Javascript sedang dilumpuhkan dalam penyemak imbas anda.Sesetengah ciri tapak web ini tidak akan berfungsi jika JavaScript dilumpuhkan.
Daftar dengan butiran khusus anda dan ubat khusus yang diminati, dan kami akan memadankan maklumat yang anda berikan dengan artikel dalam pangkalan data kami yang luas dan menghantar salinan PDF kepada anda dengan segera.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Jabatan Kardiologi, Hospital Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Jabatan Kardiologi, Universiti Katolik Sacred Heart of Rome, Itali Ringkasan : Stent Ubat bersalut logam koronari (DES) minimum (DES) campur tangan.Walau bagaimanapun, sementara pengenalan DES generasi kedua nampaknya telah mengurangkan fenomena ini berbanding DES generasi pertama, kebimbangan yang ketara kekal mengenai kemungkinan komplikasi lewat implantasi stent seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent, stenosis (SSI).ST ialah kejadian yang berpotensi bencana yang telah banyak dikurangkan oleh implantasi stent yang dioptimumkan, reka bentuk stent baru dan terapi dwi antiplatelet.Mekanisme tepat yang menjelaskan kejadiannya sedang disiasat, dan sememangnya beberapa faktor bertanggungjawab.ISR dalam BMS sebelum ini dianggap sebagai keadaan stabil dengan puncak awal hiperplasia intim (pada 6 bulan) diikuti dengan tempoh regresi lebih daripada 1 tahun.Sebaliknya, kedua-dua kajian klinikal dan histologi DES telah menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang berterusan dalam tempoh susulan yang panjang, fenomena yang dikenali sebagai fenomena "penangkapan lewat".Tanggapan bahawa ISR adalah keadaan klinikal yang agak jinak baru-baru ini telah disangkal oleh bukti bahawa pesakit dengan ISR mungkin mengalami sindrom koronari akut.Pengimejan intrakoronari ialah teknik invasif untuk mengenal pasti plak aterosklerotik stent dan tanda-tanda penyembuhan saluran selepas stent, dan sering digunakan untuk melengkapkan angiografi koronari diagnostik dan melakukan prosedur intervensi.Tomografi koheren optik intrakoronari kini dianggap sebagai modaliti pengimejan yang paling maju. ia menyediakan, berbanding dengan ultrasound intravaskular, resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya> 10 kali), membenarkan pencirian terperinci struktur cetek dinding vesel. ia menyediakan, berbanding dengan ultrasound intravaskular, resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya> 10 kali), membenarkan pencirian terperinci struktur cetek dinding vesel. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что полять тердво поверхностную структуру стенки сосуда. ia menyediakan, berbanding dengan ultrasound intravaskular, resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya> 10 kali), yang membolehkan pencirian terperinci struktur permukaan dinding vesel.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征哝衢管与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管管家Berbanding dengan ultrasound intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya 10 kali), yang membolehkan pencirian terperinci struktur permukaan dinding kapal.Kajian pengimejan in vivo yang konsisten dengan penemuan histologi menunjukkan bahawa keradangan kronik dan/atau disfungsi endothelial boleh menyebabkan neoatherosclerosis lanjutan dalam HMS dan DES.Oleh itu, neoatherosclerosis telah menjadi suspek utama dalam patogenesis kegagalan stent lewat.Kata kunci: stent koronari, stent trombosis, restenosis, neoatherosclerosis.
Intervensi koronari perkutaneus stented (PCI) ialah prosedur yang paling banyak digunakan untuk rawatan penyakit arteri koronari simptomatik, dan teknik ini terus berkembang.1 Walaupun stent eluting dadah (DES) meminimumkan had stent tidak bersalut (UES), komplikasi lewat seperti dalam trombosis stent (ST) dan dalam restenosis stent (ISR) boleh berlaku dengan implantasi stent, dan kebimbangan serius kekal.2-5
Sekiranya ST adalah kejadian yang berpotensi membawa bencana, penerimaan bahawa ISR adalah penyakit yang agak jinak baru-baru ini telah dicabar oleh bukti untuk sindrom koronari akut (ACS) pada pesakit dengan ISR.empat
Hari ini, tomografi koheren optik intrakoronari (OCT)6-9 dianggap sebagai modaliti pengimejan tercanggih yang menawarkan resolusi yang lebih baik daripada ultrasound intravaskular (IVUS).Kajian pengimejan in vivo10-12 selaras dengan penemuan histologi menunjukkan mekanisme tindak balas vaskular "baru" selepas implantasi stent dengan "neoatherosclerosis" de novo dalam BMS dan DES.
Pada tahun 1964 Charles Theodore Dotter dan Melvin P. Judkins menerangkan angioplasti pertama.Pada tahun 1978, Andreas Grunzig melakukan angioplasti belon pertama (angioplasti belon konvensional lama);ia adalah rawatan revolusioner, tetapi ia juga mempunyai kelemahan penutupan vaskular akut dan restenosis.13 Ini membawa kepada penemuan stent koronari: Puel dan Sigwart memasang stent koronari pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mengelakkan penutupan saluran akut dan penarikan balik sistolik lewat.14 Walaupun stent awal ini menghalang penutupan kapal secara tiba-tiba, ia menyebabkan kerosakan dan keradangan endothelial yang teruk.Baru-baru ini, dua kajian penting, Kajian Stent Belgium-Belanda 15 dan Kajian Restenosis Stent 16, telah menyokong keselamatan stent terapi antiplatelet dwi (DAPT) dan/atau kaedah penggunaan yang sesuai.17,18 Selepas ujian ini, bilangan PCI yang dilakukan meningkat dengan ketara.
Walau bagaimanapun, masalah hiperplasia neointima dalam stent iatrogenik selepas penempatan BMS dikenal pasti dengan cepat, mengakibatkan ISR dalam 20-30% lesi yang dirawat.DES19 telah diperkenalkan pada tahun 2001 untuk meminimumkan keperluan untuk restenosis dan operasi semula.DES telah meningkatkan keyakinan ahli kardiologi dengan membenarkan rawatan peningkatan bilangan lesi kompleks yang sebelum ini dianggap boleh dirawat dengan cantuman pintasan arteri koronari.Pada tahun 2005, 80–90% daripada semua PCI telah disertai oleh DES.
Segala-galanya mempunyai kelemahannya, dan sejak tahun 2005 kebimbangan tentang keselamatan DES "generasi pertama" telah meningkat, stent generasi baharu seperti 20,21 telah dibangunkan dan diperkenalkan.22 Sejak itu, usaha untuk meningkatkan prestasi stent telah berkembang dengan pesat, dan teknologi baharu yang menarik telah terus ditemui dan segera dibawa ke pasaran.
BMS ialah tiub dawai halus.Selepas pengalaman pertama dengan pelekap di dinding, pelekap Gianturco-Roubin dan pelekap Palmaz-Schatz, banyak BMS berbeza kini tersedia.
Tiga reka bentuk berbeza tersedia: serpentin, jaring tiub dan tiub berlubang.Reka bentuk gegelung terdiri daripada wayar atau jalur logam membentuk bentuk gegelung bulat;dalam reka bentuk jaringan tiub, dawai yang digulung bersama menjadi jaringan membentuk tiub;reka bentuk berlubang terdiri daripada tiub logam yang dipotong laser.Peranti ini berbeza dalam komposisi (keluli tahan karat, nichrome, kobalt krom), reka bentuk (pelbagai bentuk dan lebar pengatur jarak, diameter dan panjang, kekuatan jejarian, radiopacity) dan sistem penghantaran (mengembang sendiri atau boleh dikembangkan belon).
Sebagai peraturan, BMS baharu terdiri daripada aloi kobalt-kromium, menghasilkan tupang yang lebih nipis, prestasi pemanduan yang lebih baik dan kekuatan mekanikal yang dikekalkan.
Ia terdiri daripada platform stent logam (biasanya keluli tahan karat) dan disalut dengan polimer yang membebaskan agen terapeutik anti-proliferatif dan/atau anti-radang.
Sirolimus (juga dikenali sebagai rapamycin) pada asalnya dibangunkan sebagai agen antikulat.Mekanisme tindakannya dikaitkan dengan menyekat perkembangan kitaran sel dengan menyekat peralihan dari fasa G1 ke fasa S dan menghalang pembentukan neointima.Pada tahun 2001, pengalaman "manusia pertama" dengan SES menunjukkan hasil yang menjanjikan, yang membawa kepada pembangunan stent Cypher.23 Percubaan besar telah menunjukkan keberkesanannya dalam mencegah IR.24
Paclitaxel pada asalnya diluluskan untuk rawatan kanser ovari, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat—ubat itu menstabilkan mikrotubulus semasa mitosis, menyebabkan penahanan kitaran sel dan menghalang pembentukan neointimal—menjadikan ia sebatian untuk Taxus Express PES.Percubaan TAXUS V dan VI menunjukkan keberkesanan jangka panjang PES dalam penyakit jantung koronari kompleks berisiko tinggi.25,26 TAXUS Liberté berikutnya menampilkan platform keluli tahan karat untuk memudahkan penghantaran.
Bukti kukuh daripada dua ulasan sistematik dan meta-analisis menunjukkan bahawa SES mempunyai kelebihan berbanding PES disebabkan oleh kadar IVR yang lebih rendah dan revaskularisasi kapal sasaran (TVA), serta trend ke arah peningkatan infarksi miokardium akut (AMI) dalam kohort PES.27.28
Peranti generasi kedua telah mengurangkan ketebalan aci, meningkatkan fleksibiliti/kebolehhantaran, meningkatkan biokompatibiliti polimer/profil pelepasan dadah, dan kinetik reendothelialization yang unggul.Dalam amalan semasa, ini adalah reka bentuk DES yang paling canggih dan stent koronari utama yang ditanam di seluruh dunia.
Taxus Elements mengambil satu langkah lebih jauh dengan polimer unik yang direka untuk keluaran awal maksimum dan sistem pengatur jarak platinum-kromium baharu yang menyediakan pengatur jarak yang lebih nipis dan radiopacity yang meningkat.Kajian PERSEUS 29 mencatatkan keputusan yang sama antara Element dan Taxus Express sehingga 12 bulan.Walau bagaimanapun, tiada ujian yang mencukupi membandingkan unsur yew dengan DES generasi kedua yang lain.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) diasaskan pada platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibiliti yang lebih tinggi dan stent strut yang lebih kecil.Zotarolimus adalah analog sirolimus dengan kesan imunosupresif yang sama, tetapi dengan peningkatan lipofilis untuk memperbaiki penyetempatan di dinding kapal.ZES menggunakan salutan polimer phosphorylcholine baharu yang direka untuk memaksimumkan biokompatibiliti dan meminimumkan keradangan.Kebanyakan ubat dibasuh dalam fasa awal kecederaan, diikuti dengan pembaikan arteri.Selepas percubaan ENDEAVOR yang pertama, percubaan ENDEAVOR III yang berikutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen lewat dan HR yang lebih tinggi tetapi lebih sedikit kejadian kardiovaskular buruk (MACE) yang serius berbanding SES.30 Kajian ENDEAVOR IV yang membandingkan ZES dengan PES sekali lagi mendapati insiden SIS yang lebih tinggi tetapi insiden MI yang lebih rendah, mungkin disebabkan oleh ST yang sangat biasa dalam kumpulan ZES.31 Walau bagaimanapun, kajian PROTECT gagal menunjukkan perbezaan dalam kekerapan ST antara stent Endeavour dan Cypher.32
Endeavour Resolute ialah versi stent Endeavour yang dipertingkatkan dengan polimer tiga lapisan baharu.Resolute Integrity yang lebih baharu (kadangkala dirujuk sebagai DES generasi ketiga) adalah berdasarkan platform baharu dengan keupayaan penghantaran yang lebih tinggi (platform Integrity BMS) dan polimer tiga lapisan baharu yang lebih biokompatibel yang boleh menyekat tindak balas keradangan awal dan menghilangkan lebih banyak ubat dalam tempoh 60 hari akan datang.Percubaan membandingkan Resolute dengan Xience V (everolimus eluting stent [EES]) menunjukkan bahawa sistem Resolute adalah sama berkesan dari segi kematian dan kegagalan lesi sasaran.33.34
Everolimus, terbitan sirolimus, juga merupakan perencat kitaran sel yang digunakan dalam pembangunan EES Xience (platform BMS Visi Berbilang Pautan)/Promus (platform Platinum Chromium).Percubaan SPIRIT 35-37 menunjukkan hasil yang lebih baik dan mengurangkan MACE dengan Xience V berbanding PES, manakala percubaan EXCELLENT menunjukkan bahawa EES adalah sebaik SES dalam menekan kerugian lewat pada 9 bulan dan kejadian klinikal pada 12 bulan.38 Akhirnya, stent Xience telah terbukti lebih baik daripada BMS dalam penetapan ST elevation myocardial infarction (MI).39
EPC adalah subset sel beredar yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan pembaikan endothelial.Peningkatan EPC di tapak kecederaan vaskular akan menggalakkan endothelialisasi semula awal, yang berpotensi mengurangkan risiko ST.Percubaan pertama EPC Biology ke dalam reka bentuk stent ialah Genous stent, disalut dengan antibodi anti-CD34, yang mampu mengikat EPC yang beredar melalui penanda hematopoietiknya untuk meningkatkan endothelialisasi semula.Walaupun kajian awal menggalakkan, bukti terkini menunjukkan kadar TVR yang tinggi.40
Memandangkan kesan yang berpotensi memudaratkan penyembuhan tertangguh akibat polimer yang dikaitkan dengan risiko ST, polimer bioresorbable menawarkan faedah DES dengan mengelakkan kebimbangan berpanjangan tentang kegigihan polimer.Sehingga kini, pelbagai sistem bioresorbable telah diluluskan (cth, Nobori dan Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tetapi literatur yang menyokong keputusan jangka panjangnya adalah terhad.41
Bahan bioabsorbable mempunyai kelebihan teori untuk menyediakan sokongan mekanikal pada mulanya apabila gegelung elastik diambil kira dan mengurangkan risiko jangka panjang yang berkaitan dengan tupang logam sedia ada.Teknologi baharu telah membawa kepada pembangunan polimer asid laktik (asid poli-l-laktik [PLLA]), tetapi banyak sistem stent sedang dibangunkan, walaupun mencari keseimbangan ideal antara elusi dadah dan kinetik degradasi masih menjadi cabaran.Kajian ABSORB menunjukkan keselamatan dan keberkesanan stent PLLA bersalut everolimus.43 Semakan stent Absorb generasi kedua adalah lebih baik daripada yang sebelumnya dengan susulan 2 tahun yang baik.44 Kajian ABSORB II semasa, percubaan rawak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, harus memberikan data tambahan, dan keputusan pertama yang tersedia adalah menjanjikan.45 Walau bagaimanapun, keadaan ideal, teknik implantasi optimum, dan profil keselamatan dalam penyakit arteri koronari perlu dijelaskan.
Trombosis dalam kedua-dua BMS dan DES mempunyai hasil klinikal yang buruk.Dalam daftar pesakit yang diimplan dengan DES, 47 24% daripada kes ST mengakibatkan kematian, 60% dalam MI bukan maut, dan 7% dalam angina tidak stabil.PCI untuk ST segera biasanya suboptimum, dengan berulang dalam 12% kes.48
ST lanjutan mempunyai hasil klinikal yang berpotensi buruk.Dalam kajian BASKET-LATE, 6-18 bulan selepas penempatan stent, kadar kematian jantung dan MI tidak maut adalah lebih tinggi dalam kumpulan DES berbanding kumpulan SMP (masing-masing 4.9% dan 1.3%).20 Meta-analisis sembilan kajian di mana 5261 pesakit telah rawak kepada SES, PES, atau BMS menunjukkan bahawa selepas 4 tahun susulan, SES (0.6% berbanding 0%, p = 0.025) dan PES (0.7%) ) meningkatkan kejadian ST sangat lewat berbanding dengan BMS sebanyak 0.2%, p = 0.28).49 Sebaliknya, dalam meta-analisis termasuk 5108 pesakit, 21 peningkatan relatif 60% dalam kematian atau MI dilaporkan dengan SES berbanding dengan BMS (p = 0.03), manakala PES dikaitkan dengan peningkatan tidak ketara sebanyak 15% (lihat - sehingga 9 bulan hingga 3 tahun).
Banyak pendaftaran, ujian rawak, dan meta-analisis telah mengkaji risiko relatif ST selepas implantasi BMS dan DES dan telah melaporkan hasil yang bercanggah.Dalam pendaftaran 6906 pesakit yang dirawat dengan BMS atau DES, tiada perbezaan dalam hasil klinikal atau kadar ST pada 1 tahun susulan.48 Dalam daftar lain 8146 pesakit, risiko lebihan ST berterusan didapati 0.6% setahun berbanding dengan BMS.49 Meta-analisis kajian membandingkan SES atau PES dengan SMP menunjukkan peningkatan risiko kematian dan MI dengan DES generasi pertama berbanding SMP, 21 dan satu lagi meta-analisis 4545 pesakit rawak kepada SES atau ST antara PES dan BMS pada 4 tahun susulan.50 Kajian dunia nyata lain telah menunjukkan peningkatan risiko ST dan MI progresif pada pesakit yang dirawat dengan DES generasi pertama selepas pemberhentian DAPT.51
Memandangkan data yang bercanggah, beberapa analisis terkumpul dan analisis meta secara kolektif menentukan bahawa DES dan SGM generasi pertama tidak berbeza dengan ketara dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES mempunyai peningkatan risiko ST yang sangat biasa berbanding SGM.Untuk menyemak bukti yang ada, Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) melantik panel pakar53 yang mengeluarkan kenyataan yang mengiktiraf bahawa DES generasi pertama berkesan seperti yang dilabelkan dan risiko ST peringkat sangat lanjut adalah kecil, tetapi tidak besar., Peningkatan yang ketara.Akibatnya, FDA dan persatuan mengesyorkan melanjutkan tempoh DAPT kepada 1 tahun, walaupun terdapat sedikit bukti untuk menyokong dakwaan ini.
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, DES generasi kedua telah dibangunkan dengan ciri reka bentuk yang dipertingkatkan.CoCr-EES telah menjalani penyelidikan klinikal yang paling meluas.Dalam meta-analisis oleh Baber et al.54 daripada 17,101 pesakit, CoCr-EES telah mengurangkan ST dan MI pasti/kemungkinan dengan ketara berbanding dengan PES, SES dan ZES pada 21 bulan.Akhirnya, Palmerini et al menunjukkan dalam meta-analisis 16,775 pesakit bahawa CoCr-EES mempunyai ST yang ditakrifkan awal, lewat, 1 dan 2 tahun yang jauh lebih rendah berbanding DES terkumpul lain.55 Kajian kehidupan sebenar telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES berbanding DES generasi pertama.56
Re-ZES dibandingkan dengan CoCr-EES dalam kajian RESOLUTE-AC dan TWENTE.33,57 Tiada perbezaan ketara dalam kematian, infarksi miokardium, atau segmen ST yang ditakrifkan antara kedua-dua stent.
Dalam meta-analisis rangkaian 50,844 pesakit, termasuk 49 RCT, 58 CoCr-EES dikaitkan dengan kejadian ST yang ditakrifkan dengan ketara lebih rendah daripada BMS, penemuan yang tidak dilihat dengan DES lain;penurunan itu bukan sahaja pada "awal yang ketara" dan selepas 30 hari (58).nisbah odds [ATAU] 0.21, 95% selang keyakinan [CI] 0.11-0.42) dan pada 1 tahun (ATAU 0.27, 95% CI 0.08-0.74) dan 2 tahun (ATAU 0.35, 95% CI 0.17–0.69).Berbanding dengan PES, SES dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan kadar ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST awal dikaitkan dengan pelbagai faktor. Morfologi plak asas dan beban trombus nampaknya mempengaruhi hasil selepas PCI;59 penembusan tupang yang lebih dalam oleh prolaps teras nekrotik (NC), koyakan medial yang panjang dalam stent, stent suboptimum dengan pemotongan tepi sisa atau stenosis tepi yang ketara, penempelan yang tidak lengkap, dan pengembangan tidak lengkap pada stent yang diimplan boleh meningkatkan risiko antiplatitik yang tidak diimplan60. secara statik mempengaruhi kejadian ST awal: dalam percubaan rawak membandingkan BMS dengan DES, kadar ST akut dan subakut semasa DAPT adalah serupa (<1%).61 Jadi, ST awal nampaknya berkaitan terutamanya dengan lesi yang dirawat dan kepada faktor prosedur. Morfologi plak asas dan beban trombus nampaknya mempengaruhi hasil selepas PCI;59 penembusan tupang yang lebih dalam oleh prolaps teras nekrotik (NC), koyakan medial yang panjang dalam stent, stent suboptimum dengan pemotongan tepi sisa atau stenosis tepi yang ketara, penempelan yang tidak lengkap, dan pengembangan tidak lengkap pada stent yang diimplan boleh meningkatkan risiko antiplatitik yang tidak diimplan60. secara statik mempengaruhi kejadian ST awal: dalam percubaan rawak membandingkan BMS dengan DES, kadar ST akut dan subakut semasa DAPT adalah serupa (<1%) .61 Jadi, ST awal nampaknya berkaitan terutamanya dengan lesi yang dirawat dan kepada faktor prosedur. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 болбока тралуця пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остальмилито с остальность значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увелным расширением имплантированного стента может увесикичить 6. им антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном иснислю, MSDS астота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в персимому в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Morfologi plak dan trombosis yang mendasari nampaknya mempengaruhi hasil selepas PCI;59 penembusan tupang yang lebih dalam disebabkan prolaps nukleus nekrotik (NC), koyakan medial yang panjang dalam stent, stent suboptimum dengan sisa delaminasi marginal atau stenosis marginal yang ketara, penempelan tidak lengkap dan pengembangan tidak lengkap bagi stent yang diimplan tidak dapat meningkatkan risiko srapetik ST66 yang diimplan secara signifikan. menjejaskan kejadian ST awal: dalam percubaan rawak membandingkan BMS dan DES, kejadian ST akut dan subakut semasa DAPT adalah sama (<1%) .61 Oleh itu, ST awal nampaknya berkaitan terutamanya dengan lesi yang dirawat dan faktor prosedural.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导臱是的曮架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完物全年血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随早期S和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变索和。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边窨次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 次 的 的 的 支架 、 不 完全 并置和 并置和 不血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ： 在 项 比较 比较 des bms ， pt dapt bms亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Morfologi plak dan trombosis yang mendasari kelihatan mempengaruhi hasil selepas PCI;59 Penembusan tupang yang lebih dalam disebabkan prolaps nukleus nekrotik (NC), pecah medial dalam panjang stent, pembedahan sekunder dengan margin baki, atau penyempitan margin yang ketara Stent optimum, penetapan tidak lengkap dan pengembangan tidak lengkap60 Rejimen antiplatelet tidak mempunyai kesan yang ketara ke atas kejadian ST awal dan kejadian DAPS rawak semasa DEMS dan kejadian rawak subkut.terutamanya berkaitan dengan lesi terapeutik yang mendasari dan faktor pembedahan.
Hari ini, tumpuan diberikan kepada ST lewat/sangat lewat.Walaupun faktor prosedur dan teknikal nampaknya memainkan peranan utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik yang tertunda nampaknya lebih kompleks.Telah dicadangkan bahawa ciri-ciri pesakit tertentu mungkin menjadi faktor risiko untuk ST progresif dan sangat maju: diabetes mellitus, ACS pada masa pembedahan awal, kegagalan buah pinggang, usia lanjut, pecahan ejection yang berkurangan, kejadian jantung buruk yang besar dalam tempoh 30 hari selepas pembedahan awal.Untuk BMS dan DES, pembolehubah prosedur seperti saiz salur kecil, bifurkasi, penyakit multivaskular, kalsifikasi, oklusi lengkap, stent panjang nampaknya dikaitkan dengan risiko ST progresif.62,63 Tindak balas yang lemah terhadap terapi antiplatelet adalah faktor risiko utama untuk trombosis DES yang progresif 51 .Tindak balas ini mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan pesakit, kurang dos, interaksi ubat, komorbiditi yang mempengaruhi tindak balas dadah, polimorfisme genetik peringkat reseptor (terutamanya rintangan clopidogrel), dan pengaktifan laluan lain untuk pengaktifan platelet.Stent neoatherosclerosis dianggap sebagai mekanisme penting untuk kegagalan stent lewat, termasuk ST64 lewat (bahagian "Stent Neoatherosclerosis").Endothelium yang utuh memisahkan dinding pembuluh darah dan tiang stent daripada aliran darah dan merembeskan bahan antitrombotik dan vasodilator.DES mendedahkan dinding vesel kepada ubat anti-proliferatif dan platform pelepasan dadah, dengan kesan yang berbeza-beza pada penyembuhan dan fungsi endothelial, dengan risiko trombosis lewat.65 Kajian patologi telah menunjukkan bahawa polimer DES generasi pertama yang kuat boleh menyumbang kepada keradangan kronik, pemendapan fibrin kronik, penyembuhan endothelial yang lemah, dan seterusnya meningkatkan risiko trombosis.3 Hipersensitiviti lewat kepada DES nampaknya merupakan satu lagi mekanisme yang membawa kepada ST.Virmani et al.[66] melaporkan penemuan postmortem selepas ST menunjukkan pengembangan aneurisme dalam segmen stent dengan tindak balas hipersensitiviti tempatan yang terdiri daripada T-limfosit dan eosinofil;penemuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak boleh dihancurkan.67 Ketidaksesuaian stent mungkin disebabkan oleh pengembangan stent yang tidak optimum atau berlaku beberapa bulan selepas PCI.Walaupun malapposisi prosedur adalah faktor risiko untuk ST akut dan subakut, kepentingan klinikal malapposisi stent yang diperoleh mungkin bergantung pada pembentukan semula arteri yang agresif atau penyembuhan tertunda akibat ubat, tetapi kaitan klinikalnya adalah kontroversi.68
Kesan perlindungan DES generasi kedua mungkin termasuk endothelialization yang lebih cepat dan lebih utuh, serta perbezaan dalam aloi dan struktur stent, ketebalan tupang, sifat polimer dan jenis ubat antiproliferatif, dos dan kinetik.
Berbanding dengan CoCr-EES, perancah stent kobalt-kromium nipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, kandungan polimer rendah dan pemuatan ubat mungkin menyumbang kepada kadar ST yang lebih rendah.Kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa trombosis dan pemendapan platelet adalah jauh lebih rendah dalam stent bersalut fluoropolymer berbanding stent tidak bersalut.69 Sama ada DES generasi kedua yang lain mempunyai sifat yang serupa patut dikaji lebih lanjut.
Stent koronari meningkatkan kejayaan pembedahan campur tangan koronari berbanding angioplasti koronari transluminal perkutaneus tradisional (PTCA), yang mempunyai komplikasi mekanikal (oklusi vaskular, pembedahan, dll.) dan kadar restenoses yang tinggi (sehingga 40–50% daripada kes).Menjelang akhir tahun 1990-an, hampir 70% PCI telah dilakukan dengan implantasi BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险物物物中中中中中文生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSWalau bagaimanapun, walaupun kemajuan dalam teknologi, teknik dan rawatan, risiko restenosis berikutan implantasi BMS adalah kira-kira 20%, dengan kadar melebihi 40% dalam subkumpulan tertentu.71 Secara umum, kajian klinikal telah menunjukkan bahawa restenosis selepas implantasi BMS, sama seperti yang dilihat dengan PTCA konvensional, memuncak pada 3-6 bulan dan sembuh pada 1 tahun.72
DES seterusnya mengurangkan kadar ISR,73 walaupun pengurangan ini bergantung secara angiografi dan klinikal.Salutan polimer DES mengeluarkan agen anti-radang dan anti-proliferatif, menghalang pembentukan neointima, dan melambatkan pembaikan vaskular selama beberapa bulan atau tahun.74 Dalam kajian klinikal dan histologi, pertumbuhan neointima yang berterusan telah diperhatikan dalam tempoh susulan yang panjang selepas implantasi DES, satu fenomena yang dikenali sebagai "penangkapan lewat" 75.
Kecederaan vaskular semasa PCI mendorong proses keradangan dan pembaikan yang kompleks dalam tempoh masa yang agak singkat (minggu ke bulan), mengakibatkan endothelialisasi dan liputan neointimal.Menurut pemerhatian histopatologi, hiperplasia neointimal (HMS dan DES) selepas implantasi stent terutamanya terdiri daripada sel otot licin proliferatif dalam matriks ekstraselular yang kaya dengan proteoglycan.70
Oleh itu, hiperplasia neointimal ialah proses pembaikan yang melibatkan faktor pembekuan dan keradangan, serta sel-sel yang mendorong percambahan sel otot licin dan pembentukan matriks ekstraselular.Sejurus selepas PCI, platelet dan fibrin didepositkan pada dinding vesel dan menarik leukosit melalui satu siri molekul lekatan sel.Leukosit bergolek melekat pada platelet yang melekat melalui interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) dan glikoprotein platelet Ibα 53 atau fibrinogen yang dikaitkan dengan glikoprotein platelet IIb/IIIa.76.77
Menurut data baru, sel progenitor sumsum tulang terlibat dalam tindak balas vaskular dan proses pembaikan.Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ke darah periferal menggalakkan penjanaan semula endothelial dan neovaskularisasi selepas bersalin.Nampaknya sel progenitor otot licin sumsum tulang (SMPCs) berhijrah ke tapak kecederaan vaskular, mengakibatkan percambahan neointimal.78 Sebelum ini, sel CD34-positif dianggap sebagai populasi tetap EPC, kajian lanjut telah menunjukkan bahawa antigen permukaan CD34 sememangnya mengenali sel stem sumsum tulang yang tidak dibezakan dengan keupayaan untuk membezakan kepada EPC dan PBMC.Transdifferentiation sel CD34-positif kepada keturunan EPC atau SMPC adalah bergantung kepada persekitaran setempat;keadaan iskemia mendorong pembezaan ke arah fenotip EPC, yang menggalakkan reendothelialization, manakala keadaan keradangan mendorong pembezaan ke arah fenotip SMPC, yang menggalakkan percambahan neointimal.79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebanyak 30–50% selepas implantasi BMS, dan kadar restenosis yang lebih tinggi dalam pesakit diabetes berbanding pesakit bukan diabetes juga berterusan dalam era DES.Mekanisme yang mendasari pemerhatian ini berkemungkinan berbilang faktor, termasuk sistemik (cth, kebolehubahan dalam tindak balas keradangan) dan anatomi (cth, saluran yang lebih kecil, lesi yang lebih panjang, penyakit meresap, dll.), yang secara bebas meningkatkan risiko ISR.70
Diameter kapal dan panjang lesi secara bebas mempengaruhi kadar ISR, dengan diameter lebih kecil/lesi lebih panjang meningkatkan kadar restenosis dengan ketara berbanding diameter lebih besar/lesi lebih pendek.71
Platform stent generasi pertama menunjukkan tupang stent yang lebih tebal dan ISR yang lebih tinggi berbanding platform stent generasi kedua dengan tupang yang lebih nipis.
Selain itu, kejadian restenosis dikaitkan dengan panjang stent, hampir dua kali ganda untuk panjang stent >35 mm berbanding dengan yang <20 mm. Selain itu, kejadian restenosis dikaitkan dengan panjang stent, hampir dua kali ganda untuk panjang stent >35 mm berbanding dengan yang <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной 20 стен Selain itu, kadar restenosis berkaitan dengan panjang stent, hampir dua kali ganda dengan panjang stent >35 mm berbanding panjang stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Di samping itu, kekerapan restenosis bergantung pada panjang stent: panjang stent >35 mm hampir dua kali ganda daripada stent <20 mm.Diameter lumen minimum akhir stent juga memainkan peranan penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil meramalkan peningkatan risiko restenosis dengan ketara.81.82
Secara tradisinya, hiperplasia intim selepas implantasi BMS dianggap stabil, dengan kemuncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun diikuti dengan tempoh tidak aktif lewat.Kemuncak awal pertumbuhan intim diikuti oleh regresi intima dengan pembesaran lumen beberapa tahun selepas implantasi stent telah dilaporkan sebelum ini;kematangan sel otot licin dan perubahan dalam matriks ekstraselular telah dicadangkan sebagai mekanisme yang mungkin untuk regresi neointima lewat.83 Walau bagaimanapun, kajian susulan jangka panjang telah menunjukkan tindak balas triphasic selepas penempatan BMS dengan restenosis awal, regresi pertengahan, dan restenosis luminal lewat.84
Dalam era DES, pertumbuhan neointimal lewat pada mulanya ditunjukkan selepas implantasi SES atau PES dalam model haiwan.85 Beberapa kajian IVUS telah menunjukkan pengecilan awal pertumbuhan intim diikuti dengan lewat mengejar masa selepas implantasi SES atau RPE, mungkin disebabkan oleh proses keradangan yang berterusan.86
Walaupun "kestabilan" secara tradisinya dikaitkan dengan ISR, kira-kira satu pertiga daripada pesakit dengan BMS ISR mengalami ACS.empat
Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa keradangan kronik dan/atau kekurangan endothelial mendorong neoatherosclerosis progresif dalam HCM dan DES (terutamanya DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk pembangunan IR progresif atau ST progresif.Inoue et al [87] melaporkan penemuan bedah siasat histologi selepas implantasi stent koronari Palmaz-Schatz, menunjukkan bahawa keradangan di sekeliling stent boleh mencetuskan perubahan aterosklerotik lembap baru dalam stent.Kajian lain10 telah menunjukkan bahawa tisu restenotik dalam 5 tahun CGM terdiri daripada aterosklerosis permulaan baru-baru ini dengan atau tanpa keradangan peritoneal;spesimen daripada kes ACS menunjukkan plak mudah terdedah yang tipikal dalam arteri koronari asli Morfologi blok histologi dengan makrofaj berbuih dan kristal kolesterol.Di samping itu, apabila membandingkan BMS dan DES, perbezaan yang ketara dalam masa untuk perkembangan aterosklerosis baru telah diperhatikan.11,12 Perubahan aterosklerotik terawal dalam penyusupan makrofaj berbuih bermula 4 bulan selepas implantasi SES, manakala perubahan yang sama dalam lesi CGM berlaku selepas 2 tahun dan kekal sebagai penemuan yang jarang berlaku sehingga 4 tahun.Di samping itu, stenting DES untuk lesi yang tidak stabil seperti fibroatherosclerosis tegmental nipis (TCFA) atau pecah intim mempunyai masa yang lebih singkat untuk berkembang berbanding BMS.Oleh itu, neoatherosclerosis nampaknya lebih biasa dan berlaku lebih awal dalam DES generasi pertama berbanding BMS, mungkin disebabkan oleh patogenesis yang berbeza.
Kesan DES atau DES generasi kedua terhadap pembangunan masih perlu diterokai;walaupun beberapa pemerhatian sedia ada terhadap DES88 generasi kedua mencadangkan kurang keradangan, kejadian neoatherosclerosis adalah serupa berbanding generasi pertama, tetapi kajian lanjut masih diperlukan.