Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser. Sommige functies van deze website werken niet wanneer javascript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en specifieke geneesmiddel waarin u geïnteresseerd bent, en wij zullen de door u verstrekte informatie matchen met artikelen in onze uitgebreide database en u onmiddellijk een pdf-kopie e-mailen.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Afdeling Cardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Afdeling Cardiologie, Katholieke Universiteit van het Heilig Hart van Rome, Italië Samenvatting: Drug-Eluting Stents (DES) minimaliseren de beperkingen van kale metalen stents (BMS) na percutane coronaire interventie.Hoe ooit, hoewel de introductie van DES van de tweede generatie dit fenomeen lijkt te hebben gemodereerd in vergelijking met DES van de eerste generatie, blijven er ernstige zorgen bestaan ​​over mogelijke late complicaties van stentimplantatie, zoals stenttrombose (ST) en stentresectie.Stenose (ISR). ST is een potentieel catastrofale gebeurtenis die aanzienlijk is verminderd door geoptimaliseerde stenting, nieuwe stentontwerpen en dubbele plaatjesaggregatieremmers. Het exacte mechanisme dat het optreden ervan verklaart, wordt onderzocht en er zijn inderdaad meerdere factoren verantwoordelijk voor. De ISR in BMS werd eerder beschouwd als een stabiele toestand met een vroege piek van intimale hyperplasie (na 6 maanden), gevolgd door een regressieperiode van meer dan 1 jaar. intimale groei tijdens langdurige follow-up, een fenomeen dat bekend staat als het 'late catch-up'-fenomeen. De perceptie dat ISR een relatief goedaardige klinische aandoening is, is recentelijk aangevochten door bewijs dat patiënten met ISR acute coronaire syndromen kunnen ontwikkelen. Intracoronaire beeldvorming is een invasieve techniek die gestentte atherosclerotische plaques en kenmerken van post-stentvatgenezing kan identificeren;het wordt vaak gebruikt om diagnostische coronaire angiografie te voltooien en interventieprocedures aan te sturen. Intracoronaire optische coherentietomografie wordt momenteel beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingstechniek. Vergeleken met intravasculaire echografie biedt het een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is. is de hoofdverdachte geworden in de pathogenese van late stentfalen. Trefwoorden: coronaire stent, stenttrombose, restenose, neoatherosclerose
Percutane coronaire interventie (PCI) met stentimplantatie is de meest gebruikte procedure voor de behandeling van symptomatische coronaire hartziekte, en de techniek blijft evolueren.1 Hoewel drug-eluting stents (DES) de beperkingen van bare-metal stents (BMS's) minimaliseren, kunnen late complicaties zoals stenttrombose (ST) en in-stent restenose (ISR) optreden bij stentimplantatie., blijven er ernstige zorgen.2-5
Als ST een potentieel catastrofale gebeurtenis is, is de erkenning dat ISR een relatief goedaardige ziekte is, recentelijk aangevochten door bewijs van acuut coronair syndroom (ACS) bij ISR-patiënten.4
Tegenwoordig wordt intracoronaire optische coherentietomografie (OCT)6-9 beschouwd als de huidige state-of-the-art beeldvormingstechniek, die een betere resolutie biedt dan intravasculaire echografie (IVUS).
In 1964 beschreven Charles Theodore Dotter en Melvin P Judkins de eerste angioplastiek. In 1978 voerde Andreas Gruntzig de eerste ballonangioplastiek uit (gewone oude ballonangioplastiek);het was een revolutionaire behandeling, maar had de nadelen van acute vaatsluiting en restenose.13 Dit leidde tot de ontdekking van coronaire stents: Puel en Sigwart ontplooiden de eerste coronaire stent in 1986, een stent om acute vaatsluiting en late systolische terugtrekking te voorkomen.14 Hoewel deze aanvankelijke stents abrupte sluiting van het vat voorkwamen, veroorzaakten ze ernstige endotheliale schade en ontsteking. de Stent Restenosis Study 16 bepleitte de veiligheid van stenting met dubbele plaatjesaggregatieremmers (DAPT) en/of geschikte ontplooiingstechnieken.17,18 Na deze onderzoeken was er een significante toename in het aantal uitgevoerde PCI's.
Het probleem van iatrogene neo-intimale hyperplasie in de stent na BMS-plaatsing werd echter snel geïdentificeerd, resulterend in ISR in 20%-30% van de behandelde laesies. In 2001 werd DES geïntroduceerd19 om de noodzaak van restenose en herinterventie te minimaliseren. DESs hebben het vertrouwen van cardiologen vergroot, waardoor een toenemend aantal complexe laesies kan worden behandeld waarvan eerder werd gedacht dat ze waren opgelost door coronaire bypasstransplantatie. In 2005, 80%– 90% van alle PGB's was vergezeld van een DES.
Alles heeft zijn nadelen, en sinds 2005 zijn de zorgen over de veiligheid van "eerste generatie" DES toegenomen en zijn nieuwe generatie stents zoals 20,21 ontwikkeld en geïntroduceerd.22 Sindsdien zijn de inspanningen om de prestaties van stents te verbeteren snel gegroeid en zijn er nieuwe, verrassende technologieën ontdekt en snel op de markt gebracht.
BMS is een dunne gaasdraadbuis. Na de eerste ervaring met de "Wall"-montage, Gianturco-Roubin-montage en Palmaz-Schatz-montage, zijn er nu veel verschillende BMS'en beschikbaar.
Er zijn drie verschillende ontwerpen mogelijk: spoel, buisvormig gaas en buis met sleuven. Spoelontwerpen zijn voorzien van metalen draden of stroken gevormd tot een cirkelvormige spoelvorm;buisvormige gaasontwerpen bevatten draden die in een gaas zijn gewikkeld om een ​​buis te vormen;Ontwerpen met gesleufde buizen bestaan ​​uit metalen buizen die met een laser zijn gesneden. Deze apparaten variëren in samenstelling (roestvrij staal, nichroom, kobaltchroom), structureel ontwerp (verschillende stutpatronen en breedtes, diameters en lengtes, radiale sterkte, radiopaciteit) en plaatsingssystemen (zelfuitzettend of ballonuitbreidbaar).
Over het algemeen bestaat het nieuwe BMS uit een kobalt-chroomlegering, wat resulteert in dunnere stutten met verbeterde bevaarbaarheid, terwijl de mechanische sterkte behouden blijft.
Ze bestaan ​​uit een metalen stentplatform (meestal roestvrij staal) en bedekt met een polymeer dat antiproliferatieve en/of ontstekingsremmende therapieën uitstraalt.
Sirolimus (ook bekend als rapamycine) was oorspronkelijk ontworpen als een antischimmelmiddel. Het werkingsmechanisme komt voort uit het blokkeren van de voortgang van de celcyclus door de overgang van de G1-fase naar de S-fase te blokkeren en de vorming van neointima te remmen.
Paclitaxel was oorspronkelijk goedgekeurd voor eierstokkanker, maar zijn krachtige cytostatische eigenschappen - het medicijn stabiliseert microtubuli tijdens mitose, leidt tot stopzetting van de celcyclus en remt de vorming van neo-intima - maken het de verbinding voor Taxus Express PES. De TAXUS V- en VI-onderzoeken toonden de werkzaamheid op lange termijn aan van PES bij complexe coronaire hartziekte met een hoog risico.25,26 De daaropvolgende TAXUS Liberté had een roestvrijstalen platform voor gemakkelijkere toediening.
Overtuigend bewijs uit twee systematische reviews en meta-analyses suggereert dat SES een voordeel heeft ten opzichte van PES vanwege lagere percentages van ISR en revascularisatie van het doelvat (TVR), evenals een trend naar toegenomen acuut myocardinfarct (AMI) in het PES-cohort.27,28
Apparaten van de tweede generatie hebben een verminderde stutdikte, verbeterde flexibiliteit/afleverbaarheid, verbeterde polymere biocompatibiliteit/geneesmiddelenafgifteprofielen en uitstekende re-endothelialisatiekinetiek. In de hedendaagse praktijk zijn dit de meest geavanceerde DES-ontwerpen en de belangrijkste coronaire stents die wereldwijd worden geïmplanteerd.
Taxus Elements is een verdere ontwikkeling met een uniek polymeer dat is ontworpen om vroege afgifte te maximaliseren en een nieuw platina-chroom stutsysteem dat dunnere stutten en verbeterde radiopaciteit biedt. De PERSEUS-studie 29 constateerde vergelijkbare resultaten tussen Element en Taxus Express gedurende maximaal 12 maanden. Er ontbreken echter proeven waarin taxuselementen worden vergeleken met andere DES van de tweede generatie.
De zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavour is gebaseerd op een sterker kobalt-chroom stentplatform met een grotere flexibiliteit en een kleinere stent-stutmaat. Zotarolimus is een sirolimus-analoog met vergelijkbare immunosuppressieve effecten, maar verbeterde lipofiliciteit om de vaatwandlokalisatie te verbeteren. ZES gebruikt een nieuwe fosforylcholinepolymeercoating die is ontworpen om de biocompatibiliteit te maximaliseren en ontsteking te minimaliseren. De meeste geneesmiddelen worden geëlueerd tijdens de initiële verwondingsfase, gevolgd door arterieel herstel. de eerste ENDEAVOR-studie, de daaropvolgende ENDEAVOR III-studie vergeleek ZES met SES, die een groter laat lumenverlies en ISR vertoonde, maar minder ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE) dan SES .30 De ENDEAVOR IV-studie, die ZES vergeleek met PES, vond opnieuw een hogere incidentie van ISR, maar een lagere incidentie van AMI, ogenschijnlijk van zeer geavanceerde ST in de ZES-groep.31 De PROTECT-studie kon echter geen verschil in ST-percentages aantonen tussen de Endeavour en Cyph er stents.32
Endeavour Resolute is een verbeterde versie van de Endeavour-stent met een nieuw drielaags polymeer. De nieuwere Resolute Integrity (soms aangeduid als de derde generatie DES) is gebaseerd op een nieuw platform met hogere afgiftemogelijkheden (het Integrity BMS-platform), en een nieuw, meer biocompatibel drielaags polymeer, kan de initiële ontstekingsreactie onderdrukken en het grootste deel van het medicijn in de komende 60 dagen uitspoelen. Een proef waarin Resolute wordt vergeleken met Xience V (everolimus-elut ing stent [EES]) toonde non-inferioriteit aan van het Resolute-systeem in termen van overlijden en falen van de doellaesie.33,34
Everolimus, een derivaat van sirolimus, is ook een celcyclusremmer die wordt gebruikt bij de ontwikkeling van Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform) EES. De SPIRIT-studie 35-37 toonde verbeterde prestaties en verminderde MACE met Xience V in vergelijking met PES, terwijl de EXCELLENT-studie aantoonde dat EES niet inferieur was aan SES wat betreft het onderdrukken van laat verlies na 9 maanden en klinische gebeurtenissen na 12 maanden.38 Ten slotte de Xience stent toonde voordelen ten opzichte van BMS in de setting van ST-segment elevatie myocardinfarct (MI).39
EPC's zijn een subset van circulerende cellen die betrokken zijn bij vasculaire homeostase en endotheliaal herstel. Verbetering van EPC's op de plaats van vasculair letsel zal vroege re-endothelialisatie bevorderen, waardoor het risico van ST mogelijk wordt verminderd. De eerste poging van de EPC-biologie op het gebied van stentontwerp is de met CD34-antilichaam gecoate Genous-stent, die in staat is om circulerende EPC's te binden via zijn hematopoëtische markers om re-endothelialisatie te verbeteren. waren bemoedigend, recent bewijs wijst op hoge TVR.40-percentages
Gezien de potentieel nadelige effecten van polymeer-geïnduceerde vertraagde genezing, die gepaard gaat met het risico op ST, bieden bioabsorbeerbare polymeren de voordelen van DES, waardoor langdurige zorgen over polymeerpersistentie worden vermeden. Tot op heden zijn verschillende bioabsorbeerbare systemen goedgekeurd (bijv. Nobori en Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar de literatuur die hun langetermijnresultaten ondersteunt, is beperkt.41
Bioabsorbeerbare materialen hebben het theoretische voordeel dat ze in eerste instantie mechanische ondersteuning bieden wanneer elastische terugslag wordt overwogen en de risico's op lange termijn van bestaande metalen stutten verminderen. Nieuwe technologieën hebben geleid tot de ontwikkeling van op melkzuur gebaseerde polymeren (poly-l-melkzuur [PLLA]), maar er zijn veel stentsystemen in ontwikkeling, hoewel het bepalen van de ideale balans tussen geneesmiddelelutie en afbraakkinetiek een uitdaging blijft. De ABSORB-studie toonde de veiligheid en werkzaamheid aan van everolimus-eluting PLLA-stents.43 De tweede generatie Absorb stentrevisie was een verbetering ten opzichte van de vorige met een goede follow-up van 2 jaar.44 De lopende ABSORB II-studie, de eerste gerandomiseerde studie waarin de Absorb-stent werd vergeleken met de Xience Prime-stent, zou meer gegevens moeten opleveren en de eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend.45 De ideale setting, optimale implantatietechniek en het veiligheidsprofiel voor coronaire laesies moeten echter beter worden opgehelderd.
Trombose bij zowel BMS als DES heeft slechte klinische resultaten. In een register van patiënten die DES-implantatie kregen47, resulteerde 24% van de ST-gevallen in de dood, 60% in niet-fataal MI en 7% in instabiele angina pectoris.PCI bij nood-ST is meestal suboptimaal, met recidief in 12% van de gevallen.48
Gevorderde ST heeft mogelijk ongunstige klinische resultaten. In de BASKET-LATE-studie, 6 tot 18 maanden na plaatsing van de stent, waren de percentages van cardiale mortaliteit en niet-fataal MI hoger in de DES-groep dan in de BMS-groep (respectievelijk 4,9% en 1,3%).20 Een meta-analyse van negen onderzoeken, waarin 5.261 patiënten werden gerandomiseerd naar SES, PES of BMS, rapporteerde dat na 4 jaar follow-up, SES (0,6 % versus 0%, p=0,025) en PES (0,7%) ) verhoogde de incidentie van zeer late ST in vergelijking met BMS met 0,2%, p=0,028).49 Daarentegen werd in een meta-analyse van 5.108 patiënten21 een relatieve toename van 60% in overlijden of MI gerapporteerd met SES in vergelijking met BMS (p=0,03), terwijl PES geassocieerd was met een niet-significante toename van 15% (Follow -tot 9 maanden tot 3 jaar).
Talrijke registers, gerandomiseerde trials en meta-analyses hebben het relatieve risico op ST na BMS- en DES-implantatie onderzocht en hebben tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. In een register van 6.906 patiënten die BMS of DES kregen, waren er geen verschillen in klinische uitkomsten of ST-percentages tijdens follow-up van 1 jaar.48 In een ander register van 8.146 patiënten bleek het risico op aanhoudend teveel aan ST 0,6%/jaar te zijn in vergelijking met BMS.49 Een meta-analyse van onderzoeken het vergelijken van SES of PES met BMS toonde een verhoogd risico op mortaliteit en MI met eerste generatie DES in vergelijking met BMS, 21 en een andere meta-analyse van 4.545 patiënten gerandomiseerd naar SES of Er was geen verschil in de incidentie van ST tussen PES en BMS na 4 jaar follow-up.50 Andere real-world studies hebben een verhoogd risico op gevorderde ST en MI aangetoond bij patiënten die eerste generatie DES kregen na stopzetting van DAPT.51
Gezien het tegenstrijdige bewijs, hebben verschillende gepoolde analyses en meta-analyses samen vastgesteld dat DES en BMS van de eerste generatie niet significant verschilden in het risico op overlijden of MI, maar SES en PES hadden een verhoogd risico op zeer geavanceerde ST in vergelijking met BMS.Om het beschikbare bewijs te beoordelen, stelde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een panel van deskundigen aan53 dat een verklaring aflegde waarin werd erkend dat DES van de eerste generatie effectief was voor de indicaties op het etiket en dat het risico op zeer geavanceerde ST klein maar klein was.Een aanzienlijke toename. Als gevolg hiervan bevelen de FDA en de vereniging aan om de DAPT-periode te verlengen tot 1 jaar, hoewel er weinig gegevens zijn om deze claim te ondersteunen.
Zoals eerder vermeld, is er een DES van de tweede generatie met geavanceerde ontwerpkenmerken ontwikkeld. CoCr-EES's hebben de meest uitgebreide klinische onderzoeken ondergaan. In een meta-analyse door Baber et al,54 met 17.101 patiënten, verminderde CoCr-EES na 21 maanden significant definitieve/waarschijnlijke ST en MI vergeleken met PES, SES en ZES. Ten slotte toonden Palmerini et al in een meta-analyse van 16.775 patiënten aan dat EES had significant lagere vroege, late, 1- en 2-jarige definitieve ST in vergelijking met andere gepoolde DES.55 Real-world studies hebben een vermindering van het ST-risico aangetoond met CoCr-EES in vergelijking met eerste generatie DES.56
Re-ZES werd vergeleken met CoCr-EES in RESOLUTE-AC en TWENTE studies.33,57 Er was geen significant verschil in de incidentie van mortaliteit, myocardinfarct of definitieve ST tussen de twee stents.
In een netwerkmeta-analyse van 50.844 patiënten, waaronder 49 RCT's,58 werd CoCr-EES geassocieerd met een significant lagere incidentie van definitieve ST dan BMS, een resultaat dat niet werd waargenomen bij andere DES;de reductie was niet alleen significant vroeg en na 30 dagen (odds ratio [OR] 0,21, 95% betrouwbaarheidsinterval [CI] 0,11-0,42) en ook na 1 jaar (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) en 2 jaar (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). Vergeleken met PES, SES en ZES , was CoCr-EES geassocieerd met een lagere incidentie van ST na 1 jaar.
Vroege ST is gerelateerd aan verschillende factoren. Onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomsten na PCI te beïnvloeden;59 Diepere stutpenetratie als gevolg van necrotische kern (NC) prolaps, mediale scheuren in stentlengtes, secundaire dissectie met restmarges of significante margevernauwing Optimale stenting, onvolledige appositie en onvolledige expansie60 Behandelingsregime met plaatjesaggregatieremmers heeft geen significante invloed op de incidentie van vroege ST: de incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT in een gerandomiseerde studie waarin BMS werd vergeleken met DES De percentages waren vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende therapeutische laesies en chirurgische factoren.
Tegenwoordig ligt de nadruk vooral op late/zeer late ST. Als procedurele en technische factoren een grote rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van acute en subacute ST, lijkt het mechanisme van vertraagde trombotische gebeurtenissen complexer te zijn. Er is gesuggereerd dat bepaalde kenmerken van de patiënt risicofactoren kunnen zijn voor geavanceerde en zeer geavanceerde ST: diabetes mellitus, ACS tijdens de eerste operatie, nierfalen, gevorderde leeftijd, verminderde ejectiefractie, ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen binnen 30 dagen na de eerste operatie. Voor BMS en DES, procedurele variabelen, zoals kleine bloedvatgrootte, bifurcaties, polyvasculaire ziekte, verkalking, totale occlusie, lange stents, lijken geassocieerd te zijn met het risico van gevorderde ST.62,63 Onvoldoende respons op plaatjesaggregatieremmers is een belangrijke risicofactor voor gevorderde DES-trombose 51 . Deze respons kan het gevolg zijn van niet-therapietrouw van de patiënt, onderdosering, interacties tussen geneesmiddelen, comorbiditeiten die de respons op geneesmiddelen beïnvloeden, genetische polymorfismen op receptorniveau (vooral clopidogrelresistentie) en opwaartse regulatie van andere platen. neoatherosclerose in de stent wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme van late stentfalen, waaronder late ST64 (hoofdstuk "Neoatherosclerose in de stent"). Het intacte endotheel scheidt de trombotische vaatwand en stentstutten van de bloedstroom en scheidt antitrombotische en vaatverwijdende stoffen af. DES stelt de vaatwand bloot aan antiproliferatieve geneesmiddelen en een geneesmiddelafgevend platform met verschillende effecten op endotheliale genezing en functie, met een risico op late trombose.65 Pathologische studies suggereren dat de duurzame polymeren van DES van de eerste generatie kunnen bijdragen aan chronische ontsteking, chronische fibrine-afzetting, slechte genezing van het endotheel en een daaruit voortvloeiend verhoogd risico op trombose.3 Late overgevoeligheid voor DES lijkt een ander mechanisme te zijn dat leidt tot ST.Virmani et al.66 rapporteerden post-mortem post-ST-bevindingen die aneurysma-expansie bij het stentsegment met lokale overgevoeligheidsreacties bestaande uit T-lymfocyten en eosinofielen aantoonden;deze bevindingen kunnen de invloed van niet-verwijderbare polymeren weerspiegelen.67 Stentmalappositie kan het gevolg zijn van suboptimale stentexpansie of kan maanden na PCI optreden. Hoewel procedurele malappositie een risicofactor is voor acute en subacute ST, kan de klinische betekenis van verworven stentmalappositie afhangen van agressieve arteriële hermodellering of door geneesmiddelen veroorzaakte vertraagde genezing, maar de klinische betekenis ervan is controversieel.68
De beschermende effecten van DES van de tweede generatie kunnen snellere en intacte endothelialisatie omvatten, evenals verschillen in stentlegering en -structuur, stutdikte, polymeereigenschappen en antiproliferatief medicijntype, dosis en kinetiek.
Ten opzichte van CoCr-EES kunnen dunne (81 µm) kobalt-chroom stentstutten, antitrombotische fluorpolymeren, lage polymeer- en medicijnbelasting bijdragen aan een lagere incidentie van ST. Experimentele studies hebben aangetoond dat de trombose en afzetting van bloedplaatjes van met fluorpolymeer gecoate stents significant lager zijn dan die van kale metalen stents.69 Of andere DES van de tweede generatie vergelijkbare eigenschappen hebben, verdient verder onderzoek.
Coronaire stents verbeteren het chirurgische slagingspercentage van coronaire interventies in vergelijking met traditionele percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), die mechanische complicaties heeft (vasculaire occlusie, dissectie, enz.) en hoge restenosepercentages (tot 40% -50% van de gevallen).Eind jaren negentig werd bijna 70% van de PCI's uitgevoerd met BMS-implantatie.70
Ondanks vooruitgang in technologie, technieken en medische behandelingen is het risico op restenose na BMS-implantatie echter ongeveer 20%, met >40% in specifieke subgroepen.71 In het algemeen hebben klinische onderzoeken aangetoond dat restenose na BMS-implantatie, vergelijkbaar met die waargenomen bij conventionele PTCA, piekt na 3-6 maanden en na 1 jaar verdwijnt.72
DES vermindert verder de incidentie van ISR,73 hoewel deze vermindering afhangt van de angiografie en klinische setting. De polymeercoating op de DES geeft ontstekingsremmende en antiproliferatieve middelen af, remt de vorming van neointima en vertraagt ​​het vasculaire herstelproces maanden tot jaren.74 Aanhoudende groei van neointima tijdens langdurige follow-up na DES-implantatie, een fenomeen dat bekend staat als "late catch-up", werd waargenomen in klinische en histologische studies.75
Vaatbeschadiging tijdens PCI veroorzaakt een complex proces van ontsteking en herstel in een relatief korte tijdsperiode (weken tot maanden), leidend tot endothelialisatie en neointimale dekking. Volgens histopathologische waarnemingen bestond de neointimale hyperplasie (BMS en DES) na stentimplantatie voornamelijk uit proliferatieve gladde spiercellen in een proteoglycaanrijke extracellulaire matrix.70
Neointimale hyperplasie vertegenwoordigt dus een herstelproces waarbij coagulatie en ontstekingsfactoren betrokken zijn, evenals cellen die proliferatie van gladde spiercellen en extracellulaire matrixvorming induceren. Onmiddellijk na PCI zetten bloedplaatjes en fibrine zich af op de vaatwand en rekruteren leukocyten door een reeks celadhesiemoleculen. naar bloedplaatjes glycoproteïne IIb/IIIa.76,77
Volgens opkomende gegevens zijn van beenmerg afgeleide voorlopercellen betrokken bij vasculaire reacties en herstelprocessen. Mobilisatie van EPC's van beenmerg naar perifeer bloed bevordert endotheliale regeneratie en postnatale neovascularisatie. Het lijkt erop dat beenmerg gladde spier voorlopercellen (SMPC) migreren naar de plaats van vasculair letsel, wat leidt tot neointimale proliferatie.78 Voorheen werden CD34-positieve cellen beschouwd als een vaste populatie van EPC's;verdere studies hebben aangetoond dat CD34-oppervlakteantigeen in feite ongedifferentieerde beenmergstamcellen herkent met het vermogen om te differentiëren in EPC's en SMPC's. Transdifferentiatie van CD34-positieve cellen naar de EPC- of SMPC-lijn hangt af van de lokale omgeving;ischemische aandoeningen induceren differentiatie naar het EPC-fenotype om re-endothelialisatie te bevorderen, terwijl inflammatoire aandoeningen differentiatie naar het SMPC-fenotype induceren om neo-intimale proliferatie te bevorderen.79
Diabetes verhoogt het risico op ISR met 30%-50% na BMS-implantatie,80 en de hogere incidentie van restenose bij diabetespatiënten in vergelijking met niet-diabetespatiënten bleef ook bestaan ​​in het DES-tijdperk. De mechanismen die ten grondslag liggen aan deze waarneming zijn waarschijnlijk multifactorieel, waarbij systemische (bijv. variabiliteit in ontstekingsreactie) en anatomische (bijv. bloedvaten met een kleinere diameter, langere laesies, diffuse ziekte, enz.) factoren betrokken zijn die onafhankelijk van elkaar het risico op ISR verhogen.70
De diameter van het bloedvat en de lengte van de laesie beïnvloedden onafhankelijk van elkaar de incidentie van ISR, waarbij laesies met een kleinere diameter/langere laesies de restenosepercentages significant verhoogden in vergelijking met laesies met een grotere diameter/kortere laesies.71
De stentplatforms van de eerste generatie vertoonden dikkere stentstutten en hogere ISR-waarden in vergelijking met de stentplatforms van de tweede generatie met dunnere stutten.
Daarnaast was de incidentie van restenose gerelateerd aan de stentlengte, waarbij stentlengtes >35 mm bijna twee keer zo lang waren als die <20 mm. Ook de uiteindelijke minimale lumendiameter van de stent speelde een belangrijke rol: een kleinere uiteindelijke minimale lumendiameter voorspelde een significant verhoogd risico op restenose.81,82
Traditioneel wordt intimale hyperplasie na BMS-implantatie als stabiel beschouwd, met een vroege piek tussen 6 maanden en 1 jaar, gevolgd door een late rustperiode. Een vroege piek van intimale groei werd eerder gemeld, gevolgd door intimale regressie met lumenvergroting enkele jaren na stentimplantatie; 71 rijping van gladde spiercellen en veranderingen in de extracellulaire matrix zijn gesuggereerd als mogelijke mechanismen voor late neointimale regressie. 83 Studies met een langere follow-up op lange termijn hebben echter aangetoond vertoonde een trifasische respons na BMS-plaatsing, met vroege restenose, intermediaire regressie en late lumenrestenose.84
In het DES-tijdperk werd initieel late neo-intimale groei aangetoond na SES- of PES-implantatie in diermodellen.85 Verschillende IVUS-onderzoeken hebben een vroege verzwakking van de intimale groei aangetoond, gevolgd door een late inhaalslag in de loop van de tijd na SES- of PES-implantatie, mogelijk als gevolg van een aanhoudend ontstekingsproces.86
Ondanks de "stabiliteit" die traditioneel wordt toegeschreven aan ISR, ontwikkelt ongeveer een derde van de BMS ISR-patiënten ACS.4
Er is toenemend bewijs dat chronische ontsteking en/of endotheliale insufficiëntie geavanceerde neoatherosclerose induceert binnen BMS en DES (voornamelijk eerste generatie DES), wat een belangrijk mechanisme kan zijn voor geavanceerde ISR of geavanceerde ST.Inoue et al.87 rapporteerden histologische bevindingen van autopsiemonsters na implantatie van Palmaz-Schatz coronaire stents, wat suggereert dat peri-stentontsteking nieuwe indolente atherosclerotische veranderingen in de stent kan versnellen. Andere studies10 hebben aangetoond dat restenotisch weefsel in het BMS gedurende 5 jaar bestaat uit nieuw opkomende atherosclerose, met of zonder peri-stentontsteking;monsters van ACS-gevallen tonen typische kwetsbare plaques in inheemse kransslagaders. Histologische morfologie van het blok met schuimige macrofagen en cholesterolkristallen. Bovendien werd bij het vergelijken van BMS en DES een significant verschil in de tijd tot ontwikkeling van nieuwe atherosclerose opgemerkt.11,12 De vroegste atherosclerotische veranderingen in schuimige macrofaaginfiltratie begonnen 4 maanden na SES-implantatie, terwijl dezelfde veranderingen in BMS-laesies 2 jaar later optraden en tot 4 jaar een zeldzame bevinding bleven.F Bovendien heeft DES-stenting voor onstabiele laesies zoals thin-cap fibroatherosclerose (TCFA) of intimale ruptuur een kortere tijd tot ontwikkeling in vergelijking met BMS. Neoatherosclerose lijkt dus vaker voor te komen en treedt eerder op bij DES van de eerste generatie dan bij BMS, mogelijk als gevolg van een andere pathogenese.
De impact van DES of DES van de tweede generatie in ontwikkeling moet nog worden bestudeerd;hoewel sommige bestaande waarnemingen van DESs van de tweede generatie wijzen op minder ontsteking, is de incidentie van neoatherosclerose vergelijkbaar met die van de eerste generatie, maar verder onderzoek is nog nodig.