Javascript pašlaik ir atspējots jūsu pārlūkprogrammā. Dažas šīs vietnes funkcijas nedarbosies, ja JavaScript ir atspējots.
Reģistrējieties, norādot savu specifisko informāciju un interesējošo narkotiku, un mēs saskaņosim jūsu sniegto informāciju ar rakstiem mūsu plašajā datubāzē un nekavējoties nosūtīsim jums pa e-pastu PDF kopiju.
Marta Frančeska Brancati, 1 Frančesko Burota, 2 Karlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Klaudio Kučija, 1 Filippo Krea2 1 Kardioloģijas nodaļa, Poliambulanza fonda slimnīca, Breša, 2 Kardioloģijas nodaļa, Katoļu universitāte Sacred Heart of Rome, Itālija (Druentsg-The Metalu limitations) BMS) pēc perkutānas koronāras iejaukšanās.Tomēr, lai gan šķiet, ka otrās paaudzes DES ieviešana šo parādību ir mazinājusi salīdzinājumā ar pirmās paaudzes DES, joprojām pastāv nopietnas bažas par iespējamām vēlīnām stenta implantācijas komplikācijām, piemēram, stenta trombozi (ST) un stenta rezekciju.Stenoze (ISR). ST ir potenciāli katastrofāls notikums, kas ir ievērojami samazināts, izmantojot optimizētu stentēšanu, jaunus stentu dizainus un dubultu prettrombocītu terapiju. Precīzs mehānisms, kas izskaidro tās rašanos, tiek pētīts, un patiesi ir vairāki faktori. Iepriekš BMS tika uzskatīts par līdzsvara stāvokli, kam sekoja klīniska kontrasta pīķa 6 mēneša laikā. un histoloģiskie DES pētījumi parādīja pierādījumus par noturīgu neointimālo augšanu ilgstošas ​​​​novērošanas laikā — parādība, kas pazīstama kā "vēlīnās panākšanas" parādība. Uzskats, ka ISR ir salīdzinoši labdabīgs klīnisks stāvoklis, nesen tika apšaubīts ar pierādījumiem, ka pacientiem ar ISR var attīstīties akūti koronāri sindromi. Intrakoronārā attēlveidošana ir invazīva metode, ar kuru var identificēt asinsvadu dziedināšanas un stenokardijas pazīmes.to bieži izmanto, lai pabeigtu diagnostisko koronāro angiogrāfiju un vadītu intervences procedūras. Intrakoronārās optiskās koherences tomogrāfija pašlaik tiek uzskatīta par vismodernāko attēlveidošanas metodi. Salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, tā nodrošina labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), ļaujot detalizēti raksturot asinsvadu sienas virsmas struktūru. osis ietvaros BMS un DES.Tāpēc neoateroskleroze ir kļuvusi par primāro aizdomās turamo vēlīnās stenta mazspējas patoģenēzē.Atslēgvārdi: koronārais stents, stenta tromboze, restenoze, neoateroskleroze.
Perkutāna koronārā intervence (PCI) ar stenta implantāciju ir visplašāk izmantotā procedūra simptomātiskas koronāro artēriju slimības ārstēšanā, un šī metode turpina attīstīties.1 Lai gan narkotiku eluējošie stenti (DES) samazina tukšā metāla stentu (BMS) ierobežojumus, var rasties novēlotas implantācijas komplikācijas, piemēram, stenta implantācija un stenta tromboze (ST)., nopietnas bažas paliek.2-5
Ja ST ir potenciāli katastrofāls notikums, atziņa, ka ISR ir salīdzinoši labdabīga slimība, nesen tika apšaubīta ar pierādījumiem par akūtu koronāro sindromu (AKS) ISR pacientiem.
Mūsdienās intrakoronārās optiskās koherences tomogrāfija (OCT)6-9 tiek uzskatīta par jaunāko attēlveidošanas paņēmienu, kas piedāvā labāku izšķirtspēju nekā intravaskulāra ultraskaņa (IVUS). In vivo attēlveidošanas pētījumi, 10-12, kas atbilst histoloģiskajiem atklājumiem, liecina par "jaunu" asinsvadu reakcijas mehānismu pēc stenta implantācijas, ar devos novo DES un Batherosklerozi.
1964. gadā Čārlzs Teodors Doters un Melvins P Džudkinss aprakstīja pirmo angioplastiku. 1978. gadā Andreass Gruncigs veica pirmo balona angioplastiku (plain old balloon angioplasty);tā bija revolucionāra ārstēšana, taču tai bija trūkumi, piemēram, akūts asinsvadu slēgšanās un restenoze.13 Tas izraisīja koronāro stentu atklāšanu: Puels un Sigwart 1986. gadā uzstādīja pirmo koronāro stentu, nodrošinot stentu, lai novērstu akūtu asinsvadu slēgšanos un vēlu sistolisko ievilkšanu.14 Lai gan šie sākotnējie asinsvadu slēgšanās stenti izraisīja smagu endoliterālo bojājumu un stentu bojājumu. pētījumos, Beļģijas un Nīderlandes stenta izmēģinājumā 15 un stenta restenozes pētījumā 16, tika atbalstīta stentēšanas drošība ar dubulto prettrombocītu terapiju (DAPT) un/vai atbilstošām izvietošanas metodēm.17,18 Pēc šiem izmēģinājumiem ievērojami palielinājās veikto PCI skaits.
Tomēr ātri tika konstatēta jatrogēnas in-stenta neointimālās hiperplāzijas problēma pēc BMS ievietošanas, kā rezultātā ISR bija 20–30% ārstēto bojājumu. 2001. gadā tika ieviesta DES19, lai samazinātu nepieciešamību pēc restenozes un atkārtotas iejaukšanās. potēšana.2005. gadā 80%–90% no visiem PCI bija kopā ar DES.
Visam ir savi trūkumi, un kopš 2005. gada ir pastiprinājušās bažas par “pirmās paaudzes” DES drošību, un ir izstrādāti un ieviesti jaunas paaudzes stenti, piemēram, 20,21.22 Kopš tā laika centieni uzlabot stentu veiktspēju ir strauji auguši, un jaunas, pārsteidzošas tehnoloģijas ir turpinājušas atklāt un strauji laist tirgū.
BMS ir sieta plāna stiepļu caurule. Pēc pirmās pieredzes ar "Siena" stiprinājumu, Gianturco-Roubin stiprinājumu un Palmaz-Schatz stiprinājumu tagad ir pieejamas daudzas dažādas BMS.
Ir iespējami trīs dažādi dizaini: spole, cauruļveida siets un cauruļu caurule. Spolēs ir metāla stieples vai sloksnes, kas veidotas apļveida spoles formā;cauruļveida sieta dizainā ir stieples, kas ietītas kopā ar sietu, veidojot cauruli;cauruļu konstrukcijas sastāv no metāla caurulēm, kas tiek grieztas ar lāzeru.Šīs ierīces atšķiras pēc sastāva (nerūsējošais tērauds, nihroms, kobalta hroms), konstrukcijas (dažādi statņu modeļi un platumi, diametri un garumi, radiālā izturība, radiocaurlaidība) un piegādes sistēmas (pašizplešanās vai balonu izplešanās).
Parasti jaunais BMS sastāv no kobalta-hroma sakausējuma, kā rezultātā ir plānāki statņi ar uzlabotu kuģojamību, saglabājot mehānisko izturību.
Tie sastāv no metāla stenta platformas (parasti nerūsējošā tērauda) un pārklāti ar polimēru, kas eluē antiproliferatīvus un/vai pretiekaisuma līdzekļus.
Sirolimus (pazīstams arī kā rapamicīns) sākotnēji tika izstrādāts kā pretsēnīšu līdzeklis. Tā darbības mehānisms ir saistīts ar šūnu cikla progresēšanas bloķēšanu, bloķējot pāreju no G1 fāzes uz S fāzi, un kavējot neointimas veidošanos. 2001. gadā “pirmā cilvēka” pieredze ar SES uzrādīja daudzsološus rezultātus, kā rezultātā tika novērsta tā trīskāršošanās 23 attīstība. SR.divdesmit četri
Sākotnēji paklitaksels tika apstiprināts olnīcu vēža ārstēšanai, taču tā spēcīgās citostatiskās īpašības — zāles stabilizē mikrotubulus mitozes laikā, izraisa šūnu cikla apstāšanos un inhibē neointimālo veidošanos — padara to par savienojumu Taxus Express PES. TAXUS V un VI izmēģinājumi parādīja PES ilgtermiņa efektivitāti augsta riska koronāro slimību kompleksā2AX2,6. nerūsējošā tērauda platforma vieglākai piegādei.
Divu sistemātisku pārskatu un metaanalīzes pārliecinoši pierādījumi liecina, ka SES ir priekšrocības salīdzinājumā ar PES, jo ir zemāks ISR un mērķa asinsvadu revaskularizācijas (TVR), kā arī tendence palielināt akūtu miokarda infarktu (AMI) PES kohortā.27,28
Otrās paaudzes ierīcēm ir samazināts statņu biezums, uzlabota elastība/piegādājamība, uzlaboti polimēru biosaderības/zāļu eluēšanas profili un lieliska reendotelizācijas kinētika. Mūsdienu praksē tās ir vismodernākās DES konstrukcijas un galvenie koronārie stenti, kas implantēti visā pasaulē.
Taxus Elements ir papildu sasniegums ar unikālu polimēru, kas izstrādāts, lai maksimāli palielinātu agrīnu izlaišanu, un jaunu platīna-hroma statņu sistēmu, kas nodrošina plānākus statņus un uzlabotu radiocaurlaidību. PERSEUS 29. pārbaudē tika konstatēti līdzīgi rezultāti starp Element un Taxus Express līdz pat 12 mēnešiem. Tomēr izmēģinājumos, kuros DES salīdzināti otrās paaudzes īves elementi, trūkst.
Zotarolimus eluējošais stents (ZES) Endeavor ir balstīts uz spēcīgāku kobalta-hroma stenta platformu ar lielāku elastību un mazāku stenta statņa izmēru. Zotarolimus ir sirolimus analogs ar līdzīgu imūnsupresīvu iedarbību, bet uzlabotu lipofilitāti, lai uzlabotu asinsvadu sieniņu lokalizāciju. Pēc pirmā ENDEAVOR izmēģinājuma, nākamajā ENDEAVOR III izmēģinājumā ZES salīdzināja ar SES, kas uzrādīja lielāku vēlīnā lūmena zudumu un ISR, bet mazāk nopietnu nevēlamu kardiovaskulāru notikumu (MACE) nekā SES. progresējoša ST ZES grupā.31 Tomēr PROTECT izmēģinājumā neizdevās pierādīt ST biežuma atšķirību starp Endeavour un Cypher stentiem.32
Endeavour Resolute ir uzlabota Endeavor stenta versija ar jaunu trīsslāņu polimēru. Jaunākā Resolute Integrity (dažkārt saukta par trešās paaudzes DES) pamatā ir jauna platforma ar augstākām piegādes iespējām (Integrity BMS platforma) un jauns, bioloģiski saderīgāks trīs slāņu polimērs, kas var nomākt pirmās trīsslāņu atbildes reakcijas un nākamās trīs dienas eluēt. izšķīdināta viela ar Xience V (everolimus-eluating stents [EES]) pierādīja Resolute sistēmas nelīdzsvarotību nāves un mērķa bojājuma mazspējas ziņā.33,34
Everolimus, sirolīma atvasinājums, ir arī šūnu cikla inhibitors, ko izmanto Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma) EES izstrādē. SPIRIT izmēģinājums 35-37 uzrādīja uzlabotu veiktspēju un samazinātu MACE ar Xience V, salīdzinot ar PES, savukārt vēlīnā EXCELLENT izmēģinājuma rezultāti bija labāki un neizdevīgāki līdz 9 mēnešiem. klīniskie notikumi 12 mēnešos.38 Visbeidzot, Xience stents demonstrēja priekšrocības salīdzinājumā ar BMS miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu (MI) gadījumā.39
EPC ir cirkulējošo šūnu apakškopa, kas iesaistīta asinsvadu homeostāzē un endotēlija atjaunošanā. EPC uzlabošana asinsvadu bojājuma vietā veicinās agrīnu atkārtotu endotelializāciju, potenciāli samazinot risku, ka ST.EPC bioloģijas pirmais mēģinājums stenta projektēšanas jomā ir ar CD34 antivielām pārklāts Genous stent, izmantojot tās atkārtotas hematogēnas marķēšanas spējas. Lai gan sākotnējie pētījumi bija iepriecinoši, jaunākie pierādījumi liecina par augstu TVR.40 līmeni
Ņemot vērā polimēru izraisītas aizkavētas dzīšanas potenciāli kaitīgo ietekmi, kas ir saistīta ar ST risku, bioabsorbējamie polimēri piedāvā DES priekšrocības, izvairoties no ilgstošām bažām par polimēra noturību. Līdz šim ir apstiprinātas dažādas bioabsorbējamās sistēmas (piemēram, Nobori un Biomatrix, biolimus eluting stents), bet literatūra ir ierobežota, taču to rezultāti ir ierobežoti. Ultimas4.
Bioabsorbējamiem materiāliem ir teorētiska priekšrocība, jo tie sākotnēji nodrošina mehānisku atbalstu, kad tiek ņemts vērā elastīgais atsitiens, un samazina ilgtermiņa riskus, kas saistīti ar esošajiem metāla statņiem. Jaunu tehnoloģiju rezultātā ir izstrādāti uz pienskābes bāzes izgatavoti polimēri (poli-l-pienskābe [PLLA]), taču tiek izstrādātas daudzas stentu sistēmas, lai gan ideālā līdzsvara noteikšana starp zāļu eluēšanu un ABSO noārdīšanos liecina par drošumu. no everolimu eluējošo PLLA stentu.43 Otrās paaudzes Absorb stenta pārskatīšana bija uzlabojums salīdzinājumā ar iepriekšējo ar labu 2 gadu novērošanu.44 Notiekošajam ABSORB II izmēģinājumam, pirmajam randomizētajam pētījumam, kurā Absorb stentu salīdzina ar Xience Prime stentu, vajadzētu sniegt papildu datus, un optimālie rezultāti ir optimālie drošības profili4, tomēr ideālie dati ir pieejamie rezultāti4. joni ir labāk jānoskaidro.
Trombozei gan BMS, gan DES gadījumā ir slikti klīniskie rezultāti.Pacientu reģistrā, kuriem tika veikta DES implantācija, 47 24% ST gadījumu izraisīja nāvi, 60% no neletāla MI un 7% no nestabilas stenokardijas. PCI ārkārtas situācijā ST parasti ir neoptimāla, ar recidīvu 12% gadījumu.48
Progresējošai ST ir potenciāli nelabvēlīgi klīniskie rezultāti. Pētījumā BASKET-LATE 6 līdz 18 mēnešus pēc stenta ievietošanas sirds mirstības un neletāla MI rādītāji bija augstāki DES grupā nekā BMS grupā (attiecīgi 4,9% un 1,3%). ka pēc 4 novērošanas gadiem SES (0,6% pret 0%, p=0,025) un PES (0,7%) palielināja ļoti vēlu ST sastopamību par 0,2%, p=0,028). ES bija saistīta ar nenozīmīgu pieaugumu par 15% (novērošana no 9 mēnešiem līdz 3 gadiem).
Daudzos reģistros, randomizētos pētījumos un metaanalīzes ir pētīts relatīvais ST risks pēc BMS un DES implantācijas, un ir ziņots par pretrunīgiem rezultātiem. Reģistrā, kurā bija 6906 pacienti, kuri saņēma BMS vai DES, 1 gada novērošanas laikā nebija atšķirību klīniskajos rezultātos vai ST rādītājos.48 Citā reģistrā, kurā bija 8146 pacientu risks, salīdzinot ar 6% no B gadiem. 9 Metaanalīze par pētījumiem, kuros SES vai PES salīdzināja ar BMS, uzrādīja paaugstinātu mirstības un MI risku ar pirmās paaudzes DES, salīdzinot ar BMS, 21 un cita metaanalīzē, kurā piedalījās 4545 pacienti, kas randomizēti SES vai Nebija atšķirības ST sastopamības biežumā starp pacientiem, kuri saņēma ST un BMS pēc 4 gadiem, un palielināts risks. pirmās paaudzes DES pēc DAPT.51 pārtraukšanas
Ņemot vērā pretrunīgos pierādījumus, vairākas apvienotās analīzes un metaanalīzes kopā noteica, ka pirmās paaudzes DES un BMS būtiski neatšķīrās nāves vai MI riska ziņā, bet SES un PES bija paaugstināts ļoti progresējošas ST risks, salīdzinot ar BMS.Lai pārskatītu pieejamos pierādījumus, ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) iecēla ekspertu grupu53, kas izdeva paziņojumu, kurā tika atzīts, ka pirmās paaudzes DES bija efektīvas uz etiķetes norādītajām indikācijām un ka ļoti progresējošas ST risks ir neliels, bet neliels.Būtisks pieaugums. Rezultātā FDA un asociācija iesaka pagarināt DAPT periodu līdz 1 gadam, lai gan ir maz datu, kas pamatotu šo apgalvojumu.
Kā minēts iepriekš, ir izstrādātas otrās paaudzes DES ar uzlabotām dizaina iezīmēm. CoCr-EES ir veikti visplašākie klīniskie pētījumi. Babera et al veiktajā metaanalīzē54, kurā bija iekļauts 17 101 pacients, CoCr-EES ievērojami samazināja noteiktu/iespējamo ST un MI, salīdzinot ar PES, SES un ZFES pēc 21 mēneša, kas kopumā tika uzrādīts 21 mēneša laikā. 75 pacientiem, kuriem CoCr-EES bija ievērojami zemāks agrīnā, vēlīnā, 1 un 2 gadu noteiktais ST, salīdzinot ar citiem apvienotiem DES.55 Reālās pasaules pētījumi ir pierādījuši ST riska samazināšanos ar CoCr-EES, salīdzinot ar pirmās paaudzes DES.56
Re-ZES tika salīdzināts ar CoCr-EES RESOLUTE-AC un TWENTE pētījumos.33,57 Mirstības, miokarda infarkta vai noteikta ST sastopamības biežumā starp diviem stentiem nebija būtiskas atšķirības.
Tīkla metaanalīzē, kurā piedalījās 50 844 pacienti, tostarp 49 RCT, 58CoCr-EES bija saistīta ar ievērojami mazāku noteikta ST sastopamību nekā BMS, rezultāts netika novērots citos DES;samazinājums bija ne tikai Ievērojami agri un pēc 30 dienām (izredzes attiecība [OR] 0,21, 95% ticamības intervāls [CI] 0,11-0,42) un arī pēc 1 gada (OR 0,27, 95% TI 0,08-0,74) un 2 gadiem (OR 0,35–0,9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar ,.9ESpar. un ZES, CoCr-EES bija saistīta ar mazāku ST sastopamību pēc 1 gada.
Agrīna ST ir saistīta ar dažādiem faktoriem. Pamatā esošā aplikuma morfoloģija un trombu slodze ietekmē rezultātus pēc PCI;59 Dziļāka statņa iespiešanās nekrotiskās serdes (NK) prolapsa, mediālas plīsuma stenta garuma dēļ, sekundāra dissekcija ar atlikušajām malām vai ievērojama malu sašaurināšanās Optimāla stentēšana, nepilnīga aplikācija un nepilnīga paplašināšanās60 Ārstēšanas režīms ar prettrombocītu līdzekļiem būtiski neietekmē nejaušas akūtās STDA rašanās biežumu un nejaušu akūtu STDA rašanos agrīnā ST laikā: BMS ar DES rādītāji bija līdzīgi (<1%).61 Tādējādi agrīna ST šķiet galvenokārt saistīta ar pamatā esošiem terapeitiskiem bojājumiem un ķirurģiskiem faktoriem.
Mūsdienās īpaša uzmanība tiek pievērsta vēlīnai/ļoti vēlīnai ST.Ja šķiet, ka akūtu un subakūtu ST attīstībā liela nozīme ir procesuāliem un tehniskiem faktoriem, aizkavētu trombozes notikumu mehānisms šķiet sarežģītāks. Ir ierosināts, ka noteiktas pacienta īpašības var būt progresējošas un ļoti progresējošas ST riska faktori: cukura diabēts, AKS sākotnējās operācijas laikā, samazināta nieru mazspēja, smagas ķirurģijas dienas, 3 gadu vecumā. BMS un DES gadījumā procedūras mainīgie lielumi, piemēram, mazs asinsvada izmērs, bifurkācijas, polivaskulāras slimības, pārkaļķošanās, pilnīga oklūzija, gari stenti, šķiet saistīti ar progresējošas ST risku.62,63 Nepietiekama atbildes reakcija uz prettrombocītu terapiju ir galvenais riska faktors progresējošai DES trombozei. , ģenētiskie polimorfismi receptoru līmenī (īpaši rezistence pret klopidogrelu) un citu trombocītu aktivācijas ceļu regulēšana.In-stenta neoateroskleroze tiek uzskatīta par svarīgu vēlīnā stenta mazspējas mehānismu, tostarp vēlīnā ST64 (sadaļa “In-stenta neoateroskleroze”).Intakts endotēlijs atdala asinsvadu sieniņu un prettrombozējošās vaskulārās vielas un trombozes izraisīto asinsvadu sieniņu un trombozi. .DES pakļauj asinsvadu sieniņu antiproliferatīvām zālēm un zāļu eluēšanas platformai ar atšķirīgu ietekmi uz endotēlija dziedināšanu un darbību, radot vēlīnas trombozes risku.65 Patoloģiskie pētījumi liecina, ka pirmās paaudzes DES izturīgie polimēri var veicināt hronisku iekaisumu, hronisku fibrīna nogulsnēšanos, sliktu endotēlija dziedināšanu, un rezultātā STV ir vēl viens hipertrombozes mehānisma izraisīts paaugstināts risks3. et al66 ziņoja par pēcnāves post-ST atradēm, kas liecina par aneirismas paplašināšanos stenta segmentā ar lokālām paaugstinātas jutības reakcijām, kas sastāv no T limfocītiem un eozinofīliem;šie atklājumi var atspoguļot nerodējamu polimēru ietekmi.67 Stenta nepareiza pozīcija var būt saistīta ar neoptimālu stenta izplešanos vai var rasties mēnešus pēc PCI. Lai gan procedūras nepareiza pozīcija ir akūtas un subakūtas ST riska faktors, iegūtās stenta nepareizas pozīcijas klīniskā nozīme var būt atkarīga no agresīvas stenta nepareizas pozīcijas, bet tās aizkavēšanās klīniskajā pazīmēm6 vai zāļu lietošanas rezultātā.
Otrās paaudzes DES aizsargājošais efekts var ietvert ātrāku un neskartu endotelizāciju, kā arī atšķirības stenta sakausējumā un struktūrā, statņa biezumā, polimēra īpašībās un antiproliferatīvās zāles veidā, devās un kinētiku.
Salīdzinot ar CoCr-EES, plānas (81 µm) kobalta-hroma stenta statnes, antitrombotiski fluorpolimēri, zems polimērs un zāļu slodze var veicināt mazāku ST sastopamību. Eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka ar fluorpolimēru pārklātu stentu tromboze un trombocītu nogulsnēšanās ir ievērojami zemāka nekā tiem stentiem, kas pārklāti ar fluorpolimēru. līdzīgas īpašības ir pelnījušas turpmāku izpēti.
Koronārie stenti uzlabo koronāro iejaukšanās ķirurģisko panākumu līmeni salīdzinājumā ar tradicionālo perkutānu transluminālo koronāro angioplastiku (PTCA), kurai ir mehāniskas komplikācijas (asinsvadu oklūzija, sadalīšana utt.) un augsts restenozes līmenis (līdz 40–50% gadījumu).Deviņdesmito gadu beigās gandrīz 70% PCI tika veikti ar BMS implantāciju.70
Tomēr, neraugoties uz tehnoloģiju, metožu un medicīniskās ārstēšanas sasniegumiem, restenozes risks pēc BMS implantācijas ir aptuveni 20%, ar >40% konkrētās apakšgrupās.71 Kopumā klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka restenoze pēc BMS implantācijas, līdzīgi kā novērota ar parasto PTCA, sasniedz maksimumu 3–6 mēnešos un izzūd pēc 1 gada.72
DES vēl vairāk samazina ISR sastopamību73, lai gan šis samazinājums ir atkarīgs no angiogrāfijas un klīniskā stāvokļa. DES polimēru pārklājums atbrīvo pretiekaisuma un antiproliferatīvus līdzekļus, kavē neointimas veidošanos un aizkavē asinsvadu atjaunošanas procesu mēnešiem līdz gadiem.74 Pastāvīga neointimāla augšana ilgstošas ​​novērošanas laikā pēc DES implantācijas, parādība, kas tika novērota klīniskajos pētījumos.75
Asinsvadu traumas PCI laikā rada sarežģītu iekaisuma un atjaunošanas procesu salīdzinoši īsā laika periodā (no nedēļām līdz mēnešiem), izraisot endotelizāciju un neointimālo pārklājumu.Saskaņā ar histopatoloģiskiem novērojumiem neointimālā hiperplāzija (BMS un DES) pēc stenta implantācijas galvenokārt sastāvēja no proliferatīvām gludās muskulatūras šūnām proteoglikāniem bagātā ekstracelulārā matricā.70
Tādējādi neointimālā hiperplāzija ir remonta process, kurā iesaistīti koagulācijas un iekaisuma faktori, kā arī šūnas, kas inducē gludās muskulatūras šūnu proliferāciju un ārpusšūnu matricas veidošanos. Tūlīt pēc PCI trombocīti un fibrīns nogulsnējas uz asinsvadu sieniņas un piesaista leikocītus, izmantojot virkni šūnu adhēzijas molekulu. Rolling the Macin interaction plate with a Macyted interakcija1 starp leikocītiem1 b/CD18) un trombocītu glikoproteīns Ibα 53 vai fibrinogēns, kas saistīts ar trombocītu glikoproteīnu IIb/IIIa.76,77
Saskaņā ar jaunākajiem datiem, no kaulu smadzenēm iegūtas cilmes šūnas ir iesaistītas asinsvadu reakcijās un remonta procesos. EPC mobilizācija no kaulu smadzenēm perifērajās asinīs veicina endotēlija atjaunošanos un pēcdzemdību neovaskularizāciju. Šķiet, ka kaulu smadzeņu gludās muskulatūras cilmes šūnas (SMPC) migrē uz asinsvadu traumas vietu, kas izraisa neointimālu šūnu proliferāciju. datori;turpmākie pētījumi ir parādījuši, ka CD34 virsmas antigēns faktiski atpazīst nediferencētas kaulu smadzeņu cilmes šūnas ar spēju diferencēt EPC un SMPC. CD34 pozitīvo šūnu transdiferenciācija uz EPC vai SMPC līniju ir atkarīga no vietējās vides;išēmiski apstākļi izraisa diferenciāciju pret EPC fenotipu, lai veicinātu atkārtotu endotelializāciju, savukārt iekaisuma apstākļi izraisa diferenciāciju pret SMPC fenotipu, lai veicinātu neointimālo proliferāciju.79
Diabēts palielina ISR risku par 30%–50% pēc BMS implantācijas80, un lielāka restenozes biežums diabēta pacientiem, salīdzinot ar pacientiem bez cukura diabēta, saglabājās arī DES laikmetā. Šī novērojuma pamatā esošie mehānismi, iespējams, ir daudzfaktoriāli, ietverot sistēmiskus (piemēram, iekaisuma reakcijas mainīgums) un anatomiskus faktorus, neatkarīgi no slimības riska palielināšanās, mazāku diametru palielināšanās, asinsvadu palielināšanās, u.c. .70
Asinsvada diametrs un bojājuma garums neatkarīgi ietekmēja ISR sastopamību, mazāka diametra/garākiem bojājumiem ievērojami palielinot restenozes biežumu, salīdzinot ar lielāka diametra/īsākiem bojājumiem.71
Pirmās paaudzes stentu platformām bija biezākas stenta statnes un augstāks ISR līmenis, salīdzinot ar otrās paaudzes stentu platformām ar plānākiem statņiem.
Turklāt restenozes biežums bija saistīts ar stenta garumu, ar stenta garumu >35 mm gandrīz divreiz garāku nekā <20 mm. Galīgajam stenta minimālajam lūmena diametram arī bija svarīga loma: mazāks galīgais minimālais lūmena diametrs paredzēja ievērojami palielinātu restenozes risku.81,82
Tradicionāli intimas hiperplāzija pēc BMS implantācijas tiek uzskatīta par stabilu ar agrīnu maksimumu no 6 mēnešiem līdz 1 gadam, kam seko vēls miera periods. Iepriekš tika ziņots par agrīnu intimas augšanas maksimumu, kam sekoja intimas regresija ar lūmena paplašināšanos vairākus gadus pēc stenta implantācijas;71 gludās muskulatūras šūnu nobriešana un vēlīnās neauglības matricas izmaiņas liecina8, jo iespējamas ekstracelulārās matricas izmaiņas8. 3 Tomēr pētījumi ar ilgāku ilgtermiņa novērošanu ir parādījuši trīsfāzu atbildes reakciju pēc BMS ievietošanas ar agrīnu restenozi, starpposma regresiju un vēlu lūmena restenozi.84
DES laikmetā novēlota neointimālā augšana sākotnēji tika demonstrēta pēc SES vai PES implantācijas dzīvnieku modeļos.85 Vairāki IVUS pētījumi ir parādījuši agrīnu intimālās augšanas pavājināšanos, kam sekoja novēlota aizķeršanās laika gaitā pēc SES vai PES implantācijas, iespējams, notiekoša iekaisuma procesa dēļ.86
Neskatoties uz “stabilitāti”, ko tradicionāli piedēvē ISR, aptuveni vienai trešdaļai BMS ISR pacientu attīstās ACS.4
Arvien vairāk pierādījumu liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija nepietiekamība izraisa progresējošu neoaterosklerozi BMS un DES (galvenokārt pirmās paaudzes DES) ietvaros, kas var būt svarīgs mehānisms progresējošai ISR ​​vai progresējošai ST. Inoue et al.87 ziņoja par histoloģiskiem atradumiem no autopsijas paraugiem pēc Palmaz-Schatz koronāro stentu implantācijas, kas liecina, ka peristenta iekaisums var paātrināt jaunas indolentas aterosklerozes izmaiņas stenta iekšienē.Citi pētījumi10 ir parādījuši, ka restenotiskie audi BMS 5 gadu laikā sastāv no jaunizveidotiem peristenta iekaisuma, bez iekaisuma vai aterosklerozes;paraugi no ACS gadījumiem uzrāda tipiskas neaizsargātas plāksnes native koronārajās artērijās Bloka histoloģiskā morfoloģija ar putojošiem makrofāgiem un holesterīna kristāliem.Turklāt, salīdzinot BMS un DES, tika konstatēta būtiska atšķirība laikā līdz jaunas aterosklerozes attīstībai.11,12 Agrākās aterosklerozes izmaiņas ES sākās pēc aterosklerozes makrofiltrācijas mēnešiem4. izmaiņas BMS bojājumos notika 2 gadus vēlāk un saglabājās reta atradne līdz 4 gadiem. Turklāt DES stentēšanai nestabiliem bojājumiem, piemēram, plānas vāciņa fibroaterosklerozei (TCFA) vai intimāla plīsumam ir īsāks laiks līdz attīstībai, salīdzinot ar BMS. Tādējādi neoateroskleroze šķiet biežāk sastopama un rodas agrāk, un DES patoģenēzes dēļ ir agrāk.
Otrās paaudzes DES vai DES ietekme attīstībā vēl ir jāizpēta;lai gan daži esošie otrās paaudzes DES88 novērojumi liecina par mazāku iekaisumu, neoaterosklerozes sastopamība ir līdzīga pirmās paaudzes sastopamībai, taču joprojām ir nepieciešami turpmāki pētījumi.