Javascript е моментално оневозможен во вашиот прелистувач.Некои функции на оваа веб-локација нема да работат ако JavaScript е оневозможен.
Регистрирајте се со вашите специфични податоци и конкретниот лек од интерес, и ние ќе ги усогласиме информациите што ги давате со написите во нашата обемна база на податоци и веднаш ќе ви испратиме е-пошта во PDF копија.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонзи, 1 Клаудио Кучија, 1 Филипо Креа2 1 Оддел за кардиологија, болница на Фондацијата Полиамбуланца, Бреша, 2 Оддел за кардиологија, Католички универзитет на Светото срце, минимизиран метални стентови (BMS) по перкутана коронарна интервенција.Сепак, иако се чини дека воведувањето на DES од втората генерација го намали овој феномен во споредба со DES од првата генерација, остануваат значителни грижи за можните доцни компликации на имплантација на стент како што се тромбоза на стент (ST) и ресекција на стент, стеноза (SSI).ST е потенцијално катастрофален настан кој е значително намален со оптимизирана имплантација на стент, нови дизајни на стентови и двојна антитромбоцитна терапија.Точниот механизам кој го објаснува неговото појавување е под истрага, и навистина се одговорни неколку фактори.ISR во BMS претходно се сметаше за стабилна состојба со ран врв на интимална хиперплазија (на 6 месеци) проследен со период на регресија од повеќе од 1 година.Спротивно на тоа, и клиничките и хистолошките студии на DES покажаа докази за постојан неоинтимален раст во текот на долг период на следење, феномен познат како феномен на „доцна фаќање“.Мислењето дека ISR е релативно бенигна клиничка состојба неодамна беше побиена со докази дека пациентите со ISR може да развијат акутни коронарни синдроми.Интракоронарното снимање е инвазивна техника за идентификување на стентирани атеросклеротични плаки и знаци на заздравување на крвните садови по стентирањето, и често се користи за комплетирање на дијагностичка коронарна ангиографија и изведување интервентни процедури.Интракоронарната оптичка кохерентна томографија во моментов се смета за најнапреден модалитет на снимање. тој обезбедува, во споредба со интраваскуларниот ултразвук, подобра резолуција (најмалку >10 пати), овозможувајќи детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад. тој обезбедува, во споредба со интраваскуларниот ултразвук, подобра резолуција (најмалку >10 пати), овозможувајќи детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад. оно обеспечивает, по сравнению со внутрисосудистым УЗИ, поволно разрешение (по крайней мере, >10 раз), што позволяет детално охарактеризовать поверхностную структурни стенки сосуда. тој обезбедува, во споредба со интраваскуларниот ултразвук, подобра резолуција (најмалку >10 пати), што овозможува детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表率（至少> 10 倍），允许详细表构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, тој обезбедува подобра резолуција (најмалку 10 пати), што овозможува детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад.Ин виво имиџинг студиите во согласност со хистолошките наоди сугерираат дека хроничното воспаление и/или ендотелијалната дисфункција може да индуцира напредна неоатеросклероза во HMS и DES.Така, неоатеросклерозата стана главен осомничен во патогенезата на доцното откажување на стентот.Клучни зборови: коронарен стент, тромбоза на стент, рестеноза, неоатеросклероза.
Стентираната перкутана коронарна интервенција (PCI) е најшироко користена процедура за третман на симптоматска коронарна артериска болест, а техниката продолжува да се развива.1 Иако стентови за елуирање на лекови (DES) ги минимизираат ограничувањата на необложените стентови (UES), доцните компликации како што се тромбозата на стентот (ST) и рестенозата на стентот (ISR) може да се појават со имплантација на стентови и остануваат сериозни грижи.2-5
Ако ST е потенцијално катастрофален настан, прифаќањето дека ISR е релативно бенигна болест неодамна беше оспорено со докази за акутен коронарен синдром (ACS) кај пациенти со ISR.четири
Денес, интракоронарната оптичка кохерентна томографија (OCT) 6-9 се смета за најсовремен модалитет на сликање кој нуди подобра резолуција од интраваскуларниот ултразвук (IVUS).Ин виво имиџинг студиите10-12 во согласност со хистолошките наоди покажуваат „нов“ механизам за васкуларен одговор по имплантација на стент со де ново „неоатеросклероза“ во BMS и DES.
Во 1964 година Чарлс Теодор Дотер и Мелвин П. Џадкинс ја опишаа првата ангиопластика.Во 1978 година, Андреас Грунциг ја изведе првата ангиопластика со балон (старата конвенционална ангиопластика со балон);тоа беше револуционерен третман, но имаше и недостатоци на акутно затворање на крвните садови и рестеноза.13 Ова доведе до откривање на коронарни стентови: Пуел и Сигварт го инсталираа првиот коронарен стент во 1986 година, обезбедувајќи стент за да се спречи акутно затворање на садот и доцна систолна ретракција.14 Иако овие првични стентови спречија нагло затворање на садот, тие предизвикаа сериозно ендотелијално оштетување и воспаление.Во поново време, две значајни студии, белгиско-холандската Студија за стент 15 и Студијата за рестеноза на стент 16, ја застапуваа безбедноста на стентирањето со двојна антитромбоцитна терапија (DAPT) и/или соодветните методи на распоредување.17,18 По овие испитувања, бројот на извршени PCIs значително се зголеми.
Сепак, проблемот со јатрогена неоинтима хиперплазија во стент по поставување на БМС беше брзо идентификуван, што резултираше со ISR кај 20-30% од третираните лезии.DES19 беше воведен во 2001 година за да се минимизира потребата за рестеноза и повторна операција.DES ја зголеми довербата на кардиолозите дозволувајќи третман на зголемен број сложени лезии кои претходно се сметаа за лекувани со коронарен артериски бајпас.Во 2005 година, 80-90% од сите PCI беа придружени со DES.
Сè има свои недостатоци, а од 2005 година се зголемија грижите за безбедноста на „првата генерација“ DES, беа развиени и воведени стентови од новата генерација како 20,21.22 Оттогаш, напорите за подобрување на перформансите на стентовите брзо се зголемија, а возбудливите нови технологии продолжија да се откриваат и брзо да се носат на пазарот.
BMS е фино жичена мрежа.По првото искуство со ѕиден носач, држач Gianturco-Roubin и држач Palmaz-Schatz, сега се достапни многу различни BMS.
Достапни се три различни дизајни: серпентина, тубуларна мрежа и цевка со дупчиња.Дизајните на намотките се состојат од метални жици или ленти кои формираат тркалезна форма на намотка;во тубуларна мрежа дизајни, жица валани заедно во мрежа формира цевка;Дизајните со дупчиња се состојат од метални цевки кои се сечат со ласер.Овие уреди се разликуваат по состав (нерѓосувачки челик, нихром, кобалт хром), дизајн (различни форми и ширини на разделувачи, дијаметри и должини, радијална јачина, радиопропазност) и системи за испорака (само-проширувачки или проширување со балон).
Како по правило, новиот BMS се состои од легура на кобалт-хром, што резултира со потенки потпори, подобрени перформанси во возењето и задржана механичка сила.
Тие се состојат од метална платформа за стент (обично нерѓосувачки челик) и се обложени со полимер кој ослободува антипролиферативни и/или антиинфламаторни терапевтски агенси.
Сиролимус (исто така познат како рапамицин) првично беше развиен како антифунгално средство.Неговиот механизам на дејство е поврзан со блокирање на прогресијата на клеточниот циклус преку блокирање на преминот од фазата G1 во фазата S и инхибиција на формирањето неоинтима.Во 2001 година, „првото човечко“ искуство со SES покажа ветувачки резултати, што доведе до развој на стентот Cypher.23 Големите испитувања ја покажаа нејзината ефикасност во спречувањето на IR.24
Паклитакселот првично беше одобрен за третман на рак на јајниците, но неговите моќни цитостатски својства - лекот ги стабилизира микротубулите за време на митозата, предизвикува застој на клеточниот циклус и го инхибира формирањето на неоинтимата - го прават соединение за Taxus Express PES.Испитувањата TAXUS V и VI ја покажаа долгорочната ефикасност на PES кај високоризичната комплексна коронарна срцева болест.25,26 Следниот TAXUS Liberté имаше платформа од не'рѓосувачки челик за леснотија на испорака.
Силните докази од два систематски прегледи и мета-анализи сугерираат дека СЕС има предност во однос на ПЕС поради пониските стапки на IVR и реваскуларизација на целните крвни садови (ТВА), како и трендот кон зголемување на акутен миокарден инфаркт (АМИ) во групата на ПЕС.27.28
Уредите од втора генерација имаат намалена дебелина на вратилото, подобрена флексибилност/достапност, подобрени профили за биокомпатибилност на полимер/клиренс на лекови и супериорна кинетика на реендотелиализација.Во сегашната практика, ова се најнапредните дизајни на DES и главните коронарни стентови вградени ширум светот.
Taxus Elements го прави ова еден чекор понатаму со уникатен полимер дизајниран за максимално рано ослободување и нов систем за растојание од платина-хром кој обезбедува потенки разделници и зголемена радиопропазност.Студијата PERSEUS 29 забележа слични резултати помеѓу Element и Taxus Express до 12 месеци.Сепак, нема доволно испитувања за споредување на елементи од тис со други DES од втората генерација.
Стентот со обложен Endeavor Zotarolimus (ZES) се заснова на посилна платформа за стент со кобалт-хром со поголема флексибилност и помала потпора за стент.Зотаролимус е аналог на сиролимус со слични имуносупресивни ефекти, но со зголемена липофилност за подобрување на локализацијата во ѕидот на крвниот сад.ZES користи нова фосфорилхолин полимерна обвивка дизајнирана да ја максимизира биокомпатибилноста и да го минимизира воспалението.Повеќето лекови се измиваат во почетната фаза на повредата, проследено со артериска поправка.По првото испитување ENDEAVOR, последователното испитување ENDEAVOR III го спореди ZES со SES, кое покажа поголемо доцна загуба на луменот и HR, но помалку сериозни несакани кардиоваскуларни настани (MACEs) од SES.30 Студијата ENDEAVOR IV која го споредува ЗЕС со ПЕС повторно откри повисока инциденца на СИС, но помала инциденца на МИ, веројатно поради многу честа појава на СТ во групата ЗЕС.31 Сепак, студијата PROTECT не успеа да покаже разлика во ST фреквенцијата помеѓу Endeavor и Cypher стентовите.32
Endeavor Resolute е подобрена верзија на стентот Endeavor со нов трислоен полимер.Поновиот Resolute Integrity (понекогаш се нарекува трета генерација DES) се заснова на нова платформа со повисоки можности за испорака (Integrity BMS платформа) и нов, побиокомпатибилен трислоен полимер кој може да го потисне почетниот воспалителен одговор и да елуира повеќе од лекот во следните 60 дена.Едно испитување кое го спореди Resolute со Xience V (стент за елуирање на еверолимус [EES]) покажа дека системот Resolute е подеднакво ефикасен во однос на смртноста и неуспехот на целната лезија.33,34
Еверолимус, дериват на сиролимус, исто така е инхибитор на клеточниот циклус кој се користи во развојот на EES Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (платформа со платина хром).Испитувањето SPIRIT 35-37 покажа подобрени резултати и намален MACE со Xience V во споредба со PES, додека испитувањето EXCELLENT покажа дека EES е исто толку добар како SES во потиснување на доцната загуба на 9 месеци и клинички настани на 12 месеци.38 Конечно, Xience стентот се покажа како супериорен во однос на BMS во услови на ST елевација миокарден инфаркт (MI).39
EPC се подгрупа на циркулирачки клетки вклучени во васкуларната хомеостаза и поправка на ендотелијата.Зголемениот EPC на местото на васкуларната повреда ќе промовира рана ре-ендотелизација, потенцијално намалувајќи го ризикот од ST.Првиот обид на EPC Biology во дизајнот на стентот е Genous стентот, обложен со анти-CD34 антитела, способен да ги врзува циркулирачките EPC преку неговите хематопоетски маркери за да ја подобри ре-ендотелизацијата.Иако првичните студии беа охрабрувачки, неодамнешните докази укажуваат на високи стапки на ТВР.40
Со оглед на потенцијално штетните ефекти на одложеното заздравување предизвикано од полимер, кои се поврзани со ризикот од ST, биосорбирачките полимери ги нудат придобивките од DES со избегнување на долготрајни грижи за упорноста на полимерот.До денес, одобрени се различни системи за биосорбирање (на пример, Nobori и Biomatrix, стент за елуирање на биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата што ги поддржува нивните долгорочни резултати е ограничена.41
Биоапсорбирачките материјали имаат теоретска предност што обезбедуваат механичка поддршка првично кога се зема предвид еластичното повлекување и ги намалува долгорочните ризици поврзани со постоечките метални потпори.Новите технологии доведоа до развој на полимери на млечна киселина (поли-l-млечна киселина [PLLA]), но многу системи за стент се во развој, иако наоѓањето на идеална рамнотежа помеѓу елуцијата на лекот и кинетиката на деградација останува предизвик.Студијата ABSORB ја покажа безбедноста и ефикасноста на PLLA стентови обложени со еверолимус.43 Ревизијата на втората генерација на стентот Absorb беше подобра од претходната со добро 2-годишно следење.44 Тековната студија ABSORB II, првото рандомизирано испитување кое го споредува стентот Absorb со стентот Xience Prime, треба да обезбеди дополнителни податоци, а првите достапни резултати се ветувачки.45 Сепак, идеалните услови, оптималната техника на имплантација и безбедносниот профил кај коронарната артериска болест треба да се разјаснат.
Тромбозата и кај BMS и DES има неповолни клинички исходи.Во регистарот на пациенти имплантирани со DES,47 24% од случаите на ST резултирале со смрт, 60% со нефатален МИ и 7% со нестабилна ангина.PCI за ургентен СТ обично е неоптимален, со повторување во 12% од случаите.48
Продолжениот СТ има потенцијално негативни клинички исходи.Во студијата BASKET-LATE, 6-18 месеци по поставувањето на стентот, стапките на срцева смртност и нефатален МИ беа повисоки во групата DES отколку во групата со SMP (4,9% и 1,3%, соодветно).20 Мета-анализа на девет студии во кои 5261 пациент беа рандомизирани на SES, PES или BMS покажа дека по 4 години следење, SES (0,6% наспроти 0%, p = 0,025) и PES (0,7%) ја зголемија инциденцата на многу доцна ST во споредба со BMS за .2% = 0.0%.49 Спротивно на тоа, во мета-анализа вклучувајќи 5108 пациенти, 21 беше пријавено релативно зголемување на смртноста или МИ од 60% со СЕС во споредба со БМС (p = 0,03), додека ПЕС беше поврзан со незначително зголемување од 15% (види – до 9 месеци до 3 години).
Бројни регистри, рандомизирани испитувања и мета-анализи го испитуваа релативниот ризик од ST по имплантација на BMS и DES и објавија спротивставени резултати.Во регистарот од 6906 пациенти третирани со BMS или DES, немаше разлики во клиничките резултати или ST стапките на 1 година од следењето.48 Во друг регистар од 8146 пациенти, се покажа дека ризикот од постојан вишок на ST е 0,6% годишно во споредба со BMS.49 Мета-анализа на студии кои споредуваа SES или PES со SMPs покажаа зголемен ризик од смртност и МИ со DES од првата генерација во споредба со SMPs, 21 и друга мета-анализа на 4545 пациенти рандомизирани на SES или ST помеѓу PES и BMS на 4 години следење.50 Други реални студии покажаа зголемен ризик од прогресивен ST и MI кај пациенти третирани со DES од прва генерација по прекинот на DAPT.51
Со оглед на спротивставените податоци, неколку здружени анализи и мета-анализи колективно утврдија дека DES и SGM од првата генерација не се разликуваат значително во ризикот од смрт или МИ, но SES и PES имале зголемен ризик од многу честа ST во споредба со SGM.За да ги разгледа достапните докази, Американската Администрација за храна и лекови (ФДА) назначи експертска комисија53 која издаде изјава во која се признава дека првата генерација на DES е ефикасна како што е означена и дека ризикот од многу напредни стадиуми ST е мал, но не и голем., Значително зголемување.Како резултат на тоа, ФДА и здружението препорачуваат продолжување на периодот DAPT на 1 година, иако има малку докази за поддршка на ова тврдење.
Како што споменавме порано, втората генерација DES е развиена со подобрени карактеристики на дизајнот.CoCr-EES беше подложен на најобемни клинички истражувања.Во мета-анализа од Baber et al.54 од 17.101 пациент, CoCr-EES значително ги намали дефинитивните/веројатни ST и MI во споредба со PES, SES и ZES на 21 месец.Конечно, Палмерини и соработниците покажаа во мета-анализа на 16.775 пациенти дека CoCr-EES има значително помал рано, доцно, 1- и 2-годишно дефинирано ST во споредба со другите здружени DES.55 Студии во реалниот живот покажаа намалување на ризикот од ST со CoCr-EES во споредба со DES од првата генерација.56
Re-ZES беше спореден со CoCr-EES во студиите RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Немаше значајна разлика во смртноста, миокарден инфаркт или дефиниран ST сегмент помеѓу двата стента.
Во мрежна мета-анализа на 50.844 пациенти, вклучително и 49 RCTs,58 CoCr-EES беше поврзан со значително помала инциденца на дефиниран ST од BMS, наод што не е забележан кај други DES;падот не беше само на „значително рано“ и по 30 дена (58).сооднос на шанси [ИЛИ] 0,21, 95% интервал на доверба [CI] 0,11-0,42) и на 1 година (ИЛИ 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (ИЛИ 0,35, 95% CI 0,17-0,69).Во споредба со PES, SES и ZES, CoCr-EES беше поврзан со пониска ST стапка на 1 година.
Раниот СТ е поврзан со различни фактори. Основната морфологија на плаката и оптоварувањето со тромби се чини дека влијаат на исходот по PCI; 59 подлабока пенетрација на потпорите со пролапс на некротичното јадро (NC), долга медијална кинење во стентот, неоптимално стентирање со преостанати рабови дисекции или значајна стеноза на рабовите, нецелосно иммплементирање на СТР може да го зголеми ризикот. режимот на антитромбоцитни лекови не влијае суштински на инциденцата на раниот ST: во рандомизирано испитување кое ги споредува BMS со DES, стапките на акутен и субакутен ST за време на DAPT биле слични (<1%).61 Значи, раниот ST се чини дека е првенствено поврзан со основните третирани лезии и со процедуралните фактори. Основната морфологија на плаката и оптоварувањето со тромби се чини дека влијаат на исходот по PCI; 59 подлабока пенетрација на потпорите со пролапс на некротичното јадро (NC), долга медијална кинење во стентот, неоптимално стентирање со преостанати рабови дисекции или значајна стеноза на рабовите, нецелосно иммплементирање на СТР може да го зголеми ризикот. режимот на антитромбоцитни лекови не влијае суштински на инциденцата на раниот ST: во рандомизирано испитување кое ги споредува BMS со DES, стапките на акутен и субакутен ST за време на DAPT биле слични (<1%).61 Значи, раниот ST се чини дека е првенствено поврзан со основните третирани лезии и со процедуралните фактори. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), точными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной позиции и неполним расширеним имплантированного стента може да го зголеми ризикот ST.60 мизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, во првичната острого и подострого очередь ми и процедурными факторими. Основната морфологија на плаката и тромбозата се чини дека влијаат на исходот по PCI;59 подлабока пенетрација на потпората поради пролапс на некротичното јадро (NC), долга медијална кинење во стентот, неоптимално стентирање со резидуални маргинални деламинации или значајна маргинална стеноза, нецелосно зголемување на ризикот од СТР и инкомплетирање. режимот на антитромбоцитни лекови не влијае значително на инциденцата на раниот ST: во рандомизирано испитување кое ги споредува BMS и DES, инциденцата на акутен и субакутен ST за време на DAPT беше иста (<1%).61 Така, раниот ST се чини дека е првенствено поврзан со основните третирани лезии и процедурални фактори.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 焱导、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支次优支架、扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要伸术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； 惠核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 瀁 具有狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 帍 显眉在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 唑生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 生生 发生 发生 发生似 (<1%) .61Основната морфологија на плаката и тромбозата се чини дека влијаат на резултатите по PCI;59 Подлабока пенетрација на потпора поради пролапс на некротичното јадро (NC), медијални руптури во должината на стентот, секундарна дисекција со преостанати маргини или значително стеснување на маргините Оптимално стентирање, нецелосно поставување и нецелосна експанзија60 Антитромбоцитниот режим на акутна рана инциденца на STDA нема значителен ефект врз СТРПТа акутна инциденца: изведено испитување кое ги споредува BMS и DES.се примарно поврзани со основните терапевтски лезии и хируршки фактори.
Денес, фокусот е на доцна/многу доцна СВ.Додека процедуралните и техничките фактори се чини дека играат главна улога во развојот на акутниот и субакутен ST, механизмот на одложени тромботични настани се чини дека е покомплексен.Се сугерираше дека одредени карактеристики на пациентот може да бидат фактори на ризик за прогресивен и многу напреднат ST: дијабетес мелитус, ACS во моментот на почетната операција, бубрежна инсуфициенција, напредна возраст, намалена фракција на исфрлање, големи несакани срцеви настани во рок од 30 дена од почетната операција.За BMS и DES, процедуралните варијабли како што се големината на малите крвни садови, бифуркации, мултиваскуларна болест, калцификација, целосна оклузија, долги стентови се чини дека се поврзани со ризикот од прогресивен ST.62,63 Слабиот одговор на антитромбоцитната терапија е главен фактор на ризик за прогресивна DES тромбоза 51 .Овој одговор може да се должи на неусогласеност на пациентот, недоволно дозирање, интеракции со лекови, коморбидитети кои влијаат на одговорот на лекот, генетски полиморфизам на ниво на рецептор (особено отпорност на клопидогрел) и активирање на други патишта за активирање на тромбоцитите.Неоатеросклероза на стентот се смета за важен механизам за доцна инсуфициенција на стентот, вклучително и доцна ST64 (дел „Неоатеросклероза на стентот“).Непроменетиот ендотел го одвојува тромбозираниот ѕид на садот и столбовите на стентот од крвотокот и лачи антитромботични и вазодилататорни супстанции.DES го изложува ѕидот на крвниот сад на анти-пролиферативни лекови и платформа за ослободување на лекови, со различни ефекти врз заздравувањето и ендотелната функција, со ризик од доцна тромбоза.65 Патолошките студии покажаа дека силните DES полимери од првата генерација можат да придонесат за хронично воспаление, хронично таложење на фибрин, лошо заздравување на ендотелијата и, следствено, зголемен ризик од тромбоза.3 Доцната хиперсензитивност на DES се чини дека е уште еден механизам што води до ST.Вирмани и сор.[66] објави постмортални наоди по ST кои покажуваат проширување на аневризмата во сегментот на стентот со локални реакции на хиперсензитивност кои се состојат од Т-лимфоцити и еозинофили;овие наоди може да го одразуваат влијанието на неуништливите полимери.67 Несоодветното поставување на стентот може да се должи на неоптимално проширување на стентот или да се појави неколку месеци по PCI.Иако процедуралната малаппозиција е фактор на ризик за акутна и субакутна СТ, клиничкото значење на стекнатата малаппозиција на стент може да зависи од агресивното артериско ремоделирање или одложеното заздравување индуцирано од лекови, но неговата клиничка важност е контроверзна.68
Заштитните ефекти на DES од втората генерација може да вклучуваат побрза и понепроменета ендотелизација, како и разлики во легура и структура на стент, дебелина на потпора, својства на полимер и антипролиферативен тип, доза и кинетика на лекот.
Во споредба со CoCr-EES, тенки (81 µm) кобалт-хром стент скелиња, антитромботични флуорополимери, ниска содржина на полимер и оптоварување со лекови може да придонесат за пониски ST стапки.Експерименталните студии покажаа дека тромбозата и таложењето на тромбоцитите се значително пониски кај стентови обложени со флуорополимер отколку кај необложени стентови.69 Дали другите DES од втора генерација имаат слични својства заслужува дополнително проучување.
Коронарните стентови го подобруваат хируршкиот успех на коронарните интервенции во споредба со традиционалната перкутана транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), која има механички компликации (васкуларна оклузија, дисекција, итн.) и висока стапка на рестеноза (до 40-50% од случаите).До крајот на 1990-тите, речиси 70% од PCI беа извршени со имплантација на BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风风进步，但BMS 植入后再狭窄的风风食组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSСепак, и покрај напредокот во технологијата, техниките и третманите, ризикот од рестеноза по имплантација на BMS е приближно 20%, со стапки кои надминуваат 40% во одредени подгрупи.71 Општо земено, клиничките студии покажаа дека рестенозата по имплантација на BMS, слична на онаа забележана кај конвенционалните PTCA, достигнува максимум на 3-6 месеци и се повлекува на 1 година.72
DES дополнително ги намалува стапките на ISR,73 иако ова намалување е ангиографски и клинички зависно.Полимерната обвивка DES ослободува антиинфламаторни и антипролиферативни агенси, го инхибира формирањето на неоинтима и го одложува васкуларното поправка со месеци или години.74 Во клиничките и хистолошките студии, упорен раст на неоинтима е забележан во текот на долг период на следење по имплантација на DES, феномен познат како „доцна фаќање“ 75.
Васкуларната повреда за време на PCI предизвикува сложен процес на воспаление и поправка во релативно краток временски период (недели до месеци), што резултира со ендотелизација и неоинтимално покривање.Според хистопатолошките набљудувања, неоинтималната хиперплазија (HMS и DES) по имплантација на стент главно се состоела од пролиферативни мазни мускулни клетки во екстрацелуларен матрикс богат со протеогликан.70
Така, неоинтималната хиперплазија е процес на поправка кој вклучува фактори на коагулација и воспаление, како и клетки кои поттикнуваат пролиферација на мазни мускулни клетки и формирање на екстрацелуларна матрица.Веднаш по PCI, тромбоцитите и фибринот се депонираат на ѕидот на крвниот сад и ги привлекуваат леукоцитите преку серија клеточни адхезивни молекули.Тркалачките леукоцити се прикачуваат на приврзаните тромбоцити преку интеракција помеѓу леукоцитниот интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитниот гликопротеин Ibα 53 или фибриногенот поврзан со тромбоцитниот гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Според новите податоци, прогениторните клетки на коскената срцевина се вклучени во васкуларните реакции и процесите на поправка.Мобилизирањето на EPC од коскената срцевина до периферната крв промовира ендотелијална регенерација и постнатална неоваскуларизација.Се чини дека прогениторните клетки на мазните мускули на коскената срцевина (SMPCs) мигрираат на местото на васкуларната повреда, што резултира со неоинтимална пролиферација.78 Претходно, CD34-позитивните клетки се сметаа за фиксна популација на EPCs, понатамошните студии покажаа дека површинскиот антиген CD34 навистина препознава недиференцирани матични клетки на коскената срцевина со способност да се диференцираат во EPCs и PBMCs.Трансдиференцијацијата на CD34-позитивните клетки во лоза EPC или SMPC зависи од локалната средина;Исхемичните состојби индуцираат диференцијација кон EPC фенотипот, кој промовира реендотелизација, додека воспалителните состојби индуцираат диференцијација кон SMPC фенотипот, кој промовира неоинтимална пролиферација.79
Дијабетесот го зголемува ризикот од ISR за 30-50% по имплантација на BMS, а повисоката стапка на рестеноза кај дијабетичарите во споредба со недијабетичните пациенти, исто така, опстојуваше во ерата на DES.Механизмите во основата на оваа опсервација се веројатно мултифакторни, вклучувајќи системски (на пр., варијабилност во инфламаторниот одговор) и анатомски (на пример, помали крвни садови, подолги лезии, дифузна болест итн.), кои независно го зголемуваат ризикот од ISR.70
Дијаметарот на садот и должината на лезијата независно влијаеле на стапките на ISR, со помал дијаметар/подолги лезии значително ја зголемуваат стапката на рестеноза во споредба со лезиите со поголем дијаметар/пократки.71
Платформите за стент од првата генерација покажаа подебели потпори за стент и повисоки ISR во споредба со платформите за стент од втора генерација со потенки потпори.
Згора на тоа, инциденцата на рестеноза е поврзана со должината на стентот, речиси двојно се зголемува за должина на стент >35 mm во споредба со оние <20 mm. Згора на тоа, инциденцата на рестеноза е поврзана со должината на стентот, речиси двојно се зголемува за должина на стент >35 mm во споредба со оние <20 mm. Кроме тоа, частота рестеноза связана со длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению со длиной стента <20 мм. Дополнително, стапката на рестеноза е поврзана со должината на стентот, речиси двојно се зголемува со должина на стентот >35 mm во споредба со должината на стентот <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架タ度几乸架长度有关，支架长度>35 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме тоа, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти во два раза повеќе, чем стента <20 мм. Дополнително, фреквенцијата на рестеноза зависела од должината на стентот: должината на стентот >35 mm е речиси двојно поголема од стентот <20 mm.Конечниот минимален дијаметар на луменот на стентот исто така одигра важна улога: помалиот конечен минимален дијаметар на луменот предвидува значително зголемен ризик од рестеноза.81,82
Традиционално, хиперплазијата на интимата по имплантација на БМС се смета за стабилна, со ран врв помеѓу 6 месеци и 1 година проследен со доцен период на мирување.Претходно беше пријавен ран врв на раст на интимата проследен со регресија на интимата со зголемување на луменот неколку години по имплантација на стент;созревањето на мазните мускулни клетки и промените во екстрацелуларната матрица се предложени како можни механизми за доцна регресија на неоинтима.83 Сепак, долгорочните последователни студии покажаа трифазен одговор по поставувањето на БМС со рана рестеноза, средна регресија и доцна луминална рестеноза.84
Во ерата на DES, доцниот неоинтимален раст првично беше демонстриран по имплантација на SES или PES кај животински модели.85 Неколку IVUS студии покажаа рано слабеење на интимниот раст проследено со доцна фаќање со текот на времето по имплантација на SES или RPE, веројатно поради тековен воспалителен процес.86
И покрај „стабилноста“ што традиционално се припишува на ISR, околу една третина од пациентите со BMS ISR развиваат ACS.четири
Има зголемени докази дека хроничното воспаление и/или ендотелната инсуфициенција индуцираат прогресивна неоатеросклероза кај HCM и DES (главно од првата генерација DES), што може да биде важен механизам за развој на прогресивна IR или прогресивна ST.Inoue et al [87] објавија наоди од хистолошката обдукција по имплантацијата на коронарните стентови Palmaz-Schatz, што сугерира дека воспалението околу стентот може да предизвика нови индолентни атеросклеротични промени во стентот.Други студии10 покажаа дека рестенотичното ткиво во рамките на 5-годишниот CGM се состои од неодамнешна атеросклероза со или без перитонеално воспаление;Примероците од случаите на ACS покажуваат типични ранливи плаки во природните коронарни артерии Хистолошка блокада морфологија со пенливи макрофаги и кристали на холестерол.Покрај тоа, кога се споредуваат BMS и DES, забележана е значајна разлика во времето до развојот на нова атеросклероза.11,12 Најраните атеросклеротични промени во пенливата макрофагна инфилтрација започнаа 4 месеци по имплантација на SES, додека истите промени во лезиите на CGM се случија по 2 години и останаа ретко откритие до 4 години.Дополнително, стентирањето на DES за нестабилни лезии како што е тенка тегментална фиброатеросклероза (TCFA) или руптура на интимата има пократко време до развој во споредба со BMS.Така, неоатеросклерозата се чини дека е почеста и се јавува порано кај DES од првата генерација отколку кај BMS, веројатно поради различна патогенеза.
Влијанието на втората генерација DES или DES врз развојот останува да се истражи;иако некои постоечки опсервации на втората генерација DES88 сугерираат помало воспаление, инциденцата на неоатеросклероза е слична во споредба со првата генерација, но сè уште се потребни дополнителни студии.