Javascript е моментално оневозможен во вашиот прелистувач. Некои функции на оваа веб-локација нема да работат кога Javascript е оневозможен.
Регистрирајте се со вашите специфични податоци и специфичен лек од интерес и ние ќе ги усогласиме информациите што ги давате со написите во нашата обемна база на податоци и веднаш ќе ви испратиме е-пошта во PDF копија.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонзи, 1 Клаудио Кучија, 1 Филипо Креа2 1 Оддел за кардиологија, болница на Фондацијата Полиамбуланца, Бреша, 2 Оддел за кардиологија, Католичкиот универзитет на Светото срце на Рим (Св. метални стентови (BMS) по перкутана коронарна интервенција. Сепак, иако се чини дека воведувањето на DES од втората генерација го ублажи овој феномен во споредба со DES од првата генерација, остануваат сериозни грижи за можните доцни компликации на имплантација на стент, како што се тромбоза на стент (ST) и ресекција на стент.Стеноза (ISR). ST е потенцијално катастрофален настан кој е значително намален преку оптимизирано стентирање, нови дизајни на стентови и двојна антитромбоцитна терапија. Точниот механизам кој го објаснува нејзиното појавување е под истрага, и навистина, одговорни се повеќе фактори. ISR во BMS претходно се сметаше за стабилна состојба со ран период на регресија од 1 година (на ран период од 1 година на врвот на хиператимумот). Спротивно на тоа, и клиничките и хистолошките студии на DES покажаа докази за постојан неоинтимален раст за време на долгорочно следење, феномен познат како феномен на „доцна фаќање“. Перцепцијата дека ISR е релативно бенигна клиничка состојба неодамна беше оспорена со докази дека пациентите со ISR може да развијат акутни коронарни синдроми. заздравување на стент сад;често се користи за комплетирање на дијагностичка коронарна ангиографија и водење интервентни процедури. Интракоронарната оптичка кохерентна томографија во моментов се смета за најнапредна техника за снимање. Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, тој обезбедува подобра резолуција (најмалку >10 пати), овозможувајќи детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад.“ In vivo нео-атеросклероза во доцниот стадиум во рамките на BMS и DES. Затоа, нео-атеросклерозата стана примарен осомничен во патогенезата на доцната инсуфициенција на стентот. Клучни зборови: коронарен стент, тромбоза на стент, рестеноза, неоатеросклероза
Перкутаната коронарна интервенција (PCI) со имплантација на стент е најшироко користена процедура за третман на симптоматска коронарна артериска болест, а техниката продолжува да се развива. ., остануваат сериозните грижи.2-5
Ако ST е потенцијално катастрофален настан, признавањето дека ISR е релативно бенигна болест неодамна беше оспорено со докази за акутен коронарен синдром (ACS) кај пациенти со ISR.4
Денес, интракоронарната оптичка кохерентна томографија (OCT) 6-9 се смета за актуелна најсовремена техника на сликање, која нуди подобра резолуција од интраваскуларниот ултразвук (IVUS).“Ин виво“ имиџинг студиите, 10-12 во согласност со хистолошките наоди, покажуваат „нов“ механизам на васкуларен одговор во рамките на васкуларниот одговор, по стент-МС-имплантацијата „ES“ и „МС-имплантирање“ на стент.
Во 1964 година, Чарлс Теодор Дотер и Мелвин П. Џадкинс ја опишаа првата ангиопластика. Во 1978 година, Андреас Грунциг ја изведе првата ангиопластика со балон (обична стара балон ангиопластика);тоа беше револуционерен третман, но имаше недостатоци на акутно затворање на крвните садови и рестеноза.13 Ова го поттикна откривањето на коронарните стентови: Пуел и Сигварт го поставија првиот коронарен стент во 1986 година, обезбедувајќи стент за да се спречи акутно затворање на крвните садови и доцна систолна ретракција. , две значајни испитувања, белгиско-холандската студија за стент 15 и студијата за рестеноза на стент 16, ја застапуваа безбедноста на стентирањето со двојна антитромбоцитна терапија (DAPT) и/или соодветни техники на распоредување.17,18 По овие испитувања, имаше значително зголемување на бројот на извршени PCI.
Сепак, проблемот со јатрогена неоинтимална хиперплазија во стент по поставување на БМС беше брзо идентификуван, што резултираше со ISR кај 20%–30% од третираните лезии. Во 2001 година, DES беше воведен19 за да се минимизира потребата за рестеноза и реинтервенција. со коронарен артериски бајпас. Во 2005 година, 80%–90% од сите PCI беа придружени со DES.
Сè има свои недостатоци и од 2005 година, загриженоста за безбедноста на DES од „првата генерација“ се зголеми, а стентови од новата генерација како 20,21 беа развиени и воведени.22 Оттогаш, напорите за подобрување на перформансите на стентот рапидно се зголемија, а нови, изненадувачки технологии продолжија да се откриваат и брзо да се носат на пазарот.
BMS е мрежеста тенка жичана цевка. По првото искуство со држачот „Wall“, држачот Gianturco-Roubin и носачот Palmaz-Schatz, сега се достапни многу различни BMS.
Можни се три различни дизајни: калем, тубуларна мрежа и дупчиња цевка. Дизајните на калемите имаат метални жици или ленти формирани во кружен калем;тубуларните мрежни дизајни имаат жици обвиткани заедно во мрежа за да формираат цевка;Дизајните на цевките со дупчиња се состојат од метални цевки кои се направени со ласерско сечење. Овие уреди се разликуваат во составот (нерѓосувачки челик, нихром, кобалт хром), структурен дизајн (различни обрасци и ширини на потпори, дијаметри и должини, радијална цврстина, радиопропаст) и системи за испорака (само-проширувачки или проширување на балон).
Генерално, новиот BMS се состои од легура на кобалт-хром, што резултира со потенки потпори со подобрена пловидба, одржувајќи ја механичката сила.
Тие се состојат од метална платформа за стент (обично не'рѓосувачки челик) и обложени со полимер кој елуира анти-пролиферативни и/или антиинфламаторни терапевтски средства.
Сиролимус (исто така познат како рапамицин) првично беше дизајниран како антигабичен агенс. Неговиот механизам на дејство произлегува од блокирање на прогресијата на клеточниот циклус преку блокирање на преминот од фазата G1 во фазата S и инхибиција на формирањето на неоинтима. icacy во спречувањето на ISR.дваесет и четири
Паклитакселот првично беше одобрен за рак на јајчник, но неговите моќни цитостатички својства - лекот ги стабилизира микротубулите за време на митозата, доведува до застој на клеточниот циклус и го инхибира формирањето на неоинтималниот дел - го прават соединение за Taxus Express PES. Испитувањата TAXUS V и VI ја покажаа долгорочната ефикасност на артикуларната2та болест, високата ризичност2TA,2TA6. XUS Liberté имаше платформа од нерѓосувачки челик за полесна испорака.
Заклучните докази од два систематски прегледи и мета-анализи сугерираат дека SES има предност во однос на PES поради пониските стапки на ISR и реваскуларизација на целните крвни садови (TVR), како и трендот кон зголемен акутен миокарден инфаркт (AMI) во групата PES.27,28
Уредите од втората генерација имаат намалена дебелина на потпора, подобрена флексибилност/испорака, подобрена полимерна биокомпатибилност/профили за елуција на лекови и одлична кинетика за ре-ендотелијализирање. Во современата практика, тие се најнапредните дизајни на DES и главните коронарни стентови вградени на глобално ниво.
Taxus Elements е дополнителен напредок со уникатен полимер дизајниран да го максимизира рано ослободување и нов систем за потпора од платина-хром кој обезбедува потенки потпори и зголемена радиопрецизност. Испитувањето PERSEUS 29 забележа слични резултати помеѓу Element и Taxus Express до 12 месеци. Сепак, испитувањата што ги споредуваат елементите на тис од секундар
Стентот за елуирање на зотаролимус (ZES) Endeavor се заснова на посилна платформа за стент со кобалт-хром со поголема флексибилност и помала големина на стентот. ost лековите се елуираат за време на почетната фаза на повреда, проследена со артериска поправка. По првото испитување на ENDEAVOR, последователното испитување на ENDEAVOR III го спореди ZES со SES, кое покажа поголема доцна загуба на луменот и ISR, но помалку големи несакани кардиоваскуларни настани (MACE) отколку SES инциденца на AMI, навидум од многу напреднат ST во групата ZES.31 Сепак, испитувањето PROTECT не успеа да покаже разлика во ST стапките помеѓу Endeavor и Cypher стентовите.32
Endeavor Resolute е подобрена верзија на стентот Endeavor со нов трислоен полимер. Поновиот Resolute Integrity (понекогаш се нарекува и трета генерација DES) се заснова на нова платформа со повисоки можности за испорака (Integrity BMS платформа) и нова, повеќе биокомпатибилна трислојна реакција до иницијалното дејство на лекот испитувањето кое го споредуваше Resolute со Xience V (стент со елутирачки еверолимус [EES]) покажа неинфериорност на системот Resolute во однос на смрт и неуспех на целната лезија.33,34
Еверолимус, дериват на сиролимус, исто така е инхибитор на клеточниот циклус кој се користи во развојот на Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (платформа со платина хром) EES. Испитувањето SPIRIT 35-37 покажа подобрени перформанси и го намали MACE со Xience V во споредба со PES-up на SELLESENT беше демонстрирано на доцна загуба на 9 месеци и клинички настани на 12 месеци.38 Конечно, стентот Xience покажа предности во однос на BMS во услови на миокарден инфаркт (МИ) со елевација на ST-сегментот.39
EPC се подгрупа на циркулирачки клетки вклучени во васкуларната хомеостаза и поправка на ендотелијата. Зајакнувањето на EPCs на местото на васкуларната повреда ќе промовира рана повторна ендотелизација, потенцијално намалувајќи го ризикот од ST.EPC биологијата во полето на дизајнот на стент е CD34 антитела обложени со циркулирачки циркулаторни циркулациони генерички ознаки на хематичните биент C. ендотелизација.Иако првичните студии беа охрабрувачки, неодамнешните докази укажуваат на високи стапки на ТВР.40
Имајќи ги предвид потенцијалните штетни ефекти на одложеното заздравување предизвикано од полимер, кое е поврзано со ризикот од ST, биоапсорбирачките полимери ги нудат придобивките од DES, избегнувајќи долгогодишна загриженост за упорноста на полимерот. долгорочните резултати се ограничени.41
Материјалите што се апсорбираат био ја имаат теоретската предност што првично обезбедуваат механичка поддршка кога се размислува за еластично одвраќање и ги намалуваат долгорочните ризици поврзани со постоечките метални потпори. Новите технологии доведоа до развој на полимери базирани на млечна киселина (поли-л-млечна киселина [PLLA]), но многу системи за стентирање се во развој, иако идеалните системи за стентирање се во развој, иако идеалните системи за стентирање се во фаза на развој, а БС-а и понатаму се одредуваат балансот на лекови. al ја покажа безбедноста и ефикасноста на PLLA стентовите кои се излачуваат со еверолимус.43 Ревизијата на Absorb стентот од втората генерација беше подобрување во однос на претходната со добро следење од 2 години.44 Тековното ABSORB II испитување, првото рандомизирано испитување кое го споредуваше Absorb стентот со првиот идеален стент со идеалните достапни податоци и Xience се обезбедуваат дополнителни податоци. оптималната техника на имплантација и безбедносниот профил за коронарните лезии треба подобро да се разјаснат.
Тромбозата и кај BMS и кај DES има лоши клинички резултати. Во регистарот на пациенти кои примаат имплантација на DES, 47 24% од случаите на ST резултирале со смрт, 60% од нефатален МИ и 7% од нестабилна ангина.
Напредниот ST има потенцијално негативни клинички исходи. Во студијата BASKET-LATE, 6 до 18 месеци по поставувањето на стентот, стапките на срцева смртност и нефатален МИ беа повисоки во групата DES отколку во групата BMS (4,9% и 1,3%, соодветно). , објави дека на 4 години следење, SES (0,6% наспроти 0%, p=0,025) и PES (0,7%)) ја зголемиле инциденцата на многу доцна ST во споредба со BMS за 0,2%, p=0,028).49 Спротивно на тоа, во мета-анализа вклучително 5,108 смртни случаи, споредено со 30MI, 30% 21 е релативно зголемување кај пациенти со МС (60% 21 a). ), додека PES беше поврзан со 15% незначително зголемување (Следење од 9 месеци до 3 години).
Бројни регистри, рандомизирани испитувања и мета-анализи го истражувале релативниот ризик од ST по имплантација на BMS и DES и пријавиле конфликтни резултати. Во регистарот од 6.906 пациенти кои примале BMS или DES, немало разлики во клиничките резултати или стапките на ST за време на 1-годишно следење. да биде 0,6%/годишно во споредба со BMS.49 Мета-анализа на испитувања кои ги споредуваат SES или PES со BMS покажа зголемен ризик од смртност и МИ со DES од првата генерација во споредба со BMS, 21 и друга мета-анализа на 4.545 пациенти рандомизирани на SES или Немаше разлика во STES-up студиите на други последователни години на 4 години. покажа зголемен ризик од напреднат ST и MI кај пациенти кои примаат DES од прва генерација по прекинот на DAPT.51
Со оглед на спротивставените докази, неколку здружени анализи и мета-анализи заедно утврдија дека првата генерација DES и BMS не се разликуваат значително во ризикот од смрт или МИ, но SES и PES имале зголемен ризик од многу напреден ST во споредба со BMS.За да ги разгледа достапните докази, Управата за храна и лекови на САД (FDA) назначи експертска комисија53 која издаде изјава во која се потврдува дека DES од првата генерација се ефикасни за индикациите на етикетата и дека ризикот од многу напреден ST е мал, но мал.Значително зголемување. Како резултат на тоа, ФДА и здружението препорачуваат продолжување на периодот на DAPT на 1 година, иако има малку податоци за поддршка на ова тврдење.
Како што беше споменато претходно, развиена е втората генерација на DES со напредни дизајнерски карактеристики. 16.775 пациенти кај кои CoCr-EES имале значително понизок рана, доцна, 1- и 2-годишна дефинитивна ST во споредба со другите здружени DES.55 Студиите во реалниот свет покажале намалување на ризикот од ST со CoCr-EES во споредба со DES од првата генерација.56
Re-ZES беше спореден со CoCr-EES во испитувањата RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Немаше значајна разлика во инциденцата на морталитет, миокарден инфаркт или дефинитивен ST помеѓу двата стента.
Во мрежна мета-анализа на 50.844 пациенти вклучително и 49 RCTs, 58CoCr-EES беше поврзана со значително помала инциденца на дефинитивен ST од BMS, резултат што не е забележан во други DES;намалувањето не беше само во Значајно рано и на 30 дена (однос на шанси [ИЛИ] 0,21, 95% интервал на доверба [CI] 0,11-0,42) и исто така на 1 година (ИЛИ 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (ИЛИ 0,957% CI). SES и ZES, CoCr-EES беа поврзани со помала инциденца на ST на 1 година.
Почетокот на СТ е поврзан со различни фактори. Основната морфологија на плаката и оптоварувањето со тромби се чини дека влијаат на исходите по PCI;59 Подлабока пенетрација на потпора поради пролапс на некротичното јадро (NC), медијални кинења во должината на стентот, секундарна дисекција со преостанати маргини или значително стеснување на маргините. DAPT во рандомизирано испитување кое го споредуваше BMS со DES Стапките беа слични (<1%).61 Така, раниот ST се чини дека е првенствено поврзан со основните терапевтски лезии и хируршки фактори.
Денес, посебен фокус е на доцниот/многу доцниот СТ. Ако се чини дека процедуралните и техничките фактори играат главна улога во развојот на акутна и субакутна СТ, механизмот на одложени тромботични настани се чини дека е покомплексен. Се сугерираше дека одредени карактеристики на пациентот може да бидат фактори на ризик за напреден и многу напреднат СТ: дијабетес мелитус, АКС за време на иницијална хируршка интервенција, ренална инсуфициенција За иницијална операција. кои влијаат на одговорот на лекот, генетските полиморфизми на ниво на рецептор (особено отпорноста на клопидогрел) и нагорната регулација на другите патишта за активирање на тромбоцитите. антитромботични и вазодилататорни супстанции. ДЕС го изложува ѕидот на крвниот сад на антипролиферативни лекови и платформа за елуирање на лекови со диференцијални ефекти врз ендотелијалното заздравување и функција, со ризик од доцна тромбоза. Се чини дека хиперсензитивноста на DES е уште еден механизам што води до ST.Virmani et al66 објавија пост-мортални пост-ST наоди кои покажуваат проширување на аневризмата во сегментот на стентот со локални реакции на хиперсензитивност составени од Т-лимфоцити и еозинофили;овие наоди може да го одразуваат влијанието на нееродибилните полимери.67 Малапопозицијата на стентот може да се должи на неоптимално проширување на стентот или да се појави неколку месеци по PCI.
Заштитните ефекти на DES од втората генерација може да вклучуваат побрза и недопрена ендотелизација, како и разлики во легура и структура на стент, дебелина на потпора, својства на полимер и антипролиферативен тип, доза и кинетика на лекот.
Во однос на CoCr-EES, тенки (81 μm) кобалт-хром стентови, антитромботични флуорополимери, низок полимер и оптоварување со лекови може да придонесат за помала инциденца на ST. генерација DES имаат слични својства заслужува понатамошно проучување.
Коронарните стентови ја подобруваат стапката на хируршки успех на коронарните интервенции во споредба со традиционалната перкутана транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), која има механички компликации (васкуларна оклузија, дисекција, итн.) и високи стапки на рестеноза (до 40% -50% од случаите).До крајот на 1990-тите, скоро 70% од PCI беа извршени со имплантација на BMS.70
Сепак, и покрај напредокот во технологијата, техниките и медицинските третмани, ризикот од рестеноза по имплантација на БМС е приближно 20%, со >40% во специфични подгрупи.71 Генерално, клиничките студии покажаа дека рестенозата по имплантација на БМС, слична на онаа забележана кај конвенционалната PTCA, достигнува максимум на 3-6 месеци и се повлекува по 1 година.
DES дополнително ја намалува инциденцата на ISR,73 иако ова намалување зависи од ангиографијата и клиничката поставеност. Полимерната обвивка на DES ослободува антиинфламаторни и антипролиферативни агенси, го инхибира формирањето на неоинтима и го одложува процесот на поправка на крвните садови со месеци до години. г во клинички и хистолошки студии.75
Васкуларните повреди за време на PCI произведуваат сложен процес на воспаление и поправка во релативно краток временски период (недели до месеци), што доведува до ендотелиализација и неоинтимално покривање.
Така, неоинтималната хиперплазија претставува процес на поправка кој вклучува коагулациони и инфламаторни фактори, како и клетки кои поттикнуваат пролиферација на мазни мускулни клетки и формирање на екстрацелуларна матрица. Веднаш по PCI, тромбоцитите и фибринот се таложат на ѕидот на крвниот сад и регрутираат леукоцити преку серија на клеточни адхезии кои се прикачуваат на молекулите на лепливите леукоцити. интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитен гликопротеин Ibα 53 или фибриноген врзан за тромбоцитен гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Според новите податоци, прогениторните клетки добиени од коскената срцевина се вклучени во васкуларните одговори и процесите на поправка. Мобилизацијата на EPC од коскената срцевина во периферната крв промовира ендотелијална регенерација и постнатална неоваскуларизација. CD34-позитивните клетки се сметаа за фиксна популација на EPCs;понатамошни студии покажаа дека површинскиот антиген CD34 всушност препознава недиференцирани матични клетки на коскената срцевина со способност да се разликуваат во EPC и SMPCs. Трансдиференцијацијата на CD34-позитивните клетки во лозата EPC или SMPC зависи од локалната средина;Исхемичните состојби индуцираат диференцијација кон EPC фенотипот за да промовираат повторна ендотелизација, додека воспалителните состојби индуцираат диференцијација кон фенотипот SMPC за да промовираат неоинтимална пролиферација.79
Дијабетесот го зголемува ризикот од ISR за 30% -50% по имплантација на BMS,80 и повисоката инциденца на рестеноза кај дијабетични пациенти во споредба со пациентите кои не се дијабетичари, исто така опстојуваше во ерата DES. кои независно се зголемуваат Ризик од ISR.70
Дијаметарот на садот и должината на лезијата независно влијаеле на инциденцата на ISR, со помал дијаметар/подолги лезии значително ја зголемуваат стапката на рестеноза во споредба со лезиите со поголем дијаметар/пократки.71
Платформите за стент од првата генерација покажаа подебели потпори за стент и повисоки стапки на ISR во споредба со платформите за стент од втората генерација со потенки потпори.
Дополнително, инциденцата на рестеноза беше поврзана со должината на стентот, со должина на стент >35 mm речиси двојно подолга од оние <20 mm. Конечниот минимален дијаметар на луменот на стентот исто така одигра важна улога: помалиот конечен минимален дијаметар на луменот предвидува значително зголемен ризик од рестеноза.81,82
Традиционално, интималната хиперплазија по имплантација на БМС се смета за стабилна, со ран врв помеѓу 6 месеци и 1 година, проследен со доцен период на мирување. Претходно беше пријавен ран врв на интимален раст, проследен со регресија на интимата со зголемување на луменот неколку години по имплантација на стентот; тимална регресија .83 Сепак, студиите со подолго долгорочно следење покажаа трифазен одговор по поставувањето на БМС, со рана рестеноза, средна регресија и доцна рестеноза на луменот.84
Во ерата на DES, доцниот неоинтимален раст првично беше демонстриран по имплантација на SES или PES кај животински модели.85 Неколку IVUS студии покажаа рано слабеење на интимниот раст проследено со доцна задоцнување со текот на времето по имплантација на SES или PES, веројатно поради тековен воспалителен процес.86
И покрај „стабилноста“ која традиционално се припишува на ISR, околу една третина од пациентите со BMS ISR развиваат ACS.4
Има зголемени докази дека хроничното воспаление и/или ендотелната инсуфициенција индуцира напредна неоатеросклероза во BMS и DES (главно од првата генерација DES), што може да биде важен механизам за напредна ISR или напредна ST.Inoue et al.87 пријавени хистолошки наоди од примероци од обдукција по имплантација на коронарни стентови Palmaz-Schatz, сугерирајќи дека воспалението на перистентот може да забрза нови индолентни атеросклеротични промени во стентот. Други студии10 покажаа дека рестенотичното ткиво во BMS, во текот на 5 години, се состои од ново појавување на воспаление или перистеноза;примероците од случаите на ACS покажуваат типични ранливи плаки во природни коронарни артерии Хистолошка морфологија на блокот со пенливи макрофаги и кристали на холестерол. Покрај тоа, кога се споредуваат BMS и DES, забележана е значајна разлика во времето до развој на нова атеросклероза. цијација, додека истите промени во лезиите на БМС се случија 2 години подоцна и останаа редок наод до 4 години. Понатаму, стентирањето на DES за нестабилни лезии како што е фиброатеросклероза со тенко капа (TCFA) или руптура на интимата има пократко време до развој во споредба со БМС. можеби поради различна патогенеза.
Останува да се проучува влијанието на DES или DES од втората генерација во развојот;иако некои постоечки набљудувања на DESs88 од втората генерација укажуваат на помало воспаление, инциденцата на неоатеросклероза е слична на онаа на првата генерација, но сè уште се потребни дополнителни истражувања.