Javascript одоогоор таны хөтөч дээр идэвхгүй байна. Javascript идэвхгүй болсон үед энэ вэб сайтын зарим функц ажиллахгүй.
Өөрийн дэлгэрэнгүй мэдээлэл, сонирхож буй эмийн талаар бүртгүүлээрэй, бид таны өгсөн мэдээллийг манай өргөн хүрээний мэдээллийн санд байгаа нийтлэлүүдтэй тааруулж, PDF хуулбарыг шууд имэйлээр илгээх болно.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонзи, 1 Клаудио Куччиа, 1 Филиппо Креа2 1 Полиамбуланза сангийн эмнэлэг, Брешиа, зүрх судасны тэнхим, Ромын Ариун Зүрхний Католик Их Сургуулийн Зүрх судасны 2 тэнхим арьсан доорх титэм судасны мэс заслын дараах э металл стент (BMS). Гэсэн хэдий ч хоёр дахь үеийн DES-ийг нэвтрүүлсэн нь эхний үеийн DES-тэй харьцуулахад энэ үзэгдлийг бууруулсан мэт боловч стент суулгацын хожуу үеийн хүндрэлүүд болох стент тромбоз (СТ) болон стент тайрах зэрэг ноцтой асуудал хэвээр байна.Нарийсал (ISR).ST нь стент тавих, шинэ стент хийх загварууд болон хос ялтас эсрэг эмчилгээний тусламжтайгаар мэдэгдэхүйц бууруулсан гамшгийн шинж тэмдэг юм. Түүний үүсэх шалтгааныг тайлбарлах механизмыг судалж байгаа бөгөөд үнэндээ олон хүчин зүйлээс шалтгаалж байна. BMS-ийн ISR нь урьд өмнө нь тогтвортой төлөв гэж тооцогддог байсан бөгөөд дараа нь 6 сар гаруйн хугацаанд гиперплази хамгийн дээд цэгтээ хүрдэг. .Үүний эсрэгээр DES-ийн эмнэлзүйн болон гистологийн судалгаагаар удаан хугацааны ажиглалтын явцад неоинтималь байнгын өсөлтийн нотолгоог харуулсан бөгөөд энэ нь "хожуу гүйцэх" үзэгдэл гэж нэрлэгддэг үзэгдэл юм. ISR нь харьцангуй хоргүй эмнэлзүйн нөхцөл гэсэн ойлголт сүүлийн үед ISR-тэй өвчтөнүүдэд цочмог хордлого үүсэх боломжтой гэсэн нотолгоог эсэргүүцэж байна. стент суулгасан атеросклерозын товруу ба стентийн дараах судасны эдгэрэлтийн онцлог;Энэ нь ихэвчлэн титэм судасны ангиографийг бүрэн оношлох, интервенцийн процедурыг явуулахад ашиглагддаг. Титэм доторх оптик когерент томограф нь одоогоор хамгийн дэвшилтэт дүрслэлийн арга гэж тооцогддог. Судасны хэт авиан шинжилгээтэй харьцуулахад энэ нь илүү сайн нягтаршилтай (хамгийн багадаа 10 дахин) бөгөөд судасны хананы гадаргуугийн бүтцийг нарийвчлан тодорхойлох боломжийг олгодог." эндотелийн үйл ажиллагааны алдагдал нь BMS болон DES доторх сүүлийн үеийн нео-атеросклерозыг өдөөж болно. Иймээс нео-атеросклероз нь хожуу стент дутагдлын эмгэг жамын гол сэжигтэн болж байна. Түлхүүр үг: титэм судасны стент, стент тромбоз, рестеноз, неоатеросклероз
Стент суулгац бүхий арьсаар титэм судасны интервенц (PCI) нь шинж тэмдгийн титэм судасны өвчнийг эмчлэхэд хамгийн өргөн хэрэглэгддэг процедур бөгөөд энэ арга нь улам боловсронгуй хэвээр байна.1 Эм ялгаруулдаг стент (DES) нь нүцгэн металл стент (BMSs) хязгаарлалтыг багасгадаг хэдий ч (STIS) зэрэг хожуу хүндрэлүүд (STIS) тохиолдож болно. суулгац., ноцтой асуудал хэвээр байна.2-5
Хэрэв СТ бол гамшгийн шинжтэй үйл явдал бол ISR нь харьцангуй хоргүй өвчин гэдгийг хүлээн зөвшөөрөх нь сүүлийн үед ISR-тэй өвчтөнүүдэд цочмог титэм судасны хам шинж (ACS)-ын нотолгоогоор маргаан үүсгэсэн.4
Өнөөдөр титэм доторх оптик когерент томографи (OCT) 6-9 нь судсан доторх хэт авиан (IVUS) -аас илүү сайн нарийвчлалыг санал болгодог өнөөгийн орчин үеийн дүрслэлийн техник гэж тооцогддог. "In vivo" дүрслэлийн судалгаа нь гистологийн үр дүнтэй нийцэж байгаа бөгөөд 10-12 нь судасжилтын хариу урвалын "шинэ" механизмыг харуулж байна.
1964 онд Чарльз Теодор Доттер, Мелвин П Жудкинс нар анхны ангиопластикийг тодорхойлсон. 1978 онд Андреас Грунциг анхны бөмбөлөг ангиопластик (энгийн хуучин баллон ангиопластик) хийсэн;Энэ нь хувьсгалт эмчилгээ байсан боловч судасны цочмог хаагдах, дахин стеноз үүсэх зэрэг сул талуудтай байсан.13 Энэ нь титэм судасны стентийг нээхэд түлхэц болсон: Пуэл, Сигварт нар 1986 онд анхны титэм судасны стент суурилуулж, судасны цочмог битүүмжлэлээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор стент суулгаж, судаснууд хожуу систолын таталтаас урьдчилан сэргийлж чадсан. эндотелийн хүнд гэмтэл ба үрэвсэл. Хожим нь Бельги-Голландын стентийн туршилт 15 ба стент рестенозын судалгаа 16 гэсэн хоёр чухал туршилтууд нь давхар антиплателет эмчилгээ (DAPT) ба/эсвэл зохих байршуулах техникээр стент тавихын аюулгүй байдлыг сурталчилсан.17,18 Эдгээр туршилтуудын дараа хийгдсэн PCI-ийн тоо мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн.
Гэсэн хэдий ч BMS суулгасны дараа ятрогенийн неоинтималь гиперплази үүсэх асуудлыг хурдан илрүүлж, эмчилсэн гэмтлийн 20-30% -д ISR үүсдэг. 2001 онд ДЭС-ийг стеноз болон дахин мэс засал хийх хэрэгцээг багасгахын тулд19 нэвтрүүлсэн. 2005 онд бүх PCI-ийн 80-90% нь DES дагалдаж байсан.
Бүх зүйл өөрийн гэсэн сул талтай бөгөөд 2005 оноос хойш “эхний үеийн” DES-ийн аюулгүй байдлын талаарх санаа зовоосон асуудал нэмэгдэж, 20,21 гэх мэт шинэ үеийн стентүүдийг боловсруулж, нэвтрүүлсэн.22 Тэр цагаас хойш стентийн ажиллагааг сайжруулах хүчин чармайлт хурдацтай хөгжиж, шинэ, гайхмаар технологиудыг олж, зах зээлд түргэн нэвтрүүлсээр байна.
BMS нь торон нимгэн утсан хоолой юм. "Хана" бэхэлгээ, Гиантурко-Рубин бэхэлгээ, Палмаз-Шатц бэхэлгээг анх туршсаны дараа одоо олон төрлийн BMS-үүдийг ашиглах боломжтой болсон.
Гурван өөр загвар байж болно: ороомог, хоолой хэлбэртэй торон болон ховилтой хоолой. Ороомог загвар нь дугуй ороомог хэлбэртэй металл утас эсвэл туузыг агуулдаг;хоолой хэлбэртэй торны загварууд нь торонд ороосон утаснууд нь хоолой үүсгэдэг;Ховилтой хоолойн загвар нь лазераар зүсэгдсэн металл хоолойноос бүрдэнэ. Эдгээр төхөөрөмжүүд нь найрлага (зэвэрдэггүй ган, нихром, кобальт хром), бүтцийн дизайн (өөр өөр гангийн загвар ба өргөн, диаметр ба урт, цацрагийн бат бэх, цацраг идэвхит чанар) болон дамжуулах систем (өөрөө тэлэх эсвэл баллоноор тэлэх) зэргээс бүрдэнэ.
Ерөнхийдөө шинэ BMS нь кобальт-хромын хайлшаас бүрддэг бөгөөд энэ нь механик бат бөх чанарыг хадгалж, жолоодлогыг сайжруулсан нимгэн тулгууруудыг бий болгодог.
Эдгээр нь металл стент платформ (ихэвчлэн зэвэрдэггүй ган) -аас бүрдэх ба пролифератив ба/эсвэл үрэвслийн эсрэг эмийг ялгаруулдаг полимерээр бүрсэн байдаг.
Сиролимусыг (мөн рапамицин гэж нэрлэдэг) анхандаа мөөгөнцрийн эсрэг бодисоор бүтээгдсэн. Түүний үйл ажиллагааны механизм нь G1 фазаас S үе шат руу шилжих шилжилтийг хааж, неоинтима үүсэхийг дарангуйлснаар эсийн мөчлөгийн явцыг саатуулдаг. 2001 онд SES-тэй "хүнд анх удаа" туршилт хийсэн нь үр дүнтэй үр дүнг харуулж, хамгийн сүүлийн үеийн тримоныг хөгжүүлэхэд хүргэсэн. ISR-ээс урьдчилан сэргийлэх ур чадвар.24
Паклитакселийг анх өндгөвчний хорт хавдраар эмчлэхийг зөвшөөрсөн боловч түүний хүчтэй цитостатик шинж чанар нь митозын үед бичил гуурсыг тогтворжуулж, эсийн мөчлөгийг саатуулж, неоинтималь үүсэхийг саатуулдаг нь үүнийг Taxus Express PES-ийн нэгдэл болгож байна. TAXUS V ба VI туршилтууд нь P26, ES-ийн урт хугацааны үр нөлөөг харуулсан. ent TAXUS Liberté нь хүргэхэд хялбар болгох үүднээс зэвэрдэггүй ган платформтой.
Хоёр системчилсэн тойм болон мета-шинжилгээний эцсийн нотолгоо нь ISR болон зорилтот судасны дахин судасжилт (TVR), түүнчлэн PES бүлэгт цочмог миокардийн шигдээс (AMI) нэмэгдэх хандлагатай байдаг тул SES нь PES-ээс давуу талтай болохыг харуулж байна.27,28
Хоёр дахь үеийн төхөөрөмжүүд нь бэхэлгээний зузааныг багасгаж, уян хатан чанар/хүргэх чадварыг сайжруулсан, полимер био нийцтэй байдал/эмийн ялгаралтын профайлыг сайжруулж, дахин эндотелийн кинетикийг сайжруулсан. Орчин үеийн практикт эдгээр нь дэлхий даяар суулгасан хамгийн дэвшилтэт DES загвар, гол титэм судасны стент юм.
Taxus Elements нь эрт ялгаралтыг дээд зэргээр нэмэгдүүлэх зорилготой өвөрмөц полимер ба шинэ цагаан алт-хромын тулгуур систем бүхий цаашдын ахиц дэвшил бөгөөд энэ нь нимгэн бэхэлгээ, сайжруулсан цацраг идэвхт байдлыг хангадаг. PERSEUS-ийн туршилт 29 нь Element болон Taxus Express-ийн хооронд 12 сар хүртэлх хугацаанд ижил төстэй үр дүнг тэмдэглэсэн байна. Гэсэн хэдий ч, хоёр дахь үеийн DES-тэй харьцуулсан туршилтууд нь бусад еэвийн элементүүд дутагдалтай байна.
Zotarolimus-eluting стент (ZES) Endeavour нь илүү уян хатан чанар, жижиг стент бүхий илүү бат бөх кобальт-хромын стент платформ дээр суурилдаг. Зотаролимус нь ижил төстэй дархлаа дарангуйлах нөлөөтэй сиролимусын аналог боловч судасны хананы байршлыг сайжруулахын тулд сайжруулсан липофиль шинж чанартай. үрэвсэл. Ихэнх эмийг гэмтлийн эхний үе шатанд шүүж, дараа нь артерийн засвар хийдэг. Эхний ENDEAVOR туршилтын дараа дараагийн ENDEAVOR III туршилтаар ZES-ийг SES-тэй харьцуулсан бөгөөд энэ нь хожуу люмен болон ISR-ийн алдагдал ихтэй боловч зүрх судасны гол сөрөг үр дагавар (MACE) нь SES .30-тай харьцуулахад ZES-тэй харьцуулахад бага байна. ISR, харин AMI-ийн тохиолдол бага, энэ нь ZES бүлэгт маш дэвшилтэт ST-тэй холбоотой бололтой.31 Гэсэн хэдий ч PROTECT-ийн туршилтаар Endeavor болон Cypher стентүүдийн хооронд ST хурдны ялгааг харуулж чадаагүй.32
Endeavor Resolute нь шинэ гурван давхаргат полимер бүхий Endeavour стентийн сайжруулсан хувилбар юм. Шинээр "Resolute Integrity" (заримдаа гурав дахь үеийн DES гэж нэрлэдэг) нь илүү өндөр дамжуулах чадвартай (Integrity BMS платформ) шинэ платформ дээр суурилж, шинэ, илүү био нийцтэй гурван давхаргат полимер болон эмийн эхний урвалыг дарах чадвартай. хоног.Resolute-ийг Xience V (everolimus-eluting stent [EES])-тай харьцуулсан туршилт нь Resolute систем нь нас баралт болон зорилтот гэмтлийн бүтэлгүйтлийн хувьд доогуур биш болохыг харуулсан.33,34
Сиролимусын дериватив Эверолимус нь мөн Xience (Multi-link Vision BMS платформ)/Promus (Platinum Chromium платформ) EES-ийг боловсруулахад хэрэглэгддэг эсийн мөчлөгийн дарангуйлагч юм. SPIRIT-ийн 35-37-р туршилт нь PESELLENT-тэй харьцуулахад Xience V-ийн гүйцэтгэл сайжирч, MACE-ийн хэмжээ багассан, харин триал EXE-г S-ээр ялгаруулж чадаагүй байна. 9 сартайдаа хожуу алдагдал, 12 сартайд эмнэлзүйн илрэлүүд.38 Эцэст нь Xience стент нь ST сегментийн өсөлттэй миокардийн шигдээс (МИ) үед BMS-ээс давуу талыг харуулсан.39
EPC нь судасны гомеостаз болон эндотелийн засварт оролцдог эргэлтийн эсүүдийн нэг хэсэг юм. Судасны гэмтлийн голомт дахь EPC-ийг сайжруулах нь эрт дахин эндотелижилтийг дэмжих бөгөөд ST.EPC биологийн стентийн дизайны салбарт хийсэн анхны оролдлого нь CD34 эсрэгбиемээр бүрсэн EPC-ийн цусны эргэлтийг сайжруулж, цусны эргэлтийг сайжруулдаг. othelialization.Хэдийгээр эхний судалгаанууд урам зоригтой байсан ч сүүлийн үеийн нотолгоонууд TVR-ийн өндөр хувьтай байгааг харуулж байна.40
ST-ийн эрсдэлтэй холбоотой полимерээр өдөөгдсөн удаашруулсан эдгэрэлтийн хор хөнөөлтэй үр нөлөөг харгалзан био шингэдэг полимерууд нь полимерийн тогтвортой байдлын талаарх удаан хугацааны түгшүүрээс зайлсхийж, DES-ийн ашиг тусыг санал болгодог. Өнөөдрийг хүртэл биологийн шингээх янз бүрийн системүүд батлагдсан (жишээ нь: Nobori, Biomatrix, biolimus elutingner, SES, Elutysterl, SES). тэдгээрийн урт хугацааны үр дүн хязгаарлагдмал.41
Био шингэдэг материалууд нь уян харимхай эргэлдэж байгаа үед эхлээд механик дэмжлэг үзүүлж, одоо байгаа металл тулгууртай холбоотой урт хугацааны эрсдлийг бууруулдаг онолын давуу талтай. Шинэ технологи нь сүүн хүчилд суурилсан полимерийг (поли-л-сүүн хүчлийн [PLLA]) бий болгоход хүргэсэн боловч олон стент системүүд хөгжиж байгаа ч эм, трибриллийн тэнцвэрийг алдагдуулж байна. Эверолимус ялгаруулдаг PLLA стентүүдийн аюулгүй байдал, үр нөлөөг үнэлэв.43 Хоёр дахь үеийн Absorb стентийн шинэчлэл нь 2 жилийн сайн ажиглалтаар өмнөх үеийнхээс сайжирсан.44 Absorb стентийг Xience-тэй харьцуулсан санамсаргүй байдлаар хийсэн анхны туршилт нь 2 жилийн турш үргэлжилсэн сайн үр дүн юм45. суулгацын оновчтой техник, титэм судасны гэмтлийн аюулгүй байдлын дүр төрхийг илүү сайн тодруулах шаардлагатай.
BMS болон DES-ийн аль алинд нь тромбоз нь эмнэлзүйн үр дүн муутай байдаг. DES суулгац хийлгэсэн өвчтөнүүдийн бүртгэлд 47 ST тохиолдлын 24% нь нас баралт, 60% нь үхэлд хүргэдэггүй MI, 7% нь тогтворгүй angina-аас үүдэлтэй байдаг. Яаралтай ST-ийн үед PCI ихэвчлэн тааруухан байдаг бөгөөд тохиолдлын 18% нь дахилттай байдаг.
Дэвшилтэт ST нь эмнэлзүйн сөрөг үр дагавартай байж болзошгүй. Стент тавьснаас хойш 6-18 сарын дараа хийсэн BASKET-LATE судалгаагаар зүрхний нас баралт болон үхэлд хүргэдэггүй MI-ийн хувь DES бүлэгт BMS бүлгийнхээс өндөр байсан (4.9% ба 1.3% тус тус). эсвэл BMS, 4 жилийн ажиглалтаар SES (0.6% -ийн эсрэг 0%, p=0.025) болон PES (0.7%) нь BMS-тэй харьцуулахад маш хожуу ST-ийн тохиолдлыг 0.2%, p=0.028-аар нэмэгдүүлсэн гэж мэдээлсэн.49 Үүний эсрэгээр, мета-шинжилгээнд 5,1108 нас барсан өвчтөнүүдтэй харьцуулахад MS260-аар нэмэгдсэн байна. =0.03), харин PES 15% мэдэгдэхүйц бус өсөлттэй холбоотой байсан (9 сараас 3 жил хүртэлх хугацаанд).
Олон тооны бүртгэлүүд, санамсаргүй туршилтууд болон мета-шинжилгээнүүд нь BMS болон DES суулгацын дараах ST-ийн харьцангуй эрсдлийг судалж, зөрчилтэй үр дүнг мэдээлсэн. BMS эсвэл DES хүлээн авсан 6,906 өвчтөний бүртгэлд 1 жилийн ажиглалтын явцад эмнэлзүйн үр дүн эсвэл ST-ийн түвшинд ямар ч ялгаа байгаагүй. BMS-тэй харьцуулахад 0.6%/жил байна.49 SES эсвэл PES-ийг BMS-тэй харьцуулсан туршилтуудын мета-шинжилгээнд BMS-тэй харьцуулахад эхний үеийн DES-тэй харьцуулахад нас баралт болон MI-ийн эрсдэл нэмэгдэж байгааг харуулсан бөгөөд 21 болон SES-д санамсаргүй байдлаар хуваарилагдсан 4545 өвчтөнд хийсэн өөр нэг мета-шинжилгээ эсвэл СБС-ийн тохиолдлын давтамж болон бусад судалгаануудын хооронд ялгаа байхгүй байна. DAPT-ийг зогсоосны дараа эхний үеийн DES хүлээн авсан өвчтөнүүдэд ST ба MI-ийн ахисан түвшний эрсдэл нэмэгддэг гэж тодорхойлсон.51
Зөрчилдөөнтэй нотолгоог харгалзан хэд хэдэн нэгтгэсэн дүн шинжилгээ, мета-шинжилгээний хамт эхний үеийн DES болон BMS нь нас барах эсвэл MI-ийн эрсдэлд мэдэгдэхүйц ялгаагүй болохыг тогтоосон боловч SES болон PES нь BMS-тэй харьцуулахад маш дэвшилтэт ST-ийн эрсдэлтэй байсан.Боломжтой нотлох баримтуудыг шалгахын тулд АНУ-ын Хүнс, Эмийн Захиргаа (FDA) шинжээчдийн зөвлөлийг53 томилсон бөгөөд энэ нь эхний үеийн DES нь шошгон дээрх заалтуудад үр дүнтэй, маш дэвшилтэт ST-ийн эрсдэл бага боловч бага гэдгийг хүлээн зөвшөөрсөн мэдэгдэл гаргасан.Их хэмжээний өсөлт. Үүний үр дүнд FDA болон холбооноос DAPT-ийн хугацааг 1 жил хүртэл сунгахыг зөвлөж байна, гэхдээ энэ мэдэгдлийг батлах мэдээлэл бага байна.
Өмнө дурьдсанчлан, дэвшилтэт дизайны онцлог бүхий хоёр дахь үеийн DES-ийг боловсруулсан. CoCr-EES нь хамгийн өргөн хүрээтэй эмнэлзүйн судалгааг хийсэн. 17,101 өвчтөнийг оролцуулсан 54 мета-шинжилгээнд CoCr-EES нь PES, SES21, ZESF-тэй харьцуулахад тодорхой/боломжтой ST болон MI-ийг мэдэгдэхүйц бууруулсан байна. 16,775 өвчтөнд CoCr-EES нь бусад нэгтгэсэн DES-тэй харьцуулахад эрт, хожуу, 1 ба 2 жилийн тодорхой ST нь мэдэгдэхүйц буурсан байна.55 Бодит судалгаагаар CoCr-EES-тэй харьцуулахад ST-ийн эрсдэл эхний үеийн DES-тэй харьцуулахад буурсан байна.56
Re-ZES-ийг RESOLUTE-AC болон TWENTE-ийн туршилтуудад CoCr-EES-тэй харьцуулсан.33,57 Хоёр стентийн хооронд нас баралт, миокардийн шигдээс, тодорхой ST-ийн тохиолдлын хувьд мэдэгдэхүйц ялгаа байгаагүй.
Сүлжээний мета-шинжилгээнд 50,844 өвчтөн, түүний дотор 49 RCT, 58CoCr-EES нь BMS-тэй харьцуулахад тодорхой ST-ийн тохиолдлын мэдэгдэхүйц бага байсан бөгөөд үр дүн нь бусад DES-д ажиглагдаагүй;бууралт нь зөвхөн Чухал ач холбогдол бүхий эрт болон 30 хоногт (ойдслын харьцаа [OR] 0.21, 95% итгэлийн интервал [CI] 0.11-0.42) төдийгүй 1 жил (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) болон 2 жил (OR 0.9015-аар PCI-тэй 0.360-аар) байсан. , SES, ZES, CoCr-EES нь 1 жилийн хугацаанд ST-ийн бага давтамжтай холбоотой байв.
Эрт ST нь янз бүрийн хүчин зүйлтэй холбоотой байдаг. товрууны хэлбэр, тромбоз нь PCI-ийн дараах үр дүнд нөлөөлдөг;59 Цөмийн үхжил (NC) пролапс, дунд хэсгийн урагдал, үлдэгдэл ирмэг бүхий хоёрдогч задрал, эсвэл мэдэгдэхүйц нарийсалтаас шалтгаалж бэхэлгээний гүн нэвтрэлт. Оновчтой стент тавих, дутуу байрлуулж, бүрэн тэлээгүй байна. DAPT-ийн үед санамсаргүй түүвэрлэсэн туршилтаар BMS-ийг DES-тэй харьцуулсан үзүүлэлтүүд ижил байсан (<1%).61 Иймээс ST-ийн эхэн үе нь үндсэндээ эмчилгээний үндсэн гэмтэл болон мэс заслын хүчин зүйлтэй холбоотой юм шиг санагддаг.
Өнөө үед хожуу/маш хожуу ST-т онцгой анхаарал хандуулж байна. Хэрэв цочмог болон цочмог бус хэлбэрийн ST-ийн хөгжилд процедурын болон техникийн хүчин зүйлүүд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг бол тромбозын саатал үүсэх механизм нь илүү төвөгтэй байдаг. Өвчтөний тодорхой шинж чанарууд нь ST-ийн ахисан болон маш дэвшилтэт эрсдэлт хүчин зүйл байж болох юм: чихрийн шижин, мэс заслын эхний үе дэх ACS, насжилт, бөөрний дутагдал, ахисан үеийн картууд. мэс засал.BMS болон DES-ийн хувьд жижиг судасны хэмжээ, салаалалт, олон судасны өвчин, шохойжилт, нийт бөглөрөл, урт стент гэх мэт процедурын хувьсагч нар ST-ийн ахисан түвшний эрсдэлтэй холбоотой бололтой.62,63 Плателетийн эсрэг эмчилгээнд хангалтгүй хариу үйлдэл үзүүлэх нь DES-ийн эм хоорондын тромбоз үүсэх гол эрсдэлт хүчин зүйл юм51. эмийн хариу урвал, рецепторын түвшинд генетикийн полиморфизм (ялангуяа клопидогрелийн эсэргүүцэл) болон бусад тромбоцитуудыг идэвхжүүлэх замуудын зохицуулалт зэрэгт нөлөөлдөг эмгэгүүд. Стент доторх неоатеросклероз нь хожуу ST64 ("Стент доторх неоатеросклероз ба венийн судас хатуурлаас салангид венийн судаснууд"-аас тусгаарлагдсан стентийн дутагдлын чухал механизм гэж үздэг. цусны урсгал болон антитромботик болон судас тэлэх бодис ялгаруулдаг.DES нь судасны ханыг үржлийн эсрэг эмүүд болон эндотелийн эдгэрэлт, үйл ажиллагаанд ялгавартай нөлөө үзүүлдэг эм ялгаруулдаг платформд оруулдаг ба хожуу тромбоз үүсэх эрсдэлтэй.65 Эмгэг судлалын судалгаагаар эхний үеийн DES-ийн удаан эдэлгээтэй полимерууд нь архаг үрэвсэл, архаг үрэвсэл, сул доройтолд нөлөөлдөг болохыг харуулж байна. тромбоз үүсэх эрсдэл нэмэгддэг.3 ДЭС-ийн хожуу хэт мэдрэг байдал нь ST.Virmani нар66 нас барсны дараах ST-ийн үр дүнг Т-лимфоцит ба эозинофилуудаас бүрдсэн орон нутгийн хэт мэдрэгшилтэй урвал бүхий стент сегмент дэх аневризмын тэлэлттэй холбоотой гэж мэдээлсэн;Эдгээр олдворууд нь элэгдэлд ордоггүй полимерүүдийн нөлөөг илэрхийлж болно.67 Стентын эвдрэл нь стент оновчтой бус тэлснээс эсвэл PCI-ээс хойш хэдэн сарын дараа тохиолдож болно. Процедурын гажиг нь цочмог болон цочмог бус ST-ийн эрсдэлт хүчин зүйл боловч олдмол стентийн эмгэгийн эмнэлзүйн ач холбогдол нь артерийн эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийг түрэмгийлүүлж, эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдээс шалтгаална. маргаантай.68
Хоёрдахь үеийн DES-ийн хамгаалалтын үр нөлөө нь илүү хурдан бөгөөд бүрэн бүтэн эндотелижилт, түүнчлэн стентийн хайлш ба бүтэц, бэхэлгээний зузаан, полимер шинж чанар, үржлийн эсрэг эмийн төрөл, тун, кинетикийн ялгаа зэргийг багтааж болно.
CoCr-EES-тэй харьцуулахад нимгэн (81 мкм) кобальт-хромын стент, антитромботик фторполимер, бага полимер, эмийн ачаалал зэрэг нь ST-ийн тохиолдлыг бууруулахад хувь нэмэр оруулдаг. Туршилтын судалгаагаар флюрополимерээр бүрсэн тромбоз болон ялтасны хуримтлал нь W6-аас бусад хоёр дахь металлын агууламжаас хамаагүй бага болохыг харуулсан. -Үеийн DES ижил төстэй шинж чанартай тул цаашид судлах шаардлагатай.
Титэм судасны стент нь механик хүндрэлтэй (судасны бөглөрөл, задрал гэх мэт), дахин стенозын өндөр хувьтай (тохиолдлын 40-50% хүртэл) уламжлалт арьсаар дамждаг титэм судасны ангиопластик (PTCA) -тай харьцуулахад титэм судасны мэс заслын амжилтыг сайжруулдаг.1990-ээд оны сүүл гэхэд PCI-ийн бараг 70% нь BMS суулгацаар хийгдсэн байдаг.70
Гэсэн хэдий ч технологи, техник, эмнэлгийн эмчилгээний дэвшлийг үл харгалзан BMS суулгацын дараа дахин стеноз үүсэх эрсдэл ойролцоогоор 20%, тодорхой дэд бүлгүүдэд >40% байна.71 Ерөнхийдөө эмнэлзүйн судалгаагаар BMS суулгацын дараа дахин стеноз нь ердийн PTCA-д ажиглагдсантай адил 3-6 сарын хугацаанд дээд цэгтээ хүрч, 1 жилийн дараа арилдаг болохыг эмнэлзүйн судалгаагаар харуулсан.
DES нь ISR-ийн тохиолдлыг улам бууруулдаг.73 Хэдийгээр энэ бууралт нь ангиографи болон эмнэлзүйн нөхцөл байдлаас шалтгаална. DES-ийн полимер бүрээс нь үрэвслийн эсрэг болон пролифератив бодисуудыг ялгаруулж, неоинтима үүсэхийг саатуулж, судасны засварын процессыг хэдэн сараас хэдэн жилээр хойшлуулдаг. ch-up”, эмнэлзүйн болон гистологийн судалгаагаар ажиглагдсан.75
PCI-ийн үед судасны гэмтэл нь үрэвсэл, нөхөн сэргээх нарийн төвөгтэй процессыг харьцангуй богино хугацаанд (долоо хоногоос сар хүртэл) үүсгэж, эндотелижилт болон неоинтималь бүрхэвчийг бий болгодог. Гистопатологийн ажиглалтын дагуу стент суулгасны дараа неоинтималь гиперплази (BMS ба DES) нь голчлон пролифер триксийн нэмэлт гөлгөр эсээс бүрддэг.
Тиймээс неоинтималь гиперплази нь гөлгөр булчингийн эсийн өсөлт, эсийн гаднах матриц үүсэхийг өдөөдөг эсүүдээс гадна коагуляци, үрэвслийн хүчин зүйлүүдтэй холбоотой нөхөн сэргээх үйл явцыг илэрхийлдэг. PCI-ийн дараа нэн даруй судасны хананд ялтас, фибрин хуримтлагдаж, лейкоцитууд эсийн наалдамхай наалдамхай хэсгүүдэд наалддаг. лейкоцитын интегрин Мак-1 (CD11b/CD18) ба ялтасын гликопротейн Ibα 53 эсвэл тромбоцит гликопротейн IIb/IIIa-тай холбогддог фибриногений хоорондох үйлдэл.76,77
Шинээр гарч ирж буй мэдээллээс харахад ясны чөмөгөөс гаралтай өвөг дээдэс нь судасны хариу урвал, нөхөн сэргээх үйл явцад оролцдог. Ясны чөмөгөөс захын цус руу EPC-ийг хөдөлгөх нь эндотелийн нөхөн төлжилт болон төрсний дараах үеийн неоваскуляржилтыг дэмждэг. Энэ нь ясны чөмөгний гөлгөр булчингийн прогенитор эсүүд (SMPC) нь цусны судасжилтын голомтот руу нүүж, цусны судасжилтын голомтот гэмтлийг үүсгэдэг. эерэг эсүүд нь EPC-ийн тогтмол популяци гэж тооцогддог;цаашдын судалгаагаар CD34 гадаргуугийн антиген нь ялгагдаагүй ясны чөмөгний үүдэл эсийг EPC болон SMPCs болгон ялгах чадвартай болохыг харуулж байна. CD34-эерэг эсийг EPC эсвэл SMPC удам руу шилжүүлэх нь тухайн орон нутгийн орчноос хамаардаг;ишемийн нөхцөл байдал нь дахин эндотелижилтийг дэмжихийн тулд EPC фенотипийн ялгааг өдөөдөг бол үрэвсэлт эмгэгүүд нь неоинтималь пролиферацийг дэмжихийн тулд SMPC фенотип рүү ялгаатай байдлыг өдөөдөг.79
Чихрийн шижин нь BMS суулгасны дараа ISR-ийн эрсдлийг 30% -50% -иар нэмэгдүүлдэг,80, чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд чихрийн шижингүй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад дахин стенозын давтамж өндөр байсан нь DES-ийн эрин үед ч хадгалагдсаар ирсэн. Энэхүү ажиглалтын үндсэн механизм нь олон хүчин зүйлээс шалтгаалж, системийн (жишээ нь, үрэвсэлт үйл явцын өөрчлөлт (үрэвслийн урт хугацааны өвчин, анатомийн эмгэг, анатомийн хариу урвал) зэрэг олон хүчин зүйлээс шалтгаална. , гэх мэт) бие даан нэмэгддэг хүчин зүйлүүд ISR-ийн эрсдэл.70
Судасны диаметр болон гэмтлийн урт нь ISR-ийн тохиолдлоос хамааралгүй нөлөөлсөн бөгөөд жижиг диаметртэй/удаан гэмтэл нь том диаметртэй/богино гэмтэлтэй харьцуулахад дахин стенозын түвшинг мэдэгдэхүйц нэмэгдүүлдэг.71
Эхний үеийн стент платформууд нь нимгэн тулгууртай хоёр дахь үеийн стент платформтой харьцуулахад илүү зузаан стенттэй, ISR өндөр үзүүлэлттэй байсан.
Нэмж дурдахад, рестенозын тохиолдол нь стентийн урттай холбоотой байсан ба стентийн урт нь 20 мм-ээс багагүй 35 мм-ээс бараг хоёр дахин урт байсан. Стентын хамгийн бага диаметр нь мөн чухал үүрэг гүйцэтгэсэн: эцсийн хамгийн бага хөндийн диаметр нь дахин стеноз үүсэх эрсдлийг мэдэгдэхүйц нэмэгдүүлнэ гэж таамаглаж байсан.81,82
Уламжлал ёсоор, BMS суулгацын дараа дотрын гиперплази тогтвортой гэж тооцогддог бөгөөд эхний оргил нь 6 сараас 1 жилийн хооронд, дараа нь хожуу тайван үе байдаг. Дотны өсөлтийн эхний оргил үе нь стент суулгаснаас хойш хэдэн жилийн дараа дотрын регрессийн дараа люмен томорсон тухай мэдээлсэн; al регресс .83 Гэсэн хэдий ч удаан хугацааны хяналттай судалгаанууд нь BMS-ийг байрлуулсны дараа гурван үе шаттай хариу үйлдэл үзүүлж, эрт дахин стеноз, завсрын регресс, хожуу хөндийгөөр стенозтой болохыг харуулсан.84
DES-ийн эрин үед амьтны загварт SES эсвэл PES суулгацын дараа неоинтималь хожуу өсөлт ажиглагдаж байсан.85 Хэд хэдэн IVUS судалгаанаас харахад SES эсвэл PES суулгац суулгасны дараа хэсэг хугацааны дараа дотрын өсөлт удааширч, үрэвсэлт үйл явц үргэлжилж байгаатай холбоотой байж магадгүй.86
Уламжлал ёсоор ISR-тэй холбоотой "тогтвортой байдал"-ыг үл харгалзан BMS ISR-тэй өвчтөнүүдийн гуравны нэг орчим нь ACS-тэй болдог.4
Архаг үрэвсэл ба/эсвэл эндотелийн дутагдал нь BMS болон DES (ихэвчлэн эхний үеийн DES) дотор дэвшилтэт неоатеросклерозыг өдөөдөг гэсэн нотолгоо нэмэгдэж байгаа бөгөөд энэ нь дэвшилтэт ISR эсвэл дэвшилтэт ST.Inoue нар чухал механизм байж болох юм.87 Палмаз-Шацын титэм судасны стент суулгасны дараа задлан шинжилгээний дээжээс гистологийн үр дүнг мэдээлсэн нь стентийн үрэвсэл нь стент доторх шинэ сул дорой атеросклерозын өөрчлөлтийг хурдасгаж болохыг харуулж байна. Бусад судалгаагаар10 5 жил гаруйн хугацаанд БМС-ийн доторх рестенозын эд эсүүд шинээр гарч ирж буй периламистоз, эсхүл цооролтгүй;ACS тохиолдлын дээжүүд нь төрөлхийн титэм артерийн эмзэг товрууг харуулж байна хөөсөрхөг макрофаг ба холестерины талст бүхий блокийн гистологийн морфологи. Үүнээс гадна BMS болон DES-ийг харьцуулж үзэхэд шинэ атеросклероз үүсэх хүртэлх хугацааны мэдэгдэхүйц ялгааг тэмдэглэв. Харин BMS-ийн гэмтэлд ижил өөрчлөлтүүд 2 жилийн дараа тохиолдож, 4 жил хүртэл ховор олдвор хэвээр үлджээ. Цаашилбал, нимгэн таглаатай фиброатеросклероз (TCFA) эсвэл дотуур хөндийн урагдал зэрэг тогтворгүй гэмтэлд DES стент тавих нь BMS-тэй харьцуулахад богино хугацаанд хөгждөг. Иймээс неоатеросклероз нь BMS-ээс илүү эрт тохиолддог. өөр өөр эмгэг төрүүлэгчтэй холбоотой.
Хоёр дахь үеийн DES эсвэл DES-ийн хөгжилд үзүүлэх нөлөөг судлах шаардлагатай хэвээр байна;Хэдийгээр хоёр дахь үеийн DES88-ийн зарим ажиглалт үрэвслийг бага гэж үздэг ч неоатеросклерозын тохиолдол эхний үеийнхтэй төстэй боловч нэмэлт судалгаа шаардлагатай хэвээр байна.