„Javascript“ šiuo metu jūsų naršyklėje išjungtas. Kai kurios šios svetainės funkcijos neveiks, kai „Javascript“ išjungtas.
Užsiregistruokite, nurodydami konkrečią informaciją ir konkretų dominantį vaistą, ir mes suderinsime jūsų pateiktą informaciją su straipsniais mūsų didelėje duomenų bazėje ir nedelsdami atsiųsime jums el. paštu PDF kopiją.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologijos skyrius, Poliambulanza fondo ligoninė, Breša, 2 Kardiologijos skyrius, Katalikų Šventosios Romos Širdies universitetas, Druentsg – Italija. BMS) po perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos. Tačiau, nors atrodo, kad antrosios kartos DES įvedimas sumažino šį reiškinį, palyginti su pirmosios kartos DES, išlieka rimtas susirūpinimas dėl galimų vėlyvų stento implantavimo komplikacijų, tokių kaip stento trombozė (ST) ir stento rezekcija.Stenozė (ISR). ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, kurį žymiai sumažino optimizuotas stentavimas, naujos stentų konstrukcijos ir dviguba antitrombocitinė terapija. Tikslus mechanizmas, paaiškinantis jos atsiradimą, yra tiriamas, ir iš tiesų, dėl to yra susiję keli veiksniai. Anksčiau buvo laikoma, kad ISR BMS yra pastovi būsena, po kurios klinikinis pasikartojimo pikas yra per 1 metus (abiem intimos hiperplazijai per 6 mėnesius). ir histologiniai DES tyrimai parodė, kad ilgalaikio stebėjimo metu yra nuolatinis neointimalinis augimas, reiškinys, žinomas kaip „vėlyvo pasivijimo“ reiškinys. Suvokimas, kad ISR yra gana gerybinė klinikinė būklė, pastaruoju metu buvo užginčytas įrodymais, kad pacientams, sergantiems ISR, gali išsivystyti ūminis vainikinių arterijų sindromas. Intrakoronarinis vaizdas yra invazinis metodas, leidžiantis nustatyti kraujagyslių stenozavimo po steno požymius,ji dažnai naudojama diagnostinei vainikinių arterijų angiografijai užbaigti ir intervencinėms procedūroms atlikti. Intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija šiuo metu laikoma pažangiausia vaizdo gavimo technika. Palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, ji suteikia geresnę skiriamąją gebą (mažiausiai > 10 kartų), leidžianti detaliai apibūdinti kraujagyslės sienelės paviršiaus struktūrą. osis per BMS ir DES.Todėl neoaterosklerozė tapo pagrindiniu įtariamuoju vėlyvojo stento nepakankamumo patogeneze.Raktiniai žodžiai: vainikinių arterijų stentas, stento trombozė, restenozė, neoaterosklerozė
Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PCI) su stento implantavimu yra plačiausiai naudojama simptominės vainikinių arterijų ligos gydymo procedūra, ir ši technika toliau tobulėja.1 Nors vaistus išskiriantys stentai (DES) sumažina pliko metalo stentų (BMS) apribojimus, gali atsirasti vėlyvų stento implantavimo komplikacijų ir stento trombozės (ST) trombozės., išlieka rimtų rūpesčių.2-5
Jei ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, pripažinimas, kad ISR yra santykinai gerybinė liga, neseniai buvo užginčytas ūminio koronarinio sindromo (AKS) įrodymais ISR sergantiems pacientams.
Šiandien intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija (OCT)6-9 yra laikoma naujausia vaizdo gavimo technika, pasižyminčia geresne skiriamąja geba nei intravaskulinis ultragarsas (IVUS). In vivo vaizdavimo tyrimai, 10-12 atitinkantys histologinius radinius, rodo „naują“ kraujagyslių atsako mechanizmą po stento implantavimo, su devo MS ir Batheroskleroze.
1964 m. Charles Theodore Dotter ir Melvin P Judkins aprašė pirmąją angioplastiką. 1978 m. Andreas Gruntzig atliko pirmąją baliono angioplastiką (paprastą seną baliono angioplastiką);tai buvo revoliucinis gydymas, tačiau turėjo ūminio kraujagyslių užsidarymo ir restenozės trūkumų.13 Tai paskatino koronarinių stentų atradimą: Puelis ir Sigwart 1986 m. įdiegė pirmąjį vainikinių arterijų stentą, suteikdami stentą, kad būtų išvengta ūminio kraujagyslių užsikimšimo ir vėlyvojo sistolinio atitraukimo.14 Nors šie pradiniai kraujagyslių užsikimšimai užkirto kelią ūminiam kraujagyslių užsikimšimui ir stentams. bandymai, Belgijos ir Nyderlandų stento bandymas 15 ir stento restenozės tyrimas 16, pasisakė už stentavimo saugą naudojant dvigubą antitrombocitinį gydymą (DAPT) ir (arba) atitinkamus diegimo metodus.17,18 Po šių bandymų žymiai išaugo atliktų PCI skaičius.
Tačiau greitai buvo nustatyta jatrogeninės stento neointimalinės hiperplazijos problema po BMS įdėjimo, todėl ISR pasireiškė 20–30 % gydytų pažeidimų. 2001 m. buvo pristatytas DES19, kad būtų sumažintas restenozės ir pakartotinės intervencijos poreikis. DES padidino kardiologų pasitikėjimą, todėl anksčiau buvo galima pradėti gydyti sudėtingesnius vainikinių sąnarių pažeidimus. skiepijimas.2005 m. 80–90 % visų PCI buvo kartu su DES.
Viskas turi savų trūkumų ir nuo 2005 m. susirūpinimas dėl „pirmosios kartos“ DES saugumo išaugo, buvo sukurti ir pristatyti naujos kartos stentai, tokie kaip 20,21.22 Nuo to laiko sparčiai auga pastangos pagerinti stentų veikimą, o naujos, stebinančios technologijos ir toliau buvo atrandamos ir greitai pateikiamos rinkai.
BMS yra tinklinis plonos vielos vamzdis. Po pirmosios patirties su „Sienos“ laikikliu, „Gianturco-Roubin“ ir „Palmaz-Schatz“ laikikliu dabar yra daug įvairių BMS.
Galimi trys skirtingi dizainai: ritė, vamzdinis tinklelis ir plyšinis vamzdis. Ritės konstrukcijose yra metalinės vielos arba juostelės, suformuotos į apskritą ritės formą;vamzdinio tinklelio konstrukcijose yra laidai, suvynioti į tinklelį ir suformuoti vamzdelį;Plyšinių vamzdžių konstrukcijas sudaro metaliniai vamzdžiai, pagaminti lazeriu. Šie prietaisai skiriasi sudėtimi (nerūdijančio plieno, nichromo, kobalto chromo), konstrukcijos (skirtingi statramsčių raštai ir pločiai, skersmenys ir ilgiai, radialinis stiprumas, spinduliuotės laidumas) ir tiekimo sistemomis (savaime besiplečiančiomis arba besiplečiančiomis balionu).
Paprastai naujasis BMS susideda iš kobalto ir chromo lydinio, dėl kurio yra plonesni statramsčiai, pagerintas plaukiojimo patogumas ir išlaikomas mechaninis stiprumas.
Jie susideda iš metalinės stento platformos (dažniausiai nerūdijančio plieno) ir padengtos polimeru, išskiriančiu antiproliferacinius ir (arba) priešuždegiminius vaistus.
Sirolimuzas (taip pat žinomas kaip rapamicinas) iš pradžių buvo sukurtas kaip priešgrybelinis agentas. Jo veikimo mechanizmas yra susijęs su ląstelių ciklo progresavimo blokavimu, blokuojant perėjimą iš G1 fazės į S fazę ir slopinant neointimos susidarymą. 2001 m. „pirmoji žmogaus“ patirtis su SES parodė daug žadančių rezultatų, dėl kurių buvo užkirstas kelias cyphersca3 vystymuisi. SR.dvidešimt keturi
Iš pradžių paklitakselis buvo patvirtintas gydyti kiaušidžių vėžį, tačiau dėl stiprių citostatinių savybių – vaistas stabilizuoja mikrotubulus mitozės metu, sustabdo ląstelių ciklą ir slopina neointimalių formavimąsi – tapo Taxus Express PES junginiu. TAXUS V ir VI tyrimai parodė ilgalaikį PES veiksmingumą sergant didelės rizikos koronarine liga. nerūdijančio plieno platforma, kad būtų lengviau pristatyti.
Dviejų sisteminių apžvalgų ir metaanalizės įtikinami įrodymai rodo, kad SES turi pranašumą prieš PES dėl mažesnio ISR ir tikslinės kraujagyslių revaskuliarizacijos (TVR), taip pat tendencijos, kad PES grupėje daugėja ūminio miokardo infarkto (AMI).27,28
Antrosios kartos prietaisai pasižymi mažesniu statramsčio storiu, geresniu lankstumu / pristatymu, geresniais polimerų biologinio suderinamumo / vaistų eliuavimo profiliais ir puikia endotelizacijos kinetika. Šiuolaikinėje praktikoje tai yra pažangiausias DES dizainas ir pagrindiniai vainikinių arterijų stentai, implantuojami visame pasaulyje.
„Taxus Elements“ yra dar viena pažanga, kurią sudaro unikalus polimeras, sukurtas maksimaliai padidinti ankstyvą atpalaidavimą, ir nauja platinos-chromo statramsčių sistema, kuri užtikrina plonesnius statramsčius ir padidintą spinduliuotės laidumą. Per PERSEUS 29 bandymą buvo pastebėti panašūs Element ir Taxus Express rezultatai iki 12 mėnesių. Tačiau bandymuose, kuriuose DES lyginami antrosios kartos kukmedžio elementai, trūksta.
Zotarolimuzą išskiriantis stentas (ZES) Endeavor yra pagrįstas stipresne kobalto-chromo stento platforma, pasižyminčia didesniu lankstumu ir mažesniu stento statramsčio dydžiu. Zotarolimuzas yra sirolimuzo analogas, turintis panašų imunosupresinį poveikį, tačiau padidintas lipofiliškumas, siekiant sustiprinti kraujagyslių sienelės lokalizaciją. Po pirmojo ENDEAVOR tyrimo, vėlesniame ENDEAVOR III tyrime ZES buvo lyginamas su SES, kuris parodė didesnį vėlyvojo spindžio praradimą ir ISR, bet mažiau didelių nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių (MACE) nei SES. pažengęs ST ZES grupėje.31 Tačiau PROTECT bandymas neįrodė ST dažnio skirtumo tarp Endeavour ir Cypher stentų.32
„Endeavour Resolute“ yra patobulinta „Endeavor“ stento versija su nauju trijų sluoksnių polimeru. Naujesnis „Resolute Integrity“ (kartais vadinamas trečiosios kartos DES) yra pagrįstas nauja platforma, pasižyminčia didesnėmis tiekimo galimybėmis (Integrity BMS platforma), o nauju, labiau biologiškai suderinamu trijų sluoksnių polimeru, gali per 6 dienas nuslopinti pradinį uždegiminį atsaką ir nuslopinti Reparcom. tirpalas su Xience V (everolimuzą išskiriantis stentas [EES]) parodė, kad Resolute sistema nėra prastesnė mirties ir tikslinio pažeidimo nepakankamumo požiūriu.33,34
Everolimuzas, sirolimuzo darinys, taip pat yra ląstelių ciklo inhibitorius, naudojamas kuriant Xience (Multi-link Vision BMS platforma) / Promus (Platinum Chromium platforma) EES. SPIRIT bandymas 35–37 parodė geresnį našumą ir sumažino MACE naudojant Xience V, palyginti su PES, o vėlyvas PUIKUS bandymas buvo sėkmingas ir nepatyrė 9 mėnesių. klinikiniai įvykiai po 12 mėnesių.38 Galiausiai, Xience stentas parodė pranašumus prieš BMS, kai nustatomas miokardo infarktas su ST segmento pakilimu (MI).39
EPC yra cirkuliuojančių ląstelių, dalyvaujančių kraujagyslių homeostazėje ir endotelio atstatyme, pogrupis. Padidinus EPC kraujagyslių pažeidimo vietoje, bus skatinama ankstyva endotelializacija, o tai gali sumažinti riziką, kad ST.EPC biologijos pirmasis bandymas stento projektavimo srityje yra CD34 antikūnais padengtas Genous stentas, galintis sustiprinti jo kraujospūdį ir pakartotinai surišti kraujotaką. Nors pradiniai tyrimai teikė vilčių, naujausi įrodymai rodo aukštus TVR.40 rodiklius
Atsižvelgiant į potencialiai žalingą polimerų sukelto uždelsto gijimo poveikį, kuris yra susijęs su ST rizika, biologiškai absorbuojami polimerai suteikia DES privalumus, todėl išvengiama ilgalaikio susirūpinimo dėl polimero patvarumo. Iki šiol buvo patvirtintos skirtingos biologiškai absorbuojamos sistemos (pvz., Nobori ir Biomatrix, biolimuzą eliuuojantis stentas, tačiau literatūra yra ribota, tačiau jų rezultatai yra riboti).
Biologiškai absorbuojamos medžiagos turi teorinį pranašumą, nes iš pradžių suteikia mechaninę atramą, kai atsižvelgiama į elastingą atatranką, ir sumažina ilgalaikę riziką, susijusią su esamais metaliniais statramsčiais. Dėl naujų technologijų buvo sukurti pieno rūgšties pagrindu pagaminti polimerai (poli-l-pieno rūgštis [PLLA]), tačiau daug stentų sistemų yra kuriama, nors ideali pusiausvyra tarp vaistų eliuavimo ir kietumo SO skilimo išlieka. everolimuzą išskiriančių PLLA stentų.43 Antrosios kartos Absorb stento peržiūra buvo patobulinta, palyginti su ankstesne, o stebėjimas truko gerus 2 metus.44 Vykdomas ABSORB II tyrimas, pirmasis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame Absorb stentas buvo lyginamas su Xience Prime stentu, turėtų pateikti daugiau duomenų, o optimalus implantavimo metodas ir pirmieji galimi parametrai4. jonus reikia geriau išaiškinti.
Tiek BMS, tiek DES trombozė turi prastų klinikinių baigčių.Pacientų, kuriems buvo implantuota DES, registre, 47 24% ST atvejų baigėsi mirtimi, 60% - nuo nemirtino MI ir 7% - nuo nestabilios krūtinės anginos. PCI skubios pagalbos atveju ST paprastai yra neoptimali, 12% atvejų pasikartoja.48
Išplėstinė ST gali turėti neigiamų klinikinių baigčių. BASKET-LATE tyrime, praėjus 6–18 mėnesių po stento įdėjimo, mirštamumo nuo širdies ir nemirtino MI rodikliai DES grupėje buvo didesni nei BMS grupėje (atitinkamai 4,9 % ir 1,3 %). kad per 4 stebėjimo metus SES (0,6 % prieš 0 %, p=0,025) ir PES (0,7 %) padidino labai vėlyvojo ST dažnį, palyginti su BMS, 0,2 %, p=0,028). ES buvo susijęs su 15 % nereikšmingu padidėjimu (stebėjimas nuo 9 mėnesių iki 3 metų).
Daugelyje registrų, atsitiktinių imčių tyrimų ir metaanalizės buvo tiriama santykinė ST rizika po BMS ir DES implantacijos ir pateikti prieštaringi rezultatai. 6 906 pacientų, vartojusių BMS arba DES, registre klinikinių baigčių ar ST dažnio skirtumų per 1 metus nebuvo. 9 Tyrimų, kuriuose SES arba PES buvo lyginami su BMS, metaanalizės duomenys parodė, kad didesnė mirtingumo ir MI rizika sergant pirmos kartos DES, palyginti su BMS, 21 ir kita metaanalizė, kurioje dalyvavo 4545 pacientai, atsitiktinės atrankos būdu atrinkti į SES arba Nebuvo įrodyta, kad ST dažnis ST ir BMS vartojusiems pacientams po 4 metų buvo padidinta reali rizika arba 50 metų. pirmosios kartos DES nutraukus DAPT.51
Atsižvelgiant į prieštaringus įrodymus, kelios jungtinės analizės ir metaanalizės kartu nustatė, kad pirmosios kartos DES ir BMS reikšmingai nesiskyrė mirties ar MI rizika, tačiau SES ir PES padidino labai pažengusios ST riziką, palyginti su BMS.Kad peržiūrėtų turimus įrodymus, JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) paskyrė ekspertų grupę53, kuri paskelbė pareiškimą, kuriame pripažino, kad pirmosios kartos DES buvo veiksmingos etiketėje nurodytoms indikacijoms ir kad labai pažengusios ST rizika buvo nedidelė, bet nedidelė.Didelis padidėjimas. Dėl to FDA ir asociacija rekomenduoja pratęsti DAPT laikotarpį iki 1 metų, nors yra mažai duomenų, patvirtinančių šį teiginį.
Kaip minėta anksčiau, buvo sukurti antrosios kartos DES su pažangiomis dizaino ypatybėmis. CoCr-EES buvo atlikti plačiausiuose klinikiniuose tyrimuose. Baber ir kt.54 metaanalizės metu, įskaitant 17 101 pacientą, CoCr-EES žymiai sumažino konkretų / tikėtiną ST ir MI, palyginti su PES, SES ir ZFES, atliktų iš viso 21 mėnesį per 21 Palmių ir 11 mėnesių. 75 pacientai, kuriems CoCr-EES buvo žymiai mažesnis ankstyvas, vėlyvas, 1 ir 2 metų nustatytas ST, palyginti su kitais bendrais DES.55 Realaus pasaulio tyrimai parodė, kad su CoCr-EES sumažėjo ST rizika, palyginti su pirmosios kartos DES.56
Re-ZES buvo lyginamas su CoCr-EES RESOLUTE-AC ir TWENTE tyrimuose.33,57 Mirtingumo, miokardo infarkto ar konkretaus ST dažnis tarp dviejų stentų reikšmingo skirtumo nebuvo.
Tinklo metaanalizėje, kurioje dalyvavo 50 844 pacientai, įskaitant 49 RCT, 58CoCr-EES buvo susijęs su žymiai mažesniu konkretaus ST dažniu nei BMS, o rezultatas nebuvo pastebėtas kitose DES;sumažėjimas buvo ne tik Žymiai anksti ir po 30 dienų (šansų santykis [OR] 0,21, 95 % pasikliautinasis intervalas [PI] 0,11-0,42) ir taip pat po 1 metų (OR 0,27, 95 % PI 0,08-0,74) ir 2 metus (OR 0,35 Com, .9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar ,. ir ZES, CoCr-EES buvo susijęs su mažesniu ST dažniu po 1 metų.
Ankstyvas ST yra susijęs su įvairiais veiksniais. Atrodo, kad pagrindinė apnašų morfologija ir trombų krūvis turi įtakos rezultatams po PCI;59 Gilesnis statramsčio įsiskverbimas dėl nekrozinės šerdies (NK) prolapso, stento ilgio medialinės plyšimų, antrinės disekacijos su liekamosiomis briaunomis arba reikšmingo krašto susiaurėjimo Optimalus stentavimas, nepilnas pritvirtinimas ir nepilnas išsiplėtimas60 Gydymo antitrombocitais vaistais režimas reikšmingai neįtakoja atsitiktinio ūminio ūminio ūminio ST dažnumo ir ankstyvo ST dažnumo: BMS su DES rodikliai buvo panašūs (<1%).61 Taigi, atrodo, kad ankstyvas ST pirmiausia yra susijęs su pagrindiniais terapiniais pažeidimais ir chirurginiais veiksniais.
Šiandien ypatingas dėmesys skiriamas pavėluotai/labai vėlyvai ST. Jei procedūriniai ir techniniai veiksniai vaidina pagrindinį vaidmenį ūminio ir poūmio ST vystymuisi, uždelsto trombozės reiškinių mechanizmas atrodo sudėtingesnis. Buvo manoma, kad tam tikros paciento savybės gali būti pažengusios ir labai pažengusios ST rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, AKS pirminės operacijos metu, sumažėjęs inkstų nepakankamumas, didelių operacijų skaičius per 3 amžių. Atrodo, kad BMS ir DES procedūriniai kintamieji, tokie kaip mažas kraujagyslių dydis, išsišakojimai, daugiakraujagyslių liga, kalcifikacija, visiškas okliuzija, ilgi stentai, yra susiję su pažengusio ST rizika.62,63 Nepakankamas atsakas į antitrombocitinį gydymą yra pagrindinis progresuojančios DES trombozės atsako rizikos veiksnys. Šis atsakas gali būti susijęs su nepakankamu vaistų skyrimu arba nepakankamu vaistų skyrimu. , genetiniai polimorfizmai receptorių lygyje (ypač atsparumas klopidogreliui) ir kitų trombocitų aktyvacijos takų reguliavimas.Stento neoaterosklerozė laikoma svarbiu vėlyvojo stento nepakankamumo mechanizmu, įskaitant vėlyvąjį ST64 (skyris „In-stento neoaterosklerozė“).Nepažeistas kraujagyslių sieneles ir stuburo tekėjimą slopinančias medžiagas atskiria nuo stentuojančių kraujagyslių sienelių ir trombocitų. .DES veikia kraujagyslės sienelę antiproliferaciniais vaistais ir vaistus išskiriančia platforma, turinčia skirtingą poveikį endotelio gijimui ir funkcijoms, sukeldama vėlyvosios trombozės riziką.65 Patologiniai tyrimai rodo, kad patvarūs pirmosios kartos DES polimerai gali prisidėti prie lėtinio uždegimo, lėtinio fibrino nusėdimo, prasto endotelio gijimo ir dėl to gali atsirasti kitas hipertrombozinis mechanizmas. et al66 pranešė apie pomirtinius post-ST radinius, rodančius aneurizmos išsiplėtimą ties stento segmentu su vietinėmis padidėjusio jautrumo reakcijomis, kurias sudaro T limfocitai ir eozinofilai;šie radiniai gali atspindėti nerodančių polimerų įtaką.67 Stento sutrikimas gali atsirasti dėl neoptimalaus stento išsiplėtimo arba atsirasti praėjus mėnesiams po PCI.Nors procedūrinis sutrikimas yra ūminio ir poūmio ST rizikos veiksnys, įgyto stento sutrikimo klinikinė reikšmė gali priklausyti nuo agresyvaus arterijos susilpnėjimo, jo klinikinių požymių sulėtėjimo6 ar sukelto vaistų vartojimo.
Apsauginis antrosios kartos DES poveikis gali apimti greitesnį ir nepažeistą endotelizaciją, taip pat stento lydinio ir struktūros, statramsčio storio, polimero savybių ir antiproliferacinio vaisto tipo, dozės ir kinetikos skirtumus.
Lyginant su CoCr-EES, ploni (81 µm) kobalto-chromo stento statramsčiai, antitromboziniai fluoropolimerai, mažas polimeras ir vaistų įkrova gali prisidėti prie mažesnio ST dažnio. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad fluorpolimeru dengtų stentų trombozė ir trombocitų nusėdimas yra žymiai mažesnis nei tų stentų antrosios DES-9. panašios savybės nusipelno tolesnio tyrimo.
Koronariniai stentai pagerina koronarinių intervencijų chirurginės sėkmės rodiklį, palyginti su tradicine perkutanine transluminaline vainikinių arterijų angioplastika (PTCA), kuri turi mechaninių komplikacijų (kraujagyslių okliuzija, disekacija ir kt.) ir dideliu restenozės dažniu (iki 40–50 proc. atvejų).Dešimtojo dešimtmečio pabaigoje beveik 70 % PCI buvo atlikta implantuojant BMS.70
Tačiau, nepaisant technologijų, metodų ir medicininio gydymo pažangos, restenozės rizika po BMS implantacijos yra maždaug 20 %, o tam tikruose pogrupiuose yra > 40 %.71 Apskritai, klinikiniai tyrimai parodė, kad restenozė po BMS implantacijos, panaši į tą, kuri stebima naudojant įprastą PTCA, pasiekia aukščiausią lygį po 3–6 mėnesių ir praeina po 1 metų.72
DES dar labiau sumažina ISR dažnį73, nors šis sumažėjimas priklauso nuo angiografijos ir klinikinės aplinkos. DES polimerinė danga atpalaiduoja priešuždegiminius ir antiproliferacinius agentus, slopina neointimos susidarymą ir lėtina kraujagyslių atstatymo procesą mėnesiais ar metais.74 Nuolatinis neointimos augimas ilgalaikio stebėjimo metu po DES implantacijos – reiškinys, žinomas kaip „klinikiniuose tyrimuose“.75
Kraujagyslių pažeidimas PCI metu sukelia sudėtingą uždegimo ir atstatymo procesą per gana trumpą laiką (savaites ar mėnesius), o tai lemia endotelio susidarymą ir neointimalų aprėptį. Remiantis histopatologiniais stebėjimais, neointimalinė hiperplazija (BMS ir DES) po stento implantacijos daugiausia buvo sudaryta iš proliferacinių lygiųjų raumenų ląstelių proteoglikano turinčioje ekstraląstelinėje matricoje.70
Taigi, neointiminė hiperplazija yra atstatymo procesas, apimantis koaguliaciją ir uždegiminius veiksnius, taip pat ląsteles, kurios skatina lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir tarpląstelinės matricos formavimąsi. Iškart po PCI trombocitai ir fibrinas nusėda ant kraujagyslės sienelės ir įtraukia leukocitus per ląstelių adhezijos molekulių seriją. Prie leukocitų1 sąveikos tarp leukocitų1 prisijungia ir leukocitai1 b/CD18) ir trombocitų glikoproteinas Ibα 53 arba fibrinogenas, prijungtas prie trombocitų glikoproteino IIb/IIIa.76,77
Remiantis naujais duomenimis, iš kaulų čiulpų gautos progenitorinės ląstelės dalyvauja kraujagyslių atsakuose ir atstatymo procesuose. EPC mobilizavimas iš kaulų čiulpų į periferinį kraują skatina endotelio regeneraciją ir postnatalinę neovaskuliarizaciją. Atrodo, kad kaulų čiulpų lygiųjų raumenų progenitorinės ląstelės (SMPC) migruoja į kraujagyslių pažeidimo vietą, todėl CD populiacija yra fiksuota, o tai sukelia neointimalinę proliferaciją. kompiuteriai;tolesni tyrimai parodė, kad CD34 paviršiaus antigenas iš tikrųjų atpažįsta nediferencijuotas kaulų čiulpų kamienines ląsteles, turinčias galimybę diferencijuotis į EPC ir SMPC. CD34 teigiamų ląstelių perkėlimas į EPC arba SMPC liniją priklauso nuo vietinės aplinkos;išeminės sąlygos skatina diferenciaciją pagal EPC fenotipą, kad paskatintų re-endotelizaciją, o uždegiminės sąlygos skatina diferenciaciją iki SMPC fenotipo, kad paskatintų neointiminę proliferaciją.79
Diabetas padidina ISR riziką 30–50 % po BMS implantacijos80, o DES eroje taip pat išliko didesnis restenozės dažnis cukriniu diabetu sergantiems pacientams, palyginti su diabetu nesergančiais pacientais. Šio stebėjimo mechanizmai greičiausiai yra daugiafaktoriniai, apimantys sisteminius (pvz., uždegiminio atsako kintamumas) ir anatominius nepriklausomus ligos veiksnius (pvz., mažesnių kraujagyslių skersmens padidėjimą, kraujagysles ir tt). .70
Kraujagyslės skersmuo ir pažeidimo ilgis nepriklausomai paveikė ISR dažnį, o mažesnio skersmens / ilgesni pažeidimai žymiai padidino restenozės dažnį, palyginti su didesnio skersmens / trumpesniais pažeidimais.
Pirmos kartos stentų platformose buvo storesni stento statramsčiai ir didesnis ISR rodiklis, palyginti su antrosios kartos stentų platformomis su plonesniais statramsčiais.
Be to, restenozės dažnis buvo susijęs su stento ilgiu, o stento ilgis >35 mm beveik dvigubai ilgesnis nei <20 mm. Galutinis stento mažiausias spindžio skersmuo taip pat suvaidino svarbų vaidmenį: mažesnis galutinis minimalus spindžio skersmuo numatė žymiai didesnę restenozės riziką.81,82
Tradiciškai intimos hiperplazija po BMS implantacijos yra laikoma stabilia, o jos ankstyvasis pikas yra nuo 6 mėnesių iki 1 metų, o po to seka vėlyvas ramybės periodas. Anksčiau buvo pranešta apie ankstyvą intimos augimo pikas, po kurio įvyko intimos regresija su spindžio padidėjimu praėjus keleriems metams po stento implantacijos; 71 lygiųjų raumenų ląstelių brendimas ir galimi ekstraląstelinio matricos regreso pokyčiai8. 3 Tačiau tyrimai su ilgesniu ilgalaikiu stebėjimu parodė trifazį atsaką po BMS įdėjimo su ankstyva restenoze, tarpine regresija ir vėlyvąja spindžio restenoze.84
DES eroje vėlyvasis neointiminis augimas iš pradžių buvo demonstruojamas po SES arba PES implantacijos gyvūnų modeliuose.85 Keletas IVUS tyrimų parodė ankstyvą intimos augimo susilpnėjimą, o vėliau po SES ar PES implantacijos vėlyvą augimą, galbūt dėl ​​vykstančio uždegiminio proceso.86
Nepaisant „stabilumo“, tradiciškai priskiriamo ISR, maždaug trečdaliui BMS ISR pacientų išsivysto AKS.4
Daugėja įrodymų, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio nepakankamumas sukelia pažengusią neoaterosklerozę BMS ir DES (daugiausia pirmosios kartos DES), kuri gali būti svarbus progresuojančios ISR arba pažengusios ST mechanizmas. Inoue ir kt.87 pranešė apie histologinius radinius iš skrodimo mėginių po Palmaz-Schatz vainikinių stentų implantavimo, o tai rodo, kad peristento uždegimas gali paspartinti naujus neaktyvius aterosklerozinius stento pokyčius. Kiti tyrimai10 parodė, kad restenozinis audinys BMS per 5 metus susideda iš naujai atsiradusio peristentinio uždegimo, be uždegimo ar aterosklerozės;ŪKS atvejų mėginiai rodo tipines pažeidžiamas apnašas vietinėse vainikinėse arterijose Histologinė bloko morfologija su putplasčiais makrofagais ir cholesterolio kristalais. Be to, lyginant BMS ir DES, pastebėtas reikšmingas laiko skirtumas iki naujos aterosklerozės išsivystymo.11,12 Ankstyviausi po aterosklerozės pasikeitę makrofagai ir mėn. BMS pakitimų pokyčiai įvyko po 2 metų ir išliko retas radinys iki 4 metų. Be to, DES stentavimas dėl nestabilių pažeidimų, tokių kaip plonasluoksnė fibroaterosklerozė (TCFA) arba intimos plyšimas, išsivysto per trumpesnį laiką, palyginti su BMS. Taigi neoaterosklerozė yra dažnesnė ir skiriasi nuo DES pirminės generacijos.
Antrosios kartos DES arba DES poveikis plėtrai dar turi būti ištirtas;nors kai kurie esami antrosios kartos DES88 stebėjimai rodo mažesnį uždegimą, neoaterosklerozės dažnis yra panašus į pirmosios kartos, tačiau vis dar reikia atlikti tolesnius tyrimus.