Javascript bħalissa huwa diżattivat fil-brawżer tiegħek. Xi karatteristiċi ta' dan is-sit elettroniku mhux se jaħdmu jekk JavaScript ikun diżattivat.
Irreġistra bid-dettalji speċifiċi tiegħek u l-mediċina speċifika li qed tinteressak, u aħna se nqabblu l-informazzjoni li tipprovdi ma' artikli fid-database estensiva tagħna u nibagħtulek kopja PDF bl-email immedjatament.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Dipartiment tal-Kardjoloġija, Sptar tal-Fondazzjoni Poliambulanza, Brescia, 2 Dipartiment tal-Kardjoloġija, Università Kattolika tal-Qalb Imqaddsa ta' Ruma, l-Italja Sommarju: L-istents miksija bil-mediċina (DES) jimminimizzaw il-limitazzjonijiet tal-użu ta' stents tal-metall mikxuf (BMS) wara intervent koronarju perkutanju. Madankollu, filwaqt li l-introduzzjoni tad-DES tat-tieni ġenerazzjoni tidher li naqqset dan il-fenomenu meta mqabbel mad-DES tal-ewwel ġenerazzjoni, għad hemm tħassib sinifikanti dwar kumplikazzjonijiet tard possibbli tal-impjantazzjoni ta' stent bħal trombożi tal-stent (ST) u resezzjoni tal-stent, stenosi (SSI). L-ST hija avveniment potenzjalment katastrofiku li tnaqqas ħafna permezz ta' impjantazzjoni ottimizzata tal-istent, disinji ġodda tal-istent, u terapija doppja kontra l-plejtlets. Il-mekkaniżmu eżatt li jispjega l-okkorrenza tiegħu qed jiġi investigat, u tabilħaqq diversi fatturi huma responsabbli. L-ISR fil-BMS qabel kienet meqjusa bħala stat stabbli b'quċċata bikrija ta' iperplażja intimali (wara 6 xhur) segwita minn perjodu ta' rigressjoni ta' aktar minn sena. B'kuntrast, kemm studji kliniċi kif ukoll istoloġiċi tad-DES urew evidenza ta' tkabbir neointimali persistenti fuq perjodu twil ta' segwitu, fenomenu magħruf bħala l-fenomenu ta' "catch-up tard". L-idea li l-ISR hija kundizzjoni klinika relattivament beninna ġiet miċħuda reċentement minn evidenza li pazjenti b'ISR jistgħu jiżviluppaw sindromi koronarji akuti. L-immaġini intrakoronarja hija teknika invażiva biex tidentifika plakki aterosklerotiċi stentjati u sinjali ta' fejqan tal-vini wara t-tqegħid ta' stent, u ħafna drabi tintuża biex titlesta anġjografija koronarja dijanjostika u twettaq proċeduri ta' intervent. It-tomografija ta' koerenza ottika intrakoronarja bħalissa hija meqjusa bħala l-aktar modalità ta' immaġini avvanzata. Dan jipprovdi, meta mqabbel mal-ultrasound intravaskulari, riżoluzzjoni aħjar (mill-inqas >10 darbiet), li tippermetti l-karatterizzazzjoni dettaljata tal-istruttura superfiċjali tal-ħajt tal-vina. Dan jipprovdi, meta mqabbel mal-ultrasound intravaskulari, riżoluzzjoni aħjar (mill-inqas >10 darbiet), li tippermetti l-karatterizzazzjoni dettaljata tal-istruttura superfiċjali tal-ħajt tal-vina. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым), мерчшение позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Meta mqabbel mal-ultrasound intravaskulari, dan jipprovdi riżoluzzjoni aħjar (mill-inqas >10 darbiet), li tippermetti karatterizzazzjoni dettaljata tal-istruttura tal-wiċċ tal-ħajt tal-vina.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Meta mqabbel mal-ultrasound intravaskulari, jipprovdi riżoluzzjoni aħjar (mill-inqas 10 darbiet), li tippermetti karatterizzazzjoni dettaljata tal-istruttura tal-wiċċ tal-ħajt tal-vina.Studji ta' immaġini in vivo konsistenti mas-sejbiet istoloġiċi jissuġġerixxu li infjammazzjoni kronika u/jew disfunzjoni endoteljali jistgħu jikkawżaw neoaterosklerożi avvanzata fl-HMS u d-DES. Għalhekk, in-neoaterosklerożi saret suspettata ewlenija fil-patoġenesi tal-falliment tard tal-istent. Kliem ewlieni: stent koronarju, trombożi tal-istent, restenosi, neoaterosklerożi.
L-intervent koronarju perkutanju (PCI) bi stent huwa l-proċedura l-aktar użata għat-trattament ta’ mard sintomatiku tal-arterji koronarji, u t-teknika tkompli tevolvi.1 Għalkemm l-istents li jeħilsu mid-droga (DES) jimminimizzaw il-limitazzjonijiet tal-istents mhux miksija (UES), kumplikazzjonijiet tard bħal trombożi tal-istent (ST) u restenosi tal-istent (ISR) jistgħu jseħħu bl-impjantazzjoni tal-istent, u għad hemm tħassib serju.2-5
Jekk l-ST hija avveniment potenzjalment katastrofiku, l-aċċettazzjoni li l-ISR hija marda relattivament beninna ġiet sfidata dan l-aħħar minn evidenza għal sindromu koronarju akut (ACS) f'pazjenti b'ISR. erbgħa
Illum, it-tomografija ta' koerenza ottika intrakoronarja (OCT)6-9 hija kkunsidrata bħala modalità ta' immaġini avvanzata li toffri riżoluzzjoni aħjar mill-ultrasound intravaskulari (IVUS). Studji ta' immaġini in vivo10-12 konsistenti mas-sejbiet istoloġiċi juru mekkaniżmu ta' rispons vaskulari "ġdid" wara l-impjantazzjoni ta' stent b'"neoaterosklerożi" de novo fi ħdan BMS u DES.
Fl-1964 Charles Theodore Dotter u Melvin P. Judkins iddeskrivew l-ewwel anġjoplastija. Fl-1978, Andreas Grunzig wettaq l-ewwel anġjoplastija bil-bużżieqa (l-anġjoplastija konvenzjonali l-antika bil-bużżieqa); kien trattament rivoluzzjonarju, iżda kellu wkoll l-iżvantaġġi ta’ għeluq vaskulari akut u restenosi. 13 Dan wassal għall-iskoperta ta’ stents koronarji: Puel u Sigwart installaw l-ewwel stent koronarju fl-1986, u pprovdew stent biex jipprevjenu l-għeluq akut tal-vini u r-retrazzjoni sistolika tard. 14 Għalkemm dawn l-istents inizjali pprevenew l-għeluq f’daqqa tal-vini, ikkawżaw ħsara endoteljali severa u infjammazzjoni. Aktar reċentement, żewġ studji importanti, l-Istudju Belġjan-Olandiż dwar l-Istents 15 u l-Istudju dwar ir-Restenosis tal-Istent 16, irrakkomandaw is-sigurtà tat-terapija doppja kontra l-plejtlets (DAPT) b’stent u/jew metodi xierqa ta’ skjerament. 17,18 Wara dawn il-provi, l-għadd ta’ PCIs imwettqa żdied b’mod sinifikanti.
Madankollu, il-problema tal-iperplażja jatroġenika tan-neointima fl-istent wara t-tqegħid tal-BMS ġiet identifikata malajr, u rriżultat f'ISR f'20–30% tal-leżjonijiet ittrattati. Id-DES19 ġie introdott fl-2001 biex jimminimizza l-ħtieġa għal restenosi u operazzjoni mill-ġdid. Id-DES żied il-fiduċja tal-kardjologi billi ppermetta t-trattament ta' numru dejjem jikber ta' leżjonijiet kumplessi li qabel kienu kkunsidrati li jistgħu jiġu ttrattati bit-tilqim ta' bypass tal-arterja koronarja. Fl-2005, 80–90% tal-PCIs kollha kienu akkumpanjati minn DES.
Kollox għandu l-iżvantaġġi tiegħu, u mill-2005 'l hawn żdied it-tħassib dwar is-sikurezza tad-DES tal-"ewwel ġenerazzjoni", ġew żviluppati u introdotti stents ta' ġenerazzjoni ġdida bħal 20,21. 22 Minn dakinhar 'l hawn, l-isforzi biex titjieb il-prestazzjoni tal-istents kibru b'rata mgħaġġla, u teknoloġiji ġodda eċċitanti komplew jiġu skoperti u introdotti malajr fis-suq.
Il-BMS huwa tubu b'malja fina tal-wajer. Wara l-ewwel esperjenza bl-immuntar mal-ħajt, l-immuntar Gianturco-Roubin u l-immuntar Palmaz-Schatz, issa hemm ħafna BMS differenti disponibbli.
Hemm tliet disinji differenti disponibbli: serpentina, xibka tubulari u tubu slotted. Id-disinji tal-koljaturi jikkonsistu minn wajers jew strixxi tal-metall li jiffurmaw forma tonda ta' koljatura; fid-disinji tax-xibka tubulari, il-wajer irrumblat flimkien f'xibka jifforma tubu; id-disinji slotted jikkonsistu minn tubi tal-metall li huma maqtugħin bil-lejżer. Dawn l-apparati jvarjaw fil-kompożizzjoni (azzar inossidabbli, nikromu, kromju tal-kobalt), id-disinn (diversi forom u wisgħat ta' spacers, dijametri u tulijiet, saħħa radjali, radjopaċità), u sistemi ta' kunsinna (li jespandu waħedhom jew li jespandu bil-bużżieqa).
Bħala regola, il-BMS il-ġdid jikkonsisti minn liga tal-kobalt-kromju, li tirriżulta fi struts irqaq, prestazzjoni tas-sewqan imtejba u saħħa mekkanika miżmuma.
Dawn jikkonsistu minn pjattaforma ta' stent tal-metall (ġeneralment azzar inossidabbli) u huma miksija b'polimeru li jirrilaxxa aġenti terapewtiċi anti-proliferattivi u/jew anti-infjammatorji.
Sirolimus (magħruf ukoll bħala rapamycin) ġie żviluppat oriġinarjament bħala aġent antifungali. Il-mekkaniżmu ta' azzjoni tiegħu huwa assoċjat mal-imblukkar tal-progressjoni taċ-ċiklu taċ-ċelluli billi jimblokka t-tranżizzjoni mill-fażi G1 għall-fażi S u jinibixxi l-formazzjoni ta' neointima. Fl-2001, l-"ewwel esperjenza umana" b'SES uriet riżultati promettenti, li wasslu għall-iżvilupp tal-istent Cypher. 23 Provi kbar urew l-effettività tiegħu fil-prevenzjoni tal-IR. 24
Paclitaxel kien oriġinarjament approvat għat-trattament tal-kanċer tal-ovarji, iżda l-proprjetajiet ċitostatiċi qawwija tiegħu—il-mediċina tistabbilizza l-mikrotubuli waqt il-mitożi, tikkawża arrest taċ-ċiklu taċ-ċelluli, u tinibixxi l-formazzjoni neointimali—jagħmluh kompost għal Taxus Express PES. Il-provi TAXUS V u VI wrew l-effikaċja fit-tul tal-PES f'mard koronarju tal-qalb kumpless ta' riskju għoli. 25,26 It-TAXUS Liberté sussegwenti kellu pjattaforma tal-istainless steel għal faċilità ta' kunsinna.
Evidenza qawwija minn żewġ reviżjonijiet sistematiċi u meta-analiżijiet tissuġġerixxi li l-SES għandu vantaġġ fuq il-PES minħabba rati aktar baxxi ta' IVR u rivaskularizzazzjoni tal-vini fil-mira (TVA), kif ukoll xejra lejn żieda fl-infart mijokardijaku akut (AMI) fil-koorti tal-PES. 27.28
Apparati tat-tieni ġenerazzjoni għandhom ħxuna tax-xaft imnaqqsa, flessibilità/kunsinna mtejba, profili mtejba ta' bijokompatibilità tal-polimeri/tneħħija tal-mediċini, u kinetika superjuri ta' reendoteljazzjoni. Fil-prattika attwali, dawn huma l-aktar disinji DES avvanzati u stents koronarji ewlenin impjantati madwar id-dinja.
Taxus Elements tieħu pass ieħor 'il quddiem b'polimeru uniku ddisinjat għal rilaxx bikri massimu u sistema ġdida ta' spacers tal-platinu-kromju li tipprovdi spacers irqaq u radjopaċità akbar. L-istudju PERSEUS 29 innota riżultati simili bejn Element u Taxus Express sa 12-il xahar. Madankollu, m'hemmx biżżejjed provi li jqabblu l-elementi yew ma' DESs oħra tat-tieni ġenerazzjoni.
L-Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) huwa bbażat fuq pjattaforma ta' stent tal-kobalt-kromju aktar b'saħħitha b'flessibbiltà ogħla u strut tal-stent iżgħar. Zotarolimus huwa analogu tas-sirolimus b'effetti immunosoppressivi simili, iżda b'lipofiliċità miżjuda biex itejjeb il-lokalizzazzjoni fil-ħajt tal-vina. ZES juża kisi ġdid ta' polimeru tal-fosforilkolina ddisinjat biex jimmassimizza l-bijokompatibilità u jimminimizza l-infjammazzjoni. Il-biċċa l-kbira tal-mediċini jinħaslu fil-fażi inizjali tal-ħsara, segwiti minn tiswija arterjali. Wara l-ewwel prova ENDEAVOR, il-prova sussegwenti ENDEAVOR III qabblet ZES ma' SES, li wriet telf ta' lumen tard u HR ogħla iżda inqas avvenimenti kardjovaskulari avversi serji (MACEs) minn SES. 30 L-istudju ENDEAVOR IV li qabbel ZES ma' PES sab mill-ġdid inċidenza ogħla ta' SIS iżda inċidenza aktar baxxa ta' MI, preżumibbilment minħabba l-ST komuni ħafna fil-grupp ZES. 31 Madankollu, l-istudju PROTECT naqas milli juri differenza fil-frekwenza tal-ST bejn l-istents Endeavor u Cypher. 32
L-Endeavor Resolute hija verżjoni mtejba tal-istent Endeavor b'polimeru ġdid bi tliet saffi. Ir-Resolute Integrity l-ġdid (xi kultant imsejjaħ DES tat-tielet ġenerazzjoni) huwa bbażat fuq pjattaforma ġdida b'kapaċitajiet ta' kunsinna ogħla (il-pjattaforma Integrity BMS) u polimeru ġdid bi tliet saffi aktar bijokompatibbli li jista' jrażżan ir-rispons infjammatorju inizjali u jelużi aktar mill-mediċina matul is-60 jum ta' wara. Prova li tqabbel Resolute ma' Xience V (stent li jelużi everolimus [EES]) uriet li s-sistema Resolute kienet effettiva bl-istess mod f'termini ta' mortalità u falliment tal-leżjoni fil-mira. 33.34
Everolimus, derivattiv ta' sirolimus, huwa wkoll inibitur taċ-ċiklu taċ-ċelluli użat fl-iżvilupp ta' EES Xience (pjattaforma Multi-link Vision BMS)/Promus (pjattaforma Platinum Chromium). L-istudju SPIRIT 35-37 wera riżultati mtejba u tnaqqis fil-MACE b'Xience V meta mqabbel ma' PES, filwaqt li l-istudju EXCELLENT wera li EES kien tajjeb daqs SES fis-soppressjoni tat-telf tard f'9 xhur u avvenimenti kliniċi fi 12-il xahar. 38 Fl-aħħar nett, l-istent Xience intwera li huwa superjuri għall-BMS fl-isfond ta' infart mijokardijaku (MI) b'elevazzjoni tal-ST. 39
L-EPCs huma sottosett ta’ ċelloli li jiċċirkolaw involuti fl-omeostażi vaskulari u t-tiswija endoteljali. Żieda fl-EPC fis-sit tal-ħsara vaskulari tippromwovi endoteljalizzazzjoni mill-ġdid bikrija, u potenzjalment tnaqqas ir-riskju ta’ ST. L-ewwel tentattiv ta’ EPC Biology fid-disinn ta’ stent huwa l-istent Genous, miksi b’antikorpi anti-CD34, kapaċi jorbot l-EPCs li jiċċirkolaw permezz tal-markaturi ematopojetiċi tiegħu biex itejjeb l-endoteljalizzazzjoni mill-ġdid. Filwaqt li l-istudji inizjali kienu inkoraġġanti, evidenza reċenti tipponta lejn rati għoljin ta’ TVR. 40
Minħabba l-effetti potenzjalment detrimentali ta' fejqan ittardjat ikkaġunat mill-polimeri li huma assoċjati mar-riskju ta' ST, il-polimeri bijoriassorbibbli joffru l-benefiċċji tad-DES billi jevitaw tħassib li ilu għaddej dwar il-persistenza tal-polimeri. Sal-lum, ġew approvati diversi sistemi bijoriassorbibbli (eż., Nobori u Biomatrix, stent li jeludi biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), iżda l-letteratura li tappoġġja r-riżultati fit-tul tagħhom hija limitata. 41
Materjali bijoassorbibbli għandhom il-vantaġġ teoretiku li jipprovdu appoġġ mekkaniku inizjalment meta jitqies ir-recoil elastiku u jnaqqsu r-riskji fit-tul assoċjati ma' struts tal-metall eżistenti. Teknoloġiji ġodda wasslu għall-iżvilupp ta' polimeri tal-aċidu lattiku (aċidu poli-l-lattiku [PLLA]), iżda ħafna sistemi ta' stents qegħdin jiġu żviluppati, għalkemm is-sejba tal-bilanċ ideali bejn l-eluzzjoni tal-mediċina u l-kinetika tad-degradazzjoni tibqa' sfida. L-istudju ABSORB wera s-sigurtà u l-effikaċja tal-istents PLLA miksija b'everolimus. 43 Ir-reviżjoni tat-tieni ġenerazzjoni ta' stent Absorb kienet aħjar minn dik ta' qabel b'segwitu tajjeb ta' sentejn. 44 L-istudju ABSORB II attwali, l-ewwel prova każwali li tqabbel l-stent Absorb mal-stent Xience Prime, għandu jipprovdi dejta addizzjonali, u l-ewwel riżultati disponibbli huma promettenti. 45 Madankollu, il-kundizzjonijiet ideali, it-teknika ottimali tal-impjantazzjoni, u l-profil tas-sigurtà fil-mard tal-arterja koronarja jeħtieġ li jiġu ċċarati.
It-trombożi kemm fil-BMS kif ukoll fid-DES għandha riżultati kliniċi avversi. F'reġistru ta' pazjenti li ġew impjantati b'DES,47 24% tal-każijiet ta' ST irriżultaw f'mewt, 60% f'MI mhux fatali, u 7% f'anġina instabbli. Il-PCI għal ST urġenti ġeneralment ma jkunx ottimali, b'rikorrenza fi 12% tal-każijiet.48
ST estiża għandha riżultati kliniċi potenzjalment avversi. Fl-istudju BASKET-LATE, 6–18-il xahar wara t-tqegħid tal-istent, ir-rati ta’ mortalità kardijaka u MI mhux fatali kienu ogħla fil-grupp DES milli fil-grupp SMP (4.9% u 1.3%, rispettivament). 20 Meta-analiżi ta’ disa’ studji li fihom 5261 pazjent ġew magħżula b’mod każwali għal SES, PES, jew BMS uriet li wara 4 snin ta’ segwitu, SES (0.6% kontra 0%, p = 0.025) u PES (0.7%) żiedu l-inċidenza ta’ ST tard ħafna meta mqabbla ma’ BMS b’0.2%, p = 0.028). 49 B’kuntrast, f’meta-analiżi li inkludiet 5108 pazjent, 21 ġiet irrappurtata żieda relattiva ta’ 60% fil-mortalità jew MI b’SES meta mqabbla ma’ BMS (p = 0.03), filwaqt li PES kienet assoċjata ma’ żieda mhux sinifikanti ta’ 15% (ara – sa 9 xhur sa 3 snin).
Bosta reġistri, provi każwali, u meta-analiżijiet eżaminaw ir-riskju relattiv ta' ST wara l-impjantazzjoni ta' BMS u DES u rrappurtaw riżultati konfliġġenti. F'reġistru ta' 6906 pazjent ittrattati b'BMS jew DES, ma kien hemm l-ebda differenza fl-eżiti kliniċi jew fir-rati ta' ST wara sena ta' segwitu. 48 F'reġistru ieħor ta' 8146 pazjent, ir-riskju ta' eċċess persistenti ta' ST instab li kien ta' 0.6% fis-sena meta mqabbel ma' BMS. 49 Meta-analiżi ta' studji li jqabblu SES jew PES ma' SMPs uriet riskju akbar ta' mortalità u MI b'DES tal-ewwel ġenerazzjoni meta mqabbel ma' SMPs, 21 u meta-analiżi oħra ta' 4545 pazjent magħżula b'mod każwali għal SES jew ST bejn PES u BMS wara 4 snin ta' segwitu. 50 Studji oħra fid-dinja reali wrew riskju akbar ta' ST u MI progressivi f'pazjenti ttrattati b'DES tal-ewwel ġenerazzjoni wara t-twaqqif ta' DAPT. 51
Minħabba dejta konfliġġenti, diversi analiżijiet u meta-analiżijiet miġbura ddeterminaw kollettivament li d-DES u l-SGM tal-ewwel ġenerazzjoni ma kinux differenti b'mod sinifikanti fir-riskju ta' mewt jew MI, iżda s-SES u l-PES kellhom riskju akbar ta' ST komuni ħafna meta mqabbla mal-SGM. Biex tirrevedi l-evidenza disponibbli, l-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga tal-Istati Uniti (FDA) ħatret bord ta' esperti53 li ħareġ stqarrija li tirrikonoxxi li d-DES tal-ewwel ġenerazzjoni huwa effettiv kif ittikkettat u li r-riskju ta' ST fi stadji avvanzati ħafna huwa żgħir, iżda mhux kbir. , Żieda sinifikanti. Bħala riżultat, l-FDA u l-assoċjazzjoni jirrakkomandaw li l-perjodu DAPT jiġi estiż għal sena, għalkemm hemm ftit evidenza li tappoġġja din l-istqarrija.
Kif imsemmi qabel, id-DES tat-tieni ġenerazzjoni ġew żviluppati b'karatteristiċi ta' disinn imtejba. CoCr-EES għadda mill-aktar riċerka klinika estensiva. F'meta-analiżi minn Baber et al.54 ta' 17,101 pazjent, CoCr-EES naqqas b'mod sinifikanti l-ST u l-MI definiti/probabbli meta mqabbel ma' PES, SES, u ZES wara 21 xahar. Fl-aħħar nett, Palmerini et al urew f'meta-analiżi ta' 16,775 pazjent li CoCr-EES għandu ST definit bikri, tard, ta' sena u sentejn sinifikament aktar baxx meta mqabbel ma' DES oħra miġbura.55 Studji fil-ħajja reali wrew tnaqqis fir-riskju ta' ST b'CoCr-EES meta mqabbel mad-DES tal-ewwel ġenerazzjoni.56
Re-ZES tqabbel ma’ CoCr-EES fl-istudji RESOLUTE-AC u TWENTE. 33,57 Ma kien hemm l-ebda differenza sinifikanti fil-mortalità, fl-infart mijokardijaku, jew fis-segment ST definit bejn iż-żewġ stents.
F'meta-analiżi tan-netwerk ta' 50,844 pazjent, inklużi 49 RCTs,58 CoCr-EES kien assoċjat ma' inċidenza sinifikament aktar baxxa ta' ST definita milli BMS, sejba li ma dehritx b'DES oħra; it-tnaqqis ma kienx biss "sinifikament kmieni" u wara 30 jum (58). odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) u f'sena (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) u sentejn (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Meta mqabbel ma' PES, SES, u ZES, CoCr-EES kien assoċjat ma' rata ta' ST aktar baxxa f'sena.
L-ST bikrija hija assoċjata ma' diversi fatturi. Il-morfoloġija tal-plakka sottostanti u l-piż tat-trombu jidhru li jinfluwenzaw ir-riżultat wara l-PCI;59 penetrazzjoni aktar profonda tal-istruts minn prolapse tal-qalba nekrotika (NC), tiċrita medjali twila fl-istent, stenting subottimali b'dissezzjonijiet tat-tarf residwali jew stenosi sinifikanti tat-tarf, appożizzjoni mhux kompluta, u espansjoni mhux kompluta tal-istent impjantat jistgħu jżidu r-riskju ta' ST.60 Ir-reġim terapewtiku ta' mediċini antiplatelet ma jinfluwenzax sostanzjalment l-inċidenza ta' ST bikrija: fi prova randomised li tqabbel BMSs ma' DESs, ir-rati ta' ST akuta u subakuta waqt DAPT kienu simili (<1%).61 Għalhekk, ST bikrija tidher li hija primarjament relatata ma' leżjonijiet ittrattati sottostanti u ma' fatturi proċedurali. Il-morfoloġija tal-plakka sottostanti u l-piż tat-trombu jidhru li jinfluwenzaw ir-riżultat wara l-PCI;59 penetrazzjoni aktar profonda tal-istruts minn prolapse tal-qalba nekrotika (NC), tiċrita medjali twila fl-istent, stenting subottimali b'dissezzjonijiet tat-tarf residwali jew stenosi sinifikanti tat-tarf, appożizzjoni mhux kompluta, u espansjoni mhux kompluta tal-istent impjantat jistgħu jżidu r-riskju ta' ST.60 Ir-reġim terapewtiku ta' mediċini antiplatelet ma jinfluwenzax sostanzjalment l-inċidenza ta' ST bikrija: fi prova randomised li tqabbel BMSs ma' DESs, ir-rati ta' ST akuta u subakuta waqt DAPT kienu simili (<1%).61 Għalhekk, ST bikrija tidher li hija primarjament relatata ma' leżjonijiet ittrattati sottostanti u ma' fatturi proċedurali. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Че Кбоз; глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального медиального вриального врального вратнокая пролапса некротического ядра субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантирением имплантиротовам ннтерова увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает сулищноя суличить риск ST.60 на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%). очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Il-morfoloġija tal-plakka sottostanti u t-trombożi jidhru li jinfluwenzaw ir-riżultat wara l-PCI;59 penetrazzjoni aktar profonda tal-istrut minħabba prolapse tan-nukleu nekrotiku (NC), tiċrita medjali twila fl-istent, stenting subottimali b'delaminazzjonijiet marġinali residwali jew stenosi marġinali sinifikanti, appożizzjoni mhux kompluta u espansjoni mhux kompluta ta' stent impjantat jistgħu jżidu r-riskju ta' ST.60 Ir-reġim terapewtiku ta' mediċini antiplatelet ma jaffettwax b'mod sinifikanti l-inċidenza ta' ST bikrija: fi prova każwali li tqabbel BMS u DES, l-inċidenza ta' ST akuta u subakuta waqt DAPT kienet l-istess (<1%).61 Għalhekk, ST bikrija tidher li hija primarjament relatata ma' leżjonijiet ittrattati sottostanti u fatturi proċedurali.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发甛<1的发甛（1中， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 孿 杏 渿核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 。或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 嘾早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 矔 生 发生 生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Il-morfoloġija tal-plakka sottostanti u t-trombożi jidhru li jinfluwenzaw ir-riżultati wara l-PCI; 59 Penetrazzjoni aktar profonda tal-istrut minħabba prolapse tan-nukleu nekrotiku (NC), ksur medjali fit-tul tal-istent, dissezzjoni sekondarja b'marġini residwi, jew tidjiq sinifikanti tal-marġni Stent ottimali, appożizzjoni mhux kompluta, u espansjoni mhux kompluta60 Ir-reġim antiplatelet m'għandu l-ebda effett sinifikanti fuq l-inċidenza bikrija tal-ST: inċidenza ta' ST akuta u subakuta waqt DAPT fi prova randomised li tqabbel il-BMS u d-DES. huma primarjament relatati ma' leżjonijiet terapewtiċi sottostanti u fatturi kirurġiċi.
Illum, l-enfasi hija fuq ST tard/tard ħafna. Filwaqt li fatturi proċedurali u tekniċi jidhru li għandhom rwol ewlieni fl-iżvilupp ta' ST akuta u subakuta, il-mekkaniżmu ta' avvenimenti trombotiċi mdewma jidher li huwa aktar kumpless. Ġie ssuġġerit li ċerti karatteristiċi tal-pazjent jistgħu jkunu fatturi ta' riskju għal ST progressiva u avvanzata ħafna: dijabete mellitus, ACS fil-ħin tal-kirurġija inizjali, insuffiċjenza renali, età avvanzata, frazzjoni ta' ejezzjoni mnaqqsa, avvenimenti kardijaċi avversi maġġuri fi żmien 30 jum mill-kirurġija inizjali. Għal BMS u DES, varjabbli proċedurali bħad-daqs żgħir tal-vini, bifurkazzjonijiet, mard multivaskulari, kalċifikazzjoni, okklużjoni kompleta, stents twal jidhru li huma assoċjati mar-riskju ta' ST progressiva. 62,63 Rispons fqir għat-terapija antiplatelet huwa fattur ta' riskju ewlieni għat-trombożi progressiva tad-DES 51. Dan ir-rispons jista' jkun minħabba nuqqas ta' konformità tal-pazjent, doża baxxa, interazzjonijiet mediċinali, komorbiditajiet li jaffettwaw ir-rispons għall-mediċini, polimorfiżmu ġenetiku fil-livell tar-riċetturi (speċjalment reżistenza għall-clopidogrel), u attivazzjoni ta' mogħdijiet oħra għall-attivazzjoni tal-plejtlits. In-neoaterosklerożi tal-istent hija kkunsidrata bħala mekkaniżmu importanti għall-falliment tard tal-istent, inkluż ST64 tard (taqsima “Neoaterosklerożi tal-Istent”). L-endotelju intatt jissepara l-ħajt tal-vina trombożizzata u l-postijiet tal-istent mid-demm u jnixxi sustanzi antitrombotiċi u vasodilatatorji. Id-DES jesponi l-ħajt tal-vina għal drogi antiproliferattivi u pjattaforma ta’ rilaxx tal-mediċini, b’effetti varji fuq il-fejqan u l-funzjoni endoteljali, b’riskju ta’ trombożi tard. 65 Studji patoloġiċi wrew li polimeri DES qawwija tal-ewwel ġenerazzjoni jistgħu jikkontribwixxu għal infjammazzjoni kronika, depożizzjoni kronika ta’ fibrina, fejqan endoteljali fqir, u konsegwentement riskju akbar ta’ trombożi. 3 Sensittività eċċessiva tard għad-DES tidher li hija mekkaniżmu ieħor li jwassal għal ST. Virmani et al. [66] irrappurtaw sejbiet postmortem wara ST li juru espansjoni tal-anewriżma fis-segment tal-istent b’reazzjonijiet ta’ sensittività eċċessiva lokali li jikkonsistu minn limfoċiti-T u eosinofili; dawn is-sejbiet jistgħu jirriflettu l-influwenza ta’ polimeri indistruttibbli. 67 Nuqqas ta' twaħħil tal-istent jista' jkun dovut għal espansjoni subottimali tal-istent jew iseħħ diversi xhur wara l-PCI. Għalkemm in-nuqqas ta' twaħħil proċedurali huwa fattur ta' riskju għal ST akuta u subakuta, is-sinifikat kliniku tan-nuqqas ta' twaħħil akkwistat tal-istent jista' jiddependi fuq rimodelljar arterjali aggressiv jew fejqan ittardjat ikkaġunat minn mediċini, iżda r-rilevanza klinika tiegħu hija kontroversjali. 68
L-effetti protettivi tad-DES tat-tieni ġenerazzjoni jistgħu jinkludu endoteljalizzazzjoni aktar mgħaġġla u aktar intatta, kif ukoll differenzi fil-liga u l-istruttura tal-istent, il-ħxuna tal-istrut, il-proprjetajiet tal-polimeru, u t-tip, id-doża u l-kinetika tal-mediċina antiproliferattiva.
Meta mqabbel ma' CoCr-EES, scaffolds ta' stent irqaq (81 µm) tal-kobalt-kromju, fluworopolimeri antitrombotiċi, kontenut baxx ta' polimeri, u tagħbija ta' mediċini jistgħu jikkontribwixxu għal rati ta' ST aktar baxxi. Studji sperimentali wrew li t-trombożi u d-depożizzjoni tal-plejtlits huma sinifikament aktar baxxi fi stents miksija bil-fluworopolimeru milli fi stents mhux miksija. 69 Jekk DESs oħra tat-tieni ġenerazzjoni għandhomx proprjetajiet simili jistħoqqlu aktar studju.
L-istents koronarji jtejbu s-suċċess kirurġiku tal-interventi koronarji meta mqabbla mal-anġjoplastija koronarja transluminali perkutanja tradizzjonali (PTCA), li għandha kumplikazzjonijiet mekkaniċi (okklużjoni vaskulari, dissezzjoni, eċċ.) u rata għolja ta’ restenosi (sa 40–50% tal-każijiet). Sa tmiem is-snin disgħin, kważi 70% tal-PCIs twettqu b’impjantazzjoni BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMadankollu, minkejja l-avvanzi fit-teknoloġija, it-tekniki, u t-trattamenti, ir-riskju ta’ restenosi wara l-impjantazzjoni tal-BMS huwa ta’ madwar 20%, b’rati li jaqbżu l-40% f’ċerti sottogruppi. 71 B’mod ġenerali, studji kliniċi wrew li r-restenosi wara l-impjantazzjoni tal-BMS, simili għal dik li tidher bil-PTCA konvenzjonali, tilħaq il-quċċata tagħha fi żmien 3–6 xhur u tirriżolvi ​​wara sena. 72
Id-DES inaqqas aktar ir-rati tal-ISR,73 għalkemm dan it-tnaqqis jiddependi anġjografikament u klinikament. Il-kisi tal-polimeru DES jirrilaxxa aġenti anti-infjammatorji u anti-proliferattivi, jinibixxi l-formazzjoni tan-neointima, u jittardja t-tiswija vaskulari b'xhur jew snin.74 Fi studji kliniċi u istoloġiċi, ġie osservat tkabbir persistenti tan-neointima fuq perjodu twil ta' segwitu wara l-impjantazzjoni tad-DES, fenomenu magħruf bħala "late catch-up" 75.
Ħsara vaskulari waqt PCI tinduċi proċess kumpless ta' infjammazzjoni u tiswija fuq perjodu relattivament qasir ta' żmien (ġimgħat sa xhur), li jirriżulta f'endoteljalizzazzjoni u kopertura neointimali. Skont osservazzjonijiet istopatoloġiċi, l-iperplażja neointimali (HMS u DES) wara l-impjantazzjoni ta' stent kienet tikkonsisti prinċipalment minn ċelluli proliferattivi tal-muskoli lixxi f'matriċi extraċellulari rikka fil-proteoglikani. 70
Għalhekk, l-iperplażja neointimali hija proċess ta' tiswija li jinvolvi fatturi ta' koagulazzjoni u infjammazzjoni, kif ukoll ċelloli li jinduċu proliferazzjoni taċ-ċelloli tal-muskoli lixxi u formazzjoni ta' matriċi extraċellulari. Immedjatament wara l-PCI, il-plejtlits u l-fibrina jiġu depożitati fuq il-ħajt tal-vina u jattiraw il-lewkoċiti permezz ta' serje ta' molekuli ta' adeżjoni taċ-ċelloli. Lewkoċiti li jduru jeħlu mal-plejtlits imwaħħlin permezz ta' interazzjoni bejn l-integrina tal-lewkoċiti Mac-1 (CD11b/CD18) u l-glikoproteina tal-plejtlits Ibα 53 jew il-fibrinoġenu assoċjat mal-glikoproteina tal-plejtlits IIb/IIIa. 76.77
Skont dejta ġdida, iċ-ċelloli progenituri tal-mudullun huma involuti f'reazzjonijiet vaskulari u proċessi ta' tiswija. Il-mobilizzazzjoni tal-EPC mill-mudullun għad-demm periferali tippromwovi r-riġenerazzjoni endoteljali u n-neovaskularizzazzjoni wara t-twelid. Jidher li ċ-ċelloli progenituri tal-muskoli lixxi tal-mudullun (SMPCs) jemigraw lejn is-sit tal-ħsara vaskulari, li jirriżulta fi proliferazzjoni neointimali. 78 Preċedentement, iċ-ċelloli CD34-pożittivi kienu kkunsidrati bħala popolazzjoni fissa ta' EPCs, studji ulterjuri wrew li l-antiġen tal-wiċċ CD34 tabilħaqq jirrikonoxxi ċelloli staminali tal-mudullun mhux differenzjati bil-kapaċità li jiddifferenzjaw f'EPCs u PBMCs. It-transdifferenzjazzjoni taċ-ċelloli CD34-pożittivi f'nisel EPC jew SMPC tiddependi fuq l-ambjent lokali; kundizzjonijiet iskemiċi jinduċu differenzjazzjoni lejn il-fenotip EPC, li tippromwovi r-reendoteljalizzazzjoni, filwaqt li kundizzjonijiet infjammatorji jinduċu differenzjazzjoni lejn il-fenotip SMPC, li tippromwovi proliferazzjoni neointimali. 79
Id-dijabete żżid ir-riskju ta' ISR bi 30–50% wara l-impjantazzjoni tal-BMS, u r-rata ogħla ta' restenosi f'pazjenti dijabetiċi meta mqabbla ma' pazjenti mhux dijabetiċi ppersistiet ukoll fl-era tad-DES. Il-mekkaniżmi sottostanti din l-osservazzjoni x'aktarx huma multifattorjali, inklużi sistemiċi (eż., varjabbiltà fir-rispons infjammatorju) u anatomiċi (eż., vini iżgħar, leżjonijiet itwal, marda mifruxa, eċċ.), li jżidu b'mod indipendenti r-riskju ta' ISR. 70
Id-dijametru tal-vini u t-tul tal-leżjoni affettwaw ir-rati tal-ISR b'mod indipendenti, b'leżjonijiet b'dijametru iżgħar/itwal iżidu b'mod sinifikanti r-rati ta' restenosi meta mqabbla ma' leżjonijiet b'dijametru akbar/iqsar. 71
Il-pjattaformi tal-istent tal-ewwel ġenerazzjoni wrew struts tal-istent eħxen u ISRs ogħla meta mqabbla mal-pjattaformi tal-istent tat-tieni ġenerazzjoni bi struts irqaq.
Barra minn hekk, l-inċidenza ta' restenosi hija assoċjata mat-tul tal-istent, kważi tirdoppja għal tulijiet ta' stent >35 mm meta mqabbla ma' dawk <20 mm. Barra minn hekk, l-inċidenza ta' restenosi hija assoċjata mat-tul tal-istent, kważi tirdoppja għal tulijiet ta' stent >35 mm meta mqabbla ma' dawk <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стен стента >35 длиной стента <20 мм. Barra minn hekk, ir-rata ta' restenosi hija relatata mat-tul tal-istent, kważi tirdoppja b'tul tal-istent >35 mm meta mqabbel ma' tul tal-istent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в двисела от длины стента: длина стента >35 мм почти в двисела от длины стента стента <20 мм. Barra minn hekk, il-frekwenza tar-restenosis tiddependi mit-tul tal-istent: it-tul tal-istent >35 mm huwa kważi d-doppju ta' dak tal-istent <20 mm.Id-dijametru minimu finali tal-lumen tal-istent kellu wkoll rwol importanti: dijametru minimu finali iżgħar tal-lumen bassar riskju akbar b'mod sinifikanti ta' restenosi. 81.82
Tradizzjonalment, l-iperplażja intimali wara l-impjantazzjoni tal-BMS hija kkunsidrata stabbli, b'quċċata bikrija bejn 6 xhur u sena segwita minn perjodu rieqed tard. Quċċata bikrija ta' tkabbir intimali segwita minn rigressjoni intimali bit-tkabbir tal-lumen diversi snin wara l-impjantazzjoni tal-istent ġiet irrappurtata qabel; il-maturazzjoni taċ-ċelloli tal-muskoli lixxi u l-bidliet fil-matriċi extraċellulari ġew proposti bħala mekkaniżmi possibbli għal rigressjoni tard tan-neointima. 83 Madankollu, studji ta' segwitu fit-tul urew rispons trifażiku wara t-tqegħid tal-BMS b'restenożi bikrija, rigressjoni intermedja, u restenożi luminali tard. 84
Fl-era DES, it-tkabbir neointimali tard inizjalment intwera wara l-impjantazzjoni ta' SES jew PES f'mudelli tal-annimali.85 Diversi studji IVUS urew attenwazzjoni bikrija tat-tkabbir intimali segwita minn rkupru tard maż-żmien wara l-impjantazzjoni ta' SES jew RPE, possibbilment minħabba proċess infjammatorju li għadu għaddej.86
Minkejja l-“istabbiltà” tradizzjonalment attribwita lill-ISR, madwar terz tal-pazjenti b’BMS ISR jiżviluppaw ACS. erbgħa
Hemm evidenza dejjem tikber li l-infjammazzjoni kronika u/jew l-insuffiċjenza endoteljali jinduċu neoaterosklerożi progressiva fl-HCM u d-DES (prinċipalment DES tal-ewwel ġenerazzjoni), li jista' jkun mekkaniżmu importanti għall-iżvilupp ta' IR progressiva jew ST progressiva. Inoue et al [87] irrappurtaw sejbiet istoloġiċi tal-awtopsja wara l-impjantazzjoni ta' stents koronarji Palmaz-Schatz, li jissuġġerixxu li l-infjammazzjoni madwar l-istent tista' tippreċipita bidliet aterosklerotiċi indolenti ġodda fl-istent. Studji oħra10 urew li t-tessut restenotiku fi żmien CGM ta' 5 snin jikkonsisti f'aterosklerożi ta' bidu reċenti bi jew mingħajr infjammazzjoni peritoneali; kampjuni minn każijiet ACS juru plakki vulnerabbli tipiċi fl-arterji koronarji nattivi. Morfoloġija tal-blokka istoloġika b'makrofaġi ragħwa u kristalli tal-kolesterol. Barra minn hekk, meta tqabblu l-BMS u d-DES, ġiet osservata differenza sinifikanti fil-ħin għall-iżvilupp ta' aterosklerożi ġdida. 11,12 L-ewwel bidliet aterosklerotiċi fl-infiltrazzjoni tal-makrofaġi fowmjużi bdew 4 xhur wara l-impjantazzjoni tas-SES, filwaqt li l-istess bidliet fil-leżjonijiet tas-CGM seħħew wara sentejn u baqgħu sejba rari sa 4 snin. Barra minn hekk, l-istent DES għal leżjonijiet instabbli bħal fibroaterosklerożi tegmentali rqiqa (TCFA) jew qsim intimali għandu żmien iqsar għall-iżvilupp meta mqabbel mal-BMS. Għalhekk, in-neoaterosklerożi tidher li hija aktar komuni u sseħħ aktar kmieni fid-DES tal-ewwel ġenerazzjoni milli fil-BMS, possibilment minħabba patoġenesi differenti.
L-impatt tad-DES tat-tieni ġenerazzjoni jew tad-DES fuq l-iżvilupp għad irid jiġi esplorat; għalkemm xi osservazzjonijiet eżistenti tad-DES88 tat-tieni ġenerazzjoni jissuġġerixxu inqas infjammazzjoni, l-inċidenza tan-neoaterosklerożi hija simili meta mqabbla mal-ewwel ġenerazzjoni, iżda għad hemm bżonn ta' aktar studji.