Javascript pašlaik ir atspējots jūsu pārlūkprogrammā.Dažas šīs vietnes funkcijas nedarbosies, ja JavaScript ir atspējots.
Reģistrējieties ar savu konkrēto informāciju un interesējošo narkotiku, un mēs saskaņosim jūsu sniegto informāciju ar rakstiem mūsu plašajā datubāzē un nekavējoties nosūtīsim jums PDF kopiju.
Marta Frančeska Brancati, 1 Frančesko Burota, 2 Karlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Klaudio Kučija, 1 Filippo Krea2 1 Kardioloģijas nodaļa, Poliambulanza fonda slimnīca, Breša, 2 Kardioloģijas nodaļa, Katoļu universitāte Sacred Heart of Rome, Itālija MS) pēc perkutānas koronāras iejaukšanās.Tomēr, lai gan šķiet, ka otrās paaudzes DES ieviešana ir samazinājusi šo parādību salīdzinājumā ar pirmās paaudzes DES, joprojām pastāv nopietnas bažas par iespējamām vēlīnām stenta implantācijas komplikācijām, piemēram, stenta trombozi (ST) un stenta rezekciju, stenozi (SSI).ST ir potenciāli katastrofāls notikums, ko ir ievērojami mazinājusi optimizēta stenta implantācija, jauni stentu modeļi un dubultā prettrombocītu terapija.Precīzs mehānisms, kas izskaidro tā rašanos, tiek izmeklēts, un patiešām ir atbildīgi vairāki faktori.ISR BMS iepriekš tika uzskatīts par līdzsvara stāvokli ar agrīnu intimas hiperplāzijas maksimumu (6 mēnešu laikā), kam sekoja regresijas periods, kas pārsniedz 1 gadu.Turpretim gan DES klīniskie, gan histoloģiskie pētījumi ir pierādījuši noturīgu neointimālo augšanu ilgā novērošanas periodā, kas ir pazīstama kā “vēlās panākšanas” parādība.Priekšstats, ka ISR ir salīdzinoši labdabīgs klīnisks stāvoklis, nesen tika atspēkots ar pierādījumiem, ka pacientiem ar ISR var attīstīties akūti koronāri sindromi.Intrakoronārā attēlveidošana ir invazīva metode, lai identificētu stentētas aterosklerozes plāksnes un asinsvadu dzīšanas pazīmes pēc stentēšanas, un to bieži izmanto, lai pabeigtu diagnostisko koronāro angiogrāfiju un veiktu intervences procedūras.Intrakoronārā optiskā koherences tomogrāfija pašlaik tiek uzskatīta par vismodernāko attēlveidošanas metodi. tas nodrošina, salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), ļaujot detalizēti raksturot asinsvadu sieniņas virspusējo struktūru. tas nodrošina, salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), ļaujot detalizēti raksturot asinsvadu sieniņas virspusējo struktūru. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотальз), чотерап теризовать поверхностную структуру стенки сосуда. tas nodrošina, salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), kas ļauj detalizēti raksturot asinsvadu sieniņas virsmas struktūru.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详羻表构.与 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。。。。。。。Salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, tā nodrošina labāku izšķirtspēju (vismaz 10 reizes), kas ļauj detalizēti raksturot asinsvadu sienas virsmas struktūru.In vivo attēlveidošanas pētījumi, kas atbilst histoloģiskajiem atklājumiem, liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija disfunkcija var izraisīt progresējošu neoaterosklerozi HMS un DES.Tādējādi neoateroskleroze ir kļuvusi par galveno aizdomās turamo vēlīnās stenta mazspējas patoģenēzē.Atslēgas vārdi: koronārais stents, stenta tromboze, restenoze, neoateroskleroze.
Stentēta perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI) ir visplašāk izmantotā procedūra simptomātiskas koronāro artēriju slimības ārstēšanā, un šī tehnika turpina attīstīties.1 Lai gan narkotiku eluējošie stenti (DES) samazina nepārklāto stentu (UES) ierobežojumus, ar stentu implantāciju var rasties novēlotas komplikācijas, piemēram, stenta tromboze (ST) un stenta restenoze (ISR), un joprojām pastāv nopietnas bažas.2-5
Ja ST ir potenciāli katastrofāls notikums, atzinumu, ka ISR ir salīdzinoši labdabīga slimība, nesen apšaubīja pierādījumi par akūtu koronāro sindromu (AKS) pacientiem ar ISR.četri
Mūsdienās intrakoronārā optiskās koherences tomogrāfija (OCT)6-9 tiek uzskatīta par mūsdienīgu attēlveidošanas metodi, kas piedāvā labāku izšķirtspēju nekā intravaskulārā ultraskaņa (IVUS).In vivo attēlveidošanas pētījumi 10–12, kas atbilst histoloģiskajiem atklājumiem, parāda “jaunu” asinsvadu reakcijas mehānismu pēc stenta implantācijas ar de novo “neoaterosklerozi” BMS un DES ietvaros.
1964. gadā Čārlzs Teodors Doters un Melvins P. Džudkinss aprakstīja pirmo angioplastiku.1978. gadā Andreass Gruncigs veica pirmo balona angioplastiku (veco parasto balonu angioplastiku);tā bija revolucionāra ārstēšana, taču tai bija arī trūkumi: akūta asinsvadu slēgšana un restenoze.13 Tas noveda pie koronāro stentu atklāšanas: Puels un Sigwart uzstādīja pirmo koronāro stentu 1986. gadā, nodrošinot stentu, lai novērstu akūtu asinsvadu slēgšanu un vēlu sistolisko ievilkšanu.14 Lai gan šie sākotnējie stenti novērsa pēkšņu asinsvada aizvēršanos, tie izraisīja smagus endotēlija bojājumus un iekaisumu.Pavisam nesen divi nozīmīgi pētījumi, Beļģijas un Nīderlandes stenta pētījums 15 un stenta restenozes pētījums 16, ir atbalstījuši dubultās prettrombocītu terapijas (DAPT) stentēšanas un/vai piemērotu izvietošanas metožu drošību.17,18 Pēc šiem izmēģinājumiem veikto PCI skaits ievērojami palielinājās.
Tomēr jatrogēnas in-stenta neointimas hiperplāzijas problēma pēc BMS ievietošanas tika ātri identificēta, kā rezultātā ISR radās 20–30% ārstēto bojājumu.DES19 tika ieviests 2001. gadā, lai samazinātu nepieciešamību pēc restenozes un atkārtotas operācijas.DES ir palielinājis kardiologu pārliecību, ļaujot ārstēt arvien lielāku skaitu sarežģītu bojājumu, kas iepriekš tika uzskatīti par ārstējamiem ar koronāro artēriju šuntēšanu.2005. gadā 80–90% no visiem PCI bija pievienoti DES.
Visam ir savi trūkumi, un kopš 2005. gada ir pieaugušas bažas par “pirmās paaudzes” DES drošību, ir izstrādāti un ieviesti jaunas paaudzes stenti, piemēram, 20,21.22 Kopš tā laika centieni uzlabot stentu veiktspēju ir strauji auguši, un ir turpinājušas atklāt un ātri ieviest jaunas aizraujošas tehnoloģijas.
BMS ir smalka stiepļu sieta caurule.Pēc pirmās pieredzes ar sienas stiprinājumu, Gianturco-Roubin stiprinājumu un Palmaz-Schatz stiprinājumu tagad ir pieejami daudzi dažādi BMS.
Ir pieejami trīs dažādi dizaini: serpentīns, cauruļveida siets un cauruļu caurule.Spoļu konstrukcijas sastāv no metāla stieplēm vai sloksnēm, kas veido apaļu spoles formu;cauruļveida sietu konstrukcijās stieple, kas velmēta kopā tīklā, veido cauruli;rievotās konstrukcijas sastāv no metāla caurulēm, kas ir grieztas ar lāzeru.Šīm ierīcēm ir atšķirīgs sastāvs (nerūsējošais tērauds, nihroms, kobalta hroms), dizains (dažādas starplikas formas un platumi, diametri un garumi, radiālā izturība, radiocaurlaidība) un piegādes sistēmas (pašizplešanās vai balonu izplešanās).
Parasti jaunais BMS sastāv no kobalta-hroma sakausējuma, kā rezultātā ir plānāki statņi, uzlabota braukšanas veiktspēja un saglabāta mehāniskā izturība.
Tie sastāv no metāla stenta platformas (parasti nerūsējošā tērauda) un ir pārklāti ar polimēru, kas izdala antiproliferatīvus un/vai pretiekaisuma terapeitiskos līdzekļus.
Sirolimus (pazīstams arī kā rapamicīns) sākotnēji tika izstrādāts kā pretsēnīšu līdzeklis.Tās darbības mehānisms ir saistīts ar šūnu cikla progresēšanas bloķēšanu, bloķējot pāreju no G1 fāzes uz S fāzi un kavējot neointimas veidošanos.2001. gadā “pirmā cilvēka” pieredze ar SES uzrādīja daudzsološus rezultātus, kā rezultātā tika izstrādāts Cypher stents.23 lieli izmēģinājumi ir pierādījuši tā efektivitāti IR profilaksē.24
Paklitaksels sākotnēji tika apstiprināts olnīcu vēža ārstēšanai, taču tā spēcīgās citostatiskās īpašības — zāles stabilizē mikrotubulus mitozes laikā, izraisa šūnu cikla apstāšanos un kavē neointimālo veidošanos — padara to par savienojumu Taxus Express PES.TAXUS V un VI pētījumi parādīja PES ilgtermiņa efektivitāti augsta riska kompleksās koronārās sirds slimības gadījumā.25,26 Nākamais TAXUS Liberté aprīkots ar nerūsējošā tērauda platformu, lai atvieglotu piegādi.
Spēcīgi pierādījumi no diviem sistemātiskiem pārskatiem un metaanalīzēm liecina, ka SES ir priekšrocības salīdzinājumā ar PES, jo ir zemāki IVR un mērķa asinsvadu revaskularizācijas (TVA) rādītāji, kā arī tendence uz akūtu miokarda infarktu (AMI) pieaugumu PES grupā.27.28
Otrās paaudzes ierīcēm ir samazināts vārpstas biezums, uzlabota elastība/piegādājamība, uzlaboti polimēru biosaderības/zāļu klīrensa profili un izcila reendotelizācijas kinētika.Pašreizējā praksē tie ir vismodernākie DES modeļi un galvenie koronārie stenti, kas implantēti visā pasaulē.
Taxus Elements sper šo soli tālāk ar unikālu polimēru, kas paredzēts maksimālai agrīnai atbrīvošanai, un jaunu platīna-hroma starpliku sistēmu, kas nodrošina plānākus starplikas un palielinātu radiocaurlaidību.PERSEUS 29 pētījumā tika atzīmēti līdzīgi rezultāti starp Element un Taxus Express līdz 12 mēnešiem.Tomēr nav pietiekami daudz izmēģinājumu, salīdzinot īves elementus ar citiem otrās paaudzes DES.
Endeavour Zotarolimus Coated Stents (ZES) ir balstīts uz spēcīgāku kobalta-hroma stenta platformu ar lielāku elastību un mazāku stenta statni.Zotarolīms ir sirolima analogs ar līdzīgu imūnsupresīvu iedarbību, bet ar paaugstinātu lipofilitāti, lai uzlabotu lokalizāciju asinsvadu sieniņās.ZES izmanto jaunu fosforilholīna polimēru pārklājumu, kas paredzēts, lai palielinātu bioloģisko saderību un samazinātu iekaisumu.Lielākā daļa zāļu tiek izskalotas traumas sākotnējā fāzē, kam seko artēriju atjaunošana.Pēc pirmā ENDEAVOR izmēģinājuma, nākamajā ENDEAVOR III pētījumā ZES salīdzināja ar SES, kas uzrādīja lielāku vēlīnā lūmena zudumu un HR, bet mazāk nopietnu nevēlamu kardiovaskulāru notikumu (MACE) nekā SES.30 ENDEAVOR IV pētījumā, kurā ZES salīdzināja ar PES, atkal tika konstatēts augstāks SIS sastopamības biežums, bet mazāks MI sastopamības biežums, iespējams, ļoti izplatītās ST ZES grupā dēļ.31 Tomēr PROTECT pētījumā neizdevās pierādīt ST biežuma atšķirību starp Endeavour un Cypher stentiem.32
Endeavour Resolute ir uzlabota Endeavour stenta versija ar jaunu trīsslāņu polimēru.Jaunākā Resolute Integrity (dažreiz saukta par trešās paaudzes DES) ir balstīta uz jaunu platformu ar augstākām piegādes iespējām (Integrity BMS platforma) un jaunu, bioloģiski saderīgāku trīsslāņu polimēru, kas var nomākt sākotnējo iekaisuma reakciju un eluēt vairāk zāļu nākamo 60 dienu laikā.Pētījums, kurā tika salīdzināts Resolute ar Xience V (everolimus eluējošais stents [EES]), parādīja, ka Resolute sistēma bija vienlīdz efektīva mirstības un mērķa bojājuma mazspējas ziņā.33.34
Everolimus, sirolīma atvasinājums, ir arī šūnu cikla inhibitors, ko izmanto EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma) izstrādē.SPIRIT 35-37 izmēģinājums uzrādīja labākus rezultātus un samazināja MACE ar Xience V, salīdzinot ar PES, savukārt EXCELLENT pētījums parādīja, ka EES ir tikpat labi kā SES, nomācot vēlīnu zudumu 9 mēnešos un klīniskos notikumus 12 mēnešos.38 Visbeidzot, ir pierādīts, ka Xience stents ir pārāks par BMS miokarda infarkta ar ST pacēlumu (MI) gadījumā.39
EPC ir cirkulējošo šūnu apakškopa, kas iesaistīta asinsvadu homeostāzē un endotēlija atjaunošanā.Paaugstināts EPC asinsvadu bojājuma vietā veicinās agrīnu endotelializāciju, potenciāli samazinot ST risku.EPC Biology pirmais mēģinājums stenta izstrādē ir Genous stents, kas pārklāts ar anti-CD34 antivielām, kas spēj saistīt cirkulējošos EPC, izmantojot tā hematopoētiskos marķierus, lai veicinātu atkārtotu endotelizāciju.Lai gan sākotnējie pētījumi ir bijuši iepriecinoši, jaunākie pierādījumi liecina par augstiem TVR rādītājiem.40
Ņemot vērā polimēru izraisītās aizkavētās dzīšanas iespējamo kaitīgo ietekmi, kas saistīta ar ST risku, bioresorbējošie polimēri piedāvā DES priekšrocības, izvairoties no ilgstošām bažām par polimēra noturību.Līdz šim ir apstiprinātas dažādas bioresorbējošas sistēmas (piemēram, Nobori un Biomatrix, biolīma eluēšanas stents, Synergy, EES, Ultimaster, SES), taču literatūra, kas apstiprina to ilgtermiņa rezultātus, ir ierobežota.41
Bioabsorbējamiem materiāliem ir teorētiska priekšrocība, jo tie sākotnēji nodrošina mehānisku atbalstu, kad tiek ņemta vērā elastīgā atsitiena, un samazina ilgtermiņa riskus, kas saistīti ar esošajiem metāla statņiem.Jaunu tehnoloģiju rezultātā ir izstrādāti pienskābes polimēri (poli-l-pienskābe [PLLA]), taču tiek izstrādātas daudzas stentu sistēmas, lai gan joprojām ir izaicinājums atrast ideālu līdzsvaru starp zāļu eluēšanu un noārdīšanās kinētiku.ABSORB pētījums pierādīja ar everolīmu pārklātu PLLA stentu drošību un efektivitāti.43 Otrās paaudzes Absorb stenta pārskatīšana bija labāka nekā iepriekšējā ar labu 2 gadu novērošanu.44 Pašreizējam ABSORB II pētījumam, kas ir pirmais randomizētais pētījums, kurā Absorb stentu salīdzina ar Xience Prime stentu, vajadzētu sniegt papildu datus, un pirmie pieejamie rezultāti ir daudzsološi.45 Tomēr ir jāprecizē ideālie apstākļi, optimālā implantācijas tehnika un drošības profils koronāro artēriju slimības gadījumā.
Trombozei gan BMS, gan DES ir nelabvēlīgi klīniskie rezultāti.Pacientu reģistrā, kuriem tika implantēts DES47, 24% ST gadījumu izraisīja nāvi, 60% - neletālu MI un 7% - nestabilu stenokardiju.PCI steidzamai ST parasti nav optimāla, atkārtojas 12% gadījumu.48
Pagarinātai ST ir potenciāli nelabvēlīgi klīniskie rezultāti.BASKET-LATE pētījumā 6–18 mēnešus pēc stenta ievietošanas sirds mirstības un neletāla MI rādītāji bija augstāki DES grupā nekā SMP grupā (attiecīgi 4,9% un 1,3%).20 Deviņu pētījumu metaanalīze, kurā 5261 pacients tika randomizēts SES, PES vai BMS grupā, parādīja, ka pēc 4 gadu ilgas novērošanas SES (0,6% pret 0%, p = 0,025) un PES (0,7%) palielināja ļoti vēlu ST sastopamību, salīdzinot ar BMS, par 0,2%, p = 0,2).49 Turpretim metaanalīzē, kurā bija iekļauti 5108 pacienti, tika ziņots par 60% relatīvu mirstības vai MI pieaugumu SES, salīdzinot ar BMS (p = 0,03), savukārt PES bija saistīta ar nenozīmīgu pieaugumu par 15% (skatīt - līdz 9 mēnešiem līdz 3 gadiem).
Daudzi reģistri, randomizēti pētījumi un metaanalīzes ir pārbaudījuši relatīvo ST risku pēc BMS un DES implantācijas un ziņojuši par pretrunīgiem rezultātiem.Reģistrā, kurā bija 6906 pacienti, kuri tika ārstēti ar BMS vai DES, klīniskajos rezultātos vai ST rādītājos 1 gada novērošanas laikā nebija atšķirību.48 Citā 8146 pacientu reģistrā tika konstatēts, ka pastāvīga ST pārmērības risks ir 0,6% gadā, salīdzinot ar BMS.49 Metaanalīze pētījumos, kuros SES vai PES salīdzināja ar SMP, uzrādīja paaugstinātu mirstības un MI risku ar pirmās paaudzes DES, salīdzinot ar SMP, 21 un vēl viena metaanalīze par 4545 pacientiem, kuri pēc 4 gadu novērošanas tika randomizēti SES vai ST starp PES un BMS.50 Citi reālās pasaules pētījumi ir pierādījuši paaugstinātu progresējošas ST un MI risku pacientiem, kuri tika ārstēti ar pirmās paaudzes DES pēc DAPT pārtraukšanas.51
Ņemot vērā pretrunīgos datus, vairākas apvienotās analīzes un metaanalīzes kopīgi noteica, ka DES un pirmās paaudzes SGM būtiski neatšķīrās nāves vai MI riska ziņā, bet SES un PES bija paaugstināts ļoti izplatītas ST risks salīdzinājumā ar SGM.Lai pārskatītu pieejamos pierādījumus, ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) iecēla ekspertu grupu53, kas izdeva paziņojumu, kurā tika atzīts, ka pirmās paaudzes DES ir efektīvs, kā tas ir marķēts un ka ļoti progresējošu ST stadiju risks ir mazs, bet ne liels., Būtisks pieaugums.Rezultātā FDA un asociācija iesaka pagarināt DAPT periodu līdz 1 gadam, lai gan ir maz pierādījumu, kas pamatotu šo apgalvojumu.
Kā minēts iepriekš, otrās paaudzes DES ir izstrādātas ar uzlabotām dizaina iezīmēm.CoCr-EES ir veikts visplašākais klīniskais pētījums.Baber et al.54 metaanalīzē, kurā piedalījās 17 101 pacients, CoCr-EES ievērojami samazināja noteiktu/iespējamo ST un MI, salīdzinot ar PES, SES un ZES pēc 21 mēneša.Visbeidzot, Palmerini et al 16 775 pacientu metaanalīzē parādīja, ka CoCr-EES ir ievērojami zemāka agrīna, vēlīna, 1 un 2 gadu noteikta ST, salīdzinot ar citiem apvienotajiem DES.55 Reālās dzīves pētījumi ir parādījuši ST riska samazināšanos ar CoCr-EES, salīdzinot ar pirmās paaudzes DES.56
Re-ZES tika salīdzināts ar CoCr-EES RESOLUTE-AC un TWENTE pētījumos.33,57 Starp diviem stentiem nebija būtiskas atšķirības starp mirstību, miokarda infarktu vai definētu ST segmentu.
Tīkla metaanalīzē, kurā piedalījās 50 844 pacienti, tostarp 49 RCT, 58 CoCr-EES bija saistīta ar ievērojami mazāku definētu ST sastopamību nekā BMS, kas netika novērota citu DES gadījumā;samazinājums bija ne tikai “ievērojami agri” un pēc 30 dienām (58).izredžu attiecība [OR] 0,21, 95% ticamības intervāls [TI] 0,11-0,42) un pēc 1 gada (OR 0,27, 95% TI 0,08-0,74) un 2 gadiem (OR 0,35, 95% TI 0,17-0,69).Salīdzinot ar PES, SES un ZES, CoCr-EES bija saistīta ar zemāku ST līmeni 1 gadā.
Agrīna ST ir saistīta ar dažādiem faktoriem. Šķiet, ka pamatā esošā aplikuma morfoloģija un trombu slodze ietekmē iznākumu pēc PCI;59 dziļāka stieņu iespiešanās ar nekrotiskās kodola (NC) prolapsu, garš mediālais plīsums stenta iekšienē, suboptimāla stentēšana ar atlikušās malas sadalīšanu vai ievērojamu malas stenozi, nepilnīga apozīcija un nepilnīga stenta izplešanās risks var palielināties. trombocītu zāles būtiski neietekmē agrīnas ST sastopamību: randomizētā pētījumā, kurā BMS salīdzināja ar DES, akūtu un subakūtu ST biežums DAPT laikā bija līdzīgs (<1%).61 Tātad šķiet, ka agrīna ST galvenokārt ir saistīta ar ārstētiem bojājumiem un procesuāliem faktoriem. Šķiet, ka pamatā esošā aplikuma morfoloģija un trombu slodze ietekmē iznākumu pēc PCI;59 dziļāka stieņu iespiešanās ar nekrotiskās kodola (NC) prolapsu, garš mediālais plīsums stenta iekšienē, suboptimāla stentēšana ar atlikušās malas sadalīšanu vai ievērojamu malas stenozi, nepilnīga apozīcija un nepilnīga stenta izplešanās risks var palielināties. trombocītu zāles būtiski neietekmē agrīnas ST sastopamību: randomizētā pētījumā, kurā BMS salīdzināja ar DES, akūtu un subakūtu ST biežums DAPT laikā bija līdzīgs (<1%).61 Tātad šķiet, ka agrīna ST galvenokārt ir saistīta ar ārstētiem bojājumiem un procedūras faktoriem. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКОВекаплоелуя;59 спорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимальногоростониятента, субоптимального стента расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантирением имплантированном ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного существенного влияния влияния на чанрасто исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой, STOP, STĀVIJAS ,61 Таким-, ораким. , в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Šķiet, ka pamatā esošā aplikuma morfoloģija un tromboze ietekmē iznākumu pēc PCI;59 dziļāka statņa iespiešanās nekrotiskā kodola (NC) prolapsa dēļ, gara mediāla plīsuma stenta iekšienē, suboptimāla stentēšana ar atlikušām marginālām atslāņošanām vai ievērojama margināla stenoze, nepilnīga apozīcija un nepilnīga stenokardijas implantācijas paplašināšanās risks6. telet narkotikas būtiski neietekmē agrīnas ST sastopamību: randomizētā pētījumā, kurā tika salīdzināts BMS un DES, akūtas un subakūtas ST sastopamības biežums DAPT laikā bija vienāds (<1%) .61 Tādējādi šķiet, ka agrīna ST galvenokārt ir saistīta ar pamatā esošiem ārstētiem bojājumiem un procedūras faktoriem.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)橩鿟暄汴汼暏愱垂、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的匡丘支架、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一龹 霨一项MS的在一项 MS比中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早痩暖土儥岎与要手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； 栿 栿 布 僿 坏核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 缅 侧 湁 具朽 深 具朽 深 的 支柱 穿透 、 e-pasts不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影睓在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 生 发生 发生 发生 发生 发生相似(<1%）) ,61Šķiet, ka pamatā esošā aplikuma morfoloģija un tromboze ietekmē rezultātus pēc PCI;59 Dziļāka statņa iespiešanās nekrotiskā kodola (NC) prolapsa, mediālas plīsuma stenta garumā, sekundāras sadalīšanas ar atlikušajām malām vai ievērojamas malas sašaurināšanās dēļ Optimāla stentēšana, nepilnīga piestiprināšana un nepilnīga paplašināšanās60 Prettrombocītu shēmai nav būtiskas ietekmes uz agrīnu ST PTMS akūtu akūtu un subacidālu akūtu BDAMS incidenci: un DES.galvenokārt ir saistīti ar pamatā esošiem terapeitiskiem bojājumiem un ķirurģiskiem faktoriem.
Šodien uzsvars tiek likts uz vēlu/ļoti vēlu ST.Lai gan šķiet, ka procedūras un tehniskiem faktoriem ir liela nozīme akūtas un subakūtas ST attīstībā, aizkavētu trombozes notikumu mehānisms šķiet sarežģītāks.Ir ierosināts, ka noteiktas pacienta īpašības var būt progresējošas un ļoti progresējošas ST riska faktori: cukura diabēts, AKS sākotnējās operācijas laikā, nieru mazspēja, paaugstināts vecums, samazināta izsviedes frakcija, būtiski nevēlami sirds notikumi 30 dienu laikā pēc sākotnējās operācijas.BMS un DES gadījumā procedūras mainīgie lielumi, piemēram, mazs asinsvada izmērs, bifurkācijas, multivaskulāras slimības, kalcifikācija, pilnīga oklūzija, garie stenti, šķiet, ir saistīti ar progresējošas ST risku.62,63 Slikta atbildes reakcija uz prettrombocītu terapiju ir galvenais progresējošas DES trombozes riska faktors51.Šī reakcija var būt saistīta ar pacienta neievērošanu, nepietiekamu devu, zāļu mijiedarbību, blakusslimībām, kas ietekmē zāļu reakciju, receptoru līmeņa ģenētisko polimorfismu (īpaši rezistenci pret klopidogrelu) un citu trombocītu aktivācijas ceļu aktivāciju.Stenta neoateroskleroze tiek uzskatīta par svarīgu mehānismu vēlīnai stenta mazspējai, tostarp vēlīnā ST64 (sadaļa “Stenta neoateroskleroze”).Neskartais endotēlijs atdala trombēto asinsvadu sieniņu un stenta statņus no asinsrites un izdala antitrombotiskas un vazodilatējošas vielas.DES pakļauj asinsvadu sieniņu antiproliferatīvām zālēm un zāļu izdalīšanās platformai ar dažādu ietekmi uz dziedināšanu un endotēlija funkciju, radot vēlīnas trombozes risku.65 Patoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka spēcīgi pirmās paaudzes DES polimēri var veicināt hronisku iekaisumu, hronisku fibrīna nogulsnēšanos, sliktu endotēlija dzīšanu un attiecīgi palielināt trombozes risku.3 Vēlīna paaugstināta jutība pret DES, šķiet, ir vēl viens mehānisms, kas izraisa ST.Virmani u.c.[66] ziņoja par pēcnāves atradumiem pēc ST, kas liecina par aneirismas paplašināšanos stenta segmentā ar lokālām paaugstinātas jutības reakcijām, kas sastāv no T-limfocītiem un eozinofiliem;šie atklājumi var atspoguļot neiznīcināmu polimēru ietekmi.67 Stenta neatbilstība var būt saistīta ar neoptimālu stenta izplešanos vai var rasties vairākus mēnešus pēc PCI.Lai gan procedūras nepareiza pozīcija ir akūtas un subakūtas ST riska faktors, iegūtās stenta nepareizas pozīcijas klīniskā nozīme var būt atkarīga no agresīvas artēriju pārveidošanas vai zāļu izraisītas aizkavētas dzīšanas, taču tās klīniskā nozīme ir pretrunīga.68
Otrās paaudzes DES aizsargājošais efekts var ietvert ātrāku un neskartāku endotelizāciju, kā arī atšķirības stenta sakausējumā un struktūrā, statņa biezumā, polimēra īpašībās un antiproliferatīvās zāles veidā, devās un kinētiku.
Salīdzinot ar CoCr-EES, plānas (81 µm) kobalta-hroma stenta pamatnes, antitrombotiski fluorpolimēri, zems polimēru saturs un zāļu slodze var veicināt zemāku ST līmeni.Eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka trombozes un trombocītu nogulsnēšanās stentos, kas pārklāti ar fluorpolimēru, ir ievērojami zemāki nekā stentos bez pārklājuma.69 Tas, vai citiem otrās paaudzes DES ir līdzīgas īpašības, ir pelnījis turpmāku izpēti.
Koronārie stenti uzlabo koronāro iejaukšanos ķirurģiskās sekmes salīdzinājumā ar tradicionālo perkutānu transluminālo koronāro angioplastiku (PTCA), kurai ir mehāniskas komplikācijas (asinsvadu oklūzija, sadalīšana utt.) un augsts restenozes līmenis (līdz 40–50% gadījumu).Deviņdesmito gadu beigās gandrīz 70% PCI tika veikti ar BGM implantāciju.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的后再狭窄的的风组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTomēr, neskatoties uz tehnoloģiju, metožu un ārstēšanas sasniegumiem, restenozes risks pēc BMS implantācijas ir aptuveni 20%, un dažās apakšgrupās tas pārsniedz 40%.71 Kopumā klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka restenoze pēc BMS implantācijas, līdzīgi kā ar parasto PTCA, sasniedz maksimumu 3–6 mēnešos un izzūd pēc 1 gada.72
DES vēl vairāk samazina ISR rādītājus73, lai gan šis samazinājums ir angiogrāfiski un klīniski atkarīgs.DES polimēra pārklājums atbrīvo pretiekaisuma un antiproliferatīvus līdzekļus, kavē neointimas veidošanos un aizkavē asinsvadu atjaunošanos par mēnešiem vai gadiem.74 Klīniskajos un histoloģiskajos pētījumos ir novērota noturīga neointimas augšana ilgā novērošanas periodā pēc DES implantācijas, parādība, kas pazīstama kā “vēlā panākšana” 75.
Asinsvadu traumas PCI laikā izraisa sarežģītu iekaisuma un atjaunošanas procesu salīdzinoši īsā laika periodā (no nedēļām līdz mēnešiem), kā rezultātā notiek endotelizācija un neointimālais pārklājums.Saskaņā ar histopatoloģiskiem novērojumiem neointimālā hiperplāzija (HMS un DES) pēc stenta implantācijas galvenokārt sastāvēja no proliferatīvām gludo muskuļu šūnām proteoglikāniem bagātā ekstracelulārajā matricā.70
Tādējādi neointimālā hiperplāzija ir remonta process, kurā iesaistīti koagulācijas un iekaisuma faktori, kā arī šūnas, kas izraisa gludo muskuļu šūnu proliferāciju un ārpusšūnu matricas veidošanos.Tūlīt pēc PCI trombocīti un fibrīns nogulsnējas uz asinsvadu sieniņas un piesaista leikocītus caur virkni šūnu adhēzijas molekulu.Ritošie leikocīti piestiprinās pie piesaistītajiem trombocītiem, mijiedarbojoties ar leikocītu integrīnu Mac-1 (CD11b/CD18) un trombocītu glikoproteīnu Ibα 53 vai fibrinogēnu, kas saistīts ar trombocītu glikoproteīnu IIb/IIIa.76.77
Saskaņā ar jauniem datiem kaulu smadzeņu cilmes šūnas ir iesaistītas asinsvadu reakcijās un remonta procesos.EPC mobilizācija no kaulu smadzenēm uz perifērajām asinīm veicina endotēlija reģenerāciju un pēcdzemdību neovaskularizāciju.Šķiet, ka kaulu smadzeņu gludās muskulatūras cilmes šūnas (SMPC) migrē uz asinsvadu bojājuma vietu, izraisot neointimālo proliferāciju.78 Iepriekš CD34 pozitīvās šūnas tika uzskatītas par fiksētu EPC populāciju, turpmākie pētījumi ir parādījuši, ka CD34 virsmas antigēns patiešām atpazīst nediferencētas kaulu smadzeņu cilmes šūnas ar spēju diferencēties EPC un PBMC.CD34 pozitīvo šūnu transdiferenciācija EPC vai SMPC līnijā ir atkarīga no vietējās vides;išēmiskie apstākļi izraisa diferenciāciju pret EPC fenotipu, kas veicina reendotelializāciju, savukārt iekaisuma apstākļi izraisa diferenciāciju pret SMPC fenotipu, kas veicina neointimālo proliferāciju.79
Diabēts palielina ISR risku par 30–50% pēc BMS implantācijas, un lielāks restenozes līmenis diabēta slimniekiem salīdzinājumā ar pacientiem bez cukura diabēta saglabājās arī DES laikmetā.Šī novērojuma pamatā esošie mehānismi, iespējams, ir daudzfaktoriāli, tostarp sistēmiski (piemēram, iekaisuma reakcijas mainīgums) un anatomiski (piemēram, mazāki asinsvadi, garāki bojājumi, difūza slimība utt.), kas neatkarīgi palielina ISR risku.70
Asinsvada diametrs un bojājuma garums neatkarīgi ietekmēja ISR rādītājus, ar mazāku diametru/garākiem bojājumiem ievērojami palielinot restenozes biežumu, salīdzinot ar lielāka diametra/īsākiem bojājumiem.71
Pirmās paaudzes stentu platformām bija biezākas stenta statnes un augstākas ISR, salīdzinot ar otrās paaudzes stentu platformām ar plānākiem statņiem.
Turklāt restenozes biežums ir saistīts ar stenta garumu, kas gandrīz divkāršojas, ja stenta garums pārsniedz 35 mm, salīdzinot ar <20 mm. Turklāt restenozes biežums ir saistīts ar stenta garumu, kas gandrīz divkāršojas, ja stenta garums pārsniedz 35 mm, salīdzinot ar <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению. Turklāt restenozes biežums ir saistīts ar stenta garumu, gandrīz divkāršojoties ar stenta garumu >35 mm, salīdzinot ar stenta garumu <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm почти в два раза больше, чтем. <20 стента, чтем. Turklāt restenozes biežums bija atkarīgs no stenta garuma: stenta garums> 35 mm ir gandrīz divas reizes lielāks par stentu <20 mm.Svarīga loma bija arī stenta galīgajam minimālajam lūmena diametram: mazāks galīgais minimālais lūmena diametrs paredzēja ievērojami palielinātu restenozes risku.81.82
Tradicionāli intimālā hiperplāzija pēc BMS implantācijas tiek uzskatīta par stabilu ar agrīnu maksimumu no 6 mēnešiem līdz 1 gadam, kam seko vēls miera periods.Iepriekš ziņots par agrīnu intimas augšanas maksimumu, kam seko intimas regresija ar lūmena palielināšanos vairākus gadus pēc stenta implantācijas;gludo muskuļu šūnu nobriešana un izmaiņas ekstracelulārajā matricā ir ierosinātas kā iespējamie mehānismi vēlīnai neointimas regresijai.83 Tomēr ilgāka laika novērošanas pētījumi ir parādījuši trīsfāzu reakciju pēc BMS ievietošanas ar agrīnu restenozi, starpposma regresiju un vēlu luminālo restenozi.84
DES laikmetā novēlota neointimālā augšana sākotnēji tika demonstrēta pēc SES vai PES implantācijas dzīvnieku modeļos.85 Vairāki IVUS pētījumi ir parādījuši agrīnu intimālās augšanas pavājināšanos, kam seko novēlota panākšana laika gaitā pēc SES vai RPE implantācijas, iespējams, notiekoša iekaisuma procesa dēļ.86
Neskatoties uz “stabilitāti”, ko tradicionāli piedēvē ISR, apmēram trešdaļai pacientu ar BMS ISR attīstās ACS.četri
Arvien vairāk pierādījumu liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija mazspēja izraisa progresējošu neoaterosklerozi HCM un DES (galvenokārt pirmās paaudzes DES), kas var būt svarīgs mehānisms progresējošas IR vai progresējošas ST attīstībai.Inoue et al [87] ziņoja par histoloģiskās autopsijas atradumiem pēc Palmaz-Schatz koronāro stentu implantācijas, kas liecina, ka iekaisums ap stentu var izraisīt jaunas lēnas aterosklerozes izmaiņas stentā.Citi pētījumi10 ir parādījuši, ka restenozes audi 5 gadu CGM laikā sastāv no nesen sākušās aterosklerozes ar vai bez peritoneālās iekaisuma;paraugi no ACS gadījumiem uzrāda tipiskas neaizsargātas plāksnes vietējās koronārajās artērijās. Histoloģiskā bloka morfoloģija ar putojošiem makrofāgiem un holesterīna kristāliem.Turklāt, salīdzinot BMS un DES, tika novērota būtiska laika atšķirība līdz jaunas aterosklerozes attīstībai.11,12 Agrākās aterosklerotiskās izmaiņas putu makrofāgu infiltrācijā sākās 4 mēnešus pēc SES implantācijas, savukārt tādas pašas izmaiņas CGM bojājumos notika pēc 2 gadiem un saglabājās reta atrade līdz 4 gadiem.Turklāt DES stentēšanai nestabiliem bojājumiem, piemēram, plānai tegmentālai fibroaterosklerozei (TCFA) vai intimāla plīsumam, ir īsāks laiks līdz attīstībai, salīdzinot ar BMS.Tādējādi šķiet, ka neoateroskleroze ir biežāka un parādās agrāk pirmās paaudzes DES nekā BMS, iespējams, atšķirīgas patoģenēzes dēļ.
Otrās paaudzes DES vai DES ietekme uz attīstību vēl ir jāizpēta;lai gan daži esošie otrās paaudzes DES88 novērojumi liecina par mazāku iekaisumu, neoaterosklerozes sastopamība ir līdzīga salīdzinājumā ar pirmo paaudzi, taču joprojām ir nepieciešami turpmāki pētījumi.