charakteriséierung vun der Uewerflächenstruktur vun der Gefässwand erméiglecht. "In vivo" Bildgebungsstudien, déi mat histologesche Befunde konsequent sinn, suggeréieren datt chronesch Entzündungen an/oder Endotheldysfunktioun eng spéider Neoatherosklerose bannent BMS an DES ausléise kënnen. Dofir ass Neoatherosklerose den Haaptverdächtegen an der Pathogenese vum spéide Stentversagen ginn. Schlësselwierder: Koronarstent, Stentthrombose, Restenose, Neoatherosklerose
Perkutan Koronarinterventioun (PCI) mat Stentimplantatioun ass déi am meeschte verbreet Prozedur fir d'Behandlung vu symptomatescher Koronararterieerkrankung, an d'Technik entwéckelt sech weider.1 Obwuel Medikamenten-eluéierend Stenten (DES) d'Limitatioune vu Bare-Metal-Stenten (BMSs) miniméieren, kënne spéit Komplikatiounen wéi Stentthrombose (ST) an In-Stent-Restenose (ISR) mat Stentimplantatioun optrieden. Et bleiwen awer eescht Bedenken.2-5
Wann ST e potenziell katastrophal Evenement ass, gouf d'Unerkennung, datt ISR eng relativ guttartigen Krankheet ass, viru kuerzem duerch Beweiser fir akut Koronarsyndrom (ACS) bei ISR-Patienten a Fro gestallt.4
Haut gëllt déi intrakoronar optesch Kohärenztomographie (OCT)6-9 als déi aktuellst Bildgebungstechnik, déi eng besser Opléisung bitt wéi intravaskulär Ultraschall (IVUS). "In vivo" Bildgebungsstudien,10-12 am Aklang mat histologesche Befunde weisen en "neie" Mechanismus vun der vaskulärer Äntwert no Stentimplantatioun, mat de novo "Neoatherosklerose" bannent BMS an DES.
1964 hunn den Charles Theodore Dotter an de Melvin P Judkins déi éischt Angioplastie beschriwwen. 1978 huet den Andreas Gruntzig déi éischt Ballonangioplastie (einfach Ballonangioplastie) duerchgefouert; et war eng revolutionär Behandlung, awer hat d'Nodeeler vun engem akuten Gefässverschluss a Restenose.13 Dëst huet d'Entdeckung vu Koronarstenten ugedriwwen: De Puel an de Sigwart hunn 1986 den éischte Koronarstent installéiert, deen e Stent geliwwert huet fir en akuten Gefässverschluss an eng spéit systolesch Retraktioun ze verhënneren.14 Obwuel dës initial Stenten en abrupten Zoumaache vum Gefäss verhënnert hunn, hunn si schwéier Endothelschued an Entzündungen verursaacht. Méi spéit hunn zwou wichteg Studien, d'belsch-hollännesch Stentstudie 15 an d'Stent Restenosestudie 16, d'Sécherheet vum Stenting mat duebeler Thrombozytenaggregatiounshemmer (DAPT) an/oder passenden Installatiounstechniken, gefuerdert.17,18 No dësen Studien gouf et eng bedeitend Erhéijung vun der Zuel vun den duerchgefouerten PCIen.
Wéi och ëmmer, gouf de Problem vun der iatrogener In-Stent Neointimal Hyperplasie no der BMS-Placement séier identifizéiert, wat zu ISR bei 20%–30% vun de behandelte Läsionen gefouert huet. Am Joer 2001 gouf DES agefouert19 fir de Besoin fir Restenose a Reinterventioun ze minimiséieren. DES hunn d'Vertraue vu Kardiologen erhéicht, sou datt eng ëmmer méi grouss Zuel vu komplexe Läsionen behandelt kënne ginn, vun deenen virdru geduecht gouf, datt se duerch Koronararteriebypasstransplantatioun geléist kéinte ginn. Am Joer 2005 goufen 80%–90% vun alle PCIe vun DES begleet.
Alles huet seng Nodeeler, an zënter 2005 sinn d'Bedenken iwwer d'Sécherheet vun DES vun der "éischter Generatioun" eropgaang, an et goufen nei Stents wéi 20,21 entwéckelt a virgestallt.22 Zënterhier sinn d'Efforte fir d'Verbesserung vun de Stents séier gewuess, an et goufen weider nei, iwwerraschend Technologien entdeckt a séier op de Maart bruecht.
BMS ass eng dënn Drotschlauch aus Netz. Nom éischten Erfarung mat der "Wand"-Montage, Gianturco-Roubin-Montage a Palmaz-Schatz-Montage, ginn et elo vill verschidde BMSen.
Dräi verschidden Designen sinn méiglech: Spiral, Réiernetz a Schlitzröhrchen. Spiraldesignen hunn Metalldrot oder -sträifen, déi zu enger kreesfërmeger Spiralform geformt sinn; Réiernetzdesignen hunn Drot, déi zu engem Netz zesummegewéckelt sinn, fir e Rouer ze bilden; Schlitzröhrchendesignen bestinn aus Metallréier, déi mat Laser geschnidden sinn. Dës Apparater variéieren an der Zesummesetzung (Edelstol, Nichrom, Kobaltchrom), dem strukturellen Design (verschidden Streumuster a Breeten, Duerchmiesser a Längt, radialer Stäerkt, Radiopacitéit) a Liwwersystemer (selbsterdehnend oder ballonexpandéierbar).
Allgemeng besteet dat neit BMS aus enger Kobalt-Chrom-Legierung, wat zu méi dënne Sträifen mat verbesserter Navigatioun féiert, wouduerch d'mechanesch Stäerkt erhale bleift.
Si bestinn aus enger Metallstentplattform (normalerweis aus Edelstol) a sinn mat engem Polymer beschichtet, deen antiproliferativ an/oder anti-inflammatoresch Therapeutika eluéiert.
Sirolimus (och bekannt als Rapamycin) gouf ursprénglech als antimykotesch Mëttel entwéckelt. Säi Wierkungsmechanismus baséiert op der Blockéierung vum Zellzyklusfortschrëtt andeems den Iwwergang vun der G1-Phase an d'S-Phase blockéiert gëtt an d'Bildung vun Neointima hemmt gëtt. Am Joer 2001 huet déi "éischt Erfahrung beim Mënsch" mat SES villverspriechend Resultater gewisen, wat zu der Entwécklung vum Cypher-Stent gefouert huet.23 Grouss Studien hunn seng Effizienz bei der Verhënnerung vun ISR bewisen.24
Paclitaxel war ursprénglech fir Eierstockkriibs zougelooss, awer seng potent zytostatesch Eegeschaften - d'Medikament stabiliséiert Mikrotubuli während der Mitose, féiert zu engem Zellzyklusarrest an hemmt d'Bildung vun Neointima - maachen et zur Verbindung fir Taxus Express PES. D'TAXUS V- an VI-Studien hunn déi laangfristeg Effizienz vu PES bei héichrisiko-, komplexer Koronararterieerkrankung gewisen.25,26 Den spéideren TAXUS Liberté hat eng Plattform aus Edelstol fir eng méi einfach Liwwerung.
Schlussendlech Beweiser aus zwou systematesche Rezensiounen a Metaanalysen suggeréieren, datt SES e Virdeel géintiwwer PES huet wéinst méi niddrege Raten vun ISR an Zilgefässrevaskulariséierung (TVR), souwéi engem Trend zu enger Erhéijung vum akuten Myokardinfarkt (AMI) an der PES-Kohort. 27,28
Apparater vun der zweeter Generatioun hunn eng reduzéiert Strut-Déckt, eng verbessert Flexibilitéit/Liwwerbarkeet, verbessert Polymer-Biokompatibilitéits-/Medikamenten-Elutiounsprofiler an eng exzellent Reendothelialiséierungskinetik. An der haiteger Praxis sinn si déi fortgeschrattst DES-Designen an déi wichtegst Koronarstenten, déi weltwäit implantéiert goufen.
Taxus Elements ass eng weider Entwécklung mat engem eenzegaartege Polymer, dee fir eng fréi Fräisetzung maximéiert ass, an engem neie Platin-Chrom-Stützensystem, dat méi dënn Stützen a verbessert Radiopacitéit bitt. D'PERSEUS-Studie 29 huet ähnlech Resultater tëscht Element an Taxus Express fir bis zu 12 Méint festgestallt. Wéi och ëmmer, Studien, déi Iewenelementer mat aneren DES vun der zweeter Generatioun vergläichen, feelen.
Den Zotarolimus-eluéierende Stent (ZES) Endeavor baséiert op enger méi staarker Kobalt-Chrom-Stentplattform mat méi héijer Flexibilitéit a méi klenger Stent-Stut-Gréisst. Zotarolimus ass en Sirolimus-Analog mat ähnlechen immunsuppressiven Effekter, awer mat enger verbesserter Lipophilizitéit fir d'Lokalisatioun vun der Gefässwand ze verbesseren. Den ZES benotzt eng nei Phosphorylcholin-Polymerbeschichtung, déi entwéckelt gouf fir d'Biokompatibilitéit ze maximéieren an Entzündungen ze minimiséieren. Déi meescht Medikamenter ginn an der initialer Verletzungsphase eluéiert, gefollegt vun der arterieller Reparatur. Nom éischten ENDEAVOR-Studie huet déi spéider ENDEAVOR III-Studie ZES mat SES verglach, déi e méi grousse spéide Lumenverloscht an ISR awer manner grouss negativ kardiovaskulär Evenementer (MACE) wéi SES gewisen huet.30 D'ENDEAVOR IV-Studie, déi ZES mat PES verglach huet, huet erëm eng méi héich Inzidenz vun ISR festgestallt, awer eng méi niddreg Inzidenz vun AMI, anscheinend vu ganz fortgeschrattenen ST an der ZES-Grupp.31 D'PROTECT-Studie konnt awer keen Ënnerscheed an den ST-Raten tëscht den Endeavor- a Cypher-Stents weisen.32
Den Endeavor Resolute ass eng verbessert Versioun vum Endeavor-Stent mat engem neien Dräischicht-Polymer. De méi neie Resolute Integrity (heiansdo och als DES vun der drëtter Generatioun bezeechent) baséiert op enger neier Plattform mat méi héije Liwwerkapazitéiten (d'Integrity BMS-Plattform), an en neien, méi biokompatiblen Dräischicht-Polymer kann déi initial entzündlech Reaktioun ënnerdrécken an de gréissten Deel vum Medikament iwwer déi nächst 60 Deeg eluéieren. Eng Studie, déi Resolute mat Xience V (Everolimus-eluéierende Stent [EES]) verglach huet, huet d'Net-Inferioritéit vum Resolute-System a punkto Doud a Versoen vun der Zilläsion gewisen.33,34
Everolimus, en Derivat vu Sirolimus, ass och en Zellzyklusinhibitor, deen an der Entwécklung vun Xience (Multi-link Vision BMS Plattform)/Promus (Platinum Chromium Plattform) EES benotzt gëtt. D'SPIRIT Studie 35-37 huet eng verbessert Leeschtung an eng reduzéiert MACE mat Xience V am Verglach zum PES gewisen, während d'EXCELLENT Studie gewisen huet, datt EES net mannerwäerteg war wéi SES bei der Ënnerdréckung vum spéide Verloscht no 9 Méint a klineschen Evenementer no 12 Méint. 38 Schlussendlech huet de Xience Stent Virdeeler géintiwwer BMS am Kontext vun engem Myokardinfarkt (MI) mat ST-Segment-Elevatioun gewisen. 39
EPCs sinn eng Ënnergrupp vun zirkulierenden Zellen, déi un der vaskulärer Homöostase an der Endothelreparatur bedeelegt sinn. D'Verbesserung vun EPCs op der Plaz vun der vaskulärer Verletzung wäert eng fréi Reendotheliséierung förderen, wat potenziell de Risiko vun ST. Den éischte Versuch vun der EPC Biologie am Beräich vum Stentdesign ass de CD34-Antikörper-beschichtete Genous Stent, deen fäeg ass, zirkulierend EPCs duerch seng hämatopoetesch Marker ze bannen, fir d'Reendotheliséierung ze verbesseren. Och wann déi initial Studien encouragéierend waren, weisen rezent Beweiser op héich TVR-Raten hin.40
Wann een déi potenziell schiedlech Auswierkunge vun der duerch Polymeren induzéierter verspéiterter Heelung berücksichtegt, déi mam Risiko vun ST verbonnen ass, bidden bioabsorbéierbar Polymeren d'Virdeeler vum DES, wouduerch laangjäreg Bedenken iwwer d'Polymerpersistenz vermeit ginn. Bis elo goufen ënnerschiddlech bioabsorbéierbar Systemer guttgeheescht (z.B. Nobori a Biomatrix, Biolimus-eluéierende Stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), awer d'Literatur, déi hir laangfristeg Resultater ënnerstëtzt, ass limitéiert.41
Bioabsorbéierbar Materialien hunn den theoreteschen Avantage, datt se ufanks mechanesch Ënnerstëtzung bidden, wann elastesche Réckschlag berécksiichtegt gëtt, an d'laangfristeg Risiken, déi mat existente Metallstützen verbonne sinn, reduzéieren. Nei Technologien hunn zu der Entwécklung vu Polymeren op Basis vu Mëllechsäure (Poly-L-Mëllechsäure [PLLA]) gefouert, awer vill Stentsystemer sinn an der Entwécklung, obwuel d'Bestimmung vum ideale Gläichgewiicht tëscht Medikamentenelutioun an Degradatiounskinetik eng Erausfuerderung bleift. D'ABSORB-Studie huet d'Sécherheet an d'Effizienz vun Everolimus-eluéierende PLLA-Stents gewisen.43 Déi zweet Generatioun vum Absorb-Stent war eng Verbesserung par rapport zu der viregter mat engem gudden 2-Joer Follow-up.44 Déi lafend ABSORB II-Studie, déi éischt randomiséiert Studie, déi den Absorb-Stent mam Xience Prime-Stent vergläicht, sollt weider Donnéeën liwweren, an déi éischt verfügbar Resultater si villverspriechend.45 Wéi och ëmmer, déi ideal Astellung, déi optimal Implantatiounstechnik an de Sécherheetsprofil fir Koronarläsiounen mussen besser gekläert ginn.
Thrombose souwuel bei BMS wéi och bei DES huet schlecht klinesch Resultater. An engem Register vu Patienten, déi eng DES-Implantatioun kruten,47 hunn 24% vun den ST-Fäll zum Doud gefouert, 60% un engem net-fatalen Häerzinfarkt a 7% un enger onstabiler Angina pectoris. PCI bei enger Noutfall-ST ass normalerweis suboptimal, mat engem Rezidiv an 12% vun de Fäll.48
Fortgeschratt ST huet potenziell negativ klinesch Resultater. An der BASKET-LATE Studie, 6 bis 18 Méint no der Stentplacement, waren d'Rate vun der Herzsterblechkeet an dem net-fatalen Häerzinfarkt méi héich an der DES-Grupp wéi an der BMS-Grupp (4,9% respektiv 1,3%).20 Eng Metaanalyse vun néng Studien, an deenen 5.261 Patienten op SES, PES oder BMS randomiséiert goufen, huet bericht, datt no 4 Joer Follow-up SES (0,6% vs 0%, p=0,025) a PES (0,7%) d'Inzidenz vu ganz spéider ST am Verglach mat BMS ëm 0,2% erhéicht hunn, p=0,028).49 Am Géigesaz dozou gouf an enger Metaanalyse mat 5.108 Patienten21 eng relativ Erhéijung vun 60% vum Doud oder Häerzinfarkt mat SES am Verglach mat BMS gemellt (p=0,03), während PES mat enger net-signifikanter Erhéijung vun 15% assoziéiert war (Follow-up 9 Méint bis 3 Joer).
Vill Registere, randomiséiert Studien a Metaanalysen hunn de relative Risiko vun ST no BMS- an DES-Implantatioun ënnersicht a widderspréchlech Resultater gemellt. An engem Register vu 6.906 Patienten, déi BMS oder DES kruten, gouf et keng Ënnerscheeder an de klineschen Resultater oder ST-Raten während engem 1-Joer Follow-up.48 An engem anere Register vun 8.146 Patienten gouf de Risiko vun engem persistenten iwwerschëssegen ST op 0,6%/Joer am Verglach mat BMS festgestallt.49 Eng Metaanalyse vu Studien, déi SES oder PES mat BMS vergläichen, huet en erhéicht Risiko vu Mortalitéit an Häerzinfarkt mat DES vun der éischter Generatioun am Verglach mat BMS gewisen,21 an eng aner Metaanalyse vu 4.545 Patienten, déi zu SES oder BMS randomiséiert goufen. Et gouf keen Ënnerscheed an der Heefegkeet vun ST tëscht PES a BMS no 4 Joer Follow-up.50 Aner Studien aus der Praxis hunn en erhéicht Risiko fir fortgeschratt ST an Häerzinfarkt bei Patienten gewisen, déi DES vun der éischter Generatioun no der Ofsetzung vun DAPT kréien.51
Wéinst de widderspréchleche Beweiser hunn e puer zesummegefaasst Analysen a Metaanalysen festgestallt, datt DES an BMS vun der éischter Generatioun sech net signifikant am Risiko fir Doud oder Häerzinfarkt ënnerscheeden, awer SES an PES e erhéicht Risiko fir ganz fortgeschratt ST am Verglach zum BMS haten. Fir déi verfügbar Beweiser ze iwwerpréiwen, huet d'US Food and Drug Administration (FDA) en Expertenpanel53 ernannt, deen eng Erklärung erausginn huet, an där se unerkannt huet, datt DES vun der éischter Generatioun fir d'Indikatiounen op der Etikett effektiv waren an datt de Risiko fir ganz fortgeschratt ST kleng awer kleng war. Eng bedeitend Erhéijung. Dofir empfeelen d'FDA an d'Associatioun d'DAPT-Period op 1 Joer ze verlängeren, obwuel et wéineg Donnéeën gëtt, déi dës Ausso ënnerstëtzen.
Wéi scho gesot, goufen DES vun der zweeter Generatioun mat fortgeschrattene Designfeatures entwéckelt. CoCr-EESs hunn déi extensivst klinesch Studien duerchgemaach. An enger Metaanalyse vum Baber et al.,54 mat 17.101 Patienten, huet CoCr-EES definitiv/wahrscheinlech ST an MI no 21 Méint am Verglach mat PES, SES an ZES signifikant reduzéiert. Schlussendlech hunn de Palmerini et al. an enger Metaanalyse vun 16.775 Patienten gewisen, datt CoCr-EES signifikant méi niddreg fréi, spéit, 1- an 2-Joer definitiv ST hat am Verglach mat anere gepoolten DES.55 Studien aus der Praxis hunn eng Reduktioun vum ST-Risiko mat CoCr-EES am Verglach mat DES vun der éischter Generatioun gewisen.56
Re-ZES gouf mat CoCr-EES an de RESOLUTE-AC an TWENTE Studien verglach.33,57 Et gouf keen signifikanten Ënnerscheed an der Heefegkeet vun der Mortalitéit, dem Myokardinfarkt oder dem definitiven ST tëscht den zwou Stenten festgestallt.
An enger Netzwierk-Metaanalyse vu 50.844 Patienten, dorënner 49 RCTs,58war CoCr-EES mat enger signifikant méi niddreger Inzidenz vun definitiver ST assoziéiert wéi BMS, e Resultat, dat net an aneren DES observéiert gouf; d'Reduktioun war net nëmmen am fréie Stadium an no 30 Deeg (Odds Ratio [OR] 0,21, 95% Konfidenzintervall [CI] 0,11-0,42) an och no 1 Joer (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) an 2 Joer (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Am Verglach mat PES, SES an ZES war CoCr-EES mat enger méi niddreger Inzidenz vun ST no 1 Joer assoziéiert.
Fréi ST hänkt mat verschiddene Faktoren zesummen. Déi zugronnleeënd Plaquemorphologie an Thrombusbelaaschtung schéngen d'Resultater no PCI ze beaflossen; 59 Déif Strutpenetratioun wéinst nekrotesche Kärprolaps (NC), medial Rëss an de Stentlängten, sekundär Dissektion mat Reschtränner oder bedeitender Randverengung Optimal Stenting, onvollstänneg Appositioun an onvollstänneg Expansioun60 Behandlungsschema mat Thrombozytenaggregatiounshemmer beaflosst d'Inzidenz vu fréier ST net signifikant: d'Inzidenz vun akuter a subakuter ST während DAPT an enger randomiséierter Studie, déi BMS mat DES vergläicht, d'Tariffer ware ähnlech (<1%).61 Dofir schéngt fréi ST haaptsächlech mat zugronnleeënden therapeutesche Läsionen a chirurgesche Faktoren zesummenzehänken.
Hautdesdaags läit de Fokus besonnesch op spéiden/ganz spéiden ST. Wann prozedural a technesch Faktoren eng grouss Roll an der Entwécklung vun akuten a subakuten ST schéngen ze spillen, schéngt de Mechanismus vun verspéiten thromboteschen Eventer méi komplex ze sinn. Et gouf virgeschloen, datt verschidde Patientencharakteristike Risikofaktore fir fortgeschratt a ganz fortgeschratt ST kéinte sinn: Diabetis mellitus, ACS während der initialer Operatioun, Nierenausfall, fortgeschratt Alter, reduzéiert Ejektiounsfraktioun, grouss negativ kardial Eventer bannent 30 Deeg no der initialer Operatioun. Fir BMS an DES schéngen prozedural Variablen, wéi kleng Gefässgréisst, Bifurkatiounen, polyvaskulär Krankheet, Verkalkung, total Okklusioun, laang Stents, mam Risiko vun fortgeschratten ST verbonnen ze sinn.62,63 Eng net genuch Äntwert op Thrombozytenaggregatiounshemmer ass e wichtege Risikofaktor fir fortgeschratt DES Thrombose 51. Dës Äntwert kann op d'Net-Adhäsioun vum Patient, Ënnerdoséierung, Medikamenteninteraktiounen, Komorbiditéiten, déi d'Medikamentenantwort beaflossen, genetesch Polymorphismen um Rezeptorniveau (besonnesch Clopidogrelresistenz) an Upreguléierung vun anere Thrombozytenaktivéierungsweeër zeréckzeféieren. In-Stent Neoatherosklerose gëllt als e wichtege Mechanismus. vu spéidem Stentversagen, dorënner spéiden ST64 (Sektioun "In-Stent Neoatherosklerose"). Dat intakt Endothel trennt déi thromboséiert Gefässwand an d'Stent-Stützen vum Bluttfluss a sekretéiert antithrombotesch a vasodilatoresch Substanzen. DES setzt d'Gefässwand antiproliferativen Medikamenter an enger Medikamenten-eluéierender Plattform aus, déi ënnerschiddlech Auswierkungen op d'Endothelheilung a -funktioun huet, mat engem Risiko vun enger spéider Thrombose.65 Pathologesch Studien suggeréieren, datt déi haltbar Polymere vum DES vun der éischter Generatioun zu chronescher Entzündung, chronescher Fibrinoflagerung, schlechter Endothelheilung an engem domat verbonnene erhéichte Risiko vun enger Thrombose bäidroe kënnen.3 Spéit Iwwerempfindlechkeet géint DES schéngt en anere Mechanismus ze sinn, deen zu ST féiert. Virmani et al.66 hunn no der Mortalitéit Befunde vun der Post-ST gemellt, déi eng Aneurysma-Expansioun um Stent-Segment mat lokalen Iwwerempfindlechkeetsreaktiounen aus T-Lymphozyten an Eosinophilen weisen; Dës Erkenntnisser kéinten den Afloss vun net-erodéierbare Polymeren reflektéieren.67 Eng Stent-Malappositioun kann op eng suboptimal Stent-Expansioun zeréckzeféieren sinn oder Méint no enger PCI optrieden. Och wann eng prozedural Malalappositioun e Risikofaktor fir akut a subakut ST ass, kann déi klinesch Bedeitung vun enger erwuerbener Stent-Malappositioun vun enger aggressiver arterieller Remodeling oder enger duerch Medikamenter induzéierter verspéiterter Heelung ofhänken, awer hir klinesch Bedeitung ass kontrovers.68
Déi schützende Effekter vum DES vun der zweeter Generatioun kënnen eng méi séier an intakt Endotheliséierung enthalen, souwéi Ënnerscheeder an der Stentlegierung a Struktur, Strut-Déckt, Polymereegeschaften, an dem Typ, der Dosis an der Kinetik vun antiproliferativen Medikamenter.
Am Verglach zu CoCr-EES kënnen dënn (81 µm) Kobalt-Chrom-Stent-Stuts, antithrombotesch Fluorpolymeren, niddreg Polymeren a Medikamentenbelaaschtung zu enger méi niddreger Inzidenz vun ST bäidroen. Experimentell Studien hunn gewisen, datt d'Thrombose an d'Plackettenoflagerung vu Fluorpolymer-beschichtete Stents däitlech méi niddreg sinn wéi déi vu Stents aus blankem Metall.69 Ob aner DES vun der zweeter Generatioun ähnlech Eegeschafte hunn, verdéngt weider Studien.
Koronarstenten verbesseren d'chirurgesch Erfollegsquote vu Koronarinterventiounen am Verglach mat traditioneller perkutaner transluminaler Koronarangioplastik (PTCA), déi mechanesch Komplikatiounen (vaskulär Okklusioun, Dissektion, etc.) an héich Restenoseraten (bis zu 40%–50% vun de Fäll) huet. Bis Enn vun den 1990er Joren goufen bal 70% vun de PCIe mat BMS-Implantatioun duerchgefouert.70
Trotz Fortschrëtter an der Technologie, den Techniken an de medizinesche Behandlungen ass de Risiko vun enger Restenose no der BMS-Implantatioun awer ongeféier 20%, mat >40% a spezifeschen Ënnergruppen.71 Am Allgemengen hunn klinesch Studien gewisen, datt d'Restenose no der BMS-Implantatioun, ähnlech wéi déi bei konventioneller PTCA observéiert, no 3-6 Méint hiren Héichpunkt erreecht an no 1 Joer verschwënnt.72
DES reduzéiert weider d'Inzidenz vun ISR,73 obwuel dës Reduktioun vun der Angiographie an dem klineschen Ëmfeld ofhänkt. D'Polymerbeschichtung um DES fräisetzt entzündungshemmend an antiproliferativ Agenten, hemmt d'Bildung vun Neointima a verzögert de vaskuläre Reparaturprozess fir Méint bis Joer.74 Persistent Neointimalwuesstem während enger laangfristeger Follow-up no der DES-Implantatioun, e Phänomen bekannt als "Late Catch-up", gouf a klineschen an histologesche Studien observéiert.75
Eng vaskulär Verletzung während engem PCI produzéiert e komplexe Prozess vun Entzündung a Reparatur an enger relativ kuerzer Zäit (Wochen bis Méint), wat zu Endotheliséierung a Neointimalofdeckung féiert. No histopathologeschen Observatioune bestoung déi neointimal Hyperplasie (BMS an DES) no der Stentimplantatioun haaptsächlech aus proliferativen glatte Muskelzellen an enger proteoglykanräicher extrazellulärer Matrix.70
Sou stellt eng neointimal Hyperplasie e Reparaturprozess duer, deen Koagulatiouns- a Entzündungsfaktoren, souwéi Zellen, involvéiert, déi d'Proliferatioun vu glatte Muskelzellen an d'Bildung vun extrazellulärer Matrix induzéieren. Direkt no der PCI deposéiere sech Thrombozyten a Fibrin op der Gefässwand a rekrutéieren Leukozyten duerch eng Serie vun Zellhaftungsmolekülen. Rollend Leukozyten hänken un adhäréierend Thrombozyten duerch d'Interaktioun tëscht Leukozytenintegrin Mac-1 (CD11b/CD18) a Thrombozyten-Glykoprotein Ibα 53 oder Fibrinogen, dat un Thrombozyten-Glykoprotein IIb/IIIa gebonnen ass.76,77
No neien Donnéeën sinn aus dem Knueweesmark ofgeleet Stammzellen u vaskuläre Reaktiounen a Reparaturprozesser bedeelegt. D'Mobiliséierung vun EPCs aus dem Knueweesmark an de periphere Blutt fördert d'Endothelregeneratioun an d'postnatal Neovaskulariséierung. Et schéngt, datt d'Glattmuskel-Stammzellen aus dem Knueweesmark (SMPC) op d'Plaz vun der vaskulärer Verletzung migréieren, wat zu enger Neointimalproliferatioun féiert.78 Virdru goufen CD34-positiv Zellen als eng fix Populatioun vun EPCs ugesinn; weider Studien hunn gewisen, datt den CD34-Uewerflächenantigen tatsächlech ondifferenzéiert Knueweesmarkstammzellen erkennt, déi d'Fäegkeet hunn, sech an EPCs an SMPCs ze differenzéieren. D'Transdifferenzéierung vun CD34-positiven Zellen an d'EPC- oder SMPC-Linn hänkt vun der lokaler Ëmwelt of; ischämesch Konditiounen induzéieren d'Differenzéierung Richtung EPC-Phänotyp fir d'Reendotheliséierung ze förderen, während entzündlech Konditiounen d'Differenzéierung Richtung SMPC-Phänotyp induzéieren fir d'Neointimalproliferatioun ze förderen.79
Diabetis erhéicht de Risiko vun ISR ëm 30%–50% no der BMS-Implantatioun,80 an déi méi héich Inzidenz vun der Restenose bei Diabetiker am Verglach mat Net-Diabetiker huet sech och an der DES-Ära weiderenthalen. D'Mechanismen, déi dëser Observatioun zugrond leien, si wahrscheinlech multifaktoriell, a betreffen systemesch (z.B. Variabilitéit an der entzündlecher Reaktioun) an anatomesch (z.B. Gefässer mat méi klengem Duerchmiesser, méi laang Läsionen, diffus Krankheet, etc.) Faktoren, déi onofhängeg de Risiko vun ISR erhéijen.70
Gefässduerchmiesser a Läsiounslängt hunn onofhängeg d'Inzidenz vun ISR beafloss, woubäi Läsionen mat engem méi klengen Duerchmiesser/méi laangen Auswierkungen d'Restenoseraten am Verglach mat Läsionen mat engem méi groussen Duerchmiesser/méi kuerzen Auswierkungen däitlech erhéicht hunn.71
Déi Stentplattforme vun der éischter Generatioun hunn am Verglach mat Stentplattforme vun der zweeter Generatioun mat dënne Struts méi déck Stent-Stützen an méi héich ISR-Raten gewisen.
Zousätzlech war d'Inzidenz vun der Restenose mat der Stentlängt verbonnen, mat Stentlängten >35 mm bal duebel sou laang wéi déi <20 mm. Den endgültege minimale Lumenduerchmiesser vum Stent huet och eng wichteg Roll gespillt: e méi klenge minimale Lumenduerchmiesser vum endgültege Stent huet e wesentlech erhéicht Risiko vun der Restenose virausgesot.81,82
Traditionell gëtt d'Intimalhyperplasie no enger BMS-Implantatioun als stabil ugesinn, mat engem fréie Peak tëscht 6 Méint an 1 Joer, gefollegt vun enger spéider Rouperiod. E fréie Peak vum Intimalwuesstem gouf virdru gemellt, gefollegt vun enger Intimalregressioun mat Lumenvergréisserung e puer Joer no der Stentimplantatioun;71 d'Reifung vu glatte Muskelzellen a Verännerungen an der extrazellulärer Matrix goufen als méiglech Mechanismen fir eng spéid Neointimalregressioun virgeschloen.83 Studien mat méi laangfristeger Follow-up hunn awer eng dräifasig Äntwert no der BMS-Placement gewisen, mat fréier Restenose, intermediärer Regressioun a spéider Lumenrestenose.84
An der DES-Ära gouf e spéide Wuesstum vum Neointima ufanks no der SES- oder PES-Implantatioun an Déiermodeller nogewisen.85 Verschidde IVUS-Studien hunn eng fréi Ofschwächung vum Wuesstum vum Intima gewisen, gefollegt vun engem spéide Catch-up mat der Zäit no der SES- oder PES-Implantatioun, méiglecherweis wéinst engem lafenden entzündleche Prozess.86
Trotz der "Stabilitéit", déi traditionell op ISR zougeschriwwen gëtt, entwéckelen ongeféier en Drëttel vun de BMS ISR-Patienten ACS.4
Et gëtt ëmmer méi Beweiser datt chronesch Entzündung an/oder Endothelinsuffizienz fortgeschratt Neoatherosklerose bannent BMS an DES induzéiert (haaptsächlech DES vun der éischter Generatioun), wat e wichtege Mechanismus fir fortgeschratt ISR oder fortgeschratt ST kéint sinn. Inoue et al. 87 hunn histologesch Befunde vun Autopsie-Prouwen no der Implantatioun vu Palmaz-Schatz-Koronarstenten gemellt, wat drop hiweist, datt eng Entzündung am Stent nei indolent atherosklerotesch Verännerungen am Stent beschleunege kann. Aner Studien10 hunn gewisen, datt restenosescht Gewief am BMS iwwer 5 Joer aus nei opkomende Atherosklerose besteet, mat oder ouni Entzündung am Stent; Prouwe vun ACS-Fäll weisen typesch vulnérabel Plaques an nativen Koronararterien. Histologesch Morphologie vum Block mat schaumige Makrophagen a Cholesterinkristaller. Zousätzlech gouf beim Verglach vu BMS an DES en signifikanten Ënnerscheed an der Zäit bis zur Entwécklung vun neier Atherosklerose festgestallt.11,12 Déi fréist atherosklerotesch Verännerungen an der Infiltratioun vu schaumige Makrophagen hunn 4 Méint no der SES-Implantatioun ugefaangen, während déiselwecht Verännerungen an de BMS-Läsiounen 2 Joer méi spéit opgetruede sinn a bis 4 Joer e rare Befund bliwwe sinn. Ausserdeem huet DES-Stenting fir onstabil Läsiounen wéi Thin-Cap Fibroatherosklerose (TCFA) oder Intimalruptur eng méi kuerz Zäit fir sech z'entwéckelen am Verglach mat BMS. Dofir schéngt Neoatherosklerose méi heefeg ze sinn a trëtt méi fréi bei DES vun der éischter Generatioun op wéi bei BMS, méiglecherweis wéinst enger anerer Pathogenese.
Den Impakt vun DES vun der zweeter Generatioun oder DES op d'Entwécklung muss nach ënnersicht ginn; obwuel e puer existent Observatioune vun DESen vun der zweeter Generatioun88 op manner Entzündungen hiweisen, ass d'Inzidenz vun Neoatherosklerose ähnlech wéi déi vun der éischter Generatioun, awer weider Fuerschung ass nach ëmmer néideg.