„Javascript“ šiuo metu jūsų naršyklėje išjungtas.Kai kurios šios svetainės funkcijos neveiks, jei „JavaScript“ išjungta.
Užsiregistruokite, nurodydami konkrečią informaciją ir konkretų dominantį vaistą, ir mes suderinsime jūsų pateiktą informaciją su straipsniais mūsų didelėje duomenų bazėje ir nedelsdami atsiųsime jums PDF kopiją.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologijos skyrius, Poliambulanza fondo ligoninė, Breša, 2 Kardiologijos skyrius, Katalikų Šventosios Romos Širdies universitetas, 2 Švenčiausiosios Romos širdies universiteto Kardiologijos skyrius (StDES. IS) po perkutaninės koronarinės intervencijos.Tačiau, nors atrodo, kad antrosios kartos DES įdiegimas sumažino šį reiškinį, palyginti su pirmosios kartos DES, išlieka didelis susirūpinimas dėl galimų vėlyvų stento implantavimo komplikacijų, tokių kaip stento trombozė (ST) ir stento rezekcija, stenozė (SSI).ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, kurį labai sumažino optimizuotas stentų implantavimas, naujos stentų konstrukcijos ir dviguba antitrombocitinė terapija.Tikslus mechanizmas, paaiškinantis jo atsiradimą, yra tiriamas, ir iš tikrųjų yra keletas veiksnių.Anksčiau BMS ISR buvo laikoma pastovia būsena su ankstyvu intimos hiperplazijos pika (po 6 mėnesių), o po to sekė daugiau nei 1 metų regresijos laikotarpis.Priešingai, tiek klinikiniai, tiek histologiniai DES tyrimai parodė ilgalaikį neointimalų augimą per ilgą stebėjimo laikotarpį, reiškinį, žinomą kaip „vėlyvo pasivijimo“ reiškinys.Nuomonė, kad ISR yra gana gerybinė klinikinė būklė, neseniai buvo paneigta įrodymais, kad pacientams, sergantiems ISR, gali išsivystyti ūminiai koronariniai sindromai.Intrakoronarinis vaizdavimas yra invazinis metodas, skirtas nustatyti stentuotas aterosklerozines plokšteles ir kraujagyslių gijimo požymius po stentavimo, dažnai naudojamas diagnostinei vainikinių arterijų angiografijai užbaigti ir intervencinėms procedūroms atlikti.Šiuo metu intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija laikoma pažangiausiu vaizdo gavimo būdu. Jis, palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, suteikia geresnę skiriamąją gebą (mažiausiai > 10 kartų), leidžiančią detaliai apibūdinti paviršinę kraujagyslės sienelės struktūrą. Jis, palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, suteikia geresnę skiriamąją gebą (mažiausiai > 10 kartų), leidžiančią detaliai apibūdinti paviršinę kraujagyslės sienelės struktūrą. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разавдолаз), чочояп теризовать поверхностную структуру стенки сосуда. jis, palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, suteikia geresnę skiriamąją gebą (mažiausiai > 10 kartų), leidžiančią detaliai apibūdinti kraujagyslės sienelės paviršiaus struktūrą.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详磆表构.与 血管 内 相比 ， ， 它 了 更 好 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 的 表面 结构 结构。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。Palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, jis suteikia geresnę skiriamąją gebą (mažiausiai 10 kartų), o tai leidžia išsamiai apibūdinti kraujagyslės sienelės paviršiaus struktūrą.In vivo vaizdavimo tyrimai, atitinkantys histologinius duomenis, rodo, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio disfunkcija gali sukelti pažengusią neoaterosklerozę sergant HMS ir DES.Taigi neoaterosklerozė tapo pagrindiniu vėlyvojo stento nepakankamumo patogenezės įtariamuoju.Raktažodžiai: vainikinių arterijų stentas, stento trombozė, restenozė, neoaterosklerozė.
Stentuota perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PCI) yra plačiausiai naudojama simptominės vainikinių arterijų ligos gydymo procedūra, ir ši technika toliau tobulėja.1 Nors vaistus išskiriantys stentai (DES) sumažina nepadengtų stentų (UES) apribojimus, implantuojant stentą gali kilti vėlyvų komplikacijų, tokių kaip stento trombozė (ST) ir stento restenozė (ISR), todėl išlieka rimtų rūpesčių.2-5
Jei ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, pripažinimas, kad ISR yra gana gerybinė liga, neseniai buvo užginčytas ūminio koronarinio sindromo (AKS) pacientams, sergantiems ISR, įrodymais.keturi
Šiandien intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija (OCT)6-9 laikoma moderniausiu vaizdo gavimo būdu, pasižyminčiu geresne skiriamąja geba nei intravaskulinis ultragarsas (IVUS).In vivo vaizdavimo tyrimai10–12, atitinkantys histologinius radinius, rodo „naują“ kraujagyslių atsako mechanizmą po stento implantavimo su de novo „neoateroskleroze“ BMS ir DES.
1964 m. Charlesas Theodore'as Dotteris ir Melvinas P. Judkinsas aprašė pirmąją angioplastiką.1978 m. Andreas Grunzig atliko pirmąją baliono angioplastiką (senąją įprastinę baliono angioplastiką);tai buvo revoliucinis gydymas, tačiau jis taip pat turėjo trūkumų – ūmaus kraujagyslių uždarymo ir restenozės.13 Dėl to buvo atrasti vainikinių arterijų stentai: Puelis ir Sigwartas 1986 m. įrengė pirmąjį vainikinių arterijų stentą, kad būtų išvengta ūminio kraujagyslių uždarymo ir vėlyvojo sistolinio atsitraukimo.14 Nors šie pradiniai stentai neleido staigiai užsidaryti kraujagyslei, jie sukėlė sunkų endotelio pažeidimą ir uždegimą.Visai neseniai atlikti du svarbūs tyrimai – Belgijos ir Olandijos stento tyrimas 15 ir stento restenozės tyrimas 16 – pasisakė už dvigubos antitrombocitinės terapijos (DAPT) stentavimo ir (arba) atitinkamų diegimo metodų saugumą.17,18 Po šių bandymų atliktų PCI skaičius žymiai padidėjo.
Tačiau greitai buvo nustatyta jatrogeninės stento neointimos hiperplazijos problema po BMS įdėjimo, todėl ISR atsirado 20–30% gydytų pažeidimų.DES19 buvo pristatytas 2001 m., siekiant sumažinti restenozės ir pakartotinės operacijos poreikį.DES padidino kardiologų pasitikėjimą leisdamas gydyti vis daugiau sudėtingų pažeidimų, kurie anksčiau buvo laikomi gydomais vainikinių arterijų šuntavimu.2005 m. 80–90 % visų PCI buvo lydimi DES.
Viskas turi savų trūkumų, o nuo 2005 metų susirūpinimas dėl „pirmosios kartos“ DES saugumo išaugo, buvo sukurti ir pristatyti naujos kartos stentai, tokie kaip 20,21.22 Nuo to laiko sparčiai didėjo pastangos pagerinti stentų veikimą, o įdomios naujos technologijos ir toliau buvo atrandamos ir greitai pateikiamos rinkai.
BMS yra plono vielos tinklo vamzdis.Po pirmosios patirties naudojant sieninį laikiklį, Gianturco-Roubin laikiklį ir Palmaz-Schatz laikiklį, dabar yra daug skirtingų BMS.
Galimi trys skirtingi dizainai: serpantinas, vamzdinis tinklelis ir plyšinis vamzdis.Ričių konstrukcijas sudaro metaliniai laidai arba juostelės, sudarančios apvalią ritės formą;vamzdinių tinklelių konstrukcijoje viela, susukta į tinklelį, sudaro vamzdelį;Plyšinės konstrukcijos susideda iš metalinių vamzdžių, kurie yra supjaustyti lazeriu.Šie prietaisai skiriasi savo sudėtimi (nerūdijančio plieno, nichromo, kobalto chromu), dizainu (įvairios tarpiklių formos ir pločiai, skersmenys ir ilgiai, radialinis stiprumas, spinduliuotės laidumas) ir tiekimo sistemomis (savaime besiplečiančiomis arba besiplečiančiomis balionu).
Paprastai naujasis BMS susideda iš kobalto ir chromo lydinio, todėl atramos yra plonesnės, pagerėjo vairavimo charakteristikos ir išlaikomas mechaninis stiprumas.
Jie susideda iš metalinės stento platformos (dažniausiai nerūdijančio plieno) ir yra padengtos polimeru, kuris išskiria antiproliferacines ir (arba) priešuždegimines terapines medžiagas.
Sirolimuzas (taip pat žinomas kaip rapamicinas) iš pradžių buvo sukurtas kaip priešgrybelinis agentas.Jo veikimo mechanizmas yra susijęs su ląstelių ciklo progresavimo blokavimu, blokuojant perėjimą iš G1 fazės į S fazę ir slopinant neointimos susidarymą.2001 m. „pirmojo žmogaus“ patirtis su SES parodė daug žadančių rezultatų, dėl kurių buvo sukurtas Cypher stentas.23 dideli tyrimai įrodė jo veiksmingumą užkertant kelią IR.24
Iš pradžių paklitakselis buvo patvirtintas kiaušidžių vėžiui gydyti, tačiau dėl stiprių citostatinių savybių – vaistas stabilizuoja mikrovamzdelius mitozės metu, sustabdo ląstelių ciklą ir slopina neointimalų susidarymą – paverčia jį Taxus Express PES junginiu.TAXUS V ir VI tyrimai parodė ilgalaikį PES veiksmingumą sergant didelės rizikos kompleksine koronarine širdies liga.25,26 Vėlesnis TAXUS Liberté turėjo nerūdijančio plieno platformą, kad būtų lengviau pristatyti.
Dviejų sisteminių apžvalgų ir metaanalizių tvirti įrodymai rodo, kad SES turi pranašumą prieš PES dėl mažesnio IVR ir tikslinės kraujagyslių revaskuliarizacijos (TVA), taip pat tendencijos, kad PES grupėje daugėja ūminio miokardo infarkto (AMI).27.28 val
Antrosios kartos prietaisai turi sumažintą veleno storį, geresnį lankstumą / pristatymą, patobulintus polimerų biologinio suderinamumo / vaistų klirenso profilius ir geresnę reendotelizacijos kinetiką.Dabartinėje praktikoje tai yra pažangiausios DES konstrukcijos ir pagrindiniai vainikinių arterijų stentai, implantuojami visame pasaulyje.
Taxus Elements žengia dar vieną žingsnį į priekį su unikaliu polimeru, sukurtu maksimaliam ankstyvam išsiskyrimui, ir naują platinos-chromo tarpiklių sistemą, kuri suteikia plonesnius tarpiklius ir padidina spinduliuotės laidumą.PERSEUS 29 tyrimas parodė panašius rezultatus tarp Element ir Taxus Express iki 12 mėnesių.Tačiau nėra pakankamai bandymų, lyginančių kukmedžio elementus su kitais antrosios kartos DES.
„Endeavour Zotarolimus Coated Sten“ (ZES) yra pagrįstas tvirtesne kobalto-chromo stento platforma, pasižyminčia didesniu lankstumu ir mažesne stento atrama.Zotarolimuzas yra sirolimuzo analogas, turintis panašų imunosupresinį poveikį, tačiau pasižymintis padidėjusiu lipofiliškumu, siekiant pagerinti lokalizaciją kraujagyslės sienelėje.ZES naudoja naują fosforilcholino polimero dangą, skirtą maksimaliai padidinti biologinį suderinamumą ir sumažinti uždegimą.Dauguma vaistų išplaunami pradinėje traumos fazėje, po to arterijų atstatymas.Po pirmojo ENDEAVOR tyrimo, vėlesniame ENDEAVOR III tyrime ZES buvo lyginamas su SES, kuris parodė didesnį vėlyvojo spindžio praradimą ir ŠSD, bet mažiau rimtų nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių (MACE) nei SES.ENDEAVOR IV tyrime, kuriame ZES buvo lyginamas su PES, vėl buvo nustatytas didesnis SIS dažnis, bet mažesnis MI dažnis, tikriausiai dėl labai dažno ST ZES grupėje.31 Tačiau PROTECT tyrimas neįrodė ST dažnio skirtumo tarp Endeavour ir Cypher stentų.32
„Endeavour Resolute“ yra patobulinta „Endeavour“ stento versija su nauju trijų sluoksnių polimeru.Naujesnis „Resolute Integrity“ (kartais vadinamas trečiosios kartos DES) yra pagrįstas nauja platforma su didesnėmis tiekimo galimybėmis (Integrity BMS platforma) ir nauju, labiau biologiškai suderinamu trijų sluoksnių polimeru, kuris gali slopinti pradinį uždegiminį atsaką ir per ateinančias 60 dienų išplauti daugiau vaisto.Tyrimas, kuriame Resolute buvo lyginamas su Xience V (everolimuzo eliuavimo stentas [EES]), parodė, kad Resolute sistema buvo vienodai efektyvi mirštamumo ir tikslinio pažeidimo nepakankamumo požiūriu.33.34
Everolimuzas, sirolimuzo darinys, taip pat yra ląstelių ciklo inhibitorius, naudojamas kuriant EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma) / Promus (Platinum Chromium platforma).SPIRIT 35-37 tyrimas parodė geresnius rezultatus ir sumažino MACE naudojant Xience V, palyginti su PES, o EXCELLENT tyrimas parodė, kad EES buvo toks pat geras kaip SES slopinant vėlyvą praradimą po 9 mėnesių ir klinikinius reiškinius po 12 mėnesių.38 Galiausiai buvo įrodyta, kad Xience stentas yra pranašesnis už BMS, esant ST pakilimo miokardo infarktui (MI).39
EPC yra cirkuliuojančių ląstelių, dalyvaujančių kraujagyslių homeostazėje ir endotelio atstatyme, pogrupis.Padidėjęs EPC kraujagyslių pažeidimo vietoje paskatins ankstyvą endotelizaciją, galbūt sumažindama ST riziką.Pirmasis EPC Biology bandymas sukurti stentą yra Genous stentas, padengtas anti-CD34 antikūnais, galinčiais surišti cirkuliuojančius EPC per savo hematopoetinius žymenis, kad sustiprintų endotelizaciją.Nors pradiniai tyrimai teikia vilčių, naujausi įrodymai rodo aukštus TVR rodiklius.40
Atsižvelgiant į potencialiai žalingą polimerų sukelto uždelsto gijimo poveikį, susijusį su ST rizika, biorezorbuojami polimerai suteikia DES privalumus, nes išvengia ilgalaikio susirūpinimo dėl polimero patvarumo.Iki šiol patvirtintos įvairios biorezorbuojamos sistemos (pvz., Nobori ir Biomatrix, biolimus eluuojantis stentas, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tačiau jų ilgalaikius rezultatus pagrindžianti literatūra yra ribota.41
Biologiškai absorbuojamos medžiagos turi teorinį pranašumą, nes iš pradžių suteikia mechaninę atramą, kai atsižvelgiama į elastingą atatranką, ir sumažina ilgalaikę riziką, susijusią su esamais metaliniais statramsčiais.Dėl naujų technologijų buvo sukurti pieno rūgšties polimerai (poli-l-pieno rūgštis [PLLA]), tačiau kuriama daug stentų sistemų, nors rasti idealią pusiausvyrą tarp vaistų eliuavimo ir skilimo kinetikos tebėra iššūkis.ABSORB tyrimas parodė everolimuzu dengtų PLLA stentų saugumą ir veiksmingumą.43 Antrosios kartos Absorb stento peržiūra buvo geresnė nei ankstesnė, stebint gerus 2 metus.44 Dabartinis ABSORB II tyrimas, pirmasis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame Absorb stentas lyginamas su Xience Prime stentu, turėtų pateikti papildomų duomenų, o pirmieji turimi rezultatai yra daug žadantys.45 Tačiau reikia išsiaiškinti idealias sąlygas, optimalią implantavimo techniką ir saugumo profilį sergant vainikinių arterijų liga.
Tiek BMS, tiek DES trombozė turi neigiamų klinikinių rezultatų.Pacientų, kuriems buvo implantuota DES, registre47 24% ST atvejų baigėsi mirtimi, 60% - nemirtina MI ir 7% - nestabili krūtinės angina.Skubios ST PCI dažniausiai yra neoptimalus, 12% atvejų pasikartojimas.48
Ištęstas ST gali turėti neigiamų klinikinių rezultatų.BASKET-LATE tyrimo metu, praėjus 6–18 mėnesių po stento įdėjimo, mirštamumo nuo širdies ir nemirtino MI rodikliai DES grupėje buvo didesni nei SMP grupėje (atitinkamai 4,9 % ir 1,3 %).20 Devynių tyrimų, kuriuose 5261 pacientas buvo atsitiktinai suskirstytas į SES, PES arba BMS, metaanalizė parodė, kad po 4 stebėjimo metų SES (0,6 %, palyginti su 0 %, p = 0,025) ir PES (0,7 %) padidino labai vėlyvo ST dažnį, palyginti su BMS, 0,2 %, p8).49 Priešingai, metaanalizėje, kurioje dalyvavo 5108 pacientai, 21 buvo pranešta apie 60 % santykinį mirtingumo arba MI padidėjimą sergant SES, palyginti su BMS (p = 0,03), o PES buvo susijęs su nereikšmingu 15 % padidėjimu (žr. – nuo ​​9 mėnesių iki 3 metų).
Daugybė registrų, atsitiktinių imčių tyrimų ir metaanalizių ištyrė santykinę ST riziką po BMS ir DES implantacijos ir pranešė apie prieštaringus rezultatus.6906 pacientų, gydytų BMS arba DES, registre klinikinių baigčių ar ST dažnių skirtumų po 1 metų stebėjimo nebuvo.48 Kitame 8146 pacientų registre nustatyta, kad nuolatinio ST pertekliaus rizika yra 0,6 % per metus, palyginti su BMS.49 Tyrimų, kuriuose SES arba PES buvo lyginami su SMP, metaanalizės duomenys parodė, kad, palyginti su SMP, yra didesnė mirtingumo ir MI rizika, palyginti su SMP, 21 ir kita 4545 pacientų metaanalizė, atsitiktinai atrinkta į SES arba ST tarp PES ir BMS po 4 stebėjimo metų.50 Kiti realaus pasaulio tyrimai parodė, kad pacientams, gydytiems pirmosios kartos DES, po DAPT vartojimo padidėja progresuojančios ST ir MI rizika.51
Atsižvelgiant į prieštaringus duomenis, kelios jungtinės analizės ir metaanalizės kartu nustatė, kad DES ir pirmosios kartos SGM mirties ar MI rizika reikšmingai nesiskyrė, tačiau SES ir PES padidino labai dažno ST riziką, palyginti su SGM.Kad peržiūrėtų turimus įrodymus, JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) paskyrė ekspertų grupę53, kuri paskelbė pareiškimą, kuriame pripažino, kad pirmosios kartos DES yra veiksmingas, kaip paženklintas, ir kad labai pažengusių ST stadijų rizika yra maža, bet ne didelė., Reikšmingas padidėjimas.Todėl FDA ir asociacija rekomenduoja pratęsti DAPT laikotarpį iki 1 metų, nors yra mažai įrodymų, patvirtinančių šį teiginį.
Kaip minėta anksčiau, antrosios kartos DES buvo sukurti su patobulintomis dizaino ypatybėmis.CoCr-EES buvo atliktas plačiausias klinikinis tyrimas.Baber ir kt.54 metaanalizėje, kurioje dalyvavo 17 101 pacientas, CoCr-EES reikšmingai sumažino konkretų / tikėtiną ST ir MI, palyginti su PES, SES ir ZES 21 mėnesį.Galiausiai Palmerini ir kt., atlikdami 16 775 pacientų metaanalizę, parodė, kad CoCr-EES turi žymiai mažesnį ankstyvą, vėlyvą, 1 ir 2 metų ST, palyginti su kitais bendrais DES.55 Realaus gyvenimo tyrimai parodė, kad su CoCr-EES sumažėja ST rizika, palyginti su pirmosios kartos DES.56
Re-ZES buvo lyginamas su CoCr-EES RESOLUTE-AC ir TWENTE tyrimuose.33,57 Nebuvo reikšmingo skirtumo tarp dviejų stentų mirtingumo, miokardo infarkto ar apibrėžto ST segmento.
Tinklo metaanalizėje, kurioje dalyvavo 50 844 pacientai, įskaitant 49 RCT, 58 CoCr-EES buvo susijęs su žymiai mažesniu apibrėžto ST dažniu nei BMS, o tai nebuvo pastebėta su kitais DES;sumažėjo ne tik „žymiai anksti“ ir po 30 dienų (58).šansų santykis [AR] 0,21, 95 % pasikliautinasis intervalas [PI] 0,11–0,42) ir po 1 metų (AR 0,27, 95 % PI 0,08–0,74) ir 2 metus (AR 0,35, 95 % PI 0,17–0,69).Palyginti su PES, SES ir ZES, CoCr-EES buvo susijęs su mažesniu ST rodikliu po 1 metų.
Ankstyvoji ST yra susijusi su įvairiais veiksniais. Atrodo, kad pagrindinė apnašų morfologija ir trombų našta turi įtakos rezultatui po PCI; 59 gilesnis statramsčių įsiskverbimas dėl nekrozinės šerdies (NC) prolapso, ilgas medialinis stento plyšimas, neoptimalus stentavimas su likutinėmis briaunų plyšimu arba reikšminga krašto stenozė, neužbaigtas pritvirtinimas ir neužbaigtas stento išsiplėtimo režimas gali padidinti antistento išsiplėtimo riziką. vaistai nuo trombocitų neturi esminės įtakos ankstyvojo ST dažniui: atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginami BMS su DES, ūminio ir poūmio ST dažnis DAPT metu buvo panašus (<1 %).61 Taigi, atrodo, kad ankstyva ST pirmiausia yra susijusi su pagrindiniais gydomais pažeidimais ir procedūriniais veiksniais. Atrodo, kad pagrindinė apnašų morfologija ir trombų našta turi įtakos rezultatui po PCI; 59 gilesnis statramsčių įsiskverbimas dėl nekrozinės šerdies (NC) prolapso, ilgas medialinis stento plyšimas, neoptimalus stentavimas su likutinėmis briaunų plyšimu arba reikšminga krašto stenozė, neužbaigtas pritvirtinimas ir neužbaigtas stento išsiplėtimo režimas gali padidinti antistento išsiplėtimo riziką. vaistai nuo trombocitų neturi esminės įtakos ankstyvos ST dažniui: atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginami BMS su DES, ūminio ir poūmio ST dažnis DAPT metu buvo panašus (<1%).61 Taigi, atrodo, kad ankstyva ST visų pirma yra susijusi su pagrindiniais gydomais pažeidimais ir procedūriniais veiksniais. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКАщей послоелуле;59 спорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стента, субоптимального стентента расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированта имплантированном ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного существенного влияния на частонра исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во во время DAPT была одинаковой, STOP, ST ,61 Таким-, ора , в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Atrodo, kad pagrindinė apnašų morfologija ir trombozė turi įtakos rezultatams po PCI;59 gilesnis statramsčio įsiskverbimas dėl nekrozinio branduolio (NC) prolapso, ilgo medialinio stento plyšimo, neoptimalaus stentavimo su likutinėmis ribinėmis delaminacijomis arba reikšminga kraštine stenoze, nepilna vieta ir nebaigta implanto stenozės išsiplėtimo rizika6. telet vaistai reikšmingos įtakos ankstyvojo ST dažniui: atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginamas BMS ir DES, ūminio ir poūmio ST dažnis DAPT metu buvo toks pat (<1%) .61 Taigi, atrodo, kad ankstyva ST pirmiausia yra susijusi su pagrindiniais gydomais pažeidimais ir procedūriniais veiksniais.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 橱暄暴汼脱垂、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的匡优支架、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一顸 霨一项MS的在一项MS比中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早痩暖土儥乎与要手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 栿 ＃ 僻 坏核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 缅侧 、 具朽 殖狭窄 次 次 次 次 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 次 次 次 次 次 次 次 次 的 的 的 的不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影着在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 生 发生 发生 发生 发生相似(<1%）) .61Atrodo, kad pagrindinė apnašų morfologija ir trombozė turi įtakos rezultatams po PCI;59 Gilesnis statramsčio įsiskverbimas dėl nekrozinio branduolio (NC) prolapso, stento ilgio medialinių plyšimų, antrinės disekacijos su likutinėmis briaunomis arba reikšmingo krašto susiaurėjimo Optimalus stentavimas, nepilnas pritvirtinimas ir nepilnas išsiplėtimas60 Antitrombocitinis režimas neturi reikšmingos įtakos ankstyvam STPT, atsitiktiniam, atsitiktiniam, atsitiktiniam, atsitiktiniam, atsitiktiniam, atsitiktiniam, ST pasireiškimui. ir DES.pirmiausia yra susiję su pagrindiniais terapiniais pažeidimais ir chirurginiais veiksniais.
Šiandien daugiausia dėmesio skiriama vėlyvam/labai vėlyvam ST.Nors atrodo, kad procedūriniai ir techniniai veiksniai vaidina svarbų vaidmenį vystant ūmią ir poūmį ST, uždelsto trombozės reiškinių mechanizmas atrodo sudėtingesnis.Buvo pasiūlyta, kad tam tikros paciento savybės gali būti progresuojančios ir labai pažengusios ST rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, AKS pirminės operacijos metu, inkstų nepakankamumas, senyvas amžius, sumažėjusi išstūmimo frakcija, dideli nepageidaujami širdies reiškiniai per 30 dienų nuo pirminės operacijos.Atrodo, kad BMS ir DES procedūriniai kintamieji, tokie kaip mažas kraujagyslės dydis, išsišakojimai, daugiakraujagyslės ligos, kalcifikacija, visiškas okliuzija, ilgi stentai, yra susiję su progresuojančios ST rizika.62,63 Prastas atsakas į antitrombocitinį gydymą yra pagrindinis progresuojančios DES trombozės rizikos veiksnys51.Tokį atsaką gali lemti paciento nesilaikymas, per mažas dozavimas, vaistų sąveika, gretutinės ligos, turinčios įtakos vaistų atsakui, receptorių lygio genetinis polimorfizmas (ypač atsparumas klopidogreliui) ir kitų trombocitų aktyvacijos būdų suaktyvėjimas.Stento neoaterosklerozė laikoma svarbiu vėlyvojo stento nepakankamumo mechanizmu, įskaitant vėlyvą ST64 (skyris „Stento neoaterosklerozė“).Nepažeistas endotelis atskiria trombuotos kraujagyslės sienelę ir stento stulpelius nuo kraujotakos bei išskiria antitrombozines ir kraujagysles plečiančias medžiagas.Dėl DES kraujagyslės sienelę veikia antiproliferaciniai vaistai ir vaistų atpalaidavimo platforma, turintis skirtingą poveikį gijimui ir endotelio funkcijai, taip pat gali atsirasti vėlyvos trombozės.65 Patologiniai tyrimai parodė, kad stiprūs pirmosios kartos DES polimerai gali prisidėti prie lėtinio uždegimo, lėtinio fibrino nusėdimo, prasto endotelio gijimo ir dėl to padidėjusios trombozės rizikos.3 Atrodo, kad vėlyvas padidėjęs jautrumas DES yra dar vienas ST atsiradimo mechanizmas.Virmani ir kt.[66] pranešė apie pomirtinius radinius po ST, rodančius aneurizmos išsiplėtimą stento segmente su vietinėmis padidėjusio jautrumo reakcijomis, kurias sudaro T-limfocitai ir eozinofilai;šie radiniai gali atspindėti nesunaikinamų polimerų įtaką.67 Netinkamas stentas gali atsirasti dėl neoptimalaus stento išsiplėtimo arba atsirasti praėjus keliems mėnesiams po PCI.Nors procedūrinė netinkama padėtis yra ūminio ir poūmio ST rizikos veiksnys, įgyto stento sutrikimo klinikinė reikšmė gali priklausyti nuo agresyvaus arterijų remodeliavimo ar vaistų sukelto uždelsto gijimo, tačiau jo klinikinė reikšmė yra prieštaringa.68
Apsauginis antrosios kartos DES poveikis gali apimti greitesnį ir nepažeistesnį endotelizavimą, taip pat stento lydinio ir struktūros skirtumus, statramsčio storį, polimero savybes ir antiproliferacinį vaisto tipą, dozę ir kinetiką.
Palyginti su CoCr-EES, ploni (81 µm) kobalto-chromo stento karkasai, antitromboziniai fluoropolimerai, mažas polimero kiekis ir vaistų įkrova gali prisidėti prie mažesnio ST dažnio.Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad fluorpolimeru dengtuose stentuose trombozė ir trombocitų nusėdimas yra žymiai mažesni nei nepadengtuose stentuose.69 Ar kiti antrosios kartos DES turi panašių savybių, nusipelno tolesnio tyrimo.
Koronariniai stentai pagerina vainikinių arterijų intervencijų chirurginę sėkmę, palyginti su tradicine perkutanine transluminaline vainikinių arterijų angioplastika (PTCA), kuri turi mechaninių komplikacijų (kraujagyslių okliuzija, disekacija ir kt.) ir daug restenozių (iki 40–50 proc. atvejų).Dešimtojo dešimtmečio pabaigoje beveik 70% PCI buvo atlikta naudojant BGM implantaciją.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的后再狭窄的亦组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTačiau, nepaisant technologijų, metodų ir gydymo pažangos, restenozės rizika po BMS implantacijos yra maždaug 20 %, o kai kuriuose pogrupiuose dažnis viršija 40 %.71 Apskritai klinikiniai tyrimai parodė, kad restenozė po BMS implantacijos, panaši į tą, kuri stebima naudojant įprastą PTCA, didžiausias pasireiškimas pasireiškia po 3–6 mėnesių ir praeina per 1 metus.72
DES dar labiau sumažina ISR dažnį73, nors šis sumažėjimas priklauso nuo angiografijos ir klinikos.DES polimerinė danga atpalaiduoja priešuždegiminius ir antiproliferacinius agentus, slopina neointimos susidarymą ir atitolina kraujagyslių atstatymą mėnesiais ar metais.74 Klinikinių ir histologinių tyrimų metu buvo pastebėtas nuolatinis neointimos augimas per ilgą stebėjimo laikotarpį po DES implantacijos, reiškinys, žinomas kaip „vėlyvas pasivijimas“ 75.
Kraujagyslių pažeidimas PCI metu sukelia sudėtingą uždegimo ir atstatymo procesą per santykinai trumpą laiką (savaites ar mėnesius), dėl kurio atsiranda endotelizacija ir neointimalinė aprėptis.Remiantis histopatologiniais stebėjimais, neointiminė hiperplazija (HMS ir DES) po stento implantavimo daugiausia susideda iš proliferacinių lygiųjų raumenų ląstelių proteoglikanų turtingoje ekstraląstelinėje matricoje.70
Taigi, neointiminė hiperplazija yra taisymo procesas, apimantis krešėjimo ir uždegimo faktorius, taip pat ląsteles, kurios skatina lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir tarpląstelinės matricos susidarymą.Iš karto po PCI trombocitai ir fibrinas nusėda ant kraujagyslės sienelės ir pritraukia leukocitus per ląstelių adhezijos molekules.Besisukantys leukocitai prisitvirtina prie pritvirtintų trombocitų sąveikaujant leukocitų integrinui Mac-1 (CD11b/CD18) ir trombocitų glikoproteinui Ibα 53 arba fibrinogenui, susijusiam su trombocitų glikoproteinu IIb/IIIa.76.77
Remiantis naujais duomenimis, kaulų čiulpų progenitorinės ląstelės dalyvauja kraujagyslių reakcijose ir atstatymo procesuose.EPC mobilizavimas iš kaulų čiulpų į periferinį kraują skatina endotelio regeneraciją ir postnatalinę neovaskuliarizaciją.Atrodo, kad kaulų čiulpų lygiųjų raumenų progenitorinės ląstelės (SMPC) migruoja į kraujagyslių pažeidimo vietą, todėl atsiranda neointimalio proliferacija.78 Anksčiau CD34 teigiamos ląstelės buvo laikomos fiksuota EPC populiacija, tolesni tyrimai parodė, kad CD34 paviršiaus antigenas iš tiesų atpažįsta nediferencijuotas kaulų čiulpų kamienines ląsteles, galinčias diferencijuotis į EPC ir PBMC.CD34 teigiamų ląstelių transdiferenciacija į EPC arba SMPC liniją priklauso nuo vietinės aplinkos;išeminės sąlygos sukelia diferenciaciją link EPC fenotipo, kuris skatina reendotelizaciją, o uždegiminės sąlygos sukelia diferenciaciją link SMPC fenotipo, kuris skatina neointiminį proliferaciją.79
Diabetas padidina ISR riziką 30–50% po BMS implantacijos, o DES eroje taip pat išliko didesnis restenozės dažnis diabetu sergantiems pacientams, palyginti su diabetu nesergančiais pacientais.Šio stebėjimo mechanizmai greičiausiai yra daugiafaktoriniai, įskaitant sisteminius (pvz., uždegiminio atsako kintamumą) ir anatominius (pvz., mažesnius kraujagysles, ilgesnius pažeidimus, difuzinę ligą ir kt.), kurie nepriklausomai padidina ISR riziką.70
Kraujagyslės skersmuo ir pažeidimo ilgis nepriklausomai paveikė ISR dažnį, o mažesnio skersmens / ilgesni pažeidimai žymiai padidino restenozės dažnį, palyginti su didesnio skersmens / trumpesniais pažeidimais.71
Pirmosios kartos stento platformos parodė storesnes stento statramsčius ir aukštesnes ISR, palyginti su antrosios kartos stentų platformomis su plonesniais statramsčiais.
Be to, restenozės dažnis yra susijęs su stento ilgiu, kuris beveik padvigubėja, kai stentas ilgesnis nei 35 mm, palyginti su <20 mm. Be to, restenozės dažnis yra susijęs su stento ilgiu, kuris beveik padvigubėja, kai stentas ilgesnis nei 35 mm, palyginti su <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм. по сравнению. Be to, restenozės dažnis yra susijęs su stento ilgiu ir beveik padvigubėja, kai stento ilgis >35 mm, palyginti su stento ilgiu <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чтем. Be to, restenozės dažnis priklausė nuo stento ilgio: stento ilgis >35 mm yra beveik dvigubai didesnis nei stento <20 mm.Galutinis minimalus stento liumeno skersmuo taip pat vaidino svarbų vaidmenį: mažesnis galutinis minimalus spindžio skersmuo numatė žymiai padidėjusį restenozės riziką.81.82
Tradiciškai intimos hiperplazija po BMS implantacijos laikoma stabilia, o jos pikas yra ankstyvas nuo 6 mėnesių iki 1 metų, po kurio seka vėlyvas ramybės periodas.Anksčiau buvo pranešta apie ankstyvą intimos augimo pikas, po kurio seka intimos regresija su spindžio padidėjimu praėjus keleriems metams po stento implantavimo;lygiųjų raumenų ląstelių brendimas ir ekstraląstelinės matricos pokyčiai buvo pasiūlyti kaip galimi vėlyvosios neointimos regresijos mechanizmai.83 Tačiau ilgesnio laikotarpio stebėjimo tyrimai parodė trifazį atsaką po BMS įdėjimo su ankstyva restenoze, tarpine regresija ir vėlyvąja luminaline restenoze.84
DES eroje vėlyvasis neointimalinis augimas iš pradžių buvo parodytas po SES arba PES implantacijos gyvūnų modeliuose.85 Keletas IVUS tyrimų parodė ankstyvą intimos augimo susilpnėjimą, o vėliau po SES arba RPE implantacijos vėlyvą susilpnėjimą, galbūt dėl ​​vykstančio uždegiminio proceso.86
Nepaisant „stabilumo“, tradiciškai priskiriamo ISR, maždaug trečdaliui pacientų, sergančių BMS ISR, išsivysto AKS.keturi
Daugėja įrodymų, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio nepakankamumas sukelia progresuojančią neoaterosklerozę sergant HCM ir DES (daugiausia pirmosios kartos DES), o tai gali būti svarbus progresuojančios IR arba progresuojančios ST vystymosi mechanizmas.Inoue ir kt. [87] pranešė apie histologinės skrodimo radinius po Palmaz-Schatz vainikinių stentų implantavimo, o tai rodo, kad uždegimas aplink stentą gali paskatinti naujus aterosklerozinius stento pokyčius.Kiti tyrimai10 parodė, kad per 5 metus CGM restenozinį audinį sudaro neseniai prasidėjusi aterosklerozė su pilvaplėvės uždegimu arba be jo;mėginiai iš AKS atvejų rodo tipiškas pažeidžiamas apnašas vietinėse vainikinių arterijų histologinio bloko morfologijoje su putojančiais makrofagais ir cholesterolio kristalais.Be to, lyginant BMS ir DES, buvo pastebėtas reikšmingas laiko skirtumas iki naujos aterosklerozės išsivystymo.11,12 Ankstyviausi ateroskleroziniai putotų makrofagų infiltracijos pokyčiai prasidėjo praėjus 4 mėnesiams po SES implantacijos, o tie patys CGM pakitimų pokyčiai pasireiškė po 2 metų ir išliko retas radinys iki 4 metų.Be to, DES stentavimas esant nestabiliems pažeidimams, tokiems kaip plonoji tegmentinė fibroaterosklerozė (TCFA) arba intimos plyšimas, išsivysto trumpiau nei BMS.Taigi, atrodo, kad neoaterosklerozė yra dažnesnė ir pasireiškia anksčiau pirmosios kartos DES nei BMS, galbūt dėl ​​​​skirtingos patogenezės.
Antrosios kartos DES arba DES poveikį plėtrai dar reikia ištirti;nors kai kurie esami antrosios kartos DES88 stebėjimai rodo mažesnį uždegimą, neoaterosklerozės dažnis yra panašus, palyginti su pirmosios kartos, tačiau vis dar reikia atlikti tolesnius tyrimus.