Šiuo metu jūsų naršyklėje išjungtas „Javascript“. Jei išjungtas „JavaScript“, kai kurios šios svetainės funkcijos neveiks.
Užsiregistruokite nurodydami savo konkrečius duomenis ir konkretų jus dominantį vaistą, o mes sulyginsime jūsų pateiktą informaciją su straipsniais mūsų išsamioje duomenų bazėje ir nedelsdami atsiųsime jums PDF kopiją el. paštu.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologijos skyrius, Poliambulanza fondo ligoninė, Breša, 2 Kardiologijos skyrius, Romos Šventosios Širdies katalikiškasis universitetas, Italija Santrauka: Vaistinėmis medžiagomis dengti stentai (DES) sumažina plikų metalinių stentų (BMS) naudojimo apribojimus po perkutaninės koronarinės intervencijos. Tačiau, nors antros kartos DES įvedimas, atrodo, sumažino šį reiškinį, palyginti su pirmos kartos DES, išlieka didelis susirūpinimas dėl galimų vėlyvų stentų implantacijos komplikacijų, tokių kaip stento trombozė (ST) ir stento rezekcija, stenozė (SSI). ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, kurį labai sumažino optimizuota stento implantacija, nauji stentų dizainai ir dviguba antitrombocitinė terapija. Tikslus mechanizmas, paaiškinantis jo atsiradimą, yra tiriamas, ir iš tikrųjų yra keletas veiksnių, lemiančių jį. Anksčiau BMS atveju ISR buvo laikoma pastovia būsena, kai ankstyvas intimos hiperplazijos pikas pasiekiamas (po 6 mėnesių), po kurio seka daugiau nei 1 metų regresijos laikotarpis. Priešingai, tiek klinikiniai, tiek histologiniai DES tyrimai parodė nuolatinio neointimos augimo po ilgo stebėjimo laikotarpio įrodymus – reiškinį, vadinamą „vėlyvuoju pasivijimu“. Nuomonė, kad ISR yra santykinai gerybinė klinikinė būklė, neseniai buvo paneigta įrodymais, kad pacientams, sergantiems ISR, gali išsivystyti ūminiai koronariniai sindromai. Intrakoronarinis vaizdinimas yra invazinė technika, skirta stentuotoms aterosklerozinėms plokštelėms ir kraujagyslių gijimo po stentavimo požymiams nustatyti, ir dažnai naudojama diagnostinei koronarinei angiografijai užbaigti ir intervencinėms procedūroms atlikti. Intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija šiuo metu laikoma pažangiausiu vaizdinimo metodu. Jis, palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, suteikia geresnę skiriamąją gebą (bent >10 kartų), leidžiančią išsamiai apibūdinti paviršinę kraujagyslės sienelės struktūrą. Jis, palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, suteikia geresnę skiriamąją gebą (bent >10 kartų), leidžiančią išsamiai apibūdinti paviršinę kraujagyslės sienelės struktūrą. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотап), чотелеп охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, jis suteikia geresnę skiriamąją gebą (bent >10 kartų), kuri leidžia išsamiai apibūdinti kraujagyslės sienelės paviršiaus struktūrą.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, jis suteikia geresnę skiriamąją gebą (bent 10 kartų), kuri leidžia išsamiai apibūdinti kraujagyslės sienelės paviršiaus struktūrą.In vivo vaizdinimo tyrimai, atitinkantys histologinius radinius, rodo, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio disfunkcija gali sukelti progresuojančią neoaterosklerozę HMS ir DES atvejais. Taigi, neoaterosklerozė tapo pagrindiniu įtariamuoju vėlyvo stento nepakankamumo patogenezėje. Raktiniai žodžiai: vainikinis stentas, stento trombozė, restenozė, neoaterosklerozė.
Stentų implantavimas perkutaninėje koronarinėje intervencijoje (PCI) yra plačiausiai naudojama simptominės vainikinių arterijų ligos gydymo procedūra, ir ši technika nuolat tobulėja. 1 Nors vaistus išskiriantys stentai (VEL) sumažina nepadengtų stentų (VEL) apribojimus, implantuojant stentą gali pasireikšti vėlyvos komplikacijos, tokios kaip stento trombozė (ST) ir stento restenozė (ISR), todėl rimtų problemų vis dar kyla. 2–5
Jei ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, pripažinimas, kad ISR yra gana gerybinė liga, neseniai buvo paneigtas įrodymais apie ūminį koronarinį sindromą (ŪKS) pacientams, sergantiems ISR. 4
Šiandien intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija (OKT)6-9 laikoma moderniausiu vaizdinimo metodu, pasižyminčiu geresne skiriamąja geba nei intravaskulinis ultragarsas (IVUS). In vivo vaizdinimo tyrimai10-12, atitinkantys histologinius duomenis, rodo „naują“ kraujagyslių atsako mechanizmą po stento implantacijos, kai BMS ir DES yra de novo „neoaterosklerozė“.
1964 m. Charlesas Theodore'as Dotteris ir Melvinas P. Judkinsas aprašė pirmąją angioplastiką. 1978 m. Andreas Grunzigas atliko pirmąją balioninę angioplastiką (senąją įprastinę balioninę angioplastiką); tai buvo revoliucinis gydymo būdas, tačiau jis taip pat turėjo ūminio kraujagyslių užsikimšimo ir restenozės trūkumų.13 Tai lėmė vainikinių stentų atradimą: Puelis ir Sigwartas 1986 m. įstatė pirmąjį vainikinių arterijų stentą, kuris padėjo išvengti ūminio kraujagyslės užsikimšimo ir vėlyvos sistolinės retrakcijos.14 Nors šie pradiniai stentai neleido staigaus kraujagyslės užsikimšimo, jie sukėlė didelį endotelio pažeidimą ir uždegimą. Visai neseniai atlikti du svarbūs tyrimai – Belgijos ir Olandijos stentų tyrimas15 ir Stentų restenozės tyrimas16 – pasisakė už dvigubos antitrombocitinės terapijos (DAPT) stentavimo ir (arba) tinkamų išskleidimo metodų saugumą.17,18 Po šių tyrimų atliktų perkutaninių intervencijų skaičius žymiai padidėjo.
Vis dėlto greitai buvo nustatyta jatrogeninės stento neointimos hiperplazijos po vainikinių arterijų šuntavimo problema, dėl kurios 20–30 % gydytų pažeidimų pasireiškė ISR. DES19 buvo įvestas 2001 m., siekiant sumažinti restenozės ir pakartotinės operacijos poreikį. DES padidino kardiologų pasitikėjimą, nes leis gydyti vis daugiau sudėtingų pažeidimų, kurie anksčiau buvo laikomi gydomais vainikinių arterijų šuntavimu. 2005 m. 80–90 % visų PCI buvo atlikta kartu su DES.
Viskas turi savo trūkumų, ir nuo 2005 m. išaugo susirūpinimas dėl „pirmosios kartos“ DES saugumo, buvo sukurti ir pradėti naudoti naujos kartos stentai, tokie kaip 20, 21.22 Nuo to laiko sparčiai augo pastangos gerinti stentų veikimą, o į rinką buvo ir toliau atrandamos bei greitai pateikiamos naujos įdomios technologijos.
BMS yra plono vielinio tinklo vamzdis. Po pirmosios patirties su sieniniais, „Gianturco-Roubin“ ir „Palmaz-Schatz“ tvirtinimais, dabar galima įsigyti daug skirtingų BMS sistemų.
Galimi trys skirtingi dizainai: gyvatukas, vamzdinis tinklelis ir plyšinis vamzdelis. Ritinių konstrukcijos susideda iš metalinių vielų arba juostelių, sudarančių apvalią ritės formą; vamzdinio tinklelio konstrukcijose viela, susukta į tinklelį, sudaro vamzdelį; plyšinės konstrukcijos susideda iš lazeriu pjaustytų metalinių vamzdelių. Šie įtaisai skiriasi sudėtimi (nerūdijantis plienas, nichromas, kobalto chromas), konstrukcija (įvairios tarpiklių formos ir pločiai, skersmenys ir ilgiai, radialinis stiprumas, rentgenokontrastiškumas) ir tiekimo sistemomis (savaime besiplečiančios arba balionu besiplečiančios).
Paprastai naujoji BMS sistema pagaminta iš kobalto ir chromo lydinio, todėl amortizatoriai yra plonesni, važiavimo charakteristikos geresnės ir išlaikomas mechaninis stiprumas.
Jie susideda iš metalinės stento platformos (dažniausiai nerūdijančio plieno) ir yra padengti polimeru, kuris išskiria antiproliferacinius ir (arba) priešuždegiminius terapinius agentus.
Sirolimusas (dar žinomas kaip rapamicinas) iš pradžių buvo sukurtas kaip priešgrybelinis vaistas. Jo veikimo mechanizmas susijęs su ląstelių ciklo progresavimo blokavimu, blokuojant perėjimą iš G1 fazės į S fazę ir slopinant neointimos formavimąsi. 2001 m. „pirmoji žmogaus“ patirtis su SES parodė daug žadančius rezultatus, todėl buvo sukurtas Cypher stentas.23 Dideli tyrimai parodė jo veiksmingumą užkertant kelią IR.24
Paklitakselis iš pradžių buvo patvirtintas kiaušidžių vėžio gydymui, tačiau dėl stiprių citostatinių savybių – vaisto poveikis mikrovamzdelėms mitozės metu, ląstelės ciklo sustojimas ir neointimos formavimasis – jis yra naudojamas kaip Taxus Express PES komponentas. TAXUS V ir VI tyrimai parodė ilgalaikį PES veiksmingumą gydant didelės rizikos kompleksinę koronarinę širdies ligą.25,26 Vėlesnis TAXUS Liberté modelis turėjo nerūdijančio plieno platformą, kad būtų lengviau tiekti vaistą.
Tvirti dviejų sisteminių apžvalgų ir metaanalizių įrodymai rodo, kad SES turi pranašumą prieš PES dėl mažesnio IVR ir tikslinės kraujagyslės revaskuliarizacijos (TVA) dažnio, taip pat dėl ​​tendencijos didėti ūminio miokardo infarkto (ŪMI) atvejų PES kohortoje. 27,28
Antros kartos prietaisai pasižymi mažesniu koto storiu, geresniu lankstumu / tiekiamumu, geresniais polimerų biologinio suderinamumo / vaistų klirenso profiliais ir geresne reendotelizacijos kinetika. Šiuo metu tai yra pažangiausi DES modeliai ir pagrindiniai koronariniai stentai, implantuojami visame pasaulyje.
„Taxus Elements“ žengia dar vieną žingsnį į priekį – unikalus polimeras, skirtas maksimaliam ankstyvam atpalaidavimui, ir nauja platinos-chromo tarpiklių sistema, kuri užtikrina plonesnius tarpiklius ir didesnį rentgenokontrastiškumą. PERSEUS 29 tyrime pastebėti panašūs „Element“ ir „Taxus Express“ rezultatai iki 12 mėnesių. Tačiau nėra pakankamai tyrimų, kuriuose būtų lyginami kukmedžio elementai su kitais antros kartos DES.
„Endeavor“ zotarolimuzu dengtas stentas (ZES) yra pagrįstas tvirtesne kobalto-chromo stento platforma, pasižyminčia didesniu lankstumu ir mažesniu stento statramsčiu. Zotarolimuzas yra sirolimuzo analogas, turintis panašų imunosupresinį poveikį, tačiau padidintas lipofilumas, siekiant pagerinti lokalizaciją kraujagyslės sienelėje. ZES naudoja naują fosforilcholino polimero dangą, skirtą maksimaliai padidinti biologinį suderinamumą ir sumažinti uždegimą. Dauguma vaistų išplaunami pradinėje pažeidimo fazėje, po kurios atliekama arterijų atstatymo operacija. Po pirmojo ENDEAVOR tyrimo, vėlesniame ENDEAVOR III tyrime ZES buvo lyginamas su SES, kuris parodė didesnį vėlyvą spindžio praradimą ir širdies ritmą, bet mažiau sunkių nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos reiškinių (MACE) nei SES.30 ENDEAVOR IV tyrime, kuriame ZES buvo lyginamas su PES, vėl nustatytas didesnis SIS dažnis, bet mažesnis MI dažnis, tikriausiai dėl labai dažnos ST ZES grupėje.31 Tačiau PROTECT tyrime nepavyko įrodyti ST dažnio skirtumo tarp „Endeavor“ ir „Cypher“ stentų.32
„Endeavor Resolute“ yra patobulinta „Endeavor“ stento versija su nauju trijų sluoksnių polimeru. Naujesnis „Resolute Integrity“ (kartais vadinamas trečios kartos DES) yra pagrįstas nauja platforma, pasižyminčia didesnėmis vaisto tiekimo galimybėmis („Integrity BMS“ platforma) ir nauju, biologiškai labiau suderinamu trijų sluoksnių polimeru, kuris gali slopinti pradinę uždegiminę reakciją ir per kitas 60 dienų išskirti daugiau vaisto. Tyrimas, kuriame „Resolute“ buvo lyginamas su „Xience V“ (everolimuzo eliavimo stentu [EES]), parodė, kad „Resolute“ sistema buvo vienodai veiksminga mirtingumo ir tikslinio pažeidimo atmetimo požiūriu. 33,34
Everolimusas, sirolimuzo darinys, taip pat yra ląstelių ciklo inhibitorius, naudojamas kuriant EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma) / Promus (Platinum Chromium platforma). SPIRIT 35-37 tyrimas parodė geresnius rezultatus ir sumažėjusį MACE vartojant Xience V, palyginti su PES, o EXCELLENT tyrimas parodė, kad EES buvo toks pat geras kaip SES slopinant vėlyvą netektį po 9 mėnesių ir klinikinius įvykius po 12 mėnesių.38 Galiausiai, įrodyta, kad Xience stentas yra pranašesnis už BMS gydant miokardo infarktą (MI) su ST pakilimu.39
EPC yra cirkuliuojančių ląstelių, dalyvaujančių kraujagyslių homeostazėje ir endotelio atstatyme, pogrupis. Padidėjęs EPC kiekis kraujagyslių pažeidimo vietoje skatins ankstyvą reendotelizaciją, potencialiai sumažindamas ST riziką. Pirmasis „EPC Biology“ bandymas kurti stentus yra „Genous“ stentas, padengtas anti-CD34 antikūnais, galinčiais prisijungti prie cirkuliuojančių EPC per savo hematopoetinius žymenis, siekiant sustiprinti reendotelizaciją. Nors pradiniai tyrimai buvo daug žadantys, naujausi duomenys rodo didelį TVR dažnį.40
Atsižvelgiant į potencialiai žalingą polimerų sukelto uždelsto gijimo poveikį, susijusį su ST rizika, biorezorbuojantys polimerai siūlo DES privalumus, nes padeda išvengti ilgalaikių abejonių dėl polimerų patvarumo. Iki šiol buvo patvirtintos įvairios biorezorbuojančios sistemos (pvz., „Nobori“ ir „Biomatrix“, biolimusą išskiriantis stentas, „Synergy“, EES, „Ultimaster“, SES), tačiau literatūros, patvirtinančios jų ilgalaikius rezultatus, yra nedaug.41
Bioabsorbuojančios medžiagos turi teorinį pranašumą – jos iš pradžių suteikia mechaninę atramą, atsižvelgiant į elastinę atatranką, ir sumažina ilgalaikę riziką, susijusią su esamais metaliniais atramomis. Naujos technologijos paskatino pieno rūgšties polimerų (poli-l-pieno rūgšties [PLLA]) kūrimą, tačiau daug stentų sistemų yra kuriamos, nors idealios vaistų eliucijos ir degradacijos kinetikos pusiausvyros radimas tebėra iššūkis. ABSORB tyrimas parodė everolimuzu padengtų PLLA stentų saugumą ir veiksmingumą.43 Antros kartos „Absorb“ stento peržiūra buvo geresnė nei ankstesnio, o 2 metų stebėjimas buvo geras.44 Dabartinis ABSORB II tyrimas, pirmasis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginamas „Absorb“ stentas su „Xience Prime“ stentu, turėtų pateikti papildomų duomenų, o pirmieji turimi rezultatai yra daug žadantys.45 Tačiau reikia patikslinti idealias sąlygas, optimalią implantavimo techniką ir saugumo profilį sergant vainikinių arterijų liga.
Trombozė, pasireiškianti tiek BMS, tiek DES atveju, turi nepageidaujamų klinikinių rezultatų. Pacientų, kuriems implantuota DES, registre47 24 % ST atvejų baigėsi mirtimi, 60 % – nemirtinu miokardo infarktu ir 7 % – nestabilia krūtinės angina. Skubios ST operacijos PCI paprastai nėra optimali, o recidyvas pasireiškia 12 % atvejų.48
Išplėstinė ST gali turėti nepageidaujamų klinikinių rezultatų. BASKET-LATE tyrimo metu, praėjus 6–18 mėnesių po stento įdėjimo, širdies mirtingumo ir nemirtino MI dažnis DES grupėje buvo didesnis nei SMP grupėje (atitinkamai 4,9 % ir 1,3 %).20 Devynių tyrimų, kuriuose 5261 pacientas buvo atsitiktinai suskirstytas į SES, PES arba BMS grupes, metaanalizė parodė, kad po 4 metų stebėjimo SES (0,6 %, palyginti su 0 %, p = 0,025) ir PES (0,7 %) padidino labai vėlyvos ST dažnį, palyginti su BMS, 0,2 %, p = 0,028).49 Priešingai, metaanalizėje, kurioje dalyvavo 5108 pacientai,21 nustatytas 60 % santykinis mirtingumo ar MI padidėjimas vartojant SES, palyginti su BMS (p = 0,03), o PES buvo susijęs su statistiškai nereikšmingu 15 % padidėjimu (žr. – iki 9 mėnesių iki 3 metų).
Daugybė registrų, atsitiktinių imčių tyrimų ir metaanalizių tyrė santykinę ST riziką po BMS ir DES implantavimo ir pateikė prieštaringus rezultatus. 6906 pacientų, gydytų BMS arba DES, registre po 1 metų stebėjimo nebuvo jokių klinikinių rezultatų ar ST dažnio skirtumų.48 Kitame 8146 pacientų registre nustatyta, kad nuolatinio ST pertekliaus rizika yra 0,6 % per metus, palyginti su BMS.49 Tyrimų, lyginančių SES arba PES su SMP, metaanalizė parodė padidėjusią mirtingumo ir MI riziką vartojant pirmos kartos DES, palyginti su SMP,21 o kita 4545 pacientų, atsitiktine tvarka suskirstytų į SES arba ST grupes tarp PES ir BMS po 4 metų stebėjimo, metaanalizė.50 Kiti realaus pasaulio tyrimai parodė padidėjusią progresuojančios ST ir MI riziką pacientams, gydytiems pirmos kartos DES, nutraukus DAPT vartojimą.51
Atsižvelgiant į prieštaringus duomenis, kelios apibendrintos analizės ir metaanalizės kartu nustatė, kad DES ir pirmos kartos SGM reikšmingai nesiskyrė mirties ar miokardo infarkto rizikos požiūriu, tačiau SES ir PES turėjo didesnę labai dažnos ST riziką, palyginti su SGM. Siekdama peržiūrėti turimus įrodymus, JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) paskyrė ekspertų grupę53, kuri paskelbė pareiškimą, kuriame pripažino, kad pirmos kartos DES yra veiksmingas, kaip nurodyta, ir kad labai pažengusios stadijos ST rizika yra maža, bet ne didelė. Reikšmingas padidėjimas. Todėl FDA ir asociacija rekomenduoja pratęsti DAPT laikotarpį iki 1 metų, nors yra mažai įrodymų, patvirtinančių šį teiginį.
Kaip minėta anksčiau, antros kartos DES buvo sukurti su patobulintomis konstrukcijos ypatybėmis. CoCr-EES buvo atlikta išsamiausia klinikinė analizė. Baber ir kt. atliktoje 17 101 paciento metaanalizėje54 nustatyta, kad CoCr-EES reikšmingai sumažino aiškios/tikėtinos ST ir MI atvejų skaičių, palyginti su PES, SES ir ZES, po 21 mėnesio. Galiausiai, Palmerini ir kt. atliktoje 16 775 pacientų metaanalizėje parodė, kad CoCr-EES pasižymi reikšmingai mažesniu ankstyvuoju, vėlyvuoju, 1 ir 2 metų apibrėžtos ST atvejų skaičiumi, palyginti su kitais apibendrintais DES duomenimis.55 Realaus gyvenimo tyrimai parodė, kad taikant CoCr-EES, palyginti su pirmos kartos DES, sumažėja ST rizika.56
Re-ZES buvo lyginamas su CoCr-EES RESOLUTE-AC ir TWENTE tyrimuose.33,57 Tarp dviejų stentų reikšmingo mirtingumo, miokardo infarkto ar apibrėžto ST segmento skirtumo nebuvo.
50 844 pacientų, įskaitant 49 atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus (RCT), tinklinėje metaanalizėje58 nustatyta, kad CoCr-EES yra susijęs su žymiai mažesniu apibrėžtos ST dažniu nei BMS, o šis požymis nepastebėtas vartojant kitus DES; sumažėjimas buvo pastebėtas ne tik „reikšmingai anksti“ ir po 30 dienų (58). Šansų santykis [OR] 0,21, 95 % patikimumo intervalas [PI] 0,11–0,42) ir po 1 metų (OR 0,27, 95 % PI 0,08–0,74) bei 2 metų (OR 0,35, 95 % PI 0,17–0,69). Palyginti su PES, SES ir ZES, CoCr-EES buvo susijęs su mažesniu ST dažniu po 1 metų.
Ankstyva ST yra susijusi su įvairiais veiksniais. Atrodo, kad pagrindinės apnašos morfologija ir trombų kiekis turi įtakos PCI rezultatams;59 gilesnis stento įsiskverbimas dėl nekrozinės šerdies (NC) prolapso, ilgas medialinis stento plyšimas, neoptimalus stentavimas su likusiomis krašto disekcijomis arba reikšminga krašto stenoze, nepilna implantuoto stento apozicija ir nepilnas implantuoto stento išsiplėtimas gali padidinti ST riziką.60 Antitrombocitinių vaistų vartojimo režimas reikšmingai neįtakoja ankstyvos ST dažnio: atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginami BMS su DES, ūminės ir poūmės ST dažnis DAPT metu buvo panašus (<1%).61 Taigi, ankstyva ST, atrodo, pirmiausia susijusi su gydytais pažeidimais ir procedūriniais veiksniais. Atrodo, kad pagrindinės apnašos morfologija ir trombų kiekis turi įtakos PCI rezultatams;59 gilesnis stento įsiskverbimas dėl nekrozinės šerdies (NC) prolapso, ilgas medialinis stento plyšimas, suboptimalus stentavimas su likusiomis krašto disekcijomis arba reikšminga krašto stenoze, nepilna implantuoto stento apozicija ir nepilnas implantuoto stento išsiplėtimas gali padidinti ST riziką.60 Antitrombocitinių vaistų vartojimo režimas reikšmingai neįtakoja ankstyvos ST dažnio: atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginami BMS su DES, ūminės ir poūmės ST dažnis DAPT metu buvo panašus (<1 %).61 Taigi, ankstyva ST, atrodo, pirmiausia susijusi su gydytais pažeidimais ir procedūriniais veiksniais. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлобуле;59 пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субопто стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией аппозицией апимрерасией иныным имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных пренепарато оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS ir DES, чота подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очереза лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Atrodo, kad pagrindinės apnašų morfologija ir trombozė turi įtakos PCI rezultatams;59 gilesnis stento įsiskverbimas dėl nekrozinio branduolio (NC) prolapso, ilgas medialinis stento plyšimas, neoptimalus stentavimas su likusiais kraštiniais delaminacijos plyšimais arba reikšminga kraštine stenoze, nepilna implantuoto stento apozicija ir nepilnas išsiplėtimas gali padidinti ST riziką.60 Antitrombocitinių vaistų vartojimo režimas reikšmingai neįtakoja ankstyvos ST dažnio: atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginamas BMS ir DES, ūminės ir poūmės ST dažnis DAPT metu buvo toks pat (<1 %).61 Taigi, ankstyva ST, atrodo, pirmiausia susijusi su gydytais pažeidimais ir procedūriniais veiksniais.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和会急性ST 的厇：急性ST 的厇， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； ； ＃ 渃 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、或 显着 边缘 100 000 000 000 000 žmonių 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 役案 当 屍 昐早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） ,61Atrodo, kad pagrindinė apnašų morfologija ir trombozė turi įtakos PCI rezultatams;59 Gilesnė stento įsiskverbimas dėl nekrozinio branduolio (NC) prolapso, medialiniai stento ilgio plyšimai, antrinė disekcija su liekamaisiais kraštais arba reikšmingas krašto susiaurėjimas. Optimalus stentavimas, nepilna apozicija ir nepilna plėtra.60 Antitrombocitinis režimas neturi reikšmingos įtakos ankstyvam ST paplitimui: ūminio ir poūmio ST paplitimas DAPT metu atsitiktinių imčių tyrime, kuriame lyginamas BMS ir DES, daugiausia susijęs su pagrindiniais terapiniais pažeidimais ir chirurginiais veiksniais.
Šiandien dėmesys sutelkiamas į vėlyvą/labai vėlyvą ST. Nors procedūriniai ir techniniai veiksniai, atrodo, vaidina svarbų vaidmenį ūminės ir poūmės ST išsivystyme, uždelstų trombozinių reiškinių mechanizmas atrodo sudėtingesnis. Teigiama, kad tam tikros paciento charakteristikos gali būti progresuojančios ir labai išplitusios ST rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, AKS pirminės operacijos metu, inkstų nepakankamumas, senyvas amžius, sumažėjusi išstūmimo frakcija, dideli nepageidaujami širdies reiškiniai per 30 dienų nuo pirminės operacijos. BMS ir DES atveju procedūriniai kintamieji, tokie kaip mažas kraujagyslių dydis, bifurkacijos, daugiakraujagyslinė liga, kalcifikacija, visiška okliuzija, ilgi stentai, atrodo, yra susiję su progresuojančios ST rizika.62,63 Silpnas atsakas į antitrombocitinį gydymą yra pagrindinis progresuojančios DES trombozės rizikos veiksnys51. Ši reakcija gali būti dėl paciento nesilaikymo gydymo režimo, per mažos dozės, vaistų sąveikos, gretutinių ligų, turinčių įtakos vaistų atsakui, receptorių lygio genetinio polimorfizmo (ypač atsparumo klopidogreliui) ir kitų trombocitų aktyvavimo kelių aktyvacijos. Stento neoaterosklerozė laikoma svarbiu vėlyvo stento gedimo mechanizmu, įskaitant vėlyvą ST64 (skyrius „Stento neoaterosklerozė“). Nepažeistas endotelis atskiria trombuotą kraujagyslės sienelę ir stento stulpelius nuo kraujotakos ir išskiria antitrombozines bei kraujagysles plečiančias medžiagas. DES veikia kraujagyslės sienelę antiproliferaciniais vaistais ir vaistų atpalaidavimo platforma, o tai daro skirtingą poveikį gijimui ir endotelio funkcijai, todėl kyla vėlyvos trombozės rizika.65 Patologiniai tyrimai parodė, kad stiprūs pirmos kartos DES polimerai gali prisidėti prie lėtinio uždegimo, lėtinio fibrino kaupimosi, prasto endotelio gijimo ir dėl to padidėjusios trombozės rizikos.3 Vėlyvas padidėjęs jautrumas DES, atrodo, yra dar vienas mechanizmas, sukeliantis ST. Virmani ir kt. [66] pranešė apie pomirtinius radinius po ST, rodančius aneurizmos išsiplėtimą stento segmente su vietinėmis padidėjusio jautrumo reakcijomis, kurias sudaro T limfocitai ir eozinofilai; šie radiniai gali atspindėti nesunaikinamų polimerų įtaką.67 Stento neprigludimas gali būti dėl neoptimalaus stento išsiplėtimo arba atsirasti praėjus keliems mėnesiams po PCI. Nors procedūrinis stento netinkamas išdėstymas yra ūminio ir poūmio ST rizikos veiksnys, įgyto stento netinkamo išdėstymo klinikinė reikšmė gali priklausyti nuo agresyvaus arterijų remodeliavimo arba vaistų sukelto uždelsto gijimo, tačiau jo klinikinė reikšmė yra prieštaringa. 68
Apsauginis antros kartos DES poveikis gali apimti greitesnę ir labiau nepažeistą endotelio audinį, taip pat stento lydinio ir struktūros, statramsčio storio, polimero savybių ir antiproliferacinio vaisto tipo, dozės bei kinetikos skirtumus.
Palyginti su CoCr-EES, ploni (81 µm) kobalto-chromo stentų karkasai, antitromboziniai fluoropolimerai, mažas polimerų kiekis ir vaistų kiekis gali prisidėti prie mažesnio ST dažnio. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad trombozė ir trombocitų nusėdimas yra žymiai mažesni fluoropolimeru padengtuose stentuose nei nepadengtuose stentuose. 69 Reikia toliau tirti, ar kiti antros kartos DES turi panašių savybių.
Vainikinių arterijų stentai pagerina vainikinių arterijų intervencijų chirurginę sėkmę, palyginti su tradicine perkutanine transliuminaline koronarine angioplastika (PTKA), kuri turi mechaninių komplikacijų (kraujagyslių užsikimšimas, disekcija ir kt.) ir didelį restenozių dažnį (iki 40–50 % atvejų). Iki 1990-ųjų pabaigos beveik 70 % PCI buvo atlikta implantuojant BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSVis dėlto, nepaisant technologijų, metodų ir gydymo pažangos, restenozės rizika po BMS implantacijos yra maždaug 20 %, o kai kuriose pogrupėse ji viršija 40 %.71 Apskritai klinikiniai tyrimai parodė, kad restenozė po BMS implantacijos, panašiai kaip ir po įprastinės PTKA, pasiekia piką po 3–6 mėnesių ir išnyksta po 1 metų.72
DES dar labiau sumažina ISR dažnį,73 nors šis sumažėjimas priklauso nuo angiografijos ir klinikinių duomenų. DES polimerinė danga išskiria priešuždegiminius ir antiproliferacinius agentus, slopina neointimos formavimąsi ir mėnesiais ar metais atitolina kraujagyslių atsistatymą.74 Klinikinių ir histologinių tyrimų metu ilgą stebėjimo laikotarpį po DES implantacijos pastebėtas nuolatinis neointimos augimas – šis reiškinys vadinamas „vėlyvu pasivijimu“75.
Kraujagyslių pažeidimas PCI metu sukelia sudėtingą uždegimo ir atsistatymo procesą per gana trumpą laiką (savaites ar mėnesius), dėl kurio atsiranda endotelio atrofija ir neointimalinis padengimas. Remiantis histopatologiniais stebėjimais, neointimalinė hiperplazija (HMS ir DES) po stento implantacijos daugiausia susidėjo iš proliferuojančių lygiųjų raumenų ląstelių proteoglikanais turtingoje ekstraląstelinėje matricoje. 70
Taigi, neointimalinė hiperplazija yra atstatymo procesas, kuriame dalyvauja krešėjimo ir uždegimo faktoriai, taip pat ląstelės, kurios sukelia lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir tarpląstelinės matricos formavimąsi. Iškart po PCI trombocitai ir fibrinas nusėda ant kraujagyslės sienelės ir pritraukia leukocitus per ląstelių adhezijos molekulių seriją. Riedantys leukocitai prisijungia prie prisitvirtinusių trombocitų per leukocitų integrino Mac-1 (CD11b/CD18) ir trombocitų glikoproteino Ibα 53 arba fibrinogeno, susijusio su trombocitų glikoproteinu IIb/IIIa, sąveiką. 76,77
Remiantis naujais duomenimis, kaulų čiulpų progenitorinės ląstelės dalyvauja kraujagyslių reakcijose ir atstatymo procesuose. EPC mobilizacija iš kaulų čiulpų į periferinį kraują skatina endotelio regeneraciją ir postnatalinę neovaskuliarizaciją. Atrodo, kad kaulų čiulpų lygiųjų raumenų progenitorinės ląstelės (SMPC) migruoja į kraujagyslių pažeidimo vietą, sukeldamos neointiminę proliferaciją.78 Anksčiau CD34 teigiamos ląstelės buvo laikomos fiksuota EPC populiacija, tačiau tolesni tyrimai parodė, kad CD34 paviršiaus antigenas iš tiesų atpažįsta nediferencijuotas kaulų čiulpų kamienines ląsteles, galinčias diferencijuotis į EPC ir PBMC. CD34 teigiamų ląstelių transdiferenciacija į EPC arba SMPC liniją priklauso nuo vietinės aplinkos; išeminės sąlygos skatina diferenciaciją link EPC fenotipo, kuris skatina reendotelizaciją, o uždegiminės sąlygos skatina diferenciaciją link SMPC fenotipo, kuris skatina neointiminę proliferaciją.79
Diabetas padidina ISR riziką 30–50 % po BMS implantacijos, o didesnis restenozės dažnis diabetu sergantiems pacientams, palyginti su nesergančiais diabetu, išliko ir DES eroje. Šį stebėjimą lemiantys mechanizmai greičiausiai yra daugiafaktoriniai, įskaitant sisteminius (pvz., uždegiminės reakcijos kintamumas) ir anatominius (pvz., mažesnės kraujagyslės, ilgesni pažeidimai, difuzinė liga ir kt.), kurie nepriklausomai padidina ISR riziką. 70
Kraujagyslės skersmuo ir pažeidimo ilgis nepriklausomai turėjo įtakos ISR dažniui: mažesnis skersmuo / ilgesni pažeidimai reikšmingai didino restenozės dažnį, palyginti su didesnio skersmens / trumpesniais pažeidimais.71
Pirmosios kartos stentų platformos pasižymėjo storesniais stentų atramomis ir didesniais ISR, palyginti su antros kartos stentų platformomis su plonesniais atramomis.
Be to, restenozės dažnis yra susijęs su stento ilgiu – stentų, kurių ilgis >35 mm, atveju jis beveik padvigubėja, palyginti su stentais, kurių ilgis <20 mm. Be to, restenozės dažnis yra susijęs su stento ilgiu – kai stento ilgis >35 mm, jis beveik padvigubėja, palyginti su stentais <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента <35 мм по сравнению по сравнению мм Be to, restenozės dažnis yra susijęs su stento ilgiu – kai stento ilgis >35 mm, jis beveik padvigubėja, palyginti su stento ilgiu <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чтем. Be to, restenozės dažnis priklausė nuo stento ilgio: stento, kurio ilgis >35 mm, yra beveik dvigubai didesnis nei stento, kurio ilgis <20 mm.Svarbų vaidmenį atliko ir galutinis minimalus stento spindžio skersmuo: mažesnis galutinis minimalus spindžio skersmuo prognozavo žymiai padidėjusią restenozės riziką. 81,82
Tradiciškai intimos hiperplazija po BMS implantacijos laikoma stabilia, kai ankstyvas pikas pasiekiamas nuo 6 mėnesių iki 1 metų, o po to seka vėlyvas ramybės periodas. Anksčiau buvo pranešta apie ankstyvą intimos augimo piką, po kurio seka intimos regresija su spindžio padidėjimu praėjus keleriems metams po stento implantacijos; lygiųjų raumenų ląstelių brendimas ir tarpląstelinės matricos pokyčiai buvo siūlomi kaip galimi vėlyvos neointimos regresijos mechanizmai.83 Tačiau ilgalaikiai stebėjimo tyrimai parodė trifazį atsaką po BMS įdėjimo: ankstyvą restenozę, tarpinę regresiją ir vėlyvą spindžio restenozę.84
DES eroje vėlyvas neointimos augimas iš pradžių buvo pastebėtas po SES arba PES implantavimo gyvūnų modeliuose.85 Keletas IVUS tyrimų parodė ankstyvą intimos augimo susilpnėjimą, po kurio vėliau po SES arba RPE implantavimo jis vėlai pasivijo, galbūt dėl ​​vykstančio uždegiminio proceso.86
Nepaisant tradiciškai ISR ​​priskiriamo „stabilumo“, maždaug trečdaliui pacientų, sergančių BMS ISR, išsivysto AKS.
Vis daugiau įrodymų rodo, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio nepakankamumas sukelia progresuojančią neoaterosklerozę sergant HCM ir DES (daugiausia pirmos kartos DES), o tai gali būti svarbus mechanizmas progresuojančios IR arba progresuojančios ST vystymuisi. Inoue ir kt. [87] pranešė apie histologinės autopsijos radinius po Palmaz-Schatz vainikinių stentų implantavimo, rodančius, kad uždegimas aplink stentą gali paskatinti naujus indolentinius aterosklerozinius pokyčius stento viduje. Kiti tyrimai10 parodė, kad restenozinis audinys per 5 metus susideda iš neseniai prasidėjusios aterosklerozės su pilvaplėvės uždegimu arba be jo; AKS atvejų mėginiuose matomos tipiškos pažeidžiamos plokštelės natūraliose vainikinėse arterijose. Histologinė bloko morfologija su putojančiais makrofagais ir cholesterolio kristalais. Be to, lyginant BMS ir DES, pastebėtas reikšmingas laiko skirtumas iki naujos aterosklerozės išsivystymo.11,12 Ankstyviausi ateroskleroziniai putojančių makrofagų infiltracijos pokyčiai prasidėjo praėjus 4 mėnesiams po SES implantavimo, o tie patys CGM pažeidimų pokyčiai atsirado po 2 metų ir išliko retu reiškiniu iki 4 metų. Be to, DES stentavimas esant nestabiliems pažeidimams, tokiems kaip plonoji tegmentinė fibroaterosklerozė (TCFA) arba intimos plyšimas, išsivysto trumpiau, palyginti su BMS. Taigi, neoaterosklerozė, atrodo, yra dažnesnė ir pasireiškia anksčiau sergant pirmos kartos DES nei sergant BMS, galbūt dėl ​​skirtingos patogenezės.
Antros kartos DES arba DES poveikis vystymuisi dar nėra ištirtas; nors kai kurie esami antros kartos DES88 stebėjimai rodo mažesnį uždegimą, neoaterosklerozės dažnis yra panašus, palyginti su pirmos kartos, tačiau vis dar reikalingi tolesni tyrimai.