Javascript моментално е оневозможен во вашиот прелистувач. Некои функции на оваа веб-страница нема да работат кога Javascript е оневозможен.
Регистрирајте се со вашите специфични податоци и специфичен лек што ве интересира, а ние ќе ги споиме информациите што ги давате со статиите во нашата обемна база на податоци и веднаш ќе ви испратиме PDF копија по е-пошта.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонци, 1 Клаудио Кучија, 1 Филипо Креа2 1 Оддел за кардиологија, Болница на Фондацијата Полиамбуланца, Бреша, 2 Оддел за кардиологија, Католички универзитет во Светото Срце Рим, Италија Апстракт: Стентите елутирани со лекови (DES) ги минимизираат ограничувањата на стентовите со голо метал (BMS) по перкутана коронарна интервенција. Сепак, иако воведувањето на DES од втора генерација се чини дека го ублажило овој феномен во споредба со DES од прва генерација, остануваат сериозни загрижености за можни доцни компликации од имплантацијата на стент, како што се тромбоза на стент (ST) и ресекција на стент. Стеноза (ISR). ST е потенцијално катастрофален настан кој е значително намален преку оптимизирано стентирање, нови дизајни на стентови и двојна антитромбоцитна терапија. Точниот механизам што го објаснува неговото појавување е под истрага и, всушност, повеќе фактори се одговорни. ISR кај BMS претходно се сметаше за стабилна состојба со ран врв на интимална хиперплазија (на 6 месеци), проследен со период на регресија од над 1 година. Спротивно на тоа, и клиничките и хистолошките студии на DES покажаа докази за перзистентен неоинтимален раст за време на долгорочно следење, феномен познат како феномен на „доцно зафаќање“. Перцепцијата дека ISR е релативно бенигна клиничка состојба неодамна беше оспорена од доказите дека пациентите со ISR може да развијат акутни коронарни синдроми. Интракоронарното снимање е инвазивна техника што може да идентификува стентирани атеросклеротични плаки и карактеристики на заздравување на крвните садови по стентирањето; Често се користи за комплетирање на дијагностичка коронарна ангиографија и водење на интервентни процедури. Интракоронарната оптичка кохерентна томографија во моментов се смета за најнапредна техника на снимање. Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, таа обезбедува подобра резолуција (најмалку >10 пати), овозможувајќи детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад. „In vivo“ студиите за снимање во согласност со хистолошките наоди сугерираат дека хроничното воспаление и/или ендотелната дисфункција може да предизвикаат неоатеросклероза во доцна фаза во рамките на BMS и DES. Затоа, неоатеросклерозата стана главен осомничен во патогенезата на доцно откажување на стентот. Клучни зборови: коронарен стент, тромбоза на стент, рестеноза, неоатеросклероза
Перкутаната коронарна интервенција (PCI) со имплантација на стент е најшироко користената процедура за третман на симптоматска коронарна артериска болест, а техниката продолжува да се развива.1 Иако стентовите што елуираат со лекови (DES) ги минимизираат ограничувањата на стентовите со голо метал (BMS), со имплантација на стент може да се појават доцни компликации како што се тромбоза на стент (ST) и рестеноза во стент (ISR). Сепак, остануваат сериозни загрижености.2-5
Ако ST е потенцијално катастрофален настан, признавањето дека ISR е релативно бенигна болест неодамна е оспорено од докази за акутен коронарен синдром (ACS) кај пациенти со ISR.4
Денес, интракоронарната оптичка кохерентна томографија (OCT)6-9 се смета за моментална најсовремена техника на снимање, која нуди подобра резолуција од интраваскуларниот ултразвук (IVUS). „In vivo“ студиите за снимање,10-12 во согласност со хистолошките наоди, покажуваат „нов“ механизам на васкуларен одговор по имплантација на стент, со de novo „неоатеросклероза“ во рамките на BMS и DES.
Во 1964 година, Чарлс Теодор Дотер и Мелвин П. Џадкинс ја опишаа првата ангиопластика. Во 1978 година, Андреас Грунциг ја изврши првата балон ангиопластика (обична стара балон ангиопластика); тоа беше револуционерен третман, но имаше недостатоци на акутно затворање на крвниот сад и рестеноза.13 Ова доведе до откривање на коронарни стентови: Пуел и Сигварт го поставија првиот коронарен стент во 1986 година, обезбедувајќи стент за да се спречи акутно затворање на крвниот сад и доцна систолна ретракција.14 Иако овие почетни стентови спречија нагло затворање на крвниот сад, тие предизвикаа сериозно ендотелно оштетување и воспаление. Подоцна, две значајни испитувања, Белгиско-холандското испитување на стент 15 и Студијата за рестеноза на стент 16, ја застапуваа безбедноста на стентирањето со двојна антитромбоцитна терапија (DAPT) и/или соодветни техники на поставување.17,18 По овие испитувања, имаше значително зголемување на бројот на извршени PCI.
Сепак, проблемот со јатрогената неоинтимална хиперплазија во стентот по поставувањето на BMS беше брзо идентификуван, што резултираше со ISR кај 20%–30% од третираните лезии. Во 2001 година, беше воведен DES19 за да се минимизира потребата од рестеноза и повторна интервенција. DES ја зголемија довербата на кардиолозите, овозможувајќи да се третираат зголемен број на сложени лезии за кои претходно се сметаше дека се решаваат со бајпас на коронарна артерија. Во 2005 година, 80%–90% од сите PCI беа придружени со DES.
Сè си има свои недостатоци, а од 2005 година се зголемија загриженостите за безбедноста на DES од „прва генерација“, а развиени се и воведени стентови од нова генерација како што се 20,21.22 Оттогаш, напорите за подобрување на перформансите на стентовите брзо пораснаа, а нови, изненадувачки технологии продолжија брзо да се откриваат и да се пласираат на пазарот.
BMS е цевка од тенка жица од мрежа. По првото искуство со држачот „Wall“, држачот Gianturco-Roubin и држачот Palmaz-Schatz, сега се достапни многу различни BMS.
Можни се три различни дизајни: намотка, цевчеста мрежа и прорезентативна цевка. Дизајните на намотките содржат метални жици или ленти формирани во кружна форма на намотка; дизајните на цевчестата мрежа содржат жици завиткани заедно во мрежа за да формираат цевка; дизајните на прорезентативните цевки се состојат од метални цевки кои се ласерски сечени. Овие уреди се разликуваат по состав (нерѓосувачки челик, нихром, кобалт хром), структурен дизајн (различни шеми и ширини на потпорните столбови, дијаметри и должини, радијална јачина, радиопацитивност) и системи за испорака (самопроширувачки или балонски проширувачки).
Општо земено, новиот BMS се состои од легура на кобалт-хром, што резултира со потенки потпорни потпирачи со подобрена пловност, одржувајќи ја механичката цврстина.
Тие се состојат од метална стент платформа (обично од нерѓосувачки челик) и се обложени со полимер кој елуира антипролиферативни и/или антиинфламаторни терапевтски средства.
Сиролимус (исто така познат како рапамицин) првично беше дизајниран како антифунгален агенс. Неговиот механизам на дејство произлегува од блокирање на прогресијата на клеточниот циклус со блокирање на преминот од G1 фаза во S фаза и инхибирање на формирањето на неоинтима. Во 2001 година, „првото искуство кај луѓе“ со SES покажа ветувачки резултати, што доведе до развој на стентот Cypher.23 Големи испитувања ја покажаа неговата ефикасност во спречувањето на ISR. дваесет и четири
Паклитакселот првично беше одобрен за рак на јајници, но неговите моќни цитостатски својства - лекот ги стабилизира микротубулите за време на митозата, доведува до застој на клеточниот циклус и го инхибира формирањето на неоинтимал - го прават соединение за Taxus Express PES. Студиите TAXUS V и VI ја покажаа долгорочната ефикасност на PES кај високоризична, комплексна коронарна артериска болест.25,26 Последователниот TAXUS Liberté имаше платформа од не'рѓосувачки челик за полесно породување.
Убедливите докази од два систематски прегледи и мета-анализи сугерираат дека SES има предност во однос на PES поради пониските стапки на ISR и реваскуларизација на целниот крвен сад (TVR), како и трендот кон зголемен акутен миокарден инфаркт (AMI) во PES кохортата. 27,28
Уредите од втора генерација имаат намалена дебелина на потпорниот столб, подобрена флексибилност/можност за испорака, подобрена биокомпатибилност на полимерите/профили на елуирање на лекови и одлична кинетика на реендотелилизација. Во современата пракса, тие се најнапредните дизајни на DES и големи коронарни стентови имплантирани глобално.
Taxus Elements е понатамошен напредок со уникатен полимер дизајниран за максимизирање на раното ослободување и нов систем на потпори од платина и хром кој обезбедува потенки потпори и подобрена радиоконтрастност. Студијата PERSEUS 29 забележа слични резултати помеѓу Element и Taxus Express до 12 месеци. Сепак, недостасуваат испитувања што ги споредуваат елементите од тис со други DES од втора генерација.
Зотаролимус-елутирачкиот стент (ZES) Endeavor е базиран на посилна кобалтно-хромиумска стент платформа со поголема флексибилност и помала големина на стентот. Зотаролимус е аналог на сиролимус со слични имуносупресивни ефекти, но подобрена липофилност за подобрување на локализацијата на ѕидот на крвниот сад. ZES користи нов фосфорилхолински полимерен слој дизајниран за максимизирање на биокомпатибилноста и минимизирање на воспалението. Повеќето лекови се елуираат за време на почетната фаза на повреда, проследено со артериска поправка. По првото испитување ENDEAVOR, последователното испитување ENDEAVOR III го спореди ZES со SES, кое покажа поголемо доцно губење на луменот и ISR, но помалку големи несакани кардиоваскуларни настани (MACE) од SES.30 Студијата ENDEAVOR IV, која го спореди ZES со PES, повторно пронајде поголема инциденца на ISR, но помала инциденца на AMI, наводно од многу напредна ST во ZES групата.31 Сепак, испитувањето PROTECT не успеа да покаже разлика во стапките на ST помеѓу стентовите Endeavor и Cypher.32
Endeavor Resolute е подобрена верзија на стентот Endeavor со нов трислоен полимер. Поновиот Resolute Integrity (понекогаш наречен DES од трета генерација) е базиран на нова платформа со повисоки можности за испорака (платформата Integrity BMS), а нов, побиокомпатибилен трислоен полимер, може да го потисне почетниот воспалителен одговор и да елуира поголем дел од лекот во текот на следните 60 дена. Студијата што го споредува Resolute со Xience V (стент елуиран со еверолимус [EES]) покажа неинфериорност на системот Resolute во однос на смртта и неуспехот на целната лезија.33,34
Еверолимус, дериват на сиролимус, е исто така инхибитор на клеточниот циклус кој се користи во развојот на Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (платина Platinum Chromium платформа) EES. Студијата SPIRIT 35-37 покажа подобрени перформанси и намален MACE со Xience V во споредба со PES, додека студијата EXCELLENT покажа дека EES не е инфериорен во однос на SES во сузбивањето на доцната загуба на 9 месеци и клиничките настани на 12 месеци.38 Конечно, стентот Xience покажа предности во однос на BMS во услови на миокарден инфаркт (MI) со елевација на ST-сегментот.39
EPC се подмножество на циркулирачки клетки вклучени во васкуларната хомеостаза и ендотелната поправка. Зајакнувањето на EPC на местото на васкуларна повреда ќе промовира рана реендотелиализација, потенцијално намалувајќи го ризикот од ST. Првиот обид на EPC биологијата во областа на дизајнот на стентови е генскиот стент обложен со CD34 антитело, способен да ги врзува циркулирачките EPC преку своите хематопоетски маркери за да ја подобри реендотелиализацијата. Иако првичните студии беа охрабрувачки, неодамнешните докази укажуваат на високи стапки на TVR.40
Со оглед на потенцијално штетните ефекти од одложеното заздравување предизвикано од полимер, кое е поврзано со ризикот од ST, биоапсорбирачките полимери нудат придобивки од DES, избегнувајќи ги долгогодишните загрижености за перзистентноста на полимерот. До денес, одобрени се различни биоапсорбирачки системи (на пр. Nobori и Biomatrix, биолимус елуирачки стент, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата што ги поддржува нивните долгорочни резултати е ограничена.41
Биоапсорбирачките материјали имаат теоретска предност во тоа што првично обезбедуваат механичка поддршка кога се разгледува еластичното отскокнување и ги намалуваат долгорочните ризици поврзани со постојните метални потпори. Новите технологии доведоа до развој на полимери базирани на млечна киселина (поли-l-млечна киселина [PLLA]), но многу стент системи се во развој, иако одредувањето на идеалната рамнотежа помеѓу елуирањето на лекот и кинетиката на деградација останува предизвик. Студијата ABSORB ја покажа безбедноста и ефикасноста на PLLA стентовите елуирани со еверолимус.43 Ревизијата на стентот Absorb од втора генерација беше подобрување во однос на претходната со добро 2-годишно следење.44 Тековното испитување ABSORB II, првото рандомизирано испитување кое го споредува стентот Absorb со стентот Xience Prime, треба да обезбеди дополнителни податоци, а првите достапни резултати се ветувачки.45 Сепак, идеалната поставка, оптималната техника на имплантација и безбедносниот профил за коронарни лезии треба подобро да се разјаснат.
Тромбозата и кај BMS и кај DES има лоши клинички исходи. Во регистар на пациенти кои примале имплантација на DES,47 24% од случаите на ST резултирале со смрт, 60% од нефатален МИ и 7% од нестабилна ангина. PCI во итен ST е обично неоптимален, со рекурентност кај 12% од случаите.48
Напредната ST има потенцијално негативни клинички исходи. Во студијата BASKET-LATE, 6 до 18 месеци по поставувањето на стент, стапките на срцева смртност и нефатален МИ беа повисоки во групата DES отколку во групата BMS (4,9% и 1,3%, соодветно).20 Мета-анализа на девет испитувања, во кои 5.261 пациенти беа рандомизирани во SES, PES или BMS, покажа дека по 4 години следење, SES (0,6% наспроти 0%, p=0,025) и PES (0,7%) ја зголемија инциденцата на многу доцна ST во споредба со BMS за 0,2%, p=0,028).49 Спротивно на тоа, во мета-анализа која вклучуваше 5.108 пациенти,21 беше пријавено релативно зголемување од 60% на смртност или МИ со SES во споредба со BMS (p=0,03), додека PES беше поврзан со 15% незначително зголемување (Следење од 9 месеци до 3 години).
Бројни регистри, рандомизирани испитувања и мета-анализи го истражувале релативниот ризик од ST по имплантација на BMS и DES и објавиле спротивставени резултати. Во регистар од 6.906 пациенти кои примале BMS или DES, немало разлики во клиничките исходи или стапките на ST за време на 1-годишното следење.48 Во друг регистар од 8.146 пациенти, ризикот од перзистентен вишок ST бил 0,6% годишно во споредба со BMS.49 Мета-анализа на испитувања што ги споредувале SES или PES со BMS покажала зголемен ризик од морталитет и МИ со DES од прва генерација во споредба со BMS,21 и друга мета-анализа на 4.545 пациенти рандомизирани во SES или BMS. Немало разлика во инциденцата на ST помеѓу PES и BMS на 4 години следење.50 Други студии од реалниот свет покажале зголемен ризик од напредна ST и МИ кај пациенти кои примале DES од прва генерација по прекин на DAPT.51
Со оглед на спротивставените докази, неколку здружени анализи и мета-анализи заедно утврдија дека DES и BMS од прва генерација не се разликуваат значително во ризикот од смрт или МИ, но SES и PES имаат зголемен ризик од многу напредна ST во споредба со BMS. За да ги разгледа достапните докази, Администрацијата за храна и лекови на САД (FDA) назначи експертски панел53 кој издаде изјава во која се потврдува дека DES од прва генерација се ефикасни за индикациите наведени на етикетата и дека ризикот од многу напредна ST е мал, но мал. Значително зголемување. Како резултат на тоа, FDA и здружението препорачуваат продолжување на периодот на DAPT на 1 година, иако има малку податоци што ја поддржуваат оваа тврдење.
Како што споменавме претходно, развиени се DES од втора генерација со напредни карактеристики на дизајнот. CoCr-EES се подложени на најобемни клинички студии. Во мета-анализа од Бабер и сор.,54 која вклучуваше 17.101 пациент, CoCr-EES значително ги намали дефинитивните/веројатните ST и MI во споредба со PES, SES и ZES по 21 месец. Конечно, Палмерини и сор. покажаа во мета-анализа на 16.775 пациенти дека CoCr-EES има значително пониски рани, доцни, 1- и 2-годишни дефинитивни ST во споредба со други збирни DES.55 Студиите од реалниот свет покажаа намалување на ризикот од ST со CoCr-EES во споредба со DES од прва генерација.56
Re-ZES беше спореден со CoCr-EES во испитувањата RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Немаше значајна разлика во инциденцата на морталитет, миокарден инфаркт или дефинитивен ST помеѓу двата стента.
Во мрежна мета-анализа на 50.844 пациенти, вклучувајќи 49 рандомизирани контролирани студии,58CoCr-EES беше поврзан со значително помала инциденца на дефинитивен ST отколку BMS, резултат што не е забележан кај други DES; намалувањето не беше само во значаен ран период и на 30 дена (однос на веројатност [OR] 0,21, 95% интервал на доверба [CI] 0,11-0,42), туку и на 1 година (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Во споредба со PES, SES и ZES, CoCr-EES беше поврзан со помала инциденца на ST на 1 година.
Раната ST е поврзана со различни фактори. Морфологијата на основната плака и оптоварувањето со тромбом се чини дека влијаат на исходите по PCI; 59 Подлабока пенетрација на страт поради пролапс на некротично јадро (NC), медијални руптури во должините на стентот, секундарна дисекција со преостанати маргини или значително стеснување на маргините Оптимално стентирање, нецелосна апозиција и нецелосна експанзија60 Режимот на третман со антитромбоцитни лекови не влијае значително на инциденцата на рана ST: инциденцата на акутна и субакутна ST за време на DAPT во рандомизирана студија која ги споредуваше BMS со DES. Стапките беа слични (<1%).61 Така, раната ST се чини дека е првенствено поврзана со основните терапевтски лезии и хируршки фактори.
Денес, посебен фокус е на доцниот/многу доцниот ST. Ако процедуралните и техничките фактори се чини дека играат главна улога во развојот на акутна и субакутна ST, механизмот на одложени тромботични настани се чини дека е посложен. Се претпоставува дека одредени карактеристики на пациентот може да бидат фактори на ризик за напредна и многу напредна ST: дијабетес мелитус, ACS за време на почетната операција, бубрежна инсуфициенција, напредна возраст, намалена ејекциона фракција, големи несакани кардиолошки настани во рок од 30 дена од почетната операција. За BMS и DES, процедуралните варијабли, како што се големината на малите крвни садови, бифуркациите, поливакуларната болест, калцификацијата, тоталната оклузија, долгите стентови, се чини дека се поврзани со ризикот од напредна ST.62,63 Недоволниот одговор на антитромбоцитната терапија е главен фактор на ризик за напредна тромбоза на DES 51. Овој одговор може да се должи на непридржување на пациентот кон терапијата, недоволно дозирање, интеракции со лекови, коморбидитети што влијаат на одговорот на лековите, генетски полиморфизми на ниво на рецептор (особено отпорност на клопидогрел) и зголемена регулација на други патишта за активирање на тромбоцитите. Неоатеросклерозата во стентот се смета за важен механизам на доцната неуспех на стентот, вклучувајќи го и доцниот ST64 (дел „Неоатеросклероза во стент“). Интактниот ендотел го одделува тромбозираниот ѕид на крвниот сад и потпорите на стентот од крвотокот и лачи антитромботски и вазодилататорни супстанции. DES го изложува ѕидот на крвниот сад на антипролиферативни лекови и платформа што го елуира лекот со диференцијални ефекти врз заздравувањето и функцијата на ендотелот, со ризик од доцна тромбоза.65 Патолошките студии сугерираат дека трајните полимери на DES од прва генерација можат да придонесат за хронично воспаление, хронично таложење на фибрин, лошо ендотелно заздравување и последователно зголемен ризик од тромбоза.3 Доцната преосетливост кон DES се чини дека е друг механизам што доведува до ST. Вирмани и сор.66 објавија постмортални пост-ST наоди кои покажуваат експанзија на аневризмата на стентот со локални реакции на преосетливост составени од Т-лимфоцити и еозинофили; Овие наоди може да го одразуваат влијанието на нераздливите полимери.67 Малаппозицијата на стентот може да се должи на неоптимално проширување на стентот или да се појави месеци по PCI. Иако процедуралната малаппозиција е фактор на ризик за акутна и субакутна ST, клиничкото значење на стекнатата малапозиција на стентот може да зависи од агресивно артериско ремоделирање или одложено заздравување предизвикано од лекови, но нејзиното клиничко значење е контроверзно.68
Заштитните ефекти на DES од втора генерација може да вклучуваат побрза и интактна ендотелиализација, како и разлики во легурата и структурата на стентот, дебелината на потпорниот столб, својствата на полимерот и типот, дозата и кинетиката на антипролиферативниот лек.
Во однос на CoCr-EES, тенките (81 µm) кобалтно-хромирани стентни потпори, антитромботските флуорополимери, ниското ниво на полимер и оптоварувањето со лекови може да придонесат за помала инциденца на ST. Експерименталните студии покажаа дека тромбозата и таложењето на тромбоцити кај стентови обложени со флуорополимер се значително пониски од оние кај стентови со голо метал.69 Дали другите DES од втора генерација имаат слични својства заслужува понатамошно проучување.
Коронарните стентови ја подобруваат стапката на хируршки успех на коронарните интервенции во споредба со традиционалната перкутана транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), која има механички компликации (васкуларна оклузија, дисекција итн.) и високи стапки на рестеноза (до 40%–50% од случаите). До крајот на 1990-тите, речиси 70% од PCI биле извршени со имплантација на BMS.70
Сепак, и покрај напредокот во технологијата, техниките и медицинските третмани, ризикот од рестеноза по имплантацијата на BMS е приближно 20%, со >40% во одредени подгрупи.71 Генерално, клиничките студии покажаа дека рестенозата по имплантацијата на BMS, слична на онаа забележана со конвенционалната PTCA, достигнува врв на 3-6 месеци и се повлекува по 1 година.72
DES дополнително ја намалува инциденцата на ISR,73 иако ова намалување зависи од ангиографијата и клиничката состојба. Полимерната обвивка на DES ослободува антиинфламаторни и антипролиферативни агенси, го инхибира формирањето на неоинтима и го одложува процесот на васкуларна поправка со месеци до години.74 Перзистентен раст на неоинтима за време на долгорочно следење по имплантацијата на DES, феномен познат како „доцно зафаќање“, беше забележан во клиничките и хистолошките студии.75
Васкуларната повреда за време на PCI предизвикува сложен процес на воспаление и поправка во релативно краток временски период (недели до месеци), што доведува до ендотелизација и неоинтимална покриеност. Според хистопатолошките набљудувања, неоинтималната хиперплазија (BMS и DES) по имплантацијата на стентот била главно составена од пролиферативни мазни мускулни клетки во екстрацелуларен матрикс богат со протеогликан.70
Така, неоинтималната хиперплазија претставува процес на поправка што вклучува коагулација и воспалителни фактори, како и клетки кои индуцираат пролиферација на мазни мускулни клетки и формирање на екстрацелуларен матрикс. Веднаш по PCI, тромбоцитите и фибринот се таложат на ѕидот на крвниот сад и ги регрутираат леукоцитите преку серија молекули на клеточна адхезија. Тркалачките леукоцити се прикачуваат на адхерентните тромбоцити преку интеракцијата помеѓу леукоцитниот интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитниот гликопротеин Ibα 53 или фибриногенот врзан за тромбоцитниот гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Според новите податоци, прогениторните клетки добиени од коскената срцевина се вклучени во васкуларните реакции и процесите на поправка. Мобилизацијата на EPC од коскената срцевина во периферната крв промовира ендотелна регенерација и постнатална неоваскуларизација. Се чини дека прогениторните клетки на мазните мускули на коскената срцевина (SMPC) мигрираат кон местото на васкуларна повреда, што доведува до неоинтимална пролиферација.78 Претходно, CD34-позитивните клетки се сметаа за фиксна популација на EPC; понатамошните студии покажаа дека површинскиот антиген на CD34 всушност ги препознава недиференцираните матични клетки од коскената срцевина со способност да се диференцираат во EPC и SMPC. Трансдиференцијацијата на CD34-позитивните клетки во EPC или SMPC лозата зависи од локалната средина; исхемичните состојби предизвикуваат диференцијација кон EPC фенотипот за да се промовира реендотелилизација, додека воспалителните состојби предизвикуваат диференцијација кон SMPC фенотипот за да се промовира неоинтимална пролиферација.79
Дијабетесот го зголемува ризикот од ISR за 30%–50% по имплантацијата на BMS,80 а повисоката инциденца на рестеноза кај дијабетични пациенти во споредба со недијабетични пациенти, исто така, опстојувала во ерата на DES. Механизмите што лежат во основата на ова набљудување се веројатно мултифакторијални, вклучувајќи системски (на пр., варијабилност во воспалителниот одговор) и анатомски (на пр., садови со помал дијаметар, подолги лезии, дифузна болест итн.) фактори кои независно го зголемуваат ризикот од ISR.70
Дијаметарот на крвниот сад и должината на лезијата независно влијаеле врз инциденцата на ISR, при што помалиот дијаметар/подолгите лезии значително ги зголемуваат стапките на рестеноза во споредба со поголемиот дијаметар/пократките лезии.71
Стентовите платформи од прва генерација покажаа подебели стентови и повисоки стапки на ISR во споредба со стент платформите од втора генерација со потенки потпори.
Покрај тоа, инциденцата на рестеноза беше поврзана со должината на стентот, при што должините на стентот >35 mm беа речиси двојно подолги од оние <20 mm. Крајниот минимален дијаметар на луменот на стентот, исто така, играше важна улога: помалиот минимален дијаметар на луменот предвидуваше значително зголемен ризик од рестеноза.81,82
Традиционално, интималната хиперплазија по имплантацијата на BMS се смета за стабилна, со ран врв помеѓу 6 месеци и 1 година, проследен со доцен период на мирување. Претходно беше пријавен ран врв на раст на интимата, проследен со интимална регресија со зголемување на луменот неколку години по имплантацијата на стентот;71 созревањето на мазните мускулни клетки и промените во екстрацелуларниот матрикс се сугерирани како можни механизми за доцна неоинтимална регресија.83 Сепак, студиите со подолго долгорочно следење покажаа трифазен одговор по поставувањето на BMS, со рана рестеноза, средна регресија и доцна рестеноза на луменот.84
Во ерата на DES, доцниот неоинтимален раст првично бил демонстриран по имплантацијата на SES или PES кај животински модели.85 Неколку IVUS студии покажале рано слабеење на интималниот раст, проследено со доцно надополнување со текот на времето по имплантацијата на SES или PES, веројатно поради тековен воспалителен процес.86
И покрај „стабилноста“ што традиционално се припишува на ISR, околу една третина од пациентите со BMS ISR развиваат ACS.4
Постојат сè повеќе докази дека хроничното воспаление и/или ендотелната инсуфициенција предизвикуваат напредна неоатеросклероза во рамките на BMS и DES (главно DES од прва генерација), што може да биде важен механизам за напредна ISR или напредна ST. Inoue et al. 87 објавија хистолошки наоди од примероци од обдукција по имплантација на коронарни стентови Palmaz-Schatz, што сугерира дека воспалението на перистентот може да ги забрза новите индолентни атеросклеротични промени во стентот. Други студии10 покажаа дека рестенотичното ткиво во рамките на BMS, во текот на 5 години, се состои од новонастаната атеросклероза, со или без воспаление на перистентот; Примероците од случаите на ACS покажуваат типични ранливи плаки во природните коронарни артерии. Хистолошка морфологија на блокот со пенести макрофаги и кристали на холестерол. Покрај тоа, при споредување на BMS и DES, забележана е значајна разлика во времето до развој на нова атеросклероза.11,12 Најраните атеросклеротични промени во инфилтрацијата на пенести макрофаги започнале 4 месеци по имплантацијата на SES, додека истите промени во лезиите на BMS се случиле 2 години подоцна и останале редок наод до 4 години. Понатаму, стентирањето на DES за нестабилни лезии како што се фиброатеросклероза со тенка капа (TCFA) или интимална руптура има пократко време до развој во споредба со BMS. Така, неоатеросклерозата се чини дека е почеста и се јавува порано кај DES од прва генерација отколку кај BMS, веројатно поради различна патогенеза.
Влијанието на DES од втора генерација или DES во развојот сè уште треба да се проучи; иако некои постоечки набљудувања на DES од втора генерација88 укажуваат на помалку воспаление, инциденцата на неоатеросклероза е слична на онаа кај првата генерација, но сè уште се потребни понатамошни истражувања.